ii

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.03

RUMKITBAN 04.08.04 KARTIKA HUSADA KUDUS

PANDUAN
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN RUMKITBAN
04.08.04 KARTIKA HUSADA KUDUS

TAHUN 2022
 iii

KATA PENGANTAR

Puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa, atas segala rahmat yang telah dikaruniakan
kepada penyusun sehingga dapat menyelesaikan panduan insiden keselamatan pasiendi
RUMKITBAN 04.08.04 KARTIKA HUSADA KUDUS.

Diharapkan dengan adanya panduan insiden keselamatan pasiendi Rumkitban

04.08.04/Kudus dapat dijadikan salah satu indikator pendukung dalam peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di RUMKITBAN 04.08.04 KARTIKA HUSADA KUDUS

Tidak lupa penyusun menyampaikan terima kasih yang sedalam-dalamnya atas bantuan
semua pihak dalam menyelesaikan panduan insiden keselamatan pasien RUMKITBAN 04.08.04
KARTIKA HUSADA KUDUS.

Kami sangat menyadari banyak terdapat kekurangan-kekurangan dalam penyusunan

panduanini. Kekurangan ini secara berkesinambungan akan terus diperbaiki sesuai dengan tuntunan
dalam pengembangan RUMKITBAN 04.08.04 KARTIKA HUSADA KUDUS.

KUDUS, 16 JUNI 2022

Hormat kami,

Tim Penyusun
 iv

DAFTAR ISI

Halaman

Keputusan Kepala RUMKITBAN 04.08.04 KARTIKA HUSADA KUDUS Nomor : Kep/ /VI/2022
tanggal, 16 JUNI 2022 tentang Panduan insiden keselamatan pasien Rumkitban 04.08.04 Kartika
husada kudus.

HALAMAN JUDUL ............................................................................................... i

KATA PENGANTAR ............................................................................................. ii
DAFTAR ISI ......................................................................................................... iii
KEPUTUSAN KEPALA RUMKITBAN 04.08.04 KARTIKA HUSADA KUDUS...... iv

BAB I DEFINISI ..................................................................................................... 1

1. Umum.................................................................................................... 1
2. Maksud danTujuan ............................................................................... 1
3. Sasaran ................................................................................................ 2
4. Dasar .................................................................................................... 2
5. Pengertian ............................................................................................ 2

BAB II RUANG LINGKUP .................................................................................... 6

6. Ruang Lingkup Insiden Keselamatan Pasien........................................ 6

BAB III TATA LAKSANA ...................................................................................... 7

7. Prinsip Pelaksanaan Keselamatan Pasien............................................ 7
8. Sistem Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien.................................... 7

BAB IV DOKUMENTASI ....................................................................................... 27

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.03
RUMKITBAN 04.08.04 KARTIKA HUSADA KUDUS

PANDUAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

RUMKITBAN 04.08.04 KARTIKA HUSADA KUDUS

KEPALA RUMKITBAN 04.08.04 KARTIKA HUSADA KUDUS

Menimbang : a. bahwa RUMKITBAN 04.08.04 KARTIKA HUSADA KUDUS sebagai

institusi yang bergerak di bidang pelayanan kesehatan harus mampu
meningkatkan pelayanan yang lebih bermutu untuk mewujudkan derajat
kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya;

b. bahwa Rumah Sakit membuat, melaksanakan, dan menjaga standar

mutu pelayanan kesehatan di Rumah Sakit sebagai acuan dalam melayani
pasien;

c. bahwa Setiap Rumah Sakit wajib menerapkan standar keselamatan

pasien;

d. bahwa berdasarkan pada huruf a, b dan c, maka perlu menetapkan

Keputusan Kepala RUMKITBAN 04.08.04 KARTIKA HUSADA KUDUS
tentang Panduan insiden keselamatan pasien.

Mengingat : 1. Undang –Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009

tentang Kesehatan;

2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang

Rumah Sakit;

3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004 tentang

Praktek Kedokteran;
 v

4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

1438/MenKes/Per/IX2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : Panduan Insiden Keselamatan Pasien

Ditetapkan di : Kudus
Pada tanggal, 16 juni 2022
Karumkitban 04.08.04 KARTIKA
HUSADA KUDUS

Lettu Ckm (K) drg.Edlyn Nathania

NRP. 11170033411286
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.03
RUMKITBAN 04.08.04 KARTIKA HUSADA KUDUS

PANDUAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

RUMKITBAN 04.08.04 KARTIKA HUSADA KUDUS

BAB I
DEFINISI

1. Umum

Saat ini isu global yang sangat penting dalam pelayanan kesehatan adalah keselamatan
pasien ( patient safty), termasuk juga dalam pelayanan di Rumah Sakit. Organisasi kesehatan dunia
(WHO) juga telah menegaskan pentingnya keselamatan dalam pelayanan kepada pasien
sehubungan dengan data KTD di Rumah Sakit diberbagai negara menunjukkan angka yang tidak
kecil berkisar 3-16%. Gerakan keselamatan pasien dalam konteks pelayanan kesehatan saat ini
diterima secara luas diseluruh dunia. WHO kemudian meluncurkan program World Alliance for
Patient Safety pada tahun 2004. Di dalam program itu dikatakan bahwa keselamatan pasien
adalah prinsip fundamental pelayanan pasien sekaligus komponen kritis dalam manajemen mutu.

2. Maksud dan Tujuan

a. Tujuan Umum:

1) Menurunnya insiden keselamatan pasien (KTD, KNC, KTC, dan KPC)

2) Meningkatnya mutu pelayanan dan keselamatan pasien

b. Tujuan Khusus

1) Terlaksananya sistem pelaporan dan pencatatan insiden keselamatan pasien

di rumah sakit

2) Diketahui penyebab insiden keselamatan pasien sampai pada akar masalah

3) Didapatkannya pembelajaran untuk perbaikan asuhan kepada pasien agar dapat

mencegah kejadian yang sama dikemudian hari
 2

3. Sasaran

Sasaran panduan insiden keselamatan pasien yaitu seluruh unit-unit yang ada di
Rumkitban 04.08.04/Kudus

4. Dasar

a. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;

b. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;

c. Undang-Undang RI No. 29 tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran.

d. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

1438/MenKes/Per/IX/2010 tentang Standar PelayananKedokteran.

5. Pengertian

a. Indikator sasaran keselamatan pasien adalah ukuran kuantitas sebagai pedoman untuk
mengukur dan mengevaluasi enam sasaran keselamatan pasien

b. Keselamatan/Safety adalah bebas dari bahaya atau risiko (hazard )

c. Hazard/bahaya adalah suatu “ Keadaan, Perubahan atau Tindakan” yang dapat

meningkatkan risiko pada pasien.

1) Keadaan adalah setiap faktor yang berhubungan atau mempengaruhi

suatuPeristiwa Keselamatan Pasien/ Patient safety event , Agent atau Personal”

2) Agent adalah substansi, obyek atau sistem yang menyebabkan perubahan

d. Kesalahan Medis (Medication error) adalah Kesalahan yang terjadi dalam proses
asuhan medisyangmengakibatkanatau berpotensi mengakibatkan cidera pada
pasien.Kesalahan termasuk gagal melaksanakan sepenuhnya suatu rencana atau
menggunakan rencana yang salah untuk mencapai tujuannya. Dapat akibat melaksanakan
suatu tindakan (commission) atautidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil
(omission).
 3

e. Harm/cedera adalah dampak yang terjadi akibat gangguan struktur atau penurunan
fungsi tubuh dapat berupa fisik, sosial dan psikologis. Yang termasukHarm adalah :
“Penyakit, Cedera, Penderitaan, Cacad, dan Kematian”.

1) Penyakit / Disease adalah Disfungsi fisik atau psikis

2) Cedera/Injury adalah Kerusakan jaringan yang diakibatkan agent

/keadaan

3) Penderitaan/Suffering adalah Pengalaman/gejala yang tidak menyenangkan

termasuk nyeri, malaise, mual, muntah, depresi, agitasi,dan ketakutan

4) Cacat/Disability adalah Segala bentuk kerusakan struktur atau fungsi tubuh,

keterbatasan aktifitas dan atau restriksi dalam pergaulan sosial yang berhubungan
dengan harm yang terjadi sebelumnya atau saat ini.

f. Keselamatan Pasien/Patient Safety:

1) Pasien bebas dari harm /cedera yang tidak seharusnya terjadi atau bebas dari
harm yang potensial akan terjadi (penyakit, cedera fisik/sosial/psikologis, cacat,
kematian dll), terkait dengan pelayanan kesehatan.

