PROGRAM MANAJEMEN RESIKO

RUMAH SAKIT HERMINA PALEMBANG

TAHUN 2021
 LAMPIRAN
PERATURAN DIREKTUR
NOMOR 15.227/PER-DIR/RSHPLG/VI/2021
TENTANG
PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN
DI RUMAH SAKIT HERMINA PALEMBANG

PROGRAM MANAJEMEN RISIKO

DI RSU HERMINA PALEMBANG TAHUN 2021

I. PENDAHULUAN
Manajemen risiko merupakan disiplin ilmu yang luas, hampir dalam semua bidang kerja
akan menerapkan manajemen risiko. Rumah Sakit merupakan suatu institusi yang
memberikan pelayanan, dalam pelaksanaan kegiatannya akan banyak berhubungan terhadap
risiko keselamatan. Dalam memberikan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan kebutuhan
pasien, manajemen risiko perlu didilakukan secara berkelanjutan dan perlu dilakukan
evaluasi yang berfokus terhadap kepentingan pasien dan komponen - komponen lain untuk
membentuk sebuah kerangka kerja baru (Clinical Governance) dalam institusi pelayanan
kesehatan. Risiko adalah peluang terjadinya sesuatu yang akan mempunyai dampak pada
pencapaian tujuan. Risiko yang dicegah dan pengelolaan manajemen risiko berupa risiko
klinis dan nonklinis. Risiko klinis adalah seluruh risiko klinis yang dapat dikaitkan langsung
dengan layanan medis, maupun layanan yang lain yang dialami pasien selama dalam
institusi kesehatan. Risiko non klinis semua isu yang dapat berdampak terhadap tercapainya
tugas pokok dan kewajiban hukum dari Rumah Sakit sebagai korporasi. Manajemen resiko
dapat digambarkan sebagai proses berkelanjutan dari identifikasi secara sistemik, evaluasi
dan penatalaksanaan risiko dengan tujuan mengurangi dampak buruk bagi organisasi
maupun individu. Dengan penekanan pada perubahan budaya kerja dari yang reaksioner dan
penanggulangan menjadi pencegahan dan pengelolaan. Diperlukan pendekatan proaktif
dalam melakukan pengelolaan manajemen risiko oleh manjemen rumah sakit sehingga bisa
mencegah terhadap terjadinya kerugian maupun “accident”. Pendekatan proaktif dalam
manjemen risiko salah satunya adalah dengan program manajemen risiko formal yang
komponen-komponen pentingnya meliputi:
 1. Identifikasi risiko
2. Prioritas Risiko (analisis dan evaluasi)
3. Pelaporan Risiko
4. Manajemen Risiko ( Tata kelola/ pengendalian risiko. Monitoring dan Review)
5. Investigasi kejadian yang tidak diharapkan (KTD)
6. Manajemen terkait tuntutan
Dalam menerapkan manajemen Risiko di Rumah Sakit juga perlu memperhatikan proses-
proses berisiko yang dapat terjadi pada pasien, antara lain meliputi: Manajemen pengobatan,
risiko jatuh, pengendalian infeksi, gizi, risiko peralatan dan risiko sebagai akibat kondisi
yang sudah lama berlangsung. Dalam menyusun daftar risiko juga harus memperhatikan
runag lingkup manajemen risiko rumah sakit antara lain : Pasien, Staf medis, Tenaga
Kesehatan dan Tenaga lainnya yang bekerja di Rumah sakit, Fasilitas, Lingkungan rumah
sakit, Bisnis rumah sakit, serta risiko lainnya yang teridentifikasi.

