Anda di halaman 1dari 42

BUKU PUTIH

KOMITE KEPERAWATAN
RS PANTI WILASA CITARUM

JALAN CITARUM NO. 98


SEMARANG
2022
KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT PANTI WILASA CITARUM
NOMOR : 369/RSPWC/PD/IX/2022

TENTANG

BUKU PUTIH KOMITE KEPERAWATAN


RUMAH SAKIT PANTI WILASA CITARUM

DIREKTUR RUMAH SAKIT PANTI WILASA CITARUM

Menimbang : a. Bahwa agar semua tenaga perawat dapat bekerja secara


professional sesuai dengan kewenangan klinik, maka diperlukan
adanya pedoman sebagai landasan bagi penyelenggara pelayanan
tersebut.
b. bahwa hal menetapkan Surat Keputusan di RS. Panti Wilasa
Citarum adalah menjadi bagian dari tugas, hak, wewenang dan
tanggung jawab Direktur RS. Panti Wilasa Citarum Semarang.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang


Rumah Sakit;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2014 tentang
Kesehatan;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 38 tahun 2014 tentang
Keperawatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 Tahun
2013 Tentang Registrasi Tenaga Kesehatan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 49 Tahun
2013 Tentang Komite Keperawatan Rumah Sakit;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 40 Tahun
2017 Tentang Pengembangan Jenjang Karir Profesional Perawat
Klinis;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 26 Tahun
2019 Tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 38
Tahun 2018 Tentang Keperawatan;
8. Surat Keputusan Pengurus Yayasan Kristen untuk Kesehatan
Umum (Yakkum) Nomor 185-Ps/PUK.RS.PWC/VI/2017 tentang
pengangkatan dr. Yohanes Mada Suprayogi, Sp.PD sebagai
Direktur Rumah Sakit Panti Wilasa Citarum Periode Jabatan Tahun
2017-2022.

MEMUTUSKAN:

Menetapkan :
Pertama : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT PANTI WILASA CITARUM
TENTANG BUKU PUTIH KOMITE KEPERAWATAN RUMAH SAKIT
PANTI WILASA CITARUM.
Kedua : Panduan yang dimaksud adalah sebagaimana tersebut dalam lampiran
Surat Keputusan ini.
Ketiga : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan
ada ketetapan/peraturan lain yang mengaturnya lebih lanjut.
Keempat : Apabila ternyata terdapat kekurangan atau kekeliruan dalam surat
keputusan ini, maka akan disesuaikan dan dibetulkan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di Semarang
Pada tanggal 2022

Direktur
Rumah Sakit Panti Wilasa Citarum

dr. Yohanes Mada Suprayogi, Sp.PD.FINASIM


WHITE PAPER KOMPETENSI KEPERAWATAN DI RUMAH SAKIT PANTI WILASA
CITARUM SEMARANG

Seiring dengan perkembangan Ilmu pengetahuan dan teknologi, serta makin


meningkatnya tuntutan masyarakat terhadap kualitas pelayanan keperawatan
memerlukan perawat - perawat yang professional dan kompeten. Dalam rangka
menciptakan perawat yang kompeten tersebut memerlukan sebuah sistem yang
akuntable dan berkelanjutan untuk melakukan assesmen kompetensi seorang
berdasarkan standar yang sudah ditetapkan. Penetapan capaian standar kompetensi
keperawatan di RS Panti Wilasa Citarum Semarang berdasarkan Area pelayanan klinik
keperawatan dari berbagai level jenjang perawat klinik terendah sampai yang tertinggi.
Penetapan kompetensi ini berdasarkan pada asuhan keperawatan untuk membantu
pasien menngatasi kebutuhan dasar manusia. Asuhan keperawatan yang dilakukan oleh
setiap tenaga keperawatan meliputi proses pengkajian ( anamneses, pemeriksaan fisik
dan data penunjang ), menentukan diagnose keperawatan, menetapkan tujuan dan
kriteria tujuan, merencanakan tindakan, melaksanakan tindakan keperawatan mandiri
maupun kolaborasi, mengevaluasi hasil tindakan keperawatan serta
mendokumentasikan. Dalam mengatasi masalah keperawatan pada area klinik
memerlukan standar kompetensi dari seorang tenaga keperawatan yang telah mengikuti
pendidikan formal dan non formal. Dengan ini kami berupaya menetapkan standar
mimimum pencapaian seseorang agar di akui sebagai perawat yang kompeten di area
keperawatan dari berbagai jenjang perawat klinik ( PK ) nya berdasarkan standar
kompetensi umum dan khusus
Persyaratan kompetensi keperawatan merupakan persyaratan yang harus
dimiliki oleh perawat secara umum yang bekerja di area layanan keperawatan dengan
kualifikasi sebagai berikut :
1. Karyawan tetap/kontrak
2. Lulus pendidikan formal minimal D3 Keperawatan
3. Memiliki SIK/STR yang masih berlaku
4. Telah mengikuti pelatihan BLS/BHD baik internal maupun eksternal
5. Telah mengikuti program orientasi dan magang serta dinyatakan lulus
kompetensi ( memenuhi semua target tenaga magang )
6. Tenaga keperawatan yang masih harus di supervisi dalam melaksanakan
tindakan keperawatan belum boleh melakukan tindakan mandiri sampai
dilakukan assesmen kompetensi berikutnya
Kewenangan Klinis adalah uraian intervensi keperawatan yang dilakukan oleh
tenaga keperawatan sesuai dengan area prakteknya. Dalam daftar kewenangan klinis
ini dibagi menjadi tiga kelompok sesuai dengan jenjang klinis yaitu :
1. Kewenangan Klinis Perawat I ( PK I )
2. Kewenangan Klinis Perawat II ( PK II )
3. Kewenangan Klinis Perawat III ( PK III )
Selain kategori berdasar jenjang klinik, juga dikelompokkan berdasar area klinik sebagai
berikut :

A. IBS ( INSTALASI BEDAH SENTRAL )


1. PERAWAT KLINIK I INSTALASI BEDAH SENTRAL ( IBS )

No Rincian Kewenangan Klinik


1 Melakukan Identifikasi pasien
2 Melakukan cuci tangan sesuai prosedur
3 Melakukan enam sasaran keselamatan pasien
4 Menerapkan prinsip infeksi nosokomial
5 Melakukan asuhan keperawatan pre induksi
6 Melakukan pengkajian/assesment awal pra induksi
7 Melakukan pengecekan persiapan administrasi klien
8 Melakukan analisa dan merumuskan masalah keperawatan pra induksi
9 Merencanakan tindakan asuhan pre induksi yang akan dilakukan
10 Melaksanakan tindakan asuhan keperawatan pra induksi
11 Berkolaborasi dalam melakukan tindakan asuhan keperawatan pra induksi
12 Mempersiapkan klien dan keluarga dalam pendidikan kesehatan
13 Melakukan asuhan keperawatan perioperatif pada operasi kecil
14 Mengoperasikan bedside monitor
15 Memahami Sign, Time Out dan Sign Out
16 Melakukan surgical hand washing, gouwning, gloving
17 Melakukan preparasi kulit pada operasi kecil
18 Melakukan drapping pada operasi kecil
19 Menyediakan instrument dan benang sesuai dengan jenis tindakan
20 Mengatur posisi di meja operasi sesuai tindakan operasi
21 Melakukan pencegahan pasien bebas cidera, bahaya fisik, listrik
22 Menjaga keseimbangan cairan dan elektrolit
23 Memonitor perdarahan
Menyiapkan ruangan dan peralatan dasar untuk kebutuhan pembedahan operasi
24
kecil
Melakukan test uji fungsi pada peralatan medic dan instrument
a. Lampu kamar bedah
b. Gas sentral
c. Patient monitor
25 d. Suction portable/sentral
e. Peralatan dengan udara tekan
f. Trolley, meja mayo/meja instrument
g. Elektrosurgery unit
h. Mikroskop ( THT, Mata, Saraf, dll )
26 Mempunyai kemampuan dalam memisahkan peralatan
27 Menjadi srub nurse, sirkuler dan assisten pada tindakan operasi kecil

2. PERAWAT KLINIK II INSTALASI BEDAH SENTRAL ( IBS )

No Rincian Kewenangan Klinik


1 Melakukan Identifikasi pasien
2 Melakukan cuci tangan sesuai prosedur
3 Melakukan enam sasaran keselamatan pasien
4 Menerapkan prinsip infeksi nosokomial
5 Melakukan asuhan keperawatan pre induksi
6 Melakukan pengkajian/assesment awal pra induksi
7 Melakukan pengecekan persiapan administrasi klien
8 Melakukan analisa dan merumuskan masalah keperawatan pra induksi
9 Merencanakan tindakan asuhan pre induksi yang akan dilakukan
10 Melaksanakan tindakan asuhan keperawatan pra induksi
11 Berkolaborasi dalam melakukan tindakan asuhan keperawatan pra induksi
12 Mempersiapkan klien dan keluarga dalam pendidikan kesehatan
13 Melakukan asuhan keperawatan perioperatif pada operasi kecil
14 Mengoperasikan bedside monitor
15 Memahami Sign, Time Out dan Sign Out
16 Melakukan surgical hand washing, gouwning, gloving
17 Melakukan preparasi kulit pada operasi kecil
18 Melakukan drapping pada operasi kecil
19 Menyediakan instrument dan benang sesuai dengan jenis tindakan
20 Mengatur posisi di meja operasi sesuai tindakan operasi
21 Melakukan pencegahan pasien bebas cidera, bahaya fisik, listrik
22 Menjaga keseimbangan cairan dan elektrolit
23 Memonitor perdarahan
Menyiapkan ruangan dan peralatan dasar untuk kebutuhan pembedahan operasi
24
kecil
Melakukan test uji fungsi pada peralatan medic dan instrument
a. Lampu kamar bedah
b. Gas sentral
c. Patient monitor
25 d. Suction portable/sentral
e. Peralatan dengan udara tekan
f. Trolley, meja mayo/meja instrument
g. Elektrosurgery unit
h. Mikroskop ( THT, Mata, Saraf, dll )
26 Mempunyai kemampuan dalam memisahkan peralatan
27 Menjadi srub nurse, sirkuler dan assisten pada tindakan operasi kecil
28 Melakukan Asuhan Keperawatan Intra Induksi
29 Membuat perencanaan tehnik anestesi
30 Melaksanakan tehnik anestesi
31 Melakukan pemasangan alat monitoring invasif dan non-invasif
32 Melakukan intubasi
33 Melakukan pemberian obat anestesi
34 Melakukan pemberian obat tambahan dan cairan sesuai kebutuhan klien
35 Mengidentifikasi kebutuhan posisi fisiologis normal selama tindakan pembedahan
36 Mengatasi gangguan yang timbul akibat anestesi dan atau pembedahan
37 Melaksanakan pemeliharaan jalan nafas selama masa intra anestesi
38 Melakukan pemasangan alat ventilasi mekanik
39 Melakukan pemasangan alat nebulizer
40 Melaksanakan tindakan untuk mengatasi kondisi gawat darurat di meja operasi
41 Melaksanakan tindakan pengakhiran anestesi
42 Melakukan pencegahan komplikasi pengakhiran anestesi
43 Mengatasi komplikasi pengakhiran anestesi
44 Berkolaborasi dalam melakukan tindakan intra anestesi
45 Melakukan Asuhan Keperawatan perioperatif pada operasi sedang-besar
46 Menjadi scrub nurse, sirkuler dan asisten pada tindakan operasi sedang-besar
47 Memberi edukasi perioperatif pada pasien dan keluarga
48 Membimbing perawat klinik I
3.
4. PERAWAT KLINIK III INSTALASI BEDAH SENTRAL ( IBS )

