BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Dokumentasi kebidanan adalah suatu sistem pencatatan dan pelaporan informasi
tentang dan perkembangan kesehatan pasien dan semua kegiatan yang dilakukan oleh
petugas kesehatan ( Bidan, Dokter, Perawat dan Petugas kesehatan lain)
Salah satu upaya yang dapat dilakukan untuk meningkatkan mutu pelayanan
kesehatan dengan adanya sistem pendokumentasian yang baik. Sistem
pendokumentasian yang dilaksanakan dapat memberikan manfaat antara lain sebagai
sarana komunikasi antara tenaga kesehatan, sarana untuk dapat mengikuti
perkembangan dan evaluasi pasien, dapat dijadikan data penelitian dan pendidikan,
mempunyai nilai hukum dan merupakan dokumen yang sah.
Dalam kebidanan banyak hal penting yang harus didokumentasikan yaitu yang segala
asuhan atau tindakan yang diberikan oleh bidan baik pada ibu hamil, bersalin, nifas,
bayi dan keluarga berencana. Tujuan akhir dari hand out ini adalah memberikan
pengetahuan pada mahasiswa mengenai empat langkah dokumentasi SOAP, SOAPIE,
SOAPIER, SOAPIED, khususnya SOAPIER yang telah digunakan apabila ada
perubahan rencana dari pasien dan proses evaluasi
Dokumentasi kebidanan juga digunakan sebagai informasi tentang status
kesehatan pasien dan semua kegiatan asuhan kebidanan yang dilakukan oleh bidan.
Dokumentasi juga berperan sebagai pengumpul., penyimpanan dan desiminasi
informasi guna mempertahankan sejumlah fakta yang penting secara terus menerus
pada suatu waktu terhadap sejumlah kejadian

1
1.2 Rumusan Masalah
Bagaimana cara mendokumentasi kebidanan dengan cara SOAPIER?
Bagaimana cara menyusun data subjektif?
Bagaimana dalam dokumentasi cara menyusun analisa / assesment ?
Apa tujuan dari dokumentasi ?
Apa prinsip dokumentasi ?

1.3 Tujuan
Untuk mengetahui cara mendokumentasikan dengan cara SOAPIER
Untuk mengetahui cara menyusun data subjektif
Untuk mengetahui cara menyusun analisa / assesment
Untuk mengetahui tujuan dokumentasi
Untuk mengetahui prinsip-prinsip dokumentasi

2
 BAB II
PEMBAHASAN

Metode Pendokumentasian dengan Metode SOAPIER

S ( Data Subjektif)
Catatan ini berhubungan dengan masalah sudut pandang pasien. Ekspresi
pasien mengenai kekhawatiran dan keluhanya dicatat sebagai kutipan langsung
atau ringkasan yang berhubungan dengan diagnosa.
Pada orang yang bisu, dibagikan data dibelakang S diberi tanda 0 atau
X ini menandakan orang itu bisu. Data subjektf menguatkan diagnosa yang
akan dibuat.
O ( Data Objektif)
Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan
dengan diagnosa. Data fisiologis, hasil observas yang jujur, informasi kajian
teknologi (hasil laboratorium, Sinar X, Rekaman CTG, USG dan lain-lain) dan
infomarsi dari keluarga atau orang lain apat dimasukan dalam kategori ini.
Apa yang dapat diobservasi oleh bidan akan menjadi komponen yang berarti
dari diagnosa yang akan ditegakan
A ( Analisa / Assesment )
Masalah atau diagnosa yang ditegakan berdasarkan data atau
informasisubjektif yang dikumpulkanatau disimpulkan. Karena keadaan pasien
terus berubah dan selalu ada informasi baru baik subjektif maupun objektif,
dan sering diungkapkan secara terpisah-pisah.maka proses pengkajian adalah
sesuatu proses yang dinamik.sering menganalisa adalah sesuatu yang penting
dalam mengikuti perkembangan pasien dan menjamin sesuatu perubahan baru
cepat diketahui dan dapat diikuti sehinggga dapat diambil tindakan yang tepat.
P (Perencanaan/ plan)
Membuat rencana tindakan saat itu atau yang akan datang, untuk
mengusahakan tercapainya kondisi pasien yang sebaik mungkin atau menjaga
/ mempertahankan kesejahteraanya. Proses ini termasuk kriteria tujuan tertentu
dari kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam batas waktu tertentu, tindakan
yang diambil harus membantu pasien mencapai kemajuan dalam kesehatan
dan harus mendukung rencana dokter jika melakukan kolaborasi.