II. LATAR BELAKANG

Dalam melakukan upaya untuk meningkatkan pelayanan RSU Hermina Palembang
membuat program Manajemen risiko untuk mencegah terjadinya risiko menjadi insiden
yang tidak diharapkan. Adapun kegiatan yang belum mencapai hasil sesuai dengan yang
ditargetkan adalah sebagai berikut:
1. Menurunkan kejadian Insiden Keselamatan Pasien
No JENIS INSIDEN TAHUN 2020
1 KPC 61
2 KNC 6
3 KTC 25
4 KTD 4
5 SENTINEL 0
TOTAL 96

2. Menurunkan kejadian bahaya terhadap pasien, pengunjung dan staf di rumah sakit
No JENIS INSIDEN TAHUN 2020
1 Angka Kejadian Karyawan tertusuk jarum 0
2 Angka kejadian ketidakamanan dan kecelakaan di 0
lingkungan Rumah Sakit
 Dengan semakin terbukanya informasi dan semakin banyaknya rumah sakit, maka
semakin meningkatkan tuntunan masyarakat terhadap kualitas pelayanan yang
diberikan oleh rumah sakit. Begitupula dengan semakin meningkatnya angka
kunjungan pasien juga bisa berisiko terhadap terjadinya keluhan pelanggan, jika tidak
dikelola dengan baik, pada akhirnya dapat berisiko terhadap bisnis dan tujuan strategis
rumah sakit.
Kejadian kecelakaan dan bahaya terhadap pengunjung, staf dan keluarga pasien selama
berada di rumah sakit juga harus dibuat sistem pengelolaannya seperti sistem Patient
Safety, dikarenakan belum adanya alur seragam yang ditetapkan masih kurangnya
pendokumentasian pelaporan kejadian. Hal ini masuk menjadi pemantauan Program
Manajemen Risiko Fasilitas dan lingkungan, yang merupakan bagian dari Program
Manajemen Risiko

Dasar inilah yang menjadi latar belakang diperlukannya rancangan sistem dan atau
modifikasi sistem program manajemen risiko di Rumah Sakit Umum Hermina
Palembang di Tahun 2021.

III. TUJUAN
A. TUJUAN UMUM
Memberikan pelayanan yang aman dan nyaman kepada seluruh pasien, pengunjung
dan staf di lingkungan RS Hermina Palembang.