No Rincian Kewenangan Klinik


1 Melakukan Identifikasi pasien
2 Melakukan cuci tangan sesuai prosedur
3 Melakukan enam sasaran keselamatan pasien
4 Menerapkan prinsip infeksi nosokomial
5 Melakukan asuhan keperawatan pre induksi
6 Melakukan pengkajian/assesment awal pra induksi
7 Melakukan pengecekan persiapan administrasi klien
8 Melakukan analisa dan merumuskan masalah keperawatan pra induksi
9 Merencanakan tindakan asuhan pre induksi yang akan dilakukan
10 Melaksanakan tindakan asuhan keperawatan pra induksi
11 Berkolaborasi dalam melakukan tindakan asuhan keperawatan pra induksi
12 Mempersiapkan klien dan keluarga dalam pendidikan kesehatan
13 Melakukan asuhan keperawatan perioperatif pada operasi kecil
14 Mengoperasikan bedside monitor
15 Memahami Sign, Time Out dan Sign Out
16 Melakukan surgical hand washing, gouwning, gloving
17 Melakukan preparasi kulit pada operasi kecil
18 Melakukan drapping pada operasi kecil
19 Menyediakan instrument dan benang sesuai dengan jenis tindakan
20 Mengatur posisi di meja operasi sesuai tindakan operasi
21 Melakukan pencegahan pasien bebas cidera, bahaya fisik, listrik
22 Menjaga keseimbangan cairan dan elektrolit
23 Memonitor perdarahan
Menyiapkan ruangan dan peralatan dasar untuk kebutuhan pembedahan operasi
24
kecil
Melakukan test uji fungsi pada peralatan medic dan instrument
a. Lampu kamar bedah
b. Gas sentral
c. Patient monitor
25 d. Suction portable/sentral
e. Peralatan dengan udara tekan
f. Trolley, meja mayo/meja instrument
g. Elektrosurgery unit
h. Mikroskop ( THT, Mata, Saraf, dll )
26 Mempunyai kemampuan dalam memisahkan peralatan
27 Menjadi srub nurse, sirkuler dan assisten pada tindakan operasi kecil
28 Melakukan Asuhan Keperawatan Intra Induksi
29 Membuat perencanaan tehnik anestesi
30 Melaksanakan tehnik anestesi
31 Melakukan pemasangan alat monitoring invasif dan non-invasif
32 Melakukan intubasi
33 Melakukan pemberian obat anestesi
34 Melakukan pemberian obat tambahan dan cairan sesuai kebutuhan klien
35 Mengidentifikasi kebutuhan posisi fisiologis normal selama tindakan pembedahan
36 Mengatasi gangguan yang timbul akibat anestesi dan atau pembedahan
37 Melaksanakan pemeliharaan jalan nafas selama masa intra anestesi
38 Melakukan pemasangan alat ventilasi mekanik
39 Melakukan pemasangan alat nebulizer
40 Melaksanakan tindakan untuk mengatasi kondisi gawat darurat di meja operasi
41 Melaksanakan tindakan pengakhiran anestesi
42 Melakukan pencegahan komplikasi pengakhiran anestesi
43 Mengatasi komplikasi pengakhiran anestesi
44 Berkolaborasi dalam melakukan tindakan intra anestesi
45 Melakukan Asuhan Keperawatan perioperatif pada operasi sedang-besar
46 Menjadi scrub nurse, sirkuler dan asisten pada tindakan operasi sedang-besar
47 Memberi edukasi perioperatif pada pasien dan keluarga
48 Melakukan Asuhan Keperawatan paska Anestesi
49 Menentukan kebutuhan perawatan lanjutan pasca anestesi regional
50 Menentukan kebutuhan perawatan lanjutan pasca anestesi umum
51 Melakukan kolaborasi pada tindakan manajemen nyeri
52 Melaksanakan tindakan untuk mengatasi kondisi gawat darurat di ruang
pemulihan ( RR )
53 Melakukan perawatan pasca anestesi pada klien dengan anestesi regional
54 Melakukan perawatan anestesi pada klien dengan tindakan anestesi umum
55 Menentukan kondisi klien pasca anestesi untuk pindah ke ruang perawatan
56 Berkolaborasi dalam melakukan asuhan keperawatan pasca anestesi
57 Mendokumentasikan tindakan keperawatan yang dilakukan
58 Melakukan Asuhan Keperawatan Perioperatif pada operasi khusus
59 Menjadi scrub nurse, sirkuler dan asisten pada tindakan khusus
60 Melakukan investigasi kasus ( investigasi sederhana, RCA )
61 Menjadi fasilitator pertemuan ilmiah / studi kasus perioperatif
62 Membimbing perawat klinik I dan perawat klinik II

B. ICU ( INTENSIVE CARE UNIT )


1. PERAWAT KLINIK I ICU

No Rincian Kewenangan Klinik


1 Melakukan Identifikasi pasien
2 Melakukan cuci tangan sesuai prosedur
3 Melakukan enam sasaran keselamatan pasien
4 Menerapkan prinsip infeksi nosokomial
5 Memahami konsep keperawatan intensif/ Kritis
6 Melakukan pemantauan pada pasien kritis
7 Memahami pengelolaan jalan nafas
8 Melakukan pengaturan posisi terhadap pasien
9 Melakukan pemasangan OPA dan NPA
10 Melakukan pembersihan jalan nafas
11 Menyiapkan alat untuk intubasi
12 Memberikan Asuhan Keperawatan Kritis
13 Melakukan tindakan fisiotherapi dada
14 Melaksanakan terapi Inhalasi
15 Menyiapkan alat ventilator , melakukan pemasangan tubing dan kalibrasi alat
16 Melakukan setting awal Ventilator
17 Mengukur saturasi oksigen
18 Memberikan therapi oksigen nasal canule, oksigen face mask dan oksigen
rebrething bag
19 Melaksanakan monitoring hemodinamik non-invasif
20 Menyiapkan alat ekstubasi pasien
21 Melakukan Basic Life Support dan Acut Life Support dengan melakukan
Resusitasi Jantung Paru
22 Menyiapkan alat pemasangan vena sectie
23 Melakukan rekam dan menginterprestasikan EKG
24 Memasang dan mengoperasionalkan bedside monitor
25 Melakukan pengambilan spesimen darah Arteri/ pemeriksaan gas darah
26 Menginterpretasikan hasil Analisa gas darah
27 Mengambil kultur darah, urine dan sputum
28 Menjaga kepatenan jalan nafas dengan menghisap lendir melalui ET, mengatur
posisi Jaw trust, Memasang oropharingeal tube dan melakukan fiksasi ET
29 Mempersiapkan dan asistensi pemasangan drainase Thorak
30 Melakukan pemberian terapi secara Titrasi
31 Memberikan obat melalui syringe pump
32 Memberikan infus melalui infus pump
33 Melakukan pengelolaan nutrisi pasien kritis melalui : oral, NGT, parenteral
34 Melakukan perawatan CVC
35 Merawat luka post operasi
36 Mendokumentasikan tindakan keperawatan yang telah dilakukan.

