I.

PENDAHULUAN
Rumah sakit sebagai pemberi pelayanan langsung mempunyai tujuan untuk meningkatkan
mutu, cakupan dan efisiensi pelaksanaan rujukan medik dan rujukan kesehatan secara terpadu
serta meningkatkan dan memantapkan manajemen pelayanan kesehatan yang meliputi kegiatan
perencanaan, pelaksanaan, pengawasan, pengendalian dan penilaian.
Sejalan dengan visi Rumah Sakit Umum Daerah Cibabat yaitu Rumah Sakit Umum Daerah
Terdepan dan Kreatif dalam Pelayanan Kesehatan, maka diperlukan peningkatan kualitas dan
mutu pelayanan, sehingga rumah sakit mempunyai misi memberikan pelayanan bemutu yang
mengutamakan kenyamanan dan keselamatan pasien.
Salah satu usaha peningkatkan penampilan dari masing-masing sarana pelayanan seperti rumah
sakit adalah dengan meningkatkan mutu pelayanan di semua unit pelayanan. Agar upaya
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit Umum Daerah Cibabat dapat berjalan
seperti yang diharapkan maka perlu disusun program upaya peningkatan mutu dan keselamatan
pasien di Rumah Sakit Umum Daerah Cibabat.
Program tersebut meliputi: assessment risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan
dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak
lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko. Dengan adanya
program tersebut diharapkan dapat mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan
akibat melaksanakan suatu tindakan yang seharusnya dilakukan

II. LATAR BELAKANG

Upaya peningkatkan mutu pelayanan kesehatan dan keselamatan pasien sebenarnya
bukanlah halyang baru.Pada tahun 1820-1910 Florence Nightingale seorang perawat dari Inggris
menekankan pada aspek-aspek keperawatan pada peningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan
pasien. Salah satu ajarannya yang terkenal sampai sekarang adalah “hospital should do the
patient noharm", rumah sakit jangan sampai merugikan atau mencelakakan pasien.
Untuk melaksanakan ketentuan Pasal 43 Undang-Undang No 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit maka diterbitkanlah Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun
2017 tentang Keselamatan Pasien. Dalam Permenkes tersebut menyatakan bahwa keselamatan
pasien rumah sakit adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan lebih aman yang
meliputi assessment risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari
insiden dan tindaklanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan
mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan melakukan tindakan atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil, atau yang disebut manajemen risiko. Dalam
pelaksanaannya, manajemen  risikomerupakan pendekatan proaktif untuk mengidentifikasi,
menilai dan menyusun prioritas risiko dengan tujuan untuk menghilangkan atau meminimalkan
dampaknya. Dalam hubunganya dengan operasional rumah sakit, istilah manajemen risiko
dikaitkan kepada aktivitas perlindungan diri yang berarti mencegah ancaman yang nyata atau
berpotensi nyata terhadap kerugian keuangan akibat kecelakaan, cedera atau malpraktik medis.
Ada beberapa kategori risiko yang dapat berdampak pada rumah sakit antara lain dan tidak
terbatas pada risiko :
 Strategis (terkait pada tujuan organisasi)
 Operasional (rencana pengembangan untuk mencapai tujuan organisasi)
 Keuangan ( menjaga asset)
 Kepatuhan ( kepatuhan terhadap hukum dan peraturan)
 Reputasi ( image yang dirasakan oleh masyarakat)
III. TUJUAN 
A. Tujuan Umum
Meningkatkan pelayanan kesehatan melalui upaya peningkatan mutu pelayanan dan
keselamatan pasien di Rumah Sakit Umum Daerah Cibabat secara efektif dan efisien agar
tercapai derajat kesehatan yang optimal dan meningkatkan kepuasan pelanggan.

B. Tujuan Khusus
1. Meminimalkan risiko kematian, cedera dan/atau penyakit bagi konsumen/pasien, karyawan
dan orang lain sebagai akibat dari pelayanan yang diberikan.
2. Optimalisasi tenaga, sarana, dan prasarana untuk pengembangan pelayanan kesehatan
melalui monitoring kinerja individu dan kinerja unit kerja/instalasi/manajemen.
3. Pemberian pelayanan sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan yang dilaksanakan
secara menyeluruh dan terpadu sesuai dengan kebutuhan pasien
4. Meningkatkan hasil asuhan pasien.

IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

Dalam program manajemen risiko terdapat beberapa kegiatan pokok yang dilakukan yaitu :
1. Identifikasi risiko
2. Prioritas risiko
3. Pelaporan risiko
4. Manajemen risiko
5. Investigasi kejadian yang tidak diharapkan (KTD)
6. Manajemen terkait tuntutan klaim
Dalam menerapkan manajemen risiko rumah sakit melakukan penilaian terhadap proses-
proses beresiko yang dapat terjadi pada :
 Pasien yang antara lain meliputi :
 Manajemen pengobatan
 Risiko jatuh
 Pengendalian infeksi
 Gizi 
 Risiko peralatan
 Staf Medis
 Pengendalian penyakit menular (infeksi) atau yang terpapar dari pasien
 Cidera karena beban kerja atau fasilitas 
 Tenaga kesehatan dan tenaga lainnya yang bekerja di rumah sakit
 Pengendalian penyakit menular (infeksi) atau yang terpapar dari pasien
 Cidera karena beban kerja atau fasilitas 
 Fasilitas rumah sakit
 Kejadian yang disebabkan oleh kegagalan alat
 Risiko yang disebabkan fasilitas bangunan
 Lingkungan rumah sakit
 Keselamatan dan keamanan
 Pengelolaan bahan berbahaya
  Bisnis rumah sakit
 Risiko terkait klaim pasien
 Manajemen komplain yaitu respon time penyelesaian komplain dan
kepuasan pasien dan karyawan

Program manajemen risiko yaitu :

1. Identifikasi risiko
 Melakukan kegiatan penilaian hazard ditiap ruangan/unit kerja di rumah sakit baik yang
berhubungan dengan pelayanan baik pelayanan langsung terhadap pasien ataupun tidak
 Membuat risk register terhadap hazard yang berhubungan dengan manajemen
pengobatan, risiko pasien jatuh, pengendalian infeksi, gizi dan risiko peralatan.
 Membuat risk register terhadap hazard yang berhubungan dengan fasilitas gedung dan
bencana (eksternal rumah sakit).
2. Prioritas risiko
 Melakukan penghitungan hazard yang sudah diidentifikasikan  terhadap dampak yang
ditimbulkan 
 Melakukan evaluasi risiko untuk menetapkan prioritas risiko berdasarkan tabel
penghitungan risiko
 Melakukan upaya pengendalian risiko.
3. Pelaporan risiko
 Risiko yang sudah diidentifikasi dan dinilai gradingnya dilaporkan kepada direktur
 Pencatatan hasil pemantauan risiko dan insiden baik near miss atau insiden kecelakaan
dilaporkan penanggung jawab unit kepada K3 yuntuk dilakukan investigasi.
 Khusus untuk kasus pengendalian infeksi dilakukan oleh PIC ruangan masing-masing.
4. Investigasi terjadinya kejadian yang tidak diharapkan (KTD)
 Sosialisasi kepada seluruh karyawan RSUD Cibabat untuk melaporkan setiap kasus
kecelakaan atau kejadian yang tidak diharapkan (baik nearmiss atau insiden)
 Untuk kasus kecelakaan yang terjadi kepada karyawan atau pengunjung dilakukan
investigasi oleh nstalasi K3RS
 Untuk kasus kecelakaan yang terjadi kepada pasien dilakukan investigasi oleh komite
KPRS
 Untuk insiden infeksi nosokomial dilakukan investigasi oleh komite PPI
 Untuk kejadian sentinel dilakukan investigasi oleh tim KPRS dengan metode RCA dan
dilaporkan ke direktur.
5. Manajemen terkait tuntutan (klaim)
 Membentuk Tim Legal RS
 Membuat CP (Clinical Pathway) atau PPK 
 Monitoring kepatuhan terhadap regulasi, standar  kebijakan rumah sakit, edukasi pasien
dan keluarga , serta pemeliharaan peralatan.