2) Proses dalam suatu Rumah Sakit yang memberikan pelayanan pasien yang lebih
aman. Termasuk di dalamnya asesmen risiko, identifikasi, dan manajemen risiko
terhadap pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan untuk belajar dan
menindaklanjuti insiden, dan menerapkan solusi untuk mengurangi serta
meminimalisir timbulnya risiko. (Penjelasan UU 44/2009 tentang Rumah Sakit pasal
43)

g. Keselamatan Pasien Rumah Sakit adalah Suatu sistem dimana rumah sakit membuat
asuhan pasien lebih aman. Hal ini termasuk: asesmen risiko; identifikasi dan pengelolaan
hal yang berhubungan dengan risiko pasien; pelaporan dan analisis insiden; kemampuan
belajar dan insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan
timbulnya risiko. Sistem ini mencegah terjadinya cidera yang disebabkan oleh kesalahan
melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.

h. Insiden Keselamatan Pasien (IKP) yang selanjutnya disebut insiden adalah setiap
kejadian atau situasi yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan kerugian, cidera, kecacatan atau kematian pada pasien yang tidak
seharusnya terjadi. Terdiri dari Sentinel, Kejadian Tidak Diharapkan, Kejadian Nyaris
Cedera, Kejadian Tidak Cedera dan Kejadian Potensial Cedera
 4

i. Sentinel adalah :

1) kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit
pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya (contoh, bunuh diri)

2) kehilangan fungsi utama (mayor) secara permanen yang tidak terkait dengan
perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya

3) salah-lokasi, salah-prosedur, salah-pasien operasi; dan

4) penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang yang bukan orang
tuanya

5) kejadian yang menyangkut outbreak (infeksi dan non infeksi) yang terjadi di
dalam lingkup RS.

j. Kejadian Tidak Diharapkan(KTD) adalah :

1) Insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien.

2) Suatu Insiden yang mengakibatkan harm / cedera pada pasien akibat

melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya
diambil, dan bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi pasien. Cedera dapat
diakibatkan oleh kesalahan medis atau bukan kesalahan medis yang tidak dapat
dicegah.

k. Kejadian Tidak Cedera (KTC) adalah insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi
tidak timbul cedera.

l. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah

1) insiden yang belum sampai terpapar ke pasien.

2) Suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tidak

mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission), yang dapat menciderai
pasien, tetapi cidera serius tidak terjadi, karena“keberuntungan” (misalnya pasien
terima suatu obat kontra indikasi tetapi tidak timbul reaksi obat), karena “pencegahan”
(suatu obat dengan overdosis lethal akan diberikan, tetapi staf lain mengetahui dan
membatalkannya sebelum obat diberikan), atau “peringanan” (suatu obat dengan
overdosis lethal diberikan, diketahui secara dini lalu diberikan antidotumnya).
 5

m. Kondisi Potensial Cedera (KPC) adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk
menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden.

n. Laporan insiden RS (Internal): Pelaporan secara tertulis setiap kejadian nyaris cedera
(KNC) atau kejadian tidak diharapkan (KTD) yang menimpa pasien atau kejadian lain
yang menimpa keluarga pengunjung, maupun karyawan yang terjadi di rumah sakit.

o. Laporan insiden keselamatan pasien KKP-RS (Eksternal) : Pelaporan secara anonim

dan tertulis ke KKP-RS setiap kejadian tidak diharapkan (KTD) yang terjadi pada
PASIEN, telah dilakukan analisa penyebab, rekomendasi dan solusinya
 6

BAB II
RUANG LINGKUP

6. Ruang Lingkup Insiden Keselamatan Pasien

Ruang lingkup panduan insiden keselamatan pasien RUMKITBAN 04.08.04 KARTIKA

HUSADA KUDUS meliputi:

a. Prinsip pelaksanaan sasaran keselamatan pasien

b. Sistem pelaporan insiden keselamatan pasien

 7

BAB III
TATA LAKSANA

6. PRINSIP PELAKSANAAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

Prinsip dari pelaksanaan Sasaran keselamatan pasien adalah untuk menggiatkan perbaikan-
perbaikan tertentu dalam soal keselamatan pasien. Sasaran sasaran dalam SKP menyoroti bidang-
bidang yang bermasalah dalam perawatan kesehatan, memberikan bukti dan solusi hasil
konsensusyang berdasarkan nasihat para pakar. Dengan mempertimbangkan bahwa untuk
menyediakan perawatan kesehatan yang aman danberkualitas tinggi diperlukan desain sistem yang
baik, sasaran biasanya sedapat mungkin berfokus pada solusi yang berlaku untuk keseluruhan
sistem.