B. TUJUAN KHUSUS
1. Mencegah terjadinya ketidakamanan dan kecelakaan pada pasien,
pengunjung dan seluruh staf selama berada di lingkungan RS Hermina
Palembang
2. Mencegah terjadinya insiden keselamatan pasien
3. Proteksi terhadap aset finansial rumah sakit.
4. Proteksi terhadap aset reputasi rumah sakit.
5. Mencegah kejadian infeksi di rumah sakit
6. Meningkatkan respon time penanganan keluhan pasien
IV. KEGIATAN POKOK, RINCIAN KEGIATAN
1. Melakukan Identifikasi
a) Membuat daftar risiko Unit
b) Membuat daftar risiko RS
2. Membuat prioritas Risiko (analisa dan evaluasi)
a) Melakukan grading risiko sesuai dengan 5 prioritas
b) Menyusun 5 besar Prioritas risiko
3. Membuat Sistem pelaporan kejadian risiko
a) Membuat panduan sistem pelaporan risiko
b) Mensosialisasikan Panduan sistem pelaporan
4. Melakukan manajemen risiko membuat daftar identifikasi yang meliputi:
a) Pasien
b) Staf Medis
c) Tenaga Kesehatan lainnya dan kesehatan lainnya yang bekerja di rumah
sakit
d) Fasilitas rumah sakit
e) Lingkungan rumah sakit
f) Bisnis Rumah Sakit
5. Melakukan investigasi Insiden Keselamatan Pasien
a) Membuat laporan dan grading risiko kejadian
b) Rapat pembahasan kasus
c) Pembahasan grading (sentinel)
6. Manajemen terkait tuntutan (klaim)
a) Melakukan Identifikasi risiko terhadap tuntutan terhadap RS
b) Melakukan antisipasi dengan pembuatan SPO kebutuhan masing-
masing
c) Segera melakukan penanganan masalah sebelum menjadi tuntutan
V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
NO KEGIATAN POKOK RINCIAN KEGIATAN CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
1 Melakukan Identifikasi Risiko Membuat daftar risiko Unit a. Menginventaris/ mengidentifikasi risiko yang ada di
unit oleh pimpinan unit kerja
b. Mendokumentasikan hasil inventaris ke lembar
Daftar Risiko unit oleh Pimpinan Unit kerja
Membuat daftar risiko RS a. Mengumpulkan lembar daftar risiko unit yang telah
diisi oleh unit
b. Menyusun seluruh risiko yang telah
2 Membuat prioritas Risiko (analisa dan Melakukan grading risiko sesuai Menggunakan format SPO dan Format grading risiko
evaluasi) dengan 5 prioritas
Menyusun 5 besar Prioritas risiko Menetapkan risk register RS oleh direktur
3 Membuat Sistem pelaporan kejadian Pasien Memantau kejadian IKP
risiko Staf medis Melakukan Pemantauan:
a. Peralatan medis, pemilihan, pemeliharaan dan
penggunaan tekhnologi dengan cara yang aman untuk
mengurangi risiko
b. Sistem penunjang ( utilitas, pemeliharaan sistem
listrik, air dan sistem penunjang lainnya dengan
tujuan untuk mengurangi risiko kegagalan
operasional)
c. Peralatan medis
 Lingkungan rumah sakit Melakukan pemantauan lingkungan rumah sakit
meliputi:
a. Keselamatan dan keamanan 5
b. Bahan berbahaya dan beracun (B3) dan limbahnya
c. Penanggulangan bencana (emergency)
d. Proteksi kebakaran (fire Safety) properti dan
penghuni dilindungi dari bahaya kebakaran dan asap
e. Pengawasan IPAL
Bisnis rumah sakit a. Melakukan pengawasan terhadap brand image rumah
sakit
b. Melakukan monitoring terhadap komplain pasien
terhadap Rumah Sakit.
4 Melakukan investigasi kejadian Membuat laporan dan grading risiko Melakukan pengkajian pelaporan IKP dari unit kerja
yang tidak diharapkan kejadian oleh Tim KPRS
Rapat Pembahasan Kasus Melakukan investigasi kejadian dengan cara wawancara
dan olah TKP ( simulasi) oleh Tim KPRS dengan
melibatkan unit terkait kejadian
Pembahasan RCA Melakukan pembahasan kasus, membuat RCA,
melaksanakan rekomendasi RCA oleh Tim KPRS
dengan melibatkan unit terkait kejadian
Menyampaikan hasil rekomendasi Melakukan sosialisasi dengan rapat hasil rekomendasi
SI/RCA RCA dan SI
5 Manajemen terkait tuntutan klaim Melakukan identifikasi risiko terhadap Sesuai dengan SPO dan formulir identifikasi risiko
tuntutan di RS
Melakukan antisipasi tuntutan dengan Melakukan review regulasi dan SPO setiap 3 bulan sekali
pembuatan regulasi/ SPO setiap
kegiatan / tindakan keperawatan
kebutuhan masing - masing
Melakukan penanganan kejadian risiko Sesuai dengan alur penanganan komplain
tuntutan
VI. SASARAN
No KEGIATAN SASARAN TARGET
1 Melakukan Identifikasi Risiko 1. Membuat daftar Risk Register 100 %
Unit
2. Membuat daftar Risiko RS
2 Membuat prioritas Risiko 1. Melakukan grading risiko sesuai 100 %
(analisa dan evaluasi) dengan 5 prioritas risiko RS
2. Menyusun 5 besar prioritas Risiko
3 Melakukan Manajemen Risiko 1. Pasien 100 %
2. Staf Medis
3. Tenaga kesehatan dan kesehatan
lainnya yang bekerja di Rumah
Sakit
4. Fasilitas Rumah Sakit
5. Lingkungan rumah Sakit
6. Bisnis Rumah Sakit
Membuat FMEA tahun 2021 1. Ditetapkannya SK penunjukan 100 %
dan Pengangkatan TIM FMEA di
Minggu ke 2 Bulan Januari 2021
2. Terlaksananya rapat pembahasan
FMEA 1x di minggu ke ke 3 bulan
Januari 2021 dihadiri oleh semua
Tim FMEA
3. Telah disusunnya FMEA yang
sudah disetujui oleh Direktur di
Minggu ke IV Bulan Januari 2021
Membuat HVA dan Hospital 1. Telah disusunnya HVA dan 100 %
Indeks Safety tahun 2021 hospital indeks safety tahun 2021
yang sudah di setujui oleh direktur
2. Telah disusunnya program
Manajemen Risiko Fasilitas dan
lingkungan yang sudah disetujui
oleh Direktur RS di bulan Januari
2021
Membuat ICRA Tahun 2021 Telah disusunnya ICRA 2021 100 %
bersama PPI yang sudah disetujui
oleh direktur RS dibulan Januari 2021
 Diklat Terlaksananya Diklat Manajemen 100 %
Risiko disetiap TW selama tahun
2021
4 Melakukan investigasi kejadian Terlaksananya pelaksanaan 100 %
yang tidak diharapkan (KTD) investigasi dengan tepat waktu sesuai
dengan standar setiap ada kejadian
KTD
5 Melakukan Manajemen terkait Melakukan Identifikasi risiko 100 %
tuntutan (Klim) terhadap tuntutan RS
Melakukan antisipasi tuntutan dengan 100 %
pembuatan regulasi/ SPO setiap
kegiatan / tindakan keperawatan
kebutuhan masing-masing
Melakukan penanganan kejadian 100 %
risiko tuntutan