3
 I ( Intervensi/ Intervention)
Pelaksanaan tindakan utuk mengatasimasalh, keluhan atau mencapai tujuan
pasien (persalinan). Tindakan ini harus disetujui oleh pasien bila tidak
dilaksanakan. Oleh karena itu klien harus sebanyak mungkin menjadi bagian
dari proses ini. Bila kondisi klien berubah, intervensi mungkin juga harus
berubah atau disesuaikan.

E (Evaluasi/ Evaluation)
Tafsiran dari efek tentang tindakan yang telah diambil merupakan hal penting
untuk menilai keefektifan asuhan yang diberikan. Analisisdari hasil yang
dicapai menjadi fokus dari penilaian ketepatan tindakan. Jika kriteria tujuan
tidak tercapai, proses evaluasi bisa menjadi dasar untuk mengembangkan
tindakan alternatif sehingga mencapai tujuan.
R (Revisi/Revisions)
Komponen evaluasi tindakan dapat menjadi petunjuk perlunya perbaikan dari
perubahan infeksi dan tindakan/ menunjukkan perubahan dari rencana awal/
perlu suatu kolaborasi baru atau rujukan. Intervensi harus dilakukan secara
teratur untuk mendapatkan tujuan yang diharapkan. Jika perlu, waktu target
untukmencapai tujuan perlu diperiksa kembali atau perbaiki.
Tujuan dokumentasi yaitu :
1. Bukti pelayanan yang bermutu/standar
2. Tanggung jawab legal
3. Informasi untuk perlindungan nakes
4. Data statistik untuk perencanaan layanan
5. Informasi pembiayaan/asuransi
6. Informasi untuk penelitian dan pendidikan
7. Perlindungan hak pasien
Prinsip Prinsip Pencatatan/Dokumentasi
Prinsip pencatatan ditinjau dari dua segi, yaitu dari segi isi maupun teknik pencatatan.
Isi pencatatan
1. Mengandung nilai administratif
Misalnya pendokumentasian kegiatan merupakan alat pembelaan yang sah
mana kala terjadi gugatan.

4
 2. Mengandung nilai hukum
Misalnya catatan medis kesehatan dapat dijadikan sebagai pegangan hukum bagi
rumah sakit, petugas kesehatan, maupun pasien.
3. Mengandung nilai keuangan
Kegiatan pelayanan medis menggambarkan tinggi rendahnya biaya perawatan yang
merupakan sumber perencanaan keuangan rumah sakit.
4. Mengandung nilai riset
Pencatatan mengandung data atau informasi atau bahan yang dapat digunakan sebagai
objek penelitian, karena dokumentasi merupakan informasi yang terjadi di masa lalu.
5. Mengandung nilai edukasi
Pencatatan medis dapat digunakan sebagai referensi atau bahan pengajaran di bidang
profesi si pemakai.
B. Teknik pencatatan
1. Menulis nama pasien pada setiap halaman catatan perawat/bidan
2. Mudah dibaca, sebaiknya menggunakan tinta biru atau hitam
3. Akurat, dimulai dengan menulis tanggal, waktu dan dapat dipercaya secara faktual
4. Ringkas, singkatan yang dapt digunakan dan dapat diterima, dapat dipakai. Misalnya
: Kg untuk kilogram
5. Pencatatan mencangkup keadaan sekarang dan waktu lampau
6. Jika terjadi kesalahan pada saat pencatatan, coret satu kali kemudian tulis kata salah
diatasnya serta paraf dengan jelas. Dilanjutkan dengan informasi yang benar, jangan
dihapus. Validitas pencatatan akan rusak jika ada penghapusan.
7. Tulis nama yang jelas dan bubuhi tanda tangan setiap hal yan telah dilakukan.
8. Jika catatan bersambung pada halaman yang baru, tandatangani dan tulis kembali
waktu dan tanggal pada bagian halaman tersebut.