Upaya peningkatan keselamatan pasien di RUMKITBAN 04.08.04 KARTIKA HUSADA

KUDUS dilaksanakan dengan cara
a. Menjalankan sasaran keselamatan pasien sesuai dengan regulasi yang ditetapkan
pemerintah, maupun dari acuan internasional yang sahih dan di adaptasi/diaplikasikan
secara merata di seluruh dunia

b. Menjalankan sistem pelaporan insiden kesalamatan pasien

c. Melakukan analisis/investigasi insiden, baik secara sederhana maupun menggunakan

RCA

d. Menjalankan perubahan dari rekomendasi hasil investigasi dengan tujuan supaya

insiden serupa tidak terulang di kemudian hari

7. SISTEM PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

a. Jenis-Jenis Insiden Keselamatan Pasien

1) Kejadian Sentinel ( Sentinel Event )

Merupakan suatu Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) yang mengakibatkan

kematian, cedera permanen, atau cedera berat yang temporer dan membutuhkan
intervensi untuk mempetahankan kehidupan, baik fisik maupun psikis, yang tidak
terkait dengan perjalanan penyakit atau keadaan pasien.Definisi kejadian Sentinel
yang termasuk Sentinel di Rumkitban 04.08.04/Kudus meliputi:

a) Kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan alamiah

penyakit atau kondisi yang mendasari penyakitnya (contohnya bunuh diri).
 8

b) Kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak terkait

dengan perjalanan alamiah penyakit atau kondisi yang mendasari
penyakitnya

c) Salah-lokasi, salah-prosedur dan salah-pasien operasi yang

mengakibatkan cidera pada pasien.

d) Penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang yang bukan
orang tuanya.

e) Bayi yang tertukar

f) Kejadian yang menyangkut outbreak (infeksi dan non infeksi) yang

terjadi di dalam lingkup RS.

g) Transmisi penyakit infeksi kronis akibat tranfusi atau transplantasi.

h) Kekerasan terhadap siapapaun di area rumah sakit.

2) Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) / Harmful Incident / Adverse Event

Merupakan Kejadian yang menyebabkan cedera atau

komplikasi yang tidak diharapkan sehingga menyebabkan perawatan lebih

lama, kecacatan atau kematian yang bukan oleh proses penyakit Kejadian tidak
diharapkan antara lain :

a) tranfusi yang menyebabkan pasien cidera.

b) Kesalahan obat yang signifikan dan efek obat yang tidak diharapkan.

c) Kesalahan medis ( medical error ) yang menyebabkan kecacatan dan

perpanjangan hari rawat.

d) Ketidak cocokkan yang besar (major) antara diagnosis pre operasi dan
pasca operasi.

e) Kejadian tidak diharapkan pada pemberian sedasi moderat dan anestesi.

f) Kejadian lain misalnya wabah penyakit infeksi.

 9

3) Kejadian Tidak Cidera (KTC) / No Harm Incident: suatu insiden yang sudah
terpapar ke pasien tetapi tidak timbul cidera.Contoh :Darah transfusi yang salah
sudah dialirkan tetapi tidak timbul gejala inkompatibilitas.

4) Kejadian Nyaris Cidera (KNC) / Near Miss : terjadinya insiden yang belum
sampai terpapar / terkena pasien.Contoh: Unit transfusi darah sudah terpasang pada
pasien yang salah, tetapi kesalahan tersebut segera diketahui sebelum transfusi
dimulai.

5) Kondisi Potensial Cidera (KPC)

Suatu situasi / kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cidera, tetapi
belum terjadi insiden.

Daftar Kondisi Potensial Cidera (KPC) Rumkitban 04.08.04/Kudus :

