3 - Bab I Perinatologi DST Lengkap - Fix (Repaired)

Standar Kompetensi Perawat Klinik Perinatologi Yakkum
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Berdasarkan Undang Undang Nomor 13 Tahun 2003 tentang Ketenagakerjaan, setiap
tenaga kerja diamanatkan untuk melaksanakan sertifikasi kompetensi kerja, untuk itu
Yakkum sebagai yayasan dengan berbagai macam jenis profesi yang ada, khususnya
Perawat Klinik Perinatologi Yakkum perlu melaksanakan sertifikasi kompetensi kerja.
Sertifikat kompetensi diberikan setelah melalui uji kompetensi.
Fungsi uji kompetensi dalam proses sertifikasi menjadi sangat penting, karena akan
menentukan kualitas dari tenaga kerja pemegang sertifikat. Di dalam sistem
kelembagaan, uji dan sertifikasi kompetensi yang dikembangkan di Yakkum, dilakukan
oleh tim penguji yang bersertifikat dari Badan Nasional Sertifikasi Profesi (BNSP) dan
Yakkum.
Sesuai dengan Misi Yakkum yaitu memberikan pelayanan seutuhnya, diperlukan
Pedoman Uji Kompetensi Perawat Klinik Perinatologi Yakkum, yang dapat memberikan
panduan kepada setiap penyelenggara uji kompetensi, untuk memastikan bahwa proses
dan hasil uji kompetensi yang dilakukan, memiliki kualitas pelaksanaan yang standar dan
reliabilitas yang tinggi.
B. TUJUAN
1. Sebagai acuan secara praktis kepada Asesor Kompetensi Perawat Klinik Perinatologi
Yakkum dalam melaksanakan proses uji kompetensi sesuai dengan ketentuan yang
ada.
2. Terselenggaranya Uji Kompetensi yang terukur (measurable), valid, reliable serta
mampu telusur (traceable) dalam rangka pengakuan atas pencapaian unit kompetensi
tertentu dan/atau pencapaian tingkat kualifikasi kompetensi tertentu yang dimiliki
Perawat Klinik Perinatologi Yakkum.
C. SASARAN
Seluruh Perawat Klinik Perinatologi di RS jajaran kerja Yakkum yang kompeten.
D. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup pedoman uji kompetensi ini:
1. Meliputi acuan dasar dan komponen pelaksanaan uji kompetensi (penilaian
berbasis kompetensi).
2. Prosedur pelaksanaan uji kompetensi.
3. Pelaksanaan uji kompetensi oleh Tim Asesor Kompetensi Perawat Klinik
Perinatologi Yakkum.
4. Pengendalian uji kompetensi.
E. DASAR HUKUM
1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 13 Tahun 2003 tentang Ketenagakerjaan.
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan pasal
24.
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 1333/Menkes/SK/XII/1999
tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit.
Pedoman Uji Kompetensi Perawat Klinik Perinatologi Yakkum 1

F. PENGERTIAN UMUM
Dalam Pedoman Uji Kompetensi ini yang dimaksud dengan:
1. Asesor Kompetensi Yakkum adalah seseorang yang memiliki kompetensi dan
memenuhi persyaratan untuk melakukan dan/atau menilai uji kompetensi.
2. Asesmen (Penilaian) adalah membuat penilaian dari bukti yang dikumpulkan dan
memutuskan apakah memenuhi standar kompetensi atau belum.
3. Batasan Variabel, menjelaskan konteks unit kompetensi dengan kondisi pekerjaan
unit yang akan dilakukan, prosedur atau kebijakan yang harus dipatuhi pada saat
melakukan pekerjaan tersebut serta informasi tentang peralatan dan fasilitas yang
diperlukan.
4. Elemen Kompetensi merupakan dasar pembentukan unit kompetensi atau
merupakan unsur/aspek utama yang dibutuhkan untuk tercapainya unit kompetensi
tersebut.
5. Indikator adalah variabel yang mengindikasikan atau menunjukkan satu
kecenderungan situasi, yang dapat dipergunakan untuk mengukur perubahan
(Green, 1992)
6. Judul memberikan penjelasan umum tentang pekerjaan yang harus dilakukan di
tempat kerja atau menjelaskan suatu pekerjaan yang akan dilakukan. Judul ditulis
dengan mengarah pada hasil yang ingin dicapai dan harus ditulis singkat, jelas dan
menggunakan kata kerja aktif.
7. Kinerja adalah catatan tentang hasil-hasil yang diperoleh dari fungsi-fungsi
pekerjaan atau kegiatan tertentu selama kurun waktu tertentu (Bernardin dan
Russel, 1993)
8. Kode unit adalah kode yang terdiri dari beberapa huruf dan angka yang
menunjukkan identitas unit kompetensi.
9. Kompetensi Dasar adalah merupakan pernyataan minimal atau memadai tentang
pengetahuan, keterampilan, sikap dan nilai-nilai yang direfleksikan dalam kebiasaan
bekerja di tempat kerja.
10. Kompetensi Kerja adalah spesifikasi dari setiap sikap, pengetahuan, keterampilan
dan atau keahlian serta penerapannya secara efektif dalam rutinitas pekerjaan
sesuai dengan standar kinerja yang dipersyaratkan.
11. Kompetensi Kunci adalah kemampuan dasar yang diperlukan untuk
menyelesaikan tugas/pekerjaan.
12. Konsep Dasar Standar Kompetensi ditinjau dari segi etimologi terbentuk atas kata
“Standar” dan “Kompetensi”. Kata “standar” diartikan sebagai ukuran atau
patokan yang disepakati. Sedangkan kata “kompetensi” adalah kemampuan
melaksanakan tugas-tugas di tempat kerja yang mencakup penerapan keterampilan
yang didukung oleh pengetahuan dan sikap sesuai dengan kondisi yang
disyaratkan. Pengertian kedua kata tersebut, diartikan sebagai suatu ukuran atau
patokan tentang pengetahuan, keterampilan dan sikap kerja yang harus dimiliki oleh
seseorang untuk mengerjakan suatu pekerjaan atau tugas sesuai dengan kriteria
unjuk kerja yang dipersyaratkan.
13. Kriteria Unjuk Kerja adalah pernyataan yang mengidentifikasikan hasil akhir yang
perlu dinilai dan dicapai, yang menunjukkan pengetahuan, keterampilan dan sikap
kerja yang dituangkan dalam kalimat pasif dan terukur, yang merupakan standar
kerja untuk setiap elemen kompetensi.
14. Matriks Kompetensi merupakan tabel kompetensi Perawat Klinik yang
menjabarkan core kompetensi Perawat Klinik yang berhubungan dengan metode
uji kompetensi meliputi; uji lisan, uji tulis, observasi dan portofolio.

15. Panduan penilaian berisi tentang penjelasan prosedur penilaian dan persyaratan
awal yang harus dipenuhi, informasi tentang pengetahuan dan keterampilan yang
mendukung tercapainya kompetensi.
16. Competency Based Training (CBT) adalah sebuah pendekatan dalam pelatihan
yang menekankan pada individu untuk dapat mendemonstrasikan pengetahuan,
keterampilan dan sikap profesional sesuai dengan standar yang berlaku di tempat
kerja.
17. Profesi adalah suatu bidang pekerjaan dalam pelaksanaannya diperlukan
kompetensi kerja yang dipersyaratkan dan memenuhi standar serta kode etik
profesi.
18. Profil Kompetensi adalah kompetensi yang harus dimiliki oleh seseorang dalam
suatu jabatan yang dinyatakan dalam sejumlah unit kompetensi terkait.
19. Sertifikasi Kompetensi Kerja adalah proses pemberian sertifikat kompetensi yang
dilakukan secara sistematis dan obyektif melalui uji kompetensi yang mengacu
kepada Standar Kompetensi Kerja Nasional Indonesia (SKKNI) atau regional.
20. Sertifikat Kompetensi adalah bukti pengakuan tertulis atas penguasaan
kompetensi kerja pada jenis profesi tertentu yang diberikan oleh Yakkum.
21. Skema Sertifikasi adalah persyaratan sertifikasi yang spesifik, berkaitan dengan
kategori profesi, ditetapkan dengan menggunakan standar, aturan khusus dan
prosedur yang sama
22. Standar Kompetensi Kerja Nasional Indonesia (SKKNI) adalah rumusan
kemampuan kerja yang mencakup aspek pengetahuan, keterampilan dan atau
keahlian serta sikap kerja yang relevan dengan pelaksanaan tugas dan syarat
jabatan yang ditetapkan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.
23. Tempat Uji Kompetensi adalah tempat yang memenuhi persyaratan untuk
melaksanakan uji kompetensi sesuai dengan materi dan metoda uji kompetensi
yang akan dilaksanakan.
24. Uji Kompetensi adalah proses penilaian baik teknis maupun non teknis melalui
pengumpulan bukti yang relevan untuk menentukan apakah seseorang kompeten
atau belum kompeten pada suatu unit kompetensi atau kualifikasi tertentu.
25. Perawat Klinik Perinatologi Yakkum adalah gugus tugas/pelayanan yang
melakukan pekerjaan pada area pelayanan perinatologi sesuai levelnya,
yaitu
Perawat Klinik Perinatologi I:

No Core Kompetensi
1 Melakukan resusitasi neonatus baru lahir
2 Menilai masa gestasi
3 Mencegah kehilangan panas pada neonatus
4 Melaksanakan manajemen laktasi
5 Melakukan pencegahan dan pengendalian infeksi nosokomial
6 Melakukan pemantauan kondisi klien
7 Melakukan modifikasi tindakan berdasarkan respon klien
8 Mengutamakan prinsip keselamatan klien (patient safety), privacy, ekonomi
9 Menerapkan prinsip kewaspadaan baku (universal precaution)
10 Melibatkan keluarga dan profesi lain dalam melaksanakan tindakan
11 Melakukan dokumentasi setelah melakukan tindakan keperawatan

Perawat Klinik Perinatologi II:

1 Merawat neonatus dalam inkubator
2 Melakukan tindakan kolaboratif : memberi oksigen dengan metode nasal
kanul, head box, CPAP, infus intravena perifer, obat injeksi, nutrisi
parenteral
3 Melakukan pengukuran saturasi oksigen
4 Melakukan penilaian dan pemantuan status neurologis
5 Menghitung keseimbangan cairan
6 Memasang alat dan memantau neonatus yang mendapat terapi sinar
7 Menyiapkan tindakan transfusi tukar
8 Menangani kegawatdaruratan neonatus
9 Melakukan bimbingan antisipasi berduka
Perawat Klinik Perinatologi II:

1 Mengoperasikan alat monitoring kardio respirasi
2 Memantau nilai parameter pada monitoring kardio respirasi dan
menganalisanya
3 Menyiapkan dan merawat neonatus untuk pemasangan UAC (Umbilical
Arteri Catheter), UVC (Umbilical Vena Catheter), artery long, long line, TPN
4 Memantau kondisi klien selama dan sesudah tindakan transfusi
5 Melakukan perawatan neonatus yang menggunakan CPAP dan ventilator
6 Melakukan bronchial washing
7 Memberikan obat inotropik dan sedatif sesuai program terapi
8 Melakukan bimbingan proses kehilangan dan berduka
26. Portofolio adalah bentuk uji kompetensi tanpa melalui uji tulis, lisan, praktek, tetapi
dengan menunjukkan bukti hasil kerjanya.
27. Non Portofolio adalah bentuk uji kompetensi melalui uji tulis, uji lisan dan praktek.

BAB II
KOMPONEN UJI KOMPETENSI
A. STANDAR KOMPETENSI KERJA

Standar kompetensi kerja merupakan komponen utama yang sangat penting dalam
proses uji kompetensi. Standar Kompetensi Perawat Klinik Perinatologi Yakkum dalam
proses uji kompetensi mengacu pada Standar Kompetensi Kerja Nasional Indonesia
(SKKNI) yang telah dibakukan oleh Badan Nasional Sertifikasi Profesi (BNSP) dan
standar kompetensi yang berlaku secara Internasional atau didasarkan atas peraturan
perundangan yang berlaku.
B. ASESOR KOMPETENSI
Asesor kompetensi adalah seseorang yang memiliki kompetensi metodologi uji
kompetensi (workplaceassessment) serta memiliki kompetensi teknis atau kompeten di
bidangnya. Penugasan tenaga asesor berada di bawah koordinasi bagian SDM Yakkum.
C. CALON ASESI UJI KOMPETENSI

Calon Asesi uji kompetensi adalah tenaga kerja yang sudah memiliki latar belakang
pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang relevan dengan standar kompetensi
kerja yang akan diujikan.
D. MATERI UJI KOMPETENSI

Materi Uji Kompetensi (MUK) yang digunakan dalam pelaksanaan uji kompetensi disusun
dengan mengacu pada Standar Kompetensi Kerja. MUK dikembangkan oleh Perawat
Klinik Perinatologi Yakkum, dan dipersiapkan oleh Tim Asesor Kompetensi Perawat Klinik
Perinatologi Yakkum.
Penyusunan MUK mengacu pada Pedoman Penyusunan MUK yang dikeluarkan Bagian
Perawat Klinik Perinatologi Yakkum, yaitu dalam bentuk Skema Kompetensi Perawat
Klinik Perinatologi Yakkum. Skema Kompetensi Perawat Klinik Perinatologi Yakkum.
MUK akan diperbaharui/dikembangkan secara berkala atau sesuai dengan kebutuhan.
E. TEMPAT UJI KOMPETENSI (TUK)

TUK merupakan lembaga pendidikan/pelatihan dan/atau tempat kerja yang telah
diverifikasi dan ditetapkan oleh Pengurus Yakkum. Untuk mendapatkan verifikasi sebagai
TUK, lembaga yang bersangkutan harus memiliki sarana, fasilitas dan peralatan yang
memenuhi persyaratan sebagai tempat uji kompetensi sesuai dengan standar kompetensi
kerja yang diujikan.
F. BIAYA UJI KOMPETENSI

Besarnya biaya uji kompetensi ditetapkan oleh Pengurus Yakkum.

BAB III
PELAKSANAAN UJI KOMPETENSI
A. TATA LAKSANA UJI KOMPETENSI
1. Tujuan Uji Kompetensi

Tujuan uji kompetensi adalah untuk menilai dan menetapkan apakah peserta uji
sudah kompeten atau belum kompeten terhadap standar kompetensi yang diujikan.
Keputusan hasil uji kompetensi yang menyatakan kompeten, merupakan dasar dari
penerbitan sertifikat kompetensi.
2. Rambu-Rambu Pelaksanaan Uji Kompetensi, meliputi:

2.1. Uji kompetensi dilaksanakan dengan prosedur, proses serta lingkup pekerjaan
yang dikenal oleh peserta uji.
2.2. Uji Kompetensi dilaksanakan apabila Asesi memiliki keyakinan bahwa dirinya
sudah kompeten melalui penilaian mandiri.
2.3. Uji Kompetensi dilaksanakan dengan melibatkan dan memperhatikan kondisi
serta potensi Asesi melalui proses kerjasama.
2.4. Keputusan uji kompetensi mengacu pada standar kinerja yang dipersyaratkan
sesuai dengan standar kompetensi kerja yang diujikan.
2.5. Bukti-bukti yang dikumpulkan oleh Asesidalam proses uji kompetensi,
sebagian didasarkan atas bukti-bukti yang dikumpulkan pada saat mereka
bekerja.
2.6. Metoda uji kompetensi yang digunakan sesuai dengan persyaratan
kompetensi yang diujikan dengan mempertimbangkan bukti-bukti yang ada
dan kondisi Asesi.
3. Prinsip-Prinsip Uji Kompetensi, meliputi:

3.1. Valid, artinya menilai apa yang seharusnya dinilai, bukti-bukti yang
dikumpulkan harus mencukupi, terkini dan asli.
3.2. Reliable, artinya penilaian bersifat konsisten, dapat menghasilkan kesimpulan
yang sama walaupun dilakukan pada waktu, tempat dan Asesor yang
berbeda.
3.3. Fleksible, artinya penilaian dilakukan dengan metoda yang disesuaikan
dengan kondisi peserta uji serta kondisi tempat uji kompetensi.
3.4. Adil, artinya dalam penilaian tidak boleh ada diskriminasi terhadap Asesi,
Asesi harus diperlakukan sama sesuai dengan prosedur yang ada, tidak
dipengaruhi oleh unit asal Asesi dan RAS.
3.5. Efektif dan Efisien, artinya tidak membuang-buang sumber daya dan waktu
dalam melaksanakan uji kompetensi sesuai dengan unjuk kerja yang
ditetapkan. Uji kompetensi sedapat mungkin dilaksanakan di tempat kerja.
3.6. Berpusat kepada Peserta Uji Kompetensi, artinya proses pengujian
difokuskan kepada peserta uji kompetensi, Asesor memfokuskan diri pada
pengumpulan bukti-bukti yang ditunjukkan oleh Asesi. Kombinasi metoda
yang tepat dapat digunakan untuk menggali seluruh informasi yang berkaitan
dengan unjuk kerja yang dikumpulkan dari peserta uji kompetensi.
3.7. Memenuhi persyaratan keselamatan kerja, artinya seluruh penilaian harus
dilaksanakan sesuai persyaratan keselamatan dan kesehatan kerja.

4. Flow Chart atau Alur Pelaksanaan Uji Kompetensi

4.1. Flow chart Pelaksanaan Uji Kompetensi
Mulai
Informasi/Pertimbangan
Mengikuti Uji Kompetensi
Permohonan/Pendaftaran
untuk diproses
Pengajuan Aplikasi
Uji Kompetensi
Pra Uji/Penilaian
Tidak
Memenuhi
Ya
Uji Kompetensi
BK
Keputusan Uji Tidak
(Kompeten?) Banding?
Ya
Pemberitahuan dan K
Rekomendasi
Pencatatan
Keterangan :
K = Kompeten
BK = Belum Kompeten
Selesai

4.2. Penjelasan flow chart Pelaksanaan Uji Kompetensi

4.2.1. Informasi/pertimbangan mengikuti uji kompetensi, meliputi:
4.2.1.1. Bagian Perawat Klinik Perinatologi RS Yakkum memberikan
informasi dan penjelasan mengenai proses uji kompetensi.
4.2.1.2. Calon Asesi mendapatkan informasi mengenai proses uji
kompetensi, baik secara tertulis (brosur, leaflet) maupun
penjelasan secara langsung.
4.2.1.3. Calon Asesi mempelajari dan mempertimbangkan apakah
latar belakang pendidikan, pelatihan maupun pengalaman
kerja yang dimilikinya sudah memenuhi persyaratan untuk
mengikuti proses uji kompetensi pada unit-unit kompetensi
atau kualifikasi tertentu.
4.2.2. Permohonan dan pendaftaran untuk diproses, dengan tahapan:

4.2.2.1. Calon Asesi mengajukan permohonan untuk mengikuti uji
kompetensi dengan mengisi surat permohonan.
4.2.2.2. Bagian Perawat Klinik Perinatologi RS Yakkum
menjelaskan persyaratan, standar kompetensi yang dapat
diujikan dan proses uji kompetensi yang harus diikuti.
4.2.2.3. Calon Asesi menerima formulir aplikasi serta bimbingan
dan dukungan dari Asesor untuk mengikuti proses
selanjutnya.
4.2.3. Pengajuan aplikasi uji kompetensi, dengan tahapan:

4.2.3.1. Proses uji kompetensi dimulai dengan mengisi formulir
aplikasi uji kompetensi yang disediakan yang berkaitan
dengan data pembelajaran serta pengalaman kerja yang
dimilikisesuai dengan unit-unit kompetensi yang ingin diakui.
4.2.3.2. Bagian Perawat Klinik Perinatologi RS Yakkum mengarahkan
dan meyakinkan Calon Asesi bahwa seluruh pembelajaran
serta pengalaman yang dimilikinya telah dicantumkan pada
form aplikasi.
4.2.3.3. Bagian Perawat Klinik Perinatologi RS Yakkum menerima
formulir aplikasi dari Bagian Perawat Klinik Perinatologi
RSYakkum, serta menindaklanjuti penyelenggaraan dengan
mengidentifikasi Calon Asesor yang akan melaksanakan uji
kompetensi, dan para pihak yang terlibat dalam proses uji
(rekan sekerja, trainer, supervisor) termasuk sarana dan
prasarana.
4.3. Pemeriksaan Kelengkapan Aplikasi (Pra-Penilaian), meliputi:

4.3.1. Asesor melakukan proses pemeriksaan kelengkapan aplikasi Calon
Asesi atau pra-penilaian (pre assessment), difokuskan pada
kesesuaian dan kecukupan antara bukti-bukti atau data-data hasil
pembelajaran (pendidikan/pelatihan, pengalaman kerja) yang
dicantumkan pada formulir aplikasi dengan bukti-bukti pendukung yang
dipersiapkan oleh Calon Asesi.
4.3.2. Asesor memberikan rekomendasi terhadap kesiapan dan kelayakan
Calon Asesi untuk mengikuti proses selanjutnya atau masih harus
melengkapi bukti-bukti pendukung yang dipersyaratkan.

4.4. Uji Kompetensi, menggambarkan proses yang diperlukan untuk mengases

Asesi serta merekomendasikan apakah Asesi sudah kompeten atau belum
kompeten. Hal-hal yang perlu mendapat perhatian adalah sebagai berikut :
4.4.1. Asesor yang membimbing sebelum uji kompetensi dilakukan oleh
Asesor Perawat Klinik Perinatologi unit RS setempat.
4.4.2. Asesor penguji harus dilakukan oleh Asesor Perawat Klinik Perinatologi
4.4.3. Fokus pada tahap uji kompetensi adalah menetapkan;
4.4.3.1 Lingkungan (fasilitas, sumber-sumber) yang mendukung Asesi
untuk menunjukkan kemampuannya.
4.4.3.2 Struktur penilaian yang dapat mengidentifikasi dan memproses
pembelajaran serta pengalaman sebelumnya untuk membuat
keputusan yang jelas.
4.4.4. Metoda-metoda uji kompetensi yang dapat digunakan adalah

wawancara, demonstrasi/praktik, observasi, tes tertulis, portofolio serta
metoda lain yang relevan.
4.4.5. Langkah-langkah uji kompetensi:

4.4.5.1. Langkah ke-1 yaitu menetapkan standar kompetensi yang
akan diujikan melalui proses:
4.4.5.1.1. Calon Asesi dibimbing untuk mengidentifikasi unit-
unit standar kompetensi yang akan diujikan
berdasarkan permohonan Calon Asesi, dengan
mempertimbangkan latar belakang pendidikan,
pelatihan, pengalaman kerja dan kompetensi yang
dimiliki.
4.4.5.1.2. Hasil dari identifikasi ditentukan apakah uji
kompetensi dilakukan untuk satu kompetensi atau
pada sekelompok kompetensi (clusters).
Hasil dari langkah pertama ini adalah menetapkan standar-
standar kompetensi yang siap untuk diujikan sesuai dengan
kondisi Asesi, dengan didukung oleh kesiapan TUK dan Tim
Asesor untuk mencapai efisiensi dan efektifitas pelaksanaan
penilaian.
4.4.5.2. Langkah ke-2 yaitu mempelajari standar kompetensi yang

akan diujikan melalui proses pemberian bimbingan pada Asesi
oleh Perawat Klinik Perinatologiunit RS setempat, sehingga
betul-betul memahami tata cara, isi dan hal-hal lain yang
tercakup dalam standar unit kompetensi yang akan diujikan,
yang meliputi:
4.4.5.2.1. Unit kompetensi itu sendiri secara keseluruhan
yaitu:
4.4.5.2.1.1. Nomor dan Judul Unit Kompetensi
4.4.5.2.1.2. Deskripsi Unit Kompetensi
4.4.5.2.1.3. Elemen Kompetensi
4.4.5.2.1.4. Kriteria Unjuk Kerja
4.4.5.2.1.5. Batasan Variabel
4.4.5.2.1.6. Panduan Penilaian
4.4.5.2.1.7. Kompetensi Kunci
4.4.5.2.2. Hal-hal di luar unit kompetensi:
Pihak-pihak yang terlibat dalam proses uji

kompetensi terutama Asesi, wajib mempelajari
pedoman belajar (learning guide/package) atau
modul pelatihan dan Standar Operasional Prosedur
yang berkaitan dengan materi uji informasi singkat
mengenai konsep dan sistem pelatihan dan
penilaian berbasis kompetensi, dalam pedoman
belajar juga terdapat bagian-bagian yang berisi
item-item soal/latihan yang mengarah kepada
materi uji kompetensi yang bertujuan untuk
mengukur pencapaian peserta terhadap kriteria
unjuk kerja yang dipersyaratkan.
4.4.5.3. Langkah ke-3 yaitu merencanakan uji kompetensi/penilaian

yang meliputi:
4.4.5.3.1. Menentukan dengan jelas bukti-bukti yang
dipersyaratkan.
4.4.5.3.2. Menentukan metoda-metoda uji/penilaian.
4.4.5.3.3. Mengembangkan perlengkapan uji/penilaian yang
sesuai.
4.4.5.3.4. Merencanakan aktifitas uji/penilaian.
4.4.5.3.5. Menetapkan fasilitas uji dan sumber daya yang
dibutuhkan.
4.4.5.3.6. Menetapkan jadwal uji kompetensi.
4.4.5.4. Langkah ke-4 yaitu Melaksanakan Penilaian Mandiridengan

tahapan:
4.4.5.4.1. Peserta uji melaksanakan penilaian secara mandiri
(Self assessment). Hal iniperlu dilakukan untuk
memberikan kesempatan kepada Calon Asesi
dalam mengukur pengetahuan dan keterampilan
yang dimilikinya terhadap standar unjuk kerja yang
dipersyaratkan. Calon Asesi mengisi secara
obyektif, sehingga kesiapan Calon Asesi dapat
diidentifikasi secara dini sebelum masuk kedalam
proses uji. Apabila Calon Asesi menilai dirinya
belum siap sepenuhnya, maka Calon Asesi
disarankan untuk mempersiapkan diri dengan
mengikuti pelatihan berbasis kompetensi yang
diperlukan.
4.4.5.4.2. Manfaat penting dari langkah penilaian secara
mandiri ini adalah mendorong Calon Asesi untuk
belajar secara mandiri serta pelaksanaan uji
kompetensi menjadi lebih efektif dan efisien. Hal ini
dimungkinkan karena Calon Asesi betul-betul
sudah siap sehingga mengurangi kemungkinan
terjadinya uji ulang.
4.4.5.5. Langkah ke-5 yaitu Melaksanakan Konsultasi Pra

Uji/Penilaianyangmeliputi hal-hal sebagai berikut:

4.4.5.5.1. Penjelasan dan diskusi proses dan hasil uji

kompetensi.
4.4.5.5.2. Penjelasan dan pembahasan tujuan dan konteks uji
kompetensi.
4.4.5.5.3. Pembahasan standar kompetensi yang akan
diujikan.
4.4.5.5.4. Pembahasan hasil penilaian mandiri.
4.4.5.5.5. Penjelasan, diskusi dan kesepakatan perencanaan
penilaian termasuk jadwal uji.
4.4.5.5.6. Penjelasan tata tertib uji kompetensi, aturan dan
etika di tempat kerja serta hal-hal yang terkait
dengan keselamatan kerja.
4.4.5.6. Langkah ke-6 yaituMelaksanakan Uji Kompetensi dengan

tahapan:
4.4.5.6.1. Mengatur pelaksanaan kegiatan uji kompetensi.
4.4.5.6.2. Melaksanakan proses pengumpulan bukti.
4.4.5.6.3. Mencatat setiap pencapaian kinerja yang
dipersyaratkan.
4.4.5.7. Langkah ke-7 yaituMerekomendasikan Hasil Uji Kompetensi.

Asesor membuat keputusan setiap pencapaian Kriteria Unjuk
Kerja (KUK) apakah kompeten atau belum kompeten. Pada
proses ini dibuat rekomendasi uji kompetensi terhadap hasil
yang dicapai Asesi berdasarkan pada rekomendasi yang
dibuat oleh Asesor dengan cara mengumpulkan bukti-bukti
(evidence) seluruh proses uji kompetensi yang sudah
dilakukan dengan dua alternatif keputusan penilaian, yaitu:
4.4.5.7.1. Memberikan pengakuan (Kompeten).
Keputusan ini menilai bahwa Asesi sudah
memenuhi seluruh bukti yang diperyaratkan serta
dinyatakan kompeten.
4.4.5.7.2. Menolak pengakuan (Belum Kompeten).
Keputusan ini menilai bahwa Asesi belum dapat
memenuhi bukti-bukti yang dipersyaratkan dan
dinyatakan belum kompeten.
4.4.5.8. Langkah ke-8 yaitu Pemberitahuan dan Rekomendasi

4.4.5.8.1. Asesor memberikan informasi hasil rekomendasi
kepada Asesi.
4.4.5.8.2. Asesor dan Asesi menandatangani pelaksanaan uji
kompetensi.
4.4.5.8.3. Asesor memberikan dan meminta umpan balik
(feedback) pelaksanaan dan hasil uji kompetensi
terhadap Asesi.
4.4.5.8.4. Asesor membuat laporan dan rekomendasi
pelaksanaan uji kompetensi kepada Tim
Kompetensi disertai dokumen-dokumen pendukung
yang diperlukan sebagai bahan penilaian dan
pertimbangan.

