STRATEGI DOKUMENTASI KHUSUS

KELOMPOK 5
Muhammad Aldi Saputra
Nadhia Ariyani
Nazilah
Nurjanna Tunnaim
Siti Raudhatul Jannah
PENGERTIAN DOKUMENTASI KHUSUS

Dokumentasi proses keperawatan

khusus merupakan catatan tentang
asuhan keperawatan dengan melihat
respon klien secara keseluruhan, yang
dilakukan pada bidang bidang tertentu,
area perawatan tertentu, dan pada
populasi tertentu pula. Dokumentasi ini
terdiri dari dokumentasi proses
keperawatan pada tatanan pelayanan
kesehatan, dokumentasi pada strategi
khusus, dan dokumentasi pada pelayanan
khusus.
JENIS DOKUMENTASI KHUSUS
Dokumentasi di Perawatan Akut
Dokumentasi di Jangka Panjang
Dokumentasi di Perawatan Komunitas
Dokumentasi di Perawatan Periopertif
Dokumentasi di Perawatan Gawat Darurat
Dokumentasi di Kritis
Dokumentasi di Perawatan Anak
Dokumentasi di Perawatan Lanjut Usia (Lansia)
Dokumentasi di Perawatan Kelompok Okupasi
Dokumentasi di Perawatan Maternitas
Dokumentasi di Perawatan Psikiarti
 1. Dokumentasi Di Perawatan Akut

Dokumentasi di perawatan akut merupakan dokumentasi proses

keperawatan ada tatanan pelayanan kesehatan yang dilaksanakan di
perawatan akut. Dalam hal ini doumentasi proses keperawatan ini
dilakukan pada pasien yang menjalani perawatan dalam beberapa
waktu (waktu yang singkat) yang sering disebut rawat jalan.
 Hal hal yang di dokumentasikan di
perawatan akut ini meliputi:

Riwayat terjadinya penyakit

Masalah yang terjadinya penyakit
Respon terhadap pengobatan atau tindakan
yang dilakukan
Pengkajian fisik
Dan lain lain
 2. Dokumentasi Di Perawatan Jangka Panjang

Dokumentasi perawatan jangka panjang merupakan dokumentasi

proses keperawatan pada tatanan pelayanan kesehatan yang
dilaksanakan pada pasien yang menjalani rawat inap lama,
biasanya sampai beberapa minggu, beberapa bulan, bahkan
beberapa tahun, sepanjang hidup atau selama masa pemulihan.
 Strategi penulisan dokumentasian
untuk perawatan jangka Panjang

a.Ringkasan dokumentasi perawatan jangka panjang ditulis satu kali dalam satu minggu bagi setiap
klien yang membutuhkan perawatan mahir.
b.Laporan perawat secara rinci, harus ditulis paling sedikit satu kali dalam dua minggu, bagi setiap
klien yang membutuhkan perawatan biasa.
c.Diagnosa yang terdapat pada saat itu harus segera diatasi.
d.Catat setiap perubahan pada kondisi klien dan semua asuhan yang telah dilakukan untuk
mengatasi masalah yang dialami klien.
e.Berikan petunjuk dalam catatan perawatann bahwa kegiatan perawatan telah di evaluasi beserta
hasil dari evaluasi tersebut.
 3.Dokumentasi Di Perawatan Komunitas

Dokumentasi di perawatan komunitas merupakan

dokumentasi yang dilaksanakan pada pencatatan
proses keperawatan di masyarakat. Dokumentasi ini
memberikan informasi tentang sistem pelayanan
kesehatan di masyarakat, informasi tentang riset, serta
informasi tentang kesehatan masyarakat.
Hal hal yang perlu di dokumentasikan dalam
proses keperawatan komunitas

Pengkajian
Diagnosa keperawatan
Perencanaan keperawatan
Tindakan atau pelaksaan (implementasi)
keperawatan
Evaluasi
4. Dokumentasi Di Perawatan Perioperatif

Dokumentasi perawatan perioperatif merupakan dokumentasi pada

pelayanan khusus yang meliputi dokumentasi preoperatif, intraoperatif, dan
pasca operatif. Dokumentasi ini harus ditulis tepat waktu, singkat dan tepat.
 Dokumentasi perawatan

preoperatif
Intraoperatif
pascaoperatif
 5. Dokumentasi Di Perawatan Gawat Darurat

Dokumentasi perawatan Gawat Darurat merupakan

dokumentasi pada pelayanan khusus dalam proses
keperawatan yang ditulis berdasarkan pedoman yang sudah
ada, dengan menentukan prioritas dokumentasi terhadap
situasi di ruang kedaruratan.
 Hal-hal yang perlu dicatat
dalam dokumentasi
keperawatan gawat darurat
adalah :

1. Status mental klien (keadaan umum klien).

2. Waktu kedatangan klien.

3. Pendidikan kesehatan yang diberikan pada

klien.

