DOKUMENTASI

KEPERAWATAN
KELUARGA
Prima Dewi K,S.Kep,Ns.,M.Kes

DOKUMENTASI

Pernyataan dari kejadian atau

aktivitas yang otentik dengan
mempertahankan catatan-catatan yg
tertulis (Allen, 1998).
Dokumentasi dilakukan
setelahpelaksanaan setiap
tahapproses keperaweatan keluarga

Hal-hal yg perlu diperhatikan dalam

pendokumentasian

Jangan menghapus dgn tipe-x atau

mencoret tulisan yg salah.
Jangan menulis komentar yg bersifat
mengkritik klien atau petugas
kesehatan yg lain.
Koreksi kesalahan sesegera mungkin
Fakta catatan harus akurat dan
reliable.

 Jangan biarkan pada catatan akhir perawat

kosong.
Semua catatan harus dapat dibaca, ditulis
dengan tinta dan menggunakan bahasa yg
lugas.
Catatan hanya untuk diri sendiri karena
perawat bertanggungjawab dan
bertanggung gugat atas informasi yg ditulis.
Hindari tulisan yg bersifat umum
Mulailah mencatat dokumentasi dengan
waktu dan diakhiri dengan tanda tangan.

Manfaat dokumentasi:
Allen, 1998
1.Sebagai wahana komunikasi antar
timkeperawatan dengan tim kesehatan
lain.
2.Bagian yg permanen dari rekam medik.
3.Sebagai dokumentasi yg legal dan
dapat diterima di pengadilan.

Tujuan dokumentasi
1. Mengidentifikasi status kesehatan
klien (keluarga) dalam rangka
mencatat kebutuhan klien,
merencanakan, melaksanakan
tindakan, dan evaluasi tindakan.
2. Dokumentasi utuk penelitian,
keuangann, hukum dan etika.

Metode dokumentasi
pengkajian
Gunakan format yg sistematis untuk
mencatat pengkajian yg meliputi:
1.Data umum
2.Riwayat dan tahap perkembangan keluarga
3.Data lingkungan.
4.Struktur keluarga.
5.Fungsi keluarga.
6.Stress dan koping keluarga.
7.Pengkajian fokus.

 Gunakan format yg sudah tersusun

untuk pencatatan pengkajian
Tulis data objective tanpa bias.
Jelaskan observasi temuan secara
sistematis,
Tuliskan secara jelas dan singkat.

Dokumentasi rencana
tindakan
Diagnosa keperawatan
diagnosa keperawatan harus merupakan
prioritas untuk merawat klien.
Kriteria hasil
Setiap diagnosa keperawtan harus
mempunyai sedikitnya satu kriteria hasil.
Rencana tindakan keperawatan
tindakan keperawatan adalah memperoleh
tanggaungjawab mandiri. Masing-masing
paling sedikit 2 rencana tindakan.

Dokumentasi intervensi/tindakan
keperawatan
Intervensi terapeutik
Tindakan langsung disesuaikan
dengan kondisi pasien.
Intervensi pemantapan/observasi
Perawat melihat perkembangan yg
baik dan yg buruk dari klien

Dokumentasi intervensi
mengidentifikasi mengapa sesuatu
terjadi terhadap klien, apa yg terjadi,
kapan, bagaimana, dan siapa yg
melakukan intervensi.
why, when, how, who.

Dokumentasi evaluasi
Evaluasi disusunj menggunakan SOAP.
S: ungkapan perasaan dan keluhan yg
dirasakan oleh keluarga
O: keadaan objektif yg diidentifikasi oleh
perawat menggunakan pengamatan.
A: Analisis perawat setelah mengetahui
respons subjektif dan objektif keluarga
P: perencanaan selanjutnya.

Tg Evaluasi
l
S
O
A
P