DOKUMENTASI

KEPERAWATAN
KELUARGA
DOKUMENTASI

 Pernyataan dari kejadian atau aktivitas yang otentik

dengan mempertahankan catatan-catatan yg tertulis
(Allen, 1998).
 Dokumentasi dilakukan setelahpelaksanaan setiap
tahapproses keperaweatan keluarga
Hal-hal yg perlu diperhatikan dalam
pendokumentasian
 Jangan menghapus dgn tipe-x atau mencoret tulisan yg
salah.
 Jangan menulis komentar yg bersifat mengkritik klien
atau petugas kesehatan yg lain.
 Koreksi kesalahan sesegera mungkin
 Fakta catatan harus akurat dan reliable.
 Jangan biarkan pada catatan akhir perawat kosong.
 Semua catatan harus dapat dibaca, ditulis dengan tinta dan menggunakan
bahasa yg lugas.
 Catatan hanya untuk diri sendiri karena perawat bertanggungjawab dan
bertanggung gugat atas informasi yg ditulis.
 Hindari tulisan yg bersifat umum
 Mulailah mencatat dokumentasi dengan waktu dan diakhiri dengan tanda
tangan.
Manfaat dokumentasi:
Allen, 1998
1. Sebagai wahana komunikasi antar timkeperawatan dengan tim kesehatan
lain.
2. Bagian yg permanen dari rekam medik.
3. Sebagai dokumentasi yg legal dan dapat diterima di pengadilan.
Tujuan dokumentasi

1. Mengidentifikasi status kesehatan klien (keluarga) dalam rangka

mencatat kebutuhan klien, merencanakan, melaksanakan tindakan, dan
evaluasi tindakan.
2. Dokumentasi utuk penelitian, keuangann, hukum dan etika.
Metode dokumentasi
pengkajian
 Gunakan format yg sistematis untuk mencatat
pengkajian yg meliputi:
1. Data umum
2. Riwayat dan tahap perkembangan keluarga
3. Data lingkungan.
4. Struktur keluarga.
5. Fungsi keluarga.
6. Stress dan koping keluarga.
7. Pengkajian fokus.
 Gunakan format yg sudah tersusun untuk pencatatan pengkajian
 Tulis data objective tanpa bias.
 Jelaskan observasi temuan secara sistematis,
 Tuliskan secara jelas dan singkat.
Dokumentasi rencana
tindakan
 Diagnosa keperawatan
diagnosa keperawatan harus merupakan prioritas untuk
merawat klien.
 Kriteria hasil
Setiap diagnosa keperawtan harus mempunyai
sedikitnya satu kriteria hasil.
 Rencana tindakan keperawatan
tindakan keperawatan adalah memperoleh
tanggaungjawab mandiri. Masing-masing paling sedikit 2
rencana tindakan.
Dokumentasi intervensi/tindakan
keperawatan
 Intervensi terapeutik
Tindakan langsung disesuaikan dengan kondisi pasien.
 Intervensi pemantapan/observasi
Perawat melihat perkembangan yg baik dan yg buruk
dari klien
Dokumentasi intervensi mengidentifikasi mengapa sesuatu terjadi terhadap
klien, apa yg terjadi, kapan, bagaimana, dan siapa yg melakukan
intervensi.

why, when, how, who.

Dokumentasi evaluasi

 Evaluasi disusunj menggunakan SOAP.

 S: ungkapan perasaan dan keluhan yg dirasakan oleh
keluarga
 O: keadaan objektif yg diidentifikasi oleh perawat
menggunakan pengamatan.
 A: Analisis perawat setelah mengetahui respons
subjektif dan objektif keluarga
 P: perencanaan selanjutnya.
Tgl Evaluasi
S
O
A
P