V. CARA MELAKUKAN KEGIATAN

Proses manajemen resiko digambarkan seperti berikut ini :
   
              

Rincian kegiatan
No Kegiatan Rincian Cara Melakukan Kegiatan

1. Identifikasi risiko

1. Melakukan kegiatan  Instalasi K3RS membuat penilaian risiko bencana internal

penilaian hazard dan eksternal RSUD Cibabat Cimahi 
 Masing- masing kepala unit/ instalasi membuat penilaian
risiko kerja dari masing-masing unitnya/instalasinya.
 Membuat penilaian terhadap bangunan bekerjasama
dengan kepala instalasi/ kepala ruangan masing-masing
 Membuat penilaian terhadap fasilitas dan sarana dan
prasarana rumah sakit berdasarkan laporan maintenance
alat dari IPSRS
 Membuat penilaian mengenai sistem utilitas dari laporan
yang diserahkan Instalasi sanitasi dan IPSRS
 Audit klinis untuk menilai manajemen terapi

2. Membuat risk register Membuat risk register dari

terhadap hazard yang  Pelayanan pasien di IGD / Poliklinik
berhubungan dengan  Pelayanan pemberian asuhan keperawatan  dengan komisi
manajemen keperawatan
pengobatan, risiko  Pelayanan pemberian obat bekerjasama dengan bagian
pasien jatuh, apotik
pengendalian infeksi,  Pelayanan medis sesuai dengan PPK Rumah Sakit atau CP,
gizi dan risiko bekerjasama dengan Case manager
peralatan  Potensial pasien jatuh dengan KPRS
 Potensial terjadinya infeksi sekunder, bekerjasama dengan
komisi PPI
 Potensial terjadinya wabah karena makanan, bekerjasama
 dengan instalasi Gizi
 Potensial terjadinya kecelakaan karena sarana dan
prasarana, bekerjasama dengan IPSRS

3. Membuat risk register 
terhadap hazard yang 
berhubungan dengan
fasilitas gedung dan
eksternal rumah sakit
Membuat risk register yang disebabkan oleh bangunan
Membuat risk register yang disebabkan oleh lokasi dan
lingkungan Rumah Sakit

2. Prioritas risiko

1. Melakukan penghitungan Penghitungan risiko menggunakan diagram / flow chart dengan

hazard yang sudah rumus 
diidentifikasikan  terhadap Tingkat risiko = Probabilitas X  Coinsidency, yang nantinya
dampak yang ditimbulkan  akan terbagi menjadi tingkat risiko rendah, sedang, bermakna
dan tinggi

2. Melakukan evaluasi risiko Hasil identifikasi risiko-risiko tersebut kemudian dilakukan

untuk menetapkan analisis oleh Koordinator Manajemen Risiko untuk dilakukan
prioritas risiko evaluasi.  Tingkat  risiko  atau  kejadian  yang  ditemukan  saat
berdasarkan tabel analisis (Output)  menjadi acuan  untuk menetapkan  prioritas 
penghitungan risiko risiko  dan pelaksanaan  kegiatan Root Cause Analysis (RCA)
atau Failure Mode Effect Analysis (FMEA).

3. Melakukan upaya Pengendalian risiko dapat dilakukan dengan beberapa cara

pengendalian risiko yaitu : menghilangkan risiko, menerima risiko, transfer
risiko,retensi risiko, pengurangan dampak
risiko/konsekuensi,pengurangan probabilias, kontrol risiko.

Di dalam pelaksaanannya , pengendalian risiko :

 Manajemen pengobatan terdapat didalam program
kerja Instalasi Apotik
 Risiko jatuh terdapat didalam program SKP
 Pengendalian infeksi terdapat didalam program
Komite PPI 
 Gizi terdapat dalam program Instalasi Gizi
 Risiko peralatan terdapat dalam program
pemeliharaan alat dari IPSRS
3. Pelaporan risiko 

1. Risiko yang sudah  Risiko yang sudah ditentukan prioritasnya dilaporkan

diidentiikasi dan digrading kepada direktur oleh masing-masing kepala unit untuk
dilaporkan kepada direktur ditindaklanjuti

2. Pencatatan hasil  kejadian insiden kecelakaan baik yang sudah terjadi

pemantauan risiko dan atau nearmiss harus dicatat dan diinvestigasi. 
insiden baik near miss atau  hasil investigasi dan cara investigasi harus
insiden kecelakaan dilampirkan serta dilaporkan kepada direktur untuk
dilaporkan
 penanggungjawab unit dilanjuti 
kepada K3RS/KPRS untuk
dilakukan investigasi