2. PERAWAT KLINIK II ICU

No Rincian Kewenangan Klinik


1 Melakukan Identifikasi pasien
2 Melakukan cuci tangan sesuai prosedur
3 Melakukan enam sasaran keselamatan pasien
4 Menerapkan prinsip infeksi nosokomial
5 Memahami konsep keperawatan intensif/ Kritis
6 Melakukan pemantauan pada pasien kritis
7 Memahami pengelolaan jalan nafas
8 Melakukan pengaturan posisi terhadap pasien
9 Melakukan pemasangan OPA dan NPA
10 Melakukan pembersihan jalan nafas
11 Menyiapkan alat untuk intubasi
12 Memberikan Asuhan Keperawatan Kritis
13 Melakukan tindakan fisiotherapi dada
14 Melaksanakan terapi Inhalasi
15 Menyiapkan alat ventilator , melakukan pemasangan tubing dan kalibrasi alat
16 Melakukan setting awal Ventilator
17 Mengukur saturasi oksigen
18 Memberikan therapi oksigen nasal canule, oksigen face mask dan oksigen
rebrething bag
19 Melaksanakan monitoring hemodinamik non-invasif
20 Menyiapkan alat ekstubasi pasien
21 Melakukan Basic Life Support dan Acut Life Support dengan melakukan
Resusitasi Jantung Paru
22 Menyiapkan alat pemasangan vena sectie
23 Melakukan rekam dan menginterprestasikan EKG
24 Memasang dan mengoperasionalkan bedside monitor
25 Melakukan pengambilan spesimen darah Arteri/ pemeriksaan gas darah
26 Menginterpretasikan hasil Analisa gas darah
27 Mengambil kultur darah, urine dan sputum
28 Menjaga kepatenan jalan nafas dengan menghisap lendir melalui ET, mengatur
posisi Jaw trust, Memasang oropharingeal tube dan melakukan fiksasi ET
29 Mempersiapkan dan asistensi pemasangan drainase Thorak
30 Melakukan pemberian terapi secara Titrasi
31 Memberikan obat melalui syringe pump
32 Memberikan infus melalui infus pump
33 Melakukan pengelolaan nutrisi pasien kritis melalui : oral, NGT, parenteral
34 Melakukan perawatan CVC
35 Merawat luka post operasi
36 Melakukan Intubasi
37 Melakukan perawatan ET
38 Melakukan Ekstubasi
39 Melakukan perawatan tracheostomi.
40 Mengelolan pasien dengan Ventilasi Mekanik trouble Shooting
41 Melakukan Asuhan Keperawatan pasien dengan Ventilator
42 Memberikan Asuhan keperawatan pasien kritis
43 Melakukan Basic Life Support dan Acut Life Support dengan menggunakan DC
Shock
44 Menyiapkan tindakan defibrilasi
45 Mengelola pasien dengan pemberian terapi cairan dan elektrolit pekat intravena.
( High Alert Medication )
46 Menyiapkan alat pemasangan vena sectie
47 Mengelola pasien dengan drainase thoraks
48 Melakukan perawatan WSD
49 Melakukan pengukuran invasive, tekanan vena sentral
50 Melakukan perawatan CVC
51 Mengelola pasien yang mendapatkan therapi trombolitik
52 Melakukan persiapan renal replacement therapi/ Hemodialisa
53 Mendokumentasikan tindakan keperawatan yang telah dilakukan.
54 Membimbing perawat klinik I

3. PERAWAT KLINIK III ICU

No Rincian Kewenangan Klinik


1 Melakukan Identifikasi pasien
2 Melakukan cuci tangan sesuai prosedur
3 Melakukan enam sasaran keselamatan pasien
4 Menerapkan prinsip infeksi nosokomial
5 Memahami konsep keperawatan intensif/ Kritis
6 Melakukan pemantauan pada pasien kritis
7 Memahami pengelolaan jalan nafas
8 Melakukan pengaturan posisi terhadap pasien
9 Melakukan pemasangan OPA dan NPA
10 Melakukan pembersihan jalan nafas
11 Menyiapkan alat untuk intubasi
12 Memberikan Asuhan Keperawatan Kritis
13 Melakukan tindakan fisiotherapi dada
14 Melaksanakan terapi Inhalasi
15 Menyiapkan alat ventilator , melakukan pemasangan tubing dan kalibrasi alat
16 Melakukan setting awal Ventilator
17 Mengukur saturasi oksigen
18 Memberikan therapi oksigen nasal canule, oksigen face mask dan oksigen
rebrething bag
19 Melaksanakan monitoring hemodinamik non-invasif
20 Menyiapkan alat ekstubasi pasien
21 Melakukan Basic Life Support dan Acut Life Support dengan melakukan
Resusitasi Jantung Paru
22 Menyiapkan alat pemasangan vena sectie
23 Melakukan rekam dan menginterprestasikan EKG
24 Memasang dan mengoperasionalkan bedside monitor
25 Melakukan pengambilan spesimen darah Arteri/ pemeriksaan gas darah
26 Menginterpretasikan hasil Analisa gas darah
27 Mengambil kultur darah, urine dan sputum
28 Menjaga kepatenan jalan nafas dengan menghisap lendir melalui ET, mengatur
posisi Jaw trust, Memasang oropharingeal tube dan melakukan fiksasi ET
29 Mempersiapkan dan asistensi pemasangan drainase Thorak
30 Melakukan pemberian terapi secara Titrasi
31 Memberikan obat melalui syringe pump
32 Memberikan infus melalui infus pump
33 Melakukan pengelolaan nutrisi pasien kritis melalui : oral, NGT, parenteral
34 Melakukan perawatan CVC
35 Merawat luka post operasi
36 Melakukan Intubasi
37 Melakukan perawatan ET
38 Melakukan Ekstubasi
39 Melakukan perawatan tracheostomi.
40 Mengelolan pasien dengan Ventilasi Mekanik trouble Shooting
41 Melakukan Asuhan Keperawatan pasien dengan Ventilator
42 Memberikan Asuhan keperawatan pasien kritis
43 Melakukan Basic Life Support dan Acut Life Support dengan menggunakan DC
Shock
44 Menyiapkan tindakan defibrilasi
45 Mengelola pasien dengan pemberian terapi cairan dan elektrolit pekat intravena. (
High Alert Medication )
46 Menyiapkan alat pemasangan vena sectie
47 Mengelola pasien dengan drainase thoraks
48 Melakukan perawatan WSD
49 Melakukan pengukuran invasive, tekanan vena sentral
50 Melakukan perawatan CVC
51 Mengelola pasien yang mendapatkan therapi trombolitik
52 Melakukan persiapan renal replacement therapi/ Hemodialisa
53 Mengoperasikan alat Ventilator
54 Melakukan manajemen pemberian obat inotropik
55 Memberikan bimbingan dan mengevaluasi standar pelayanan ICU
56 Melakukan pencegahan dan pengendalian infeksi nosokomial ICU
57 Mendokumentasikan tindakan keperawatan yang telah dilakukan.
58 Membimbing perawat klinik I dan perawat klinik II

C. IGD ( INSTALASI GAWAT DARURAT )


1. PERAWAT KLINIK I INSTALASI GAWAT DARURAT

No Rincian Kewenangan Klinik


1 Melakukan Identifikasi pasien
2 Melakukan cuci tangan sesuai prosedur
3 Melakukan enam sasaran keselamatan pasien
4 Menerapkan prinsip infeksi nosokomial
5 Melaksanakan primary survey dan secondary survey
6 Memahami triase dan retriase
a. Memahami triase
b. Memahami penanganan Triase Merah
c. Memahami penanganan Triase Kuning
d. Memahami penanganan Triase Hijau
e. Memahami penanganan Triase Hitam
7 Memberikan asuhan keperawatan gawat darurat dengan melakukan pengkajian,
diagnose keperawatan, membuat rencana tindakan keperawatan, melakukan
tindakan keperawatan , monitoring dan observasi
8 Melakukan tindakan keperawatan : Life Saving ( resusitasi dengan atau tanpa
alat dan stabilasi )
a. Melakukan resusitasi jantung paru
b. Melakukan pembebasan jalan nafas dengan head-tilt, Chin-lift, Jawtrust,
memasang OPA, melakukan suction
c. Memberikan nafas buatan dengan bag-valve-mask
d. Melakukan tindakan terapi inhalasi
e. Melakukan pemasangan kateter
f. Melakukan pembidaian dengan spalk
g. Menghentikan perdarahan dengan balut tekan
h. Merekam EKG
9 Melaksanakan tindakan keperawatan :
1. Pemenuhan kebutuhan dasar
a. Kebutuhan oksigenasi dengan berbagai metode
b. Kebutuhan makan dan minum seimbang enteral maupun parenteral
c. Kebutuhan eliminasi urine
d. Kebutuhan eliminasi fekal
e. Kebutuhan mobilisasi dan mempertahankan posisi tubuh
f. Kebutuhan rasa aman dari lingkungan dan cidera
g. Kebutuhan komunikasi
2. Melakukan monitoring hemodinamik non invasive
3. Mengukur saturasi dengan pulse oximetri
4. Melakukan fisioterapi dada
5. Pemberian obat
a. Memberi therapi obat oral
b. Memberi therapi obat intra vena langsung
c. Memberi therapi obat intra vena tidak langsung
d. Memberi therapi obat intra muskuler
e. Memberi therapi obat sub cutan
f. Memberi therapi obat intra cutan
g. Memberi therapi obat sub lingual
h. Memberi therapi obat tetes
i. Memberi therapi obat suppositoria
a. Memberi therapi obat melalui kulit
6. Melakukan pengelolaan pasien dengan terapi cairan intra vena
7. Mempersiapkan pemberian terapi melalui syringe pump
8. Mempertahankan tehnik bersih dan steril
9. Perawatan luka dengan berbagai tehnik
10. Mempersiapkan penunjang sederhana
a. Melakukan pengambilan sample laboratorium vena
b. melakukan pemeriksaan POCT Glukosa ( gula darah )
c. Memfasilitasi pasien untuk pemeriksaan urine
d. Memfasilitasi pasien untuk pemeriksaan faeses
10 Melakukan evaluasi tindakan yang dilakukan
11 Mendokumentasikan asuhan keperawatan

