MANAJEMEN 7 LANGKAH VARNEY

ASUHAN KEBIDANAN INTRA NATAL

CARE
klinik Madina
I. PENGUMPULAN DATA
A. IDENTITAS
Nama ibu : Ny. N Nama suami : Tn. A
Umur : 28 Tahun Umur : 32 Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Batak Suku : Batak
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan: Wiraswasta
No. Hp : No. Hp : -
Alamat : Pasar V Tengah Gg.Deary No.18
B. ANAMNESA (DATA SUBJEKTIF)
Pada tanggal : Pukul :
Alasan masuk kamar bersalin : ingin melahirkan

1. Tanda-tanda bersalin : Ketuban sudah pecah

Kontraksi ada sejak tanggal : Pukul :
Frekuensi : ada
Lokasi ketidaknyamanan : dari pinggang menjalar ke
bokong
Pengeluaran pervaginam
Darah lender ( ) ada ( ) tidak ada
Air ketuban ( ) ada ( ) tidak ada
Jumlah : 150 cc
Warna : Putih Keruh
 2. Riwayat kehamilan sekarang
HPHT : 05-04-2015
Lamanya : 7 hari
Siklus : 28 hari
ANC : - Teratur/ tidak teratur
- Frekuensi 1x / bulan
- ( ) Di klinik bidan( ) rumah sakit

Keluhan/ penyulit pada kehamilan ini :

( ) anemi ( ) epilepsy
( ) Preeklampsia ( ) jantung
( ) DM ( ) dll
( ) Tidak ada penyulit kehamilan
3. Riwayat imunisasi :
4. Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir :
( )<10 kali ( )10-20 kali ( )>20 kali

5. Kesiapan menghadapi persalinan :

( ) siap ( ) tidak siap

6. Pendamping persalinan yang diinginkan : Keluarga

2. Riwayat persalinan yang lalu

Jenis Tempat komplikasi penolong BB/PB

NO Anak UK Persalinan Persalianan L/P KB
Ibu Bayi
8. Makan dan Minum terakhir pukul : 18:00 WIB

9. Jenis makanan : Nasi, sayur, lauk

pauk, buah, susu

10. BAK terakhir : 20:30 WIB

BAB terakhir : 20:40 WIB

11. Tidur : siang 2 jam, malam

8 jam
 1. Penampilan fisik : Baik
Keadaan emosional : Stabil

2. Tanda vital
TD :120/70 mmHg
RR : 22 x/i
HR : 83 x/i
Suhu : 360C

3. Berat badan : 60 kg
c. PEMERIKSAAN FISIK

4. Muka
Kelopak mata : ( ) odema ( ) tidak odema
Konjungtiva :( ) merah muda ( ) pucat
Sklera :( ) putih ( ) ikterik

Mulut
Gigi Berlubang : ( ) ya ( ) tidak
Tonsil : ( ) meradang ( ) tidak meradang
Pharing : ( ) meradang ( ) tidak meradang
5. Leher

Kelenjar tiroid : ( ) ada

() tidak ada pembengkakan
Kelenjar getah bening: ( ) ada
() tidak ada pembengkakan
Pembesaran : tidak membesar
6. Dada : ( ) Simetris ( ) Asimetris

Paru : ( ) Ekstra systole ( ) Waizzing

Payudara : ( ) Simetris ( ) asimetris

Putting susu : ( ) masuk kedalam

( ) datar

( ) menonjol

Benjolan : ( ) ada, jelaskan..

( ) tidak ada

Pengeluaran : ( ) ada, jelaskan..

( ) tidak ada

Lain-lain : tidak ada

7. Abdomen : ( ) simetris
( ) asimetris

Pembesaran : ( ) ada ( ) Tidak ada

Benjolan : ( ) mioma
( ) lain-lain, jelaskan.