4.4.5.9. Langkah ke-9 yaitu Proses Banding, Asesi diberikan

kesempatan mengajukan banding kepada Tim Asesor jika
hasil rekomendasi tidak memuaskan, selanjutnya hal-hal yang
perlu dipersiapkan Tim Asesor adalah:
4.4.5.9.1. Tim AsesorPerawat Klinik Perinatologi
RSmelakukan peninjauan terhadap hasil uji
kompetensi yang terkait.
4.4.5.9.2. Penetapan kriteria yang jelas untuk menentukan
apakah rekomendasi hasil uji kompetensi diterima
atau ditolak.
4.4.5.10. Langkah ke-10 yaitu Mengkaji-ulang Uji Kompetensi

4.4.5.10.1. Asesor melakukan kaji ulang terhadap keseluruhan
proses dan membuat rekomendasi perbaikan yang
diperlukan. Pelaksanakan kaji ulang menggunakan
prinsip-prinsip uji kompetensi yaituvalid, reliable,
fleksible, adil, efisien dan efektif serta sesuai
dengan persyaratan kesehatan dan keselamatan
kerja.
4.4.5.10.2. Fokus kaji ulang materi dan aktifitas uji kompetensi
adalah pada:
4.4.5.10.2.1. Asesi, mengenai tingkat kesulitan
materi penilaian, kejelasan materi
penilaian serta hasiluji kompetensi
yang menyangkut tingkat kesuksesan
yang dicapai oleh Asesi.
4.4.5.10.2.2. Dokumentasi, apakah banyak
perubahan atau desain uji kompetensi
yang kurang baik serta melakukan
perubahan serta perbaikan terhadap
masalah yang sudah diidentifikasi.

B. TATA TERTIB PELAKSANAAN ASESMEN (UJI KOMPETENSI)

1. Ketentuan Umum
1.1. Asesi wajib datang 15 menit sebelum jadwal dimulai dan mematuhi Tata Tertib
Pelaksanaan Asesmen atau Uji Kompetensi yang telah ditetapkan.
1.2. Asesi wajib melakukan registrasi ulang dengan memperlihatkan surat
konfirmasi mengikuti Uji Kompetensi atau Tanda Pengenal lainnya kepada
Panitia Asesmen.
1.3. Asesi wajib memakai ID Card/Name tag yang disediakan oleh Panitia
Asesmen.
1.4. Asesi tidak diperbolehkan memasuki ruangan TUK sebelum diizinkan oleh
Panitia Asesmen.
1.5. Asesi wajib membawa perlengkapan alat tulis.
2. Ketentuan Teknis
2.1. Sebelum Uji Kompetensi dimulai, Asesi diharapkan menyimpan tas, buku,
catatan, handphone yang telah dinonaktifkan di tempat yang telah disediakan,
dan tidak dibenarkan menyimpan di laci ataupun di bawah meja.
2.2. Asesi tidak diperkenankan pinjam meminjam alat tulis selama Uji Kompetensi
berlangsung.
2.3. Asesi wajib menandatangani Daftar Hadir untuk setiap Unit Kompetensi yang
diikuti.
2.4. Asesi wajib membubuhkan nama dan tandatangan di kolom yang disediakan
pada Lembar Jawaban.
2.5. Asesi tidak diperkenankan mendahului mengerjakan Materi Uji Kompetensi
sebelum waktunya dimulai.
2.6. Materi Uji Kompetensi (MUK) sudah dianggap benar, Asesi tidak
diperkenankan menanyakan MUK kepada Asesor, Panitia Asesmen, maupun
Asesi lainnya.
2.7. Lembar Materi Uji Kompetensi tidak boleh dicoret-coret oleh Asesi.
2.8. Asesi menjawab pertanyaan pada salah satu kotak pilihan jawaban.
2.9. Jawaban dapat dikoreksi dengan cara mencoret jawaban yang
dianggap tidak benar dan dilakukan penggantian jawaban yang benar.
2.10. Asesi diperbolehkan menggunakan Kalkulator untuk menjawab Materi Uji
Kompetensi yang membutuhkan perhitungan. Tidak diperkenankan
menggunakan Handphone sebagai Kalkulator.
2.11. Asesi yang menyontek atau bekerja sama, dianggap BELUM KOMPETEN
untuk seluruh Unit Kompetensi.
2.12. Asesi yang membuat keributan, akan diberikan peringatan 1 (satu) kali,
apabila diulangi akan dikeluarkan dari tempat Uji Kompetensi dan dianggap
BELUM KOMPETEN untuk seluruh Unit Kompetensi.
2.13. Asesi yang mengundurkan diri saat Uji Kompetensi karena merasa tidak
mampu, dianggap gagal untuk Unit Kompetensi yang bersangkutan.
2.14. Asesi wajib mengumpulkan secara lengkap Materi Uji Kompetensi (MUK) dan
Lembar Jawaban kepada Asesor (penguji) atau Panitia Asesmen dengan
tertib pada saat berakhirnya waktu atau bila telah selesai sebelum waktu yang
ditentukan.
3. Hasil Uji Kompetensi, penetapan dan pengumuman Hasil Uji Kompetensi, bagi
Asesi baru maupun mengulang berlaku ketentuan sebagai berikut:
3.1. Asesi dinyatakan KOMPETEN apabila Unit Kompetensi yang diujikan dapat
dijawab dengan benar ≥ 75% dari jawaban yang diharapkan dengan critical
point dijawab 100% benar.
3.2. Apabila dari hasil Uji Kompetensi terdapat 1 atau lebih Unit Kompetensi yang
mendapat nilai dibawah 75%, maka Asesi tersebut dinyatakan BELUM
KOMPETEN.

BAB IV
PENGENDALIAN
Pengendalian terhadap pelaksanaan uji kompetensi menjadi hal yang sangat penting dalam
rangka memberikan jaminan kualitas atas output yang dihasilkan dari pelaksanaan uji
kompetensi. Melalui sistem pengendalian yang baik akan dihasilkan keputusan uji kompetensi
yang valid, reliable, dan berkualitas.
Pengendalian dilaksanakan oleh Tim Asesor Yakkum melalui proses monitoring, evaluasi,
pelaporan dan pemberian sanksi. Melalui monitoring dan evaluasi yang dilakukan secara
periodik dapat diperoleh umpan balik atau masukan dalam memperbaiki pelaksanaan Uji
Kompetensi sesuai dengan perkembangan yang ada.
A. MONITORING
Monitoring dilakukan melalui pengamatan terhadap berlangsungnya kegiatan Uji

Kompetensi Tenaga Kerja dari berbagai aspek kegiatan.
Monitoring diperlukan untuk memperoleh data yang akurat, melalui daftar cek uji
kompetensi sesuai dengan aspek yang dipersyaratkan. Hasil monitoring yang telah
dilakukan dipakai sebagai dasar untuk mengevaluasi pelaksanaan Uji Kompetensi
Tenaga Kerja.
Dalam melaksanakan monitoring perlu memperhatikan hal-hal sebagai berikut:
1. Mekanisme Monitoring
1.1. Langsung (Pengamatan): Petugas mendatangi lokasi pelaksanaan uji
kompetensi dan melakukan pengamatan pada saat uji kompetensi langsung.
1.2. Tidak Langsung (Questionnaire):Petugas menyampaikan daftar pertanyaan
untuk diisi oleh responden sesuai dengan keperluan evaluasi.
2. Aspek-aspek yang dimonitor
2.1. Proses pelaksanaan Uji Kompetensi yang terdiri dari :
2.1.1. Persiapan
2.1.2. Pelaksanaan
2.1.3. Dokumentasi
2.2. Komponen-komponen Uji Kompetensi yang terdiri dari :
2.2.1. Standar kompetensi kerja
2.2.2. Asesor kompetensi
2.2.3. Peserta uji kompetensi
2.2.4. Materi Uji Kompetensi (MUK)
2.2.5. Tempat Uji Kompetensi (TUK)
2.2.6. Biaya uji kompetensi
2.2.7. Metoda uji kompetensi
2.2.8. Waktu uji kompetensi
B. PELAPORAN
Sistem pelaporan merupakan bagian dari sistem pengendalian, dimana secara struktural
institusi atau lembaga yang diberi mandat melaksanakan uji kompetensi dan sertifikasi
wajib menyampaikan laporan tentang pelaksanaan tugasnya kepada institusi atau
lembaga yang memberi mandat. Dalam hal ini Tim Asesor menyampaikan laporan kepada
Pengurus Yakkum melalui Bidang SDM Yakkum secara periodik.

C. EVALUASI
Evaluasi dimaksudkan untuk menilai pelaksanaan uji kompetensi, apakah dilaksanakan

sesuai dengan ketentuan-ketentuan yang telah ditetapkan atau terjadi penyimpangan.
Evaluasi dilakukan oleh Tim asesor/Bidang SDM Yakkum, bahan evaluasi adalah data-
data dari hasil monitoring dan laporan-laporan yang ada.
Dalam pelaksanaan evaluasi perlu memperhatikan hal-hal sebagai berikut :

1. Mekanisme Evaluasi:
Mekanisme evaluasi pelaksanaan Uji Kompetensi dilakukan berdasarkan temuan di
lapangan ataupun hasil laporan yang dianalisa, kemudian dibandingkan dengan
ketentuan pelaksanaan uji kompetensi yang telah ditetapkan.
2. Aspek-aspek Evaluasi:
Aspek-aspek yang perlu diperhatikan dalam melaksanakan evaluasi adalah sebagai
berikut:
2.1. Proses pelaksanaan Uji Kompetensi yang terdiri dari:
2.1.1.Persiapan
2.1.2.Pelaksanaan
2.1.3.Dokumentasi
2.2. Komponen-komponen Uji Kompetensi yang terdiri dari:
2.2.1.Standar kompetensi kerja
2.2.2.Asesor kompetensi
2.2.3.Peserta uji kompetensi
2.2.4.Materi Uji Kompetensi (MUK)
2.2.5.Tempat Uji Kompetensi (TUK)
2.2.6.Biaya uji kompetensi
2.2.7.Metoda uji kompetensi
2.2.8.Waktu uji kompetensi
Dari hasil evaluasi terhadap proses dan komponen Uji kompetensi akan dapat diketahui
apakah pelaksanaan uji kompetensi tersebut berjalan sesuai dengan pedoman/ketentuan
yang sudah ditetapkan atau tidak.
Hasil evaluasi tersebut di atas disusun dalam bentuk tertulis untuk dipergunakan sebagai
bahan perbaikan pelaksanaan Uji Kompetensi.

BAB V
INSTRUMEN ASESMEN UJI KOMPETENSI
Instrumen Asesmen Uji Kompetensi ini berisi tentang materi/formulir uji kompetensi bagi staf
Perawat Klinik Perinatologi yang meliputi:
1. SURAT PERMOHONAN ASESMEN KOMPETENSI

2. FORMULIR PERMOHONAN ASESMEN KOMPETENSI
3. MATRIKS KOMPETENSI PERAWAT KLINIK IGD
4. ASESMEN MANDIRI
5. DAFTAR CEK KONSULTASI PRA ASESMEN
6. RENCANA ASESMEN
7. PERANGKAT ASESMEN
8. PELAKSANAAN ASEMEN DAN REKOMENDASI
9. UMPAN BALIK ASESMEN
10. KAJI ULANG PELAKSANAAN ASESMEN
11. FORMULIR BANDING
12. SURAT PERNYATAAN ASESOR
13. BERITA ACARA CALON ASESOR
14. DAFTAR HADIR-REAL ASESMEN
Instrumen ini merupakan sarana bagi Asesor dan Asesi dalam pelaksanaan uji kompetensi
terhadap staf Perawat Klinik Perinatologi RS di jajaran kerja Yakkum.
Dengan adanya instrumen ini, diharapkan Asesor dan Asesi memiliki acuan yang baku/standar
dalam melaksanakan uji kompetensi sehingga pelaksanaan uji kompetensi dapat berjalan lebih
obyektif dan hasil yang dicapai sesuai standar yang telah ditetapkan.

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

PELAKSANAAN ASESMEN KOMPETENSI PERAWAT KLINIK PERINATOLOGI
YAKKUM
PELAKSANAAN ASESMEN
UJI KOMPETENSI PERAWAT YAKKUM
No. Dokumen: No revisi Halaman
YAKKUM 01 1 dari 3
Tanggal terbit Ditetapkan
Pengurus YAKKUM
PROSEDUR TETAP
1 Juli 2015 Daniel Sugiarto Roestamadji

Ketua I
Pelaksanaan Asesmen Uji Kompetensi Perawat Yakkumadalah
proses yang sistematis dalam mengumpulkan bukti-bukti, kemudian
Pengertian membandingkan bukti-bukti tersebut dengan standar kompetensi dan
membuat keputusan apakah seseorang telah mencapai
kompetensinya
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk pelaksanaan
Tujuan
asesmen uji kompetensi perawat Yakkum
1. Surat Keputusan Pembina Yakkum Nomor: 0034/Pm/Renstra
YAKKUM/I/2011 tertanggal 06 Januari 2011 tentang Penetapan
Rencana Strategis Yakkum 2011-2016
2. Surat Keputusan Pengurus Yakkum Nomor : 1239-Ps/ASESOR
Kebijakan KOMPETENSI/III/2010 tentang Penetapan Asesor Uji Kompetensi
SDM Yakkum
3. Surat Keputusan Pengurus Yakkum tentang Penetapan Pedoman
Pelaksanaan Asesmen Uji Kompetensi Sumber Daya Manusia
Yakkum Nomor : 1306-Ps/ASESMEN KOMPETENSI/VII/2010
Prosedur 1. Perawat sebagai asesi mengajukan uji kompetensi pada Ketua
Komite Keperawatan/Kepala Bidang/Kepala Divisi/Manajer
Keperawatan menggunakan formulir FR-APL-01: Formulir
Permohonan Asesmen Kompetensi.
2. Ketua Komite Keperawatan /Kepala bidang /Kepala

Divisi/Manajer Keperawatan memberikan disposisi permohonan
uji kompetensi asesi kepada ketua tim asesor unit kerja.
3. Ketua tim asesor perawat di unit kerja menunjuk asesor uji

kompetensi.
4. Asesor melaksanakan proses konsultasi pra uji menggunakan

formulir FR_APL_02_Asesmen Mandiri dan formulir
FR_POA_01_Merencanakan dan Mengorganisasikan Asesmen

serta Check Lyst konsultasi pra Asesmen
5. Asesor melaksanakan penilaian uji kompetensi menggunakan

format FR_DAT_01_Perangkat Asesmen.
6. Asesor membuat rekomendasi penilaian uji kompetensi

menggunakan format dokumen rekomendasi keputusan
penilaian FR-ASC-01: Rekomendasi Asesmen
7. Asesor melakukan kaji ulang menggunakan formulir FR-ASC-03:

Kaji Ulang Asesmen
8. Asesor meminta umpan balik kepada asesi menggunakan

formulir FR-ASC-02. Umpan Balik dan Catatan Asesmen
9. Asesor membuat laporan asesmen kepada ketua asesor

menggunakan format laporan hasil uji kompetensi
10. Ketua asesor melaporkan hasil asesmen kepada Ketua Komite

Keperawatan/Kepala Bidang/Kepala Divisi/Manajer Keperawatan
menggunakan formulir berita acara pelaksanaan penilaian uji
kompetensi
11. Ketua Komite Keperawatan/Kepala Bidang/Kepala

Divisi/Manajer Keperawatan melaporkan hasil asesmen uji
kompetensi kepada Direktur unit kerja dengan tembusan ke
bagian HRD unit kerja
12. Direktur unit kerja melaporkan hasil asesmen kepada pengurus

Yakkum cq bagian HRD Yakkum
13. Pengurus Yakkum menerbitkan sertifikat kompeten sesuai

dengan spesifikasi kompetensi yang diujikan
Unit Terkait Unit Kerja Yakkum, Kantor Yakkum

CORE KOMPETENSI PERAWAT KLINIK I/PK I YAKKUM
Core Kompetensi Perawat Klinik I/PK I (Perawat Generalis) Yakkum: 16 unit

kompetensi
Kode Unit Kompetensi Perawat Generalis

Kompetensi
KES .PG01.077.01 Melaksanakan Pengkajian Keperawatan dan Kesehatan yang
Sistematis (Melakukan Assesmen).
KES.PG01.007.01 Diagnosa keperawatan (analisa, interprestasi data secara akurat)
KES.PG01.008.01
KES.PG01.009.01 Perencanaan
KES.PG01.010.01
KES.PG01.011.01
KES.VK01.003.01 Menerapkan prinsip infeksi nosokomial
KES.PG02.035.01 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen
KES.PG02.037.01 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit
KES.PG02.045.01 Melakukanperawatan luka
KES.VK02.008.01 Mengukur tanda-tanda vital
KES.PG02.050.01 Memberikan obat secara aman dan tepat
KES.PG02.053.01 Mengelola pemberian darah dan produk darah secara aman.
KES.PG01.055.01 Evaluasi/ mengevaluasi efektifitas tindakan
KES.VK01.002.01 Menerapkan prinsip etika,etiket dalam keperawatan
KES.VK01.001.01 Melakukan komunikasi interpersonal dalam melaksanakan
tindakan keperawatan
KES.PG01.021.01 Menciptakan dan memelihara lingkungan perawatan secara aman
melalui jaminan mutu dan manajemen resiko
KES.PG01.010.01 Mendokumentasikan data secara akurat
KES.PG01.011.01
KES.PG01.069.01 Menerapkan hubungan interpersonal dalam pelayanan
keperawatan/ kesehatan

MATRIKS KOMPETENSI
PERAWAT KLINIK PERINATOLOGI YAKKUM
A. Kompetensi Perawat Klinik Perinatologi I

Syarat: Kompeten sebagai Perawat Klinik I (Perawat Generalis)
No Core Kompetensi Metode Uji Kompetensi

Tulis Lisan Observasi Porto
folio
1 Melakukan resusitasi - - SPO resusitasi neonatus baru 5
neonatus baru lahir lahir Tindakan
2 Menilai masa gestasi - - SPO Pengkajian Masa Gestasi 5
Tindakan
3 Mencegah kehilangan - V SPO Diatermia 5
panas pada neonatus SPO Metode Kanguru Tindakan
4 Melaksanakan V - Teknik menyusui yang benar 5 kasus
manajemen laktasi Pendidikan penyuluhan laktasi
5 Melakukan pencegahan - - SPO Pencegahan dan 5
dan pengendalian infeksi pengendalian Infeksi Tindakan
nosokomial
6 Melakukan pemantauan - - Catatan Perkembangan 5 kasus
kondisi klien Asuhan Keperawatan
neonatus baru lahir
7 Melakukan modifikasi - V SOAPIER Asuhan 5 Kasus
tindakan berdasarkan Keperawatan
respon klien
8 Mengutamakan prinsip - - SPO Identifikasi Pasien 5
keselamatan klien SPO Pencegahan Risiko Jatuh Tindakan
(patient safety), privacy, SPO Hand Washing
ekonomi
9 Menerapkan prinsip - - SPO Universal Precaution 5
kewaspadaan baku Tindakan
(universal precaution)
10 Melibatkan keluarga dan - - Melibatkan ibu/ 5
profesi lain dalam keluarga :perawatan tali pusat, Kasus
melaksanakan tindakan memandikan bayi
menyusui ASI
metode Kanguru
SPO Perawatan Tali Pusat

SPO Memandikan bayi
SPO Teknik membimbing
pasien menyusui yang benar
SPO Metode Kanguru
11 Melakukan dokumentasi V - Dokumentasi Asuhan 5 kasus
setelah melakukan Keperawatan

Kompetensi Perawat Klinik Perinatologi II

Syarat: Kompeten sebagai Perawat Klinik Perinatologi I
No Core Kompetensi Metode Uji Kompetensi

Tulis Lisan Observasi Porto
folio
1 Merawat neonatus dalam - - SPO Penggunaan Inkubator 5
inkubator Tindakan
2 Melakukan tindakan kolaboratif : - - SPO Pemberian Terapi 5

memberi oksigen dengan metode Oksigen : nasal kanul, head Tindakan
nasal kanul, head box, CPAP, box, CPAP
infus intravena perifer, obat SPO infus vena perifer
injeksi, nutrisi parenteral SPO Pemberian Injeksi : IV,
IM,SC,selang infus
SPO Pemberian Total
Parenteral Nutrisi
3 Melakukan pengukuran saturasi - - SPO Pengukuran Saturasi 5

oksigen Oksigen Tindakan
4 Melakukan penilaian dan V - pengkajian dan pemantauan 5

pemantuan status neurologis status neurologis Kasus
5 Menghitung keseimbangan cairan V - SPO Penghitungan balance 5
cairan Kasus
6 Memasang alat dan memantau - - SPO Penggunaan blue light 5
neonatus yang mendapat terapi therapy Tindakan
sinar
7 Menyiapkan tindakan transfusi V - SPO Transfusi Tukar 5
tukar Tindakan
8 Menangani kegawatdaruratan - - SPO Resusitasi jantung paru 5
neonatus SPO oral suction Tindakan
SPO Pemasangan
endotrakeal tube
9 Melakukan bimbingan antisipasi - V Konsep bimbingan antisipasi -
berduka berduka

Kompetensi Perawat Klinik Perinatologi III

Syarat: Kompeten sebagai Perawat Klinik Perinatologi II
Metode Uji Kompetensi

No Core Kompetensi Tulis Lisan Observasi Porto
folio
1 Mengoperasikan alat monitoring - - SPO Penggunaan bed side 5
kardio respirasi monitor Tindakan
2 Memantau nilai parameter pada - V Lembar monitoring pasien 5 kasus
monitoring kardio respirasi dan neonatus
menganalisanya
3 Menyiapkan dan merawat - - SPO kateterisasi vena 5
neonatus untuk pemasangan umbilikal Tindakan
UAC (Umbilical Arteri Catheter), SPO katerisasi arteri umbilikal
UVC (Umbilical Vena Catheter),
artery long, long line, TPN
4 Memantau kondisi klien selama - V Lembar monitoring pasien 5 kasus

dan sesudah tindakan transfusi neonatus
5 Melakukan perawatan neonatus V - SPO Penggunaan CPAP 5
yang menggunakan CPAP dan SPO Penggunaan Ventilator Tindakan
ventilator Lembar monitoring pasien
neonatus
6 Melakukan bronchial washing - - SPO Bronchial Washing 5
Tindakan
7 Memberikan obat inotropik dan - - SPO Pemberian obat inotropik 5

sedatif sesuai program terapi dan sedatif Kasus
8 Melakukan bimbingan proses V - Konsep proses kehilangan dan -
kehilangan dan berduka berduka

SKEMA SERTIFIKASI KOMPETENSI

PERAWAT KLINIK PERINATOLOGI I
Disusun atas dasar kebutuhan peningkatan kualitas tenaga perawat Yakkum untuk membangun,
memelihara dan memastikan kompetensi Perawat Klinik Perinatologi I
Disahkan tanggal : 1 September 2015

Oleh :
Pengurus Yakkum
Nomor Dokumen: 023/KOMP.SDMYAKKUM/VIII/2015

Nomor Salinan :
Status Distribusi :
Terkendali
Tak terkendali
1. Justifikasi

1.1. Tuntutan pelayanan keperawatan mempersyaratkan kinerja perawat berbasis

kompetensi
1.2. Sesuai dengan renstra Yakkum dalam pengembangan SDM Keperawatan
1.3. Tuntutan persyaratan jenjang karir keperawatan
1.4. Undang-undang Nomor 13 Tahun 2003 tentang Ketenagakerjaan
1.5. Undang-undang no. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan pasal 24.
1.6. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor : 36 Tahun 2014 Tentang Tenaga
Kesehatan
1.7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 1333/Menkes/SK/XII/1999
tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit
2. Ruang lingkup
2.1. Perawat Pelaksana (Sebagai Perawat Klinik Perinatologi I).
3. Tujuan
3.1. Melakukan asesmen kompetensi Perawat Klinik Perinatologi I.
3.2. Memelihara kompetensi perawat Klinik Perinatologi I.
3.3. Mengembangkan kompetensi perawat Klinik Perinatologi I.
4. Organisasi pengusul
4.1. Pengurus Yakkum.
4.2. Unit Kerja Yakkum.
5. Pekerjaan/Level dalam paket/klaster kompetensi:
5.1. Pekerjaan : Perawat Klinik Perinatologi I
5.1.1. Kompeten Perawat Klinik I (Perawat Generalis)

5.1.2. Kompetensi Perawat Klinik Perinatologi I
No Core Kompetensi
1 Melakukan resusitasi neonatus baru lahir

2 Menilai masa gestasi
3 Mencegah kehilangan panas pada neonatus
4 Melaksanakan manajemen laktasi
5 Melakukan pencegahan dan pengendalian infeksi
6 Melakukan pemantauan kondisi klien
7 Melakukan modifikasi tindakan berdasarkan respon klien
8 Mengutamakan prinsip keselamatan klien (patient safety), privacy, ekonomi
9 Menerapkan prinsip kewaspadaan baku (universal precaution)
10 Melibatkan keluarga dan profesi lain dalam melaksanakan tindakan
11 Melakukan dokumentasi setelah melakukan tindakan keperawatan
5.2. Jenjang/level KKNI : Sertifikat Perawat Klinik Perinatologi I

6. Permohonan
6.1. Proses sertifikasi, secara umum proses sertifikasi mencakupi :

6.1.1. Peserta yang telah memastikan diri kompetensinya sesuai dengan standard
kompetensi Perawat Klinik Perinatologi I di rumah sakit Yakkum dapat segera
mengajukan permohonan kepada bidang keperawatan untuk dilanjutkan ke tim
asesor kompetensi unit
6.1.2. Peserta mengisi FR-APL-01. Formulir Permohonan Asesmen Kompetensi
6.1.3. Peserta mengisi FR-APL_02 Asesmen Mandiri.
6.1.4. Peserta wajib mengikuti asesmen untuk seluruh unit kompetensi yang telah
ditetapkan sesuai dengan standar kompetensinya.
6.1.5. Tim asesor akan melakukan asesment terhadap peserta sesuai dengan
standar kompetensinya.
6.1.6. Asesor kompetensi setelah selesai mengases asesi segera melaporkan
rekomendasi kepada ketua tim asesor unit .
6.1.7. Ketua tim asesor unit akan melaporkan kepada bidang keperawatan tentang
hasil uji kompetensi yang telah dilakukan.
6.1.8. Ketua tim asesor unit akan melaporkan hasil asesmen (dokumen uji
kompetensi) kepada tim asesor Yakkum.
6.1.9. Tim asesor Yakkum akan mengevaluasi hasil uji kompetensi dan
merekomendasikan kepada kantor Yakkum untuk menerbitkan sertifikat
kompetensi bagi Perawat Klinik Perinatologi I .
6.2. Persyaratan
6.2.1. Persyaratan dasar:

Persyaratan untuk mengajukan proses sertifikasi Perawat Klinik Perinatologi I
mengikuti jenjang karir profesi yang ditetapkan di unit kerja dengan
mempertimbangkan strata pendidikan dan pengalaman kerja
6.2.1.1. D lll Keperawatan program A (regular) + pengalaman kerja minimal 4

tahun
Dalam masa kerja 4 tahun tersebut perawat memiliki pengalaman
kerja di Perinatologi selama minimal 6 bulan atau mengikuti short
course1 bulan
6.2.1.2. DIII keperawatan program B (khusus) + pengalaman kerja 3 tahun.
course1 bulan)
6.2.1.3. S l Keperawatan/ Ners program A + Pengalaman kerja minimal 3
tahun
course1 bulan)
6.2.1.4. S l Keperawatan/ Ners program B + Pengalaman kerja minimal 1
tahun
course1 bulan)

