Dokumentasi Keperawatan (Cara Penulisan

SOAP/ SOAPIER)

Media Perawat Id
4 Desember 2020
126,164 Views

Dalam dunia keperawatan terdapat sebuah kalimat “tulislah apa yang

kamu kerjakan dan kerjakanlah apa yang kamu tulis.” Penggalan kalimat
ini tentunya dimaksud untuk mengingatkan setiap perawat yang bertugas
untuk tidak melupakan pendokumentasian setiap tindakan keperawatan
yang dilakukan. Selain suatu keharusan penulisan atau
pendokumentasian, perawat juga harus melakukannya dengan penuh
kejujuran dan bertanggungjawab atas apa yang ditulisnya.

Pengertian Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi adalah segala sesuatu yang ditulis atau dicetak dan dapat
dijadikan bukti tindakan keperawatan. Dokumentasi keperawatan
menurut para ahli:
1. Sebuah informasi secara tertulis tentang status dan perkembangan
kondisi pasien dan semua kegiatan asuhan keperawatan yang dilakukan
perawat (Fisbach, 1991)
2. Dokumentasi keperawatan adalah informasi secara tertulis pada perawat
sebagai media yang mengkomunikasikan data klien ke tenaga kesehatan
lainnya (Chion dan Grey,1984)

Tujuan Dokumentasi

Dalam proses asuhan keperawatan pendokumentasian memiliki tujuan

sebagai berikut:

1. Mengidentifikasi status kesehatan pasien

2. Mengkomunikasikan status kesehatan klien pada tim kesehatan lain
3. Sebagai dokumen yang legal alias sebagai landasan hukum
4. Memberikan informasi terkait pembiayaan.
5. Sebagai materi penelitian yang memberikan data tentang penerapan
standar asuhan keperawatan.
6. Sebagai objek audit untuk meningkatkan pelayanan kesehatan

Prinsip pendokumentasian

Terlepas dari prinsip apa yang ditulis adalah benar-benar kita kerjakan,
ada beberapa prinsip yang perlu diketahui dalam menjalankan proses
keperawatan terutama dalam hal pendokumentasian. Berikut prinsip
dokumentasi keperawatan yang perlu diperhatikan oleh seorang perawat
profesional.

BACA JUGA : Mengenal Proses Keperawatan

1. Akurat, singkat, lengkap, dapat dibaca, tidak bertele tele, dan tidak
membuat malah interpretasi
2. Objektif Dari Klien, Berupa Yang Kita Lihat, Dengar,Bau, Dan Rasakan,
Bukan Kesimpulan Dari Perawat.
3. Mencatat Waktu Kejadian, Kejadian Dibuat Secara Kronologis, Dan
Mencantumkan Nama Jelas Serta Tanda Tangan Yang Membuatnya.
4. Menggunakan Singkatan Baku Sesuai Kebijakan Rumah sakit
5. Menggunakan Istilah Medis Yang Baku Dan Dimengerti Oleh Semua
Perawat yaitu :

 Menggunakan tinta hitam (bukan pensil).

 Jika ada kesalahan dalam menulis tidak boleh dihapus tapi dicoret dan
diberi paraf.
 Kolom tidak dibiarkan kosong
 Menggunakan Bahasa Indonesia yang baik.
 Menempelkan stiker identitas disetiap lembaran dokumentasi

Meskipun demikian, beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam menulis

atau mendokumentasikan setiap tindakan keperawatan harus
menggunakan standar terminologi yang terdiri dari pengkajian, diagnosis,
perencanaan, pelaksanaan/implementasi dan terakhir evaluasi dari
proses perawatan yang diberikan.

Menegakkan diagnosa keperawatan berdasarkan data yang telah

dianalisis dengan cermat dan akurat serta mendokumentasikan hasil
observasi secara akurat, lengkap sesuai dengan urutan waktu
kejadiannya. selain itu, jangan lupa merevisi rencana asuhan keperawatan
berdasarkan hasil yang diharapkan dan yang ditemukan terhadap pasien.

Demikian juga dengan pengembangan dokumentasi Asuhan

Keperawatan, yang telah diuji coba dan dikembangkan, dari evaluasi yang
telah dilakukan terhadap pengguna didapatkan respon yang baik,
perawat menjadi terbiasa dan merasa lebih nyaman bekerja dengan
menggunakan komputer (Ammenwerth et al., 2003)

Perawat meyakini bahwa dengan elektronik dokumentasi keperawatan

akan dapat meningkatkan pelayanan dan respon yang positif diberikan
terhadap penggunaan dokumentasi elektronik tersebut (De Veer and
Francke, 2010).
Cara Penulisan SOAP atau SOAPIER untuk perawat

Biasanya SOAP/SOAPIER berada pada formulir Catatan Perkembangan

Pasien Terintegras (CPPT).

Subjective yaitu Pernyataan atau keluhan dari pasen

Objective yaitu Data yang diobservasi oleh perawat atau keluarga.
Analisys yaitu Kesimpulan dari objektif dan subjektif
Planning yaitu Rencana tindakan yang akan dilakuakan berdasarkan
analisis

Contoh:

S : pasien mengeluh rasa nyeri sekitar luka ketika dipalpasi

O :pada balutan luka terlihat warna jambu dan tidak berbau
A : luka memperlihatkan tanda awal dari penyembuhan
P : teruskan perawatan luka.

BACA JUGA : Standar Kompetensi Perawat ICU

Pada prinsipnya SOAP digunakan untuk pengkajian awal pasien.

Sedangkan SOAPIER, SOAP-nya sama dengan di atas dan IER yaitu:

Subjective: Pernyataan atau keluhan dari pasien

Objective : Data yang diobservasi oleh perawat atau keluarga.
Analisys: Kesimpulan dari objektif dan subjektif
Planning yaitu Rencana tindakan yang akan dilakuakan berdasarkan
analisis
Implementation adalah Bagaimana dilakukan
Evaluation: Respon pasen terhadap tindakan keperawatan
Revised: Apakah rencana keperawatan akan dirubah

Contoh:
S : Pasien mengeluh nyeri sekitar luka ketika dipalpasi
O : Pada balutan luka terlihat ada nanah dan berbau
A : Terjadi infeksi pada luka
P : Teruskan perawatan luka
I : Basahi luka dengan NaCl 0,9% sesuai instruksi
E : Luka masih bernanah
R : Ganti balutan menjadi 2 kali/hari

Reference:

Buku Standar Keperawatan Direktorat Bina Pelayanan Keperawatan dan

Keteknisian Medik Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan Kementerian
Kesehatan RI 2012.

Persatuan Perawat Nasional Indonesia (2016). Standar Diagnosisi

keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator Diagnostik. Edisi 1.

UU Keperawatan no.38 RI,tahun 2014. Treas L.S & Wilkinson J.M

(2014). Basic nursing: Concepts, skills & reasoning, Vol.1. F.A. Davis
Company. Philadelphia