a) Bangunan

(1) Atap pecah / bocor

(2) Tembok retak

(3) Plafon retak

(4) Plafon berlubang

(5) Plafon bocor

(6) Ubin pecah/berlubang

(7) Lantai berlumut

(8) Kaca retak

(9) Jendela rusak

(10) Pintu rusak

(11) Pipa air bocor

(12) Keran air bocor

(13) Talang air bocor / meluap

(14) Saluran pembuangan air tersumbat

 10

(15) Lantai basah/licin

(16) Tanda peringatan tidak terpasang saat lantai basah

b) Alat Non Medis

(1) Roda bed / kursi rusak

(2) Bed pasien berkarat/ keropos

(3) Pembatas bed pasien rusak

(4) Pengunci tiang infus longgar / tajam

(5) Tiang infus rusak

(6) Tempat duduk rusak

(7) Pengatur naik turun bed rusak / tidak berfungsi

(8) Kabel listrik berserakan/ tidak rapi

(9) AC bocor / tidak berfungsi

(10) Kunci roda bed tidak berfungsi

(11) Kursi roda dalam keadaan tidak terkunci saat berhenti

c) Alat Medis

(1) Umum

(a) Masa kalibrasi alat terlewati

(b) Tensi air raksa bocor

(c) Syring pump tidak berfungsi optimal

(d) Alat monitor yang rusak / tidak siap pakai

(e) Alat ECG rusak / tidak siap pakai

(f) Alat suction tidak berfungsi dengan baik

(g) Pisau / gunting medis tidak tajam

 11

(h) Senter mati/tidak ada

(2) Laboratorium

(a) Alat analisa tidak berfungsi / rusak

(b) Jarak antar bed terlalu dekat

(c) Kamar Operasi

(d) Kauter tidak berfungsi dengan baik

(e) Warmer tidak berfungsi dengan baik

(3) Kamar Bersalin

(a) Alat NST tidak berfungsi dengan benar

(b) Incubator tidak siap pakai/rusak

(c) Alat Doppler tidak berfungsi

(4) Obat

(a) obat high alert tidak tertandai dengan benar

(b) penyimpanan obat high alert yang tidak benar

(c) penyimpanan obat tidak sesuai aturan prosedur

(d) tidak tersedia / tidak lengkap - nya obat emergency setelah

digunakan

(e) penyimpanan obat pasien tidak dilakukan dengan benar

b. Tata Cara Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

1) Pelaporan Internal

a) Pelaporan dari Penemu Insiden Keselamatan Pasien

(1) Penemu adalah individu ( staf klinis/non klinis ) yang

menemukan Insiden Keselamatan Pasien.
 12

(2) Penemu IKP yang saat itu menemukan IKP terlibat dalam penanganan
awal untuk mencegah terjadinya dampak yang lebih serius.

(3) Penemu IKP melaporkan kepada Kepala Instalasi dimana pasien

dirawat dengan menggunakan telephone atau SMS atau whatsApp setelah
menulis pada laporan insiden dan ditulis sebelum jam kerja/sift berakhir .

(4) Penemu IKP mengisi Formulir Pelaporan Penemuan IKP

menggunakan tulisan tangan dan ditulis dengan rapi

(5) Penemu insiden mengisi semua data yang tertera pada Formulir
Pelaporan Penemuan IKP meliputi :

(a) Tanggal Kejadian

(b) Jam Kejadian

(c) Lokasi Kejadian

(d) Nama Pasien

(e) Jenis Kelamin

(f) Nomor Rekam Medik

(g) Alamat

(h) Rincian Kejadian

(i) Nama Pelapor

(j) Profesi

(k) Nama Bagian Pelapor

(l) Tanggal dan jam disusun laporan

(6) Penemu insiden menandatangani formulir laporan insiden

(7) Penemu insiden menyerahkan formulir Laporan Insiden yang telah

ditandatangani kepada Kepala Instalasi dalam waktu 1x24 jam
 13

b) Pelaporan dari kepala instalasi ke Komite PMKP/Sub Komite

Keselamatan Pasien Dan Manajemen Resiko.

(1) Kepala Instalasi dimana insiden ditemukan menerima laporan

insiden keselamatan pasien dari pelapor.

(2) Kepala Instalasi memeriksa laporan Insiden Keselamatan Pasien,

bila diperlukan dapat melakukan investigasi awal untuk menyusun
laporan.

(3) Kepala Instalasi melakukan pengisian formulir Pelaporan IKP,

meliputi :

(4) Data Pasien, yang terdiri dari :

i.Nama Pasien

ii.Alamat

iii.Tanggal Lahir

iv.Umur

v.No RM

vi.Jenis Kelamin

vii.Penanggung Biaya Pasien

(5) Rincian Kejadian, yang terdiri dari

: i.Tanggal dan Waktu Insiden

ii.Insiden

iii.Kronologis Insiden

iv.Jenis Insiden

v.Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden

vi.Insiden menyangkut pasien

vii. Tempat Insiden

 14

viii. Insiden Terjadi Pada Pasien (sesuai kasus

penyakit/spesialisasi)

ix. Unit/Departemen terkait yang menyebabkan insiden

x.Akibat Insiden Terhadap Pasien

xi. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya

xii. Tindakan dilakukan oleh siapa

xiii. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja Lain

(6) Kepala Instalasi menuliskan nama, paraf dan tanggal disusunnya

laporan pada berita acara pelaporan

(7) Kepala Instalasi menyerahkan laporan insiden kepada Komite

PMKP Sub Komite Keselamatan Pasien Dan Manajemen Risiko dalam
waktu 2x24 jam

2) Pelaporan eksternal

a) Laporan hasil investigasi sederhana / analisis akar masalah / RCA yang terjadi
pada pasien dan telah mendapatkan rekomendasi dan solusi oleh Tim KP di RS
(internal) / Pimpinan RS dikirimkan ke KKPRS dengan melakukan entry data (e-
reporting) melalui website resmi KKPRS : www.buk.depkes.go.id

b) Klik Banner Keselamatan Pasien di Fasilitas Pelayanan Kesehatan di

sebelah kanan atas.