6.2.2. Hak pemohon:

6.2.2.1. Peserta yang dinyatakan kompeten sebagai Perawat Klinik
Perinatologi I diberikan sertifikat kompetensi Perawat Klinik
Perinatologi I.
6.2.2.2. Menggunakan sebagai promosi diri sebagai personil yang kompeten
untuk pekerjaan Perawat Klinik Perinatologi I
6.2.2.3. Mendapatkan hak bertanya berkaitan dengan kompetensi yang diuji
yaitu Perawat Klinik Perinatologi I
6.2.2.4. Memperoleh hak banding ke tim kompetensi Yakkum bila keputusan
hasil Uji Kompetensi tidak sesuai persyaratan minimum.
6.2.2.5. Hak untuk Uji Kompetensi ulang.
6.2.3. Kewajiban pemegang sertifikat kompetensi Perawat Klinik Perinatologi I

6.2.3.1. Melaksanakan keprofesian sebagai Perawat Klinik Perinatologi I
6.2.3.2. Mengikuti program surveilan yang ditetapkan Kantor Yakkum setiap
6 bulan sekali
6.2.4. Biaya :
6.2.4.1. Standar biaya sertifikasi mencakup biaya asesmen, survailen, dan
administrasi.
6.2.4.2. Biaya uji kompetensi :
6.2.4.3. Untuk biaya proses uji kompetensi akan diatur lebih lanjut melalui
surat keputusan pengurus Yakkum.
6.2.4.4. Standar biaya mencakup biaya asesmen, survailen, dan administrasi.
6.3. Evaluasi (Proses dan hasil)
6.3.1. Kantor Yakkum mengkaji ulang permohonan sertifikasi untuk menjamin

validitas data.
6.3.2. Kantor Yakkum mempunyai kemampuan untuk memberikan sertifikasi sesuai
ruang lingkup yang diajukan
6.3.3. Kantor Yakkum menyadari kemungkinan adanya kekhususan kondisi pemohon
dan dengan alasan yang tepat dapat mengakomodasikan keperluan khusus
pemohon seperti bahasa dan/atau ketidakmampuan (disabilities) lainnya.
6.4. Tim asesor melakukan asesmen kompetensi asesi berdasarkan persyaratan skema
melalui satu atau lebih metode seperti tertulis, lisan, praktek, pengamatan dan/atau
portofolio .
6.5. Asesmen direncanakan dan disusun sedemikian rupa sehingga dapat menjamin bahwa
semua persyaratan skema diverifikasi secara objektif dan sistematis dengan bukti
terdokumentasi sehingga memadai untuk menegaskan kompetensi calon.
6.6. Kantor Yakkum menjamin kinerja dan hasil evaluasi termasuk kinerja dan hasil asesmen,
yang didokumentasikan secara tepat dan dimengerti.
6.7. Indikator Unjuk Kerja sebagai dasar kesesuaian:

6.7.1. Batasan variabel dalam setiap unit kompetensi.

6.7.2. Panduan penilaian dalam setiap unit kompetensi.
7. Keputusan sertifikasi
7.1. Keputusan sertifikasi yang ditetapkan oleh Kantor Yakkum harus berdasarkan informasi
yang dikumpulkan selama proses sertifikasi. Personel yang membuat keputusan
sertifikasi tidak boleh berperan serta dalam pelaksanaan ujian atau pelatihan calon.
7.2. Kantor Yakkum memberikan sertifikasi kepada perawat yang disertifikasi.
8. Survailen
Untuk memelihara kompetensi pemegang sertifikat kompetensi, Kantor Yakkummelakukan
survailen yang mencakup:
– Evaluasi rekaman kegiatan keberlangsungan pekerjaan sebagai Perawat Klinik
Perinatologi I.
– Witness (bila diperlukan).
9. Sertifikasi ulang
9.1. Kantor Yakkum menetapkan persyaratan sertifikasi ulang sama dengan persyaratan
awal untuk menjamin bahwa profesi yang disertifikasi selalu memenuhi sertifikasi yang
mutakhir dalam rentang waktu sesuai dengan maping.
9.2. Fokus metode asesmen.
9.2.1. Rekaman kegiatan asesmen
9.2.2. Portofolio
9.2.3. Konfirmasi keberlangsungan pekerjaan yang memuaskan dan rekaman
pengalaman kerja.
10. Penggunaan sertifikat

Profesi yang disertifikasi harus menandatangani persetujuan untuk :
10.1. Memenuhi ketentuan skema sertifikasi
10.2. Menyatakan bahwa sertifikatnya hanya berlaku untuk ruang lingkup sarana pelayanan
kesehatan Yakkum.
10.3. Tidak menyalahgunakan sertifikat yang dapat merugikan unit kerja Yakkum dan tidak
memberikan persyaratan yang berkaitan dengan sertifikasi yang menurut Kantor
Yakkum dianggap dapat menyesatkan atau tidak sah
10.4. Menghentikan penggunaan semua pernyataan yang berhubungan dengan sertifikasi
yang memuat acuan kerja Yakkum setelah dibekukan atau dicabut sertifikasinya serta
mengembalikan sertifikat kepada Kantor Yakkum yang menerbitkannya.
10.5. Tidak menyalahgunakan sertifikat.

PERAWAT KLINIK PERINATOLOGI II
memelihara dan memastikan kompetensi Perawat Klinik Perinatologi II

Oleh :
Pengurus Yakkum

Nomor Salinan :
Status Distribusi :
Terkendali
Tak terkendali
1. Justifikasi

1.1. Tuntutan pelayanan keperawatan mempersyaratkan kinerja perawat berbasis

kompetensi
1.6. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor : 36 Tahun 2014 Tentang Tenaga
Kesehatan
1.7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :
1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit
2. Ruang lingkup
Perawat Pelaksana (Sebagai Perawat Klinik Perinatologi II)
3. Tujuan
3.1. Melakukan asesmen kompetensi Perawat Klinik Perinatologi II
3.2. Memelihara kompetensi Perawat Klinik Perinatologi II
3.3. Mengembangkan kompetensi Perawat Klinik Perinatologi II
4.1. Pengurus Yakkum
4.2. Unit Kerja Yakkum
5.1. Pekerjaan : Perawat Klinik Perinatologi II

5.1.1. Kompeten Perawat Klinik Perinatologi I
5.1.2. Kompetensi Perawat Klinik Perinatologi II
No Core Kompetensi
1 Merawat neonatus dalam incubator
2 Melakukan tindakan kolaboratif : memberi oksigen dengan metode nasal kanul,
head box, CPAP, infus intravena perifer, obat injeksi, nutrisi parenteral
3 Melakukan pengukuran saturasi oksigen
4 Melakukan penilaian dan pemantauan status neurologis
6 Memasang alat dan memantau neonatus yang mendapat terapi sinar
7 Menyiapkan transfusi tukar
8 Menangani kegawatdaruratan neonatus
9 Melakukan bimbingan antisipasi berduka
5.2. Jenjang/level KKNI : Sertifikat Perawat Klinik Perinatologi II

6. Permohonan
6.1. Proses sertifikasi, secara umum proses sertifikasi mencakup :

6.1.1. Peserta yang telah memastikan diri kompetensinya sesuai dengan
standard kompetensi Perawat Klinik Perinatologi II di rumah sakit
Yakkum dapat segera mengajukan permohonan kepada bidang
keperawatan untuk dilanjutkan ke tim asesor kompetensi unit
6.1.2. Peserta mengisi FR-APL-01. Formulir Permohonan Asesmen
Kompetensi
6.1.4. Peserta wajib mengikuti asesmen untuk seluruh unit kompetensi yang
telah ditetapkan sesuai dengan standar kompetensinya.
6.1.5. Tim asesor akan melakukan asesment terhadap peserta sesuai dengan
standar kompetensinya.
6.1.7. Ketua tim asesor unit akan melaporkan kepada bidang keperawatan
tentang hasil uji kompetensi yang telah dilakukan.
merekomendasikan kepada Kantor Yakkum untuk menerbitkan sertifikat
kompetensi bagi Perawat Klinik Perinatologi II.
6.2. Persyaratan
Persyaratan untuk mengajukan proses sertifikasi Perawat Klinik
Perinatologi II mengikuti jenjang karir profesi yang ditetapkan di unit kerja
dengan mempertimbangkan strata pendidikan dan pengalaman kerja
6.2.1.1. D lll Keperawatan program A (regular) + pengalaman kerja
minimal 9 tahun. Kompeten sebagai perawat klinik I
Perinatologi dengan bukti sertifikat dari Yakkum
6.2.1.2. DIII keperawatan program B (khusus) + pengalaman kerja 8
tahun. Kompeten sebagai perawat klinik I Perinatologi
dengan bukti sertifikat dari Yakkum
6.2.1.3. S l Keperawatan/ Ners program A + Pengalaman kerja
minimal 8 tahun Kompeten sebagai perawat klinik I
6.2.1.4. S l Keperawatan/ Ners program B + Pengalaman kerja
minimal 6 tahunKompeten sebagai perawat klinik I
6.2.2. Hak pemohon:

6.2.2.1. Peserta yang dinyatakan kompeten sebagai Perawat Klinik

Perinatologi II diberikan sertifikat kompetensi Perawat Klinik
Perinatologi II.
6.2.2.2. Menggunakan sebagai promosi diri sebagai personil yang
kompeten untuk pekerjaan Perawat Klinik Perinatologi II
6.2.2.3. Mendapatkan hak bertanya berkaitan dengan kompetensi
yang di uji yaitu Perawat Klinik Perinatologi II.
6.2.2.4. Memperoleh hak banding ke tim kompetensi Yakkum bila
keputusan hasil Uji Kompetensi tidak sesuai persyaratan
minimum.
6.2.3. Kewajiban pemegang sertifikat kompetensi perawat PK II Perinatologi

6.2.3.1. Melaksanakan keprofesian sebagai Perawat Klinik
Perinatologi II
6.2.3.2. Mengikuti program surveilan yang ditetapkan Kantor
Yakkum setiap 6 bulan sekali
6.2.4. Biaya :
6.2.4.1. Standar biaya sertifikasi mencakup biaya asesmen, survailen,
dan administrasi.
6.2.4.2. Biaya uji kompetensi :Untuk biaya proses uji kompetensi
akan diatur lebih lanjut melalui surat keputusan pengurus
Yakkum.
6.2.4.3. Standar biaya mencakup biaya asesmen, survailen, dan
administrasi.

6.3.1. Kantor Yakkum mengkaji ulang permohonan sertifikasi untuk menjamin
validitas data.
6.3.2. Kantor Yakkum mempunyai kemampuan untuk memberikan sertifikasi
sesuai ruang lingkup yang diajukan
6.3.3. Kantor Yakkum menyadari kemungkinan adanya kekhususan kondisi
pemohon dan dengan alasan yang tepat dapat mengakomodasikan
keperluan khusus pemohon seperti bahasa dan/atau ketidakmampuan
(disabilities) lainnya.
6.4. Tim asesor melakukan asesmen kompetensi asesi berdasarkan persyaratan

skema melalui satu atau lebih metode seperti tertulis, lisan, praktek, pengamatan
dan/atau portofolio.
6.5. Asesmen direncanakan dan disusun sedemikian rupa sehingga dapat menjamin
bahwa semua persyaratan skema diverifikasi secara objektif dan sistematis
dengan bukti terdokumentasi sehingga memadai untuk menegaskan kompetensi
calon.
6.6. Kantor Yakkum menjamin kinerja dan hasil evaluasi termasuk kinerja dan hasil
asesmen, yang didokumentasikan secara tepat dan dimengerti.


7.1. Keputusan sertifikasi yang ditetapkan oleh Kantor Yakkum harus berdasarkan
informasi yang dikumpulkan selama proses sertifikasi. Personel yang membuat
keputusan sertifikasi tidak boleh berperan serta dalam pelaksanaan ujian atau
pelatihan calon.
8. Survailen
Untuk memelihara kompetensi pemegang sertifikat kompetensi, kantor
Yakkummelakukan survailen yang mencakup:
– Evaluasi rekaman kegiatan keberlangsungan pekerjaan sebagai perawat Klinik II
Perinatologi.
9.1. Kantor Yakkum menetapkan persyaratan sertifikasi ulang sama dengan
persyaratan awal untuk menjamin bahwa profesi yang disertifikasi selalu
memenuhi sertifikasi yang mutakhir dalam rentang waktu sesuai dengan maping.
9.2.1. Rekaman kegiatan asesmen
9.2.2. Portofolio
pengalaman kerja.

10.1. Memenuhi ketentuan skema sertifikasi
10.2. Menyatakan bahwa sertifikatnya hanya berlaku untuk ruang lingkup sarana
pelayanan kesehatan Yakkum.
10.3. Tidak menyalahgunakan sertifikat yang dapat merugikan unit kerja Yakkum dan
tidak memberikan persyaratan yang berkaitan dengan sertifikasi yang menurut
kantor Yakkum dianggap dapat menyesatkan atau tidak sah
10.4. Menghentikan penggunaan semua pernyataan yang berhubungan dengan
sertifikasi yang memuat acuan kerja Yakkum setelah dibekukan atau dicabut
sertifikasinya serta mengembalikan sertifikat kepada kantor Yakkum yang
menerbitkannya.


PERAWAT KLINIK PERINATOLOGI III
memelihara dan memastikan kompetensi Perawat Klinik Perinatologi III

Oleh :
Pengurus Yakkum

Nomor Salinan :
Status Distribusi :
Terkendali
Tak terkendali

1. Justifikasi
1.1. Tuntutan pelayanan keperawatan mempersyaratkan kinerja perawat berbasis kompetensi
1.6. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor : 36 Tahun 2014 Tentang Tenaga Kesehatan
1.7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 1333/Menkes/SK/XII/1999
tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit
2. Ruang lingkup
Perawat Pelaksana (Sebagai Perawat Klinik Perinatologi III).
3. Tujuan
3.1. Melakukan asesmen kompetensi Perawat Klinik Perinatologi III.
3.2. Memelihara kompetensi Perawat Klinik Perinatologi III.
3.3. Mengembangkan kompetensi Perawat Klinik Perinatologi III.
4.1. Pengurus Yakkum.
4.2. Unit Kerja Yakkum.
5.1. Pekerjaan : Perawat Klinik Perinatologi III.
5.1.1. Kompeten Perawat Klinik Perinatologi II.

5.1.2. Kompetensi Perawat Klinik Perinatologi III.
No Core Kompetensi
1 Mengoperasikan alat monitoring kardio respirasi

2 Memantau nilai parameter pada monitoring kardio respirasi dan
menganalisanya
3 Menyiapkan dan merawat neonatus untuk pemasangan UAC (Umbilical Arteri
Catheter), UVC (Umbilical Arteri Catheter), artery line, Long Line, TPN.
4 Memantau kondisi klien selama dan sesudah tindakan transfusi tukar
5 Melakukan perawatan neonatus yang menggunakan CPAP dan ventilator
6 Melakukan bronchial washing
7 Memberikan obat inotropik dan sedatif sesuai program terapi
8 Melakukan bimbingan proses kehilangan dan berduka
5.2. Jenjang/level KKNI : Sertifikat Perawat Klinik Perinatologi III

6. Permohonan
6.1. Proses sertifikasi, secara umum proses sertifikasi mencakup :

6.1.1. Peserta yang telah memastikan diri kompetensinya sesuai dengan standard
kompetensi Perawat Klinik Perinatologi II di rumah sakit Yakkum dapat segera
mengajukan permohonan kepada bidang keperawatan untuk dilanjutkan ke tim
asesor kompetensi unit.
6.1.2. Peserta mengisi FR-APL-01. Formulir Permohonan Asesmen Kompetensi.
6.1.4. Peserta wajib mengikuti asesmen untuk seluruh unit kompetensi yang telah
ditetapkan sesuai dengan standar kompetensinya.
6.1.5. Tim asesor akan melakukan asesment terhadap peserta sesuai dengan standar
kompetensinya.
6.1.7. Ketua tim asesor unit akan melaporkan kepada bidang keperawatan tentang
hasil uji kompetensi yang telah dilakukan.
merekomendasikan kepada kantor YAKKUM untuk menerbitkan sertifikat
kompetensi bagi Perawat Klinik Perinatologi III .
6.2. Persyaratan
Persyaratan untuk mengajukan proses sertifikasi Perawat Klinik Perinatologi III
mengikuti jenjang karir profesi yang ditetapkan di unit kerja dengan
mempertimbangkan strata pendidikan dan pengalaman kerja
6.2.1.1. D III Keperawatan program A (regular) + pengalaman kerja minimal 14
tahun Kompeten sebagai Perawat Klinik Perinatologi II dengan bukti
sertifikat dari Yakkum.
6.2.1.2. D III Keperawatan program B (khusus) + pengalaman kerja 13 tahun.
Kompeten sebagai Perawat Klinik Perinatologi II dengan bukti sertifikat
dari Yakkum.
6.2.1.3. S l Keperawatan/ Ners program A + Pengalaman kerja minimal 13
tahun. Kompeten sebagai Perawat Klinik Perinatologi II dengan bukti
6.2.1.4. S l Keperawatan/ Ners program B + Pengalaman kerja minimal 11
tahun. Kompeten sebagai Perawat Klinik Perinatologi II dengan bukti
6.2.2. Hak pemohon:

6.2.2.1. Peserta yang dinyatakan kompeten sebagai Perawat Klinik Perinatologi
III diberikan sertifikat kompetensi Perawat Klinik Perinatologi III.
6.2.2.2. Menggunakan sebagai promosi diri sebagai personil yang kompeten
untuk pekerjaan Perawat Klinik Perinatologi III.
6.2.2.3. Mendapatkan hak bertanya berkaitan dengan kompetensi yang di uji
yaitu Perawat Klinik Perinatologi III.

6.2.2.4. Memperoleh hak banding ke tim kompetensi Yakkum bila keputusan

hasil Uji Kompetensi tidak sesuai persyaratan minimum.
6.2.3. Kewajiban pemegang sertifikat kompetensi Perawat Klinik Perinatologi III.

6.2.3.1. Melaksanakan keprofesian sebagai Perawat Klinik Perinatologi III.
6.2.3.2. Mengikuti program surveilan yang ditetapkan Kantor Yakkum setiap 6
bulan sekali.
6.2.4. Biaya :
6.2.4.1. Standar biaya sertifikasi mencakup biaya asesmen, survailen, dan
administrasi.
6.2.4.2. Biaya uji kompetensi :Untuk biaya proses uji kompetensi akan diatur
lebih lanjut melalui surat keputusan pengurus Yakkum.
6.2.4.3. Standar biaya mencakup biaya asesmen, survailen, dan administrasi.

6.3.1. Kantor Yakkum mengkaji ulang permohonan sertifikasi untuk menjamin validitas
data.
6.3.2. Kantor Yakkum mempunyai kemampuan untuk memberikan sertifikasi sesuai
ruang lingkup yang diajukan
6.3.3. Kantor Yakkum menyadari kemungkinan adanya kekhususan kondisi pemohon
dan dengan alasan yang tepat dapat mengakomodasikan keperluan khusus
pemohon seperti bahasa dan/atau ketidakmampuan (disabilities) lainnya.
6.4. Tim asesor melakukan asesmen kompetensi asesi berdasarkan persyaratan skema
melalui satu atau lebih metode seperti tertulis, lisan, praktek, pengamatan dan/atau
portofolio .
6.5. Asesmen direncanakan dan disusun sedemikian rupa sehingga dapat menjamin bahwa
semua persyaratan skema diverifikasi secara objektif dan sistematis dengan bukti
terdokumentasi sehingga memadai untuk menegaskan kompetensi calon.
6.6. Kantor Yakkum menjamin kinerja dan hasil evaluasi termasuk kinerja dan hasil
asesmen, yang didokumentasikan secara tepat dan dimengerti.

7.1. Keputusan sertifikasi yang ditetapkan oleh Kantor Yakkum harus berdasarkan
informasi yang dikumpulkan selama proses sertifikasi. Personel yang membuat
keputusan sertifikasi tidak boleh berperan serta dalam pelaksanaan ujian atau pelatihan
calon.
8. Survailen
Untuk memelihara kompetensi pemegang sertifikat kompetensi, Kantor Yakkummelakukan
survailen yang mencakup:

– Evaluasi rekaman kegiatan keberlangsungan pekerjaan sebagai perawat Klinik

Perinatologi III.
9.1. Kantor Yakkum menetapkan persyaratan sertifikasi ulang sama dengan persyaratan
awal untuk menjamin bahwa profesi yang disertifikasi selalu memenuhi sertifikasi yang
mutakhir dalam rentang waktu sesuai dengan maping.
9.2.1. Rekaman kegiatan asesmen.
9.2.2. Portofolio.
pengalaman kerja.

10.1. Memenuhi ketentuan skema sertifikasi.
10.2. Menyatakan bahwa sertifikatnya hanya berlaku untuk ruang lingkup sarana pelayanan
kesehatan Yakkum.
10.3. Tidak menyalahgunakan sertifikat yang dapat merugikan unit kerja Yakkum dan tidak
memberikan persyaratan yang berkaitan dengan sertifikasi yang menurut kantor
Yakkum dianggap dapat menyesatkan atau tidak sah.
10.4. Menghentikan penggunaan semua pernyataan yang berhubungan dengan sertifikasi
yang memuat acuan kerja Yakkum setelahdibekukan atau dicabut sertifikasinya serta
mengembalikan sertifikat kepada kantor Yakkum yang menerbitkannya.

SURAT PERMOHONAN ASESMEN KOMPETENSI
Kepada Yth:
.........................
di Tempat
Up Bagian Asesmen Perawat Klinik Perinatologi
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : ……………………………………………………
Tanggal Lahir : ……………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………
Bagian/Gugus Tugas : ……………………………………………………
Unit Kerja : ……………………………………………………
Dengan ini mengajukan permohonan Uji Kompetensi Perawat Klinik Perinatologi untuk
mendapatkan pengakuan sebagai Perawat Klinik Perinatologi yang kompeten,
peningkatan jenjang karir dan untuk mengetahui “gap” kompetensi yang saya miliki.
Adapun Unit Kompentensi yang saya ajukan adalah (*beri tanda √ untuk unit yang diajukan):
Unit yang
Diajukan Kode Unit Unit Kompetensi
Ya Tidak
PK. Perinatologi I Perawat Klinik Perinatologi I
PK. Perinatologi II Perawat Klinik Perinatologi II
PK. Perinatologi III Perawat Klinik Perinatologi III
Demikian surat permohonan ini saya sampaikan, terima kasih atas perhatian yang
Bapak/Ibu diberikan.
………………, ……………………..
Hormat saya
____________________

FR-APL-01. FORMULIR PERMOHONAN ASESMEN KOMPETENSI
Bagian 1 : Rincian Data Asesi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada
saat ini.
a. Data Pribadi
Nama lengkap : ____________________________________________________
Tempat / tgl. lahir : ____________________________________________________
Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *
Kebangsaan : ______________
Alamat rumah : ____________________________________________________
___________________ Kode pos : _______________
No. Telepon/E-mail : Rumah : ____________ Kantor : _________________
HP :____________ E-mail : _________________
b. Data Pendidikan (Hanya diisi dengan pendidikan formal terakhir dan dilampiri bukti
dokumen)
Pendidikan Terakhir _______________________________________________________
:
Jurusan/Program _______________________________________________________
:
Tahun Lulus : _____________________________________________________
c. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Lembaga/
:
Perusahaan ___________________________________________________
Jabatan : ___________________________________________________
Alamat : ___________________________________________________
_________________ Kode pos : __________________
No. Telp/Fax/E-mail : Telp. : ___________ Fax : _______________________
E-mail : ____________________________________________
d. Data permohonan sertifikasi

Tujuan asesmen :  RPL  Pencapaian  RCC  Sertifikasi  Lainnya:
Proses ………………
pembelajaran
Skema sertifikasi : Unit/klaster/okupasi/KKNI*:

Kontek asesmen : TUK simulasi/tempat kerja* dengan karakteristik
produk/sistem/tempat kerja*:
Acuan pembanding : Standar kompetensi/standar produk/standar sistem/regulasi
teknis/SOP*:
TUK : ……………………………………………………………………………
*) Coret yang tidak sesuai

Bagian 2 : Daftar Unit Kompetensi

Pada bagian 2 ini, cantumkan Unit Kompetensi yang ada dalam rangka asesmen kompetensi sesuai dengan latar
belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.
Unit kompetensi yang diajukan dapat berupa Unit Kompetensi Tunggal (Single Unit) maupun untuk sekelompok Unit
Kompetensi (Cluster Units).
Skema Sertifikasi :
Nomor :
Jenis Standar (Standar
No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
1 PK. Perinatologi I Perawat Klinik Perinatologi I
2 PK. Perinatologi II Perawat Klinik Perinatologi II
3 PK. Perinatologi III Perawat Klinik Perinatologi III
Bagian 3:Kompetensi dan Bukti Pendukung

Pada bagian ini, anda diminta untuk menghubungkan dan mencocokkan (matching) antara Kompetensi dengan
Bukti-bukti pendukung yang anda miliki dan serahkan.
Tuliskan kembali bukti-bukti yang telah dicantumkan pada Bagian 1 dan 3 pada kolom bukti di bawah ini serta
cantumkan kode bukti pada setiap item bukti yang anda tulis, disertai data-data/dokumen yang relevan sesuai
dengan Kompetensi/Elemen Kompetensi *).
Untuk selanjutnya Asesor akan menilai kesesuaian bukti-bukti**) yang anda ajukan (valid, asli, terkini, memadai)
serta membuat rekomendasi untuk asesmen lanjut ***).
Bukti (paling relevan): Rincian Kesesuaia Asesmen

Pendidikan/Pelatihan, n bukti **) Lanjut ***)
Unit Kompetensi
Pengalaman Kerja, Pengalaman (diisi oleh (diisi oleh
Hidup dan kode bukti*) asesor) asesor)
Perawat Klinik Perinatologi I
Perawat Klinik Perinatologi II
Perawat Klinik Perinatologi III
Kode dan tipe-tipe bukti :
Kode bukti Tipe- tipe bukti
SK = Sertifikat atau kualifikasi (contoh: pelatihan, keahlian)

SR = Surat referensi dari supervisor/perusahaan mengenai pekerjaan anda
CP = Contoh pekerjaan yang pernah anda buat (produk jadi)
JD = ‘Job description’ dari perusahaan mengenai pekerjaan anda
WS = Wawancara dengan supervisor, teman sebaya atau klien
De = Demonstrasi pekerjaan/keterampilan yang dipersyaratkan
Pe = Pengalaman Industri (on the job training, magang, kerja praktek, dll)
L = Bukti-bukti lainnya yang relevan

Rekomendasi : Asesi :
Nama
Tanda tangan/
Tanggal
Catatan : Asesor :
Nama
No. Reg.
Tanda tangan/
Tanggal

DAFTAR CEK
KONSULTASI PRA ASESMEN
Nama Asesi : Tanggal :
Nama Asesor : Waktu :
Kode Unit : Tempat :
Judul Unit :
LANGKAH KEGIATAN √ CATATAN

Pembukaan  Memberikan salam dan memperkenalkan diri
 Menempatkan peserta asesmen dalam kondisi yang kondusif
 Menjelaskan dan mendiskusikan tujuan konsultasi pra asesmen
Menilai asesmen  Mendiskusikan dan menilai hasil asesmen mandiri
mandiri sesuai bukti-  Menilai kesesuaian bukti-bukti yang relevan dari pelatihan /diluar
bukti dan pelatihan dan pekerjaan, mencakup kriteria bukti (valid, terkini,
rekomendasi asli memadai) dan dimensi kompetensi
asesmen  Merekomendasikan asesmen lanjut (apabila memenuhi syarat)
Menjelaskan, Pendekatan asesmen :
mendiskusikandan Tujuan dan konteks asesmen, pendekatan asesmen, skema
mengklarifikasikan sertifikasi dan benchmark/acuan pembanding asesmen dan unit
perencanaan dan kompetensi
pengorganisasian Rencana asesmen :
asesmen  Metoda asesmen yang dipilih/digunakan
 Perangkat Asesmen (tool Assessment)
 Sumber daya asesmen yang diperlukan :
o Sumber daya pisik dan material (peralatan, bahan, dll)
o personil yang terkait dengan asesmen
Konstekstualisasi rencana asesmen :
 Karasteristik peserta/asesi dan penyesuaian yang diperlukan
 Kebutuhan spesifik industri/perusahaan dan penyesuaian yang
diperlukan
 Pemenuhan prinsip asesmen (VRFF) dan aturan bukti (VACS)
Pengorganisasian asesmen :
Pengaturan sumber daya asesmen, Pengaturan dukungan
spesialis, pengaturan personil dan rekaman dan laporan
Konfirmasi kebijakan dan prosedure sistem asesmen,
persyaratan/peraturan/etika organisasi/tata tertib/K3 di TUK
Proses asesmen ulang dan pengajuan banding
Menjelaskan bahwa proses dan hasil asesmen kompetensi akan dijaga dan dijamin
kerahasiaannya, hanya personil/petugas berwenang yang dapat mengaksesnya
Mendiskusikan dan menetapkan jadwal asesmen (Tanggal dan waktu/durasi asesmen)
dan tempat asesmen
Menandatangani rencana asesmen
Menutup konsultasi pra asesmen
_____________ , ___________________
Asesi Asesor

FR-APL-02 ASESMEN MANDIRI
Nama Asesi : Tanggal/Waktu :
Nama Asesor : Tempat :

Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang akan di-ases.
1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK), batasan variabel, panduan penilaian dan aspek kritis serta
yakinkan bahwa anda sudah benar-benar memahami seluruh isinya.
2. Laksanakan penilaian mandiri dengan mempelajari dan menilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif
terhadap seluruh daftar pertanyaan yang ada, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum
kompeten (BK).
3. Siapkan bukti-bukti yang anda anggap relevan terhadap unit kompetensi, serta ‘matching’-kan setiap bukti
yang ada terhadap setiap elemen/KUK, konteks variable, pengetahuan dan keterampilan yang dipersyaratkan
serta aspek kritis.
4. Asesor dan asesi menandatangi form Asesmen Mandiri.
Unit Kompetensi : Perawat klinik Perinatologi I
Elemen Kompetensi : Melakukan Resusitasi Neonatus Baru Lahir

Komponen Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti
asesmen mandiri (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung
Kriteria Apakah Anda mampu melakukan resusitasi
Unjuk Kerja neonatus baru lahir?
Elemen Kompetensi : Menilai masa gestasi

Kriteria Apakah Anda mampu melakukan penilaian
Unjuk Kerja masa gestasi?
Elemen Kompetensi : Mencegah kehilangan panas pada neonatus

Penilaian
Komponen Daftar Pertanyaan Bukti-bukti
Apakah Anda mampu melakukan prosedur
Kriteria pencegahan kehilangan panas pada
Unjuk Kerja neonatus?
Elemen Kompetensi : Melaksanakan manajemen laktasi

Kriteria Apakah Anda memahami dan mampu
Unjuk Kerja melaksanakan manajemen laktasi?
Elemen Kompetensi : Melakukan pencegahan dan pengendalian infeksi?