3. khusus untuk kasus  komite PPI menunjuk 1 orang menjadi PIC yang
penegendalian infeksi bertugas mengawasi jalannya program PPI diruangan.
dilakukan oleh PIC apabila terdapat kejadian yang berhubungan dengan
ruangan masing- resiko infeksi PIC ruangan harus melakukan
masing
investigasi dan pelaporan kepada komite PPI yang
nantinya diteruskan kepada direktur.
4. Investigasi terjadinya kejadian yang tidak diharapkan (KTD)

1. Sosialisasi kepada seluruh Sosialisasi program PMKP mengenai Program Mutu Rumah
karyawan RSUD Cibabat Sakit, Keselamatan pasien, K3RS, PPI 
untuk melaporkan setiap
kasus kecelakaan atau
kejadian yang tidak
diharapkan (baik nearmiss
atau insiden)

2. Untuk kasus kecelakaan Setelah menerima laporan tim K3RS akan melakukan
yang terjadi kepada investigasi yang nantinya akan ditandatangani oleh pelapor dan
karyawan atau pengunjung Kepala Instalasi K3RS dan dilaporkan kepada PMKP
dilakukan investigasi oleh
instalasi K3RS

3. Untuk kasus kecelakaan Setelah menerima laporan dari kepala unit/ ruangan pasien tsb
yang terjadi kepada pasien dirawat maka tim KPRS akan melakukan investigasi yang
dilakukan investigasi oleh nantinya akan ditandatangani oleh kepala unit perawatan dan
komisi KPRS kepala komite KPRS dan dilaporkan kepada PMKP

4. Untuk insiden infeksi Setelah menerima laporan dari PIC /kepala unit/ ruangan pasien
nosokomial dilakukan tsb dirawat maka tim PPI akan melakukan investigasi yang
investigasi oleh komisi nantinya akan ditandatangani oleh kepala unit perawatan dan
PPI kepala komite PPI dan dilaporkan kepada PMKP

5. Untuk kejadian sentinel Untuk kejadian sentinel dilakukan investigasi oleh Tim KPRS
dilakukan investigasi oleh dengan metode RCA (Root Case Analisis) dan dilaporkan
Tim KPRS dengan metode kepada direktur
RCA

5. Manajemen terkait tuntutan (klaim)

1. Membentuk Tim legal RS  Membuat suatu tim yang membantu rumah sakit dalam
legalitas dan perkara hukum berkaitan dengan kerjasama
 Membuat suatu tim yang membantu rumah sakit dalam
kasus hukum yang terkait dengan tuntutan hukum

2. Membuat CP (Clinical Membuat CP (Clinical Pathway) yang dapat menggambarkan

Pathway) atau PPK proses pengobatan/perawatan pasienagar sesuai dengan
 Panduan Praktek Klinik yang ditetapkan, serta menyediakan
informasi yang penting terhadap pasien termasuk lamanya
dirawat, biaya, penggunaan obat serta laboratorium

3. Monitoring kepatuhan  Monitoring terhadap penyampaian informasi dari rekam

terhadap regulasi, medik, informasi perawatan pasien, media/sarana yang
standar  kebijakan dipakai, inform consent
rumah sakit, edukasi  Monitoring terhadap tenaga medis dalam hal ini surat ijin
pasien dan keluarga , dan kompetensi melalui proses kredensial 
serta pemeliharaan  Monitoring terhadap lingkungan yang aman (bangunan dan
peralatan sarana prasarana)

VI. SASARAN
Sasaran program manajemen risiko adalah :
1. Pasien
2. Staf medis
3. Tenaga kesehatan dan tenaga lainnya yang bekerja dirumah sakit
4. Fasilitasrumah sakit
5. Lingkungan rumah sakit
6. Bisnis rumah sakit

VII. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

N Kegiatan Rincian Cara Melakukan Kegiatan Jadwal
o Kegiatan

1. Identifikasi risiko

1. Melakukan kegiatan  Instalasi K3RS membuat penilaian risiko bencana Januari-

penilaian hazard internal dan eksternal RSUD Cibabat Cimahi  Maret
 Instalasi K3RS membuat penilaian risiko dari tiap-
tiap ruangan di RSUD Cibabat Cimahi dengan
sepengetahuan kepala instalasi/ kepala ruangan
masing-masing
 Membuat penilaian terhadap bangunan
bekerjasama dengan kepala instalasi/ kepala
ruangan masing-masing
 Membuat penilaian terhadap fasilitas dan sarana
dan prasarana rumah sakit berdasarkan laporan
maintenance alat dari IPSRS
 Membuat penilaian mengenai sistem utilitas dari
laporan yang diserahkan Instalasi sanitasi dan
IPSRS
 Audit klinis untuk menilai manajemen terapi