5
Contoh kasus SOAPIER Dalam Asuhan Kebidanan Masa Nifas
I. PENGKAJIAN
1. Data Subjektif
A. Identitas
Nama : Ny.Rosiana Nama Suami : Tn.Agus
Umur : 25 tahun Umur : 32 tahun
Pekerjaan : IRT Pekerjaan :Karyawan Swasta
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMA
Suku : WNI Suku : WNI
Alamat : Desa Gedungmulyo RT 05 RW 03 Kec.Lasem Kab.Rembang
B. Tanda Bahaya Kehamilan
Pendarahan dan pengeluaran abnormal : Tidak ada
Sakit daerah abdomen / punggung : Tidak ada
Sakit kepala terus menerus / penglihatan kabur : Tidak ada
Nyeri ulu hati : Tidak ada
Bengkak pada ekstremitas : Tidak ada
Demam atau muntah : Tidak ada
Sakit saat BAK : Tidak ada
Perubahan pada payudara : Ada rasa nyeri
Nyeri / kemerahan pada betis : Tidak ada
Depresi postpartum : Tidak ada
C. Keluhan Utama : Payudara terasa penuh dan nyeri

D. Riwayat Kehamilan :
Kehamilan : Kedua, penah melahirkan anakhidup sekali, tidak pernah
keguguran.
HPHT : 19/9/2012 TP : 26/06/2013
Siklus Haid : 28 hari
Pergerakan Janin yang dirasa pertama kali : Awal Januari
Pergerakan janinyang dirasa dalam 24 jam terakhir : Aktif ( >20
kali/24 jam )
Imunisasi : TT : Tgl. 6/12/2012

6
 TT : Tgl. 6/01/2014
Kekhawatiran-kekhawatiran khusus : Tidak ada

E. Riwayat Kehamilan,Persalinan,dan Nifas

Tgl. /Tahun Usia Jenis Tempat/ Penyulit Jenis kelamin BB/ PB Keadaan nifas
Lahir anak kehamilan persalinan penolong anak
bersalin
29/11/ 2006 Aterm Spontan PKM/ Tidak ada Laki-laki 3050 gr/ Sehat Normal
bidan 49 cm
26/06/ 2013 Aterm Spontan Bidan Tidak ada Perempuan 3100 gr/ Sehat Normal
48 cm

F. Riwayat Kesehatan
Riwayat penyakit yang diderita sekarang/ dulu : tidak ada penyakit yang
diderita seperti : DM, Malaria, TBC, HIV/ AIDS,Hepatitis.
Riwayat keturunan kembar : tidak ada
Riwayat penyakit keturunan / keluarga : tidak ada penyakit seperti Asma,
Hipertensi, DM, dan penyakit jantung.

G. Riwayat Psikososial
Status pernikahan : sah
Istri yang ke :1
Suami yang ke :1
Respon ibu atau keluarga dalam kehamilan : senang/menerima
Jenis kelamin yang diharapkan : perempuan/ laki-laki
Bentuk dukungan keluarga : membelikan ibu susu ibu hamil, diantar
periksa hamil.
Adat istiadat yang mempengaruhi kehamilan atau nifas : Tidak ada
Pengambilan keputusan dalam keluarga : suami/istri
Riwayat KB terakhir : jenis kontrasepsi : Pil
Lama penggunaan : 5 bulan