Penilaian
Apakah Anda memahami dan mampu
Kriteria melakukan pengendalian dan pencegahan
Unjuk Kerja infeksi?
Elemen Kompetensi : Melakukan pemantaun kondisi klien

Penilaian
Kriteria Apakah Anda mampu melakukan
Unjuk Kerja pemantauan kondisi klien?
Elemen Kompetensi : Melakukan modifikasi tindakan berdasarkan respon klien

Penilaian
Kriteria Apakah Anda mampu melakukan modifikasi
Unjuk Kerja tindakan berdasarkan respon klien?
Elemen Kompetensi : Mengutamakan prinsip keselamatan klien (patient safety), privacy, ekonomi
Penilaian
Apakah Anda mampu melakukan prinsip
Kriteria keselamatan klien (patient safety), privacy,
Unjuk Kerja ekonomi?
Elemen Kompetensi : Menerapkan prinsip kewaspadaan baku (universal precaution)

Penilaian
Apakah Anda mampu menerapkan prinsip
Kriteria kewaspadaan baku (universal precaution)?
Unjuk Kerja
Elemen Kompetensi : Melibatkan keluarga dan profesi lain dalam melaksanakan tindakan
Penilaian
Apakah Anda mampu melibatkan keluarga
Kriteria dan profesi lain dalam melaksanakan
Unjuk Kerja tindakan?
Elemen Kompetensi : Melakukan dokumentasi setelah melakukan tindakan keperawatan

Penilaian
Apalah Anda mampu melakukan dokumentasi
Kriteria setelah melakukan tindakan keperawatan?
Unjuk Kerja
Batasan Variabel -
Pengetahuan Dan -
Keterampilan
Aspek Kritis -
Catatan : *) apabila tersedia dalam standar kompetensi
Rekomendasi Asesor : Asesi :

Nama
Tanda tangan/
Tanggal
Catatan : Asesor :
Nama
No. Reg.
Tanda tangan/
Tanggal


kompeten (BK).
yang ada terhadap setiap elemen/KUK, konteks variable, pengetahuan dan keterampilan yang
dipersyaratkan serta aspek kritis.
Unit Kompetensi : Perawat klinik Perinatologi II
Elemen Kompetensi : Merawat neonatus dalam inkubator

Penilaian
Kriteria Apakah Anda dapat merawat neonatus dalam
Unjuk Kerja inkubator?
Elemen Kompetensi : Melakukan tindakan kolaboratif : memberi oksigen dengan metode nasal kanul,
head box, CPAP, infus intravena perifer, obat injeksi, nutrisi parenteral
Penilaian
Apakah Anda dapat melakukan tindakan
Kriteria kolaboratif : memberi oksigen dengan metode
Unjuk Kerja nasal kanul, head box, CPAP, infus intravena
perifer, obat injeksi, nutrisi parenteral
Elemen Kompetensi : Melakukan pengukuran saturasi oksigen
Penilaian
asesmen mandiri K BK Pendukung
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
Kriteria Apakah Anda dapat melakukan pengukuran
Unjuk Kerja saturasi oksigen?
Elemen Kompetensi : Melakukan penilaian dan pemantuan status neurologis

Penilaian
Kriteria Apakah Anda dapat melakukan penilaian dan
Unjuk Kerja pemantauan status neurologis?
Elemen Kompetensi : Menghitung keseimbangan cairan

Penilaian
Kriteria Apakah Anda dapat menghitung
Unjuk Kerja keseimbangan cairan?
Elemen Kompetensi : Memasang alat dan memantau neonatus yang mendapat terapi sinar
Penilaian
Apakah Anda dapat melakukan pemasangan
Kriteria
alat dan pemantauan neonatus yang
Unjuk Kerja
mendapat terapi sinar
Elemen Kompetensi : Menyiapkan tindakan transfusi tukar

Penilaian
Kriteria Apakah Anda mampu menyiapkan tindakan
Unjuk Kerja transfusi tukar?
Elemen Kompetensi : Menangani kegawatdaruratan neonatus

Penilaian
Kriteria Apakah Anda dapat melakukan penanganan
Unjuk Kerja kegawatdaruratan neonatus?
Elemen Kompetensi : Melakukan bimbingan antisipasi berduka
Penilaian
Kriteria Apakah Anda mampu melakukan bimbingan
Unjuk Kerja antisipasi berduka?
Batasan Variabel -

Pengetahuan Dan -
Keterampilan
Aspek Kritis -

Nama
Tanda tangan/
Tanggal
Catatan : Asesor :
Nama
No. Reg.
Tanda tangan/
Tanggal


kompeten (BK).
yang ada terhadap setiap elemen/KUK, konteks variable, pengetahuan dan keterampilan yang
dipersyaratkan serta aspek kritis.
Unit Kompetensi : Perawat klinik Perinatologi III
Elemen Kompetensi : Mengoperasikan alat monitoring kardio respirasi

Penilaian
Kriteria Apakah Anda mampu mengoperasikan alat
Unjuk Kerja monitoring kardio respirasi?
Elemen Kompetensi : Memantau nilai parameter pada monitoring kardio respirasi dan
menganalisanya
Penilaian
Apakah Anda mampu memantau nilai
Kriteria
parameter pada monitoring kardio respirasi
Unjuk Kerja
dan menganalisanya
Elemen Kompetensi : Menyiapkan dan merawat neonatus untuk pemasangan UAC (Umbilical Arteri
Catheter), UVC (Umbilical Arteri Catheter), artery line, Long Line, TPN.
Penilaian
Apakah Anda mampu menyiapkan dan
Kriteria merawat neonatus untuk pemasangan UAC
Unjuk Kerja (Umbilical Arteri Catheter), UVC (Umbilical
Arteri Catheter), artery line, Long Line, TPN?

Elemen Kompetensi : Memantau kondisi klien selama dan sesudah tindakan transfusi tukar
Penilaian
Kriteria Apakah Anda mampu memantau kondisi klien
Unjuk Kerja selama dan sesudah tindakan transfusi tukar?
Elemen Kompetensi : Melakukan perawatan neonatus yang menggunakan CPAP dan ventilator
Penilaian
Apakah Anda mampu melakukan perawatan
Kriteria neonatus yang menggunakan CPAP dan
Unjuk Kerja ventilator
Elemen Kompetensi : Melakukan bronchial washing

Penilaian
Kriteria Apakah Anda mampu melakukan bronchial
Unjuk Kerja washing?
Elemen Kompetensi : Memberikan obat inotropik dan sedatif sesuai program terapi
Penilaian
Kriteria Apakah Anda mampu memberikan obat
Unjuk Kerja inotropik dan sedatif sesuai program terapi?
Elemen Kompetensi : Melakukan bimbingan proses kehilangan dan berduka

Penilaian
Kriteria Apakah Anda mampu melakukan bimbingan
Unjuk Kerja proses kehilangan dan berduka?
Batasan Variabel -
Pengetahuan Dan -
Keterampilan
Aspek Kritis -


Nama
Tanda tangan/
Tanggal
Catatan : Asesor :
Nama
No. Reg.
Tanda tangan/
Tanggal
FR-POA. 01. RENCANA ASESMEN

Skema sertifikasi : Tanggal/Waktu :

LSP : Tempat :
Tim Asesor :
1. Menentukan pendekatan asesmen

Nama Peserta/ :
kelompok homogen
Proses …………
pembelajaran
Konteks asesmen :
TUK simulasi/tempat kerja* dengan karakteristik produk/sistem/tempat kerja*:
Pendekatan/Jalur :  Mengikuti proses  Proses pembelajaran  Hasil akhir

asesmen
kerja ditempat kerja (Sumatif dan formatif) proses
pelatihan.
Strategi asesmen : Mengikuti*:
 Benchmark asesmen (unit kompetensi)
 RPL arrangements
 Metode dan alat asesmen,
 Pengorganisasian asesmen,
 Aturan paket kualifikasi,
 Persyaratan khusus,
 Mekanisme jaminan mutu
Acuan pembanding/ : Standar kompetensi/standar produk/standar sistem/regulasi teknis/SOP:
benchmark
2. Menyiapkan rencana asesmen
Kode Unit :
Judul Unit : Kompetensi Perawat klinik PERINATOLOGI I
Bukti-bukti
Kriteria Unjuk dan Jenis Metoda Perangkat Sumber daya
Elemen Asesmen fisik / material
Kerja Bukti (L, TL Asesmen
dan T)*
1. Melakukan Mampu Hasil Observasi Observasi Merujuk SPO – manekin untuk
resusitasi melaksanakan simulasi (L) resusitasi simulasi
neonatus resusitasi neonatus baru resusitasi
baru lahir neonatus baru lahir neonatus baru
lahir lahir

Catatan/Data Portofolio Catatan/Data – Catatan/Data

pelaksanaan pelaksanaan pelaksanaan
tindakan tindakan tindakan
resusitasi resusitasi resusitasi
neonatus baru neonatus baru neonatus baru
lahir lahir lahir
(TL)
2. Menilai masa Mampu Hasil Observasi Observasi Merujuk SPO - Neonatus baru
gestasi melakukan simulasi (L) Pengkajian/ lahir yang
penilaian masa penilaian masa dilakukan
gestasi gestasi penilaian masa
gestasi
Catatan/Data Portofolio - Catatan/Data

Catatan/Data
mendampingi mendampingi
pelaksanaan
atau atau melakukan
tindakan
melakukan penilaian masa
penilaian masa
penilaian masa gestasi
gestasi
gestasi
3. Mencegah Mampu Hasil Uji Lisan Uji Lisan Merujuk SPO – Soal Uji lisan
kehilangan menjelaskan (T) Pencegahan berupa kasus
panas pada dan melakukan Kehilangan pencegahan
neonatus panas pada kehilangan
prosedur
neonatus panas pada
pencegahan neonatus
kehilangan
panas pada Hasil observasi Observasi – Neonatus baru
neonatus Simulasi (L) lahir atau
manekin untuk
simulasi
prosedur
pencegahan
kehilangan
Catatan/Data Portofolio Catatan/Data panas
Melakukan pelaksanaan
prosedur prosedur – Catatan/Data
pencegahan pencegahan pelaksanaan
kehilangan kehilangan prosedur
panas pada panas pada pencegahan
neonatus neonatus kehilangan
(TL) panas pada
neonatus
4. Melaksanaka Mampu Hasil Uji Tulis Uji Tulis Merujuk – Soal Uji Tulis
n manajemen memahami dan (T) ketentuan tentang langkah-
laktasi melaksanakan terkait langkah
manajemen manajemen
manajemen
laktasi laktasi
laktasi

Pendidikan Observasi – Alat peraga

Penyuluhan – Poster
Laktasi (L)
Catatan/Data Portofolio Catatan/ Data – Catatan/Data

Memberikan pemberian Memberikan
edukasi laktasi edukasi laktasi edukasi laktasi
(TL)
5. Melakukan Mampu Hasil Observasi Observasi Merujuk SPO - Neonatus baru
pencegahan melakukan (L) Pencegahan lahir atau
dan pencegahan dan manekin untuk
pengendalian pengendalian
dan simulasi
infeksi infeksi
pengendalian prosedur
infeksi pencegahan dan
pengendalian
infeksi
Catatan/Data Portofolio Catatan/ data - Catatan/ data

melakukan penerapan penerapan
prosedur prosedur prosedur
pencegahan pencegahan pencegahan dan
dan dan pengendalian
pengendalian pengendalian infeksi
infeksi infeksi
(TL)
6. Melakukan Mampu Hasil Observasi Observasi Catatan - Neonatus baru
pemantauan melakukan (L) Perkembangan lahir (sesuai
kondisi klien pemantauan Asuhan kasus yg
Keperawatan
kondisi klien dihadapi)
Neonatus baru
lahir
- Catatan/ data
Catatan/ Data Portofolio Catatan/ data
Pencatatan
melakukan SOAP Asuhan
SOAP Asuhan
pemantauan keperawatan
keperawatan
kondisi klien neonatus baru
neonatus baru
(TL) lahir
lahir
7. Melakukan Mampu Hasil Uji Lisan Uji Lisan - Soal Uji Lisan
modifikasi menjelaskan (T) terkait SOAPIER
tindakan dan melakukan Asuhan
berdasarkan Keperawatan
modifikasi
respon klien kasus yg
tindakan dihadapi
berdasarkan
respon klien - Catatan/ data
Catatan/ Data Portofolio Catatan/ data SOAPIER
melakukan SOAPIER Asuhan
modifikasi Asuhan keperawatan
berdasarkan keperawatan neonatus baru
respon klien neonatus baru lahir
(TL) lahir

8. Mengutamak Mampu Hasil Obervasi Observasi SPO - Neonatus baru

an prinsip melakukan Identifikasi lahir/ manekin
keselamatan prinsip Pasien untuk simulasi
klien (patient SPO
keselamatan prosedur
safety, Pencegahan
privacy, klien (patient Risiko Jatuh keselamatan
ekonomi) safety, privacy, SPO Hand pasien
ekonomi) Washing
- Catatan/ Data
Catatan/ Data Portofolio Catatan/ Data penerapan
melakukan penerapan melakukan
prosedur melakukan prinsip
prinsip prinsip keselamatan
keselamatan keselamatan pasien
pasien (TL) pasien
9. Menerapkan Mampu Hasil Observasi SPO - Neonatus baru
prinsip menerapkan Observasi Kewaspadaan lahir/ manekin
kewaspadaa prinsip (L) Baku untuk simulasi
n baku
kewaspadaan
(universal - Catatan/ data
precaution) baku Catatan/ Data Portofolio Catatan/ data penerapan
melakukan penerapan prosedur
prosedur prosedur kewaspadaan
kewaspadaan kewaspadaan baku
baku (TL) baku
10.Melibatkan Mampu Hasil Obervasi Observasi SPO - Neonatus baru
keluarga dan melibatkan (L) Perawatan Tali lahir/ manekin
profesi lain keluarga dan Pusat untuk simulasi
dalam SPO
profesi lain
melaksanaka Memandikan
n tindakan dalam bayi - Catatan/ data
melaksanakan Catatan/ data SPO Metode pelaksanaan
tindakan pelaksanaan Portofolio Kanguru tindakan dengan
tindakan melibatkan
dengan Catatan/ data keluarga dan
melibatkan pelaksanaan profesi lain
keluarga dan tindakan
profesi lain dengan
(TL) melibatkan
keluarga dan
profesi lain
11.Melakukan Mampu Hasil Uji Tulis Uji Tulis Juknis - Soal Uji Tulis
dokumentasi menjelaskan (T) pengisian terkait
setelah dan melakukan dokumentasi dokumentasi
melakukan asuhan
dokumentasi askeb neonatus
keperawatan setelah neonatus baru lahir
melakukan
tindakan
keperawatan

Catatan/ Data Portofolio Catatan/ data - Catatan/ data

melakukan Dokumen pencatatan
proses Asuhan Dokumen
dokumentasi keperawatan Asuhan
tindakan neonatus baru keperawatan
keperawatan lahir neonatus baru
(TL) lahir
Catatan : *) L = Buklti langsung, TL = Bukti tidak langsung, T = Bukti tambahan
Metoda – metoda yang digunakan dalam Asesmen /Uji Kompetensi :

1. Asesmen sendiri 7. Pemeriksaan produk 13. Bermain Peran
2. Interview 8. Laporan orang lain 14. Jawaban singkat
3. Demonstrasi 9. Proyek 15. Pilihan berganda
4. Portofolio 10. Jurnal 16. ______________
5. Aktivitas praktek 11. Studi kasus 17. ______________
6. Observasi 12. Simulasi 18. ______________
Pemenuhan terhadap seluruh Batasan variabel Panduan asesmen Kompetensi kunci

bagian unit standar kompetensi :
Ya Ya Ya
Peran dan tanggung jawab Tim/Personil terkait:
Peran dan tanggung jawab

Nama Jabatan/pekerjaan Paraf/tanggal
dalam asesmen
Pedoman dan periode waktu asesmen
Lokasi asesmen
3. Kontekstualisasi dan pengkajian rencana asesmen :
Karakteristik kandidat : Penyesuaian kebutuhan spesifik kandidat:

Pada batasan variabel :

Kontekstualisasi
standar kompetensi :
(untuk mengakomodasi
persyaratan spesifik Pada panduan penilaian :
industri, pada batasan
variabel dan pedoman
bukti)
Pengkajian metoda dan perangkat asesmen
Acuan (Unit Kompetensi) :
Kriteria pengkajian : Memenuhi ?

Validitas
Ya Tidak
Apakah aktifitas asesmen memenuhi seluruh bagian dari acuan pembanding?
Prinsip-prinsip
Reliabilitas
asesmen
- Apakah aktifitas secara konsisten mengukur apa yang seharusnya diukur?

- Apakah instruksi-instruksi yang disediakan untuk kandidat memastikan
penerapan yang konsisten dari aktifitas-aktifitas?
- Dapatkah aktifitas-aktifitas digunakan oleh asesor yang berbeda pada situasi
yang berbeda dengan kandidat yang berbeda untuk mencapai hasil yang
konsisten?
Fleksibilitas
Prinsip-prinsip
Apakah aktifitas memenuhi kebutuhan kandidat dan organisasi?

asesmen
Keadilan
Apakah aktifitas memenuhi kebutuhan dan karakteristik kandidat?
Apakah aktifitas bebas dari bias dan apakah dapat diadaptasikan untuk mencegah
hambatan-hambatan pada individu dengan kebutuhan khusus?
Validitas
Aturan-aturan Bukti
Apakah bukti diarahkan pada seluruh bagian dari acuan pembanding?
Terkini
Apakah bukti terkini?
Kecukupan
Apakah cukup bukti untuk memenuhi seluruh bagian acuan pembanding?
Keaslian
Apakah bukti yang dikumpulkan merupakan pekerjaan kandidat sendiri?
4. Mengorganisasikan asesmen :
Pengaturan sumber
daya asesmen
Pengaturan dukungan
spesialis

Pengaturan personil
yang terlibat
Rekaman dan laporan
Konfirmasi dan kesepakatan pihak terkait :
Paraf dan
No. Nama Jabatan/Pekerjaan Catatan :
tanggal
1.
2.
3.


LSP : Tempat :
Tim Asesor :

Nama Peserta/ :
kelompok homogen
Proses …………
pembelajaran
Konteks asesmen :
TUK simulasi/tempat kerja* dengan karakteristik produk/sistem/tempat kerja*:

asesmen
pelatihan.
benchmark
Kode Unit :
Judul Unit : Kompetensi Perawat klinik PERINATOLOGI II
Bukti-bukti
dan T)*

1. Merawat Mampu Hasil Observasi Observasi Merujuk SPO - Neonatus baru

neonatus merawat (L) Penggunaan lahir atau manikin
dalam neonatus Inkubator untuk simulasi
inkubator dalam
prosedur
inkubator
perawatan dalam
inkubator
Catatan/Data – Catatan/Data
pelaksanaan Portofolio pelaksanaan
tindakan tindakan
perawatan perawatan
neonatus neonatus dalam
dalam inkubator
inkubator
(TL)
tindakan melakukan (L) Pemberian lahir atau manikin
kolaboratif : tindakan Terapi untuk simulasi
memberi kolaboratif : Oksigen :
tindakan
oksigen memberi nasal kanul,
dengan oksigen head box, kolaboratif
metode nasal dengan metode CPAP.
kanul, head nasal kanul,
box, CPAP, head box, SPO Infus
infus CPAP, infus Vena Perifer
intravena intravena
perifer, obat perifer, obat SPO
injeksi, nutrisi injeksi, nutrisi pemberian
parenteral parenteral injeksi : IV, IM,
SC, Selang
infus
- Catatan/ data
Catatan/Data Portofolio SPO penerapan
melakukan pemberian prosedur
prosedur total tindakan
tindakan parenteral kolaboratif
kolaboratif nutrisi
(TL)
Catatan/ data
penerapan
prosedur
tindakan
kolaboratif
pengukuran melakukan (L) Pengukuran lahir atau manikin
saturasi pengukuran saturasi untuk simulasi
oksigen saturasi oksigen
pengukuran
oksigen
saturasi oksigen

Catatan/Data Portofolio – Catatan/Data

pelaksanaan pelaksanaan
tindakan tindakan
pengukuran pengukuran
saturasi saturasi oksigen
oksigen
(TL)
4. Melakukan Mampu Hasil Uji Tulis Uji Tulis Juknis – Soal Uji Tulis
penilaian dan menjelaskan (T) pengkajian terkait penilaian
pemantauan dan melakukan dan dan pemantauan
status penilaian dan pemantauan status neurologis
neurologis pemantauan status pada kasus yg
status neurologis dihadapi
neurologis
- Neonatus baru
lahir atau manikin
Hasil Observasi Observasi untuk simulasi
(L) penilaian dan
pemantauan
status neurologis
- Catatan/ data
penerapan
penilaian dan
Catatan/Data Portofolio Catatan/ data pemantauan
melakukan penerapan status neurologis.
prosedur penilaian dan
penilaian dan pemantauan
pemantauan status
status neurologis
neurologis
(TL)
5. Menghitung Mampu Hasil Uji Tulis Uji Tulis Merujuk – Soal Uji Tulis
keseimbanga menjelaskan (T) Juknis terkait
n cairan dan melakukan penghitungan penghitungan
penghitungan balance cairan balance cairan
keseimbangan
cairan Hasil Observasi Observasi - Neonatus baru
(L) lahir yang
dilakukan
prosedur
penghitungan
keseimbangan
cairan
Catatan/Data Portofolio - Catatan/ data

melakukan Catatan/ data penerapan
penghitungan penerapan penghitungan
balance cairan penghitungan balance cairan
(TL) balance cairan

6. Memasang Mampu Hasil Observasi Observasi Merujuk SPO - Neonatus baru

alat dan memasang alat (L) Pemakaian lahir atau manikin
memantau dan memantau alat Blue Light untuk simulasi
neonatus neonatus yang Therapy
prosedur
yang mendapat
mendapat terapi sinar pemasangan
terapi sinar dan pemantauan
terapi sinar
- Catatan/ data
penerapan
Catatan/Data Portofolio Catatan/ data prosedur
melakukan penerapan pemasangan dan
prosedur prosedur pemantauan
pemasangan pemasangan terapi sinar
dan dan
pemantauan pemantauan
terapi sinar terapi sinar
(TL)
7. Menyiapkan Mampu Hasil Uji Tulis Uji Tulis Merujuk SPO – Soal Uji Tulis
tindakan menjelaskan (T) Tindakan terkait tindakan
transfusi dan Tranfusi Tukar transfusi tukar
tukar menyiapkan
tindakan Hasil Observasi Observasi - Neonatus baru
transfusi tukar (L) lahir atau manikin
untuk simulasi
persiapan
tindakan transfusi
tukar
- Catatan/ data
Catatan/Data Portofolio Catatan/ data penerapan
melakukan penerapan persiapan
persiapan persiapan tindakan transfusi
tindakan tindakan tukar
transfusi tukar transfusi tukar
(TL)
8. Menangani Mampu Hasil Observasi Observasi Merujuk SPO - Neonatus baru
kegawatdarur melakukan (L) Resusitasi lahir atau manikin
atan penanganan Jantung Paru untuk simulasi
neonatus kegawatdarurat pada
penanganan
an neonatus neonatus
kegawat
SPO oral daruratan
suction
SPO
pemasangan
endotrakeal
tube


melakukan penerapan
penanganan penanganan
kegawatdarurat kegawat
an neoantus daruratan
(TL) neonatus.
9. Melakukan Mampu Hasil Uji Lisan Uji Lisan Konsep - Soal Uji lisan
bimbingan menjelaskan (T) bimbingan terkait konsep
antisipasi dan antisipasi bimbingan
berduka melakukan berduka
antisipasi
bimbingan
antisipasi berduka
berduka
melakukan penerapan
bimbingan bimbingan
antisipasi antisipasi
berduka berduka
(TL)


Ya Ya Ya

dalam asesmen

Pedoman dan
periode waktu
asesmen
Lokasi asesmen

Kontekstualisasi
bukti)
Validitas Ya Tidak
Prinsip-prinsip asesmen

Reliabilitas
konsisten?
Fleksibilitas
Prinsip-prinsip

asesmen
Keadilan
Apakah aktifitas bebas dari bias dan apakah dapat diadaptasikan untuk
mencegah hambatan-hambatan pada individu dengan kebutuhan khusus?

Validitas
Aturan-aturan Bukti
Terkini
Kecukupan
Keaslian
Pengaturan sumber
daya asesmen
Pengaturan dukungan
spesialis
Pengaturan personil
yang terlibat
Rekaman dan laporan
No Paraf dan
Nama Jabatan/Pekerjaan Catatan :
. tanggal
1.
2.
3.