Bekas luka : ( ) ada ( ) Tidak ada

Striae : ( ) Lividae ( ) albicans

Linea : ( ) alba ( ) nigra

Pembesaran lien/liver : ( ) ada, jelaskan

( ) tidak ada

Kandug kemih : ( ) kosong ( ) Penuh

Pemeriksaaan kebidanan ( kala I )

Palpasi uterus
Tinggi fundus uteri : 40 cm
Kontraksi : 4 x/i
Letak : ( ) memanjang ( ) melebar
Presentasi: Bayi A : Kepala Bayi B : Kepala
Posisi: Bayi A( ) puka Bayi B ( ) puki
Penurunan : 4/5
Pergerakan : 4 kali
Auskultasi
DJJ : ada
Frekuensi : Bayi A : 140x/iBayi B : 138x/i
Punctum maximum : Bayi A(kuadran kiri bawah) Bayi B (kuadran kanan bawah)
Perinium (luka parut) : ( ) ada ( ) tidak ada
Vulva vagina : ( ) fistula ( ) tidak ada
Warna : Merah muda
Luka : Tidak ada
Pengeluaran pervaginam: warna : Merah
Jumlah : 50 cc
Kelenjar bartholine : pembengkakan : ( )ada ( ) tidak ada
Anus
Hemorois : ( ) ada ( ) tidak ada
Pemeriksaan dalam : Pembukaan serviks : 10 cm
Pukul : 21:30 wib
Dinding vagina
Portio: ( ) teraba( ) tidak teraba
Posisi portio : ( ) ante fleksi
( ) retro fleksi
Konsistensi : ( ) lembek ( ) kaku
Penurunan bagian terendah :
( ) UUK ki-dep ( ) UUK ka-dep
( ) UUK ki-bel ( ) UUK ka-bel
Spina ischiadica : ( ) runcing( ) tumpul
Promontorium : ( ) teraba ( ) tidak teraba
Linea inomanita : ( ) teraba ( ) teraba 2/3
Areus pubis : ( ) <90 ( ) >900
0
 II. INTERPRETASI DATA (KALA I)

DX : Ny. N, usia 28 Tahun, G2P1A0, inpartu kala I fase aktif (Dilatasi Maksimal) anak hidup, Gameli, intrauteri, puki,
presentasi kepala, jalan lahir normal menurut UPL, keadaan umum ibu dan janin baik.
DS : - ibu mengatakan usianya 28 tahun
- ibu mengatakan ini kehamilan kedua
- Ibu mengatakan ada riwayat gameli
- ibu mengatakan ketubannya sudah pecah sejak pukul 19.00 wib
- ibu mengatakan keinginan BAB
DO : - KU : baik
- Kesadaran : Composmentis

- Vital Sign
TD :120/70 mmHg
RR : 22 x/i
HR : 83 x/i
Suhu : 360C
- Px. Leopold : Leopold I : TFU setinggi px, bagian atas teraba bokong
Leopold II : bayi A (PUKA)
dan bayi B (PUKI)
Leopold III : Kepala
Leopold IV : Divergen
- TFU MC Donald: 40 cm TBJ : 4495 gram
- DJJ : bayi A 140 x/menit
Bayi B 138x/menit
- Kontraksi : 4x dalam 10 menit lamanya 45 detik
- VT :dinding vagina licin, porsio teraba, pembukaan 10 cm,
selaput ketuban(-), air ketuban jernih, presentasi kepala, UUK , Kepala diHodge II
III. ANTRISIPASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL
Pada saat ini tidak ditemukan masalah

IV. TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI

Pada saat ini tidak dibutuhkan

V. PERENCANAAN
- penuhi kebutuhan ibu agar ibu tidak kekurangan cairan
- ajarkan ibu tekhnik meneran yang benar agar ibu mengetahui cara
meneran dan lancar pada saat persaliann
- anjurkan ibu untuk meilih posisi yang nyaman agar ibu merasa
nyaman dengan keadaan perut nya
- memantau kemajuan persalinan dengan menggunakan partograf agar
kita mengetahui keadaan ibu dari awal dan kemajuan persalinan
VI. PELAKSANAAN
- memberikan nutrisi kepada ibu
- mengajarkan ibu tekhnik meneran yang benar
- meminta ibu untuk melakukan posisi yang nyaman
- memantau kemajuan persalinan dengan menggunakan partograf