c) Setelah tampil terdapat 2 isian yang perlu diperhatikan yaitu :

(1) Bagi Rumah Sakit/Fasilitas pelayanan kesehatan lain yang telah

mempunyai kode rumah sakit/Fasilitas pelayanan kesehatan lain untuk
melanjutkan ke form laporan Insiden keselamatan pasien KNKP

(2) Rumah sakit/Fasilitas pelayanan kesehatan lain yang belum mempunyai

kode rumah sakit/Fasilitas pelayanan kesehatan lain diharapkan mengisi Form
data isian RS untuk mendapatkan kode rumah sakit yang dapat digunakan
untuk melanjutkan ke form Laporan Insiden, KNKP.
 15

d) Untuk pelaporan sentinel event harus dilaporkan ke Komisi Akreditasi Rumah

Sakit dan Komite Nasional Keselamatan Pasien (KNKP) paling lambat 2x24 jam,
sebelum dilakukan RCA.

3) Alur Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

c. Tata Cara Investigasi dan Analisis Insiden

 16

Insiden keselamatan pasien diinvestigasi dengan cara menentukan penilaian

matrik risiko. Penilaian matriks risiko adalah suatu metode analisa kualitatif untuk
menentukan derajat risiko suatu insiden berdasarkan Dampak dan Probabilitasnya.

a) Dampak (Consequences): Penilaian dampak / akibat suatu insiden adalah

seberapa berat akibat yangdialami pasien mulai dari tidak ada cedera sampai
meninggal (tabel 1).

Tabel 1
Dampak Klinis / Consequences / Severity

CONTOH
LEVEL DESKRIPSI DESKRIPSI

1 Insignificant • Tidak ada cedera

• Cedera ringan

2 Minor • Dapat diatasi dengan pertolongan pertama,

• Cedera sedang

• Berkurangnya fungsi motorik / sensorik /

psikologis atau intelektual secara reversibel

dan tidak berhubungan dengan penyakit

mendasarinya

3 Moderate

• Setiap kasus yang memperpanjang

Perawatan

4 Major • Cedera luas / berat

• Kehilangan fungsi utama permanent

(motorik, sensorik, psikologis, intelektual)/

irreversibel, tidak berhubungan dengan

penyakit yang mendasarinya

5 Cathastropic • Kematian yang tidak berhubungan dengan

 17

perjalanan penyakit yang mendasarinya

b) Probabilitas/Frekuensi/Likelihood: Penilaian tingkat

probabilitasfrekuensi risiko adalah seberapa seringnya insiden tersebut terjadi
(tabel 2).

Tabel 2
Probabilitas /Frekuensi / Likelihood
LEVEL FREKUENSI KEJADIAN AKTUAL

1 Sangat Jarang Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun

2 Jarang Dapat terjadi dalam 2-5 tahun

3 Mungkin Dapat terjadi tiap 1-2 tahun

4 Sering Dapat terjadi beberapa kali dalam setahun

5 Sangat Sering Terjadi dalam minggu / bulan

Setelah nilai Dampak dan Probabilitas diketahui, dimasukkan dalam Tabel

Matriks Grading Risiko (tabel 3) untuk menghitung skor risiko dan mencari warna
bands risiko.
 18

c) Skor Risiko

SKOR RISIKO = Dampak x Probabilitas

Cara menghitung skor risiko :

Untuk menentukan skor risiko digunakan matriks grading risiko (tabel 3):

(1) Tetapkan frekuensi pada kolom kiri

(2) Tetapkan dampak pada baris ke arah kanan,

(3) Tetapkan warna bandsnya, berdasarkan pertemuan antara frekuensi

dan dampak

d) BandsRisiko

adalah derajat risiko yang digambarkan dalam empat warna yaitu :

Biru, Hijau, Kuning dan Merah. Warna "bands" akan menentukan Investigasi
yang akan dilakukan : (tabel 4)

Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dananalisa yang

akan dilakukan sebagai berikut :

(1) Grade biru : Investigasi sederhana oleh Atasan langsung, waktu

maksimal 1 minggu.

