SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR

NOMOR : 060/SK/DIR/RSSAC/II/2021

TENTANG

REGULASI TINDAK LANJUT INSIDEN KESELAMATAN PASIEN SYARIAH

DI RUMAH SAKIT SARI ASIH CILEDUG

BISMILLAHIRRAHMANIRRAHIM

DIREKTUR RUMAH SAKIT SARI ASIH CILEDUG

Menimbang : a. Bahwa peningkatan mutu adalah program yang disusun secara objektif dan sistematik
untuk memantau dan menilai mutu serta kewajaran asuhan terhadap pasien,
menggunakan peluang untuk meningkatkan asuhan pasien dan memecahkan masalah-
masalah yang terungkap.
b. Bahwa keselamatan pasien adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan
pasien lebih aman. Hal ini termasuk: asesmen resiko, identifikasi dan pengelolaan hal
yang berhubungan dengan resiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan
belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta, implementasi solusi untuk meminimalkan
timbulnya resiko.
c. Bahwa dalam menjaga standar mutu pelayanan kesehatan secara syariah di rumah
sakit, terdapat komponen Insiden Keselamatan Pasien Syariah (IKPS).
d. Bahwa IKPS adalah suatu kejadian kegagalan atau kejadian yang berpotensi dapat
menyebabkan kegagalan pasien/keluarga menjalankan standar Syariah/kewajiban
syar’i di RS. Syariah.
d. Bahwa RS Sari Asih Ciledug perlu menjawab tantangan dan tuntutan masyarakat
terhadap peningkatan pelayanan secara bertahap melalui upaya program peningkatan
mutu pelayanan rumah sakit.
e. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana di maksud dalam 1,2,3, dan 4 perlu
diterbitkan Surat Peraturan Direktur tentang Tindak Lanjut Insiden Keselamatan Pasien
Syariah di RS Sari Asih Ciledug.

Mengingat : 1. Undang-Undang RI No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia tahun 2009 Nomor.144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
5063)
2. Undang-Undang RI No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
(Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2004 Nomor.116, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia 4431)
 3. Undang-Undang RI No. 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
(Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2004 Nomor.116, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia 4431)
4. Peraturan Menteri Kesehatan No. 299/MENKES/PER/II/2008 tentang Rekam Medis
5. Peraturan Menteri Kesehatan No. 147/MENKES/PER/I/2010 tentang Perizinan Rumah
Sakit
6. Peraturan Menteri Kesehatan No. 417/MENKES/PER/II/2011 tentang Komisi Akreditasi
Rumah Sakit
7. Peraturan Menteri Kesehatan No. 755/MENKES/PER/VI/2002 tentang
Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit
8. Peraturan Menteri Kesehatan No. 1691/MENKES/SK/VIII/2011 tentang Keselamatan
Pasien Rumah Sakit
9. Keputusan Menteri Kesehatan No. 772/MENKES/SK/VI/2001 tentang Pedoman
Peraturan Internal Rumah Sakit
10. Fatwa DSN-MUI Nomor: 107/DSN-MUI/X/2016 tentang Pedoman Penyelenggaraan
Rumah Sakit Berdasarkan Prinsip Syariah.
11. SK Majelis Upaya Kesehatan Islam Seluruh Indonesia(MUKISI) Nomor
04/KEP.MKS/III/2016 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit Syariah
12. SK Majelis Upaya Kesehatan Islam Seluruh Indonesia (MUKISI) nomor
05/KEP.MKS/III/2017 Tentang Indikator Mutu Wajib Syariah.
13. Keputusan Dewan Syariah Nasional Majelis Ulama Indonesia Nomor
KEP-1.3/DSN/MUI/III/2017 Tentang Standar dan Instrumen Sertifikasi Rumah Sakit
Syariah

Memperhatikan : 1. Panduan Standar Akreditasi Rumah Sakit 2018.

