PERKEMBANGAN KASUS

ASUHAN KEBIDANAN IBU

NIFAS
PADA NY.N UMUR 30
TAHUN,
P3 A0
DI RUMAH BERSALIN
MADINA MEDAN
Laporan
PKK II
TK.III DIV
Kebidana
n
 DOKUMENTASI KASUS DALAM
BENTUK 7 LANGKAH VARNEY
PERKEMBANGAN KASUS
ASUHAN KEBIDANAN IBU NIFAS
Pada Ny.N umur 30Tahun, P 3 A 0 Di Rumah
Bersalin Madina
Tanggal/jam masuk : 17/9/2016
Ruang /kelas : vk II
Tanggal Pengkajian : 18/9/2016
Tempat : Rumah Bersalin Madina
 I. PENGUMPULAN DATA

A. Identitas
Nama : Ny.N Nama : Tn. R
Umur : 30 tahun Umur : 37 Tahun
Suku : Jawa Suku : Karo
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan: SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Pasar V Gg.salak dusun XIV No.20

 B. ANAMNESA (DATA SUBJEKTIF)
Tanggal : 18 september 2016 Pukul : 07.00 Wib

1. Alasan dirawat : Ibu mengatakan baru saja

melahirkan
10 jam yang lalu
2. Keluhan Utama : Ibu mengatakan lemas, ASI
sedikit
keluar dan ibu merasa
perutnya nyeri
3. Riwayat Menstruasi :
Menarche : 13 Tahun siklus : 28
hari
Lama : 5 hari Teratur : Teratur
4. Riwayat perkawaninan
Status perkawinan : SAH
Usia menikah :23 Tahun

5. Riwayat persalinan sekarang

Jenis Persalinan : Spontan
Kala I : 6 am
Kala II : 1 Jam
Kala III : 15 menit
Kala IV : 2 Jam

6. Riwayat obstetric : G3P3A0

7. Riwayat,kehamilan,Persalinan dan Nifas
yang lalu
Hamil
:
tanggal Penyuli JK penolo BB PB
ke lahir t/kompli ng
kasi
1 08/10/2 Tidak LK Bidan 3000 50
007 ada gr cm
2 08-03- Tidak PR Bidan 3000 49
2012 ada gr cm

3 17/9/20 Tidak LK Bidan 3100 50

16 ada gr cm
8. Riwayat Keluarga Berencana
Menggunakan KB suntik 3 bulan
9. Riwayat kesehatan

a. Riwayat Kesehatan yang lalu

Ibu tidak pernah mengalami riwayat penyakit:
Menurun:Asma, Diabetes militus
Menahun:Jantung, Ginjal, Liver
Menular:TBC,HIV/AIDS,Hepatitis, ISK, GO
b. Riwayat Kesehatan sekarang
Ibu tidak pernah mengalami riwayat penyakit:
Menurun:Asma, Diabetes Militus
Menahun:Jantung, Ginjal, Liver
Menular:TBC,HIV/AIDS,Hepatitis, ISK, GO

C. Riwayat Kesehatan Keluarga
Di dalam keluarga ibu tidak ada riwayat
penyakit seperti:
Menurun:Asma, Diabetes Militus
Menahun:Jantung, Ginjal, Liver
Menular:TBC,HIV/AIDS,Hepatitis,
ISK, GO

10. Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari

a. Pola nutrisi
- Makan
Frekuensi makanan pokok : 3 x perhari
Jenis : Nasi, lauk pauk, sayur,
buah
Pantangan :tidak ada
- Minum
Jumlah total : 8gelas perhari;
Jenis Air : Air putih

b. Pola eliminasi
- BAK :
Frekwensi :2
Warna : Kuning jernih
Keluhan : Tidak ada
 - BAB :
Frekwensi : Belum ada
Warna :-
Bau :-
Keluhan :-
Konsistensi :-

c. Pola personal hygiene

Mandi : belum ada
Vulva hygiene :
Jumlah perdarahan : 15 cc
Warna : merah segar
Masalah yang timbul : Nyeri pada jahitan
perineum