2. PERAWAT KLINIK II INSTALASI GAWAT DARURAT

No Rincian Kewenangan Klinik


1 Melakukan Identifikasi pasien
2 Melakukan cuci tangan sesuai prosedur
3 Melakukan enam sasaran keselamatan pasien
4 Menerapkan prinsip infeksi nosokomial
5 Melaksanakan primary survey dan secondary survey
6 Memahami triase dan retriase
a. Memahami triase
b. Memahami penanganan Triase Merah
c. Memahami penanganan Triase Kuning
d. Memahami penanganan Triase Hijau
e. Memahami penanganan Triase Hitam
7 Memberikan asuhan keperawatan gawat darurat dengan melakukan pengkajian,
diagnose keperawatan, membuat rencana tindakan keperawatan, melakukan
tindakan keperawatan , monitoring dan observasi
8 Melakukan tindakan keperawatan : Life Saving ( resusitasi dengan atau tanpa
alat dan stabilasi )
a. Melakukan resusitasi jantung paru
b. Melakukan pembebasan jalan nafas dengan head-tilt, Chin-lift,
Jawtrust, memasang OPA, melakukan suction
c. Memberikan nafas buatan dengan bag-valve-mask
d. Melakukan tindakan terapi inhalasi
e. Melakukan pemasangan kateter
f. Melakukan pembidaian dengan spalk
g. Menghentikan perdarahan dengan balut tekan
h. Merekam EKG
9 Melaksanakan tindakan keperawatan :
1. Pemenuhan kebutuhan dasar
a. Kebutuhan oksigenasi dengan berbagai metode
b. Kebutuhan makan dan minum seimbang enteral maupun parenteral
c. Kebutuhan eliminasi urine
d. Kebutuhan eliminasi fekal
e. Kebutuhan mobilisasi dan mempertahankan posisi tubuh
f. Kebutuhan rasa aman dari lingkungan dan cidera
g. Kebutuhan komunikasi
2. Melakukan monitoring hemodinamik non invasive
3. Mengukur saturasi dengan pulse oximetri
4. Melakukan fisioterapi dada
5. Pemberian obat
a. Memberi therapi obat oral
b. Memberi therapi obat intra vena langsung
c. Memberi therapi obat intra vena tidak langsung
d. Memberi therapi obat intra muskuler
e. Memberi therapi obat sub cutan
f. Memberi therapi obat intra cutan
g. Memberi therapi obat sub lingual
h. Memberi therapi obat tetes
i. Memberi therapi obat suppositoria
j. Memberi therapi obat melalui kulit
6. Melakukan pengelolaan pasien dengan terapi cairan intra vena
7. Mempersiapkan pemberian terapi melalui syringe pump
8. Mempertahankan tehnik bersih dan steril
9. Perawatan luka dengan berbagai tehnik
10. Mempersiapkan penunjang sederhana
a. Melakukan pengambilan sample laboratorium vena
b. Melakukan pemeriksaan POCT Glukosa ( gula darah )
c. Memfasilitasi pasien untuk pemeriksaan urine
d. Memfasilitasi pasien untuk pemeriksaan faeses
10 Melakukan tindakan keperawatan : Life Saving ( resusitasi dengan atau tanpa
alat, stabilasi )
a. Melakukan pembebasan jalan nafas dengan pemasangan ETT
b. Memberikan nafas buatan dengan respirator
c. Melakukan monitoring dengan bedside monitor
11 Melaksanakan terapi definitife
a. Menghentikan perdarahan dengan menjahit
b. Melakukan resusitasi cairan
c. Menyiapkan tindakan defibrilasi
12 Melakukan evaluasi tindakan yang dilakukan
13 Mendokumentasikan asuhan keperawatan
14 Membimbing Perawat Klinik I

3. PERAWAT KLINIK III INSTALASI GAWAT DARURAT

No Rincian Kewenangan Kliniik


1 Melakukan Identifikasi pasien
2 Melakukan cuci tangan sesuai prosedur
3 Melakukan enam sasaran keselamatan pasien
4 Menerapkan prinsip infeksi nosokomial
5 Melaksanakan primary survey dan secondary survey
6 Memahami triase dan retriase
a. Memahami triase
b. Memahami penanganan Triase Merah
c. Memahami penanganan Triase Kuning
d. Memahami penanganan Triase Hijau
e. Memahami penanganan Triase Hitam
7 Memberikan asuhan keperawatan gawat darurat dengan melakukan pengkajian,
diagnose keperawatan, membuat rencana tindakan keperawatan, melakukan
tindakan keperawatan , monitoring dan observasi
8 Melakukan tindakan keperawatan : Life Saving ( resusitasi dengan atau tanpa alat
dan stabilasi )
a. Melakukan resusitasi jantung paru
b. Melakukan pembebasan jalan nafas dengan head-tilt, Chin-lift, Jawtrust,
memasang OPA, melakukan suction
c. Memberikan nafas buatan dengan bag-valve-mask
d. Melakukan tindakan terapi inhalasi
e. Melakukan pemasangan kateter
f. Melakukan pembidaian dengan spalk
g. Menghentikan perdarahan dengan balut tekan
h. Merekam EKG

9 Melaksanakan tindakan keperawatan :


1. Pemenuhan kebutuhan dasar
a. Kebutuhan oksigenasi dengan berbagai metode
b. Kebutuhan makan dan minum seimbang enteral maupun parenteral
c. Kebutuhan eliminasi urine
d. Kebutuhan eliminasi fekal
e. Kebutuhan mobilisasi dan mempertahankan posisi tubuh
f. Kebutuhan rasa aman dari lingkungan dan cidera
g. Kebutuhan komunikasi
2. Melakukan monitoring hemodinamik non invasive
3. Mengukur saturasi dengan pulse oximetri
4. Melakukan fisioterapi dada
5. Pemberian obat
a. Memberi therapi obat oral
b. Memberi therapi obat intra vena langsung
c. Memberi therapi obat intra vena tidak langsung
d. Memberi therapi obat intra muskuler
e. Memberi therapi obat sub cutan
f. Memberi therapi obat intra cutan
g. Memberi therapi obat sub lingual
h. Memberi therapi obat tetes
i. Memberi therapi obat suppositoria
j. Memberi therapi obat melalui kulit
6. Melakukan pengelolaan pasien dengan terapi cairan intra vena
7. Mempersiapkan pemberian terapi melalui syringe pump
8. Mempertahankan tehnik bersih dan steril
9. Perawatan luka dengan berbagai tehnik
10. Mempersiapkan penunjang sederhana
a. Melakukan pengambilan sample laboratorium vena
b. melakukan pemeriksaan POCT Glukosa ( gula darah )
c. Memfasilitasi pasien untuk pemeriksaan urine
d. Memfasilitasi pasien untuk pemeriksaan faeses
10 Melakukan tindakan keperawatan : Life Saving ( resusitasi dengan atau tanpa
alat, stabilasi )
a. Melakukan pembebasan jalan nafas dengan pemasangan ETT
b. Memberikan nafas buatan dengan respirator
c. Melakukan monitoring dengan bedside monitor
11 Melaksanakan tgerapi definitife
a. Menghentikan perdarahan dengan menjahit
b. Melakukan resusitasi cairan
c. Menyiapkan tindakan defibrilasi
12 Melakukan Triase
13 Mengelola pelayanan Asuhan Keperawatan Gawat Darurat
14 Mengelola peningkatan mutu Asuhan Keperawatan dan Keselamatan pasien
15 Melaksanakan terapi Definitive : melakukan tindakan Defibrilasi
16 Melakukan evaluasi tindakan yang dilakukan
17 Mendokumentasikan asuhan keperawatan
18 Membimbing Perawat Klinik I dan Perawat Klinik II

D. PICU / NICU

1. PERAWAT KLINIK I PICU/NICU

No Rincian Kewenangan Klinik


1 Melakukan Identifikasi pasien
2 Melakukan cuci tangan sesuai prosedur
3 Melakukan enam sasaran keselamatan pasien
4 Menerapkan prinsip infeksi nosokomial
5 Melakukan resusitasi neonatus baru lahir
6 Menilai masa gestasi
7 Mencegah kehilangan panas pada neonatus
8 Melaksanakan manajemen laktasi
9 Melakukan pencegahan dan pengendalian infeksi
10 Melakukan pemantauan kondisi klien
11 Melakukan modifikasi tindakan berdasarkan respon klien
12
Mengutamakan prinsip keselamatan klien ( patient safety ), privacy, ekonomi
13 Menerapkan prinsip kewaspadaan baku ( universal precaution )
14 Melibatkan keluarga dan profesi lain dalam, melaksanakan tindakan
15 Melaksanakan tindakan keperawatan :
1. Pemenuhan kebutuhan dasar
a. Kebutuhan makan dan minum seimbang enteral maupun parenteral
b. Kebutuhan eliminasi urine
c. Kebutuhan eliminasi fekal
d. Kebutuhan mobilisasi dan mempertahankan posisi tubuh
e. Kebutuhan rasa aman dari lingkungan dan cidera
f. Kebutuhan komunikasi
2. Melakukan fisioterapi dada
3. Pemberian obat
a. Memberi therapi obat oral
b. Memberi therapi obat intra vena tidak langsung
c. Memberi therapi obat intra muskuler
d. Memberi therapi obat sub cutan
e. Memberi therapi obat intra cutan
f. Memberi therapi obat tetes
g. Memberi therapi obat suppositoria
b. Memberi therapi obat melalui kulit
4. Mempersiapkan pemberian terapi melalui syringe pump
5. Mempertahankan tehnik bersih dan steril
6. Perawatan tali pusat
7. Mempersiapkan penunjang sederhana
a. melakukan pemeriksaan POCT Glukosa ( gula darah )
b. Memfasilitasi pasien untuk pemeriksaan urine
c. Memfasilitasi pasien untuk pemeriksaan faeses
16 Melakukan evaluasi tindakan yang dilakukan
17 Mendokumentasikan asuhan keperawatan

2. PERAWAT KLINIK II PICU / NICU

No Rincian Kewenangan Klinik


1 Melakukan Identifikasi pasien
2 Melakukan cuci tangan sesuai prosedur
3 Melakukan enam sasaran keselamatan pasien
4 Menerapkan prinsip infeksi nosokomial
5 Melakukan resusitasi neonatus baru lahir
6 Menilai masa gestasi
7 Mencegah kehilangan panas pada neonatus
8 Melaksanakan manajemen laktasi
9 Melakukan pencegahan dan pengendalian infeksi
10 Melakukan pemantauan kondisi klien
11 Melakukan modifikasi tindakan berdasarkan respon klien
12 Mengutamakan prinsip keselamatan klien ( patient safety ), privacy, ekonomi