VII. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

NO KEGIATAN 2020 BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Melakukan Identifikasi
Risiko
a. Penyusunan Daftar Risiko ✓
Unit 2021
b. Penyusunan daftar risiko ✓
RS Tahun 2021
2 Membuat prioritas Risk
a. Rapat penentuan Prioritas ✓
risiko unit
b. Penyusunan 5 daftar risiko ✓
terbesar unit kerja
c. Penyusunan 5 daftar risiko ✓
terbesar RS
3 Melakukan pengelolaan
dan pengendalian risiko
a. Pasien ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
b. Staf ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
 c. Tenaga kesehatan dan ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
kesehtan lainnya yang
bekerja dirumah sakit
d. Fasilitas rumah sakit ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
e. Lingkungan rumah sakit ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
f. Bisnis rumah sakit ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
Membuat FMEA tahun 2021 ✓
Membuat HVA dan HIS ✓
bahaya yang teridentifikasi di
tahun 2021
Membuat ICRA tahun 2021
Diklat Manajemen Risiko ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
4 Melakukan Investigasi
Kejadian yang tidak di
harapkan
a. Investigasi oleh tim KPRS ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
b. Pembahasan kasus dan ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
RCA
c. Pelaksanaan dan ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
monitoring RTL
d. Sosialisasi hasil RCA di ✓ ✓ ✓
Rapat Pasien Safety
5 Melakukan Manajemen
terkait tuntutan
a. Melakukan identifikasi ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
risiko terhadap tuntutan di
rumah sakit
b. Melakukan antisipasi ✓ ✓ ✓
tuntutan dengan pembuatan
SPO/Regulasi setiap
kegiatan/tindakan
keperawatan kebutuhan
masing- masing
c. Melakukan Penanganan ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
Kejadian risiko tuntutan
VIII. ANGGARAN BIAYA
No RENCANA KERJA BIAYA JUMLAH TOTAL
1 Pelatihan / Workshop Rp 3.000.000 1 Rp 3.000.000
Manajemen Risiko
2 Rapat Pemilihan Risiko Unit Rp 5.000 28 Rp 140.000
dan Rumah Sakit
3 Rapat penentuan FMEA Rp 5.000 28 Rp 140.000
4 Rapat Evaluasi Risiko Rp 5.000 28 Rp 140.000
5 ATK Rp 500.000 1 Rp 500.000
TOTAL Rp 3.920.000

IX. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN

a. Setiap bulan Manager Mutu dan Akreditasi melakukan evaluasi pelaksanaan
kegiatan dari jadwal kegiatan yang telah disusun
b. Laporan kegiatan dibuat menggunakan Format Laporan Pelaksanaan Kegiatan
(terlampir) dengan cara menuliskan waktu dilaksanannya kegiatan yang realisasi
pelaksanaan kegiatan disertakan dengan analisa dan rekomendasi tindaklanjut,
disusun dan diberikan kepada Direktur setiap tanggal 5 per bulan oleh Manager Mutu
& Akreditasi.

X. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

Pencatatan dan Pelaporan :
a. Kejadian KPC dan Risiko lainnya dicatat di worksheet harian oleh para pimpinan
unit kerja dan dilaporkan harian di Morning meeting
b. Keluhan Pelanggan dicatat di worksheet harian oleh para pimpinan unit kerja dan
dilaporkan harian di Morning meeting
c. Supervisi Pimpinan Unit Kerja dicatat di Checklist Supervisi dan dilaporkan di
Mgg I setiap bulan diberikan kepada Manager Mutu, untuk kemudian diberikan
kepada Direktur
d. Supervisi : Ronde Tim Patient safety Terintegrasi di catat di lembar ronde oleh Tim
Ronde dan disusun laporannya setiap bulan oleh manager mutu dan dilaporkan di
Mgg I setiap bulan kepada Direktur
 e. Kejadian KTD : di Formulir IKP internal, Lembar RCA dan Laporan IKP Bulanan,
dibuat oleh Sekretaris Tim KPRS (Manager Mutu) kemudian diberikan kepada
Direktur setiap bulan.
Kejadian KTD langsung dilaporkan kepada Direktur RS, Pemilik dan KPPRS ≥
2x24 jam untuk kemudian dibuat tindaklanjutnya.

Hasil evaluasi kegiatan dilaporkan secara :

a. Evaluasi harian, yaitu melalui sensus harian, briefing dan kegiatan morning
meeting dilaporkan oleh Kaur/kaints/Kaperu
b. Evaluasi bulanan, yaitu melalui laporan bulanan, dimana laporan selalu ditanda
tangani oleh Direktur selaku pimpinan Rapat dan Penanggung Jawab utama
Program Management Risiko RS.
c. Evaluasi triwulan, yaitu melalui laporan triwulan, dan pembahasan dalam rapat,
dimana resume rapat selalu ditanda tangani oleh Direktur selaku pimpinan Rapat
dan Penanggung Jawab utama Program Program Management Risiko di RS Untuk
kemudian ditindaklanjuti kembali berdasarkan feed back yang didapat dari
Direktur RS Umum Hermina Palembang
d. Evaluasi tahunan, yaitu laporan evaluasi secara global yang dipakai untuk
merumuskan strategi apa yang akan ditempuh untuk tahun berikutnya.
Dirumuskan secara bersama - sama oleh Direksi RS, Para Manager
Bidang/Bagian/Kaints/Kaperu/Kaur di RS dalam pembahasan rapat kerja akhir
tahun. Kemudian disusun oleh Manager Mutu menjadi program Manajemen
Risiko RS dan diberlakukan untuk dijalankan di RS Umum Hermina Palembang
setelah disetujui dan ditetapkan oleh Direktur. RS Umum Hermina Palembang

Palembang, 24 Desember 2020

Hormat saya, Mengetahui & menyetujui,
Manajer Mutu & Akreditasi Direktur

Ns. Hardian Muhajir, S.Kep dr .Reny Puspita, MARS