4. Instruksi Dokter tentang obat-obatan dan

pengobatan di catat dalam status pasien.

5. Penanggung jawab situasi gawat darurat.

 6. Dokumentasi Di Perawatan Kritis
Dokumentasi perawatan kritis merupakan dokumentasi pelayanan khusus
dalam proses keperawatan yang ditulis berdasarkan kondisi pasien yang
berada dalam keadaan kritis yang berhubungan dengan masalah kompleks
yang harus dicatat secara akurat, konsisten, dan komprehensif.
Standar yang digunakan dalam
pemberian asuhan
keperawatan krisis, adalah :

Standar Komprehensif

Standar Pendukung
 7. Dokumentasi Di Perawatan Anak

Dokumentasi perawatan anak merupakan dokumentasi kelompok khusus dalam

proses keperawatan yang ditulis berdasarkan kondisi anak berusia mulai dari 28
hari, sampai 18 tahun yang harus dicatat secara akurat, konsisten, dan
komprehensif. Dalam hal ini pendekatan keperawatan pada anak berfokus pada
masalah pertumbuhan dan perkembangan anak.
 Hal-hal yang perlu dicatat pada keperawatan anak adalah :
1. Perubahan pertumbuhan dan perkembangan anak.
2. Psikologis (dalam kemampuan fungsional ).
3. Komunikasi dengan anggota keluaraga atau orang yang dianggap penting
terhadap perawatan anak.
4. Ringkasan medic tentang kesehatan anak.
5. Masalah yang dialami anak.
6. Aktifitas keperawatan yang diberikan kepada anak (rencana dan tindakan
keperawatan).
7. Evaluasi atau respon anak terhadap asuhan keperawatan yang diberikan.
 8. Dokumentasi Di Perawatan Lanjut Usia (Lansia)

Dokumentasi perawatan lansia yang disebut juga perawatan gerontik

merupakan dokumentasi kelompok khusus dalam proses keperawatan yang
ditulis berdasarkan kondisi pasien yang sudah lanjut usia biasanya pada usia
60 tahun keatas yang mengalami proses penuaan dan permasalahan yang
membutuhkan perawatan.
 Hal-hal yang perlu dicatat pada keperawatan lansia adalah :
a) Perubahan fisik yang dialami lansia.

b) Psikologis (dalam kemampuan fungsional).

c) Komunikasi dengan anggota keluarga

d) atau orang yang dianggap penting terhadap

perawatan lansia.

e) Ringkasan medic tentang kesehatan

lansia.

f) Masalah yang dialami lansia.

g) Aktifitas keperawatan yang

diberikan kepada lansia (rencana

dan tindakan keperawatan).

h) Evaluasi atau respon lansia terhadap

perawatan yang diberikan.
 9. Dokumentasi Di Perawatan
Kelompok Okupasi

Dokumentasi pada perawatan kelompok okupasi merupakan

dokumentasi pada okupasi terapi (upaya penyembuhan melalui
kesibukan atau pekerjaan tertentu). Dokumentasi ini merupakan
bagian dari rehabilitasi medis.
 Hal-hal yang perlu di dokumentasikan dalam
proses keperawatan pada kelompok okupasi

Pengkajian.

Diagnosa keperawatan

Rencana tindakan keperawatan.

Evaluasi keperawatan
10. Dokumentasi Di Perawatan Maternitas

Dokumentasi keperawatan maternitas merupakan dokumentasi tatanan

khusus dalam proses keperawatan yang ditulis berdasarkan kondisi
klien yang meliputi atau melibatkan perawatan pada ibu, janin, bayi baru
lahir, dan keluarga (antenatal, intranatal, dan pascanatal).
1. Dokumentasi antenatal

2. Dokumentasi intranatal

3. Dokumentasi Pascanatal
11. Dokumentasi Diperawatan Psikiarti

Dokumentasi psikiarti merupakan dokumentasi tatanan khusus

dalam proses keperawatan yang ditujukan pada semua usia yang
mengalami gangguan mental atau masalah kesehatan jiwa.
 Hal-hal yang perlu didokumentasikan
dalam proses keperawatan psikiarti adalah
:

1) Pengkajian
2) Diagnosa keperawatan
3) Rencana keperawatan
4) Tindakan keperawatan
5) Evaluasi keperawatan
SESI TANYA JAWAB