(2) Grade hijau : Investigasi sederhana oleh Atasan langsung,

waktu maksimal 2 minggu

(3) Grade kuning : Investigasi komprehensif/Analisis akar

masalah/RCA oleh Komite PMKP/Sub Komite Keselamatan Pasien,
waktu maksimal 45 hari

(4) Grade merah : Investigasi komprehensif/Analisis akar masalah /

RCA oleh Komite PMKP/Sub Komite Keselamatan Pasien, waktu
maksimal 45 hari

WARNA BANDS : HASIL PERTEMUAN ANTARA

NILAI DAMPAK YANG DIURUT KEBAWAHDAN
NILAI YANG
PROBABILITAS
DIURUT KE SAMPING KANAN
 19

Contoh : Pasien jatuh dari tempat tidur dan meninggal, kejadian seperti
ini di RS X terjadi pada 2 tahun yang lalu

(a) Nilai dampak : 5 (katastropik ) karena pasien meninggal

(b) Nilai probabilitas : 3 (mungkin terjadi) karena pernah terjadi 2

thn yang lalu

(c) Skoring risiko : 5 x 3 = 15

(d) Warna Bands : Merah (ekstrim)

 20

Tabel 3
Risk Grading Matri

Dampak Klinis/ Consequence/

Severity
Probabilitas/

Insignifica Cathastro
frekuensi/ likehood nt Minor Moderate Major pic
1 2 3 4 5
Sangat sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

(tiap mgg/bln)
5
Sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

(beberapa X/thn
4
Mungkin terjadi Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

(1-2 thn/x)
3

Jarang terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim

(2-5 thn/x)
2

Sangat jarang terjadi

sekali (> 5 thn/x)

Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim

1
 21

Tabel 4.

Tindakan sesuai Tingkat dan bands risiko

NO TINGKAT TINDAKAN

1 Ekstrim Dilakukan root cause analysis (RCA ) paling lama 45

( 15-25 )hari, membutuhkan tindakan segera dan perhatian

Sampai

ke Direktur Utama

2 Tinggi Dilakukan root cause analysis ( RCA) paling lama 45

( 8-12 ) hari, analisis dengan detail dan memerlukan tindakan

segera serta membutuhkan perhatian top manajemen

3 ModerateDilakukan investigasi sederhana paling lama 2 minggu.

( 4-6 ) Manajer / pimpinan klinis menilai dampak terhadap

Biaya

dan kelola risiko

4 Rendah Dilakukan investigasi sederhana paling lama 1 minggu,

( 1-3 )

yang diselesaikan dengan prosedur rutin.

 22

e) Analisis insiden dengan RCA ( Root Cause Analyse )

Adalah suatu proses berulang yang sistematik dimana faktor- faktor

yang berkontribusi dalam suatu insiden diidentifikasi dengan
merekonstruksi kronologis kejadian menggunakan pertanyaan ‘mengapa'
yang diulang hingga menemukan akar penyebabnya dan penjelasannya.
Pertanyaan ‘mengapa' harus ditanyakan hingga tim investigator
mendapatkan fakta, bukan hasil spekulasi.

Root Cause Analysis (RCA) / Analisa Akar Masalah

(AAM)dilakukan untuk melakukan identifikasi dan identifikasi apabila
ditemukan permasalahan dalam pengelolaan Insiden Keselamatan Pasien
baik pemenuhan indikator mutu maupun manajerial.

Root Cause Analysis (RCA) dalam insiden keselamatan

pasiendilakukan saat Sentinel Event, Grading High atau Extreme dan
diputuskan RCA oleh Direktur Utama. Langkah – langkah melakukan RCA
:

(1) TentukanMasalah

Bahan-bahan dalam menentukan masalah dalam melaksanakan RCA

terdiri dari 2 yaitu sentinel dan non sentinel yaitu :
(a) Sentinel terdiri dari :

i. Kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan

perjalanan alamiah penyakt atau kondisi yang mendasari
penyakitnya (contohnya bunuh diri).

ii. Kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang

tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakt atau kondisi
yang mendasari penyakitnya.

iii. Salah-lokasi, salah-prosedur dan salah-pasien operasi

yang mengakibatkan cidera pada pasien.

iv. Penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama

orang yang bukan orang tuanya.

v. Kejadian yang menyangkut outbreak (infeksi dan non

infeksi) yang terjadi di dalam lingkup RS.

(b) Non sentinel terdiri dari

i. Risk grading matrik high dan extreme

 23

(2) Susun tim RCA

Tim RCA terdiri dari 3 lapisan yaitu:

(a) Pimpinan ( Direktur Utama, Direksi, Pimpinan terkait )

(b) Komite PMKP ( ketua, sekertaris, dan sub komite

keselamatan pasien )

(c) Orang yang terlibat ( staf klinis yang terlibat dan staf non
klinis yang terlibat )

(3) Kumpulkan informasi

(a) Observasi : kunjungan langsung untuk mengetahui

keadaan, posisi, hal-hal yang berhubungan dengan insiden.

