KEPERAWATAN GERONTIK

DOKUMENTASI PADA ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA

Disusun oleh :

Susilo Suhadi Ismanto

Tri Widiastuti
Yeni Yuliyanti
Yuni Indri Astutik
Riska Nur Rahmawati
Definisi
Dokumentasi secara umum merupakan suatu catatan otentik atau semua warkat asli yang dapat dibuktikan
atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum. Sedangkan dokumentasi keperawatan merupakan bukti
pencatatan dan pelaporan yang dimiliki perawat dalam melakukan catatan perawatan yang berguna untuk
kepentingan klien, perawat, dan tim kesehatan dalam memeberikan pelayanan kesehatan dengan dasar
komunikasi yang akurat dan lengkap secara tertulis dengan tanggung jawab perawat.
Kegunaan dokumentasi bagi perawat dan klien
1. Sebagai alat komunikasi
2. Sebagai mekanisme peratanggunggugat
3. Metode pengumpulan data
4. Digunakan sebagai audit pelayanan keperawatan
5. Sebagai evaluasi
Dokumentasi pengkajian
Dokumentasi pengkajian merupakan catatan tentang hasil pengkajian yang dilaksanakan
untuk mengumpulkan informasi dari pasien, membuat data dasar tentang klien, dan membuat
catatan tentang respon kesehatan klien.Pengkajian adalah awal dari tahapan proses
keperawatan. Dalam mengkaji, harus memperhatikan data dasar pasien.
Tujuan dokumentasi pengkajian
1. Untuk mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan respons pasien terhadap masalah yang
dapat mempengaruhi perawatan.
2. Untuk konsolidasi dan organisasi informasi yang didapat dianalisis dan diidentifikasi.
3. Untuk dapat dijadikan sebagai ukuran dalam mencapai/mendapatkan informasi. Dengan
kata lain, dapat dijadikan sebagai rujukan untuk ukuran dan perubahan kondisi pasien.
Jenis dokumentasi pengkajian
1. Pengkajian Awal ( Initial Assesment )
2. Pengkajian kontinu ( Ongoing Assesment )
3. Pengkajian ulang ( Reassesment )
Dokumentasi diagnose keperawatan
Diagnose keperawatan adalah penilaian klinis terhadap pengalaman atau respon individu,
keluarga, atau komunitas pada masalah kesehatan, pada risiko masalah kesehatan atau pada
proses kehidupan. Diagnosis keperawatan merupakan bagian vital dalam menentukan asuhan
keperawatan yang sesuai untuk membantu klien mencapai kesehatan yang optimal. Mengingat
pentingnya diagnosis keperawatan dalam pemberian asuhakn keperawatan, maka dibutuhkan
standar diagnosis keperawatan dalam pemberian asuhan keperawatan, maka
dibutuhakan standar diagnosis internasional yang telah dilakakukan sebelumnya. (SDKI, 2016)
Kategori diagnose keperawatan
1. Diagnosis actual
2. Diagnosis resiko
3. Diagnosis promosi Kesehatan
4. Dokumentasi rencana keperawatan
Tujuan rencana keperawatan
1. Konsolidasi dan organisasi informasi pasien sebagai sumber dokumentasi.
2. Sebagai alat komunikasi antara perawat dan klien.
3. Sebagai alat komunikasi antar anggota tim Kesehatan
Dokumentasi implementasi keperawatan
Dokumentasi implementasi merupakan catatan tentang tindakan yang diberikan oleh perawat.Tindakan
yang diberikan tersebut sesuai dengan intervensi yang dibuat, sehingga implementasi merupakan bukti suatu
tindakan yang telah dilakukan, dan dalam implementasi juga bagaimana respon pasien yang akan digunakan
sebagai evaluasi akhir.
Dokumentasi evaluasi
Dokumentasi evaluasi merupakan catatan tentang indikasi kemajuan pasien terhadap tujuan
yang dicapai.Evaluasi bertujuan untuk menilai keefektifan perawatan dan untuk
mengkomunikasikan status pasien dari hasil tindakan keperawatan. Evaluasi memberikan
informasi, sehingga memungkinkan revisi perawatan.
Tipe dokumentasi evaluasi
Terdapat dua tipe dokumentasi evaluasi yaitu evaluasi formatif yang menyatakan evaluasi
yang dilakukan pada saat memberikan intervensi dengan respons segera dan evaluasi sumatif
yang merupakan rekapitulasi dari hasil observasi dan analisis status pasien pada waktu tertentu.
Proses ini kemungkinan hanya dipakai jika tujuan dapat di ukur, kepekaan pada pasien tentang
kemampuan mencapai status tujuan, kesadaran tentang factor lingkungan, social dan system
pendukung memadai. Disamping itu, evaluasi juga digunakan sebagai alat ukur suatu tujuan
yang mempunyai kriteria tertentu yang membuktikan apakah tujuan tercapai, tidak tercapai,
atau tercapai sebagian
Contoh Dokumentasi Asuhan Keperawatan Gerontik

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA NY. D DENGAN REUMATIK DI SUB

UNIT PERLINDUNGAN SOSIAL TRESNA WERDHA SUKMA RAHARJA
 Pengkajian
1. Identitas Klien :
Nama : Ny. T
Umur : 80 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku : Betawi
Agama : Islam
Pendidikan : SPR
Status Perkawinan : Menikah (Janda)
Tanggal Pengkajian : 06 Mei 2010
Alamat : Depok
Lanjutan pengkajian
2. Status Kesehatan saat ini :
Ny. D mengatakan kaki kanannya merasa pegal, linu dan kesemutan. Hal itu dirasakan oleh
Ny. T sejak 6 bulan terakhir. Rasa kesemutan dan linu bertambah ketika Ny. T selesai
mencuci pakaian atau mencuci piring, serta terlalu lama melakukan aktivitas.
3. Riwayat Kesehatan dahulu :
Ny. T mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit apapun
4. Riwayat Kesehatan keluarga :
Ny. T mengatakan suaminya tidak memilki riwayat penyakit apapun
Lanjutan pengkajian
5. Pemeriksaa tanda-tanda vital
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi : 86 kali/menit
Suhu : 36.0 oC
Respirasi : 20 kali/menit
Berat badan : 50kg