VIII. EVALUASI
- kebutuhan nutrisi ibu sudah terpenuhi
- ibu sudah mengetahui tekhnik meneran yang benar
- ibu sudah melakukan posisi miring ke kiri
- kemajuan persalinan telah dipantau dengan menggunakan partograf

Tanggal 11 Januari 2016, Jam 20.45 WIB

S : ibu mengatakan keinginan meneran semakin kuat
O : - pembukaan lengkap 10 cm
- Ibu ingin meneran
- Tonjolan perenium
- Tekanan anus
- Vulva membuka
PENGKAJIAN KALA II
Tanggal : 11 Januari 2016 Pukul : 20.30 wib

A. ANAMNESE ( SUBJEKTIF )
-Keinginan meneran : ( ) ada ( ) tidak ada
-Perasaan adanya tekanan pada anus/vagina:
( ) ada ( ) tidak ada
-Rasa nyeri : ( ) ada ( ) tidak ada
B. PEMERIKSAAN FISIK ( OBJEKTIF )
1. Penampilan fisik : Baik
2. Keadaan emosional : stabil
3. Tanda vital
TD : 110/80 mmHg
RR : 22x/i
Pols : 85x/i
Suhu : 36,0C
4. Pemeriksaan kebidanan
a) Abdomen
His :Frekuensi 5 kali
:Lamanya 45 detik
DJJ :FrekuensI Bayi A : 144 x/i
Bayi B : 138c/i
:Regular/Irregular
b) Genital
-Perineum : ( ) menonjol, jelaskan.
( ) tidak menonjol
- Vulva / anus : ( ) terbuka
( ) tidak terbuka

- Bagian janin : ( ) terlihat maju mundur

( ) terlihat menetap, diameter..cm
II. INTERPRETASI DATA (KALA II)
DX : Ny. N inpartu kala II, gameli, keadaan umum ibu dan janin
baik
DS : Ibu mengatakan rasa mulas semakin sering dan ia tidak mampu
lagi menahan keinginan untuk meneran.
DO: Leopold I : TFU setinggi px
Leopold II : bayi A (PUKA)
dan bayi B (PUKI)
Leopold III : Kepala
Leopold IV : Divergen
Vital Sign
TD : 110/80 mmHg
HR :85x/i
RR : 22 x/i
T : 36 C
Inspeksi : Tekanan pada anus, perineum menonjol, vulva membuka
Auskultasi : DJJ : Bayi A : 144 x/ menit
Bayi B : 138 x/ menit
Irama : Teratur
Palpasi: His : 5x dalam 10 menit lamanya 45 detik
Sifat : Kuat dan teratur
Penurunan kepala : 4/5 bagian
Pemeriksaan : Vulva uretra tenang,dinding vagina licin, porsio tidak
teraba, pembukaan 10 cm,selaput ketuban(-), air ketuban
jernih, presentasi kepala, UUK , Kepala di Hodge III
III. ANTISIPASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL
Pada saat ini tidak ditemukan masalah