(b) Dokumentasi : untuk mengetahui apa yang terjadi sesuai

data, observasi dan inspeksi

(c) Interview : untuk mengetahui kejadian secara langsung

guna pengecekan data hasil observasi dan dokumentasi

(4) Petakan Kronologi kejadian

(a) Narrative Chronology,

(b) Timeline,

(c) Tabular Timeline,

(d) Time Person Grid.

(5) Identifikasi CMP ( Care Management Problem ) (

Brainstorming, Brainwriting )

(6) Analisis informasi

Tools untuk identifikasi proximate dan underlying cause.

 24

(a) 5 Why (why-why chart)

Secara konstan bertanya “mengapa?”, melalui lapisan penyebab

sehingga mengarah pada akar permasalahan dari problem yang
teridentifikasi.

(b) Analisis perubahan / change analysis

Digunakan untuk menganalisa proses yang tidak bekerja sesuai

rencana (apa dan mengapa berubah). Cara ini digunakan jika:

i. Suatu sistem / tugas yang awalnya berjalan efektif kemudian

terjadi kegagalan / terdapat sesuatu yang menyebabkan
perubahan situasi.

ii. Mencurigai suatu perubahan yang menyebabkan

ketidaksesuaian tindakan atau kerusakan alat.

Analisis perubahan membandingkan reality dengan
idealnya /teori dengan prakteknya. Langkah-langkahnya

1. pelajari prosedur normal : apa yang seharusnya dilakukan

2. petakan alur insiden yang terjadi, bandingkan dengan

bandingkan dua proses apakah ada perbedaan, apa sebagai
masalah?

3. Catat pada kolom yang telah disediakan atat akar masalah

untuk perbaikan yang akan dimasukkan dalamrekomendasi.

(c) Analisis hambatan / barrier analysis

Analisa hambatan didesain untuk mengidentifikasi :

i. penghalang mana yang seharusnya berfungsi untuk

mencegah terj adinya insiden

ii. mengapa penghalang gagal

iii. penghalang apa yang dapat digunakan insiden terulang

kembali?
 25

iv. penghalang fisik

v. penghalang natural

vi. penghalang tindakan manusia

vii. penghalang adminstrasi

(d) Fish Bone

masalah dapat berkaitan dengan beberapa faktor yang dapat

memberikan dampak pada timbulnya insiden.

(7) Rekomendasi dan Rencana Kerjauntuk Improvement Analisis

Sentinel Event

(a) Analisis dari Sentinel Event yaitu saat terjadi kejadian sentinel
seperti :

i. alamiah penyakt atau kondisi yang mendasari penyakitnya

(contohnya bunuh diri).

ii.Kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak

terkait dengan perjalanan alamiah penyakt atau kondisi yang
mendasari penyakitnya.

iii.Salah-lokasi, salah-prosedur dan salah-pasien operasi yang

mengakibatkan cidera pada pasien.

iv. Penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang yang
bukan orang tuanya.

v. Kejadian yang menyangkut outbreak (infeksi dan non infeksi)

yang terjadi di dalam lingkup RS

(b) Analisa dilakukan oleh komite pmkp sub komite

keselamatan pasien, jangka waktu maksimal 45 hari.

(c) Analisa dari Sentinel Event adalah menggunakan Analisis Root

Cause Analyse (RCA).

(d) Hasil analisis yang sudah mendapatkan solusi dari komite di

laporkan kepada komite nasional keselamatan pasien
 26

(e) Analisis KTD

i. Analisis dari kejadian tidak diharapkan yaitu terjadi insiden KTD

pada pasien, yang mana saat dilakukan grading tinggi dan
ekstrem.

ii.Analisa dilakukan oleh komite pmkp sub komite keselamatan

pasien.

iii.Analisa dari Sentinel Event adalah menggunakan Analisis Root

Cause Analyse (RCA).

iv. Hasil analisis yang sudah mendapatkan solusi dari komite di

laporkan kepada Komite Nasional Keselamatan Pasien (KNKP)
sesuai prosedur.

(f) Analisis KNC dan KTC

i. Analisis dari KNC dan KTC adalah saat risk grading rendah dan
moderat.

ii.Analisa dilakukan oleh Kepala Ruang/Kepala Instalasi yang

bersangkutan dengan cara investigasi sederhana.

iii.Hasil analisa dilaporkan kepada Komite PMKP/Sub Komite

Keselamatan Pasien.
 27

BAB IV
DOKUMENTASI

Kerja Peningkatan mutu dan keselamatan pasien akan didokumentasikan dalam bentuk
diagram dan dilengkapi analisis. Hasil yang teruji validitasnya dapat di publikasikan melalui
media komunikasi rumah sakit.