2. Panduan Standar Akreditasi SNARS 1.1
3. Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit, Depkes 1994
4. Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patien Safety) , Depkes RI 2008
5 Standar dan Instrumen Sertifikasi Rumah Sakit Syariah, Versi 1436.
6. Standar dan Instrumen Sertifikasi Rumah Sakit Syariah, Versi 1441H
MEMUTUSKAN
Menetapkan :

Kesatu : MEMBERLAKUKAN KEBIJAKAN TINDAK LANJUT INSIDEN KESELAMATAN

PASIEN SYARIAH RUMAH SAKIT SARI ASIH CILEDUG
Kedua : Pemberlakuan Kebijakan Tindak Lanjut Insiden Keselamatan Pasien Syariah di RS Sari
Asih Ciledug sebagaimana dimaksud Diktum Kesatu terlampir dalam Keputusan ini
Ketiga : Surat Keputusan ini berlaku terhitung sejak tanggal ditetapkan. Dan Apabila dikemudian
hari terdapat perubahan maka akan dilakukan perbaikan seperlunya.

Ditetapkan di : Tangerang
Pada tanggal : 05 Rajab 1442H
17 Februari 2021 M

Direktur,

dr. H. Ni’matullah Mansur, MARS

 KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
DI RUMAH SAKIT SARI ASIH CILEDUG

1. Insiden Keselamatan Pasien Syariah (IKPS) adalah Insiden Keselamatan Pasien Syariah (IKPS)
adalah suatu kejadian kegagalan atau kejadian yang berpotensi dapat menyebabkan kegagalan
pasien/keluarga menjalankan standar Syariah/kewajiban syar’i di RS. Syariah.
2. Setelah ditemukan IKPS, dilakukan pencatatan oleh staf RS yang pertama kali melihat kejadian IKPS
didalam formulir IKP yang sudah baku di setiap RS.
3. Kepala unit yang berwenang kemudian melakukan grading terhadap IKPS tersebut sebelum dilakukan
pelaporan
4. Pelaporan IKPS adalah aktivitas melaporkan IKPS kepada Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
serta Komite Syariah dalam waktu paling lambat 2x24 jam sesudah IKPS terjadi.
5. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RS serta Komite Syariah melakukan analisa/verifikasi grading
insiden. Setelah itu menjadi fasilitator bagi unit kerja untuk melakukan tindak lanjut yang sesuai.
6. Hasil dari analisa (Investigasi Sederhana dan RCA) adalah rencana perbaikan dan bisa melibatkan
terjadinya design dan redesign suatu proses. Pelaksanaan perbaikan harus dimonitor sampai terjadi
perbaikan yang efektif.
7. Adapun langkah-langkah RCA (ROOT CAUSE ANALYSIS) terdiri dari 7 langkah, yaitu :
a. Langkah 1 : Inisiasi dan merumuskan masalah
i. Membentuk Tim
ii. Merumuskan Masalah
b. Langkah 2 : investigasi/pengumpulan data dan informasi
i. Mempelajari Insiden : Investigasi
ii. Membuat Peta Kronologis
c. Langkah 3 pemetaan informasi untuk menentukan kritikal event
i. Melakukan analisis komparasi dengan membandingkan peta kejadian antara proses
sesuai dengan kebijakan dan prosedur dengan peta kejadian saat terjadi insiden
maupun yang rutin dilakukan. Identifikasi juga factor kontribusi lainnya , seperti :
factor manusia, peralatan, administrasi.
d. Langkah 4 Identifikasi Masalah
e. Langkah 5 Menentukan Akar Masalah
i. Analisis sebab akibat menggunakan 5 why
ii. Ajukan pertanyaan mengapa pada setiap primary effect
iii. Identifikasi setiap penyebab menjadi : aksi dan kondisi. Aksi merupakan suatu
perbuatan aktif, sedangkan kondisi merupakan factor/situasi yang bersifat pasif.
iv. Setiap penyebab harus disertai dengan bukti-bukti.
v. Antara primary effect dan penyebab dihubungkan dengan kata : disebabkan oleh.
vi. Jawaban terakhir dari pertanyaan mengapa merupakan akar masalah.
 f. Langkah 6 solusi dan rekomendasi
g. Langkah 7 Implementasi Strategi Baru Pencegahan
8. Setelah selesai ke-7 Langkah tindak lanjut IKPS dilakukan evaluasi ulang implementasi dan
pencatatan ulang hasil pencapaian.

Ditetapkan di : Tangerang
Pada tanggal : 05 Rajab 1442H
17 Februari 2021 M

Direktur,

dr. H. Ni’matullah Mansur, MARS