IV. TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI

Pada saat ini tidak dibutuhkan
V. PERENCANAAN
1. Beritahu Ibu hasil pemeriksaan baik bahwa pembukaan lengkap dan Ibu sudah masuk masa persalinan,
Tujuan : agar ibu merasa tenang dalam menghadapi persalinan
2. Hadirkan suami, keluarga saat bersalin untuk mendampingi Ibu
Tujuan : agar ibu mendapatkan dukungan
3. atur posisi Ibu setengah duduk
Tujuan : agar ibu nyaman pada saat persalinan
4. Melakukan persalinan sesuai 60langkah APN :
- Tanda gejala kala 2 : doran, teknus, perjol, vulka
- minta keluarga untuk membantu proses meneran
- bimbing ibu untuk meneran
- Pasang handuk diatas perut ibu
- Pakai sarung tangan
- Pasang kain 1/3 pada bokong
- Lindungi perineum ibu
- Cek apakah ada lilitan tali pusat
- Tunggu bayi melakukan putaran paksi luar
- Letakan tangan SECARA biparietal untuk melahirkan bahu
- Sanggah bahu bayi
- Susuri badan bayi sampai ke tungkai
- Nilai sepintas lalu letakkan di atas perut ibu
- Keringkan bayi dengan seksama
- IMD
VI. PELAKSANAAN
1. Memberitahu Ibu hasil pemeriksaan baik bahwa pembukaan
lengkap dan Ibu sudah masuk masa persalinan,
2. Menghadirkan suami, keluarga saat bersalin untuk mendampingi
Ibu
3. Mengatur posisi Ibu setengah duduk
4. Melakukan persalinan sesuai 60 langkah APN
VIII. EVALUASI
1. ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaan dan mengetahui ibu
memasuki masa persalinan.
2. suami serta keluarga bersedia mendampingi ibu.
3. ibu sudah memilih posisi setengah duduk
4. Persalinan telah di pimpin
5. persalinan sesuai 60 langkah APN
III. PENGKAJIAN KALA III
Tanggal : 11 januari 2016 Pukul : 21.10 wib

ANAMNESE ( SUBJEKTIF )
- Keinginan meneran : ( )ada ()
tidak ada
- Mulas :() ( )
tidak ada
- Keluhan lain : Tidak ada
B. PEMERIKSAAN FISIK
a. Penampilan Fisik : Baik
b. Keadaan emosional : Stabil
c. Tanda Vital :
TD : 120/70 mmHg
RR : 22 x/i
Pols : 83 x/i
Suhu :36,5oC
d. Pemeriksaan kebidanan
a) Abdomen
-TFU : 3 jari dibawah pusat
-Konsistensi uterus : ( ) keras ( ) lunak
( ) lembek ( ) melebur
-Kandung kemih : ( ) kosong ( ) penuh

b) Genital
- Tali pusat : ( ) semakin memanjang
( ) menetap
- Pengeluaran dari vagina : plasenta
5. Pemeriksaan Plasenta
- Permukaan maternal : lengkap
- Permukaan fetal : lengkap
- Keutuhan selaput khorion dan amnion : utuh
- Diameter plasenta : 25 cm

6. pengkajian tali pusat

- Insersi tali pusat : Tidak ada
- Panjang tali pusat : Bayi A : 30 cm
Bayi B : 30 cm
II. INTERPRETASI DATA (KALA III)
DX : Ny. N inpartu kala III keadaan umum ibu baik
DS : - ibu mengatakan lega dengan kelahiran anak kembar
nya
- ibu mengatakan mules pada perutnya bagian bawah
DO : - Adanya semburan darah
- tali pusat memanjang
- TFU setinggi pusat

III. ANTRISIPASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

Pada saat ini tidak ditemukan masalah

IV. TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI

Pada saat ini tidak dibutuhkan
 V. PERENCANAAN
1. Beritahukan keadaan ibu dan bayinya dalam keadaan baik.
tujuan: agar keluarga tidak cemas dengan keadaan ibu dan bayi
2. Jelaskan dan memberitahu ibu akan disuntik agar uterus
berkontraksi dengan baik.
tujuan : agar ibu tidak terkejut pada saat di suntik
3. Berikan injeksi Oksitoxin IM 1/3 paha atas bagian distal lateral
setelah 1 menit bayi lahir
tujuan : agar rahim tetap berkontraksi dan lancar pengeluran plasenta
Lakukan IMD(Inisiasi Menyusu Dini)
tujuan : agar bayi mendapatkan kehangatan dan mencari putting susu ibu
Pindahkan klem tali pusat 5-10 cm dari vulva
tujuan : agar kita dapat melangsungkan peregangan tali pusat
Lakukan Peregangan Tali Pusat Terkendali
tujuan: agar kita dapat mengeluarkan plasenta
 Tangan kiri melakukan dorsocranial hingga plasenta lepas dan tangan
kanan melakukan Peregangan Tali pusat
tujuan: agar selaput plasenta tidak tertinggal dirahim
Lahirkan plasenta dengan kedua tangan pegang dan putar plasenta
hingga selpaut ketuban terpilin, kemudian lahirkan dan tempatkan
plasenta pada wadahnya
tujuan : agar plasenta tidak rusak
Lakukan masasse uterus sampai uterus berkontraksi dengan baik
tujuan: agar tidak terjadi perdarahan
Evalusi laserasi jalan lahir pada vagina dan perineum
tujuan: agar kita mengetahui seberapa besar laserasi jalan lahir
Pastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi perdarahan
Cuci sarung tangan dengan larutan klorin dan rendam dalam keadaan
terbalik
tujuan: agar terhindar dari infeksi
Cuci tangan dengan sabun dan air mengalir
tujuan : agar terhindar dari infeksi
 VI. PELAKSANAAN
Memberitahukan keadaan ibu dan bayinya dalam keadaan baik.
Memeriksa kembali uterus dengan meraba abdomen untuk
memastikan tidak ada janin ke tiga
Menjelaskan dan memberitahu ibu akan disuntik agar uterus
berkontraksi dengan baik.
Memberikan injeksi Oksitoxin IM 1/3 paha atas bagian distal
lateral setelah 1 menit bayi lahir
Dilakukan IMD
 Memindahkan klem tali pusat 5-10 cm dari vulva
Melakukan Peregangan Tali Pusat Terkendali
Tangan kiri melakukan dorsocranial hingga plasenta lepas dan
tangan kanan melakukan Peregangan Tali pusat
Melahirkan plasenta dengan kedua tangan pegang dan putar
plasenta hingga selpaut ketuban terpilin, kemudian lahirkan dan
tempatkan plasenta pada wadahnya
melakukan masasse uterus sampai uterus berkontraksi dengan
baik
mengevalusi laserasi jalan lahir pada vagina dan perineum dan
melakukan heacting dengan luka kuadran 1.
memastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi
perdarahan
mencuci sarung tangan dengan larutan klorin dan rendam dalam
keadaan terbalik
mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir
 VIII. EVALUASI
Ibu sudah mengetahui keadaan ibu dan bayinya dalam keadaan baik.
Janin tunggal
Ibu bersedia disuntik
Suntikan oxitosin IM 1/3 paha atas bagian distal lateral telah diberikan 1 menit
setelah bayi lahir
dilakukan IMD
klem tali pusat telah di pindahkan 5-10 cm dari vulva
peregangan Tali Pusat Terkendali telah dilakukan
Tangan kiri melakukan dorsocranial hingga plasenta lepas dan tangan kanan
melakukan Peregangan Tali pusat
Plasenta lahir spontan
masasse uterus sampai uterus berkontraksi dengan baik
sudah mengevalusi laserasi jalan lahir pada vagina dan perineum dan sudah
dilakukan heacting dengan 5 jahitan.
sudah memastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi perdarahan
sudah mencuci sarung tangan dengan larutan klorin dan rendam dalam keadaan
terbalik
sudah mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir
 IV. PENGKAJIAN KALA IV
Pukul : 21.30 Wib
ANAMNESA ( SUBJEKTIF )
Perasaan : ( ) gembira
( ) sedih, merasa tertekan, jelaskan

