MK.

Dokumentasi Kebidanan

SISTEM DOKUMENTASI RAWAT

JALAN DAN RAWAT INAP

Oleh :
Brivian Florentis Yustanta, SST, M.Kes
Sistem Dokumentasi Rawat Jalan
• Px di rumah sakit, dapat di katagorikan sebagai px
poliklinik atau rawat jalan dan px rawat inap.
• Dari segi pelayanan, data px rawat jalan di bedakan
menjadi dua, yaitu :
1. Px yang tidak dapat menunggu dan px yang harus
segera ditolong.
2. Px yang menunggu mendapatkan pelayanan adalah
px yang berobat jalan yang datang dengan perjanjian
dan px yang tidak dalam keadaan gawat.
 Sistem Dokumentasi Rawat Jalan
Menurut jenis kedatangan px :

 Px baru adalah px yang baru

pertama kali datang ke RS untuk
Px Baru keperluan berobat
 Px lama adalah px yang pernah
datang sebelumnya ke RS untuk
keperluan berobat. Kedatangan px
ke RS dapat terjadi karena :
dikirim oleh dokter praktek di luar
Px Gawat RS, dikirim oleh RS lain,
Px Lama
Darurat puskesmas atau jenis pelayanan
lainnya atau bahkan datang
dengan kemauan sendiri.
 Prosedur
Penerimaan Px Baru

• Px masuk → nama, tanda pengenal.

• Anamnesa (riwayat klinik) : penanggung
jawab poli, no.RM, nama terang, alamat,
agama, TTL, status keluarga, pekerjaan →
untuk membuat kartu indeks utama px
(KIUP).
• Setelah pelayanan px dapat:
 Langsung pulang
 Follow up
 Dirujuk
 Rawat inap
Prosedur Penerimaan
Px Lama

• Px lama = px yg datang
dengan masalah kesehatan yg
sama dg sebelumnya.
• Dibedakan menjadi :
 Px datang dengan
perjanjian
 Px datang tanpa perjanjian
Prosedur Penerimaan Px Gawat Darurat

HARUS DITOLONG
TERLEBIH DAHULU!!!

• Pelayanan 24 jam
• Administrasi setelah px mendapatkan pelayanan
yg cukup.
• Setelah pelayanan px dapat :
 Langsung pulang
 Dirujuk
 Rawat inap
Pasien Yang Memerlukan Perawatan

• Pasien Tidak Urgen

• Pasien Urgen Tapi Tidak
Gawat Darurat  daftar
tunggu
• Pasien gawat darurat 
prioritas
Sistem Dokumentasi Rawat Inap

Kegiatan pendokumentasian rawat inap

hampir sama dg pendokumentasian di
rawat jalan, kecuali :
 Persetujuan tindakan
 Catatan konsultasi
 Catatan perawatan
 Catatan observasi klinik
 Evaluasi pengobatan
Ketentuan Umum Penerimaan Pasien
Rawat Inap
• Semua pasien yang menderita segala macam penyakit,
diterima di sentral opname pada waktu yang ditetapkan,
kecuali kasus darurat
• Diagnosis medis harus tercantum dalam surat
permintaan dirawat
• Sedapat mungkin menyertakan tanda tangan
persetujuan untuk tindakan
• Pasien dapat diterima untuk menjalani rawat inap,
apabil ada rekomendasi dokter, atau di kirim oleh dokter
poliklinik / unit gawat darurat.
Pendokumentasian yg dilakukan pd px
rawat inap antara lain:
 Nama px
 Identitas px
 Riwayat penyakit px
 Interpretasi bidan
 Pencatatan laporan secara sistematis
menurut hasil kajian dan secara
kronologis.
Beberapa aturan penerimaan pasien
rawat inap, antara lain

• Bagian penerimaan pasien bertanggung jawab

sepenuhnya mengenai pencatatan seluruh informasi
yang berkenaan dengan diterimanya seorang pasien di
rumah sakit.
• Bagian peneriaan pasien harus segera memberi tahukan
bagian- bagian lain terutama bagian yang
berkepentingan langsung.
• Semua bagian harus memberi tahukan bagian
penerimaan pasien, apabila pasien di izinkan
meninggalkan rumah sakit.
Lanjutan ...
• Membuat catatan yang lengkap tentang jumlah tempat
tidur yang dipakai dan yang tersedia di rumah sakit.
• Rekam medis yang lengkap, terbaca dan seragam harus
di simpan oleh setiap bagian selama pasien di rawat.
• Instruksi yang jelas harus di ketahui oleh setiap petugas
yang bekerja dalam proses penerimaan dan pemulangan
pasien.
Indikator Pelayanan Rawat Inap Di Sebuah
Rumah Sakit

• BOR: bed occupancy rate ( rata-rata pemakaian tempat

tidur) perhitungannya dalam persen (%)
• LOS: long of stay, kesatuan dalam hari
• TOI: bed turn over, tempat tidur dalam setahun mengalami
beberapa kali ganti pasien.
• GDR: gross death rate
• NDR: nett death rate, kematian yang ada dalam 48 jam
atau lebih.