LSP : Tempat :
Tim Asesor :

Nama Peserta/ :
kelompok homogen
Proses …………
pembelajaran
Konteks asesmen : TUK simulasi/tempat kerja* dengan karakteristik produk/sistem/tempat kerja*:
asesmen
pelatihan.
benchmark
Kode Unit :
Judul Unit : Kompetensi Perawat klinik PERINATOLOGI III
Bukti-bukti
dan T)*
1. Mengoperasi Hasil Observasi Observasi Merujuk SPO - Neonatus baru
Mampu
kan alat (L) Pemasangan lahir atau
mengoperasi
monitoring alat monitoring manikin untuk
kan alat
kardio kardio respirasi simulasi
monitoring
respirasi (bed side pemasangan
kardio respirasi
monitor) alat monitoring
kardio respirasi

Catatan/Data Portofolio - Alat Monitoring

pelaksanaan kardio respirasi
tindakan
pemasangan – Catatan/Data
alat monitoring pelaksanaan
kardio respirasi tindakan
(TL) pemasangan
alat monitoring
kardio respirasi
2. Memantau Mampu Hasil Uji Lisan Uji Lisan Dokumen – Soal Uji Lisan
nilai menjelaskan (T) monitoring terkait hasil
parameter melakukan, pasien parameter pada
pada dan neonatus monitoring
monitoring menganalisa dengan kardio respirasi
kardio cara memantau pemantauan neonatus
respirasi dan nilai parameter monitoring (sesuai kasus)
menganalisa pada kardio respirasi
nya monitoring - Neonatus baru
kardio Hasil Observasi Observasi lahir dengan
respirasi. (L) pemantauan
monitoring
kardio respirasi

pemantauan pemantauan pemantauan
nilai parameter nilai parameter nilai parameter
pada pada pada monitoring
monitoring monitoring kardio respirasi
kardio respirasi kardio respirasi dan analisanya
dan analisanya dan analisanya
(TL)
3. Menyiapkan Mampu Hasil Observasi Observasi Merujuk SPO - Neonatus baru
dan merawat menyiapkan (L) Pemasangan lahir atau
neonatus dan merawat vena umbilical, manikin untuk
untuk neonatus untuk SPO simulasi
pemasangan pemasangan Pemasangan persiapan dan
alat: alat: arteri umbilical, perawatan UAC,
– UAC – UAC SPO UVC, TPN
(Umbilical (Umbilical Pemasangan –
Arteri Arteri TPN
Catheter) Catheter)
– UVC – UVC

(Umbilical (Umbilical Catatan/Data Portofolio Catatan/Data – Catatan/Data

Vena Vena pelaksanaan pelaksanaan pelaksanaan
Catheter) Catheter) tindakan tindakan tindakan
persiapan dan persiapan dan persiapan dan
– artery long, – artery long,
perawatan perawatan perawatan UAC,
long line long line UAC, UVC, UAC, UVC, UVC, TPN.
– TPN – TPN TPN. TPN
(TL)
4. Memantau Mampu Hasil Uji Lisan Uji Lisan – Soal Uji Lisan
kondisi klien menjelaskan (T) terkait
selama dan dan melakukan pemantauan
sesudah cara memantau kondisi
tindakan kondisi klien neonatus
tranfusi selama dan selama dan
sesudah sesudah
tindakan tindakan tranfusi
tranfusi
Hasil Observasi Observasi Dokumen - Neonatus baru
(L) monitoring lahir yang
pasien dilakukan
neonatus pemantauan
dengan kondisi selama
tindakan dan sesudah
tranfusi tindakan tranfusi

pemantaun pemantaun pemantaun
kondisi kondisi kondisi
neonatus neonatus neonatus
selama dan selama dan selama dan
sesudah sesudah sesudah
tindakan tindakan tindakan tranfusi
tranfusi tranfusi
(TL)
5. Melakukan Mampu Hasil Uji Tulis Uji Tulis Merujuk SPO – Soal Uji Tulis
perawatan menjelaskan (T) Penggunaan terkait
neonatus dan melakukan CPAP perawatan
yang perawatan SPO neonatus yang
mengguna neonatus yang Penggunaan menggunakan
kan CPAP menggunakan Ventilator CPAP dan
dan ventilator CPAP dan ventilator
ventilator Hasil Observasi Dokumen
(L) monitoring – Neonatus baru
neonatus yang lahir yang
menggunakan dilakukan
CPAP dan pemasangan
ventilator CPAP dan
ventilator


perawatan perawatan perawatan
neonatus yang neonatus yang neonatus yang
menggunakan menggunakan menggunakan
CPAP dan CPAP dan CPAP dan
ventilator ventilator ventilator
(TL)
6. Melakukan Mampu Hasil Observasi Observasi Merujuk SPO - Klien
broncial melalukan (L) Broncial Probandus
washing broncial Washing neonatus yang
washing broncial washing
- Catatan/ data
Catatan/Data Portofolio Catatan/ data melakukan
melakukan melakukan prosedur
prosedur prosedur broncial washing
broncial
washing
(TL)
7. Memberikan Mampu Hasil Uji Tulis Uji Tulis Merujuk SPO - Soal Uji Tulis
obat inotropik memberikan Pemberian terkait
dan sedatif obat inotropik obat inotropik pemberian obat
sesuai dan sedatif SPO
inotropik dan
program sesuai program Pemberian
terapi terapi obat sedatif sedatif
Hasil Observasi Observasi - Neonatus baru

(L) lahir yang
diberikan terapi
obat inotropik
dan obat sedatif
Catatan/Data Portofolio Catatan/ data

- Catatan/ data
melakukan melakukan
melakukan
pemberian obat pemberian obat
pemberian obat
inotropik dan inotropik dan
inotropik dan
sedatif sesuai sedatif sesuai
sedatif sesuai
program program
program
(TL)
8. Melakukan Mampu Hasil Uji Tulis Uji Tulis Konsep – Soal Uji Tulis
bimbingan menjelaskan (T) Portofolio kehilangan dan terkait konsep
proses dan melakukan berduka kehilangan dan
kehilangan bimbingan Catatan/Data berduka
dan berduka proses melakukan Catatan/ data
kehilangan dan bimbingan melakukan - Catatan/ data
berduka proses bimbingan melakukan
kehilangan dan proses bimbingan
berduka kehilangan dan proses
(TL) berduka kehilangan dan
berduka



Ya Ya Ya

dalam asesmen
Pedoman dan
periode waktu
asesmen
Lokasi asesmen

Kontekstualisasi
bukti)

Validitas Ya Tidak
Prinsip-prinsip
Reliabilitas
asesmen

konsisten?
Fleksibilitas
Prinsip-prinsip

asesmen
Keadilan
Apakah aktifitas bebas dari bias dan apakah dapat diadaptasikan untuk mencegah
hambatan-hambatan pada individu dengan kebutuhan khusus?
Validitas
Aturan-aturan Bukti
Terkini
Kecukupan
Keaslian
Pengaturan sumber
daya asesmen
Pengaturan dukungan
spesialis
Pengaturan personil
yang terlibat
Rekaman dan laporan

N Jabatan Paraf PERANGKAT ASESMEN

/ dan
o Nama Catatan :
Pekerja tangg
. an al
1 SKEMA SERTIFIKASI :
. Perawat Klinik Perinatologi I
2
.
UNIT KOMPETENSI:
3
. Perawat Klinik Perinatologi I
____________________________
TIM PERUMUS:
Tim Kompetensi Perawat Klinik

Perinatologi Yakkum
2015


FR-DAT-01. PERANGKAT ASESMEN (ASSESSMENT TOOLS)
Nomor Skema sertifikasi
Skema sertifikasi (kualifikasi/klaster/unit): Kompetensi Perawat Klinik Perinatologi I
Pada bagian ini, anda diminta untuk memastikan keandalan perangkat asesmen dalam kontekstual, dan ketelusuran
terhadap acuan pembanding (benchmark).
1. Untuk alat asesmen yang berupa dokumen tuliskan kode dan judul dokumen dan dilampirkan.
2. Untuk alat asesmen berupa peralatan fisik harus diidentifikasi keberadaannya.
3. Setiap penggunaan perangkat asesmen harus dilakukan peninjauan untuk memastikan kontektualisasi setiap
asesi dan tempat uji kompetensi.
Kelompok target Asesi :

(Individu/kelompok)
Kebutuhan spesifik (bila :
diperlukan)
Tujuan :  RPL Pencapaian  RC  Sertifikasi  Lainnya:
Proses C ………………
pembelajaran
Konteks Asesmen : TUK simulasi/tempat kerja* dengan karakteristik produk/sistem/tempat
kerja*:
Acuan pembanding : Standar kompetensi/standar produk/standar sistem/regulasi teknis/SOP:
Kode dan judul unit kompetensi: Unit Kompetensi Perawat Klinik Perinatologi I
Bukti-bukti
Catatan
Elemen Kriteria Unjuk dan Jenis Metode Perangkat Sumber daya
hasil
Kompetensi Kerja Bukti (L, TL asesmen Asesmen fisik/ material
peninjauan
dan T)*
1. Mampu Hasil Observasi Merujuk – manekin
Melakukan Melaksana Observasi Simulasi SPO untuk
resusitasi kan resusitasi simulasi (L) resusitasi simulasi
neonatus neonatus neonatus baru resusitasi
baru lahir baru lahir lahir neonatus
baru lahir
– Persiapan
alat sesuai
Portofolio SPO terkait
Catatan/Data Catatan/Data – Catatan/
pelaksanaan penerapan Data
tindakan tindakan pelaksanaan
resusitasi resusitasi tindakanres
neonatus neonatus baru usitasi
baru lahir lahir neonatus
(T) baru lahir
2. Mampu Hasil Observasi Merujuk - Persiapan

Menilai masa melakukan Observasi Aktivitas SPO alat sesuai
gestasi penilaian (L) riil Pengkajian/ SPO terkait
penilaian
masa gestasi
masa gestasi
Portofolio

Catatan/ Catatan/Data - Catatan/

Datapelaksan penerapan Data
aan penilaian tindakan pelaksanaa
masa gestasi penilaian n penilaian
(T) masa gestasi masa
gestasi
3. Mampu Hasil Uji Lisan Uji Lisan Soal Uji lisan - Soal Uji
Mencegah menjelaskan (T) berupa kasus Lisan
kehilangan dan pencegahan - ATK
panas pada melakukan kehilangan - Lembar
neonatus prosedur panas pada Jawaban
pencegahan neonatus – Manekin
kehilangan untuk
panas pada Hasil Observasi Merujuk simulasi
neonatus observasi Simulasi SPO prosedur
Simulasi (L) Pencegahan pencegahan
Kehilangan kehilangan
panas pada panas
neonatus - Persiapan
alat sesuai
SPO terkait
Catatan/Data Portofolio Catatan/Data – Catatan/
Melakukan penerapan Data
prosedur prosedur pelaksanaan
pencegahan pencegahan prosedur
kehilangan kehilangan pencegahan
panas pada panas pada kehilangan
neonatus neonatus panas pada
(T) neonatus
4. Mampu Hasil Uji Tulis Uji Tulis Soal Uji Tulis - Soal Uji
Melaksana memahami (T) tentang Tulis
kan dan langkah- - ATK
manajemen melaksana Pendidikan Observasi langkah
- Lembar
laktasi kan Penyuluhan Aktivitas manajemen
manajemen Laktasi (L) riil laktasi Jawaban
laktasi
Catatan/Data Portofolio Merujuk – Alat peraga
Memberikan ketentuan – Poster
edukasi terkait
laktasi manajemen – Catatan/
(T) laktasi Data
Memberikan
Catatan/ Data edukasi
pemberian laktasi
edukasi laktasi
Melakukan melakukan Observasi (L) Aktivitas SPO alat sesuai
pencegahan pencegahan riil Pencegahan SPO terkait
dan dan dan
pengendali pengendalian pengendalian - Catatan/
an infeksi infeksi Catatan/Data Portofolio infeksi data
melakukan pelaksanaan
prosedur Catatan/ data prosedur
pencegahan penerapan pencegahan
dan prosedur dan

pengendalian pencegahan pengendalia

infeksi dan n infeksi
(T) pengendalian
infeksi
6. Mampu Hasil Observasi Catatan - Neonatus
Melakukan melakukan Observasi (L) Aktivitas Perkembang baru lahir
pemantauan pemantauan riil an Asuhan (sesuai
kondisi klien kondisi klien Keperawatan
kasus yg
Neonatus baru
lahir dihadapi)
- Formulir
catatan
perkembang
Catatan/ Portofolio Catatan/ data an asuhan
Data SOAP Asuhan keperawat
melakukan keperawatan
an
pemantauan neonatus baru
kondisi klien lahir
- Catatan/
(T)
data
Pencatatan
SOAP
Asuhan
keperawat
an neonatus
baru lahir
7. Mampu Hasil Uji Uji Lisan Soal Uji Lisan - Soal Uji
Melaku kan menjelaskan Lisan (T) terkait Lisan
modifikasi dan SOAPIER - ATK
tindakan Catatan/ Asuhan
melakukan - Lembar
berdasar kan Data Portofolio Keperawatan
respon klien modifikasi melakukan kasus yg Jawaban
tindakan modifikasi dihadapi
berdasarkan berdasarkan - Catatan/
respon klien respon klien Catatan/ data data
(T) SOAPIER SOAPIER
Asuhan Asuhan
keperawatan keperawat
neonatus baru an neonatus
lahir baru lahir
Mengutama melakukan Obervasi (T) Aktivitas SPO alat sesuai
kan prinsip prinsip riil Identifikasi SPO terkait
keselamatan Pasien
keselamatan
pasien Catatan/ Portofolio SPO - Catatan/
(patient klien (patient Data Pencegahan
safety, Data
safety, melakukan Risiko Jatuh pelaksanaan
privacy, privacy, prosedur SPO Hand prinsip
ekonomi) ekonomi) prinsip Washing keselamatan
keselamatan pasien
pasien (T) Catatan/ Data
penerapan
melakukan
prinsip
keselamatan
pasien

Menerapkan menerapkan Observasi Aktivitas SPO alat sesuai
prinsip prinsip (L) riil Kewaspadaan SPO terkait
kewaspada Baku
kewaspada
an baku Catatan/ Portofolio - Catatan/
(universal an baku Data Catatan/ data data
precaution) melakukan penerapan pelaksanaan
prosedur prosedur prosedur
kewaspada kewaspadaan kewaspad
an baku (T) baku aan baku
Melibatkan melibatkan Obervasi Aktivitas SPO alat sesuai
keluarga dan keluarga dan (L) riil Perawatan SPO terkait
profesi lain Tali Pusat
profesi lain
dalam SPO
melaksana dalam Catatan/ data Portofolio Memandikan
melaksana - Catatan/
kan tindakan pelaksanaan bayi
kan tindakan tindakan SPO Metode data
dengan Kanguru pelaksanaan
melibatkan tindakan
keluarga dan Catatan/ data dengan
profesi lain Penerapan melibatkan
(T) tindakan keluarga
dengan
dan profesi
melibatkan
keluarga dan lain
profesi lain
Melakukan menjelaskan (T) terkait Tulis
dokumentasi dan dokumentasi - ATK
setelah melakukan askepneonatu
- Lembar
melakukan dokumentasi Catatan/ Portofolio s baru lahir
tindakan setelah Data (sesuai kasus Jawaban
keperawatan melakukan melakukan yang dihadapi)
tindakan proses - Catatan/
keperawatan dokumentasi Catatan/ data data
tindakan Dokumen pencatatan
keperawatan Asuhan Dokumen
(T) keperawatan Asuhan
neonatus baru keperawat
lahir an neonatus
baru lahir
Catatan : *) L = Bukti langsung, TL = Bukti tidak langsung, T = Bukti tambahan
Catatan : Asesor :
Nama
No. Reg.
Tanda tangan/
Tanggal

LAMPIRAN
DOKUMEN PERANGKAT ASESMEN
FR-PA-01
DAFTAR CEK VERIFIKASI BUKTI PORTOFOLIO
Nama Asesi : Hari/Tanggal :
Nama Asesor : LSP :
TUK :
No. Unit Kompetensi :
Judul Unit : Perawat Klinik Perinatologi I

Kompetensi
Jenis portofolio :
Dokumen portofolio telah Valid Asli Terkini

menunjukan pemenuhan
terhadap aturan bukti : Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
Isi dari dokumen portofolio telah menunjukkan kemampuan asesi (memadai/sufficient) terhadap
setiap elemen kompetensi/kriteria unjuk kerja sebagai berikut :
Bukti No. Bukti No. Bukti No. Bukti No. Bukti No.
Elemen Kompetensi :
Y Tidak Y Tidak Y Tidak Y Tidak Y Tidak
a a a a a
1. Melakukan resusitasi neonatus
baru lahir (5 Tindakan)
2. Menilai masa gestasi (5
Tindakan)
3. Mencegah kehilangan panas
pada neonates (5 Tindakan)
4. Melaksanakan manajemen
laktasi
(5 Kasus)
5. Melakukan pencegahan dan
pengendalian infeksi (5
Tindakan)
6. Melakukan pemantauan
kondisi klien (5 Kasus)
7. Melakukan dokumentasi
setelah melakukan tindakan
keperawatan
(5 Kasus)

8. Mengutamakan prinsip
keselamatan klien (patient
safety, privacy, ekonomi) (5
tindakan)
9. Menerapkan prinsip
kewaspadaan baku (universal
precaution(5 tindakan)
10. Melibatkan keluarga dan
profesi lain dalam
melaksanakan tindakan (5
Kasus)
11. Melakukan dokumentasi
keperawatan (5 kasus)
Sebagai tindak lanjut hasil verifikasi terhadap bukti-bukti, substansi dari materi dibawah ini harap
diklarifikasi pada saat wawancara:
Diperlukan bukti-bukti tambahan pada unit/elemen kompetensi sebagai berikut :
........................, ......................................................................
Paraf Asesor :
Paraf Asesi :

CHECKLIST OBSERVASI AKTIVITAS RIIL DITEMPAT KERJA/TUK.
FR-PA-02
Nama Asesi:
Unit Kompetensi : Perawat Klinik Perinatologi I
Kualifikasi:
Nama asesor:
Tempat Uji Kompetensi:
ACUAN PEMBANDING
NO. ELEMEN KUK (DP+IK/SOP, STANDAR, K BK PL
SPESIFIKASI INDUSTRI)
1. Menilai masa Mampu menilai masa Merujuk SPO asesment/
gestasi gestasi penilaian masa gestasi
neonatus baru lahiryang
berlaku di unit
2. Melaksanakan Mampu melaksanakan Merujuk SPO Pemberian
manajemen manajemen laktasi ASI neonatus baru lahir
laktasi yang berlaku di unit
3. Melakukan Mampu melakukan Merujuk SPO Pengendalian
pencegahan dan pencegahan dan dan pencegahan infeksi
pengendalian pengendalian infeksi neonatus baru lahir yang
infeksi nosokomial nosokomial berlaku di unit
4. Melakukan Mampu melakukan SOAP Evaluasi Asuhan
pemantauan pemantauan kondisi Keperawatan neonatus
kondisi klien klien baru lahir yang berlaku di
unit
5. Mengutamakan Mampu Merujuk SPO Sasaran
prinsip mengutamakan prinsip Keselamatan Pasien lahir
keselamatan klien keselamatan klien yang berlaku di unit :
(patient safety), (patient safety), SPO Identifikasi neonatus
privacy, ekonomi privacy, ekonomi baru lahir
SPO Pencegahan Risiko
Jatuh
SPO Hand Washing
6. Menerapkan Mampu menerapkan Merujuk SPO
prinsip prinsip kewaspadaan Kewaspadaan baku yang
kewaspadaan baku (universal berlaku di unit
baku (universal precaution)
precaution)
7. Melibatkan Mampu melibatkan Melibatkan keluarga untuk
keluarga dan keluarga dan profesi tindakan : perawatan tali
profesi lain dalam lain dalam pusat, memandikan bayi,
melaksanakan melaksanakan memberikan ASI
tindakan tindakan
8. Melakukan Melakukan Juknis pengisian
dokumentasi dokumentasi setelah dokumentasi keperawatan
setelah melakukan tindakan yang berlaku di unit
tindakan
keperawatan
Catatan : *) K = Kompeten, BK = Belum Kompeten, PL = Peninjauan Lanjut

PERANGKAT ASESMEN : TUGAS PRAKTIK
FR-PA-03
Perangkat asesmen: Tugas Praktik
Nama Asesi:
Nama Asesor:
Unit kompetensi: Perawat Klinik Perinatologi I
Kualifikasi:
Tanggal:
TUK:
Setiap pertanyaan harus terkait dengan elemen/KUK
Penilaian
DAFTAR TUGAS/INSTRUKSI POIN YANG DICEK/ DIOBSERVASI
K BK
Demonstrasikan tindakan resusitasi Merujuk SPO resusitasi neonatus baru lahir
neonatus baru lahir yang berlaku di unit
Demonstrasikan teknik penilaian masa Merujuk SPO pengkajian masa gestasi
gestasi yang berlaku di unit
Demonstrasikan tindakan pencegahan Merujuk SPO Diatermia yang berlaku di unit

kehilangan panas pada neonatus
Demonstrasikan pendidikan/ penyuluhan Merujuk SPO Teknik Menyusui yang

laktasi pada ibu nifas berlaku di unit
Demonstrasikan prosedur pencegahan Merujuk SPO Pengendalian dan

dan pengendalian infeksi nosokomial pencegahan Inos yang berlaku di unit
Demonstrasikan prosedur prinsip Merujuk SPO Sasaran Keselamatan Pasien

keselamatan pasien, privacy, ekonomi yang berlaku di unit :
SPO Identifikasi bayi baru lahir
SPO Hand Washing
SPO Pencegahan Risiko Jatuh
Demonstrasikan prosedur prinsip Merujuk SPO prinsip kewaspadaan baku
kewaspadaan baku yang berlaku di unit

LEMBAR INSTRUKSI TUGAS PRAKTIK
FR-PA-06
Nama Asesi:
Nama Asesor:
Kualifikasi:
Tanggal:
A. Petunjuk
(Kasus neonatus baru lahir disusun oleh tim kompetensi unit)
1. Baca dan pelajari setiap langkah/instruksi dibawah ini dengan cermat sebelum melaksanakan
praktek
2. Laksanakan pekerjaan sesuai dengan urutan proses yang sudah ditetapkan
3. Seluruh proses kerja mengacu kepada SOP/WI/IK yang dipersyaratkan
4. Waktu pengerjaan yang disediakan 60 menit
B. Langkah-langkah Kerja :
1. Demonstrasikan prosedur resusitasi neonatus baru lahir pada kasus yang dihadapi
2. Demonstrasikan teknik penilaian masa gestasi pada kasus yang dihadapi
3. Demonstrasikan tindakan pencegahan kehilangan panas pada neonatus pada kasus
yang dihadapi
4. Demonstrasikan pendidikan/ penyuluhan laktasi pada ibu menyusui
5. Demonstrasikan prosedur pencegahan dan pengendalian infeksi pada kasus yang
dihadapi
6. Demonstrasikan prosedur prinsip keselamatan pasien, privacy, ekonomi pada kasus
yang dihadapi
7. Demonstrasikan prosedur prinsip kewaspadaan baku pada kasus yang dihadapi

PERANGKAT ASESMEN PERTANYAAN TERTULIS UNTUK PENGETAHUAN
FR-PA-06
Perangkat asesmen: Pertanyaan tertulis untuk pengetahuan
Nama Asesi:
Nama Asesor:
Kualifikasi:
Tanggal:
Petunjuk :
(Kasus neonatus baru lahir disusun oleh tim kompetensi unit)
1. Jawablah pertanyaan di bawah ini pada lembar jawaban yang disediakan
2. Jawablah seluruh pertanyaan di bawah ini dengan singkat dan jelas
3. Waktu yang disediakan 30 menit
4. Sifat pengerjaan ’close book’
5. Tidak diperkenankan menggunakan HP pada saat tes berlangsung
Daftar Pertanyaan :
1. Sebutkan masalah menyusui pada bayi prematur (BBLR) ?
2. Tulis hasilpengkajian, diagnosa keperawatan, rencana tindakan keperawatan, tindakan

keperawatan, monitoring dan observasi dari kasus yang dihadapi!

LEMBAR JAWABAN ASESMEN PERTANYAAN TERTULIS UNTUK PENGETAHUAN

FR-PA-06
Nama Asesi:
Nama Asesor:
Kualifikasi:
Tanggal:
Keputusan
NO Jawaban Asesi
K BK

KUNCI JAWABAN PERTANYAAN TERTULIS UNTUK PENGETAHUAN
NO Kunci Jawaban
1. Sebutkan masalah menyusui pada bayi Masalah menyusui pada bayi prematur
prematur (BBLR) ? (BBLR)
a. Reflek hisap lemah
b. Reflek menelan lemah
2. Tulis hasilpengkajian, diagnosa keperawatan,
rencana tindakan keperawatan, tindakan
keperawatan, monitoring dan observasi dari Jawaban sesuai kasus yang dihadapi
kasus yang dihadapi!

PERANGKAT ASESMEN : PERTANYAAN LISAN UNTUK PENGETAHUAN
3 FR-PA-07
Perangkat asesmen: Pertanyaan Lisan untuk pengetahuan
Nama Asesi:
Nama Asesor:
Kualifikasi:
Tanggal:
Kriteria Jawaban yang Keputusan

Pertanyaan Jawaban Asesi
Unjuk Kerja diharapkan
K BK PL
Mampu melakukan Bagaimana Merujuk SPO
prosedur teknik Diatermia
pencegahan pencegahan
kehilangan panas kehilangan panas
pada neonatus baru pada neonatus
lahir
Mampu melakukan Jelaskan SOAP Asuhan
modifikasi tindakan modifikasi Keperawatan
berdasarkan respon tindakan sesuai kasus
klien berdasarkan yang dihadapi
respon sesuai
kasus yang
dihadapi

DAFTAR CEK KETRAMPILAN DAN PENGETAHUAN PERSYARATAN DASAR DALAM

BATASAN VARIABEL/PANDUAN PENILAIAN
FR-PA-04
Nama Asesi:
Unit kompetensi : Perawat Klinik Perinatologi I
Kualifikasi:
Nama asesor:
Persyaratan dasar ketrampilan:
Bukti
Asesi telah menunjukan ketrampilannya dalam: Y T
Pendukung
Persyaratan dasar pengetahuan:
Bukti
Asesi telah menunjukan pengetahuannya dalam: Y T
Pendukung

PERANGKAT ASESMEN
SKEMA SERTIFIKASI :
UNIT KOMPETENSI:
____________________________
TIM PERUMUS:

PerinatologiYakkum
2015

Skema sertifikasi (kualifikasi/klaster/unit): Kompetensi Perawat Klinik Perinatologi II
3. Setiap penggunaan perangkat asesmen harus dilakukan peninjauan untuk memastikan kontektualisasi setiap asesi
dan tempat uji kompetensi.