2 Keluhan fisik :
- Mules : ( ) ada ( ) tidak ada
- Lelah : ( ) ada, jelaskan..
- Kedinginan : ( ) ada, jelaskan
( ) tidak ada
- Nyeri : ( ) ada
( ) tidak ada
- Haus : ( ) ada ( ) tidak ada
- Lapar : ( ) ada ( ) tidak ada
- Lain-lain :
 B. PEMERIKSAAN FISIK
1, Penampilan fisik
- Pucat : ( )ya ( ) tidak
- Gelisah : ( ) ya ( ) tidak
- Keringat : ( ) ya ( ) tidak
- Gemetar : ( ) ya ( ) tidak
2. Keadaan emosional
- Nampak takut : ( ) ya ( ) tidak
- Lain-lain :
3. Tanda Vital
- TD : 110/80 mmHg
- RR : 22 x/i
- Pols : 83 x/i
- Suhu : 360C
4. Pemeriksaan kebidanan
a) Abdomen
- TFU : 2 jari dibawah pusat
- Konsistensi uterus: ( ) keras ( ) Lembek
b) Genital
- Luka jalan lahir : ( ) ada ( ) tidak ada
Lokasi : perenium
Panjang / lebar 2 cm
- Pengeluaran darah pervaginam : 150 cc
 II. INTERPRETASI DATA (KALA IV)
Ny. N inpartu kala VI, dengan keadaan umum ibu baik
DS : Ibu mengatakan perutnya masih mules
DO : -Vital Sign :
TD : 120/80 RR : 23x/i
Suhu : 370C HR :80x/i
- kontraksi uterus baik
- TFU 2 jari dibawah pusat
- adanya perlukaan jalan lahir di perenium
- pengeluaran darah pervaginam 150 cc

III. ANTRISIPASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

Pada saat ini tidakbditemukan

IV. TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI

Pada saat ini tidak dibutuhkan

 V. PERENCANAAN
beritahu Ibu KU baik,
tujuan : agar ibu mengetahui keadaannya
lakukan pemanatauan kontraksi uterus 2-3x dalam 15menit pertama, setiap 15 menit pada
jam pertama, dan setiap 30 menit pada jam kedua pasca persalinan,
tujuan : agar dapat memantau prkembangan kontraksi uterus
ajarkan Ibu dan keluarga cara masase uterus dengan telapak tangan searah jarum jam
sampai kontraksi
tujuan : agar pada saat uterus lembek ibu dan keluarga dapat mengatasi nya dengan
memasase
lakukan observasi jumlah perdarahan pada ibu,
tujuan : agar kita mengetahui jumlah perdarahan ibu
lakukan observasi nadi dan kandung kemih ibu tiap 15 menit pada jam pertama
pascapersalinan dan 30 menit pada jam kedua pascapersalinan
tujuan: agar kita dapat memantau keadaan ibu pada kala IV
bersihkan ibu dengan air DTT menggunakan waslap memakaikan pembalut dan kain
bersih
tujuan : agar ibu merasa segar dan tidak terganggu akibat bekas persalinan
berikan makanan dan minuman kepada ibu untuk menggantikan cairan yang hilang
selama persalinan.
tujuan : agar ibu mendapatkan energi kembali
 VI. PELAKSANAAN
Memberitahu Ibu KU baik,
Melakukan pemanatauan kontraksi uterus 2-3x dalam 15menit pertama, setiap 15 menit
pada jam pertama, dan setiap 30 menit pada jam keduap ascapersalinan
Mengajarkan Ibu dan keluarga cara masase uterus dengan telapak tangan searah jarum jam
sampai kontraksi
Melakukan observasi jumlah perdarahan pada ibu
Melakukan observasi nadi dan kandung kemih ibu tiap 15 menit pada jam pertama
pascapersalinan dan 30 menit pada jam kedua pascapersalinan,nadi ibu 83x/
Membersihkan ibu dengan air DTT menggunakan waslap memakaikan pembalut dan kain
bersih.
Memberikan makanan dan minuman kepada ibu untuk menggantikan cairan yang hilang
selama persalinan
VIII. EVALUASI
Ibu sudah mengetahui keadaan umumnya baik,
kontraksi uterus ibu baik.
ibu serta keluarga sudah bisa melakukan massase sehingga kontraksi uterus ibu baik
perdarahan ibu dalam batas normal.
Nadi ibu 83x/menit dan kandung kemihnya kosong.
Ibu sudah dibersihkan dengan air DTT menggunakan waslap memakaikan pembalut dan
kain bersih,dan ibu sudah merasa nyaman.
Ibu sudah diberi nutrisi,dan ibu sudah mau minum serta makan.