7
 H. Aktivitas sehari-hari
a. Nutrisi
Pola makan ( frekuensi ) : 3 kali sehari
Jenis makanan yang dikonsumsi : Bervariasi
Jenis makan yang tidak disukai : Tidak ada
Perubahan porsi makan : lebih banyak ( bertambah )
Alergi terhadap jenis makanan : Tidak ada
b. Eliminasi : BAB : Frekuensi : 1 kali sehari
Konsistensi : padat lunak
BAK : Frekuensi : 5x sehari
Warna : Kuning jernih
c. Pola istirahat / tidur : Malam : 8 jam
Siang : 1 jam
Keluhan : Tidak ada
d. Kebiasaan sehari-hari :
Minum obat-obatan / jamu : Tidak mengkonsumsi
Alergi terhadap obat : Tidak ada
Merokok : Tidak pernah
Minuman beralkohol : Tidak mengkonsumsi
NAPZA : Tidak mengkonsumsi
e. Aktivitas sehari-hari : Membersihkan rumah,memasak,mengasuh
anak
f. Hubungan seksual :
Hubungan seksual sewaktu kehamilan : Rutin
Keluhan : Tidak ada
g. Personal Hygiene : Mandi : 2 kali sehari
Ganti pakaian dalam / luar : 2-3 kali hari
Irigasi Vagina : Tidak pernah
2. Data Objektif
Pemeriksaan Umum :
Keadaan umum : Baik Kesadaran : Compos Mentis
Keadaan emosional : Stabil
Tekanan darah : 110 / 70 mmHg
Nadi : 84 x / mnt

8
Pernafasan : 21 x / mnt
Suhu : 37C
Pemeriksaan Sistematis :
a. Kepala
Muka : Edema : Tidak ada
Mata : Konjungtiva : Tidak pucat
Sklera : Tidak kuning

b. Leher
Pembesaran kelenjar tiroid : Tidak ada
Pembesaran kelenjar getah bening : Terdapat pembesaran kelenjar getah
bening
Pembesaran vena jugularis : Tidak ada
c. Data dan Axilla ( Ketiak )
Mamae : Membesar : Ya, bengkak sebelah kiri
Benjolan : Tidak ada
Simetris : Tidak Areola : Hiperpigmentasi
Putting susu : Menonjol Pengeluaran : ASI hanya sedikit
d. Abdomen
TFU : 3 jari di bawah pusat
Kandung Kemih : Kosong

e. Ekstermitas
Tungkai : Tidak nyeri Nyeri : Tidak ada
Merah : Tidak ada
Edema : Tidak ada
f. Ano-Genital
Lochea : Sangulena
Vulva : Tidak ada varices
Perineum : Grade II
Penyembuhan luka: Baik
Perdarahan : 50 cc ( 1 softek )

9
3. Assesment
Ny.Rosiana, 25 tahun, P1A0 Nifas 4 hari dengan bendungan ASI
Ds : ibu mengatakan kelahiran pertama , masa nifas selama 4 hari. ,Payudara terasa
penuh dan nyeri
Do : Tekanan darah : 110 / 70 mmHg
Nadi : 84 x / mnt
Pernafasan : 21 x / mnt
Suhu : 37C
Diagnosa potensial : Mastitis, abses payudara
Kebutuhan Segera : Perawatan payudara

4. Penatalaksanaan ( Implementasi, Evaluasi, Revisi )

1) Memberikan penjelasan pada ibu dan keluarga, saat ini ibu mengalami
pembendungan ASI yang menyebabkan payudara ibu membengkak, nyeri dan
suhu tubuh ibu meningkat.
E : Ibu mengetahui hasil pemeriksaan
R : Ulangi penjelasan hanya ibu belum mengerti
2) Menjelaskanpada ibu bahwa rasa nyerinya itu dari bendungan ASI pada payudara.
Mengajarjan pada ibu mengurangi rasa nyeri sebelum menyusui dengan
mengompres payudaranyadengan air hangat, peras ASI secara manual sebelum
menyusui dan membasahi puting susunya sebelum menyusui agar bayi mudah
menghisap. Untuk mengurangi rasa nyeri setelah menyusui lakukan pengompresan
payudara dengan air dingin dan pakai BH yang menyangga payudara. Serta
anjurkan ibu tetap menyusi bayinya. Menganjurkan ibu mengurangi rasa nyeri
dengan teknik yang sudah diajarkan.
E : Ibu bersedia menuruti anjuran bidan
R : Ulangi teknik yang diajarkan hanya jika ibu belum mengerti
3) Menjelaskanpada ibu bahwa rasa nyerinya itu dari bendungan ASI pada payudara.
Mengajarjan pada ibu mengurangi rasa nyeri sebelum menyusui dengan
mengompres payudaranyadengan air hangat, peras ASI secara manual sebelum
menyusui dan membasahi puting susunya sebelum menyusui agar bayi mudah
menghisap. Untuk mengurangi rasa nyeri setelah menyusui lakukan pengompresan
payudara dengan air dingin dan pakai BH yang menyangga payudara. Serta

10
 anjurkan ibu tetap menyusi bayinya. Menganjurkan ibu mengurangi rasa nyeri
dengan teknik yang sudah diajarkan.
E : Ibu bersedia menuruti anjuran bidan
R : Ulangi teknik yang diajarkan hanya jika ibu belum mengerti

BAB III
PENUTUP
1. Kesimpulan
Dokumentasi kebidanan digunakan sebagai informasi tentang status kesehatan
pasien dan semua kegiatan asuhan kebidanan yang dilakukan oleh bidan.
Dokumentasi juga berperan sebagai pengumpul, penyiman dan desiminasi informasi
guna mempertahankan sejumlah fakta yang penting secara terus menerus pada suatu
waktu terhadap sejumlah kejadian. Bentuk SOAPIER ini lebih tepat digunakan
apabila ada perubahan rencana dari pasien dan proses evaluasi mulai dilakukan. Cara
penulisanya adalah sebagai berikut :
S ( Subjektif ) : Segala persyaratan atau keluhan pasien
O ( Objektif ) : Data yang di observasi dari hasil pemeriksaan oleh bidan atau
petugas kesehatan lainya
A ( Analisis ) : Kesimpulan berdasarkan data objektif dan subjektif
P ( Perencanaan ) : Rencana yang akan dilakukan terhadap masalah
I ( Implementasi ) : Pelaksanaan dari rencana yang dilakukan
E ( Evaluasi ) : Evaluasi dari pelaksanaan tindakan
R ( Revisi ) : Revisi dari rencana kebidanan yang akan dirubah

2. Saran
Sebagai mahasiswa jurusan kebidanan kita harus memahami
pendokumentasian Asuhan Kebidanan dengan metode SOAPIER.. Jika kita akan
melakukan pendokumentasian asuhan kebidanan dengan metode SOAPIER, maka
kita harus mengetahui tahap- tahapnya terlebih , melakukan proses sterilisasi kita
harus mengetahui dan memahami alat yang digunakan proses tersebut, harus

11
 berhati-hati pula dalam penggunaan alat, agar tidak terjadi kesalahan dalam
melakukan sterilisasi

DAFTAR PUSTAKA

Handayani Desi. 2012. Buku ajar dokumentasi kebidanan. Jakarta:TIM

Sari Puspita Eka. 2014. Asuhan Kebidanan Postnatalcare. Jakarta : TIM

http://www.kebidanan.org/konsep-dasar-masa-nifas
http://dokumen.tips/documents/makalah-dokumentasi-kebidanan-dengan
soapier.html

12
 MAKALAH KONSEP KEBIDANAN
MAKALAH KONSEP KEBIDANAN
MODEL ASUHAN KEBIDANAN DENGAN METODE SOAPIER

DOSEN PENGAMPU : Murti Ani SST,M.Kes

KELOMPOK V
Disusun Oleh:

1. Sri Wahyuningsih (21)

2. Novita Indri Astuti (22)
3. Fariska Oktaviana (23)
4. Erika Atikah Sari (24)
5. Cici Lestari Ningrum (25)

13
 6. Isabella Putri R (32)

POLTEKKES KEMENKES SEMARANG PRODI DIII KEBIDANAN BLORA

2015/2016

14