KOMITE KEPERAWATAN
RS PANTI WILASA CITARUM
TENTANG
MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
Pertama : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT PANTI WILASA CITARUM
TENTANG BUKU PUTIH KOMITE KEPERAWATAN RUMAH SAKIT
PANTI WILASA CITARUM.
Kedua : Panduan yang dimaksud adalah sebagaimana tersebut dalam lampiran
Surat Keputusan ini.
Ketiga : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan
ada ketetapan/peraturan lain yang mengaturnya lebih lanjut.
Keempat : Apabila ternyata terdapat kekurangan atau kekeliruan dalam surat
keputusan ini, maka akan disesuaikan dan dibetulkan sebagaimana
mestinya.
Ditetapkan di Semarang
Pada tanggal 2022
Direktur
Rumah Sakit Panti Wilasa Citarum
D. PICU / NICU
E. RUANG HEMODIALISA ( HD )
F. GENERALIS
1. PRA KLINIK
Kompetensi pada Pra Klinik dilakukan dengan pendampingan/supervisi
Nama : ...............................................................................................
Pemohon
NIK : ...............................................................................................
Tanggal Lahir : ........../ .............../ .................. (tanggal/ bulan/tahun)
Alamat : ................................................................................................
................................................................................................
Telepon : ............................................. HP : .........................................
Email : .................................................................................................
B. STATUS REGISTRASI
Nomor Registrasi : ..............................................................................
Nomor Ijazah
: ..................................................................................
Nama Institusi Pendidikan
: ..................................................................................
Tanggal Lulus
: ..................................................................................
Kualifikasi Pendidikan : Diploma/ Ners/ Spesialis .........................................
(coret yang tidak
perlu)
Penjenjangan Karir : PK I / PK II / PK III (coret yang tidak perlu)
No. Sertifikat Kompetensi
: ..................................................................................
Masa berlaku sampai
: ..................................................................................
D. PRASYARAT KREDENSIALING
a. Apakah anda pernah dilakukan kredensialing sebelumnya? Jika Ya, tuliskan
kapan dilakukannya kredensialing terakhir.
Tidak
Ya Kapan : .............................................................
b. Apakah anda memiliki surat penugasan klinis yang menjelaskan kewenangan
klinis anda? Jika Ya, tuliskan tanggal penugasan klinis dan nomor surat
penugasan klinis
Tidak
Ya No. Surat : ............................... Tanggal :....................................
c. Apakah kewenangan klinis anda pernah :
Dikurangi □ Ya □ Tidak
Dibekukan □ Ya □ Tidak
Dicabut □ Ya □ Tidak
E. PERNYATAAN
Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah
benar adanya. Apabila di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka
saya bersedia menanggung segala konsekuensi sesuai dengan aturan hukum
yang berlaku.
Tanggal : ..............................................................
1
2
3
D. Rekomendasi
1. …………… 1. …………….
E. Persetujuan
Nama : ......................................................................
No :/int/KomWat/201
Lamp : Kepada Yth.
Hal : Permohonan Surat Penugasan Direktur RS. Panti Wilasa “Citarum”
Kerja Klinik di
Semarang
SURAT REKOMENDASI
Bersama ini kami sampaikan dengan hormat, menindak lanjuti permohonan kredensial
atas :
Nama : .............................................................................
NIK : .............................................................................
Ruang : .............................................................................
Komite Keperawatan melalui Sub Komite Kredensial memberikan REKOMENDASI
untuk diterbitkan Surat Penugasan Kerja Klinik (SPKK) kepada yang namanya tersebut
di atas, sesuai dengan jenjang kompetensinya.
Sebagai bahan pertimbangkan kami lampirkan hasil rekomendasi dari Sub Komite
Kredensial Komite keperawatan RS. Panti Wilasa “Citarum” Semarang.
Demikian surat rekomendasi ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan
terima kasih
Semarang,…………….
Ketua Komite Keperawatan
RS. Panti Wilasa Citarum Semarang
A. IDENTITAS PERAWAT
Nama :
NIK :
TTL :
Alamat :
Kualifikasi :
Tanggal :
B. IDENTITAS PANITIA KREDENSIAL
NO NAMA JABATAN BIDANG KEAHLIAN
1
2
3
4
5
Proses Kredensial
Daftar Kewenangan Klinis Rekomendasi
Kemampuan saat ini Review
S TS
D. REKOMENDASI
Tandatangan : ............................
Tanggal :
E. PERSETUJUAN