2. Membuat risk Membuat risk register dari Januari-

register terhadap  Pelayanan pasien di IGD / Poliklinik Maret
hazard yang  Pelayanan pemberian asuhan keperawatan  dengan
 berhubungan komisi keperawatan
dengan  Pelayanan pemberian obat bekerjasama dengan
manajemen bagian apotik
pengobatan,  Pelayanan sesuai dengan PPK Rumah Sakit atau
risiko pasien CP, bekerjasama dengan Case manager
jatuh,  Potensial pasien jatuh
pengendalian  Potensial terjadinya infeksi sekunder, bekerjasama
infeksi, gizi dan dengan komisi PPI
risiko peralatan  Potensial terjadinya wabah karena makanan,
bekerjasama dengan instalasi Gizi
 Potensial terjadinya kecelakaan karena sarana dan
prasarana, bekerjasama dengan IPSRS

3. Membuat risk  Membuat risk register yang disebabkan oleh Januari-

register terhadap bangunan Maret
hazard yang  Membuat risk register yang disebabkan oleh lokasi
berhubungan dan lingkungan Rumah Sakit
dengan fasilitas
gedung dan
eksternal rumah
sakit

2. Prioritas risiko

1. Melakukan Penghitungan risiko menggunakan diagram / flow Januari-

penghitungan chart dengan rumus  Maret
hazard yang sudah Tingkat risiko = Probabilitas X  Coinsidency, yang
diidentifikasikan  nantinya akan terbagi menjadi tingkat risiko rendah,
terhadap dampak sedang, bermakna dan tinggi
yang ditimbulkan 

2. Melakukan Hasil identifikasi risiko-risiko tersebut kemudian Maret

evaluasi risiko dilakukan analisis oleh Koordinator Manajemen Risiko
untuk untuk dilakukan evaluasi.  Tingkat  risiko  atau 
menetapkan kejadian  yang  ditemukan  saat analisis (Output) 
prioritas menjadi acuan  untukmenetapkan  prioritas  risiko 
risikoberdasarka danpelaksanaan  kegiatan Root Cause Analysis
n tabel (RCA)atauFailure Mode Effect Analysis (FMEA)
penghitungan
risiko

3. Melakukan upaya     Pengendalian risiko dapat dilakukan dengan beberapa Januari-

pengendalian risiko cara yaitu : menghilangkan risiko, menerima risiko, sekarang
transfer risiko,retensi risiko, pengurangan dampak
risiko/konsekuensi,pengurangan probabilias, kontrol
risiko.

Di dalam pelaksaanannya , pengendalian risiko :

 Manajemen pengobatan terdapat didalam
program kerja Instalasi Apotik
  Risiko jatuh terdapat didalam program SKP
 Pengendalian infeksi terdapat didalam
program Komite PPI 
 Gizi terdapat dalam program Instalasi Gizi
 Risiko peralatan terdapat dalam program
pemeliharaan alat dari IPSRS
3. Pelaporan risiko 

1. Risiko yang sudah  risiko yang sudah ditentukan prioritasnya Maret-

diidentiikasi dan dilaporkan kepada direktur oleh masing- sekarang
digrading masing kepala unit untuk ditindaklanjuti
dilaporkan kepada
direktur

2. Pencatatan hasil  kejadian insiden kecelakaan baik yang sudah

pemantauan terjadi atau nearmiss harus dicatat dan
risiko dan diinvestigasi. 
insiden baik near  hasil investigasi dan cara investigasi harus
miss atau dilampirkan serta dilaporkan kepada direktur
insiden
untuk dilanjuti 
kecelakaan
dilaporkan
penanggungjawa
b unit kepada
K3RS/KPRS
untuk dilakukan
investigasi