11. Data psikologi
Ibu mengatakan keluarga sangat senang dan
menerima
kehadiran bayi yang telah lahir.
 C. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Tanda vital :
TD : 120/80mmHg BB : 50 kg
Pols : 82 x/i TB : 160 cm
T : 36,0 0 C RR : 20 x/i
2. Pemeriksaan Fisik
Kepala : Simetris
Rambut :Distribusi merata, bersih,
rambut
halus dan berwarna
Wajah : Tidak ada cloasma
Gravidarum,tidak terdapat oedema,
tidak pucat
Mata : Tidak ada oedema
palpebral,konjungata tidak
anemia,skela tidak ikterus
Hidung : Tidak ada polip, bersih (tidak ada
secret )
Mulut : Tidak ada stomatitis, lidah bersih,
gusi tidak berdarah
Telinga : Simetris, tidak ada serumen
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar
tiroid
Dada : Mammae simetris, putting susu
menonjol, dan ada pemengeluaran
kolostrum
Abdomen : TFU 2 jari dibawah pusat,
kandung kemih kosong, kontraksi
uterus baik.
Ekstremitas
Atas : Simetris, jumlah jari lengkap,
LILA 25cm, tidak oedema
Bawah : Simetris, jumlah jari lengkap,
tidak terdapat varises, tidak ada
oedem, Reflek patella (+)
Genetalia : Ada pengeluaran lochea
rubra
Jahitan dalam : Tidak Ada
Jahitan Luar : Tidak Ada
Anus : Tidak Ada Hemoroid
 II. INTERPRETASI DATA

A. Diagnose kebidanan
Ny. N umur 43 tahun P 3 A 0 11 jam post
partum
normal

B. Data Dasar
Data Subjektif
Ibu mengatakan senang dengan
kelahiran bayinya
Ibu mengatakan perut terasa nyeri
Ibu mengatakan merasa lemas dan
pusing
Data objektif
TD : 120/80mmHg BB : 50 kg
Pols : 82 x/i TB: 160 cm
T : 36,00C RR : 20 x/i
Kontraksi uterus baik
TFU : 2 jari dibawah pusat
Lochea Rubra

C. Masalah
Perut terasa nyeri
Tidak ada pengeluaran ASI
Pola istirahat terganggu

D. Kebutuhan
Istirahat yang cukup dan berian penjelasan
tentang rasa
nyeri pada perut yang disebabkan oleh
pengembalian bentuk
Rahim kebentuk semula sebelum hamil.


III. IDENTIFIKASI DAN ANTISIPASI DIAGNOSA

POTENSIAL
Pendarahan Post partum

IV. KEBUTUHAN TINDAKAN SEGERA,

KONSULTASI DAN
KOLABORASI
Memantau pendarahan ibu selama 2 jam post
partum
KBI dan KBE jika terjadi pendarahan

 V. RENCANA TINDAKAN

Mengobservasi KU, vital sign, kontraksi dan perdarahan

pervaginam
Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup dan makan-
makanan bergizi seperti sayur dan buah
Mengajarkan ibu dan keluarga masase abdomen, yaitu
dengan memijat perut bagian bawah searah jarum jam
Menjelaskan pada ibu bahwa mules yang di alami adalah hal
yang wajar karena pengembalian uterus ke bentuk semula
Memberikan KIE tentang pentingnya ASI sedini mungkin
setelah persalinan di berikan tanpa jadwal dan tidak di beri
makanan lain, walaupun hanya air putih, sampai bayi
berumur enam bulan
Memberikan KIE dan memberikan terapi oral
Laktafi t : 3 x 1
Amoxicillin : 3 x 1
Asam mefenamat : 3 x 1
Vitamin : 3 x 1
 VII. EVALUASI
KU : baik kesadaran :
composmentis
Vital sign TD : 120/80 mmHg R
: 20x/i
T : 36C N : 82 x/i

TFU : 2 jari di bawah pusat

Kontraksi : baik
Jenis Pendarahan : lochea rubra
ASI : sudah keluar
Ibu dan keluarga mengatakan
mengerti bagaimana cara masase
abdomen
Ibu mengatakan sudah paham
tentang rasa mules yang di alami
Ibu mengatakan sudah mengerti
tentang pentingnya ASI eksklusif
Ibu sudah meminum obatnya
 PENUTUP

Masa nifas pad Ny. N 6 jam post

partum berlangsung normal, tidak
ada masalh ataupun komplikasi.
Pada masa ifas Ny. N masih
ditemukan lochea.
Menurut saleha (2009). Pada 2-3
hari post partum ditemukan lochea
Rubra ( berwarna merah berisi darah
segar ), hari ke-3 sampai ke-7 post
partum ditemukan lochea
Hari ke-7 sampai ke-14 post
partum lochea serosa (berbentuk
serum dan berwarna merah
jambu kemudian menjadi kuning,
cairn tidak berdarah lagi), dan
mulai hari ke-14 lochea
alba( cairan putih berbentuk
krim serta atas leukosit dan sel-
sel desidua).
Masa nifas Ny. N berlangsung
normal, kemungkinanterjadi karna
Ny. N melakukan ankuran yang telah
diberikan. Ny. N juga dianjurkan
untuk menggunakan alat kontrasepsi
yang sesui dengan kebutuhan dan
keadaan Ny.N dana Ny. N beserta
suaminya sepakat untuk
menggunakan salah satu jenis KB.
TERIMAKASIH :
)