DOKUMENTASI PERAWATAN

NS. Sri Wahyuni, S.Kep.MH

 SOAP
Format SOAP umumnya digunakan untuk
pengkajian awal pasien
S : Subjective  pernyataan atau keluhan dari
pasien
O : Objective  data yang diobservasi oleh
perawat atau keluarga
A : Analisis kesimpulan dari obyektif dan
subyektif
P : Planning  rencana tindakan yang akan
dilakukan berdasarkan analisis
 SOAPIER
Format SOAPIER lebih tepat digunakan apabila rencana
pasien ada yang akan dirubah dan proses evaluasi
mulai dilakukan
S : Subjective. Pernyataan atau keluhan pasien
O : Objective. Data yang di observasi
A : Analisis. Kesimpulan berdasarkan data obyektif dan
subyektif
P : Planning. Apa yang dilakukan terhadap masalah
I : Implementasi. Bagaimana dilakukan
E : Evaluasi. Respons pasien terhadap tindakan
keperawatan
R : Revisi. Apakah rencana keperawatan akan dirubah
 D.A.R.
Format dokumentasi D.A.R. membantu perawat untuk
mengatur pemikirannya dan memberikan struktur
yang dapat meningkatkan pemecahan masalah yang
kreatif. Komunikasi yang terstruktur akan
mempermudah konsistensi penyelesaian masalah di
antara tim kesehatan
D : Data. Data obyektif dan subyektif yang mendukung
masalah
A : Action. Tindakan segera harus dilakukan untuk
mengatasi masalah
R : Respons pasien thd. tindakan perawat sekaligus
melihat tindakan yang telah dilakukan berhasil/tidak
 DOKUMENTASI KEPERAWATAN
Dokumentasi perawatan dan kebidanan
merupakan dokumen dan instrumen yang sah
untuk melindungi para pasien, perawat dan bidan
Dokumen : suatu catatan yang dapat dibuktikan
dalam persoalan hukum
Pendokumentasian : pekerjaan
catat-mencatat/merekap persitiwa, baik dari
objek maupun pemberi jasa yg dianggap penting
(Tingpalan, 1983)
Dokumentasi dalam yan.kep dan keb. merupakan
bagian dari kegiatan yang harus dikerjakan
perawat/bidan setelah memberi askep
 TUJUAN PENDOKUMENTASIAN
Sarana komunikasi
Membantu klarifikasi
Mencegah duplikasi informasi
Membantu untuk menggunakan waktu
Tanggung jawab dan akontabilitas
Informasi statistik
Sarana pendidikan singkat, jelas dan benar
Sumber data penelitian
Jaminan kualitas pelayanan kesehatan
 Prinsip Pendokumentasian
A. ISI PENCATATAN
1. Mengandung nilai administrasi
2. Mengandung nilai hukum
3. Mengandung makna keuangan
4. Mengandung nilai riset
5. Mengandung nilai pendidikan
B. TEHNIK PENCATATAN
1. Menulis identitas pencatatan
2. Mudah dibaca
3. Akurat
4. Singkat, mudah dimengerti
5. Mencakup tindakan sekarang dan yang akan datang
6. Jika salah coret satu kali, kemudian tulis kata salah, paraf
diatasnya
7. Tulis nama jelas pelaksana
 POTTER & PERRY (1989)
1. Jangan menghapus dengan tip-ex atau mencoret tulisan yang
salah
2. Jangan menulis komentar yang mengkritik klien atau tenaga
kesehatan lain  tulis yang obyektif
3. Koreksi semua kesalahan sesegera mungkin karena dapat diikuti
dengan kesalahan tindakan
4. Catat hanya fakta, catatan harus akurat dan reliable
5. Jangan biarkan kosong pada akhir catatan karena o/l dapat
menambahkan catatan
6. Catatan harus dapat dibaca, bahasa lugas, jelas
7. Jika mempertanyakan suatu instruksi, catat bahwa anda sedang
mengklarifikasi, karena bila melakukan diluar kewenangannya
dapat dituntut
8. Tulis hanya untuk diri sendiri, jangan menulis untuk orang lain
9. Tulisan harus bersifat spesifik, lengkap, singkat, padat dan
obyektif
10. Mulai mencatat dengan waktu dan akhiri dengan tanda tangan
TERIMA KASIH