(Individu/kelompok)
Kebutuhan spesifik :
(bila diperlukan)
Tujuan :  RPL Pencapaian  RC  Sertifikasi  Lainnya:
pembelajaran
kerja*:
Kode dan judul unit kompetensi: Unit Kompetensi Perawat Klinik Perinatologi I
Bukti-bukti
Catatan
hasil
Peninjauan
dan T)*
1. Mampu Hasil Observasi Merujuk SPO – Persiapan
Merawat merawat Observasi Aktivitas Penggunaan alat sesuai
neonatus neonatus (L) riil Inkubator SPO terkait
dalam dalam
inkubator inkubator Catatan/Data Portofolio Catatan/ data – Catatan/
pelaksanaan penerapan Data
tindakan pelaksanaan pelaksanaan
perawatan tindakan tindakan
neonatus perawatan perawatan
dalam neonatus neonatus
inkubator dalam dalam
(T) inkubator inkubator
2. Mampu Hasil Observasi Merujuk SPO - Persiapan
Melakukan melakukan Observasi (L) Aktivitas Pemberian alat sesuai
tindakan tindakan riil Terapi SPO terkait
kolaboratif : kolaboratif : Oksigen :
memberi memberi nasal kanul,
oksigen oksigen head box,
dengan dengan CPAP.
metode metode nasal
nasal kanul, kanul, head SPO Infus
head box, box, CPAP, Vena Perifer
CPAP, infus infus
intravena intravena SPO

perifer, obat perifer, obat pemberian
injeksi, injeksi, nutrisi injeksi : IV, IM,
nutrisi parenteral SC, Selang
parenteral infus
Catatan/Data Portofolio SPO

melakukan pemberian - Catatan/
prosedur total data
tindakan parenteral penerapan
kolaboratif nutrisi prosedur
(T) tindakan
Catatan/ data kolaboratif
penerapan
prosedur
tindakan
kolaboratif
3. Mampu Hasil Observasi Merujuk – Persiapan
Melakukan melakukan Observasi Aktivitas SPO alat sesuai
pengukuran pengukuran (L) riil Pengukuran SPO terkait
saturasi saturasi
saturasi
oksigen oksigen
oksigen Catatan/Data Portofolio – Catatan/
pelaksanaan Catatan/ data Data
tindakan penerapantind pelaksanaan
pengukuran akan tindakan
saturasi pengukuran pengukuran
oksigen saturasi saturasi
(T) oksigen oksigen
penilaian dan dan penilaian dan - ATK
pemantauan melakukan pemantauan
- Lembar
status penilaian dan status
neurologis pemantauan neurologis jawaban
status pada kasus yg
neurologis dihadapi - Persiapan
alat
Hasil Observasi Juknis penilaian
Observasi (L) pengkajian status
dan neurologis
pemantauan - Formulir
status penilaian
neurologis dan
pemantauan
status
neurologis
melakukan penerapanpro - Catatan/
prosedur sedur data
penilaian dan penilaian dan pelaksanaan
pemantauan pemantauan penilaian
status status dan
neurologis pemantauan
(T) status
neurologis.
Menghitung menjelaskan (T) terkait Tulis
keseimbanga dan penghitungan - ATK
n cairan melakukan balance cairan
- Lembar
penghitungan
keseimbanga Hasil Observasi Merujuk jawaban
n cairan Observasi (L) Aktivitas Juknis
riil penghitungan Neonatus baru
balance cairan lahir yang
dilakukan
Catatan/Data Portofolio Catatan/ data prosedur
melakukan penerapan penghitungan
penghitungan penghitungan keseimbangan
balance balance cairan cairan
cairan
(T) - Catatan/
data
pelaksanaan
penghitunga
n balance
cairan

Memasang memasang Observasi (L) Aktivitas Pemakaian alat sesuai
alat dan alat dan Riil alatBlue Light SPO terkait
memantau memantau Therapy
neonatus neonatus Catatan/ data
yang yang Catatan/Data Portofolio Catatan/ data pelaksanaan
mendapat mendapat melakukan penerapan prosedur
terapi sinar terapi sinar prosedur prosedur pemasangan
pemasangan pemasangan dan
dan dan pemantauan
pemantauan pemantauan terapi sinar
terapi sinar terapi sinar
(T)
Menyiapkan menjelaskan (T) terkait Tulis
tindakan dan tindakan - ATK
transfusi menyiapkan Hasil Observasi transfusi tukar
- Lembar
tukar tindakan Observasi simulasi
(Keterangan transfusi simulasi (L) Merujuk SPO jawaban
: Bila tukar Tindakan - Manikin
prosedur tsb Catatan/Data Tranfusi Tukar untuk
dilakukan di melakukan simulasi
unit kerja) persiapan Portofolio - Catatan/ persiapan
tindakan data tindakan
transfusi penerapan
transfusi
tukar persiapan
(T) tindakan tukar
transfusi - Catatan/
tukar data
pelaksanaan
persiapan
tindakan

transfusi
tukar
8. Mampu Hasil Uji Tulis Uji Tulis - Soal Uji - Soal Uji
Menangani menjelaskan (T) Tulis terkait Tulis
kegawatdaru dan kegawatdar - ATK
ratan melakukan
uratan - Lembar
neonatus penanganan Catatan/Data Portofolio
kegawatdarur melakukan neonatus jawaban
atan penanganan (sesuai
neonatus kegawatdarur contoh - Catatan/
atan kasus) data
neoantus pelaksanaan
(T) - Catatan/ penanganan
data kegawatdar
penerapan uratan
penanganan neonatus.
kegawatdar
uratan
neonatus
9. Mampu Hasil Uji Tulis Uji Tulis - Soal Uji - Soal Uji
Menangani menjelaskan (T) Tulis terkait Tulis
kegawatdaru dan kegawatdar - ATK
ratan melakukan
uratan - Lembar
neonatus penanganan
kegawatdarur neonatus jawaban
atan (sesuai
neonatus contoh - Catatan/
Catatan/Data Portofolio kasus) data
melakukan pelaksanaan
penanganan penanganan
Catatan/ data
kegawatdarur kegawatdar
penerapan
atan uratan
penanganan
neoantus neonatus.
kegawatdarur
(T) atan neonatus
10. Mampu Hasil Uji Uji Lisan Soal Uji lisan - Soal Uji
Melakukan menjelaskan Lisan (T) terkait konsep Tulis
bimbingan danmelakuka bimbingan - ATK
antisipasi n bimbingan antisipasi
- Lembar
berduka antisipasi berduka
berduka jawaban
melakukan penerapan - Catatan/
bimbingan bimbingan data
antisipasi antisipasi penerapan
berduka berduka bimbingan
(T) antisipasi
berduka

Catatan : Asesor :
Nama
No. Reg.
Tanda tangan/
Tanggal

LAMPIRAN
FR-PA-01
Nama Asesor : LSP :
TUK :
No. Unit Kompetensi :
Judul Unit : Perawat Klinik Perinatologi II

Kompetensi
Jenis portofolio :

menunjukan pemenuhan terhadap
aturan bukti : Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
setiap elemen kompetensi/kriteria unjuk kerja sebagai berikut :
Elemen Kompetensi :
a a a a a
1 Merawat neonatus dalam incubator

(5 tindakan)
2 Melakukan tindakan kolaboratif
– memberi oksigen dengan
metode nasal kanul (5
tindakan)
– head box (5 tindakan)
– CPAP (3 tindakan)
– infus intravena perifer
– (5 tindakan)
– obat injeksi (5 tindakan)
– nutrisi parenteral (5 tindakan)
3 Melakukan pengukuran saturasi
oksigen (5 tindakan)
4 Melakukan penilaian dan

pemantauan status neurologis (5

kasus)
(5 kasus)
6 Memasang alat dan memantau
neonatus yang mendapat terapi
sinar (5 tindakan)
7 Menyiapkan tindakan transfusi
tukar (2 tindakan)
8 Menangani kegawatdaruratan
neonatus (5 tindakan)
9 Melakukan bimbingan antisipasi
berduka (3 tindakan)
........................, ......................................................................
Paraf Asesor :
Paraf Asesi :


FR-PA-02
Nama Asesi:
Unit Kompetensi : Perawat Klinik Perinatologi II
Kualifikasi:
Nama asesor:
NO ACUAN PEMBANDING
ELEMEN KUK (DP+IK/SOP, STANDAR, K BK PL
. SPESIFIKASI INDUSTRI)
1. Merawat neonatus dalam Mampu merawat Merujuk SPO
inkubator neonatus dalam Penggunaan Inkubator
inkubator yang berlaku di unit
2. Melakukan tindakan Mampu melakukan Merujuk SPO Pemberian
kolaboratif : memberi tindakan kolaboratif : Terapi Oksigen : nasal
oksigen dengan metode memberi oksigen kanul, head box, CPAP
nasal kanul, head box, dengan metode nasal SPO infus vena perifer
CPAP, infus intravena kanul, head box, SPO Pemberian Injeksi :
perifer, obat injeksi, nutrisi CPAP, infus IV, IM,SC,selang infus
parenteral intravena perifer, SPO Pemberian Total
obat injeksi, nutrisi Parenteral Nutrisi
parenteral Yang berlaku di unit
3. Melakukan pengukuran Mampu melakukan Merujuk SPO

saturasi oksigen pengukuran saturasi Pengukuran Saturasi
oksigen Oksigen yang berlaku di
unit
4. Melakukan penilaian dan Mampu melakukan Merujuk Juknis
pemantauan status penilaian dan pengkajian dan
neurologis pemantauan status pemantauan status
neurologis neurologis yang berlaku
di unit
5. Menghitung Mampu melakukan Merujuk Juknis
keseimbangan cairan penghitungan penghitungan
keseimbangan cairan keseimbangan cairan
yang berlaku di unit
6. Memasang alat dan Mampu memasang Merujuk SPO
memantau neonatus yang alat dan memantau Penggunaan Blue Light
mendapat terapi sinar neonatus yang Therapy yang berlaku di
mendapat terapi sinar unit
7. Menangani Mampu melakukan Merujuk SPO
kegawatdaruratan penanganan kegawatandaruratan
neonatus kegawatdaruratan neonatus yang berlaku di
neonatus unit :
SPO resusitasi jantung
paru
SPO oral suction
SPO pemasangan
endotrakeal


FR-PA-03
Nama Asesi:
Nama Asesor:
Unit kompetensi: Perawat Klinik II Perinatologi
Kualifikasi:
Tanggal:
TUK:
Penilaian
K BK
Demonstrasikan teknik perawatan neonatus Merujuk SPO Penggunaan Inkubator yang
dalam inkubator berlaku di unit
Demonstrasikan prosedur pemberian oksigen Merujuk SPO Pemberian Terapi Oksigen
(nasal kanul/ head box) (Nasal kanul/ Head Box) yang berlaku di
unit
Demonstrasikan pemasangan alat terapi sinar Merujuk SPO Penggunaan Alat Terapi
Sinar yang berlaku di unit

FR-PA-06
Nama Asesi:
Nama Asesor:
Kualifikasi:
Tanggal:
A.Petunjuk
(Kasus gawat darurat disusun oleh tim kompetensi unit)
1. Baca dan pelajari setiap langkah/instruksi dibawah ini dengan cermat sebelum
melaksanakan praktek
B.Langkah-langkah Kerja :
1. Demonstrasikan prosedur perawatan neonatus dalam inkubator sesuai kasus yang
dihadapi !
2. Demonstrasikan prosedur pemberian terapi oksigen sesuai kasus yang dihadapi !
3. Demonstrasikan prosedur pemasangan alat terapi sinar sesuai kasus yang dihadapi !

FR-PA-06
Nama Asesi:
Nama Asesor:
Unit kompetensi: Perawat Klinik Perinatologi II

Kualifikasi:
Tanggal:
Petunjuk :
5. Tidak diperkenankan menggunakan HP pada saat tes berlangsung.
Daftar Pertanyaan :
1. Tulis hasil penilaian dan pemantauan status neurologis dari kasus yang dihadapi
2. Tulis hasil perhitungan keseimbangan cairan dari kasus yang dihadapi
3. Sebutkan persiapan alat yang dibutuhkan untuk tindakan tranfusi tuka

FR-PA-06
Nama Asesi:
Nama Asesor:
Kualifikasi:
Tanggal:
Keputusan
NO Jawaban Asesi
K BK

Kunci Jawaban
NO
1. Tulis hasil penilaian dan pemantauan status Jawaban sesuai kasus yang dihadapi
neurologis dari kasus yang dihadapi
Jawaban sesuai kasus yang dihadapi

Tulis hasil perhitungan keseimbangan cairan
2.
dari kasus yang dihadapi
3. Sebutkan persiapan alat yang dibutuhkan Persiapan alat sesuai SPO Tranfusi tukar yang
untuk tindakan tranfusi tuka berlaku di unit


Nama Asesi:
Nama Asesor:
Unit kompetensi: Perawat Klinik Perinatologi II
Kualifikasi:
Tanggal:
Kriteria Jawaban yang Jawaban Keputusan

Pertanyaan
Unjuk Kerja diharapkan Asesi K BK PL
Mampu Jelaskan peran Sesuai konsep
melakukan perawat dalam kehilangan dan
bimbingan bimbingan antisipasi berduka
antisipasi berduka berduka


FR-PA-04
Nama Asesi:
Unit kompetensi : Perawat Klinik Perinatologi II
Kualifikasi:
Nama asesor:
Bukti
Pendukung
Bukti
Pendukung

PERANGKAT ASESMEN
SKEMA SERTIFIKASI :
UNIT KOMPETENSI:
____________________________
TIM PERUMUS:

Perinatologi III Yakkum
2015

Skema sertifikasi (kualifikasi/klaster/unit): Kompetensi Perawat Klinik Perinatologi III
3. Setiap penggunaan perangkat asesmen harus dilakukan peninjauan untuk memastikan kontektualisasi setiap
asesi dan tempat uji kompetensi.

(Individu/kelompok)
Kebutuhan spesifik (bila :
diperlukan)
Tujuan :  RPL 
Pencapaian  RC  Sertifikasi  Lainnya:
pembelajaran
kerja*:
Kode dan judul unit kompetensi: Unit Kompetensi Perawat Klinik Perinatologi III
Bukti-bukti
Catatan
hasil
peninjauan
dan T)*
Mengoperas mengoperasi Observasi Aktivitas Pemasangan alat sesuai
ikan alat kan alat (L) riil alat monitoring SPO terkait
monitoring monitoring kardio
kardio kardio Catatan/Data Portofolio respirasi – Catatan/
respirasi respirasi pelaksanaan (bed side Data
tindakan monitor) pelaksanaan
pemasangan tindakan
alat Catatan/ data pemasanga
monitoring penerapan n alat
kardio tindakan monitoring
respirasi pemasangan kardio
(T) alat monitoring respirasi
kardio
respirasi
2. Mampu Hasil Uji Uji Lisan Soal Uji - Soal Uji
Memantau menjelaskan Lisan Lisan terkait Lisan
nilai melakukan, (T) hasil - ATK
parameter dan parameter - Lembar
pada menganalisa pada jawaban
monitoring cara monitoring
kardio memantau kardio

respirasi dan nilai Hasil Observasi respirasi - Neonatus

menganalisa parameter Observasi (L) Aktivitas neonatus baru lahir
nya pada riil (sesuai dengan
monitoring contoh pemantauan
kardio Catatan/Data Portofolio kasus) monitoring
respirasi. melakukan kardio
pemantauan Dokumen respirasi
nilai monitoring
parameter pasien - Catatan/
pada neonatus data
monitoring dengan penerapan
kardio pemantauan pemantauan
respirasi dan monitoring nilai
analisanya kardio parameter
(T) respirasi pada
monitoring
Catatan/ data kardio
penerapan respirasi
pemantauan dan
nilai analisanya
parameter
pada
monitoring
kardio
respirasi dan
analisanya
Menyiapkan menyiapkan Observasi Aktivitas SPO alat sesuai
dan dan merawat (L) rill Pemasangan SPO terkait
merawat vena
neonatus
neonatus umbilical,
untuk untuk SPO
pemasang pemasangan Catatan/Data Pemasangan – Catatan/
an – UAC pelaksanaan arteri Data
– UAC (Umbilical tindakan umbilical, pelaksanaan
(Umbilical Arteri persiapan SPO tindakan
Arteri Catheter), dan Pemasangan persiapan
perawatan Portofolio TPN dan
Catheter), – UVC
UAC, UVC, perawatan
– UVC (Umbilical TPN. Catatan/Data UAC, UVC,
(Umbilical Vena (T) penerapan TPN.
Vena Catheter), tindakan
Catheter), – artery persiapan dan
– artery long, long perawatan
long, long line, UAC, UVC,
TPN
line, – TPN
– TPN
(bila
prosedur tsb
dilakukan di
unit kerja)
4. Mampu Hasil Uji Uji Lisan Soal Uji Lisan - Soal Uji

Memantau menjelaskan Lisan Contoh kasus Lisan

kondisi klien dan (T) neonatus - ATK
selama dan melakukan dengan - Lembar
sesudah cara Hasil Observasi tindakan jawaban
tindakan memantau Observasi (L) aktivitas tranfusi
tranfusi kondisi klien riil
selama dan SPO Dokumen
sesudah pemantaun monitoring
tindakan selama dan pasien
tranfusi Catatan/Data Portofolio sesudah neonatus
melakukan tindakan dengan
pemantaun tranfusi tindakan
kondisi tranfusi
neonatus
selama dan Catatan/ data
sesudah penerapan - Catatan/
tindakan pemantaun data
tranfusi kondisi penerapan
(T) neonatus pemantaun
selama dan kondisi
sesudah neonatus
tindakan selama dan
tranfusi sesudah
tindakan
tranfusi
perawatan dan perawatan - ATK
neonatus melakukan neonatus yang - Lembar
yang perawatan menggunakan jawaban
menggunak neonatus Hasil Observasi CPAP dan
an CPAP yang Observasi (L) aktivitas ventilator - Dokumen
dan mengguna riil monitoring
ventilator kan CPAP Merujuk SPO
neonatus
(Bila dan ventilator Penggunaan
prosedur tsb CPAP yang
dilakukan di Catatan/Data Portofolio SPO mengguna
unit kerja) perawatan Penggunaan kan CPAP
neonatus Ventilator dan
yang ventilator
menggunaka Catatan/ data
n CPAP dan perawatan - Catatan/
ventilator neonatus yang data
(T) menggunakan perawatan
CPAP dan neonatus
ventilator yang
mengguna
kan CPAP
dan
ventilator

Melakukan melalukan Observasi simulasi Broncial alat sesuai
broncial broncial Simulasi (L) Washing SPO terkait
washing washing
(Bila
prosedur tsb Catatan/Data Portofolio Catatan/ data - Catatan/ data
dilakukan di melakukan melakukan melakukan
unit kerja) prosedur prosedur prosedur
broncial broncial
washing washing
(T)
7. Mampu Hasil Uji Tulis Uji Tulis Soal Uji - Soal Uji
Memberikan memberikan Tulis terkait Tulis
obat obat inotropik pemberian - ATK
inotropik dan dan sedatif obat - Lembar
sedatif sesuai inotropik jawaban
sesuai program dan sedatif
program terapi Hasil Observasi
terapi Observasi (L) Aktivitas Merujuk SPO - Persiapan
riil Pemberian alat sesuai
obat inotropik SPO terkait
SPO
Pemberian
obat sedatif
Catatan/Data Portofolio
melakukan - Catatan/
pemberian Catatan/ data data
obat inotropik melakukan melakukan
dan sedatif pemberian pemberian
sesuai obat inotropik obat
program dan sedatif inotropik
(T) sesuai dan sedatif
program sesuai
program
Melakukan menjelaskan (T) terkait konsep Tulis
bimbingan dan kehilangan - ATK
proses melakukan dan berduka - Lembar
kehilangan bimbingan jawaban
dan berduka proses
kehilangan Catatan/Data Portofolio Catatan/ data
dan berduka melakukan melakukan - Catatan/
bimbingan bimbingan data
proses proses melakukan
kehilangan kehilangan bimbingan
dan berduka dan berduka proses
(T) kehilangan
dan berduka
Catatan : Asesor :
Nama
No. Reg.
Tanda
tangan/
Tanggal

LAMPIRAN
FR-PA-01
Nama Asesor : LSP :
TUK :
No. Unit
Kompetensi
Judul Unit : Perawat Klinik Perinatologi III

Kompetensi
Jenis portofolio :

menunjukan pemenuhan terhadap
aturan bukti : Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
setiap elemen kompetensi/riteria unjuk kerja sebagai berikut :
Elemen Kompetensi :
a a a a a
1 Mengoperasikan alat monitoring

kardio respirasi (5 tindakan)
2 Memantau nilai parameter pada
monitoring kardio respirasi dan
menganalisanya (5 kasus)
3 Menyiapkan dan merawat
neonatus untuk pemasangan UAC
(Umbilical Arteri Catheter), UVC
(Umbilical Vena Catheter), artery
long, long line, TPN
(masing-masing 2 tindakan)
4 Memantau kondisi klien selama
dan sesudah tindakan tranfusi (3
kasus)
5 Melakukan perawatan neonatus

yang menggunakan CPAP dan

ventilator (2 tindakan)
6 Melakukan broncial washing
(3 tindakan)
7 Memberikan obat inotropik dan
sedatif sesuai program terapi
(3 tindakan)
8 Melakukan bimbingan proses
kehilangan dan berduka (2
tindakan)
........................, ......................................................................
Paraf Asesor :
Paraf Asesi :

FR-PA-02
Nama Asesi:
Unit Kompetensi : Perawat Klinik IIIPerinatologi
Kualifikasi:
Nama asesor:
ACUAN
PEMBANDING
(DP+IK/SOP,
NO. ELEMEN KUK K BK PL
STANDAR,
SPESIFIKASI
INDUSTRI)
1. Mengoperasikan alat Mampu mengoperasikan Merujuk SPO
monitoring kardio alat monitoring kardio Penggunaan bed
respirasi respirasi side monitor yang
berlaku di unit
2. Memantau nilai Mampu memantau nilai Merujuk dokumen
parameter pada parameter pada monitoring
monitoring kardio monitoring kardio pemantauan nilai
respirasi dan respirasi dan parameter pada
menganalisanya menganalisanya monitoring kardio
respirasi yang
berlaku di unit
3. Menyiapkan dan Mampu menyiapkan dan Merujuk SPO
merawat neonatus untuk merawat neonatus untuk Pemasangan vena
pemasangan UAC pemasangan UAC umbilical,
(Umbilical Arteri SPO Pemasangan
(Umbilical Arteri
Catheter), UVC arteri umbilical,
(Umbilical Vena Catheter), UVC SPO Pemasangan
Catheter), artery long, (Umbilical Vena TPN
long line, TPN Catheter), artery long, yang berlaku di unit
long line, TPN
4. Memantau kondisi klien Mampu Memantau Merujuk dokumen

selama dan sesudah kondisi klien selama danmonitoring pasien
tindakan tranfusi sesudah tindakan tranfusi
neonatus dengan
tindakan tranfusi
5. Melakukan perawatan Mampu melakukan Merujuk SPO
neonatus yang perawatan neonatus Penggunaan CPAP;
menggunakan CPAP yang menggunakan SPO Penggunaan
dan ventilator CPAP dan ventilator Ventilator yang
berlaku di unit
7. Memberikan obat Mampu memberikan obat Merujuk SPO
inotropik dan sedatif inotropik dan sedatif pemberian obat
sesuai program terapi sesuai program terapi inotropik dan sedatif

FR-PA-03
Nama Asesi:
Nama Asesor:
Unit kompetensi: Perawat Klinik Perinatologi III
Kualifikasi:
Tanggal:
TUK:
Penilaian
K BK
Demonstrasikan prosedur operasional alat Merujuk SPO Penggunaan bed side
monitoring kardio respirasi monitor yang berlaku di unit
Demonstrasikan persiapan pemasangan arteri Merujuk SPO Pemasangan vena
umbilikal/ vena umbilical/ TPN umbilical,SPOPemasangan arteri
umbilical,SPO Pemasangan TPN
Demonstrasikan pemberian obat inotropik dan Merujuk SPO pemberian obat inotropik
sedatif sesuai program terapi dan sedatif yang berlaku di unit

FR-PA-06
Nama Asesi:
Nama Asesor:
Kualifikasi:
Tanggal:
A.Petunjuk
1. Baca dan pelajari setiap langkah/instruksi dibawah ini dengan cermat sebelum
melaksanakan praktek
B.Langkah-langkah Kerja :
1. Demonstrasikan prosedur operasional alat monitoring kardio respirasi.
2. Demonstrasikan persiapan pemasangan arteri umbilikal/ vena umbilical/ TPN
3. Demonstrasikan teknik/ prosedur pemberian obat inotropik dan sedatif sesuai
program terapi (sesuai kasus yang dihadapi)


FR-PA-06
Nama Asesi:
Nama Asesor:
Unit kompetensi: Perawat Klinik III Perinatologi
Kualifikasi:
Tanggal:
Petunjuk :
5. Tidak diperkenankan menggunakan HP pada saat tes berlangsung
Daftar Pertanyaan :
1. Tuliskan hasil evaluasi/ monitoring pasien neonatus yang menggunakan CPAP/ ventilator dari
kasus yang dihadapi.
2. Sebutkan monitoring/ pemantauan spesifik pada pasien neonatus yang diberikan obat inotropik.
3. Sebutkan tahapan proses kehilangan dan berduka pada pasien/ keluarga.

FR-PA-06
Nama Asesi:
Nama Asesor:
Kualifikasi:
Tanggal:
Keputusan
NO Jawaban Asesi
K BK

NO Pertanyaan Kunci Jawaban
1. Tuliskan hasil evaluasi/ monitoring pasien 1. Hasil evaluasi/ monitoring sesuai kasus yang
neonatus yang menggunakan CPAP/ dihadapi
ventilator dari kasus yang dihadapi.
2. Monitoring spesifik pada pasien neonatus
Sebutkan monitoring/ pemantauan spesifik yang diberi obat inotropik :
2. pada pasien neonatus yang diberikan obat Keadekuatan perfusi jaringan/ organ :
inotropik. Capilary refill , urine output, saturasi
oksigen.
Sebutkan tahapan proses kehilangan dan
3. berduka pada pasien/ keluarga 3. Tahapan proses kehilangan dan berduka
pada pasien/ keluarga :
a. Denial
b. Anger
c. Bergaining
d. Depresi
e. Acceptable


Nama Asesi:
Nama Asesor:
Unit kompetensi: Perawat Klinik III Perinatologi
Kualifikasi:
Tanggal:
Kriteria Jawaban yang Keputusan

Pertanyaan Jawaban Asesi
Unjuk Kerja diharapkan
K BK PL
Memantau nilai Jelaskankan Sesuai dokumen
parameter pada nilai parameter monitoring
monitoring kardio monitoring pemantauan nilai
respirasi dan kardio respirasi parameter pada
menganalisanya dan analisanya monitoring kardio
pada kasus respirasi pada
yang dihadapi kasus yang
dihadapi
Memantau Jelaskan hasil Sesuai dokumen
kondisi klien pemantauan monitoring
selama dan kondisi klien pemberian tranfusi
sesudah tindakan selama dan pada kasus yang
tranfusi sesudah dihadapi
tindakan tranfusi
pada kasus
yang dihadapi


FR-PA-04
Nama Asesi:
Unit kompetensi : Perawat Klinik Perinatologi III
Kualifikasi:
Nama asesor:
Bukti
Pendukung
Bukti
Pendukung

FR-ASC-01. PELAKSANAAN ASESMEN DAN REKOMENDASI

Skema Sertifikasi : Perawat Klinik Perinatologi I
Nomor Skema Sertifikasi :

Tim Asesor : Tempat :
Penjelasan untuk Asesor :

1. Asesor mengorganisasikan pelaksanaan asesmen berdasarkan metoda dan instrumen/sumber-
sumber asesmen seperti yang tercantum dalam perencanaan asesmen.
2. Asesor melaksanakan kegiatan pengumpulan bukti serta mendokumentasikan seluruh bukti
pendukung yang dapat ditunjukkan oleh Asesi sesuai dengan kriteria unjuk kerja yang dipersyaratkan.
3. Asesor membuat keputusan apakah Asesi sudah Kompeten (K), Belum kompeten (BK) atau Penilaian
Lanjut (PL), untuk setiap kriteria unjuk kerja berdasarkan bukti-bukti.
4. Asesor memberikan umpan balik kepada Asesi mengenai pencapaian unjuk kerja dan Asesi juga
diminta untuk memberikan umpan balik terhadap proses asesmen yang dilaksanakan (kuesioner).
5. Asesor dan Asesi bersama-sama menandatangani pelaksanaan asesmen.
6. Beri tanda () pada kolom yang dipilih dengan simbul (*).
PENCAPAIAN KOMPETENSI:
Kode Unit Kompetensi:

Judul Unit Kompetensi : Perawat Klinik Perinatologi I
Elemen Bukti - Bukti Keputusan

Kriteria Unjuk Kerja
Kompetensi Bukti
Bukti Bukti
Langsung
Tidak Tambahan K BK PL
Langsung
1. Melakukan Mampu melaksanakan
resusitasi resusitasi neonatus baru
neonatus baru lahir
lahir
2. Menilai masa Mampu melakukan penilaian
gestasi masa gestasi
3. Mencegah Mampu melakukan prosedur
kehilangan panas pencegahan kehilangan
pada neonatus panas pada neonatus
4. Melaksanakan Mampu memahami dan
manajemen melaksanakan manajemen
laktasi laktasi
12.Melakukan Mampu melalukan
pencegahan dan pencegahan dan
pengendalian pengendalian infeksi
infeksi
13.Melakukan Mampu melakukan
pemantauan pemantauan kondisi klien
kondisi klien

12.Melakukan Mampu melakukan

modifikasi modifikasi tindakan
tindakan berdasarkan respon klien
berdasarkan
respon klien
13.Mengutamakan Mampu melakukan prinsip
prinsip keselamatan klien (patient
keselamatan klien safety, privacy, ekonomi)
(patient safety,
privacy, ekonomi)
14.Menerapkan Mampu menerapkan prinsip
prinsip kewaspadaan baku
kewaspadaan
baku (universal
precaution)
15.Melibatkan Mampu melibatkan keluarga
keluarga dan dan profesi lain dalam
profesi lain dalam melaksanakan tindakan
melaksanakan
tindakan
11. Melakukan Mampu melakukan
dokumentasi dokumentasi setelah
tindakan
keperawatan
Asesi telah diberikan umpan balik/masukan dan Nama Asesor

diinformasikan hasil asesmen/uji kompetensi serta
penjelasan terhadap keputusan yang dibuat.
No. Reg.:
Berdasarkan hasil asesmen tersebut, peserta :
Direkomendasikan/Tidak direkomendasikan *)
Tanda tangan :
Untuk mendapatkan pengakuan terhadap unit
kompetensi yang diujikan
_______________________ Tgl. __________
Saya mengkonfirmasikan bahwa peserta telah Nama Tenaga Ahli/Subject Specialist :

melaksanakan asesmen pada unit kompetensi ini
dan saya menyatakan ____________________________
Tanda tangan :
Setuju Tidak setuju _______________________ Tgl. ___________
Saya telah mendapatkan umpan balik/ masukan Nama Asesi :

terhadap bukti yang telah saya berikan serta informasi
mengenai hasil asesmen dan penjelasan untuk
Tanda tangan :
keputusan yang dibuat
_______________________ Tgl. ___________


Skema Sertifikasi : Perawat Klinik Perinatologi II


1. Asesor mengorganisasikan pelaksanaan asesmen berdasarkan metoda dan instrumen/sumber-sumber
asesmen seperti yang tercantum dalam perencanaan asesmen.
2. Asesor melaksanakan kegiatan pengumpulan bukti serta mendokumentasikan seluruh bukti pendukung
yang dapat ditunjukkan oleh Asesi sesuai dengan kriteria unjuk kerja yang dipersyaratkan.
3. Asesor membuat keputusan apakah Asesi sudah Kompeten (K), Belum kompeten (BK) atau Penilaian
Lanjut (PL), untuk setiap kriteria unjuk kerja berdasarkan bukti-bukti.