3. khusus untuk  komite PPI menunjuk 1 orang menjadi PIC Januari

kasus yang bertugas mengawasi jalannya program
penegendalian PPI diruangan. apabila terdapat kejadian yang
infeksi berhubungan dengan resiko infeksi PIC
dilakukan oleh
ruangan harus melakukan investigasi dan
PIC ruangan
masing-masing
pelaporan kepada komite PPI yang nantinya
diteruskan kepada direktur.
4. Investigasi terjadinya kejadian yang tidak diharapkan (KTD)

1. Sosialisasi kepada Sosialisasi program PMKP mengenai Program mutu Setiap

seluruh karyawan rumah sakit, Keselamatan pasien, K3RS, PPI  adanya
RSUD Cibabat penerimaan
untuk melaporkan pegawai
setiap kasus baru/mahasi
kecelakaan atau swa baru
kejadian yang tidak yang
diharapkan (baik mendapat
nearmiss atau pendidikan
insiden) di RSUD
Cibabat
 2. Untuk kasus Setelah menerima laporan tim K3RS akan melakukan Insidental
kecelakaan yang investigasi yang nantinya akan ditandatangani oleh sesuai
terjadi kepada pelapor dan kepala Instalasi K3RS dan dilaporkan kejadian
karyawan atau kepada PMKP
pengunjung
dilakukan
investigasi oleh
instalasi K3RS

3. Untuk kasus Setelah menerima laporan dari kepala unit/ ruangan Insidental
kecelakaan yang pasien tsb dirawat maka tim KPRS akan melakukan sesuai
terjadi kepada investigasi yang nantinya akan ditandatangani oleh kejadian
pasien dilakukan kepala unit perawatan dan kepala komisi KPRS dan
investigasi oleh dilaporkan kepada PMKP
komisi KPRS

4. Untuk insiden Setelah menerima laporan dari PIC /kepala unit/ Insidental
infeksi ruangan pasien tsb dirawat maka tim PPI akan sesuai
nosokomial melakukan investigasi yang nantinya akan kejadian
dilakukan ditandatangani oleh kepala unit perawatan dan kepala
investigasi oleh komisi PPI dan dilaporkan kepada PMKP
komisi PPI

5. Untuk kejadian Untuk kejadian sentinel dilakukan investigasi oleh Tim Insidental
sentinel KPRS dengan metode RCA (Root Case Analisis) dan sesuai
dilakukan dilaporkan kepada direktur kejadian
investigasi oleh
Tim KPRS
dengan metode
RCA

5. Manajemen terkait tuntutan (klaim)

1. Membentuk tim  Membuat suatu tim yang membantu rumah sakit Segera
legal RS dalam legalitas dan perkara hukum berkaitan
dengan kerjasama
 Membuat suatu tim yang membantu rumah sakit
dalam kasus hukum yang terkait dengan tuntutan
hukum

2. Membuat CP Membuat CP (Clinical Pathway) yang dapat Segera

(Clinical menggambarkan proses pengobatan/perawatan pasien
Pathway) atau agar sesuai dengan Panduan Praktek Klinik yang
PPK ditetapkan, serta menyediakan informasi yang penting
terhadap pasien termasuk lamanya dirawat, biaya,
penggunaan obat serta laboratorium

3. Monitoring  Monitoring terhadap penyampaian informasi dari Setiap hari

kepatuhan rekam medik, informasi perawatan pasien,
terhadap media/sarana yang dipakai, inform consent
 regulasi, standar   Monitoring terhadap tenaga medis dalam hal ini
kebijakan rumah surat ijin dan kompetensi melalui proses
sakit, edukasi kredensial 
pasien dan  Monitoring terhadap lingkungan yang aman
keluarga , serta (bangunan dan sarana prasarana)
pemeliharaan
peralatan.

VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

Evaluasi dilakukan setiap trisemester dan satu tahun sekali. Dan dilaporkan kepada
direktur. 

IX. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

Pencatatan dilakukan setiap hari sesuai dengan hasil kegiatan.  Laporan dibuat setiap
trisemester dan tahunan. Hasil laporan diserahkan kepada direktur sebagai bahan masukan untuk
perbaikan.
Evaluasi secara menyeluruh dilakukan setahun sekali diakhir tahun dan menjadi bahan
masukan kepada direktur untuk menjadi pertimbangan program PMKP selanjutnya. Kegiatan 
yan belum dapat dilakukan akan tetap dijadikan program selanjutnya.