13 Menerapkan prinsip kewaspadaan baku ( universal precaution )


14 Melibatkan keluarga dan profesi lain dalam, melaksanakan tindakan

15 Melaksanakan tindakan keperawatan :


1. Pemenuhan kebutuhan dasar
a. Kebutuhan makan dan minum seimbang enteral maupun parenteral
b. Kebutuhan eliminasi urine
c. Kebutuhan eliminasi fekal
d. Kebutuhan mobilisasi dan mempertahankan posisi tubuh
e. Kebutuhan rasa aman dari lingkungan dan cidera
f. Kebutuhan komunikasi
2. Melakukan fisioterapi dada
3. Pemberian obat
a. Memberi therapi obat oral
b. Memberi therapi obat intra vena tidak langsung
c. Memberi therapi obat intra muskuler
d. Memberi therapi obat sub cutan
e. Memberi therapi obat intra cutan
f. Memberi therapi obat tetes
g. Memberi therapi obat suppositoria
h. Memberi therapi obat melalui kulit
4. Melakukan pengelolaan pasien dengan terapi cairan intra vena
5. Mempersiapkan pemberian terapi melalui syringe pump
6. Mempertahankan tehnik bersih dan steril
7. Perawatan tali pusat
8. Mempersiapkan penunjang sederhana
a. Melakukan pengambilan sample laboratorium vena
b. melakukan pemeriksaan POCT Glukosa ( gula darah )
c. Memfasilitasi pasien untuk pemeriksaan urine
d. Memfasilitasi pasien untuk pemeriksaan faeses
16 Melakukan evaluasi tindakan yang dilakukan
17 Mendokumentasikan asuhan keperawatan
18 Merawat neonatus dalam incubator
19 Melakukan tindakan kolaboratif : memberi oksigen dengan metode nasal kanul,
head box, CPAP.
20 Melakukan pengukuran saturasi oksigen
21 Melakukan penilaian dan pemantauan status neurologis
22 Menghitung keseimbangan cairan
23 Memasang alat dan memantau neonatus yang mendapat terapi sinar
24 Menangani kegawat daruratan neonatus
25 Melakukan bimbingan antisipasi berduka
26 Melaksanakan asuhan keperawatan dasar dan asuhan pasien secara rutin
dengan mandiri
27 Membimbing Perawat Klinik I

3. PERAWAT KLINIK III PICU / NICU


No Rincian Kewenangan Klinik
1 Melakukan Identifikasi pasien
2 Melakukan cuci tangan sesuai prosedur
3 Melakukan enam sasaran keselamatan pasien
4 Menerapkan prinsip infeksi nosokomial
5 Melakukan resusitasi neonatus baru lahir
6 Menilai masa gestasi
7 Mencegah kehilangan panas pada neonatus
8 Melaksanakan manajemen laktasi
9 Melakukan pencegahan dan pengendalian infeksi
10 Melakukan pemantauan kondisi klien
11 Melakukan modifikasi tindakan berdasarkan respon klien
12 Mengutamakan prinsip keselamatan klien ( patient safety ), privacy, ekonomi

13 Menerapkan prinsip kewaspadaan baku ( universal precaution )

14 Melibatkan keluarga dan profesi lain dalam, melaksanakan tindakan

15 Melaksanakan tindakan keperawatan :


1. Pemenuhan kebutuhan dasar
a. Kebutuhan makan dan minum seimbang enteral maupun parenteral
b. Kebutuhan eliminasi urine
c. Kebutuhan eliminasi fekal
d. Kebutuhan mobilisasi dan mempertahankan posisi tubuh
e. Kebutuhan rasa aman dari lingkungan dan cidera
f. Kebutuhan komunikasi
2. Melakukan fisioterapi dada
3. Pemberian obat
a. Memberi therapi obat oral
b. Memberi therapi obat intra vena tidak langsung
c. Memberi therapi obat intra muskuler
d. Memberi therapi obat sub cutan
e. Memberi therapi obat intra cutan
f. Memberi therapi obat tetes
g. Memberi therapi obat suppositoria
i. Memberi therapi obat melalui kulit
4. Melakukan pengelolaan pasien dengan terapi cairan intra vena
5. Mempersiapkan pemberian terapi melalui syringe pump
6. Mempertahankan tehnik bersih dan steril
7. Perawatan tali pusat
8. Mempersiapkan penunjang sederhana
a. Melakukan pengambilan sample laboratorium vena
b. melakukan pemeriksaan POCT Glukosa ( gula darah )
c. Memfasilitasi pasien untuk pemeriksaan urine
d. Memfasilitasi pasien untuk pemeriksaan faeses
16 Melakukan evaluasi tindakan yang dilakukan
17 Mendokumentasikan asuhan keperawatan
18 Merawat neonatus dalam incubator
19 Melakukan tindakan kolaboratif : memberi oksigen dengan metode nasal kanul,
head box, CPAP.
20 Melakukan pengukuran saturasi oksigen
21 Melakukan penilaian dan pemantauan status neurologis
22 Menghitung keseimbangan cairan
23 Memasang alat dan memantau neonatus yang mendapat terapi sinar
24 Menangani kegawat daruratan neonatus
25 Melakukan bimbingan antisipasi berduka
26 Melaksanakan asuhan keperawatan dasar dan asuhan pasien secara rutin
dengan mandiri
27 Mengoperasikan alat monitoring kardio respirasi
28 Memantau nilai parameter pada monitoring kardio respirasi dan menganalisanya
29 Menyiapkan dan merawat neonatus untuk pemasangan Umbilical Arteri Catheter
(UAC) Umbilical Vena Catheter (UVC), Arteri line
30 melakukan bronchial washing

31 Memberikan obat inotropik dan sedatife sesuai program terapi

32 Melakukan bimbingan proses kehilangan dan berduka

33 Membimbing Perawat Klinik I dan Perawat Klinik II

E. RUANG HEMODIALISA ( HD )

1. PERAWAT KLINIK I RUANG HEMODIALISA

No Rincian Kewenangan Kliniik


1 Melakukan Identifikasi pasien
2 Melakukan cuci tangan sesuai prosedur
3 Melakukan enam sasaran keselamatan pasien
4 Menerapkan prinsip infeksi nosokomial
5 Mengenal mesin Hemodialisa
6 Mengenal Hemodialisa set

7 Mengorientasikan pada pasien dan keluarga tentang fasilitas dan lingkungan


Hemodialisa

8 Merencanakan tindakan keperawatan pasien CKD yang akan dilakukan tindakan


Hemodialisa

9 Melakukan pendokumentasian hasil intervensi

10 Menerima pasien untuk dilakukan tindakan Hemodialisa

11 Melaksanakan program tidakan hemodialisa sesuai keadaan pasien


12 Menyiapkan pasien untuk program Hemodialisa
13 Mengukur Tanda-tanda Vital, menimbang berat badan pre dan post Hemodialisa
14 Memberikan therapi oksigen nasal canule dan oksigen masker
15 Menyiapkan peralatan untuk tindakan Hemodialisa
16 Memasang dan mengoperasionalkan bedside monitor

17 Memasang alat oximetri

18 Melakukan Elektro Cardio Grafi


19 Mempersiapkan pemeriksaan penunjang sederhana
a. Melakukan pengambilan sample laboratorium vena
b. melakukan pemeriksaan POCT Glukosa ( gula darah )
20 Memasang tranfusi darah
21 Melakukan observasi selama tindakan Hemodialisa dan dapat mengatasi masalah
ringan
22 Melakukan preming ( New / Re Use )
23 Mampu melakukan Akses pada CVC

24 Mampu melakukan Akses Cimino

25 Mampu melakukan program UF


26 Mengevaluasi tindakan keperawatan ( pre, on, post hemodialisa )

27 Memberikan therapi intra vena dan oral ( kolaborasi )


a. Memberi therapi obat oral
b. Memberi therapi obat intra vena langsung
c. Memberi therapi obat intra vena tidak langsung
d. Memberi therapi obat intra muskuler
e. Memberi therapi obat sub cutan
f. Memberi therapi obat intra cutan
g. Memberi therapi obat sub lingual
h. Memberi therapi obat tetes
i. Memberi therapi obat suppositoria
j. Memberi therapi obat melalui kulit

28 Mampu mengetahui proses Dialisis ( Pre, On, Post Hemodialisa )

2. PERAWAT KLINIK II RUANG HEMODIALISA

No Rincian Kewenangan Kliniik


1 Melakukan Identifikasi pasien
2 Melakukan cuci tangan sesuai prosedur
3 Melakukan enam sasaran keselamatan pasien
4 Menerapkan prinsip infeksi nosokomial
5 Mengenal mesin Hemodialisa
6 Mengenal Hemodialisa set

7 Mengorientasikan pada pasien dan keluarga tentang fasilitas dan lingkungan


Hemodialisa

8 Merencanakan tindakan keperawatan pasien CKD yang akan dilakukan tindakan


Hemodialisa

9 Melakukan pendokumentasian hasil intervensi


10 Menerima pasien untuk dilakukan tindakan Hemodialisa

11 Melaksanakan program tidakan hemodialisa sesuai keadaan pasien


12 Menyiapkan pasien untuk program Hemodialisa
13 Mengukur Tanda-tanda Vital, menimbang berat badan pre dan post Hemodialisa
14 Memberikan therapi oksigen nasal canule dan oksigen masker
15 Menyiapkan peralatan untuk tindakan Hemodialisa
16 Memasang dan mengoperasionalkan bedside monitor

17 Memasang alat oximetri

18 Melakukan Elektro Cardio Grafi

19 Mempersiapkan pemeriksaan penunjang sederhana


a. Melakukan pengambilan sample laboratorium vena
b. Melakukan pemeriksaan POCT Glukosa ( gula darah )
20 Memasang tranfusi darah
21 Melakukan observasi selama tindakan Hemodialisa dan dapat mengatasi masalah
ringan
22 Melakukan preming ( New / Re Use )
23 Mampu melakukan Akses pada CVC

24 Mampu melakukan Akses Cimino

25 Mampu melakukan program UF


26 Mengevaluasi tindakan keperawatan ( pre, on, post hemodialisa )

27 Memberikan therapi intra vena dan oral ( kolaborasi )


a. Memberi therapi obat oral
b. Memberi therapi obat intra vena langsung
c. Memberi therapi obat intra vena tidak langsung
d. Memberi therapi obat intra muskuler
e. Memberi therapi obat sub cutan
f. Memberi therapi obat intra cutan
g. Memberi therapi obat sub lingual
h. Memberi therapi obat tetes
i. Memberi therapi obat suppositoria
j. Memberi therapi obat melalui kulit

28 Mampu mengetahui proses Dialisis ( Pre, On, Post Hemodialisa )

29 Menyusun rencana keperawatan intensive sesuai dengan kondisi pasien


30 Menyusun rencana program tindakan Hemodialisa sesuai dengan kondisi pasien
31 Melakukan resusitasi jantung paru
32 Melakukan pertolongan pertama kepada pasien dalam keadaan darurat secara
tepat dan benar
33 Melakukan pemberian resusitasi cairan
34 Melakukan pengambilan darah arteri / vena
35 Menyiapkan alat – alat pemasangan CVC
36 Mengoperasikan mesin Hemodialisa secara mandiri
37 Melakukan enam sasaran keselamatan pasien
38 Melakukan preming ( New / Re Use )

39 Melakukan Akses pada CVC dengan mandiri

40 Melakukan Akses Cimino dan penyulit ringan dengan bimbingan minimal

41 Melakukan observasi selama tindakan Hemodialisa dan dapat mengatasi masalah


ringan-sedang
42 Melakukan program UF sesuai instruksi dengan mandiri

43 Melakukan tindakan emergency ringan

44 Melakukan perawatan Cimino

45 Melakukan perawatan CVC dengan tehnik septik anti septik

46 Melakukan perawatan luka post operasi

47 Membimbing perawat klinik I

3. PERAWAT KLINIK III RUANG HEMODIALISA

No Rincian Kewenangan Kliniik


1 Melakukan Identifikasi pasien
2 Melakukan cuci tangan sesuai prosedur
3 Melakukan enam sasaran keselamatan pasien
4 Menerapkan prinsip infeksi nosokomial
5 Mengenal mesin Hemodialisa
6 Mengenal Hemodialisa set

7 Mengorientasikan pada pasien dan keluarga tentang fasilitas dan lingkungan


Hemodialisa

8 Merencanakan tindakan keperawatan pasien CKD yang akan dilakukan tindakan


Hemodialisa

9 Melakukan pendokumentasian hasil intervensi

10 Menerima pasien untuk dilakukan tindakan Hemodialisa

11 Melaksanakan program tidakan hemodialisa sesuai keadaan pasien


12 Menyiapkan pasien untuk program Hemodialisa
13 Mengukur Tanda-tanda Vital, menimbang berat badan pre dan post Hemodialisa
14 Memberikan therapi oksigen nasal canule dan oksigen masker
15 Menyiapkan peralatan untuk tindakan Hemodialisa
16 Memasang dan mengoperasionalkan bedside monitor
17 Memasang alat oximetri

18 Melakukan Elektro Cardio Grafi

19 Mempersiapkan pemeriksaan penunjang sederhana


a. Melakukan pengambilan sample laboratorium vena
b. Melakukan pemeriksaan POCT Glukosa ( gula darah )
20 Memasang tranfusi darah
21 Melakukan observasi selama tindakan Hemodialisa dan dapat mengatasi masalah
ringan
22 Melakukan preming ( New / Re Use )
23 Mampu melakukan Akses pada CVC

24 Mampu melakukan Akses Cimino

25 Mampu melakukan program UF


26 Mengevaluasi tindakan keperawatan ( pre, on, post hemodialisa )

27 Memberikan therapi intra vena dan oral ( kolaborasi )


a. Memberi therapi obat oral
b. Memberi therapi obat intra vena langsung
c. Memberi therapi obat intra vena tidak langsung
d. Memberi therapi obat intra muskuler
e. Memberi therapi obat sub cutan
f. Memberi therapi obat intra cutan
g. Memberi therapi obat sub lingual
h. Memberi therapi obat tetes
i. Memberi therapi obat suppositoria
j. Memberi therapi obat melalui kulit

28 Mampu mengetahui proses Dialisis ( Pre, On, Post Hemodialisa )

29 Menyusun rencana keperawatan intensive sesuai dengan kondisi pasien


30 Menyusun rencana program tindakan Hemodialisa sesuai dengan kondisi pasien
31 Melakukan resusitasi jantung paru
32 Melakukan pertolongan pertama kepada pasien dalam keadaan darurat secara
tepat dan benar
33 Melakukan pemberian resusitasi cairan
34 Melakukan pengambilan darah arteri / vena
35 Menyiapkan alat – alat pemasangan CVC
36 Mengoperasikan mesin Hemodialisa secara mandiri
37 Melakukan enam sasaran keselamatan pasien
38 Melakukan preming ( New / Re Use )

39 Melakukan Akses pada CVC dengan mandiri

40 Melakukan Akses Cimino dan penyulit ringan dengan bimbingan minimal

41 Melakukan observasi selama tindakan Hemodialisa dan dapat mengatasi masalah


ringan-sedang
42 Melakukan program UF sesuai instruksi dengan mandiri

43 Melakukan tindakan emergency ringan

44 Melakukan perawatan Cimino

45 Melakukan perawatan CVC dengan tehnik septik anti septik

46 Melakukan perawatan luka post operasi

Mampu melaksanakan tindakan Hemodialisa secara mandiri


47
mengatasi komplikasi berat yang ditemukan pada Dialisis
48
Melakukan analisa dari semua data pasien dengan proses asuhan keperawatan
49 pasien Hemodialisa

Memberikan konseling dan edukasi keperawatan pada pasien dan keluarga


50
Melakukan tindakan keperawatan CKD sesuai dengan
51
Merawat luka pada CVC , Cimino, CAPD
52
Melakukan kolaborasi dengan bagian terintegrasi / profesi lain
53
54 Mampu melaksanakan Akses Cimino dengan penyulit
55 Mampu melaksanakan Akses CVC dengan penyulit
56 Mampu mampu melaksanakan tindakan emergency sedang-berat
57 Mampu melakukan tindakan-tindakan alternative
58 Melakukan pengkajian ulang sesuai kondisi pasien
59 Membimbing perawat klinik I dan perawat klinik II

F. GENERALIS
1. PRA KLINIK
Kompetensi pada Pra Klinik dilakukan dengan pendampingan/supervisi

No Rincian Kewenangan Klinik


1 Melakukan Identifikasi pasien
2 Melakukan cuci tangan sesuai prosedur
3 Melakukan enam sasaran keselamatan pasien
4 Melakukan pengkajian keperawatan yang sistematis
5 Melakukan Analisa, Interprestasi data secara akurat
6 Melakukan perencanaan keperawatan
7 Menerapkan prinsip infeksi nosokomial
8 Menerima pasien baru
9 Merencanakan tindakan keperawatan yang akan dilakukan
10 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen
a. Memfasilitasi kebutuhan oksigen menggunakan kanul nasal
b. Mengajarkan nafas dalam
c. Mengajarkan cara mengeluarkan sputum
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit
a. Melakukan pemasangan infuse
11
b. Menghitung tetesan infuse
c. Mengganti cairan infus
12 Melakukan perawatan luka
Mengukur tanda-tanda vital
a. Mengukur suhu badan melalui axilla
b. Mengukur suhu badan melalui anus
13
c. Mengukur tekanan darah
d. Menghitung denyut nadi
e. Menghitung pernafasan
Memberikan obat secara aman dan tepat
a. Memberi therapi obat oral
b. Memberi therapi obat intra vena langsung
c. Memberi therapi obat intra vena tidak lgsungan
d. Memberi therapi obat intra muskuler
14 e. Memberi therapi obat sub cutan
f. Memberi therapi obat intra cutan
g. Memberi therapi obat sub lingual
h. Memberi therapi obat tetes
i. Memberi therapi obat suppositoria
j. Memberi therapi obat melalui kulit
Mempersiapkan penunjang sederhana
a. Melakukan pengambilan sample laboratorium vena
15 b. melakukan pemeriksaan POCT Glukosa ( gula darah )
c. Memfasilitasi pasien untuk pemeriksaan urine
d. Memfasilitasi pasien untuk pemeriksaan faeses
16 Mengelola pemberian darah dan produk darah secara aman
Memenuhi personal hygiene
a. Menyikat gigi pasien
b. Menyisir rambut pasien
c. Mengganti pakaian pasien
d. Mengganti alat tenun
17
e. Mengganti alat tenun dengan pasien diatasnya
f. Memotong kuku pasien
g. Menjaga kebersihan lingkungan pasien
h. Memandikan pasien
i. Memfasilitasi pasien mandi di tempat tidur
Memenuhi kebutuhan nutrisi
a. Memfasilitasi makan pada pasien yang tidak mampu makan sendiri
b. Memfasilitasi pasien yang dapat makan sendiri
18 c. Menimbang berat badan
d. Mengukur lingkar lengan
e. Mengukur lingkar perut
f. Mengukur tinggi badan
19 Memenuhi kebutuhan eliminasi BAB dab BAK
a. Menolong pasien BAB di tempat tidur
b. Menolong pasien BAK di tempat tidur
20 Mengevaluasi efektivitas tindakan
21 Menerapkan prinsip Etika, Etiket dalam keperawatan
22 Melakukan komunikasi interpersonal dalam melaksanakan tindakan keperawatan
Menciptakan dan memelihara lingkungan perawatan secara aman melalui jaminan
23
mutu dan manajemen resiko
24 Mendokumentasikan data secara akurat
25 Menerapkan hubungan interpersonal dalam pelayanan keperawatan

2. PERAWAT KLINIK I GENERALIS

No Rincian Kewenangan Klinik


1 Melakukan Identifikasi pasien
2 Melakukan cuci tangan sesuai prosedur
3 Melakukan enam sasaran keselamatan pasien
4 Melakukan pengkajian keperawatan yang sistematis
5 Melakukan Analisa, Interprestasi data secara akurat
6 Melakukan perencanaan keperawatan
7 Menerapkan prinsip infeksi nosokomial
8 Menerima pasien baru
9 Merencanakan tindakan keperawatan yang akan dilakukan
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen
a. Memfasilitasi kebutuhan oksigen menggunakan kanul nasal
10
b. Mengajarkan nafas dalam
c. Mengajarkan cara mengeluarkan sputum
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit
a. Melakukan pemasangan infuse
11
b. Menghitung tetesan infuse
c. Mengganti cairan infus
12 Melakukan perawatan luka
Mengukur tanda-tanda vital
a. Mengukur suhu badan melalui axilla
b. Mengukur suhu badan melalui anus
13
c. Mengukur tekanan darah
d. Menghitung denyut nadi
e. Menghitung pernafasan
Memberikan obat secara aman dan tepat
a. Memberi therapi obat oral
b. Memberi therapi obat intra vena langsung
c. Memberi therapi obat intra vena tidak lgsungan
d. Memberi therapi obat intra muskuler
14 e. Memberi therapi obat sub cutan
f. Memberi therapi obat intra cutan
g. Memberi therapi obat sub lingual
h. Memberi therapi obat tetes
i. Memberi therapi obat suppositoria
j. Memberi therapi obat melalui kulit
Mempersiapkan penunjang sederhana
a. Melakukan pengambilan sample laboratorium vena
15 b. melakukan pemeriksaan POCT Glukosa ( gula darah )
c. Memfasilitasi pasien untuk pemeriksaan urine
d. Memfasilitasi pasien untuk pemeriksaan faeses
16 Mengelola pemberian darah dan produk darah secara aman
17 Memenuhi personal hygiene
a. Menyikat gigi pasien
b. Menyisir rambut pasien
c. Mengganti pakaian pasien
d. Mengganti alat tenun
e. Mengganti alat tenun dengan pasien diatasnya
f. Memotong kuku pasien
g. Menjaga kebersihan lingkungan pasien
h. Memandikan pasien
i. Memfasilitasi pasien mandi di tempat tidur
Memenuhi kebutuhan nutrisi
a. Memfasilitasi makan pada pasien yang tidak mampu makan sendiri
b. Memfasilitasi pasien yang dapat makan sendiri
18 c. Menimbang berat badan
d. Mengukur lingkar lengan
e. Mengukur lingkar perut
f. Mengukur tinggi badan
Memenuhi kebutuhan eliminasi BAB dab BAK
19 a. Menolong pasien BAB di tempat tidur
b. Menolong pasien BAK di tempat tidur
20 Mengevaluasi efektivitas tindakan
21 Menerapkan prinsip Etika, Etiket dalam keperawatan
22 Melakukan komunikasi interpersonal dalam melaksanakan tindakan keperawatan
Menciptakan dan memelihara lingkungan perawatan secara aman melalui jaminan
23
mutu dan manajemen resiko
24 Mendokumentasikan data secara akurat
25 Menerapkan hubungan interpersonal dalam pelayanan keperawatan

3. PERAWAT KLINIK II GENERALIS

No Rincian Kewenangan Klinik


1 Melakukan Identifikasi pasien
2 Melakukan cuci tangan sesuai prosedur
3 Melakukan enam sasaran keselamatan pasien
4 Melakukan pengkajian keperawatan yang sistematis
5 Melakukan Analisa, Interprestasi data secara akurat
6 Melakukan perencanaan keperawatan
7 Menerapkan prinsip infeksi nosokomial
8 Menerima pasien baru
9 Merencanakan tindakan keperawatan yang akan dilakukan
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen
a. Memfasilitasi kebutuhan oksigen menggunakan kanul nasal
10
b. Mengajarkan nafas dalam
c. Mengajarkan cara mengeluarkan sputum
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit
a. Melakukan pemasangan infuse
11
b. Menghitung tetesan infuse
c. Mengganti cairan infus
12 Melakukan perawatan luka
13 Mengukur tanda-tanda vital
a. Mengukur suhu badan melalui axilla
b. Mengukur suhu badan melalui anus
c. Mengukur tekanan darah
d. Menghitung denyut nadi
e. Menghitung pernafasan
Memberikan obat secara aman dan tepat
a. Memberi therapi obat oral
b. Memberi therapi obat intra vena langsung
c. Memberi therapi obat intra vena tidak lgsungan
d. Memberi therapi obat intra muskuler
14 e. Memberi therapi obat sub cutan
f. Memberi therapi obat intra cutan
g. Memberi therapi obat sub lingual
h. Memberi therapi obat tetes
i. Memberi therapi obat suppositoria
j. Memberi therapi obat melalui kulit
Mempersiapkan penunjang sederhana
a. Melakukan pengambilan sample laboratorium vena
15 b. melakukan pemeriksaan POCT Glukosa ( gula darah )
c. Memfasilitasi pasien untuk pemeriksaan urine
d. Memfasilitasi pasien untuk pemeriksaan faeses
16 Mengelola pemberian darah dan produk darah secara aman
Memenuhi personal hygiene
a. Menyikat gigi pasien
b. Menyisir rambut pasien
c. Mengganti pakaian pasien
d. Mengganti alat tenun
17
e. Mengganti alat tenun dengan pasien diatasnya
f. Memotong kuku pasien
g. Menjaga kebersihan lingkungan pasien
h. Memandikan pasien
i. Memfasilitasi pasien mandi di tempat tidur
Memenuhi kebutuhan nutrisi
a. Memfasilitasi makan pada pasien yang tidak mampu makan sendiri
b. Memfasilitasi pasien yang dapat makan sendiri
18 c. Menimbang berat badan
d. Mengukur lingkar lengan
e. Mengukur lingkar perut
f. Mengukur tinggi badan
Memenuhi kebutuhan eliminasi BAB dab BAK
19 a. Menolong pasien BAB di tempat tidur
b. Menolong pasien BAK di tempat tidur
20 Mengevaluasi efektivitas tindakan
21 Menerapkan prinsip Etika, Etiket dalam keperawatan
22 Melakukan komunikasi interpersonal dalam melaksanakan tindakan keperawatan
Menciptakan dan memelihara lingkungan perawatan secara aman melalui jaminan
23
mutu dan manajemen resiko
24 Mendokumentasikan data secara akurat
25 Menerapkan hubungan interpersonal dalam pelayanan keperawatan
26 Memberikan bantuan hidup dasar
27 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan nutrisi per Enteral
28 Memberikan Asuhan kepada Klien/Pasien selama menjalani
Pre-Operatif
29 Mempersiapkan Klien/Pasien untuk prosedur diagnostic dan
Penatalaksanaan dengan mempergunakan sumber-sumber
Yang sesuai/Tepat
30 Memberikan perawatan pendukung kepada Klien/Pasien dengan penyakit kronis
31 Memberikan pelayanan yang sensitive terhadap Klien/Pasien yang mengalami
kehilangan Berduka
32 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan rasa nyaman
33 Membantu mengelola nyeri dengan tindakan tanpa bantuan obat
34 Membantu mengelola nyeri dengan bantuan obat
35 Menerapkan strategi berubah dalam promosi kesehatan
36 Mengkoordinasikan kegiatan keperawatan untuk memfasilitasi kesinambungan
pelayanan
37 Mempersiapkan kepulangan Klien/Pasien
38 Mengajarkan penggunaan strategi koping yang sehat untuk mengatasi masalah
kehidupan
39 Mengidentifikasi resiko keamanan/keselamatan yang nyata dan potensial terhadap
Klien/Pasien
40 Merencanakan penanggulangan resiko bersama Klien/Pasien
41 Melaksanakan penanggulangan resiko bersama Klien/Pasien
42 Menggunakan langkah /Tindakan Aman untuk mencegah cedera pada
Klien/Pasien
43 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan Eliminasi Urine
44 Membimbing Perawat Klinik I

4. PERAWAT KLINIK III GENERALIS

No Rincian Kewenangan Klinik


1 Melakukan Identifikasi pasien
2 Melakukan cuci tangan sesuai prosedur
3 Melakukan enam sasaran keselamatan pasien
4 Melakukan pengkajian keperawatan yang sistematis
5 Melakukan Analisa, Interprestasi data secara akurat
6 Melakukan perencanaan keperawatan
7 Menerapkan prinsip infeksi nosokomial
8 Menerima pasien baru
9 Merencanakan tindakan keperawatan yang akan dilakukan
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen
a. Memfasilitasi kebutuhan oksigen menggunakan kanul nasal
10
b. Mengajarkan nafas dalam
c. Mengajarkan cara mengeluarkan sputum
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit
a. Melakukan pemasangan infuse
11
b. Menghitung tetesan infuse
c. Mengganti cairan infus
12 Melakukan perawatan luka
13 Mengukur tanda-tanda vital
a. Mengukur suhu badan melalui axilla
b. Mengukur suhu badan melalui anus
c. Mengukur tekanan darah
d. Menghitung denyut nadi
e. Menghitung pernafasan
Memberikan obat secara aman dan tepat
a. Memberi therapi obat oral
b. Memberi therapi obat intra vena langsung
c. Memberi therapi obat intra vena tidak lgsungan
d. Memberi therapi obat intra muskuler
14 e. Memberi therapi obat sub cutan
f. Memberi therapi obat intra cutan
g. Memberi therapi obat sub lingual
h. Memberi therapi obat tetes
i. Memberi therapi obat suppositoria
j. Memberi therapi obat melalui kulit
Mempersiapkan penunjang sederhana
a. Melakukan pengambilan sample laboratorium vena
15 b. melakukan pemeriksaan POCT Glukosa ( gula darah )
c. Memfasilitasi pasien untuk pemeriksaan urine
d. Memfasilitasi pasien untuk pemeriksaan faeses
16 Mengelola pemberian darah dan produk darah secara aman
Memenuhi personal hygiene
a. Menyikat gigi pasien
b. Menyisir rambut pasien
c. Mengganti pakaian pasien
d. Mengganti alat tenun
17
e. Mengganti alat tenun dengan pasien diatasnya
f. Memotong kuku pasien
g. Menjaga kebersihan lingkungan pasien
h. Memandikan pasien
i. Memfasilitasi pasien mandi di tempat tidur
Memenuhi kebutuhan nutrisi
a. Memfasilitasi makan pada pasien yang tidak mampu makan sendiri
b. Memfasilitasi pasien yang dapat makan sendiri
18 c. Menimbang berat badan
d. Mengukur lingkar lengan
e. Mengukur lingkar perut
f. Mengukur tinggi badan
Memenuhi kebutuhan eliminasi BAB dab BAK
19 a. Menolong pasien BAB di tempat tidur
b. Menolong pasien BAK di tempat tidur
20 Mengevaluasi efektivitas tindakan
21 Menerapkan prinsip Etika, Etiket dalam keperawatan
22 Melakukan komunikasi interpersonal dalam melaksanakan tindakan keperawatan
Menciptakan dan memelihara lingkungan perawatan secara aman melalui jaminan
23
mutu dan manajemen resiko
24 Mendokumentasikan data secara akurat
25 Menerapkan hubungan interpersonal dalam pelayanan keperawatan
26 Memberikan bantuan hidup dasar
27 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan nutrisi per Enteral
28 Memberikan Asuhan kepada Klien/Pasien selama menjalani
Pre-Operatif
29 Mempersiapkan Klien/Pasien untuk prosedur diagnostic dan
Penatalaksanaan dengan mempergunakan sumber-sumber
Yang sesuai/Tepat
30 Memberikan perawatan pendukung kepada Klien/Pasien dengan penyakit kronis
31 Memberikan pelayanan yang sensitive terhadap Klien/Pasien yang mengalami
kehilangan Berduka
32 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan rasa nyaman
33 Membantu mengelola nyeri dengan tindakan tanpa bantuan obat
34 Membantu mengelola nyeri dengan bantuan obat
35 Menerapkan strategi berubah dalam promosi kesehatan
36 Mengkoordinasikan kegiatan keperawatan untuk memfasilitasi kesinambungan
pelayanan
37 Mempersiapkan kepulangan Klien/Pasien
38 Mengajarkan penggunaan strategi koping yang sehat untuk mengatasi masalah
kehidupan
39 Mengidentifikasi resiko keamanan/keselamatan yang nyata dan potensial terhadap
Klien/Pasien
40 Merencanakan penanggulangan resiko bersama Klien/Pasien
41 Melaksanakan penanggulangan resiko bersama Klien/Pasien
42 Menggunakan langkah /Tindakan Aman untuk mencegah cedera pada
Klien/Pasien
43 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan Eliminasi Urine
44 Melakukan pengkajian sesuai kondisi pasien
45 Melakukan analisa dari semua data pasien dengan proses asuhan keperawatan
46 Merumuskan diagnosa keperawatan pasien
47 Melakukan tindakan keperawatan sesuai dengan diagnosa keperawatan
48 Melakukan dokumentasi hasil intervensi dan evaluasi
49 Melakukan pembebasan jalan nafas dan melakkan pemasangan Intubasi
50 Melakukan monitoring dengan bedside monitor
51 Melakukan pengambilan spesimen darah Arteri/ pemeriksaan gas darah
52 Memberikan konseling dan edukasi keperawatan pada pasien
53 Melakukan kolaborasi dengan bagian terintegrasi/profesi lain
54 Melakukan pengawasan terhadap intervensi yang diberikan ke pasien
55 Berperan serta dalam peningkatan mutu di gugus tugas masing-masing
56 Menggunakan teknologi informasi yang tersedia secara efektif dan tepat
57 Membimbing perawat klinik I dan perawat klinik II

PERMOHONAN KREDENSIAL PERAWAT


RS PANTI WILASA CITARUM
A. IDENTITAS PERAWAT

Nama : ...............................................................................................
Pemohon
NIK : ...............................................................................................
Tanggal Lahir : ........../ .............../ .................. (tanggal/ bulan/tahun)
Alamat : ................................................................................................
................................................................................................
Telepon : ............................................. HP : .........................................
Email : .................................................................................................

B. STATUS REGISTRASI
Nomor Registrasi : ..............................................................................
Nomor Ijazah
: ..................................................................................
Nama Institusi Pendidikan
: ..................................................................................
Tanggal Lulus
: ..................................................................................
Kualifikasi Pendidikan : Diploma/ Ners/ Spesialis .........................................
(coret yang tidak
perlu)
Penjenjangan Karir : PK I / PK II / PK III (coret yang tidak perlu)
No. Sertifikat Kompetensi
: ..................................................................................
Masa berlaku sampai
: ..................................................................................

C. STATUS KREDENSIALING YANG DIUSULKAN


 Awal
 Kenaikan Tingkat
 Pemulihan Kewenangan
 .........................................

D. PRASYARAT KREDENSIALING
a. Apakah anda pernah dilakukan kredensialing sebelumnya? Jika Ya, tuliskan
kapan dilakukannya kredensialing terakhir.
 Tidak
 Ya Kapan : .............................................................
b. Apakah anda memiliki surat penugasan klinis yang menjelaskan kewenangan
klinis anda? Jika Ya, tuliskan tanggal penugasan klinis dan nomor surat
penugasan klinis
 Tidak
 Ya No. Surat : ............................... Tanggal :....................................
c. Apakah kewenangan klinis anda pernah :
 Dikurangi □ Ya □ Tidak
 Dibekukan □ Ya □ Tidak
 Dicabut □ Ya □ Tidak

Jika Ya, tuliskan kapan hal tersebut


terjadi : .......................................................
d. Apakah anda pernah terlibat dalam persidangan perdata ataupun pidana
terkait kewenangan klinis yang anda miliki? Jika Ya, tuliskan kapan hal
tersebut terjadi.
□ Tidak
□ Ya ........................................................................................................

e. Tuliskan program pengembangan professional berkelanjutan (CPD) bagi


perawat yang anda ikuti dalam 5 tahun terakhir.
Tahun Bukti Institusi Jenis Kegiatan
Kegiatan Penyelenggara
(Nomor Sertifikat/ Surat Kegiatan
Tugas/ SK)

f. Tuliskan kewenangan klinis yang diusulkan beserta bukti-bukti pendukung

Kewenangan Klinis Bukti Pendukung Keterangan

E. PERNYATAAN
Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah
benar adanya. Apabila di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka
saya bersedia menanggung segala konsekuensi sesuai dengan aturan hukum
yang berlaku.

Tanda tangan : ................................................................

Nama Jelas : ...............................................................

Tanggal : ..............................................................

FORM PROSES KREDENSIALING KEPERAWATAN


A. Identitas

Nama Perawat : .........................................................................................


Kualifikasi : PK I / PK II / PK III .....................................................
Tanggal : .........................................................................................

B. Identitas Tim Kredensialing

No Nama Kualifikasi Khusus / Jabatan Bidang keahlian

1
2
3

C. Daftar Kewenangan Klinik Yang Diusulkan


Kewenangan klinik diberikan kepada setiap perawat sesuai jenjang karir, perlu
dilakukan kredensial terhadap kewenangan klinis untuk memperoleh penugasan
klinik.Penugasan klinik yang diberikan dalam rangka memberikan asuhan
keperawatan di RS.Panti Wilasa Citarum untuk memenuhi kebutuhan dasar pasien
dan keluarga. Proses kredensial dimulai dengan perawat secara jujur
menggambarkan kemampuan saat ini dengan kriteria :
1 = Kompeten 2 = Dengan Supervisi 3 = Belum Kompeten
Selanjutnya Sub Komite Kredensial bersama Tim Asesor melakukan kredensial
dengan hasil :
1 = Berwenang Penuh 2 = Dengan Supervisi 3 = Bukan Kewenangan
Selanjutnya rekomendasi dibuat terhadap setiap kewenangan klinis dengan kriteria :
S = Setuju TS = Tidak Setuju
Kewenangan klinis : PK I / PK II / PK III,
Untuk keahlian keperawatan:
□ Anak □ Intensif
□ Medikal □ Kamar Operasi
□ Bedah □ PICU/ NICU
□ Maternitas □ Hemodialisa
□ GawatDarurat □

Kewenangan Klinis Yang Diminta Proses Kredensialing


Kemampuan Review/ Rekomendasi
Saat ini Validasi
S TS

Catatan oleh Ketua Sub Komite Kredensial :

D. Rekomendasi

Rekomendasi : (DIISI OLEH TIM Sub Komite Kredensial / Mitra


KREDENSIAL) Bestari :

Nama Tanda Tangan

1. …………… 1. …………….

2. …………… .2. ……………..


3. …………… 3. ……………..

Catatan : Perawat Klinik :


Nama :.................………………

Tanda Tangan: ……………….....


Tanggal :............................

E. Persetujuan

Ketua Sub Komite Kredensial

Nama : ......................................................................

Tanda Tangan : ......................................................................


Tanggal : ......................................................................

FORM REKOMENDASI KE DIREKTUR


RS. PANTI WILASA CITARUM SEMARANG

No :/int/KomWat/201
Lamp : Kepada Yth.
Hal : Permohonan Surat Penugasan Direktur RS. Panti Wilasa “Citarum”
Kerja Klinik di
Semarang

SURAT REKOMENDASI
Bersama ini kami sampaikan dengan hormat, menindak lanjuti permohonan kredensial
atas :
Nama : .............................................................................
NIK : .............................................................................
Ruang : .............................................................................
Komite Keperawatan melalui Sub Komite Kredensial memberikan REKOMENDASI
untuk diterbitkan Surat Penugasan Kerja Klinik (SPKK) kepada yang namanya tersebut
di atas, sesuai dengan jenjang kompetensinya.
Sebagai bahan pertimbangkan kami lampirkan hasil rekomendasi dari Sub Komite
Kredensial Komite keperawatan RS. Panti Wilasa “Citarum” Semarang.
Demikian surat rekomendasi ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan
terima kasih

Semarang,…………….
Ketua Komite Keperawatan
RS. Panti Wilasa Citarum Semarang

Ketua Komite Keperawatan

FORM REKOMENDASI KREDENSIALPERAWAT


RS. PANTI WILASA CITARUM SEMARANG

A. IDENTITAS PERAWAT

Nama :
NIK :
TTL :
Alamat :
Kualifikasi :
Tanggal :
B. IDENTITAS PANITIA KREDENSIAL
NO NAMA JABATAN BIDANG KEAHLIAN
1
2
3
4
5

C. DAFTAR KEWENANGAN KLINIS YANG DIUSULKAN

Proses Kredensial
Daftar Kewenangan Klinis Rekomendasi
Kemampuan saat ini Review
S TS

D. REKOMENDASI

Rekomendasi Mitra bestari


Nama Tanda tangan
1. ......................... 1. ...................
2. ......................... 2. ...................
3. ......................... 3. ...................
Catatan Bidan
Nama : ............................

Tandatangan : ............................
Tanggal :

E. PERSETUJUAN

Sub Komite Kredensial


Ketua Anggota
Nama : Nama :
Tandatangan : Tandatangan :
Tanggal : Tanggal :

Anda mungkin juga menyukai