Judul Unit Kompetensi : Perawat Klinik Perinatologi II

Kriteria Unjuk Kerja
Kompetensi Bukti Bukti Tidak Bukti
Langsung Langsung Tambahan K BK PL
1. Merawat Mampu merawat neonatus
neonatus dalam dalam inkubator
inkubator
tindakan tindakan kolaboratif :
kolaboratif : memberi oksigen dengan
memberi oksigen metode nasal kanul, head
dengan metode box, CPAP, infus intravena
nasal kanul, head perifer, obat injeksi, nutrisi
box, CPAP, infus parenteral
intravena perifer,
obat injeksi,
nutrisi parenteral
pengukuran pengukuran saturasi
saturasi oksigen oksigen
penilaian dan penilaian dan pemantauan
pemantauan status neurologis
status neurologis
5. Menghitung Mampu melakukan
keseimbangan penghitungan
cairan keseimbangan cairan

6. Memasang alat Mampu memasang alat

dan memantau dan memantau neonatus
neonatus yang yang mendapat terapi sinar
mendapat terapi
sinar
7. Menyiapkan Mampu menyiapkan
tindakan transfusi tindakan transfusi tukar
tukar
8. Menangani Mampu melakukan
kegawatdarurata penanganan
n neonatus kegawatdaruratan
neonatus

No. Reg.:
Tanda tangan :
_______________________ Tgl.
_____________

Tanda tangan :

Tanda tangan :
_______________________ Tgl. ___________


Skema Sertifikasi : Perawat Klinik III Perinatologi


1. Asesor mengorganisasikan pelaksanaan asesmen berdasarkan metoda dan instrumen/sumber-
sumber asesmen seperti yang tercantum dalam perencanaan asesmen.
2. Asesor melaksanakan kegiatan pengumpulan bukti serta mendokumentasikan seluruh bukti
pendukung yang dapat ditunjukkan oleh Asesi sesuai dengan kriteria unjuk kerja yang dipersyaratkan.
3. Asesor membuat keputusan apakah Asesi sudah Kompeten (K), Belum kompeten (BK) atau
Penilaian Lanjut (PL), untuk setiap kriteria unjuk kerja berdasarkan bukti-bukti.

Judul Unit Kompetensi : Perawat Klinik Perinatologi III

Kriteria Unjuk Kerja Bukti Bukti Tidak Bukti
Kompetensi K BK PL
Langsung Langsung Tambahan
1. Mengoperasikan Mampu mengoperasikan
alat monitoring alat monitoring kardio
kardio respirasi respirasi
2. Memantau nilai Mampu menjelaskan
parameter pada melakukan, dan
monitoring kardio menganalisa
respirasi dan cara memantau nilai
menganalisanya parameter pada
monitoring kardio
respirasi.
3. Menyiapkan dan Mampu menyiapkan dan
merawat merawat neonatus untuk
neonatus untuk pemasangan UAC
pemasangan (Umbilical Arteri
UAC (Umbilical Catheter), UVC (Umbilical
Arteri Catheter), Vena Catheter), artery
UVC (Umbilical long, long line, TPN
Vena Catheter),
artery long, long
line, TPN

4. Memantau Mampu menjelaskan dan

kondisi klien melakukan cara
selama dan memantau kondisi klien
sesudah tindakan selama dan sesudah
tranfusi tindakan tranfusi
5. Melakukan Mampu menjelaskan dan
perawatan melakukan perawatan
neonatus yang neonatus yang
menggunakan menggunakan CPAP dan
CPAP dan ventilator
ventilator
6. Melakukan Mampu melalukan
broncial washing broncial washing
7. Memberikan obat Mampu memberikan obat
inotropik dan inotropik dan sedatif
sedatif sesuai sesuai program terapi
program terapi
8. Melakukan Mampu menjelaskan dan
bimbingan proses melakukan bimbingan
kehilangan dan proses kehilangan dan
berduka berduka

No. Reg.:
Tanda tangan :
_______________________ Tgl. __________

Tanda tangan :

Tanda tangan :
_______________________ Tgl. ___________

FR-ASC-02. UMPAN BALIK DAN CATATAN ASESMEN
Nama Asesi : Hari / Tanggal :

Nama Asesor : Waktu :
Umpan balik kepada Asesi : (diisi sebelum pengambilan keputusan asesmen)

Umpan balik terhadap pencapaian Identifikasi kesenjangan Saran tindak lanjut
unjuk kerja : pencapaian unjuk kerja : hasil asesmen :
Umpan balik dari Asesi(kuesioner) :

Hasil Catatan/Komentar
KOMPONEN
Ya Tidak Asesi
 Saya mendapatkan penjelasan yang cukup memadai
mengenai proses asesmenkompetensi
 Saya diberikan kesempatan untuk mempelajari standar
kompetensi yang akan diases dan menilai diri sendiri
terhadap pencapaiannya
 Asesor memberikan kesempatan untuk
mendiskusikan/menegosiasikan metoda, instrumen
dan sumber asesmen serta jadwal asesmen
 Asesor berusaha menggali seluruh bukti pendukung
yang sesuai dengan latar belakang pelatihan dan
pengalaman yang saya miliki
 Saya mendapatkan jaminan kerahasiaan hasil
asesmen serta penjelasan penanganan dokumen
asesmen
 Saya sepenuhnya diberikan kesempatan untuk
mendemonstrasikan kompetensi yang saya miliki
selama asesmen
 Saya mendapatkan penjelasan yang memadai
mengenai keputusan asesmen
 Asesor memberikan umpan balik yang mendukung
setelah asesmen serta tindak lanjutnya
 Asesor menggunakan keterampilan komunikasi yang
efektif selama asesmen
 Asesor bersama saya menandatangani semua
dokumen hasil asesmen
Catatan/komentar lainnya (apabila ada) :
Catatan Pelaksanaan Asesmen :

Aspek Negatif dan Positif Dalam Pencatatan Penolakan Saran Perbaikan :
Asesmen : Hasil Asesmen : (Asesor/Personil Terkait)


FR-ASC-03: Kaji Ulang Asesmen
Skema Sertifikasi (Unit/klaster/kualifikasi) : (Unit Kompetensi)
Nomor Skema Sertifikasi :-
Penjelasan:
1. Kaji ulang sebaiknya dilakukan oleh Asesor yang melakukan supervisi terhadap pelaksanaan asesmen.
2. Bila dilakukan oleh asesor pelaksana asesmen, maka dilakukan setelah selesai seluruh proses pelaksanaan
asesmen.
3. Kaji ulang dapat dilakukan secara integrasi dalam suatu skema sertifikasi dan/atau kandidat kelompok yang
homogen
Pemenuhan terhadap Prinsip-prinsip

Asesmen
Aspek yang dikaji Ulang
Valid Reliable Flexible Fair
Prosedur Asesmen:
 Perencanaan asesmen
 Pra asesmen
 Pelaksanaan asesmen
 Keputusan asesmen
 Umpan balik asesmen
 Pencatatan asesmen
Rekomendasi perbaikan :
Pemenuhan terhadap Dimensi Kompetensi

Aspek yang dikaji Ulang Task Mgmnt Contingency Environment
Task Skill
Skill Mgmnt Skill Mgmnt Skill
Konsistensi keputusan asesmen
Bukti dari rentang asesmen di periksa

terhadap konsistensi dimensi kompetensi
Rekomendasi perbaikan :

FORMULIR BANDING ASESMEN
Nama Kandidat:
Nama Asesor:
Tanggal Asesmen:
Jawablah dengan Ya atau Tidak pertanyaan-pertanyaan berikutini : YA TIDAK
Apakah Proses Banding telah dijelaskan kepada Anda?

Apakah Anda telah mendiskusikan Banding dengan Asesor?
Apakah Anda mau melibatkan “orang lain”membantu Anda dalam Proses
Banding?
Banding ini diajukan atas Keputusan Asesmen yang dibuat terhadap Skema Sertifikasi (Unit
Kompetensi/Klaster/Kualifikasi)berikut:
Skema Sertifikasi :
No. Skema Sertifikasi :
Banding ini diajukan atas alasan sebagai berikut :
Anda mempunyai hak mengajukan banding jika Anda mendapatkan hasil yang Tidak Sah
dan/atau Proses Tidak Sah atau Tidak Adil.
Tanda tangan Asesi : …………………………………………. Tanggal : …………………………….

SURAT PERNYATAAN KERAHASIAAN

(SEBAGAI ASESOR KOMPETENSI)
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Asesor :……………………………………………………………………………….

No. Reg :……………………………………………………………………………….
Alamat :……………………………………………………………………………….
Sehubungan dengan tugas saya sebagai Asesor Kompetensi dengan ini saya menyatakan
dengan sesungguhnya bahwa saya akan memegang kerahasiaan hasil asesmen kompetensi
yang dilaksanakan oleh LSP YAKKUM, kecuali kepada pihak yang berwenang dan terkait seijin
LSP YAKKUM
Apabila saya lalai melaksanakan pernyataan ini, maka saya bersedia bertanggung jawab dan
menerima sanksi sesuai ketentuan yang ditetapkan oleh LSP YAKKUM
Demikian pernyataan kerahasiaan ini saya buat dengan sesungguhnya dan tanpa tekanan
apapun.
..................,.......................................
(...........................................)
Asesor

BERITA ACARA
UJI KOMPETENSI
Pada hari ini, Hari/Tanggal : ................., ...................................... Waktu : Pkl. ….....… s/d ..
…........, bertempat di : , telah dilaksanakan
proses asesmen terhadap Asesi Kompetensi pada sektor / sub sektor / bidang
profesi :................................................................. yang diikuti oleh : ...…..
(…………………..) peserta.
Dari hasil asesmen, peserta yang dinyatakan kompeten adalah ..….. (...…………....) orang
dan yang belum kompeten ….... (...…………....) orang, dengan perincian sebagai berikut :
Hasil
Rekomendasi/ Tindak
No. Nama Peserta Asesmen Keterangan
Lanjut
*)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Keterangan : *) Diisi dengan K (Kompeten) atau BK (Belum Kompeten)
Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya, untuk digunakan sebagaimana mestinya.
…………….………, ..................................... 201....
Asesor : Penanggungjawab kegiatan :
Nama : Nama :
Jabatan :
Tanda tangan : Tanda tangan :
…………………………………. ………..…………………………………….

DAFTAR HADIR
REAL ASSESSMENT
Kode Unit
Unit Kompetensi
ASESI :
No. NAMA TANDATANGAN
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
ASESOR :
No. NAMA TANDATANGAN
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
............................, ......................... 20 ....

Koordinator Program Kompetensi Yakkum
.......................................................................

LAMPIRAN: DAFTAR CEKLIST OBSERVASI

(dapat dikembangkan sesuai kondisi unit)
CHECKLIST OBSERVASI RESUSITASI NEONATUS
ASPEK YANG DIOBSERVASI NILAI KET

(Berdasarkan SPO yang berlaku) 0 1 2
Persiapan alat :
1. Infant Warmer
2. Sungkup dan balon resusitasi neonatus lengkap
3. Stetoskop
4. Oksigen
5. Laringoskop dengan daun no. 0 & 1
6. Pipa endotrakeal ukuran 2,5 / 3 / 3,5
7. Obat :
- Bic nat 7,5%
- Adrenalin 1 : 1000
- Dektrose 5%
- Ca Gluconate 10%
- NaCl 0,9%
- Ringer laktat
8. Spuit 10 ml
9. Kain :
– Untuk mengeringkan
– Untuk membungkus bayi
– Untuk menganjal bahu bayi
10. Alat penghisap lender
11. Sarung tangan
12. Jam / pencatat waktu
13. Bengkok
Tahap pra interaksi :
1. Siapkan alat
2. Siapkan lingkungan
3. Siapkan pasien
Tahap orientasi :
1. Persiapan alat didekatkan pasien
Tahap pelaksanaan :
1. Bayi di letakan di meja penghangat
2. Nilai bayi : usaha bernapas, denyut jantung, warna kulit dan tonus
otot.
3. Bersihkan mulut, orofaring dan lubang hidung. Bila ketuban kental
bercampur mikonium, segera lakukan penghisapan orofaring dan
trakea.
4. Keringkan bayi, bungkus bayi, reposisi bayi, atur posisi kepala
agak ekstensi, beri ganjal tipis di bawah bahu
5. Tentukan nilai bayi: usaha nafas, denyut jantung, warna kulit bayi
6. Bersihkan jalan nafas, keringkan, hangatkan bayi
7. Hisap lendir daerah faring, rangsang pernafasan spontan dengan
menepuk telapak kaki / resusitasi
8. Nilai respon bayi dan tindakan pada 30 detik I
– Dj > 100 x / mnt & kemerahan ; perawatan selanjutnya bayi
sehat
– Dj < 100 x / mnt ; beri ventilasi tekanan positif 40-60 kali per
menit
9. Nilai dan ambil tindakan pada 30 detik II (intubasi dapat
dilakukan pada setiap tahapan resusitasi)
– Dj >60 x / menit ; beri ventilasi tekanan positif
– Dj < 60 x / menit ; beri ventilasi tekanan positif 40-60 kali per
menit, lakukan kompresi dada (lokasi pada 1/3 bagian bawah
sternum dengan kedalaman 1-2 cm, dengan perbandingan
kompresi : ventilasi = 3 : 1
10.Nilai respon bayi dan tindakan pada 30 detik ke III
– Dj < 60 x / menit ; beri ventilasi tekanan positif, lakukan
kompresi dada, berikan epineprin 0,1-0,3ml / Kg BB dalam
larutan 1 : 10.000 (0,1 cc adrenalin 1000 diencerkan dengan
aquabidest menjadi 1 cc) ( dapat diulang 3-5 menit bila perlu )
11. Nilai respon bayi dan tindakan pada 30 detik ke IV
– uji kembali efektifitas;
 ventilasi
 Kompresi dada
 Pemberian epineprin
 Intubasi endotrakeal
– Pertimbangan kemungkinan
 hipovolemik
 asidosis metabolik berat
12.Lanjutkan ventilasi, pertimbangkan untuk perawatan lanjut di
NICU bila denyut nadi > 100 x tetapi napas spontan tidak ada.
Pertimbangkan untuk menghentikan resusitasi setelah 15 menit
resusitasi yang efektif tidak berhasil (tidak ada napas spontan dan
tidak terdengar denyut jantung)
13.Cuci tangan
Tahap terminasi :
1. Catat respon bayi
2. Dokumentasikan tindakan keperawatan
Jumlah Poin
Nilai = Jumlah poin x 100% Keterangan :

64 Nilai 0: Tidak dilakukan
Nilai 1: Dilakukan tidak sesuai prosedur
Nilai 2: Dilakukan sesuai prosedur
Nilai batas kompeten > 75 %
ASESOR ASESI
(……………………………………………) (……………………………………………)

CHECKLIST PENILAIAN MASA GESTASI NEONATUS

1. Mencatat Identitas bayi
2. Menilai maturitas neuromuskular bayi
Postur
Square Window
Arm Recoil
Sudut Popliteal
Scarf Sign
Heel-to-ear maneuver
3. Menilai maturitas fisis bayi
Kulit
Lanugo
Permukaan Plantar
Payudara
Kelopak Mata
Genitalia
4. Menjumlahkan data
5. Menggunakan Grafik Penilaian Maturitas
6. Dokumentasi perkiraan
Kurang Bulan : <37 Minggu
Cukup Bulan : 37 - 42 Minggu
Lebih Bulan : >42 Minggu
Jumlah Poin

ASESOR ASESI
(……………………………………………) (……………………………………………)

CHECKLIST
PERAWATAN BAYI BERAT LAHIR RENDAH (BBLR) DENGAN METODE KANGURU

Perlengkapan: : 5.
1. Ibu atau orang yang menggendong bayi memakai baju
longgar dan berkancing depan, atau,baju kimono
2. Penggendong diberi tahu untuk tidak menggunakan
pakaian dalam (kutang/ bra/ kaos dalam)
3. Pilih alat untuk menggendong bayi:
a. Kain panjang batik/ sarung, atau
b. Kain segitiga, atau
c. Kain model kantong
4. Sarana untuk cuci tangan
Prosedur :
1. Cuci tangan sebelum memegang bayi
2. Lakukan identifikasi bayi sesuai SPO
3. Pegang bayi dengan satu tangan diletakkan di belakang
leher sampai punggung bayi
4. Topang bagian bawah rahang bayi dengan ibu jari dan
jari_jari lainnya agar kepala bayi tidak tertekuk dan tidak
menutupi saluran nafas ketika bayi berada pada posisi
tegak
5. Tempatkan tangan lainnya di bawah bokong bayi
6. Kepala bayi dipalingkan ke kanan atau ke kiri, sedikit
tengadah, kepala bayi harus mencapai dagu ibu
7. Dada bayi menempel dada ibu (kulit bayi menempel kulit
ibu)
8. Tangan bayi diposisikan terbuka
9. Pangkal paha bayi pada posisi bayi dalam kandungan
10. Kain penggendong diikatkan cukup kuat (tidak terlalu
kuat atau longgar), kain penggendong menopang leher
bayi berada sampai ke batas bawah kuping bayi,
pastikan kepala bayi tengadah.
11. Memeriksa jalan nafas bayi, pastikan tak terganggu
12. Perhatikan Bayi dapat disusui selama berada dalam
gendongan kanguru
13. Bersihkan bayi dengan kain atau handuk kecil yang
bersih (usapkan lembut untuk membersihkan tubuhnya)
14. Ganti popoknya setiap kali kotor atau basah dengan
mengeluarkannya dari gendongan. Kalau

memungkinkan dapat menggunakan pembalut tipis

sehingga tinggal mengeluarkan yang kotor dan
menggantinya dengan yang baru
15. Cuci tangan sesuai SPO
16. Dokumentasikan tindakan kedalam catatan
perkembangan
Jumlah Poin

ASESOR ASESI
(……………………………………………) (……………………………………………)

CHECKLIST TEKNIK MEMBIMBING PASIEN MENYUSUI YANG BENAR

Pelaksanaan :
1. Mencuci tangan
2. Atur posisi ibu duduk/berbaring santai
3. Letakkan bayi didekat ibu dengan cara perut bayi
menghadap perut ibu, kepala bayi
menghadap puting susu ibu ,telinga dan lengan bayi
terletak pada satu garis lurus
4. Beri rangsangan bayi agar mau membuka mulut
dengan cara menyentuh pipi dengan puting susu atau
menyentuh sisi mulut bayi
5. Setelah bayi membuka mulut dengan cepat kepala
bayi didekatkan dengan puting susu
6. Masukkan putting susu serta areola ke mulut bayi
7. Anjurkan ibu untuk menyusukan kedua payudara
saling bergantian selam 5-7 menit pada setiap
payudara
8. Sendawakan bayi setelah menyusui dengan cara bayi
digendong atau tidur tengkurap, kemudian punggung
bayi ditepuk perlahan-lahan sampai bayi bisa
bersendawa
9. Evaluasi kembali kepada pasien
10. Mendokumentasikan kegiatan dengan tepat dan benar
11. Cuci tangan
Jumlah Poin
Nilai = Jumlah poin x 100%

22 Keterangan :
Nilai 0: Tidak dilakukan
ASESOR ASESI
(……………………………………………) (……………………………………………)
CHECKLIST MEMANDIKAN BAYI DALAM PERAWATAN KHUSUS


Persiapan alat:
1. Handuk 2 buah
2. Pakaian bayi : selimut bayi, baju, popok
3. Waslap 3 buah
4. Sabun mandi
5. Kapas lembab
6. Kassa steril (bila perlu)
7. Plester transparan (bila perlu)
8. Cotton bud
9. Ember bertutup tempat pakaian kotor
10. Waskom 2 buah berisi air hangat
11. Minyak telon
12. Bedak bayi
13. Bengkok
Pelaksanaan :
1. Siapkan lingkungan : jangan sampai pasien kedinginaN
2. Cuci tangan
3. Pasang handuk pengalas di bagian bawah badan bayi
4. Angkat bayi dan letakkan bayi di baby table pada
posisi aman (kecuali pada bayi yang tidak dapat
dipindahkan, dilakukan di tempat tidur bayi)
5. Bersihkan mata bayi dengan kapas lembab,dengan cara
menghapus mulai dari bagian dalam dan selanjutnya
mengarah keluar, setiap Kali usapan kapas hrs diganti.
(untuk mengatasi kontaminasi antara mata yang satu
dengan mata yang lain)
6. Bersihkan telinga dan hidung dengan Cotton bud, setiap
kali usapan cotton bud harus diganti
7. Bersihkan muka dengan waslap, setelah bersih
dikeringkan dengan handuk
8. Buka pakaian bayi
9. Letakkan Kepala bayi di atas tangan kiri perawat
kemudian memberi sabun, jaga agar sabun tidak
mengenai mata.dan dibersihkan dengan waslap basah
sampai bersih, keringkan dengan handuk
10. Beri sabun pada bagian tangan, badan dan kaki dan
Bersihkan dengan waslap basah dan keringkan
11. Telungkupkan/miringkan bayi ,Punggung disabuni
( selama menyabun punggung, dada dan leher bayi

selalu berada di lengan kiri perawat, pegang badan bayi

secara erat kemudian bersihkan dengan waslap basah
terutama daerah lipatan.
12. Bersihkan bagian bokong dan perineum, genetalia
dibersihkan dari bagian depan kebelakang dengan kapas
lembab untuk mencegah kontaminasi kotoran dari anus
13. Keringkan tubuh bayi dengan handuk, dan beri talk tipis
14. Bila tali pusat belum puput : Rawat tali pusat dan daerah
sekeliling dengan kassa steril
15. Olesi perut, dada dan punggung bayi dengan minyak
telon
16. Pakaikan baju bayi dan perlengkapannya
17. Baringkan bayi pada tempatnya
18. Bereskan alat dan kembalikan pada tempatnya
19. .Cuci tangan
Tahap terminasi :
1. Evaluasi respon klien
2. Atur posisi klien senyaman mungkin
3. Bereskan alat-alat dan kembalikan pada tempatnya
Jumlah Poin

70 Keterangan :
ASESOR ASESI
(……………………………………………) (……………………………………………)

CHECKLIST MEMANDIKAN BAYI YANG TIDAK MENGGUNAKAN INFUS

Persiapan alat:
1. Handuk 2 buah
2. Pakaian bayi : selimut bayi, baju, popok
3. Waslap 3 buah
4. Sabun mandi
5. Kapas lembab
6. Kassa steril (bila perlu)
7. Plester transparan (bila perlu)
8. Cotton bud
9. Ember bertutup tempat pakaian kotor
10. Waskom 2 buah berisi air hangat
11. Minyak telon
12. Bedak bayi
13. Bengkok
Pelaksanaan :
1. Siapkan lingkungan : jangan sampai pasien
kedinginan
2. Cuci tangan
3. Pasang handuk pengalas di bagian bawah badan
bayi
4. Angkat bayi dan letakkan bayi di baby table pada
posisi aman
5. Bersihkan mata bayi dengan kapas lembab,dengan
cara menghapus mulai dari bagian dalam dan
selanjutnya mengarah keluar, setiap Kali usapan
kapas hrs diganti. (untuk mengatasi kontaminasi
antara mata yang satu dengan mata yang lain)
6. Bersihkan telinga dan hidung dengan Cotton bud,
setiap kali usapan cotton bud harus diganti
7. Bersihkan muka dengan waslap, setelah bersih
dikeringkan dengan handuk
8. Setelah pakaian bayi dibuka, basahi demgan air
bersih bagian kepala dan badan bayi dengan
waslap atau tangan, kemudian sabuni menggunakan
sabun bayi
9. Bersihkan genetalia menggunakan kapas lembab

(pada bayi perempuan dari arah depan ke belakang)

10. Masukkan bayi ke dalam bak mandi/wakom mandi
berisi air hangat, (tangan kiri perawat menyangga
leher dan punggung bayi dengan erat, pada waktu
membalikan badan bayi : leher dan dada bayi
disangga tangan kiri perawat dengan erat) rendam
dan bilas bayi hingga bersih.
11. Keringkan tubuh bayi dengan handuk, dan beri talk
tipis
12. Bila tali pusat belum puput : Rawat tali pusat dan
daerah sekeliling dengan kassa steril
13. Olesi perut, dada dan punggung bayi dengan
minyak telon
14. Pakaikan baju bayi dan perlengkapannya
15. Baringkan bayi pada tempatnya
16. Bereskan alat dan kembalikan pada tempatnya
17. .Cuci tangan
Tahap terminasi :
1. Evaluasi respon klien
3. Bereskan alat-alat dan kembalikan pada tempatnya
Jumlah Poin

66 Keterangan :
ASESOR ASESI
(……………………………………………) (……………………………………………)

CHECKLIST MERAWAT TALI PUSAT

Persiapan alat :
1. Lidi kapas steril
2. Kassa steril
3. NACL 0.9%
4. Povidon iodin 2.5 %
5. Bengkok
6. Sarung tangan
7. Air hangat
Pelaksanaan :
2. Cuci tangan
3. Pakai Sarung tangan
4. Atur posisi bayi
5. Buka baju bayi
6. Bersihkan daerah sekitar tali pusat dari ujung tali pusat
sampai pangkal tali pusat dengan air hangat
menggunakan lidi kapas
7. Pada infus Tali pusat, bersihkan tali pusat dengan
povidon iodin 2.5 % dan bungkus dengan kassa steril
8. Pada bayi dengan tali pusat yang terinfeksi (ada pus),
bersihkan tali pusat dengan NaCl, berikan povidon iodin
2,5 %, kemudian tutup tali pusat dengan kassa steril
9. Pakaikan baju dan selimut bayi
10. Cuci Tangan
11. Observasi respon pasien
Jumlah Poin

36 Keterangan :
ASESOR ASESI
(……………………………………………) (……………………………………………)

CHECKLIST OBSERVASI PENGGUNAAN INKUBATOR

1. Hubungkan incubator dengan power suplay
2. Hidupkan incubator dengan menekan tombol power
3. Cairan pengontrol kelembaban udara incubator harus
diisi air steril
4. suhu ruangan incubator disetel sesuai dengan udara
kamar
5. Posisi alas / dasar incubator dibuat horizontal
6. Kondisi selanjutnya disesuaikan dengan keadaan
klinis
Jumlah Poin

12 Keterangan :
ASESOR ASESI
(……………………………………………) (……………………………………………)

CHECKLIST OBSERVASI MEMBERIKAN OBAT INTRAVENA

Persiapan alat :
1. Obat sesuai program terapi.
2. Spuit sesuai ukuran.
3. Jarum steril no.26 / 23 ( sesuai kebutuhan )
4. Sarung tangan
5. Lidi kapas.
6. Plester transparan
7. Kasa steril
8. Gunting plester
9. Alkohol 70%/ swab
10. Povidon Iodin 10%
11. Bak spuit
12. Gergaji ampul bila perlu.
13. Perlak dan alas
14. Bengkok.
15. Masker
16. Catatan pemberian obat
1. Verifikasi program therapi
2. Persiapkan diri perawat untuk memahami SOP yang
akan dilakukan
3. Siapkan alat.
4. Tutup pintu dan jendela
5. Bawa alat-alat ke dekat klien
Tahap Orientasi
1. Berikan salam dan sapaan kepada klien
2. Klarifikasi kontrak waktu
3. Jelaskan kepada klien tentang tujuan dan prosedur
tindakan yang akan dilakukan.
4. Berikan kesempatan klien untuk bertanya
5. Tanyakan persetujuan dan kesiapan pasien
Tahap kerja
1. Cuci tangan.
2. Pakai sarung tangan dan masker
3. Atur posisi tidur pasien & pilih vena brachialis atau
vena lain.
4. Pasang alas dan perlak.
5. Lakukan 10 kaidah pemberian obat dengan aman.
6. Bebaskan daerah yg akan diinsersi dari penghalang
(baju, dll)
7. Pasang torniquet 5 cm proksimal dari area insersi,
pasien diminta untuk menggenggam
8. Lakukan disinfeksi pada area yg akan ditusuk
menggunakan:
- Lidi kapas alkohol 70 % atau swab dengan gerakan
meling-kar dari arah dalam ke luar disekitar area
penusukan.
- Lidi kapas dan povidon iodine 10% dengan gerakan
meling-kar dari arah dalam keluar sekitar area

ditunggu 2-3 menit.

- Lidi kapas alkohol 70 % atau swab dengan gerakan
melingkar dari arah dalam ke luar disekitar area
penusukan ditunggu sampai kering
9. Pertahankan vena pada posisi stabil.
10. lakukan penegangan kulit dg tangan kiri (tangan non
dominan)
11. Insersi vena dengan kemiringan 30 derajat dan lubang
jarum menghadap ke atas.
12. Lakukan aspirasi dan pastikan darah masuk spuit.
13. Buka torniquet, masukan obat secara perlahan.
14. Cabut spuit sambil meregangkan kulit
15. Tekan bekas insersi dengan lidi kapas/ tutup dengan
kasa steril dan plester bila terjadi perdarahan cukup
banyak/tidak berhenti
16. Buang spuit pada tempatnya dgn memperhatikan
tehnik aman
17. Bereskan alat-alat dan kembalikan pada tempatnya.
18. Rapikan pasien danlingkungan
19. Lepas sarung tangan dan masker
20. Cuci tangan
Tahap Terminasi :
1. Ucapkan terima kasih atas kerjasama dengan pasien
2. Evaluasi respon klien.
3. Simpulkan hasil kegiatan dan berikan pesan
4. Kontrak waktu kegiatan selanjutnya
Dokumentasikan :
1. Nama klien
2. Tanggal dan jam pemberian terapi
3. Nama obat dan dosis (cara pemberian)
4. Respon klien.
5. Nama petugas yang melakukan.
Poin

112 Keterangan :
ASESOR ASESI
(……………………………………………) (……………………………………………)
`

CHECKLIST OBSERVASI MEMBERIKAN OBAT INTRA MUSKULER PADA BAYI

Persiapan alat :
1. Spuit disposible sesuai kebutuhan
2. Jarum no. 26
3. Kapas alkohol
4. Bengkok
5. Kikir ampul (bila perlu)
6. Sarung Tangan
7. Obat yang akan diberikan
Pelaksanaan :

1. Siapkan alat
3. siapkan pasien
Tahap orientasi :
Tahap kerja :
1. Cuci tangan.
2. Bebaskan area yang akan diinsersi.
3. Pakai sarung tangan
4. Lakukan 7 kaidah pemberian obat dengan aman.
5. Hisap obat dengan spuit dengan menarik plunger sebanyak dosis
yang dibutuhkan.
6. Keluarkan udara yang ada didalam spuit.
7. Tutup jarum dengan tehnik aman dan ganti jarum baru no
26.Tentukan area yang akan diinsersi
8. Atur posisi tidur bayi sesuai area insersi : pada Paha (vastus
lateralis bayi berbaring telentang
9. Lakukan desinfeksi pada area yang akan dinsersi menggunakan:
swab alkohol dengan gerakan melingkar dari arah dalam ke luar di
sekitar area penusukan
Gunakan ibu jari dan telunjuk untuk meregangkan kulit, ( pada bayi
yang kurus : tarik jaringan sekitar area injeksi dengan ibu jari dan
jari telunjuk tangan yang tidak dominan)
10. Insersikan jarum dengan sudut 90 derajat, sedalam 2/3 jarum
11. Lakukan aspirasi dan pastikan jarum tidak masuk ke vena (darah
tidak masuk spuit).
12. Masukkan obat secara perlahan dengan memperhatikan respon
klien.
13. Cabut jarum dari tempat insersi.
14. Beri tekanan perlahan pada tempat insersi dengan kapas alkohol
70%

15. Buang spuit pada tempatnya dengan memperhatikan tehnik aman.

16. Rapikan bayi dan lingkungan.
17. Lepas sarung tangan.
18. Cuci tangan
Tahap terminasi :
1. Bereskan alat-alat ketempat semula
2. Catat dalam formulir pemberian obat
Jumlah Poin

ASESOR ASESI
(……………………………………………) (……………………………………………)
`

CHECKLIST OBSERVASI PEMBERIAN OKSIGEN : NASAL KANUL

Persiapan alat :
1. Tabung O2 dan flow meter
2. Botol Pelembab/humidifier
3. aquabides untuk pelembab
4. Slang nasal kanula / nasal kateter / head box

1. Siapkan alat
3. Siapkan pasien
Tahap orientasi :
Tahap kerja :
1. Cuci tangan
2. Atur posisi pasien
3. Cek air humidifier, bila kosong atau isi tidak sesuai volume
yang ditetapkan,isi dengan aquabidest sampai garis batas
yang ditentukan
Untuk penggunaan nasal kanula :

4. Putar flow meter sesuai dosis oksigen yang diperlukan :
konsentrasi rendah = 0.5 liter per menit, konsentrasi tinggi
= 1 liter per menit.
5. Pastikan perawat dapat merasakan udara yang mengalir
melalui nasal canule
6. Pasang nasal canula oksigen tepat di dalam cuping hidung
bayi
7. Fiksasi nasal kanula menggunakan plester
8. Cuci tangan
Tahap terminasi :
1. Rapikan pasien
2. Perhatikan respon pasien
4. Dokumentasikan tindakan
Jumlah Poin

40 Keterangan :
ASESOR ASESI
(……………………………………………) (……………………………………………)
CHECKLIST OBSERVASI PEMBERIAN OKSIGEN : KATETER NASAL


Persiapan alat :
1. Siapkan alat
3. Siapkan pasien
Tahap orientasi :
Tahap kerja :
1. Cuci tangan
yang ditentukan
Untuk penggunaan kateter nasal :
konsentrasi rendah = 0.5 liter per menit, konsentrasi tinggi
= 1 liter per menit.
melalui kateter nasal
6. Ukur jarak slang kateter nasal dari lubang hidung sampai
ke batas dalam alis
7. Masukkan kateter ke dalam lubang hidung, lihat mulut bayi,
pastikan kateter tidak terlihat dari belakan rongga mulut,
bila masih terlihat maka tarik kateter pelan-pelan sampai
tidak terlihat lagi
8. Fiksasi kateter nasal pada hidung menggunakan plester
9. Cuci tangan
Tahap terminasi :
1. Rapikan pasien
Poin

42 Keterangan :
ASESOR ASESI
(……………………………………………) (……………………………………………)

CHECKLIST OBSERVASI PEMBERIAN OKSIGEN HEAD BOX

Persiapan alat :

1. Siapkan alat
3. Siapkan pasien
Tahap orientasi :
Tahap kerja :
1. Cuci tangan
yang ditentukan
Untuk penggunaan head box

konsentrasi rendah = 3 liter per menit, konsentrasi tinggi =
> 5 liter per menit.
melalui slang oksigen head box
6. Pasang head box menutupi kepala bayi, pastikan kepala
bayi tetap berada di dalam head box, meskipun bayi
bergerak-gerak
7. Cuci tangan
Tahap terminasi :
1. Rapikan pasien
Poin

ASESOR ASESI
(……………………………………………) (……………………………………………)

CHECKLIST OBSERVASI PENGGUNAAN ALAT PENGUKURAN SATURASI OKSIGEN

1. Alat oxymetri dihubungkan ke sumber listrik, bila sudah ada
baterai tidak perlu sumber listrik
2. Knop dijepitkan pada kuku jari pasien
3. Tombol power ditekan
4. Baca konsentrasi oksigen yang tampil pada alat
5. Tekan tombol power untuk mematikan alat
6. Rapikan alat
Jumlah Poin

12 Keterangan :
ASESOR ASESI
(……………………………………………) (……………………………………………)

CHECKLIST OBSERVASI MENGUKUR KESEIMBANGAN CAIRAN

Persiapan alat :
1. Gelas ukur 1 liter 1 buah
2. Lembar format balance cairan
3. Alat tulis
Pelaksanaan :
1. Catat cairan yang masuk baik enteral maupun parenteral pada
kolom intake
2. Catat jumlah cairan yang keluar : urine, muntah, faeces, cairan
NGT, drain, dan IWL (Dewasa = 15 cc/kg/hari, anak = (30 –usia
(th)) cc/kg BB/hari, bayi 35-50 cc/Kg BB/hari) dalam 24 jam pada
kolom output
3. Hitung balance cairan dengan cara jumlah intake - jumlah output
Jumlah Poin

12 Keterangan :
ASESOR ASESI
(……………………………………………) (……………………………………………)

CHECKLIST OBSERVASI PENGGUNAAN ALAT TERAPI SINAR

Persiapan alat :
1. Alat therapy sinar ( Dengan lampu blue fluoresens
dengan total durasi tidak lebih dari 2000 jam tiap lampu )
2. Tempat tidur bayi
3. Kasur untuk menambah ketingggian tempat tidur bayi
4. Tutup foto therapy
5. Kain penutup mata yang dilapisi dengan karbon
6. Popok warna hitam

1. Siapkan alat
3. Siapkan pasien
Tahap orientasi :
Tahap kerja :
1. Cuci tangan
2. Angkat bayi dari box, baringkan di tempat yang aman
3. Beri 2 buah kasur tambahan pada tempat tidur bayi
4. Pasang fototherapi dan nyalakan lampu, periksa apakah
seluruh lampu fluoresens menyala dengan baik
5. Buka pakain bayi, pakaikan pelindung mata danpopok
hitam
6. Baringkan bayi pada box yang sudah ditata, atur jarak
lampu foto terapi 30 cm dari badan bayi
7. Pasang kain penutup lampu fototerapi.
8. Ubah posisi bayi tiap 3 jam
9. Pantau suhu tubuh bayi setiap 6 jam
10. Bereskan linen kotor dan masukkan ke ember linen
kotor
11. Cuci tangan
Tahap terminasi :
1. Catat waktu penyinaran dan respon bayi
2. Catat respon bayi pada catatan tindakan keperawatan
Poin
ASESOR ASESI
(……………………………………………) (……………………………………………)

CHECKLIST OBSERVASI MENYIAPKAN PASIEN UNTUK TINDAKAN INTUBASI
ASPEK YANG DIOBSERVASI NILAI KETERANGAN

1. Pasien dan keluarga diberi penjelasan tentang tujuan dan tindakan
yang akan dilakukan
2. Informed concern
3. Laringoscope lurus dan bengkok berbagai ukuran dalam keadaan siap
pakai
4. Magil forcep
5. Spuit dan obat premedikasi
6. Oropharingeal Airway (OPA) sesuai ukuran pasien
7. Ebdo Trakeal Tube (ETT) sesuai ukuran pasien
8. Cuff inflator
9. Stetoscope
10. Slymzuiger/ alat pengisap sekresi
11. Air viva (Resusitasi Bag + mask) dan masker oxygen
12. Sarung tangan steril
13. Plester dan gunting
14. Bengkok
15. Monitor EKG
16. Alat terapi oksigen/ ventilator lengkap
17. Suction cateter
18. Obat dan alat live saving pada trolly emergency
19. Cuci tangan sebelum tindakan
20. Memasang monitoe EKG
21. Memberi obat relaksan dan sedative sesuai program pengobatan
22. Posisi pasien diatur terlentang dengan kepala hiper ekstensi
23. Asistensi proses insersi ETT yang dilakukan dokter
24. Kaji respon pasien paska intubasi
25. Cuci tangan
Jumlah Poin

ASESOR ASESI
(……………………………………………) (……………………………………………)

CEKLIST OBSERVASI MEMBERSIHKAN LENDIR MELALUI ETT/ TT
Nilai Ket
ASPEK YANG DINILAI
0 1 2
1. Mencuci tangan.
2. Memberikan oksigenasi dengan cara menaikkan
prosentase kadar oksigen yang sudah di berikan.
3. Menghidupkan unit suction.
4. Memakai sarung tangan.
5. Mengambil kateter suction sesuai kebutuhan dan
menyambungkan dengan selang suction.
6. Memasukkan kateter suction kedalam ,ETT,atau TT
dalam keadaan tidak menghisap.(membuka lubang
pangkal kateter suction)
7. Menarik kateter suction 1-2 cm di atas karina atau pada
saat adanya rangsangan batuk untuk mencegah
adanya trauma pada karina,pada posisi menghisap,
sambil diputar ( lama penghisapan tidak lebih dari 10
detik ).
8. Mengulangi penghisapan 2 – 3 kali atau sampai lendir
bersih.
9. Membilas kateter suction dengan aquadest.
10. Memasukkan kateter suction dan sarung tangan
kedalam tempat berisi larutan desinfektan.
11. Menurunkan prosentase oksigen sesuai dengan advis.
12. Mencuci tangan.
13. Mendokumentasikan karakteristik lendir dan respon
pasien kedalam catatan perawatan.

ASESOR ASESI
(……………………………………………) (……………………………………………)

CEKLIST OBSERVASI PEMASANGAN KATETER VENA UMBILIKAL
Nilai Keterangan
ASPEK YANG DINILAI
0 1 2
Persiapan alat : 12. Plester,
1. Duk lubang 13. Gunting plester
2. Duk klem 14. Bengkok
3. Nail voeder 15. Alkohol 70%
4. Jarum bundar 16. Povidon iodin 10 %
(jarum kulit) 17. Kassa steril
5. Pinset anatomis 18. Lidi kapas steril
6. Pinset chirurgis 19. Standar infus
7. Klem lurus panjang 20. Infus set pediatrik (mikro drip)
8. Bisturi 21. kateter umbilikal / NGT no.
9. Benang zeide 3,5
10. Arteri klem : 2 buah 22. Cairan infus
11. Gunting lurus 23. Sarung tangan
1. Siapkan alat dekat pasien
3. Identifikasi pasien dengan melihat gelang identitas
4. Siapkan pasien:
Tahap kerja :
1. Cuci tangan
3. Buka pakaian pasien
4. Setting cairan dengan set infus (perhatikan prinsip
steril)
5. Periksa kejernihan, warna , nama / jenis cairan serta
waktu kadaluwarsa dari cairan infusnya
6. Periksa set infus/tranfusi set sesuai order, periksa
keutuhan pembungkus ( sterilitas ), waktu
kadaluwarsa.
7. Buka set infus dengan memperhatikan sterilitas ,
Tempatkan klem rol kurang lebih 2 – 5 cm dibawah
ruang drip dan gerakan klem rol pada posisi off
8. Perhatikan slang infus (kearah cairan dan kearah
klien), buka penutup jarum kearah cairan, tusukkan
ditempat yang telah ditentukan, isi tabung pengontrol
½ bagian cairan infus.
9. Alirkan cairan dengan membuka klem dan pastikan
slang infus bebas dari udara sampai ke ujung jarum,
baru penutup jarum dibuka (untuk meyakinkan agar
udara tidak ada sampai ke ujung jarum)
10. Klem ditutup kembali, gantungkan slang infus pada
tiang infus
11. Buka kateter umbilikal dari pembungkus dengan
prinsip steril
12. Hubungkan kateter umbilikal dengan infus set,
keluarkan cairan infus dari kateter umbilikal, pastikan

tidak ada udara dalam kateter umbilikal, perhatikan

prinsip steril, jangan sentuh ujung kateter umbilikal
13. Siapkan jarum kulit dan bisturi di dalam bak instrumen
set TP
14. Berikan benang kulit kepada Dokter setelah dokter
selesai memotong dan mendesinfeksi kulit tali pusat
15. Setelah sekeliling umbilikal selesai dijahit dan vena
umbilikal siap, serahkan kateter umbilikal yang telah
terhubung dengan infus set kepada dokter
16. Buka klem slang infus setelah kateter umbilikal
dipastikan masuk ke dalam vena umbilikalis (keluar
darah pada kateter umbilikal), atur tetesan infus sesuai
dengan program terapi
17. Setelah kateter difiksasi oleh dokter, Bungkus tali
pusat dengan kassa steril, fiksasi dengan posisi kassa
tegak untuk mencegah slang kateter umbilikal terlipat,
menggunakan plester non alergi
18. Observasi respon pasien
19. Bersihkan dan rapikan pasien
20. Cuci tangan
Tahap terminasi :
1. Rapikan pasien
3. Dokumentasikan tindakan keperawatan yang
dilakukan

ASESOR ASESI
(……………………………………………) (……………………………………………)

CEKLIST OBSERVASI PENGGUNAAN BEDSIDE MONITOR
Nilai Keterangan
ASPEK YANG DINILAI
0 1 2
A. PEMAKAIAN ALAT
1. Pasien diberitahu
2. Pasang elektroda pada posisi
3. Pasang oksimetri pada jari
4. Pasang manset untuk tekanan darah (tensi)
pada lengan kanan / kaki.
5. Kabel dihubungkan dengan sumber listrik.
6. Tombol power ditekan menjadi ON
7. Atur menu monitor sesuai kebutuhan.
B.PENYELESAIAN
1. Tombol power ditekan menjadi OFF
2. Elektrode, dilepas dari dada pasien dan
dipisahkan dari konektornya kemudian dibuang.
(electrode bersifat disposable).
3. Lepas oksimetri dari jari pasien
4. Lepas manset dari tangan / kaki.
5. Kabel dilepas dari sumber listrik kemudian
dirapikan.
6. Monitor dibersihkan kemudian ditutup dengan
kain penutup supaya terlindung dari debu.

ASESOR ASESI
(……………………………………………) (……………………………………………)

CEKLIST OBSERVASI PENGGUNAAN VENTILATOR MODEL GALILEO CLASSIC
Nilai Keterangan
ASPEK YANG DINILAI
0 1 2
I. Persiapan dan Pemakaian Ventilator
1. Siapkan aksesoris Galileo sesuai kebutuhan
penggunaan pada pasien.
2. Pasang semua breathing set dengan benar dan
komplit.
3. Pasang kabel power ke sumber listrik
4. Pasang slang oksigen dan air ke outlet dinding atau
kompresor.
5. Nyalakan unit dengan menekan swtch On / Off di
samping trolly bagian atas.
6. Tekan start pada menu START Ventilator.
7. Pilih tombol kalibrasi dan lakukan kalibrasi tighness
test dan kalibrasi flowsensor.
8. Lakukan test dengan menggunakan test lung.
9. Isi humidifier dengan aqua steril sampai batas yang
ditentukan dan nyalakan humidifier.
10. Pilihlah mode yang sesuai, atur control setingan dan
atur setingan alarm.
11. Ventilator siap dipakaikan ke pasien.
II. Penyelesaian Pemakaian Ventilator

1. Tekan tombol power “OFF”.
2. Selang ventilator di lepas dan di bersihkan dan di
steril.
3. Ventilator dirapikan.
4. Slang gas oksigen dan kompresor dilepaskan dari
sentral oxygen dan kompresor.

ASESOR ASESI
(……………………………………………) (……………………………………………)

CEKLIST OBSERVASI PEMBERIAN TITRASI DOBUTAMIN
Nilai Keterangan
ASPEK YANG DINILAI
0 1 2
1. Dobutamin harus diencerkan sebelum diberikan dengan
pelarut NaCl 0.9% atau Dext.5%
2. Dobutamin tidak boleh dicampur dengan larutan alkali

(mis: Na.Bicarbonat dll) karena menyebabkan inaktivasi
obat
3. Sebelum pemberian dobutamin perlu dikoreksi dulu

kondisi yang dapat menurunkan efektifitas kerja dobutamin
dan meningkatkan timbulnya efek samping yaitu keadaan
hipovolemia, hipoksia, hiperkapnia
4. Dosis pengobatan sesuai dengan program dokter : “x

microgram/kgBB/menit”
5. Menyiapkan sediaan:
Dobutamin 1 ampul isi 250 mg (= 250.000 mikrogram)
volume 10 ml. Dilarutkan dengan cairan NaCl 0.9%
atau Dextrose 5% menjadi 20 cc atau 50 cc
6. Kecepatan aliran dihitung dengan rumus:
Program x BB x pengenceran x 60 menit = ………ml/jam

250.000
7. Obat diberikan menggunakan syringe pump dengan

kecepatan sesuai hasil perhitungan,, dipasang label obat
titrasi berisi
– Identitas pasien: nama pasien, tanggal lahir, no
rekam medis
– Identitas obat: nama obat, kepekatan larutan,
skala titrasi

ASESOR ASESI
(……………………………………………) (……………………………………………)

CEKLIST OBSERVASI PEMBERIAN TITRASI DOPAMINE
Nilai Keterangan
ASPEK YANG DINILAI
0 1 2
1. Dopamin harus diencerkan sebelum diberikan dengan
pelarut NaCl 0.9% atau Dext.5%
2. Dopamin tidak boleh dicampur dengan larutan alkali (mis:
Na.Bicarbonat dll) karena menyebabkan inaktivasi obat
3. Sebelum pemberian dopamin perlu dikoreksi dulu kondisi
yang dapat menurunkan efektifitas kerja dopamine dan
meningkatkan timbulnya efek samping yaitu keadaan
hipovolemia, hipoksia, hiperkapnia
4. Dosis pengobatan sesuai dengan program dokter : “x
microgram/kgBB/menit”
5. Menyiapkan sediaan
Dopamin 1 ampul isi 200 mg (= 200.000 mikrogram)
volume 10 ml. Dilarutkan dengan cairan NaCl 0.9% atau
Dextrose 5% menjadi 20 cc atau 50 cc
6. Kecepatan aliran dihitung dengan rumus:
Program (mikro) x BB (kg) x pengenceran (ml) x 60 (menit) = …ml / jam
200.000 mikro
7. Obat diberikan menggunakan syringe pump dengan
kecepatan sesuai hasil perhitungan,, dipasang label obat
titrasi berisi
– Identitas pasien: nama pasien, tanggal lahir, no
rekam medis
– Identitas obat: nama obat, kepekatan larutan,
skala titrasi

ASESOR ASESI
(……………………………………………) (……………………………………………)

CHECKLIST IDENTIFIKASI BAYI BARU LAHIR

A. Pengambilan sidik telapak kaki bayi baru lahir dan sidik
jari tangan kanan ibu
1. Mencuci tangan
2. Menyiapkan lembar formulir identifikasi bayi
3. Menyiapkan ibu dan bayi
4. Menempelkan telapak kaki kanan dan kiri bayi pada
bantalan cap(stamp pad).
5. Kaki kanan dan kiri bayi yang sudah bertinta
ditempelkan pada lembar identifikasi bayi.
6. Membersihkan bekas tinta pada telapak kaki bayi.
7. Merapikan bayi/membungkus bayi kembali supaya
tidak kedinginan.
8. Menempelkan ibu jari tangan kanan ibu pada
bantalan cap(stamp pad)
9. Ibu jari tangan kanan ibu yang sudah bertinta
ditempelkan pada lembar formulir identifikasi bayi.
10. Membersihkan bekas tinta pada tangan kanan ibu
dan merapikan dan mengembalikan peralatan pada
tempatnya.
B. Pemasangan gelang identifikasi bayi
11. Menyiapkan gelang sesuai jenis kelamin bayi
(gelang merah muda untuk bayi perempuan, gelang
biru untuk bayi laki-laki)
12. Menulis identitas pada kertas gelang bayi sesuai
nama ibu, bayi,berat badan, dan panjang badan
bayi,tanggal lahir dan jam lahir bayi dan nomor
rekam medis bayi
13. Menjelaskan pada ibu maksud dan tujuan
pemasangan gelang dan mencocokan kembali.
14. Memasang gelang pada tangan kanan bayi
15. Membaringkan bayi disamping ibu
16. Bila apgar score baik(7-10),BB normal,tidak ada

kelainan bayi dirawat gabung

17. Tetapi bila apgar score kurang dari 7,BBLR,ada
kelainan (kecacatan fisik yang serius langsung
dirawat di ruang perinatologi untuk mendapat
perawatanintensif.)
18. Mencuci tangan
19. Mencatat hasil tindakan pada Rekam medis bayi
Poin

ASESOR ASESI
(……………………………………………) (……………………………………………)

3 - Bab I Perinatologi DST Lengkap - Fix (Repaired)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

3 - Bab I Perinatologi DST Lengkap - Fix (Repaired)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Standar Kompetensi Perawat Klinik Perinatologi Yakkum

Pedoman Uji Kompetensi Perawat Klinik Perinatologi Yakkum 1

Pedoman Uji Kompetensi Perawat Klinik Perinatologi Yakkum 2

Perawat Klinik Perinatologi I:

Pedoman Uji Kompetensi Perawat Klinik Perinatologi Yakkum 3

Perawat Klinik Perinatologi II:

Perawat Klinik Perinatologi II:

Pedoman Uji Kompetensi Perawat Klinik Perinatologi Yakkum 4

A. STANDAR KOMPETENSI KERJA

C. CALON ASESI UJI KOMPETENSI

D. MATERI UJI KOMPETENSI

E. TEMPAT UJI KOMPETENSI (TUK)

F. BIAYA UJI KOMPETENSI

Pedoman Uji Kompetensi Perawat Klinik Perinatologi Yakkum 5

A. TATA LAKSANA UJI KOMPETENSI

1. Tujuan Uji Kompetensi

2. Rambu-Rambu Pelaksanaan Uji Kompetensi, meliputi:

3. Prinsip-Prinsip Uji Kompetensi, meliputi:

Pedoman Uji Kompetensi Perawat Klinik Perinatologi Yakkum 6

4. Flow Chart atau Alur Pelaksanaan Uji Kompetensi

Pedoman Uji Kompetensi Perawat Klinik Perinatologi Yakkum 7

4.2. Penjelasan flow chart Pelaksanaan Uji Kompetensi

4.2.2. Permohonan dan pendaftaran untuk diproses, dengan tahapan:

4.2.3. Pengajuan aplikasi uji kompetensi, dengan tahapan:

4.3. Pemeriksaan Kelengkapan Aplikasi (Pra-Penilaian), meliputi:

Pedoman Uji Kompetensi Perawat Klinik Perinatologi Yakkum 8

4.4. Uji Kompetensi, menggambarkan proses yang diperlukan untuk mengases

4.4.4. Metoda-metoda uji kompetensi yang dapat digunakan adalah

4.4.5. Langkah-langkah uji kompetensi:

4.4.5.2. Langkah ke-2 yaitu mempelajari standar kompetensi yang

Pihak-pihak yang terlibat dalam proses uji

4.4.5.3. Langkah ke-3 yaitu merencanakan uji kompetensi/penilaian

4.4.5.4. Langkah ke-4 yaitu Melaksanakan Penilaian Mandiridengan

4.4.5.5. Langkah ke-5 yaitu Melaksanakan Konsultasi Pra

Pedoman Uji Kompetensi Perawat Klinik Perinatologi Yakkum 10

4.4.5.5.1. Penjelasan dan diskusi proses dan hasil uji

4.4.5.6. Langkah ke-6 yaituMelaksanakan Uji Kompetensi dengan

4.4.5.7. Langkah ke-7 yaituMerekomendasikan Hasil Uji Kompetensi.

4.4.5.8. Langkah ke-8 yaitu Pemberitahuan dan Rekomendasi

Pedoman Uji Kompetensi Perawat Klinik Perinatologi Yakkum 11

4.4.5.9. Langkah ke-9 yaitu Proses Banding, Asesi diberikan

4.4.5.10. Langkah ke-10 yaitu Mengkaji-ulang Uji Kompetensi

Pedoman Uji Kompetensi Perawat Klinik Perinatologi Yakkum 12

B. TATA TERTIB PELAKSANAAN ASESMEN (UJI KOMPETENSI)

Pedoman Uji Kompetensi Perawat Klinik Perinatologi Yakkum 14

Monitoring dilakukan melalui pengamatan terhadap berlangsungnya kegiatan Uji

Pedoman Uji Kompetensi Perawat Klinik Perinatologi Yakkum 15

Evaluasi dimaksudkan untuk menilai pelaksanaan uji kompetensi, apakah dilaksanakan

Dalam pelaksanaan evaluasi perlu memperhatikan hal-hal sebagai berikut :

Pedoman Uji Kompetensi Perawat Klinik Perinatologi Yakkum 16

1. SURAT PERMOHONAN ASESMEN KOMPETENSI

Pedoman Uji Kompetensi Perawat Klinik Perinatologi Yakkum 17

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

No. Dokumen: No revisi Halaman

1 Juli 2015 Daniel Sugiarto Roestamadji

2. Ketua Komite Keperawatan /Kepala bidang /Kepala

3. Ketua tim asesor perawat di unit kerja menunjuk asesor uji

4. Asesor melaksanakan proses konsultasi pra uji menggunakan

Pedoman Uji Kompetensi Perawat Klinik Perinatologi Yakkum 18

serta Check Lyst konsultasi pra Asesmen

5. Asesor melaksanakan penilaian uji kompetensi menggunakan

6. Asesor membuat rekomendasi penilaian uji kompetensi

7. Asesor melakukan kaji ulang menggunakan formulir FR-ASC-03: