3 - BAB I HD DST Lengkap - Fix

Standar Kompetensi Perawat Klinik Hemodialisa Yakkum
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Berdasarkan Undang Undang Nomor 13 Tahun 2003 tentang Ketenagakerjaan, setiap
tenaga kerja diamanatkan untuk melaksanakan sertifikasi kompetensi kerja, untuk itu
Yakkum sebagai yayasan dengan berbagai macam jenis profesi yang ada, khususnya
Perawat Klinik Hemodialisa (HD) Yakkum perlu melaksanakan sertifikasi kompetensi
kerja. Sertifikat kompetensi diberikan setelah melalui uji kompetensi.
Fungsi uji kompetensi dalam proses sertifikasi menjadi sangat penting, karena akan
menentukan kualitas dari tenaga kerja pemegang sertifikat. Di dalam sistem
kelembagaan, uji dan sertifikasi kompetensi yang dikembangkan di Yakkum, dilakukan
oleh tim penguji yang bersertifikat dari Badan Nasional Sertifikasi Profesi (BNSP) dan
Yakkum.
Sesuai dengan Misi Yakkum yaitu memberikan pelayanan seutuhnya, diperlukan

Pedoman Uji Kompetensi Perawat Klinik HD Yakkum, yang dapat memberikan panduan
kepada setiap penyelenggara uji kompetensi, untuk memastikan bahwa proses dan hasil
uji kompetensi yang dilakukan, memiliki kualitas pelaksanaan yang standar dan
reliabilitas yang tinggi.
B. TUJUAN
1. Sebagai acuan secara praktis kepada Asesor Kompetensi Perawat Klinik HD
Yakkum dalam melaksanakan proses uji kompetensi sesuai dengan ketentuan yang
ada.
2. Terselenggaranya Uji Kompetensi yang terukur (measurable), valid, reliable serta
mampu telusur (traceable) dalam rangka pengakuan atas pencapaian unit kompetensi
tertentu dan/atau pencapaian tingkat kualifikasi kompetensi tertentu yang dimiliki
Perawat Klinik HD Yakkum.
C. SASARAN
Seluruh Perawat Klinik HD di jajaran kerja Yakkum yang kompeten.
D. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup pedoman uji kompetensi ini:
1. Meliputi acuan dasar dan komponen pelaksanaan uji kompetensi (penilaian
berbasis kompetensi).
2. Prosedur pelaksanaan uji kompetensi.
3. Pelaksanaan uji kompetensi oleh Tim Asesor Kompetensi Perawat Klinik HD
Yakkum.
4. Pengendalian uji kompetensi.
E. DASAR HUKUM
1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 13 Tahun 2003 tentang Ketenagakerjaan
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan pasal
24.
Pedoman Uji Kompetensi Perawat Klinik Hemodialisa Yakkum 1

3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 1333/Menkes/SK/XII/1999

tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit.
F. PENGERTIAN UMUM
Dalam Pedoman Uji Kompetensi ini yang dimaksud dengan:
1. Asesor Kompetensi Yakkum adalah seseorang yang memiliki kompetensi dan

memenuhi persyaratan untuk melakukan dan/atau menilai uji kompetensi.
2. Asesmen (Penilaian) adalah membuat penilaian dari bukti yang dikumpulkan dan
memutuskan apakah memenuhi standar kompetensi atau belum.
3. Batasan Variabel, menjelaskan konteks unit kompetensi dengan kondisi
pekerjaan unit yang akan dilakukan, prosedur atau kebijakan yang harus dipatuhi
pada saat melakukan pekerjaan tersebut serta informasi tentang peralatan dan
fasilitas yang diperlukan.
4. Elemen Kompetensi merupakan dasar pembentukan unit kompetensi atau
merupakan unsur/aspek utama yang dibutuhkan untuk tercapainya unit kompetensi
tersebut.
5. Indikator adalah variabel yang mengindikasikan atau menunjukkan satu
kecenderungan situasi, yang dapat dipergunakan untuk mengukur perubahan
(Green, 1992).
6. Judul memberikan penjelasan umum tentang pekerjaan yang harus dilakukan di
tempat kerja atau menjelaskan suatu pekerjaan yang akan dilakukan. Judul ditulis
dengan mengarah pada hasil yang ingin dicapai dan harus ditulis singkat, jelas dan
menggunakan kata kerja aktif.
7. Kinerja adalah catatan tentang hasil-hasil yang diperoleh dari fungsi-fungsi
pekerjaan atau kegiatan tertentu selama kurun waktu tertentu (Bernardin dan
Russel, 1993).
8. Kode unit adalah kode yang terdiri dari beberapa huruf dan angka yang
menunjukkan identitas unit kompetensi.
9. Kompetensi Dasar adalah merupakan pernyataan minimal atau memadai tentang
pengetahuan, keterampilan, sikap dan nilai-nilai yang direfleksikan dalam
kebiasaan bekerja di tempat kerja.
10. Kompetensi Kerja adalah spesifikasi dari setiap sikap, pengetahuan, keterampilan
dan atau keahlian serta penerapannya secara efektif dalam rutinitas pekerjaan
sesuai dengan standar kinerja yang dipersyaratkan.
11. Kompetensi Kunci adalah kemampuan dasar yang diperlukan untuk
menyelesaikan tugas/pekerjaan.
12. Konsep Dasar Standar Kompetensi ditinjau dari segi etimologi terbentuk atas kata
“Standar” dan “Kompetensi”. Kata “standar” diartikan sebagai ukuran atau
patokan yang disepakati. Sedangkan kata “kompetensi” adalah kemampuan
melaksanakan tugas-tugas di tempat kerja yang mencakup penerapan
keterampilan yang didukung oleh pengetahuan dan sikap sesuai dengan kondisi
yang disyaratkan. Pengertian kedua kata tersebut, diartikan sebagai suatu ukuran
atau patokan tentang pengetahuan, keterampilan dan sikap kerja yang harus
dimiliki oleh seseorang untuk mengerjakan suatu pekerjaan atau tugas sesuai
dengan kriteria unjuk kerja yang dipersyaratkan.
13. Kriteria Unjuk Kerja adalah pernyataan yang mengidentifikasikan hasil akhir yang
perlu dinilai dan dicapai, yang menunjukkan pengetahuan, keterampilan dan sikap
kerja yang dituangkan dalam kalimat pasif dan terukur, yang merupakan standar
kerja untuk setiap elemen kompetensi.

14. Matriks Kompetensi merupakan tabel kompetensi perawat klinik yang

menjabarkan core kompetensi perawat klinik yang berhubungan dengan metode
uji kompetensi meliputi; uji lisan, uji tulis, observasi dan portofolio.
15. Panduan penilaian berisi tentang penjelasan prosedur penilaian dan persyaratan
awal yang harus dipenuhi, informasi tentang pengetahuan dan keterampilan yang
mendukung tercapainya kompetensi.
16. Competency Based Training (CBT) adalah sebuah pendekatan dalam pelatihan
yang menekankan pada individu untuk dapat mendemonstrasikan pengetahuan,
keterampilan dan sikap profesional sesuai dengan standar yang berlaku di tempat
kerja.
17. Profesi adalah suatu bidang pekerjaan dalam pelaksanaannya diperlukan
kompetensi kerja yang dipersyaratkan dan memenuhi standar serta kode etik
profesi.
18. Profil Kompetensi adalah kompetensi yang harus dimiliki oleh seseorang dalam
suatu jabatan yang dinyatakan dalam sejumlah unit kompetensi terkait.
19. Sertifikasi Kompetensi Kerja adalah proses pemberian sertifikat kompetensi yang
dilakukan secara sistematis dan obyektif melalui uji kompetensi yang mengacu
kepada Standar Kompetensi Kerja Nasional Indonesia (SKKNI) atau regional.
20. Sertifikat Kompetensi adalah bukti pengakuan tertulis atas penguasaan
kompetensi kerja pada jenis profesi tertentu yang diberikan oleh Yakkum.
21. Skema Sertifikasi adalah persyaratan sertifikasi yang spesifik, berkaitan dengan
kategori profesi, ditetapkan dengan menggunakan standar, aturan khusus dan
prosedur yang sama.
22. Standar Kompetensi Kerja Nasional Indonesia (SKKNI) adalah rumusan
kemampuan kerja yang mencakup aspek pengetahuan, keterampilan dan atau
keahlian serta sikap kerja yang relevan dengan pelaksanaan tugas dan syarat
jabatan yang ditetapkan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.
23. Tempat Uji Kompetensi adalah tempat yang memenuhi persyaratan untuk
melaksanakan uji kompetensi sesuai dengan materi dan metoda uji kompetensi
yang akan dilaksanakan.
24. Uji Kompetensi adalah proses penilaian baik teknis maupun non teknis melalui
pengumpulan bukti yang relevan untuk menentukan apakah seseorang kompeten
atau belum kompeten pada suatu unit kompetensi atau kualifikasi tertentu.
25. Perawat Klinik HD Yakkum adalah gugus tugas/pelayanan yang melakukan
pekerjaan antara lain:
25.1. Perawat Klinik HD I
25.1.1. Mengenal mesin HD.
25.1.2. Mengenal HD set.
25.1.3. Menerima pasien.
25.1.4. Melakukan preming ( New / Re Use) dengan bimbingan sampai
mandiri.
25.1.5. Menyiapkan pasien untuk tindakan.
25.1.6. Melakukan akses pada CVC dengan bimbingan penuh sampai
mandiri.
25.1.7. Melakukan Askses Cimino dengan bimbingan penuh sampai
mandiri.
25.1.8. Melakukan observasi selama tindakan HD dan dapat mengatasi
masalah yang ringan.
25.1.9. Melakukan program UF dengan bimbingan sampai mandiri.
25.1.10.Mengetahui proses dialysis (per,on,post HD).

25.2. Perawat Klinik HD II

25.2.1. Melakukan preming ( New / Re Use) secara mandiri.
25.2.2. Melakukan akses pada CVC dengan mandiri.
25.2.3. Melakukan Askses Cimino dan penyulit ringan dengan bimbingan
minimal.
25.2.4. Melakukan observasi selama tindakan HD dan dapat mengatasi
masalah ringan-sedang.
25.2.5. Melakukan program UF sesuai instruksi dengan mandiri.
25.2.6. Mampu melakukan tindakan emergency ringan.
25.2.7. Mampu melakukan perawatan Cimino.
25.2.8. Mampu melakukan perawatan CVC dengan tehnik septik anti
septik.
25.3. Perawat Klinik HD III
25.3.1. Mampu melaksanakan tindakan secara mandiri.
25.3.2. Mampu melaksanakan akses cimino dengan penyulit.
25.3.3. Mampu melaksanakan akses CVC dengan penyulit.
25.3.4. Mampu melaksanakan tindakan emergency sedang – berat.
25.3.5. Mampu melakukan tindakan-tindakan alternative.
26. Portofolio adalah bentuk uji kompetensi tulis, lisan tanpa melalui uji praktek, tetapi
dengan menunjukkan bukti hasil kerjanya.
27. Non Portofolio adalah bentuk uji kompetensi melalui uji tulis, uji lisan dan praktek.

BAB II
KOMPONEN UJI KOMPETENSI
A. STANDAR KOMPETENSI KERJA

Standar kompetensi kerja merupakan komponen utama yang sangat penting dalam
proses uji kompetensi. Standar Kompetensi Perawat Klinik HD Yakkum dalam proses uji
kompetensi mengacu pada Standar Kompetensi Kerja Nasional Indonesia (SKKNI) yang
telah dibakukan oleh Badan Nasional Sertifikasi Profesi (BNSP) dan standar kompetensi
yang berlaku secara Internasional atau didasarkan atas peraturan perundangan yang
berlaku.
B. ASESOR KOMPETENSI
Asesor kompetensi adalah seseorang yang memiliki kompetensi metodologi uji
kompetensi (workplaceassessment) serta memiliki kompetensi teknis atau kompeten di
bidangnya. Penugasan tenaga asesor berada di bawah koordinasi bagian SDM Yakkum.
C. CALON ASESI UJI KOMPETENSI

Calon Asesi uji kompetensi adalah tenaga kerja yang sudah memiliki latar belakang
pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang relevan dengan standar kompetensi
kerja yang akan diujikan.
D. MATERI UJI KOMPETENSI

Materi Uji Kompetensi (MUK) yang digunakan dalam pelaksanaan uji kompetensi disusun
dengan mengacu pada Standar Kompetensi Kerja. MUK dikembangkan oleh Perawat
Klinik HD Yakkum, dan dipersiapkan oleh Tim Asesor Kompetensi Perawat Klinik HD
Yakkum.
Penyusunan MUK mengacu pada Pedoman Penyusunan MUK yang dikeluarkan Bagian
Perawat Klinik HD Yakkum, yaitu dalam bentuk Skema Kompetensi Perawat Klinik HD
Yakkum. Skema Kompetensi Perawat Klinik HD Yakkum. MUK akan
diperbaharui/dikembangkan secara berkala atau sesuai dengan kebutuhan.
E. TEMPAT UJI KOMPETENSI (TUK)

TUK merupakan lembaga pendidikan/pelatihan dan/atau tempat kerja yang telah
diverifikasi dan ditetapkan oleh Pengurus Yakkum. Untuk mendapatkan verifikasi sebagai
TUK, lembaga yang bersangkutan harus memiliki sarana, fasilitas dan peralatan yang
memenuhi persyaratan sebagai tempat uji kompetensi sesuai dengan standar
kompetensi kerja yang diujikan.
F. BIAYA UJI KOMPETENSI

Besarnya biaya uji kompetensi ditetapkan oleh Pengurus Yakkum.

BAB III
PELAKSANAAN UJI KOMPETENSI
A. TATA LAKSANA UJI KOMPETENSI
1. Tujuan Uji Kompetensi
Tujuan uji kompetensi adalah untuk menilai dan menetapkan apakah peserta uji
sudah kompeten atau belum kompeten terhadap standar kompetensi yang diujikan.
Keputusan hasil uji kompetensi yang menyatakan kompeten, merupakan dasar dari
penerbitan sertifikat kompetensi.
2. Rambu-Rambu Pelaksanaan Uji Kompetensi, meliputi:
2.1. Uji kompetensi dilaksanakan dengan prosedur, proses serta lingkup

pekerjaan yang dikenal oleh peserta uji.
2.2. Uji Kompetensi dilaksanakan apabila Asesi memiliki keyakinan bahwa dirinya
sudah kompeten melalui penilaian mandiri.
2.3. Uji Kompetensi dilaksanakan dengan melibatkan dan memperhatikan kondisi
serta potensi Asesi melalui proses kerjasama.
2.4. Keputusan uji kompetensi mengacu pada standar kinerja yang dipersyaratkan
sesuai dengan standar kompetensi kerja yang diujikan.
2.5. Bukti-bukti yang dikumpulkan oleh Asesi dalam proses uji kompetensi,
sebagian didasarkan atas bukti-bukti yang dikumpulkan pada saat mereka
bekerja.
2.6. Metoda uji kompetensi yang digunakan sesuai dengan persyaratan
kompetensi yang diujikan dengan mempertimbangkan bukti-bukti yang ada
dan kondisi Asesi.
3. Prinsip-Prinsip Uji Kompetensi, meliputi:
3.1. Valid, artinya menilai apa yang seharusnya dinilai, bukti-bukti yang
dikumpulkan harus mencukupi, terkini dan asli.
3.2. Reliable, artinya penilaian bersifat konsisten, dapat menghasilkan
kesimpulan yang sama walaupun dilakukan pada waktu, tempat dan Asesor
yang berbeda.
3.3. Fleksible, artinya penilaian dilakukan dengan metoda yang disesuaikan
dengan kondisi peserta uji serta kondisi tempat uji kompetensi.
3.4. Adil, artinya dalam penilaian tidak boleh ada diskriminasi terhadap Asesi,
Asesi harus diperlakukan sama sesuai dengan prosedur yang ada, tidak
dipengaruhi oleh unit asal Asesi dan RAS.
3.5. Efektif dan Efisien, artinya tidak membuang-buang sumber daya dan waktu
dalam melaksanakan uji kompetensi sesuai dengan unjuk kerja yang
ditetapkan. Uji kompetensi sedapat mungkin dilaksanakan di tempat kerja.
3.6. Berpusat kepada Peserta Uji Kompetensi, artinya proses pengujian
difokuskan kepada peserta uji kompetensi, Asesor memfokuskan diri pada
pengumpulan bukti-bukti yang ditunjukkan oleh Asesi. Kombinasi metoda
yang tepat dapat digunakan untuk menggali seluruh informasi yang berkaitan
dengan unjuk kerja yang dikumpulkan dari peserta uji kompetensi.

3.7. Memenuhi persyaratan keselamatan kerja, artinya seluruh penilaian harus

dilaksanakan sesuai persyaratan keselamatan dan kesehatan kerja.
4. Flow Chart atau Alur Pelaksanaan Uji Kompetensi

4.1. Flow chart Pelaksanaan Uji Kompetensi
Mulai
Informasi/Pertimbangan
Mengikuti Uji Kompetensi
Permohonan/Pendaftaran
untuk diproses
Pengajuan Aplikasi
Uji Kompetensi
Pra Uji/Penilaian
Tidak
Memenuhi?
Ya
Uji Kompetensi
BK
Keputusan Uji Tidak
(Kompeten?) Banding?
Ya
Pemberitahuan dan K
Rekomendasi
Keterangan :
K = Kompeten
Pencatatan
BK = Belum Kompeten
Selesai

4.2. Penjelasan flow chart Pelaksanaan Uji Kompetensi

4.2.1. Informasi/pertimbangan mengikuti uji kompetensi, meliputi:
4.2.1.1. Bagian Perawat Klinik HD RS Yakkum memberikan informasi

dan penjelasan mengenai proses uji kompetensi.
4.2.1.2. Calon Asesi mendapatkan informasi mengenai proses uji
kompetensi, baik secara tertulis (brosur, leaflet) maupun
penjelasan secara langsung.
4.2.1.3. Calon Asesi mempelajari dan mempertimbangkan apakah
latar belakang pendidikan, pelatihan maupun pengalaman
kerja yang dimilikinya sudah memenuhi persyaratan untuk
mengikuti proses uji kompetensi pada unit-unit kompetensi
atau kualifikasi tertentu.
4.2.2. Permohonan dan pendaftaran untuk diproses, dengan tahapan:

4.2.2.1. Calon Asesi mengajukan permohonan untuk mengikuti uji
kompetensi dengan mengisi surat permohonan.
4.2.2.2. Bagian Perawat Klinik HD RS Yakkum menjelaskan
persyaratan, standar kompetensi yang dapat diujikan dan
proses uji kompetensi yang harus diikuti.
4.2.2.3. Calon Asesi menerima formulir aplikasi serta bimbingan
dan dukungan dari Asesor untuk mengikuti proses
selanjutnya.
4.2.3. Pengajuan aplikasi uji kompetensi, dengan tahapan:
4.2.3.1. Proses uji kompetensi dimulai dengan mengisi formulir

aplikasi uji kompetensi yang disediakan yang berkaitan
dengan data pembelajaran serta pengalaman kerja yang
dimilikisesuai dengan unit-unit kompetensi yang ingin diakui.
4.2.3.2. Bagian Perawat Klinik HD RS Yakkum mengarahkan dan
meyakinkan Calon Asesi bahwa seluruh pembelajaran serta
pengalaman yang dimilikinya telah dicantumkan pada form
aplikasi.
4.2.3.3. Bagian Perawat Klinik HD RS Yakkum menerima formulir
aplikasi dari Bagian Perawat Klinik HD RS Yakkum, serta
menindaklanjuti penyelenggaraan dengan mengidentifikasi
Calon Asesor yang akan melaksanakan uji kompetensi, dan
para pihak yang terlibat dalam proses uji (rekan sekerja,
trainer, supervisor) termasuk sarana dan prasarana.
4.3. Pemeriksaan Kelengkapan Aplikasi (Pra-Penilaian), meliputi:

4.3.1. Asesor melakukan proses pemeriksaan kelengkapan aplikasi Calon
Asesi atau pra-penilaian (pre assessment), difokuskan pada
kesesuaian dan kecukupan antara bukti-bukti atau data-data hasil
pembelajaran (pendidikan/pelatihan, pengalaman kerja) yang

dicantumkan pada formulir aplikasi dengan bukti-bukti pendukung

yang dipersiapkan oleh Calon Asesi.
4.3.2. Asesor memberikan rekomendasi terhadap kesiapan dan kelayakan
Calon Asesi untuk mengikuti proses selanjutnya atau masih harus
melengkapi bukti-bukti pendukung yang dipersyaratkan.
4.4. Uji Kompetensi,menggambarkan proses yang diperlukan untuk mengases

Asesi serta merekomendasikan apakah Asesi sudah kompeten atau belum
kompeten. Hal-hal yang perlu mendapat perhatian adalah sebagai berikut :
4.4.1. Asesor yang membimbing sebelum uji kompetensi dilakukan oleh
Asesor Perawat Klinik HD unit RS setempat.
4.4.2. Asesor penguji harus dilakukan oleh Asesor Perawat Klinik HDlintas
unit RS terdekat.
4.4.3. Fokus pada tahap uji kompetensi adalah menetapkan;
4.4.3.1 Lingkungan (fasilitas, sumber-sumber) yang mendukung
Asesi untuk menunjukkankemampuannya.
4.4.3.2 Struktur penilaian yang dapat mengidentifikasi dan
memproses pembelajaran serta pengalaman sebelumnya
untuk membuat keputusan yang jelas.
4.4.4. Metoda-metoda uji kompetensi yang dapat digunakan adalah
wawancara, demonstrasi/praktik, observasi, tes tertulis, portofolio
serta metoda lain yang relevan.
4.4.5. Langkah-langkah uji kompetensi:
4.4.5.1. Langkah ke-1 yaitu menetapkan standar kompetensi yang
akan diujikan melalui proses:
4.4.5.1.1. Calon Asesi dibimbing untuk mengidentifikasi unit-
unit standar kompetensi yang akan diujikan
berdasarkan permohonan Calon Asesi, dengan
mempertimbangkan latar belakang pendidikan,
pelatihan, pengalaman kerja dan kompetensi yang
dimiliki.
4.4.5.1.2. Hasil dari identifikasi ditentukan apakah uji
kompetensi dilakukan untuk satu kompetensi atau
pada sekelompok kompetensi (clusters)
Hasil dari langkah pertama ini adalah menetapkan standar-
standar kompetensi yang siap untuk diujikan sesuai dengan
kondisi Asesi, dengan didukung oleh kesiapan TUK dan Tim
Asesor untuk mencapai efisiensi dan efektifitas pelaksanaan
penilaian.
4.4.5.2. Langkah ke-2 yaitu mempelajari standar kompetensi yang

akan diujikan melalui proses pemberian bimbingan pada
Asesi oleh Perawat Klinik HDunit RS setempat, sehingga
betul-betul memahami tata cara, isi dan hal-hal lain yang
tercakup dalam standar unit kompetensi yang akan diujikan,
yang meliputi:
4.4.5.2.1. Unit kompetensi itu sendiri secara keseluruhan
yaitu:
4.4.5.2.1.1. Nomor dan Judul Unit Kompetensi.

4.4.5.2.1.2. Deskripsi Unit Kompetensi.

4.4.5.2.1.3. Elemen Kompetensi.
4.4.5.2.1.4. Kriteria Unjuk Kerja.
4.4.5.2.1.5. Batasan Variabel.
4.4.5.2.1.6. Panduan Penilaian.
4.4.5.2.1.7. Kompetensi Kunci.
4.4.5.2.2. Hal-hal di luar unit kompetensi:
Pihak-pihak yang terlibat dalam proses uji
kompetensi terutama Asesi, wajib mempelajari
pedoman belajar (learning guide/package) atau
modul pelatihan dan Standar Operasional Prosedur
yang berkaitan dengan materi uji informasi singkat
mengenai konsep dan sistem pelatihan dan
penilaian berbasis kompetensi, dalam pedoman
belajar juga terdapat bagian-bagian yang berisi
item-item soal/latihan yang mengarah kepada
materi uji kompetensi yang bertujuan untuk
mengukur pencapaian peserta terhadap kriteria
unjuk kerja yang dipersyaratkan.
4.4.5.3. Langkah ke-3 yaitu merencanakan uji kompetensi/penilaian

yang meliputi:
4.4.5.3.1. Menentukan dengan jelas bukti-bukti yang
dipersyaratkan.
4.4.5.3.2. Menentukan metoda-metoda uji/penilaian.
4.4.5.3.3. Mengembangkan perlengkapan uji/penilaian yang
sesuai.
4.4.5.3.4. Merencanakan aktifitas uji/penilaian.
4.4.5.3.5. Menetapkan fasilitas uji dan sumber daya yang
dibutuhkan.
4.4.5.3.6. Menetapkan jadwal uji kompetensi.
4.4.5.4. Langkah ke-4 yaitu Melaksanakan Penilaian Mandiri dengan

tahapan:
4.4.5.4.1. Peserta uji melaksanakan penilaian secara mandiri
(Self assessment). Hal iniperlu dilakukan untuk
memberikan kesempatan kepada Calon Asesi
dalam mengukur pengetahuan dan keterampilan
yang dimilikinya terhadap standar unjuk kerja yang
dipersyaratkan. Calon Asesi mengisi secara
obyektif, sehingga kesiapan Calon Asesi dapat
diidentifikasi secara dini sebelum masuk kedalam
proses uji. Apabila Calon Asesi menilai dirinya
belum siap sepenuhnya, maka Calon Asesi
disarankan untuk mempersiapkan diri dengan
mengikuti pelatihan berbasis kompetensi yang
diperlukan.
4.4.5.4.2. Manfaat penting dari langkah penilaian secara
mandiri ini adalah mendorong Calon Asesi untuk
belajar secara mandiri serta pelaksanaan uji

kompetensi menjadi lebih efektif dan efisien. Hal

ini dimungkinkan karena Calon Asesi betul-betul
sudah siap sehingga mengurangi kemungkinan
terjadinya uji ulang.
4.4.5.5. Langkah ke-5 yaitu Melaksanakan Konsultasi Pra

Uji/Penilaian yang meliputi hal-hal sebagai berikut:
4.4.5.5.1. Penjelasan dan diskusi proses dan hasil uji
kompetensi.
4.4.5.5.2. Penjelasan dan pembahasan tujuan dan konteks
uji kompetensi.
4.4.5.5.3. Pembahasan standar kompetensi yang akan
diujikan.
4.4.5.5.4. Pembahasan hasil penilaian mandiri.
4.4.5.5.5. Penjelasan, diskusi dan kesepakatan perencanaan
penilaian termasuk jadwal uji.
4.4.5.5.6. Penjelasan tata tertib uji kompetensi, aturan dan
etika di tempat kerja serta hal-hal yang terkait
dengan keselamatan kerja.
4.4.5.6. Langkah ke-6 yaitu melaksanakan uji kompetensi dengan

tahapan:
4.4.5.6.1. Mengatur pelaksanaan kegiatan uji kompetensi.
4.4.5.6.2. Melaksanakan proses pengumpulan bukti.
4.4.5.6.3. Mencatat setiap pencapaian kinerja yang
dipersyaratkan.
4.4.5.7. Langkah ke-7 yaitu merekomendasikan hasil uji kompetensi.

asesor membuat keputusan setiap pencapaian Kriteria Unjuk
Kerja (KUK) apakah kompeten atau belum kompeten. Pada
proses ini dibuat rekomendasi uji kompetensi terhadap hasil
yang dicapai Asesi berdasarkan pada rekomendasi yang
dibuat oleh Asesor dengan cara mengumpulkan bukti-bukti
(evidence) seluruh proses uji kompetensi yang sudah
dilakukan dengan dua alternatif keputusan penilaian, yaitu:
4.4.5.7.1. Memberikan pengakuan (Kompeten).
Keputusan ini menilai bahwa Asesi sudah
memenuhi seluruh bukti yang diperyaratkan serta
dinyatakan kompeten.
4.4.5.7.2. Menolak pengakuan (Belum Kompeten).
Keputusan ini menilai bahwa Asesi belum dapat
memenuhi bukti-bukti yang dipersyaratkan dan
dinyatakan belum kompeten.
4.4.5.8. Langkah ke-8 yaitu Pemberitahuan dan Rekomendasi

4.4.5.8.1. Asesor memberikan informasi hasil rekomendasi
kepada Asesi.
4.4.5.8.2. Asesor dan Asesi menandatangani pelaksanaan
uji kompetensi.
4.4.5.8.3. Asesor memberikan dan meminta umpan balik
(feedback) pelaksanaan dan hasil uji kompetensi
terhadap Asesi.

4.4.5.8.4. Asesor membuat laporan dan rekomendasi

pelaksanaan uji kompetensi kepada Tim
Kompetensi disertai dokumen-dokumen
pendukung yang diperlukan sebagai bahan
penilaian dan pertimbangan.
4.4.5.9. Langkah ke-9 yaitu Proses Banding, Asesi diberikan

kesempatan mengajukan banding kepada Tim Asesor jika
hasil rekomendasi tidak memuaskan, selanjutnya hal-hal yang
perlu dipersiapkan Tim Asesor adalah:
4.4.5.9.1. Tim AsesorPerawat Klinik HD RS Yakkum
melakukan peninjauan terhadap hasil uji
kompetensi yang terkait.
4.4.5.9.2. Penetapan kriteria yang jelas untuk menentukan
apakah rekomendasi hasil uji kompetensi diterima
atau ditolak.
4.4.5.10. Langkah ke-10 yaitu Mengkaji-ulang Uji Kompetensi

4.4.5.10.1. Asesor melakukan kaji ulang terhadap
keseluruhan proses dan membuat rekomendasi
perbaikan yang diperlukan. Pelaksanakan kaji
ulang menggunakan prinsip-prinsip uji kompetensi
yaituvalid, reliable, fleksible, adil, efisien dan efektif
serta sesuai dengan persyaratan kesehatan dan
keselamatan kerja.
4.4.5.10.2. Fokus kaji ulang materi dan aktifitas uji kompetensi
adalah pada:
4.4.5.10.2.1. Asesi, mengenai tingkat kesulitan
materi penilaian, kejelasan materi
penilaian serta hasiluji kompetensi
yang menyangkut tingkat kesuksesan
yang dicapai oleh Asesi.
4.4.5.10.2.2. Dokumentasi, apakah banyak
perubahan atau desain uji kompetensi
yang kurang baik serta melakukan
perubahan serta perbaikan terhadap
masalah yang sudah diidentifikasi
B. TATA TERTIB PELAKSANAAN ASESMEN (UJI KOMPETENSI)
1. Ketentuan Umum
1.1. Asesi wajib datang 15 menit sebelum jadwal dimulai dan mematuhi Tata
Tertib Pelaksanaan Asesmen atau Uji Kompetensi yang telah ditetapkan.
1.2. Asesi wajib melakukan registrasi ulang dengan memperlihatkan surat
konfirmasi mengikuti Uji Kompetensi atau Tanda Pengenal lainnya kepada
Panitia Asesmen.
1.3. Asesi wajib memakai ID Card/Name tag yang disediakan oleh Panitia
Asesmen.
1.4. Asesi tidak diperbolehkan memasuki ruangan TUK sebelum diizinkan oleh
Panitia Asesmen.
1.5. Asesi wajib membawa perlengkapan alat tulis.

2. Ketentuan Teknis
2.1. Sebelum Uji Kompetensi dimulai, Asesi diharapkan menyimpan tas, buku,
catatan, handphone yang telah dinonaktifkan di tempat yang telah disediakan,
dan tidak dibenarkan menyimpan di laci ataupun di bawah meja.
2.2. Asesi tidak diperkenankan pinjam meminjam alat tulis selama Uji Kompetensi
berlangsung.
2.3. Asesi wajib menandatangani Daftar Hadir untuk setiap Unit Kompetensi yang
diikuti.
2.4. Asesi wajib membubuhkan nama dan tandatangan di kolom yang disediakan
pada Lembar Jawaban.
2.5. Asesi tidak diperkenankan mendahului mengerjakan Materi Uji Kompetensi
sebelum waktunya dimulai.
2.6. Materi Uji Kompetensi (MUK) sudah dianggap benar, Asesi tidak
diperkenankan menanyakan MUK kepada Asesor, Panitia Asesmen, maupun
Asesi lainnya.
2.7. Lembar Materi Uji Kompetensi tidak boleh dicoret-coret oleh Asesi.
2.8. Asesi menjawab pertanyaan pada salah satu kotak pilihan jawaban.
2.9. Jawaban dapat dikoreksi dengan cara mencoret jawaban yang dianggap tidak
benar dan dilakukan penggantian jawaban yang benar
2.10. Asesi diperbolehkan menggunakan Kalkulator untuk menjawab Materi Uji
Kompetensi yang membutuhkan perhitungan. Tidak diperkenankan
menggunakan Handphone sebagai Kalkulator.
2.11. Asesi yang menyontek atau bekerja sama, dianggap BELUM KOMPETEN
untuk seluruh Unit Kompetensi.
2.12. Asesi yang membuat keributan, akan diberikan peringatan 1 (satu) kali,
apabila diulangi akan dikeluarkan dari tempat Uji Kompetensi dan dianggap
BELUM KOMPETEN untuk seluruh Unit Kompetensi.
2.13. Asesi yang mengundurkan diri saat Uji Kompetensi karena merasa tidak
mampu, dianggap gagal untuk Unit Kompetensi yang bersangkutan.
2.14. Asesi wajib mengumpulkan secara lengkap Materi Uji Kompetensi (MUK) dan
Lembar Jawaban kepada Asesor (penguji) atau Panitia Asesmen dengan
tertib pada saat berakhirnya waktu atau bila telah selesai sebelum waktu
yang ditentukan.
3. Hasil Uji Kompetensi, penetapan dan pengumuman Hasil Uji Kompetensi, bagi
Asesi baru maupun mengulang berlaku ketentuan sebagai berikut:
3.1. Asesi dinyatakan KOMPETEN apabila Unit Kompetensi yang diujikan dapat
dijawab dengan benar ≥ 75% dari jawaban yang diharapkan dengan critical
point dijawab 100% benar.
3.2. Apabila dari hasil Uji Kompetensi terdapat 1 atau lebih Unit Kompetensi yang
mendapat nilai dibawah 75%, maka Asesi tersebut dinyatakan BELUM
KOMPETEN.

BAB IV
PENGENDALIAN
Pengendalian terhadap pelaksanaan uji kompetensi menjadi hal yang sangat penting dalam
rangka memberikan jaminan kualitas atas output yang dihasilkan dari pelaksanaan uji
kompetensi. Melalui sistem pengendalian yang baik akan dihasilkan keputusan uji kompetensi
yang valid, reliable, dan berkualitas.
Pengendalian dilaksanakan oleh Tim Asesor Yakkum melalui proses monitoring, evaluasi,
pelaporan dan pemberian sanksi. Melalui monitoring dan evaluasi yang dilakukan secara
periodik dapat diperoleh umpan balik atau masukan dalam memperbaiki pelaksanaan Uji
Kompetensi sesuai dengan perkembangan yang ada.
A. MONITORING
Monitoring dilakukan melalui pengamatan terhadap berlangsungnya kegiatan Uji
Kompetensi Tenaga Kerja dari berbagai aspek kegiatan.
Monitoring diperlukan untuk memperoleh data yang akurat, melalui daftar cek uji
kompetensi sesuai dengan aspek yang dipersyaratkan. Hasil monitoring yang telah
dilakukan dipakai sebagai dasar untuk mengevaluasi pelaksanaan Uji Kompetensi
Tenaga Kerja.
Dalam melaksanakan monitoring perlu memperhatikan hal-hal sebagai berikut:
1. Mekanisme Monitoring.
1.1. Langsung (Pengamatan): Petugas mendatangi lokasi pelaksanaan uji
kompetensi dan melakukan pengamatan pada saat uji kompetensi langsung.
1.2. Tidak Langsung (Questionnaire):Petugas menyampaikan daftar pertanyaan
untuk diisi oleh responden sesuai dengan keperluan evaluasi.
2. Aspek-aspek yang dimonitor

2.1. Proses pelaksanaan Uji Kompetensi yang terdiri dari :
2.1.1. Persiapan.
2.1.2. Pelaksanaan.
2.1.3. Dokumentasi.
2.2. Komponen-komponen Uji Kompetensi yang terdiri dari :
2.2.1. Standar kompetensi kerja.
2.2.2. Asesor kompetensi.
2.2.3. Peserta uji kompetensi.
2.2.4. Materi Uji Kompetensi (MUK).
2.2.5. Tempat Uji Kompetensi (TUK).
2.2.6. Biaya uji kompetensi.
2.2.7. Metoda uji kompetensi.
2.2.8. Waktu uji kompetensi.

B. PELAPORAN
Sistem pelaporan merupakan bagian dari sistem pengendalian, dimana secara struktural
institusi atau lembaga yang diberi mandat melaksanakan uji kompetensi dan sertifikasi
wajib menyampaikan laporan tentang pelaksanaan tugasnya kepada institusi atau
lembaga yang memberi mandat. Dalam hal ini Tim Asesor menyampaikan laporan
kepada Pengurus Yakkum melalui Bidang SDM Yakkum secara periodik.
C. EVALUASI
Evaluasi dimaksudkan untuk menilai pelaksanaan uji kompetensi, apakah dilaksanakan
sesuai dengan ketentuan-ketentuan yang telah ditetapkan atau terjadi penyimpangan.
Evaluasi dilakukan oleh Tim asesor/Bidang SDM Yakkum, bahan evaluasi adalah data-
data dari hasil monitoring dan laporan-laporan yang ada.
Dalam pelaksanaan evaluasi perlu memperhatikan hal-hal sebagai berikut :
1. Mekanisme Evaluasi:
Mekanisme evaluasi pelaksanaan Uji Kompetensi dilakukan berdasarkan temuan di
lapangan ataupun hasil laporan yang dianalisa, kemudian dibandingkan dengan
ketentuan pelaksanaan uji kompetensi yang telah ditetapkan.
2. Aspek-aspek Evaluasi:
Aspek-aspek yang perlu diperhatikan dalam melaksanakan evaluasi adalah
sebagai berikut:
2.1. Proses pelaksanaan Uji Kompetensi yang terdiri dari:
2.1.1.Persiapan.
2.1.2.Pelaksanaan.
2.1.3.Dokumentasi.
2.2. Komponen-komponen Uji Kompetensi yang terdiri dari:
2.2.1.Standar kompetensi kerja.
2.2.2.Asesor kompetensi.
2.2.3.Peserta uji kompetensi.
2.2.4.Materi Uji Kompetensi (MUK).
2.2.5.Tempat Uji Kompetensi (TUK).
2.2.6.Biaya uji kompetensi.
2.2.7.Metoda uji kompetensi.
2.2.8.Waktu uji kompetensi.
Dari hasil evaluasi terhadap proses dan komponen Uji kompetensi akan dapat diketahui
apakah pelaksanaan uji kompetensi tersebut berjalan sesuai dengan pedoman/ketentuan
yang sudah ditetapkan atau tidak.
Hasil evaluasi tersebut di atas disusun dalam bentuk tertulis untuk dipergunakan sebagai
bahan perbaikan pelaksanaan Uji Kompetensi.

BAB V
INSTRUMEN ASESMEN UJI KOMPETENSI
Instrumen Asesmen Uji Kompetensi ini berisi tentang materi/formulir uji kompetensi bagi staf
Perawat Klinik HD meliputi:
1. SURAT PERMOHONAN ASESMEN KOMPETENSI

2. FORMULIR PERMOHONAN ASESMEN KOMPETENSI
3. MATRIKS KOMPETENSI PERAWAT KLINIK HEMODIALISA
4. ASESMEN MANDIRI
5. DAFTAR CEK KONSULTASI PRA ASESMEN
6. RENCANA ASESMEN
7. PERANGKAT ASESMEN
8. PELAKSANAAN ASEMEN DAN REKOMENDASI
9. UMPAN BALIK ASESMEN
10. KAJI ULANG PELAKSANAAN ASESMEN
11. FORMULIR BANDING
12. SURAT PERNYATAAN ASESOR
13. BERITA ACARA CALON ASESOR
14. DAFTAR HADIR-REAL ASESMEN
Instrumen ini merupakan sarana bagi Asesor dan Asesidalam pelaksanaan uji kompetensi
terhadap staf Perawat Klinik HD di jajaran kerja Yakkum.
Dengan adanya instrumen ini, diharapkan Asesor dan Asesi memiliki acuan yang baku/standar
dalam melaksanakan uji kompetensi sehingga pelaksanaan uji kompetensi dapat berjalan lebih
obyektif dan hasil yang dicapai sesuai standar yang telah ditetapkan.

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)
PELAKSANAAN ASESMEN/UJI KOMPETENSI PERAWAT YAKKUM
PELAKSANAAN ASESMEN KOMPETENSI PERAWAT YAKKUM
No. Dokumen: No revisi Halaman
YAKKUM 01 1 dari 3
Tanggal terbit Ditetapkan
Pengurus Yakkum
PROSEDUR TETAP
1 Juli 2015 Daniel Sugiarto Roestamadji

Ketua I
Pelaksanaan Asesmen/Uji Kompetensi Perawat Yakkum adalah
proses yang sistematis dalam mengumpulkan bukti-bukti, kemudian
Pengertian membandingkan bukti-bukti tersebut dengan standar kompetensi dan
membuat keputusan apakah seseorang telah mencapai
kompetensinya.
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk pelaksanaan

Tujuan
asesmen uji kompetensi perawat Yakkum.
1. Surat Keputusan Pembina Yakkum Nomor: 0034/Pm/Renstra

YAKKUM/I/2011 tertanggal 06 Januari 2011 tentang Penetapan
Rencana Strategis YAKKUM 2011-2016.
2. Surat Keputusan Pengurus Yakkum Nomor : 1239-Ps/ASESOR
Kebijakan KOMPETENSI/III/2010 tentang Penetapan Asesor Uji Kompetensi
SDM Yakkum.
3. Surat Keputusan Pengurus Yakkum tentang Penetapan Pedoman
Pelaksanaan Asesmen Uji Kompetensi Sumber Daya Manusia
Yakkum Nomor : 1306-Ps/ASESMEN KOMPETENSI/VII/2010.
Prosedur 1. Perawat sebagai asesi mengajukan uji kompetensi pada Ketua

Komite Keperawatan/Kepala Bidang/Kepala Divisi/Manajer
Keperawatan menggunakan formulir FR-APL-01: Formulir
Permohonan Asesmen Kompetensi.
2. Ketua Komite Keperawatan /Kepala bidang /Kepala
Divisi/Manajer Keperawatan memberikan disposisi permohonan
uji kompetensi asesi kepada ketua tim asesor unit kerja.
3. Ketua tim asesor perawat di unit kerja menunjuk asesor uji
kompetensi.
4. Asesor melaksanakan proses konsultasi pra uji menggunakan
formulir FR_APL_02_Asesmen Mandiri dan formulir
FR_POA_01_Merencanakan dan Mengorganisasikan Asesmen
serta Check Lyst konsultasi pra Asesmen .
5. Asesor melaksanakan penilaian uji kompetensi menggunakan
format FR_DAT_01_Perangkat Asesmen.

6. Asesor membuat rekomendasi penilaian uji kompetensi

menggunakan format dokumen rekomendasi keputusan
penilaian FR-ASC-01: Rekomendasi Asesmen.
7. Asesor melakukan kaji ulang menggunakan formulir FR-ASC-03:
Kaji Ulang Asesmen.
8. Asesor meminta umpan balik kepada asesi menggunakan
formulir FR-ASC-02. Umpan Balik dan Catatan Asesmen.
9. Asesor membuat laporan asesmen kepada ketua asesor
menggunakan format laporan hasil uji kompetensi.
10. Ketua asesor melaporkan hasil asesmen kepada Ketua Komite
Keperawatan/Kepala Bidang/Kepala Divisi/Manajer Keperawatan
menggunakan formulir berita acara pelaksanaan penilaian uji
kompetensi.
11. Ketua Komite Keperawatan/Kepala Bidang/Kepala
Divisi/Manajer Keperawatan melaporkan hasil asesmen uji
kompetensi kepada Direktur unit kerja dengan tembusan ke
bagian HRD unit kerja.
12. Direktur unit kerja melaporkan hasil asesmen kepada pengurus
Yakkum cq bagian HRD Yakkum.
13. Pengurus Yakkum menerbitkan sertifikat kompeten sesuai
dengan spesifikasi kompetensi yang diujikan.
Unit Terkait Unit Kerja Yakkum, Kantor Yakkum.

CORE KOMPETENSI PERAWAT KLINIK I/PK I YAKKUM
Core Kompetensi Perawat Klinik I/PK I (Perawat Generalis) Yakkum: 16 unit

kompetensi
Kode Unit Kompetensi Kompetensi Perawat Generalis

KES .PG01.077.01 Melaksanakan Pengkajian Keperawatan dan Kesehatan yang
Sistematis (Melakukan Assesmen).
KES.PG01.007.01 Diagnosa keperawatan (analisa, interprestasi data secara
akurat)
KES.PG01.008.01
KES.PG01.009.01 Perencanaan
KES.PG01.010.01
KES.PG01.011.01
KES.VK01.003.01 Menerapkan prinsip infeksi nosokomial
KES.PG02.035.01 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen
KES.PG02.037.01 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit
KES.PG02.045.01 Melakukanperawatan luka
KES.VK02.008.01 Mengukur tanda-tanda vital
KES.PG02.050.01 Memberikan obat secara aman dan tepat
KES.PG02.053.01 Mengelola pemberian darah dan produk darah secara aman.
KES.PG01.055.01 Evaluasi/ mengevaluasi efektifitas tindakan
KES.VK01.002.01 Menerapkan prinsip etika,etiket dalam keperawatan
KES.VK01.001.01 Melakukan komunikasi interpersonal dalam melaksanakan
tindakan keperawatan
KES.PG01.021.01 Menciptakan dan memelihara lingkungan perawatan secara
aman melalui jaminan mutu dan manajemen resiko
KES.PG01.010.01 Mendokumentasikan data secara akurat
KES.PG01.011.01
KES.PG01.069.01 Menerapkan hubungan interpersonal dalam pelayanan
keperawatan/ kesehatan

MATRIKS KOMPETENSI
PERAWAT KLINIK HEMODIALISA (HD) YAKKUM
A. MATRIKS KOMPETENSI PERAWAT KLINIK HD I

Syarat : Kompeten sebagai PK I
Metode Uji Kompetensi

No Core Kompetensi Tulis Lisan Observasi Porto
Folio
1 Mampu mengenal mesin HD. √ 5

kasus
2 Mampu mengenal HD set. √ 5

kasus
3 Mampu menerima pasien. √ SPO Penerimaan 5

pasien HD kasus
4 Mampu menyiapkan pasien untuk SPO Persiapan 5

tindakan. tindakan HD kasus
5 Mampu melakukan observasi √ √ 5

selama tindakan HD dan dapat kasus
mengatasi masalah yang ringan.
6 Mampu melakukan preming SPO pengeloaan 5

( New / Re Use) dengan dialiser re use kasus
bimbingan sampai mandiri.
SPO akses CVC 5

7 Mampu melakukan akses pada
kasus
CVC dengan bimbingan penuh
sampai mandiri.
SPO akses cimino 5

8 Mampu melakukan Akses Cimino
kasus
dengan bimbingan penuh sampai
mandiri.
5
9 Mampu melakukan program UF √ SPO tindakan HD √
kasus
dengan bimbingan sampai mandiri
5
10 Mampu mengetahui proses √ 1. SPO Pre H
kasus
dialysis (pre,on,post HD). Dialisa
2. SPO intra H
dialisa
3. SPO post H
dialisa

B. MATRIKS KOMPETENSI PERAWAT KLINIK HD II

Syarat : Kompeten sebagai Perawat Klinik HD I

Folio
1. Melakukan preming ( New / Re Use) √ SPO Priming 5
secara mandiri. kasus
SPO pengeloaan
dialiser re use
2. Melakukan akses pada CVC SPO akses CVC 5
dengan mandiri. kasus
3. Melakukan Askses Cimino dan SPO akses cimino 5
penyulit ringan dengan bimbingan kasus
minimal
4. Melakukan observasi selama √ SPO observasi 5
tindakan HD dan dapat mengatasi tindakan HD kasus
SPO mengatasi
masalah alat HD
5. Melakukan program UF sesuai √ SPO tindakan HD 5
instruksi dengan mandiri. kasus
6. Mampu melakukan tindakan √ SPO mengatasi 5
emergency ringan masalah emergency kasus
7. Mampu melakukan perawatan SPO 5

Cimino perawatancimino kasus
8. Mampu melakukan perawatan CVC √ SPO perawatanCVC 5

dengan tehnik septik anti septik. kasus
C. KOMPETENSI PERAWAT KLINIK HD III

Syarat : Kompeten sebagai Perawat Klinik HD II

Folio
1. Mampu melaksanakan tindakan √ 5
hemodialisa secara mandiri.
2. Mampu melaksanakan akses cimino √ √ 5
dengan penyulit
3. Mampu melaksanakan akses CVC √ √ 5
dengan penyulit
4. Mampu melaksanakan tindakan √ SPO tindakan 5
emergency sedang – berat emergency
5. Mampu melakukan tindakan- √ √ 5
tindakan alternative

SKEMA SERTIFIKASI KOMPETENSI

PERAWAT KLINIK HEMODIALISA I
Disusun atas dasar kebutuhan peningkatan kualitas tenaga perawat Yakkum untuk
membangun, memelihara dan memastikan kompetensi Perawat Klinik HD I
Disahkan tanggal : 1 September 2015

Oleh:
Pengurus Yakkum
Nomor Dokumen: 020/KOMP.SDMYAKKUM/VIII/2015

Nomor Salinan :
Status Distribusi :
Terkendali
Tak terkendali

1. Justifikasi
1.1. Tuntutan pelayanan keperawatan mempersyaratkan kinerja perawat berbasis
kompetensi
1.2. Sesuai dengan renstra Yakkum dalam pengembangan SDM Keperawatan
1.3. Tuntutan persyaratan jenjang karir keperawatan
1.4. Undang-undang Nomor 13 Tahun 2003 tentang Ketenagakerjaan
1.5. Undang-undang no. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan pasal 24.
1.6. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor : 36 Tahun 2014 Tentang Tenaga
Kesehatan
1.7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 1333/Menkes/SK/XII/1999
tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit
2. Ruang lingkup
Perawat Pelaksana (Sebagai perawat klinik HD I).
3. Tujuan
3.1. Melakukan asesmen kompetensi perawat klinik HD I.
3.2. Memelihara kompetensi perawat klinik HD I.
3.3. Mengembangkan kompetensi perawat klinik HD I.
4. Organisasi pengusul
4.1. Pengurus Yakkum.
4.2. Unit Kerja Yakkum.
5. Pekerjaan/Level dalam paket/klaster kompetensi:

5.1. Pekerjaan : Perawat klinik HD I
5.1.1. Kompeten Perawat Klinik I.
5.1.2. Kompetensi Perawat Klinik HD I.
1. Mampu mengenal mesin HD.

2. Mampu mengenal HD set.
3. Mampu menerima pasien.
4. Mampu menyiapkan pasien untuk tindakan.
5. Mampu melakukan observasi selama tindakan HD dan dapat
mengatasi masalah yang ringan.
6. Mampu melakukan preming ( New / Re Use) dengan bimbingan
sampai mandiri.
7. Mampu melakukan akses pada CVC dengan bimbingan penuh
sampai mandiri.
8. Mampu melakukan Akses Cimino dengan bimbingan penuh sampai
mandiri.
9. Mampu melakukan program UF dengan bimbingan sampai mandiri
10. Mampu mengetahui proses dialysis (pre,on,post HD).
5.2. Jenjang/level KKNI : Sertifikat Perawat Klinik HD I.

6. Permohonan
6.1. Proses sertifikasi, secara umum proses sertifikasi mencakupi :

6.1.1. Peserta yang telah memastikan diri kompetensinya sesuai dengan standard
kompetensi perawat klinik HD I di rumah sakit Yakkum dapat segera
mengajukan permohonan kepada bidang keperawatan untuk dilanjutkan ke tim
asesor kompetensi unit.
6.1.2. Peserta mengisi FR-APL-01. Formulir Permohonan Asesmen Kompetensi.
6.1.3. Peserta mengisi FR-APL_02 Asesmen Mandiri.
6.1.4. Peserta wajib mengikuti asesmen untuk seluruh unit kompetensi yang telah
ditetapkan sesuai dengan standar kompetensinya.
6.1.5. Tim asesor akan melakukan asesment terhadap peserta sesuai dengan standar
kompetensinya.
6.1.6. Asesor kompetensi setelah selesai mengases asesi segera melaporkan
rekomendasi kepada ketua tim asesor unit.
6.1.7. Ketua tim asesor unit akan melaporkan kepada bidang keperawatan tentang
hasil uji kompetensi yang telah dilakukan.
6.1.8. Ketua tim asesor unit akan melaporkan hasil asesmen (dokumen uji
kompetensi) kepada tim asesor Yakkum.
6.1.9. Tim asesor Yakkum akan mengevaluasi hasil uji kompetensi dan
merekomendasikan kepada Pengurus Yakkum untuk menerbitkan sertifikat
kompetensi bagi perawat klinik HD I.
6.2. Persyaratan
6.2.1. Persyaratan dasar:

Mengikuti penetapan jenjangkarir profesi yang ditetapkan di unit kerja dengan
mempertimbangkan strata pendidikan dan pengalaman kerja.
6.2.1.1. D lll Keperawatan program A (regular) + pengalaman kerja minimal 4
tahun (dalam masa kerja tersebut memiliki pengalaman kerja di HD
selama minimal 6 bulan atau mengikuti short course 1 bulan).
6.2.1.2. DIII keperawatan program B (khusus) + pengalaman kerja 3 tahun
(dalam masa kerja tersebut memiliki pengalaman kerja di HD selama
minimal 6 bulan atau mengikuti short course 1 bulan).
6.2.1.3. S l Keperawatan/ Ners program A + Pengalaman kerja minimal 3 tahun
6.2.1.4. S l Keperawatan/ Ners program B + Pengalaman kerja minimal 1 tahun
6.2.2. Hak pemohon:
6.2.2.1. Peserta yang dinyatakan kompeten sebagai perawat klinik HD I
diberikan sertifikat kompetensi Perawat Klinik HD I.
6.2.2.2. Menggunakan sebagai promosi diri sebagai personil yang kompeten
untuk pekerjaan perawat klinik HD I.

6.2.2.3. Mendapatkan hak bertanya berkaitan dengan kompetensi yang di uji

yaitu perawat klinik HD I.
6.2.2.4. Memperoleh hak banding ke tim kompetensi Yakkum bila keputusan
hasil Uji Kompetensi tidak sesuai persyaratan minimum.
6.2.2.5. Hak untuk Uji Kompetensi ulang.
6.2.3. Kewajiban pemegang sertifikat kompetensi perawat klinik HD I.
6.2.3.1. Melaksanakan keprofesian sebagai perawat klinik HD I.
6.2.3.2. Mengikuiti program surveilan yang ditetapkan Kantor Yakkum setiap 6
bulan sekali.
6.2.4. Biaya :
6.2.4.1. Standar biaya sertifikasi mencakup biaya asesmen, survailen, dan
administrasi.
6.2.4.2. Biaya uji kompetensi :Untuk biaya proses uji kompetensi akan diatur
lebih lanjut melalui surat keputusan Pengurus Yakkum.
6.2.4.3. Standar biaya mencakup biaya asesmen, survailen, dan administrasi.
6.3. Evaluasi (Proses dan hasil).

6.3.1. Kantor Yakkum mengkaji ulang permohonan sertifikasiuntuk menjamin validitas
data.
6.3.2. Kantor Yakkum mempunyai kemampuan untuk memberikan sertifikasi sesuai
ruang lingkup yang diajukan.
6.3.3. Kantor Yakkum menyadari kemungkinan adanya kekhususan kondisi pemohon
dan dengan alasan yang tepat dapat mengakomodasikan keperluan khusus
pemohon seperti bahasa dan/atau ketidakmampuan (disabilities) lainnya.
6.4. Tim asesor melakukan asesmen kompetensi asesi berdasarkan persyaratan skema
melalui satu atau lebih metode seperti tertulis, lisan, praktek, pengamatan dan/atau
portofolio .
6.5. Asesmen direncanakan dan disusun sedemikian rupa sehingga dapat menjamin
bahwa semua persyaratan skema diverifikasi secara objektif dan sistematis dengan
bukti terdokumentasi sehingga memadai untuk menegaskan kompetensi calon.
6.6. Kantor Yakkum menjamin kinerja dan hasil evaluasi termasuk kinerja dan hasil
asesmen, yang didokumentasikan secara tepat dan dimengerti.
6.7. Indikator Unjuk Kerja sebagai dasar kesesuaian:

6.7.1. Batasan variabel dalam setiap unit kompetensi.
6.7.2. Panduan penilaian dalam setiap unit kompetensi.
7. Keputusan sertifikasi
7.1. Keputusan sertifikasi yang ditetapkan oleh kantor Yakkum harus berdasarkan
informasi yang dikumpulkan selama proses sertifikasi. Personel yang membuat
keputusan sertifikasi tidak boleh berperan serta dalam pelaksanaan ujian atau
pelatihan calon.
7.2. Kantor Yakkum memberikan sertifikasi kepada perawat yang disertifikasi.

8. Survailen
untuk memelihara kompetensi pemegang sertifikat kompetensi, kantor Yakkum melakukan
survailen yang mencakup:
- Evaluasi rekaman kegiatan keberlangsungan pekerjaan sebagai perawat klinik HD I.
- Witness (bila diperlukan).
9. Sertifikasi ulang
9.1. Kantor Yakkum menetapkan persyaratan sertifikasi ulang sama dengan persyaratan
awal untuk menjamin bahwa profesi yang disertifikasi selalu memenuhi sertifikasi
yang mutakhir dalam rentang waktu sesuai dengan maping.
9.2. Fokus metode asesmen.
9.2.1. Rekaman kegiatan asesmen.
9.2.2. Portofolio.
9.2.3. Konfirmasi keberlangsungan pekerjaan yang memuaskan dan rekaman
pengalaman kerja.
10. Penggunaan sertifikat

Profesi yang disertifikasi harus menandatangani persetujuan untuk:
10.1. Memenuhi ketentuan skema sertifikasi.
10.2. Menyatakan bahwa sertifikatnya hanya berlaku untuk ruang lingkup sarana
pelayanan kesehatan Yakkum.
10.3. Tidak menyalahgunakan sertifikat yang dapat merugikan unit kerja Yakkum dan
tidak memberikan persyaratan yang berkaitan dengan sertifikasi yang menurut
kantor Yakkum dianggap dapat menyesatkan atau tidak sah.
10.4. Menghentikan penggunaan semua pernyataan yang berhubungan dengan sertifikasi
yang memuat acuan kerja Yakkum setelah dibekukan atau dicabut sertifikasinya
serta mengembalikan sertifikat kepada kantor Yakkum yang menerbitkannya.
10.5. Tidak menyalahgunakan sertifikat.

SKEMA SERTIFIKASI KOMPETENSI

PERAWAT KLINIK HD II
membangun, memelihara dan memastikan kompetensi Perawat Klinik HD II
Disahkan tanggal : 1September 2015

Oleh:
Pengurus Yakkum
Nomor Dokumen: 021/KOMP.SDMYAKKUM/VIII/2015.

Nomor Salinan :
Status Distribusi :
Terkendali
Tak terkendali

1. Justifikasi
kompetensi
Kesehatan
1.7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 1333/Menkes/SK/XII/1999
tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit
2. Ruang lingkup
Perawat Pelaksana (Sebagai perawat klinik HD II).
3. Tujuan
3.1. Melakukan asesmen kompetensi perawat klinik HD II.
3.2. Memelihara kompetensi perawat klinik HD II.
3.3. Mengembangkan kompetensi perawat klinik HD II.
5.1.Pekerjaan : Perawat klinik HD II

5.1.1. Kompeten Perawat Klinik HD I
5.1.2. Kompeten Perawat Klinik HD II.
1. Melakukan preming ( New / Re Use) secara mandiri.

2. Melakukan akses pada CVC dengan mandiri.
3. Melakukan Askses Cimino dan penyulit ringan dengan bimbingan
minimal
4. Melakukan observasi selama tindakan HD dan dapat mengatasi
5. Melakukan program UF sesuai instruksi dengan mandiri.
6. Mampu melakukan tindakan emergency ringan
7. Mampu melakukan perawatan Cimino
8. Mampu melakukan perawatan CVC dengan tehnik septik anti septik.
5.2. Jenjang/level KKNI : Sertifikat Perawat Klinik HD II.

6. Permohonan
6.1.1. Peserta yang telah memastikan diri kompetensinya sesuai dengan standard
kompetensi perawat klinik Hemodialisa II di rumah sakit Yakkum dapat segera
mengajukan permohonan kepada bidang keperawatan untuk dilanjutkan ke tim
asesor kompetensi unit.
6.1.2. Peserta mengisi FR-APL-01. Formulir Permohonan Asesmen Kompetensi
6.1.4. Peserta wajib mengikuti asesmen untuk seluruh unit kompetensi yang telah
ditetapkan sesuai dengan standar kompetensinya.
6.1.5. Tim asesor akan melakukan asesment terhadap peserta sesuai dengan standar
kompetensinya.
rekomendasi kepada ketua tim asesor unit.
6.1.7. Ketua tim asesor unit akan melaporkan kepada bidang keperawatan tentang
hasil uji kompetensi yang telah dilakukan.
merekomendasikan kepada kantor Yakkum untuk menerbitkan sertifikat
kompetensi bagi perawat klinik HD II.
6.2. Persyaratan
Persyaratan untuk mengajukan proses sertifikasi Perawat klinik HD II mengikuti
jenjang karir profesi yang ditetapkan di unit kerja dengan mempertimbangkan
strata pendidikan dan pengalaman kerja.
6.2.1.1. D lll Keperawatan program A (regular) + pengalaman kerja minimal 9

tahun. Kompeten sebagai perawat klinik I HD dengan bukti sertifikat
dari Yakkum.
6.2.1.2. DIII keperawatan program B (khusus) + pengalaman kerja 8 tahun.
Kompeten sebagai perawat klinik I IGD dengan bukti sertifikat dari
Yakkum.
6.2.1.3. S l Keperawatan/ Ners program A + Pengalaman kerja minimal 8 tahun
Yakkum.
6.2.1.4. S l Keperawatan/ Ners program B + Pengalaman kerja minimal 6 tahun
Yakkum.
6.2.2. Hak pemohon:
6.2.2.1. Peserta yang dinyatakan kompeten sebagai perawat klinik HD II
diberikan sertifikat kompetensi Perawat Klinik HD II.
6.2.2.2. Menggunakan sebagai promosi diri sebagai personil yang kompeten
untuk pekerjaan perawat klinik HD II.
6.2.2.3. Mendapatkan hak bertanya berkaitan dengan kompetensi yang di uji
yaitu perawat klinik HD II.
6.2.2.4. Memperoleh hak banding ke tim kompetensi Yakkum bila keputusan
hasil Uji Kompetensi tidak sesuai persyaratan minimum.

6.2.3. Kewajiban pemegang sertifikat kompetensi perawat klinik HD II.

6.2.3.1. Melaksanakan keprofesian sebagai perawat klinik HD II.
6.2.3.2. Mengikuiti program surveilan yang ditetapkan Kantor Yakkum setiap 6
bulan sekali.
6.2.4. Biaya :
6.2.4.1. Standar biaya sertifikasi mencakup biaya asesmen, survailen, dan
administrasi.
6.2.4.2. Biaya uji kompetensi :
Untuk biaya proses uji kompetensi akan diatur lebih lanjut melalui surat
keputusan pengurus Yakkum.
6.2.4.3. Standar biaya mencakup biaya asesmen, survailen, dan administrasi.
6.3. Evaluasi (Proses dan hasil)

6.3.1. Kantor Yakkum mengkaji ulang permohonan sertifikasiuntuk menjamin validitas
data.
6.3.2. Kantor Yakkum mempunyai kemampuan untuk memberikan sertifikasi sesuai
ruang lingkup yang diajukan.
6.3.3. Kantor Yakkum menyadari kemungkinan adanya kekhususan kondisi pemohon
dan dengan alasan yang tepat dapat mengakomodasikan keperluan khusus
pemohon seperti bahasa dan/atau ketidakmampuan (disabilities) lainnya.
6.4. Tim asesor melakukan asesmen kompetensi asesi berdasarkan persyaratan skema
melalui satu atau lebih metode seperti tertulis, lisan, praktek, pengamatan dan/atau
portofolio .

7.1. Keputusan sertifikasi yang ditetapkan oleh kantor Yakkum harus berdasarkan informasi
yang dikumpulkan selama proses sertifikasi. Personel yang membuat keputusan
sertifikasi tidak boleh berperan serta dalam pelaksanaan ujian atau pelatihan calon.
8. Survailen
untuk memelihara kompetensi pemegang sertifikat kompetensi, kantor Yakkum melakukan
- Evaluasi rekaman kegiatan keberlangsungan pekerjaan sebagai perawat klinikHD II.

9.1. Kantor Yakkum menetapkan persyaratan sertifikasi ulang sama dengan persyaratan
awal untuk menjamin bahwa profesi yang disertifikasi selalu memenuhi sertifikasi yang
mutakhir dalam rentang waktu sesuai dengan maping.
9.2.2. Portofolio.
pengalaman kerja.

10.2. Menyatakan bahwa sertifikatnya hanya berlaku untuk ruang lingkup sarana pelayanan
kesehatan Yakkum.
10.3. Tidak menyalahgunakan sertifikat yang dapat merugikan unit kerja Yakkum dan tidak
memberikan persyaratan yang berkaitan dengan sertifikasi yang menurut kantor
Yakkum dianggap dapat menyesatkan atau tidak sah.
10.4. Menghentikan penggunaan semua pernyataan yang berhubungan dengan sertifikasi
yang memuat acuan kerja Yakkum setelah dibekukan atau dicabut sertifikasinya serta
mengembalikan sertifikat kepada kantor YAKKUM yang menerbitkannya.

S
KEMA SERTIFIKASI KOMPETENSI
PERAWAT KLINIK HD III
membangun, memelihara dan memastikan kompetensi Perawat Klinik HD III
Disahkan tanggal : 1September 2015

Oleh:
Pengurus Yakkum
Nomor Dokumen: 022/KOMP.SDMYAKKUM/VIII/2015.

Nomor Salinan :
Status Distribusi :
Terkendali
Tak terkendali
1. Justifikasi


kompetensi
Kesehatan
1.7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :
1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit
2. Ruang lingkup
Perawat Pelaksana (Sebagai perawat klinik HD III).
3. Tujuan
3.1. Melakukan asesmen kompetensi perawat klinik HD III.
3.2. Memelihara kompetensi perawat klinik HD III.
3.3. Mengembangkan kompetensi perawat klinik HD III.

5.1. Pekerjaan : Perawat klinik HD III.
5.1.1. Kompeten Perawat Klinik HD II
5.1.2. Kompetensi Perawat Klinik HD III
1. Mampu melaksanakan tindakan hemodialisa secara mandiri.
2. Mampu melaksanakan akses cimino dengan penyulit
3. Mampu melaksanakan akses CVC dengan penyulit
4. Mampu melaksanakan tindakan emergency sedang – berat
5. Mampu melakukan tindakan-tindakan alternative
5.2. Jenjang/level KKNI : Sertifikat Perawat Klinik HD III.
6. Permohonan
6.1.1. Peserta yang telah memastikan diri kompetensinya sesuai dengan
standard kompetensi perawat klinik HD III di rumah sakit Yakkum dapat
segera mengajukan permohonan kepada bidang keperawatan untuk
dilanjutkan ke tim asesor kompetensi unit.
6.1.2. Peserta mengisi FR-APL-01. Formulir Permohonan Asesmen Kompetensi.
6.1.4. Peserta wajib mengikuti asesmen untuk seluruh unit kompetensi yang
telah ditetapkan sesuai dengan standar kompetensinya.

6.1.5. Tim asesor akan melakukan asesment terhadap peserta sesuai dengan
standar kompetensinya.
rekomendasi kepada ketua tim asesor unit .
6.1.7. Ketua tim asesor unit akan melaporkan kepada bidang keperawatan
tentang hasil uji kompetensi yang telah dilakukan.
merekomendasikan kepada kantor Yakkum untuk menerbitkan sertifikat
kompetensi bagi perawat klinik HD III.
6.2. Persyaratan

Persyaratan untuk mengajukan proses sertifikasi Perawat klinik IIIIGD
mengikuti jenjang karir profesi yang ditetapkan di unit kerja dengan
mempertimbangkan strata pendidikan dan pengalaman kerja.
6.2.1.1. D lll Keperawatan program A (regular) + pengalaman kerja

minimal 14 tahun. Kompeten sebagai perawat klinik HD II
dengan bukti sertifikat dari Yakkum.
6.2.1.2. DIII keperawatan program B (khusus) + pengalaman kerja 13
tahun. Kompeten sebagai perawat klinik HD II dengan bukti
sertifikat dari Yakkum.
6.2.1.3. S l Keperawatan/ Ners program A + Pengalaman kerja minimal
13 tahun. Kompeten sebagai perawat klinik HD II dengan bukti
6.2.1.4. S l Keperawatan/ Ners program B + Pengalaman kerja minimal
11 tahun. Kompeten sebagai perawat klinik HD II dengan bukti
6.2.2. Hak pemohon:

6.2.2.1. Peserta yang dinyatakan kompeten sebagai perawat klinik HD
III diberikan sertifikat kompetensi Perawat Klinik HD III.
6.2.2.2. Menggunakan sebagai promosi diri sebagai personil yang
kompeten untuk pekerjaan perawat klinik HD III.
6.2.2.3. Mendapatkan hak bertanya berkaitan dengan kompetensi yang
di uji yaitu perawat klinik HD III.
6.2.2.4. Memperoleh hak banding ke tim kompetensi Yakkum bila
keputusan hasil Uji Kompetensi tidak sesuai persyaratan
minimum.
6.2.3. Kewajiban pemegang sertifikat kompetensi perawat klinik HD III.

6.2.3.1. Melaksanakan keprofesian sebagai perawat klinik HD III.
6.2.3.2. Mengikuti program surveilan yang ditetapkan Kantor Yakkum
setiap 6 bulan sekali.

6.2.4. Biaya :
6.2.4.1. Standar biaya sertifikasi mencakup biaya asesmen, survailen,
dan administrasi.
6.2.4.2. Biaya uji kompetensi :
Untuk biaya proses uji kompetensi akan diatur lebih lanjut
melalui surat keputusan pengurus Yakkum.
6.2.4.3. Standar biaya mencakup biaya asesmen, survailen, dan
administrasi.
6.3. Evaluasi (Proses dan hasil)

6.3.1. Kantor Yakkum mengkaji ulang permohonan sertifikasiuntuk menjamin
validitas data.
6.3.2. Kantor Yakkum mempunyai kemampuan untuk memberikan sertifikasi
sesuai ruang lingkup yang diajukan.
6.3.3. Kantor Yakkum menyadari kemungkinan adanya kekhususan kondisi
pemohon dan dengan alasan yang tepat dapat mengakomodasikan
keperluan khusus pemohon seperti bahasa dan/atau ketidakmampuan
(disabilities) lainnya.
6.4. Tim asesor melakukan asesmen kompetensi asesi berdasarkan persyaratan

skema melalui satu atau lebih metode seperti tertulis, lisan, praktek, pengamatan
dan/atau portofolio.

7.1. Keputusan sertifikasi yang ditetapkan oleh kantor Yakkum harus berdasarkan
informasi yang dikumpulkan selama proses sertifikasi. Personel yang membuat
keputusan sertifikasi tidak boleh berperan serta dalam pelaksanaan ujian atau
pelatihan calon.
8. Survailen
Untuk memelihara kompetensi pemegang sertifikat kompetensi, kantor Yakkum melakukan
- Evaluasi rekaman kegiatan keberlangsungan pekerjaan sebagai perawat klinik HD
III

9.1. Kantor Yakkum menetapkan persyaratan sertifikasi ulang sama dengan
persyaratan awal untuk menjamin bahwa profesi yang disertifikasi selalu memenuhi
sertifikasi yang mutakhir dalam rentang waktu sesuai dengan maping.
9.2.2. Portofolio.
pengalaman kerja.

10.2. Menyatakan bahwa sertifikatnya hanya berlaku untuk ruang lingkup sarana
pelayanan kesehatan Yakkum.
10.3. Tidak menyalahgunakan sertifikat yang dapat merugikan unit kerja Yakkum dan
tidak memberikan persyaratan yang berkaitan dengan sertifikasi yang menurut
kantor Yakkum dianggap dapat menyesatkan atau tidak sah.
10.4. Menghentikan penggunaan semua pernyataan yang berhubungan dengan
sertifikasi yang memuat acuan kerja Yakkum setelah dibekukan atau dicabut
sertifikasinya serta mengembalikan sertifikat kepada kantor Yakkum yang
menerbitkannya.

SURAT PERMOHONAN ASESMEN KOMPETENSI
Kepada:
di Tempat
Up.Bagian Asesmen Kompetensi Perawatan
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini saya
Nama : ………………………………………………………
Tanggal Lahir : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………
Bagian/Gugus Tugas : ………………………………………………………
Unit Kerja : ………………………………………………………
Dengan ini mengajukan permohonan Uji Kompetensi Perawat Klinik Hemodialisa untuk
mendapatkan pengakuan sebagai Perawat Klinik Hemodialisa yang kompeten,
peningkatan jenjang karir dan untuk mengetahui “gap” kompetensi yang saya dimiliki.
Adapun Unit Kompentensi yang saya ajukan adalah (*beri tanda √ untuk unit yang
diajukan):
Unit yang
Diajukan Kode Unit Unit Kompetensi
Ya Tidak
PK HD I Perawat Klinik HD I
PK HD II Perawat Klinik HD II
PK HD III Perawat Klinik HD III
Demikian surat permohonan ini saya sampaikan, terima kasih atas perhatian yang
Bapak/Ibu berikan.
………………, ……………………..
Hormat saya
____________________

FR-APL-01. FORMULIR PERMOHONAN ASESMEN KOMPETENSI
Bagian 1 : Rincian Data Asesi
Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat
ini.
a. Data Pribadi
Nama lengkap : ____________________________________________________
Tempat / tgl. lahir : ____________________________________________________
Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *
Kebangsaan : ______________
Alamat rumah : ____________________________________________________
___________________ Kode pos : _______________
No. Telepon/E-mail : Rumah : ____________ Kantor : _________________
HP :____________ E-mail : _________________
b. Data Pendidikan (Hanya diisi dengan pendidikan formal terakhir dan dilampiri bukti dokumen)
Pendidikan Terakhir _______________________________________________________

:
Jurusan/Program _______________________________________________________
:
Tahun Lulus : _____________________________________________________
c. Data Pekerjaan Sekarang
Nama Lembaga/
:
Perusahaan ___________________________________________________
Jabatan : ___________________________________________________
Alamat : ___________________________________________________
_________________ Kode pos : __________________
No. Telp/Fax/E-mail : Telp. : ___________ Fax : _______________________
E-mail : ____________________________________________

d. Data permohonan sertifikasi
Tujuan asesmen :  RPL  Pencapaian  RCC  Sertifikasi  Lainnya:

Proses …………………
pembelajaran …
Skema sertifikasi : Unit/klaster/okupasi/KKNI*:
Kontek asesmen : TUK simulasi/tempat kerja* dengan karakteristik

produk/sistem/tempat kerja*:
Acuan pembanding : Standar kompetensi/standar produk/standar sistem/regulasi

teknis/SOP*:
TUK : ……………………………………………………………………………
*) Coret yang tidak sesuai
Bagian 2 : Daftar Unit Kompetensi
Pada bagian 2 ini, cantumkan Unit Kompetensi yang ada dalam rangka asesmen kompetensi sesuai
dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.
Unit kompetensi yang diajukan dapat berupa Unit Kompetensi Tunggal (Single Unit) maupun untuk
sekelompok Unit Kompetensi (Cluster Units).
Skema Sertifikasi :
Nomor :
Jenis Standar (Standar Khusus/Standar

No. Kode Unit Judul Unit
Internasional/SKKNI)
1 PK. HD I Perawat Klinik HD I

2 PK. HD II Perawat Klinik HD II
3 PK. hD III Perawat Klinik HD III
Bagian 3:Kompetensi dan Bukti Pendukung

Pada bagian ini, anda diminta untuk menghubungkan dan mencocokkan (matching) antara Kompetensi
dengan Bukti-bukti pendukung yang anda miliki dan serahkan.
Tuliskan kembali bukti-bukti yang telah dicantumkan pada Bagian 1 dan 3 pada kolom bukti di bawah ini
serta cantumkan kode bukti pada setiap item bukti yang anda tulis, disertai data-data/dokumen yang
relevan sesuai dengan Kompetensi/Elemen Kompetensi *).
Untuk selanjutnya Asesor akan menilai kesesuaian bukti-bukti**) yang anda ajukan (valid, asli, terkini,
memadai) serta membuat rekomendasi untuk asesmen lanjut ***).

Bukti (paling relevan): Rincian Kesesuaian

Asesmen
Pendidikan/Pelatihan, bukti **)
Unit Kompetensi Lanjut ***)
Pengalaman Kerja, Pengalaman (diisi oleh
(diisi oleh asesor)
Hidup dan kode bukti*) asesor)
Perawat Klinik HD I
Perawat Klinik HD II
Perawat Klinik HD III
Kode dan tipe-tipe bukti :
Kode bukti Tipe- tipe bukti
SK = Sertifikat atau kualifikasi (contoh: pelatihan, keahlian)

SR = Surat referensi dari supervisor/perusahaan mengenai pekerjaan anda
CP = Contoh pekerjaan yang pernah anda buat (produk jadi)
JD = ‘Job description’ dari perusahaan mengenai pekerjaan anda
WS = Wawancara dengan supervisor, teman sebaya atau klien
De = Demonstrasi pekerjaan/keterampilan yang dipersyaratkan
Pe = Pengalaman Industri (on the job training, magang, kerja praktek, dll)
L = Bukti-bukti lainnya yang relevan
Asesi :
Rekomendasi :
Nama
Tanda tangan/
Tanggal
Asesor :
Catatan :
Nama
No. Reg.
Tanda tangan/
Tanggal

DAFTAR CEK
KONSULTASI PRA ASESMEN
Nama Asesi : Tanggal :

Nama Asesor : Waktu :
Kode Unit : Tempat :
Judul Unit :
LANGKAH KEGIATAN √ CATATAN

Pembukaan  Memberikan salam dan memperkenalkan diri
 Menempatkan peserta asesmen dalam kondisi yang kondusif
 Menjelaskan dan mendiskusikan tujuan konsultasi pra asesmen
Menilai asesmen  Mendiskusikan dan menilai hasil asesmen mandiri
mandiri sesuai bukti-  Menilai kesesuaian bukti-bukti yang relevan dari pelatihan /diluar
bukti dan pelatihan dan pekerjaan, mencakup kriteria bukti (valid, terkini,
rekomendasi asli memadai) dan dimensi kompetensi
asesmen  Merekomendasikan asesmen lanjut (apabila memenuhi syarat)
Menjelaskan, Pendekatan asesmen :
mendiskusikandan Tujuan dan konteks asesmen, pendekatan asesmen, skema
mengklarifikasikan sertifikasi dan benchmark/acuan pembanding asesmen dan unit
perencanaan dan kompetensi
pengorganisasian Rencana asesmen :
asesmen  Metoda asesmen yang dipilih/digunakan
 Perangkat Asesmen (tool Assessment)
 Sumber daya asesmen yang diperlukan :
o Sumber daya pisik dan material (peralatan, bahan, dll)
o personil yang terkait dengan asesmen
Konstekstualisasi rencana asesmen :
 Karasteristik peserta/asesi dan penyesuaian yang diperlukan
 Kebutuhan spesifik industri/perusahaan dan penyesuaian yang
diperlukan
 Pemenuhan prinsip asesmen (VRFF) dan aturan bukti (VACS)
Pengorganisasian asesmen :
Pengaturan sumber daya asesmen, Pengaturan dukungan
spesialis, pengaturan personil dan rekaman dan laporan
Konfirmasi kebijakan dan prosedure sistem asesmen,
persyaratan/peraturan/etika organisasi/tata tertib/K3 di TUK
Proses asesmen ulang dan pengajuan banding
Menjelaskan bahwa proses dan hasil asesmen kompetensi akan dijaga dan dijamin
kerahasiaannya, hanya personil/petugas berwenang yang dapat mengaksesnya
Mendiskusikan dan menetapkan jadwal asesmen (Tanggal dan waktu/durasi asesmen)
dan tempat asesmen
Menandatangani rencana asesmen
Menutup konsultasi pra asesmen
_____________ , ___________________

Asesi Asesor
FR-APL-02 ASESMEN MANDIRI
Nama Asesi : Tanggal/Waktu :
Nama Asesor : Tempat :
Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang akan di-ases.
1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK), batasan variabel, panduan penilaian dan aspek kritis serta
yakinkan bahwa anda sudah benar-benar memahami seluruh isinya.
2. Laksanakan penilaian mandiri dengan mempelajari dan menilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif
terhadap seluruh daftar pertanyaan yang ada, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum kompeten
(BK).
3. Siapkan bukti-bukti yang anda anggap relevan terhadap unit kompetensi, serta ‘matching’-kan setiap bukti yang
ada terhadap setiap elemen/KUK, konteks variable, pengetahuan dan keterampilan yang dipersyaratkan serta
aspek kritis.
4. Asesor dan asesi menandatangi form Asesmen Mandiri.
Unit Kompetensi :
Judul :Perawat Klinik HD I
Elemen Kompetensi : Melaksanakan keperawatan hemodialisa I

Penilaian
Komponen Daftar Pertanyaan Bukti-bukti
asesmen mandiri (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung
Apakah anda :
1. Mampu mengenal mesin HD?
2. Mampu mengenal HD set?
3. Mampu menerima pasien?.
4. Mampu menyiapkan pasien untuk
tindakan?
5. Mampu melakukan observasi selama
tindakan HD dan dapat mengatasi
masalah yang ringan?
Kriteria 6. Mampu melakukan preming ( New / Re
Unjuk Kerja Use) dengan bimbingan sampai mandiri?
7. Mampu melakukan akses pada CVC
dengan bimbingan penuh sampai
mandiri?
8. Mampu melakukan Akses Cimino dengan
bimbingan penuh sampai mandiri?
9. Mampu melakukan program UF dengan
bimbingan sampai mandiri?
10. Mampu mengetahui proses dialysis
(pre,on,post HD) ?

Batasan Variabel
Pengetahuan Dan
Keterampilan
Aspek Kritis
Catatan : *) apabila tersedia dalam standar kompetensi
Rekomendasi Asesor : Asesi :
Nama
Tanda tangan/
Tanggal
Catatan : Asesor :
Nama
No. Reg.
Tanda tangan/
Tanggal

1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK), batasan variabel, panduan penilaian dan aspek kritis serta
yakinkan bahwa anda sudah benar-benar memahami seluruh isinya.
terhadap seluruh daftar pertanyaan yang ada, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum kompeten
(BK).
3. Siapkan bukti-bukti yang anda anggap relevan terhadap unit kompetensi, serta ‘matching’-kan setiap bukti yang
ada terhadap setiap elemen/KUK, konteks variable, pengetahuan dan keterampilan yang dipersyaratkan serta
aspek kritis.
Unit Kompetensi :
Judul :Perawat Klinik HD II
Elemen Kompetensi : Melaksanakan keperawatan hemodialisa II
Penilaian
Komponen
Daftar Pertanyaan
asesmen mandiri Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung
Apakah anda mampu:
1. Melakukan preming ( New / Re Use)

secara mandiri?
2. Melakukan akses pada CVC dengan
mandiri?
3. Melakukan Askses Cimino dan penyulit
ringan dengan bimbingan minimal?
Kriteria 4. Melakukan observasi selama tindakan HD
dan dapat mengatasi masalah ringan-
Unjuk Kerja sedang?.
5. Melakukan program UF sesuai instruksi
dengan mandir?i.
6. Mampu melakukan tindakan emergency
ringan?
7. Mampu melakukan perawatan Cimino
8. Mampu melakukan perawatan CVC

dengan tehnik septik anti septik?.

Batasan Variabel
Pengetahuan Dan
Keterampilan
Aspek Kritis
Nama
Tanda tangan/
Tanggal
Catatan : Asesor :
Nama
No. Reg.
Tanda tangan/
Tanggal

1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK), batasan variabel, panduan penilaian dan aspek kritis
serta yakinkan bahwa anda sudah benar-benar memahami seluruh isinya.
terhadap seluruh daftar pertanyaan yang ada, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum
kompeten (BK).
3. Siapkan bukti-bukti yang anda anggap relevan terhadap unit kompetensi, serta ‘matching’-kan setiap bukti
yang ada terhadap setiap elemen/KUK, konteks variable, pengetahuan dan keterampilan yang dipersyaratkan
serta aspek kritis.
Unit Kompetensi :
Judul :Perawat Klinik HD IIi
Elemen Kompetensi : Melaksanakan keperawatan hemodialisa III
Penilaian
Komponen
Daftar Pertanyaan
asesmen mandiri BK Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) K Pendukung
.Apakah anda:
1. Mampu melaksanakan tindakan
hemodialisa secara mandiri?
2. Mampu melaksanakan akses cimino
Kriteria dengan penyulit?
Unjuk Kerja 3. Mampu melaksanakan akses CVC
dengan penyulit
4. Mampu melaksanakan tindakan
emergency sedang – berat?
5. Mampu melakukan tindakan-tindakan
alternative?
Batasan Variabel
Pengetahuan
Dan
Keterampilan

Aspek Kritis
Nama
Tanda
tangan/
Tanggal
Catatan : Asesor :
Nama
No. Reg.
Tanda
tangan/
Tanggal

FR-POA. 01. RENCANA ASESMEN
Skema sertifikasi : Tanggal/Waktu :

LSP : Tempat :
Tim Asesor :
1. Menentukan pendekatan asesmen
Nama Peserta/ :
kelompok homogen
Proses …………
pembelajaran
Konteks asesmen :
TUK simulasi/tempat kerja* dengan karakteristik produk/sistem/tempat
kerja*:
Pendekatan/Jalur :  Mengikuti proses  Proses pembelajaran  Hasil akhir

asesmen
kerja ditempat kerja (Sumatif dan formatif) proses
pelatihan.
Strategi asesmen : Mengikuti*:
 Benchmark asesmen (unit kompetensi)
 RPL arrangements
 Metode dan alat asesmen,
 Pengorganisasian asesmen,
 Aturan paket kualifikasi,
 Persyaratan khusus,
 Mekanisme jaminan mutu
Acuan pembanding/ : Standar kompetensi/standar produk/standar sistem/regulasi teknis/SOP:
benchmark
2. Menyiapkan rencana asesmen
Kode Unit :
Judul Unit : Kompetensi Perawat Klinik HD I
Kriteria Unjuk Bukti-bukti dan

Metoda Perangkat Sumber daya
Elemen Jenis Bukti (L,
Kerja Asesmen Asesmen fisik / material
TL dan T)*

Melaksana 1.1. Mampu Hasil Uji Lisan Uji Lisan Soal dan Mesin HD
kan mengenal (T) kunci
keperawat mesin HD. jawaban
an HD I Data/ catatan Porto folio Data/ catatan
hasil hasil menyiapkan
menyiapkan mesin HD (TL)
mesin HD (TL)
1.2. Mampu Hasil Uji Lisan Uji Lisan Soal dan Mesin HD
mengenal HD (T) kunci
set. jawaban
Data/ catatan Porto folio Data/ catatan
hasil hasil menyiapkan
menyiapkan HD HD set (TL)
set (TL)
1.3. Mampu Hasil Uji Lisan Uji Lisan Soal dan Soal dan kunci
menerima (T) kunci jawaban
pasien. jawaban
Ceklis observasi
Hasil Observasi Observasi SPO menerima pasien
(L) Penerimaan HD
pasien HD
Form. Asuhan
Data/catatan Portofolio Data/catatan Kep pasien HD
hasil menerima hasil untuk mencatat
pasien HD (TL) menerima hasil tindakan
pasien HD menerima pasien
HD
Data/catatan
hasil menerima
pasien HD
1.4. Mampu Hasil Observasi Observasi SPO Ceklis observasi
menyiapkan (L) Persiapan persiapan
pasien untuk tindakan HD tindakan HD
tindakan.
Data/catatan Portofolio Data/catatan Data/catatan
menyiapkan menyiapkan menyiapkan
pasien untuk pasien untuk pasien untuk
tindakan.HD tindakan.HD tindakan.HD
(TL)
1.5. Mampu Hasil Uji Lisan Hasil Uji Soal dan Soal dan kunci
melakukan (T) Lisan (T) kunci jawaban
observasi jawaban
selama Ceklis observasi
tindakan HD Hasil Observasi Observasi SPO tindakan
dan dapat (L) observasi observasi
mengatasi selama selama HD
masalah yang tindakan HD
ringan. Form untuk
mencatat hasil
observasi
selama HD


melakukan melakukan melakukan
observasi observasi observasi
selama tindakan selama selama tindakan
HD dan dapat tindakan HD HD dan dapat
mengatasi dan dapat mengatasi
masalah yang mengatasi masalah yang
ringan. (TL) masalah ringan.
yang ringan
.
melakukan (L) melakukan tindakan
preming ( New preming melakukan
/ReUse) (New preming
dengan /ReUse) ( New /ReUse)
bimbingan
sampai SPO Ceklis observasi
mandiri. melakukan melakukan
pengelolaan pengelolaan
dialiser dialiser reuse
reuse
Data/catatan Portofolio Data/catatan

melakukan melakukan Data/catatan
preming ( New / preming melakukan
Re Use) (TL) ( New / Re preming ( New /
Use) Re Use)
Data/catatan
melakukan Data/catatan Data/catatan
pengelolaan melakukan melakukan
dialiser resuse pengelolaan pengelolaan
(TL) dialiser dialiser resuse
resuse

melakukan (L) melakukan melakukanakses
akses pada akses pada pada CVC
CVC dengan CVC HD
bimbingan
penuh sampai Data/catatan Portofolio Data/catatan Data/catatan
mandiri. melakukan melakukan melakukan akses
CVC (TL) CVC

melakukan (L) melakukan melakukan akses
Akses Cimino akses cimino
dengan Cimino
bimbingan
penuh sampai Data/catatan Portofolio Data/catatan Data/catatan
mandiri. melakukan melakukan melakukan akses
akses Cimino akses Cimino
(TL) Cimino

melakukan (T) (T) kunci jawaban
program UF jawaban
dengan Hasil Observasi Observasi Ceklis observasi
bimbingan (L) SPO melakukan
sampai melakukan program UF
mandiri program UF

program UF (TL) program UF program UF
mengetahui (T) (T) kunci jawaban
proses dialysis jawaban
(pre,on,post Ceklis observasi
HD). Hasil Observasi melakukan pre
SPO Pre HD
(L) Observasi HD
SPO intra
Ceklis observasi
HD intra HD
SPO post Ceklis obasevasi

HD tindakan post
HD.
Data/catatan Data/catatan
melakukan Portofolio melakukan Data/catatan
proses dialysis proses melakukan
(pre,on,post dialysis proses dialysis
HD). (TL) (pre,on,post (pre,on,post HD).
HD).
Catatan : *) L = Buklti langsung, TL = Bukti tidak langsung, T = Bukti tambahan
Metoda – metoda yang digunakan dalam Asesmen /Uji Kompetensi :

1. Asesmen sendiri 7. Pemeriksaan produk 13. Bermain Peran
2. Interview 8. Laporan orang lain 14. Jawaban singkat
3. Demonstrasi 9. Proyek 15. Pilihan berganda
4. Portofolio 10. Jurnal 16. ______________
5. Aktivitas praktek 11. Studi kasus 17. ______________
6. Observasi 12. Simulasi 18. ______________

Pemenuhan terhadap seluruh Batasan variabel Panduan asesmen Kompetensi kunci

bagian unit standar kompetensi :
Ya Ya Ya
Peran dan tanggung jawab Tim/Personil terkait:
Nama Peran dan tanggung jawab

Jabatan/pekerjaan Paraf/tanggal
dalam asesmen
Pedoman dan
periode waktu
asesmen
Lokasi asesmen
2. Kontekstualisasi dan pengkajian rencana asesmen :
Karakteristik kandidat : Penyesuaian kebutuhan spesifik kandidat:
Kontekstualisasi Pada batasan variabel :

standar kompetensi :
(untuk
mengakomodasi Pada panduan penilaian :
persyaratan spesifik
industri, pada batasan
variabel dan pedoman
bukti)
Pengkajian metoda dan perangkat asesmen
Acuan (Unit Kompetensi) :
Kriteria pengkajian : Memenuhi ?

Validitas
Ya Tidak
Prinsip-prinsip asesmen
Apakah aktifitas asesmen memenuhi seluruh bagian dari acuan pembanding?
Reliabilitas
- Apakah aktifitas secara konsisten mengukur apa yang seharusnya diukur?

- Apakah instruksi-instruksi yang disediakan untuk kandidat memastikan
penerapan yang konsisten dari aktifitas-aktifitas?
- Dapatkah aktifitas-aktifitas digunakan oleh asesor yang berbeda pada
situasi yang berbeda dengan kandidat yang berbeda untuk mencapai hasil
yang konsisten?
Fleksibilitas
Apakah aktifitas memenuhi kebutuhan kandidat dan organisasi?
Keadilan
Apakah aktifitas memenuhi kebutuhan dan karakteristik kandidat?
Apakah aktifitas bebas dari bias dan apakah dapat diadaptasikan untuk
mencegah hambatan-hambatan pada individu dengan kebutuhan khusus?
Validitas
Apakah bukti diarahkan pada seluruh bagian dari acuan pembanding?

Aturan-aturan Bukti
Terkini
Apakah bukti terkini?
Kecukupan
Apakah cukup bukti untuk memenuhi seluruh bagian acuan pembanding?
Keaslian
Apakah bukti yang dikumpulkan merupakan pekerjaan kandidat sendiri?
3. Mengorganisasikan asesmen :
Pengaturan sumber
daya asesmen
Pengaturan
dukungan klinik
Pengaturan personil
yang terlibat

Rekaman dan
laporan
Konfirmasi dan kesepakatan pihak terkait :
No. Nama Paraf dan

Jabatan/Pekerjaan Catatan :
tanggal
1.
2.
3.


LSP : Tempat :
Tim Asesor :
Nama Peserta/ :
kelompok homogen
Proses …………
pembelajaran
Konteks asesmen : TUK simulasi/tempat kerja* dengan karakteristik produk/sistem/tempat
kerja*:
asesmen
pelatihan.
benchmark
Kode Unit :
Judul Unit : Kompetensi Perawat Klinik HD II
Bukti-bukti
Kriteria Unjuk dan Jenis Metoda Perangkat Sumber daya fisik
Elemen
Kerja Bukti (L, TL Asesmen Asesmen / material
dan T)*

Melaksana 2.1. Melakukan Hasil uji lisan Uji Lisan Soal dan kunci Soal dan kunci
kan preming jawaban jawaban
keperawatan (New/ReUse)
HD II secara Hasil Observasi SPO Ceklis observasi
mandiri. Observasi (L) melakukan tindakan
preming melakukan preming
(New /ReUse) ( New /ReUse)
SPO Ceklis observasi

melakukan melakukan
dialiser reuse dialiser reuse

melakukan melakukan melakukan preming
preming ( New preming (New / Re Use)
/ Re Use) (TL) ( New / Re
Use) Data/catatan
melakukan
Data/catatan Data/catatan pengelolaan
melakukan melakukan dialiser resuse
dialiser resuse dialiser resuse
(TL)
2.2. Melakukan Hasil Observasi SPO Ceklis observasi

akses pada Observasi (L) melakukan melakukanakses
CVC dengan akses pada pada CVC
mandiri. CVC HD

melakukan melakukan melakukan akses
CVC (TL) CVC
2.3. Melakukan Hasil Observasi SPO Ceklis observasi

Askses Observasi (L) melakukan melakukan akses
Cimino dan akses Cimino cimino
penyulit
ringan Data/catatan
dengan Data/catatan Portofolio melakukan Data/catatan
bimbingan melakukan akses Cimino melakukan akses
minimal akses Cimino dan penyulit Cimino dan
dan penyulit ringan penyulit ringan
ringan (TL)
2.4. Melakukan Hasil Uji Lisan Hasil Uji Soal dan kunci Soal dan kunci
observasi (T) Lisan (T) jawaban jawaban
selama
tindakan HD Hasil Observasi SPO observasi Ceklis observasi
dan dapat Observasi (L) selama tindakan observasi
mengatasi tindakan HD selama HD
masalah
ringan- Form untuk
sedang. mencatat hasil
observasi selama
HD

SPO mengatasi Ceklis observasi

masalah alat mengatasi masalah
HD alat HD

observasi observasi observasi selama
selama selama tindakan HD dan
tindakan HD tindakan HD dapat mengatasi
dan dapat dan dapat masalah yang
mengatasi mengatasi ringan-sedang
masalah yang masalah yang
ringan-sedang ringan
(TL) .
2.5. Melakukan Hasil Uji Lisan Uji Lisan Soal dan kunci Soal dan kunci
program UF (T) (T) jawaban jawaban
sesuai
instruksi Hasil Observasi SPO Ceklis observasi
dengan Observasi (L) melakukan melakukan
mandiri. program UF program UF

program UF program UF program UF
(TL)
2.6. Mampu Hasil Uji Lisan Uji Lisan Soal dan kunci Soal dan kunci
melakukan (T) (T) jawaban jawaban
tindakan
emergency Hasil Observasi SPO Ceklis observasi
ringan Observasi (L) melakukan melakukan
tindakan tindakan
emergency emergency ringan
ringan

tindakan tindakan tindakan
emergency emergency emergency ringan
ringan (TL) ringan
2.7. Mampu Hasil Observasi SPO Ceklis observasi
melakukan Observasi (L) melakukan melakukan akses
perawatan akses Cimino cimino
Cimino
Data/catatan
Data/catatan Portofolio melakukan Data/catatan
melakukan perawatan melakukan
perawatan Cimino perawatan Cimino
Cimino (TL)
2.8. Mampu Hasil Uji Lisan Uji Lisan Soal dan kunci Soal dan kunci
melakukan (T) (T) jawaban jawaban
perawatan
CVC dengan
tehnik septik
anti septik.

Hasil Observasi . SPO Ceklis observasi

Observasi (L melakukan melakukan
perawatan perawatan CVC
CVC dengan dengan tehnik
tehnik septik septik anti septik.
anti septik
Data/catatan
melakukan Portofolio Data/catatan Data/catatan
perawatan melakukan melakukan
CVC dengan perawatan perawatan CVC
tehnik septik CVC dengan dengan tehnik
anti septik. tehnik septik septik anti septik.
(TL) anti septik.

Pemenuhan terhadap seluruh Batasan variabel Panduan Kompetensi kunci

bagian unit standar asesmen
kompetensi : Ya Ya Ya
Nama Jabatan/pekerjaan Peran dan tanggung jawab Paraf/tanggal

dalam asesmen
Pedoman dan
periode waktu
asesmen
Lokasi asesmen


(untuk mengakomodasi
persyaratan spesifik Pada panduan penilaian :
bukti)
Validitas
Ya Tidak
Reliabilitas

- Dapatkah aktifitas-aktifitas digunakan oleh asesor yang berbeda pada
situasi yang berbeda dengan kandidat yang berbeda untuk mencapai hasil
yang konsisten?
Fleksibilitas
Keadilan
Validitas
Aturan-aturan
Terkini

Kecukupan

Bukti
Keaslian
Pengaturan sumber
daya asesmen
Pengaturan dukungan
klinik
Pengaturan personil
yang terlibat
Rekaman dan laporan
No Paraf dan
Nama Jabatan/Pekerjaan Catatan :
. tanggal
1.
2.
3.


LSP : Tempat :
Tim Asesor :
Nama Peserta/ :
kelompok homogen
Proses …………
pembelajaran
Konteks asesmen : TUK simulasi/tempat kerja* dengan karakteristik produk/sistem/tempat
kerja*:
asesmen
pelatihan.
benchmark
Kode Unit :
Judul Unit : Kompetensi Perawat Klinik HD III
Bukti-bukti
Kriteria Unjuk dan Jenis Metoda Perangkat Sumber daya fisik
Elemen
Kerja Bukti (L, TL Asesmen Asesmen / material
dan T)*

3.1. Mampu Hasil Observasi . SPO Ceklis observasi

melaksana Observasi (L) melaksanakan melaksanakan
kan tindakan tindakan tindakan
Melaksana hemodialisa hemodialisa
hemodialisa
kan .
secara Data/catatan Portofolio Data/catatan Data/catatan
keperawatan mandiri. melaksanakan melaksanakan melaksanakan
HD III tindakan tindakan tindakan
hemodialisase hemodialisa hemodialisa
cara mandiri . . .
(TL)
3.2. Mampu Hasil uji lisan Uji Lisan Soal dan kunci Soal dan kunci
melaksana (T) jawaban jawaban
kan akses
Observasi SPO Ceklis observasi
cimino
Hasil melakukan melakukan akses
dengan Observasi (L) akses Cimino cimino dengan
penyulit dengan penyulit
penyulit
Portofolio Data/catatan Data/catatan

Data/catatan melakukan melakukan akses
melakukan akses Cimino dengan
akses Cimino Ciminodengan penyulit
dengan penyulit
penyulit (TL)
kan akses Observasi
Hasil SPO Ceklis observasi
CVC dengan
Observasi (L) melakukan melakukan akses
penyulit akses CVC CVC dengan
dengan penyulit
penyulit
Data/catatan akses
Data/catatan Portofolio Data/catatan CVC dengan
melakukan melakukan penyulit
akses CVC akses CVC
dengan dengan
penyulit (TL) penyulit
kan tindakan Observasi
emergency
Observasi (L) melakukan melakukan
sedang – tindakan tindakan
berat emergency emergency sedang
sedang – berat – berat
Portofolio Data/catatan Data/catatan

Data/catatan melakukan melakukan
melakukan tindakan tindakan
tindakan emergency emergency sedang
emergency sedang – berat – berat
sedang –
berat (TL)

melakukan (T) jawaban jawaban
tindakan- Observasi
tindakan
Observasi (L) melakukan melakukan
alternative tindakan- tindakan-tindakan
alternative
Data/catatan
Portofolio Data/catatan melakukan
Data/catatan melakukan tindakan-tindakan
melakukan tindakan- alternative
tindakan- tindakan
alternative
(TL)

Pemenuhan terhadap seluruh Batasan variabel Panduan asesmen Kompetensi kunci

bagian unit standar kompetensi :
Ya Ya Ya
Nama Peran dan tanggung jawab

Jabatan/pekerjaan Paraf/tanggal
dalam asesmen
Pedoman dan
periode waktu
asesmen
Lokasi asesmen


(untuk mengakomodasi
persyaratan spesifik Pada panduan penilaian :
bukti)
Validitas
Ya Tidak
Reliabilitas

- Dapatkah aktifitas-aktifitas digunakan oleh asesor yang berbeda pada situasi
yang berbeda dengan kandidat yang berbeda untuk mencapai hasil yang
konsisten?
Fleksibilitas
Keadilan
Validitas
Aturan-aturan
Terkini

Kecukupan

Bukti
Keaslian
Pengaturan sumber
daya asesmen
Pengaturan dukungan
klinik
Pengaturan personil
yang terlibat
Rekaman dan laporan
No Paraf dan
Nama Jabatan/Pekerjaan Catatan :
. tanggal
1.
2.
3.

PERANGKAT ASESMEN
SKEMA SERTIFIKASI :
Perawat Klinik HD I
UNIT KOMPETENSI:
Perawat Klinik HD I
____________________________
TIM PERUMUS:
Tim Kompetensi Perawat Klinik HD I

Yakkum

FR-DAT-01. PERANGKAT ASESMEN (ASSESSMENT TOOLS)
Nomor Skema sertifikasi :
Skema sertifikasi (kualifikasi/klaster/unit): Unit Kompetensi Perawat klinik Hemodialisa I
Pada bagian ini, anda diminta untuk memastikan keandalan perangkat asesmen dalam kontekstual, dan
ketelusuran terhadap acuan pembanding (benchmark).
1. Untuk alat asesmen yang berupa dokumen tuliskan kode dan judul dokumen dan dilampirkan.
2. Untuk alat asesmen berupa peralatan fisik harus diidentifikasi keberadaannya.
3. Setiap penggunaan perangkat asesmen harus dilakukan peninjauan untuk memastikan kontektualisasi setiap
asesi dan tempat uji kompetensi.
Kelompok target Asesi :
(Individu/kelompok)
Kebutuhan spesifik (bila :

diperlukan)
Tujuan :  RPL Pencapaian  RCC  Sertifikasi  Lainnya:

Proses ………………
pembelajaran
Konteks Asesmen : TUK simulasi/tempat kerja* dengan karakteristik produk/sistem/tempat
kerja*:

teknis/SOP:
Kode dan judul unit kompetensi: Unit Kompetensi Perawat klinik HD I

Elemen Kriteria Unjuk Bukti-bukti dan Metode Perangkat Sumber daya Catatan
Kompetensi Kerja Jenis Bukti (L, asesmen Asesmen fisik/ material hasil
TL dan T)* Peninjauan
Melaksana 1.1. Mampu Hasil Uji Lisan Uji Soal dan Mesin HD
kan mengenal (T) Lisan kunci
keperawat mesin HD. jawaban Data/ catatan
Data/ catatan Porto hasil
an HD I
hasil folio menyiapkan
menyiapkan mesin HD (TL)
mesin HD (TL)
1.2. Mampu Hasil Uji Lisan Uji Soal dan Mesin HD

mengenal (T) Lisan kunci
HD set. jawaban
Data/ catatan Porto Data/ catatan
hasil folio hasil
menyiapkan menyiapkan
HD set (TL) HD set (TL)

1.3. Mampu Hasil Uji Lisan Uji Soal dan Soal dan kunci
menerima (T) Lisan kunci jawaban
pasien. jawaban
Ceklis
Hasil Obser SPO observasi
Observasi (L) vasi Penerimaan menerima
pasien HD pasien HD
Data/catatan Porto Data/catatan Form. Asuhan

hasil folio hasil Kep pasien
menerima menerima HD untuk
pasien HD pasien HD mencatat hasil
(TL) tindakan
menerima
pasien HD
Data/catatan
hasil
menerima
pasien HD
1.4. Mampu Hasil Obser SPO Ceklis

menyiapka Observasi (L) vasi Persiapan observasi
n pasien tindakan HD persiapan
untuk tindakan HD
tindakan. Data/catatan Porto Data/catatan
menyiapkan folio menyiapkan Data/catatan
pasien untuk pasien untuk menyiapkan
tindakan.HD tindakan.HD pasien untuk
(TL) tindakan.HD
1.5. Mampu Hasil Uji Lisan Hasil Soal dan Soal dan kunci
melakukan (T) Uji kunci jawaban
observasi Lisan jawaban
selama (T) Ceklis
tindakan Hasil SPO observasi
HD dan Observasi (L) Obser observasi tindakan
dapat vasi selama observasi
mengatasi Data/catatan tindakan HD selama HD
masalah melakukan Porto
yang observasi folio Data/catatan Form untuk
ringan. selama melakukan mencatat hasil
tindakan HD observasi observasi
dan dapat selama selama HD
mengatasi tindakan HD
masalah yang dan dapat Data/catatan
ringan. (TL) mengatasi melakukan
masalah observasi
yang ringan selama
tindakan HD
dan dapat
mengatasi
masalah yang
ringan.

melakukan Observasi (L) vasi melakukan observasi

preming preming tindakan

(New (New melakukan
/ReUse) /ReUse) preming ( New
dengan /ReUse)
bimbingan SPO
sampai melakukan Ceklis
mandiri. pengelolaan observasi
dialiser reuse melakukan
pengelolaan
Data/catatan dialiser reuse
Data/catatan melakukan
melakukan Porto preming
preming ( New folio ( New / Re
/ Re Use) (TL) Use) Data/catatan
melakukan
Data/catatan Data/catatan preming ( New
melakukan melakukan / Re Use)
dialiser resuse dialiser Data/catatan
(TL) resuse melakukan
pengelolaan
dialiser resuse

akses akses pada melakukanaks
pada CVC CVC HD es pada CVC
dengan
bimbingan Data/catatan Data/catatan
penuh melakukan melakukan Data/catatan
sampai akses pada Portof akses pada melakukan
mandiri. CVC (TL) olio CVC akses pada
CVC

Akses akses Cimino melakukan
Cimino akses cimino
dengan Data/catatan
bimbingan Data/catatan Porto melakukan
penuh melakukan folio akses Cimino Data/catatan
sampai akses Cimino melakukan
mandiri. (TL) akses Cimino
melakukan (T) Lisan kunci jawaban
program (T) jawaban
UF Hasil Ceklis
dengan Observasi (L) Obser SPO observasi
bimbingan vasi melakukan melakukan
sampai program UF program UF
mandiri Data/catatan
melakukan Porto Data/catatan Data/catatan
program UF folio melakukan melakukan
(TL) program UF program UF
mengetah (T) Lisan kunci jawaban

ui proses (T) jawaban

dialysis Ceklis
(pre,on,po Hasil Obser observasi
SPO Pre HD
st HD). Observasi (L) vasi melakukan pre
SPO intra HD
Data/catatan Porto HD Ceklis
melakukan folio observasi intra
proses dialysis HD
(pre,on,post SPO post HD
HD). (TL) Ceklis
Data/catatan obasevasi
melakukan tindakan post
proses HD.
dialysis
(pre,on,post Data/catatan
HD). melakukan
proses dialysis
(pre,on,post
HD).
Catatan : *) L = Bukti langsung, TL = Bukti tidak langsung, T = Bukti tambahan
Catatan : Asesor :
Nama
No. Reg.
Tanda tangan/
Tanggal

LAMPIRAN
DOKUMEN PERANGKAT ASESMEN
DAFTAR CEK VERIFIKASI BUKTI PORTO FOLIO
Nama Asesi : Hari/Tanggal :
Nama Asesor : LSP :
TUK :
No. Unit Kompetensi
Judul Unit Kompetensi : Perawat klinik HD I
Jenis portofolio :
Dokumen portofolio telah Valid Asli Terkini

menunjukan pemenuhan
terhadap aturan bukti :
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
Isi dari dokumen portofolio telah menunjukkan kemampuan asesi (memadai/sufficient) terhadap
setiap elemen kompetensi/kriteria unjuk kerja sebagai berikut :
Bukti No. Bukti No. Bukti No. Bukti No. Bukti No.
Elemen Kompetensi : Melaksana kan
keperawat an HD I Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1.1. Mampu mengenal mesin HD.
1.2. Mampu mengenal HD set.
1.3. Mampu menerima pasien.
1.4. Mampu menyiapkan pasien

untuk tindakan.
1.5. Mampu melakukan observasi

selama tindakan HD dan
dapat mengatasi masalah
yang ringan.

1.6. Mampu melakukan preming

( New / Re Use) dengan
1.7. Mampu melakukan akses

pada CVC dengan bimbingan
penuh sampai mandiri.
1.8. Mampu melakukan Akses

Cimino dengan bimbingan
1.9. Mampu melakukan program

UF dengan bimbingan sampai
mandiri
1.10. Mampu mengetahui proses

dialysis (pre,on,post HD).
Sebagai tindak lanjut hasil verifikasi terhadap bukti-bukti, substansi dari materi dibawah ini harap
diklarifikasi pada saat wawancara:
Diperlukan bukti-bukti tambahan pada unit/elemen kompetensi sebagai berikut :
........................, ..............
Paraf Asesor :
Paraf Asesi :

CHECKLIST OBSERVASI AKTIVITAS RIIL DITEMPAT KERJA/TUK.

FR-PA-02
Nama Asesi:
Unit Kompetensi : Perawat Klinik Hemodialisa I
Kualifikasi:
Nama asesor:
Tempat Uji
Kompetensi:
ACUAN PEMBANDING
NO
ELEMEN KUK K BK PL
. (DP+IK/SOP, STANDAR,
SPESIFIKASI INDUSTRI)
Melaksanakan 1.3. Mampu menerima pasien. SPO Penerimaan pasien

1 keperawatan HD
HD I 1.4. Mampu menyiapkan pasien SPO Persiapan tindakan
untuk tindakan. HD
1.5. Mampu melakukan

observasi selama tindakan SPO observasi selama
HD dan dapat mengatasi tindakan HD
1.6. Mampu melakukan preming SPO melakukan preming
( New / Re Use) dengan (New /ReUse)
SPO melakukan
pengelolaan dialiser
reuse
1.7. Mampu melakukan akses SPO melakukan akses
pada CVC dengan pada CVC HD
bimbingan penuh sampai
mandiri.
1.8. Mampu melakukan Akses SPO melakukan akses
Cimino dengan bimbingan Cimino
1.9. Mampu melakukan program SPO melakukan program
UF dengan bimbingan UF
sampai mandiri
1.10.Mampu mengetahui SPO Pre HD

proses dialysis
SPO intra HD
(pre,on,post HD).
SPO post HD
Catatan : *) K = Kompeten, BK = Belum Kompeten, PL = Peninjauan Lanjut

PERANGKAT ASESMEN : TUGAS PRAKTIK
FR-PA-03
Perangkat asesmen: Tugas Praktik
Nama Asesi:
Nama Asesor:
Unit kompetensi: Perawat Klinik HD I
Kualifikasi:
Tanggal:
TUK:
Setiap pertanyaan harus terkait dengan elemen/KUK
Penilaian
POIN YANG DICEK/
DAFTAR TUGAS/INSTRUKSI
DIOBSERVASI
K BK
1. Demonstrasikan menerima pasien.HD SPO Penerimaan pasien HD
2. Demonstrasikan menyiapkan pasien SPO Persiapan tindakan HD

untuk tindakan.
3. Demonstrasikan Observasi selama SPO observasi selama tindakan HD
tindakan HD dan tindakan mengatasi
4. Demonstrasikan preming ( New / Re Use) SPO melakukan preming (New

Demonstrasikan pengelolaan dialiser /Reuse)
reuse SPO melakukan pengelolaan dialiser
reuse
5. Demonstrasikan melakukan akses pada SPO melakukan akses pada CVC
CVC dengan bimbingan penuh sampai HD
mandiri.
6. Demonstrasikan melakukan Akses Cimino SPO melakukan akses Cimino

dengan bimbingan penuh sampai mandiri.
7. Demonstrasikan melakukan program UF SPO melakukan program UF

dengan bimbingan sampai mandiri
8. Demonstrasikan prosedur dialysis SPO Pre HD
(pre,on,post HD). SPO intra HD
SPO post HD

LEMBAR INSTRUKSI TUGAS PRAKTIK
FR-PA-06
Nama Asesi:
Nama Asesor:
Kualifikasi:
Tanggal:
A. Petunjuk
1. Baca dan pelajari setiap langkah/instruksi dibawah ini dengan cermat sebelum
melaksanakan praktek.
2. Laksanakan pekerjaan sesuai dengan urutan proses yang sudah ditetapkan.
3. Seluruh proses kerja mengacu kepada SOP/WI/IK yang dipersyaratkan.
4. Waktu pengerjaan yang disediakan 60 menit.
B. Langkah-langkah Kerja :
1. Demonstrasikan menerima pasien.HD
2. Demonstrasikan menyiapkan pasien untuk tindakan.
3. Demonstrasikan Observasi selama tindakan HD dan tindakan mengatasi masalah

yang ringan.
4. Demonstrasikan preming ( New / Re Use) Demonstrasikan pengelolaan dialiser
reuse
5. Demonstrasikan melakukan akses pada CVC dengan bimbingan penuh sampai
mandiri.
6. Demonstrasikan melakukan Akses Cimino dengan bimbingan penuh sampai mandiri.
7. Demonstrasikan melakukan program UF dengan bimbingan sampai mandiri
8. Demonstrasikan prosedur dialysis (pre,on,post HD).
a.

PERANGKAT ASESMEN : PERTANYAAN LISAN UNTUK PENGETAHUAN
3 FR-PA-07
Perangkat asesmen: Pertanyaan Lisan untuk pengetahuan
Nama Asesi:
Nama Asesor:
Kualifikasi:
Tanggal:
Setiap pertanyaan harus terkait dengan elemen/KU
Kriteria Jawaban yang

Pertanyaan Keputusan
diharapkan Jawaban
Unjuk Kerja Asesi K BK PL
1.1. Mampu Apa fungsi dari QB=Quick Blood untuk `

mengenal tombol/pengatur mengatur Kecepatan
mesin HD. QB putaran darah
Apa fungsi dari QD=Quick dialisat untuk

tombol/pengatur mengatur kecepatan putaran
QD dialisat pada mesin
Apa fungsi Menghentikan proses

retrans ? perputaran dialysis untuk
melakukan prosedur lain
seperti: memperbaiki akses
atau mengakhiri dialysis
Bagian mana Heparin switch

yang mengatur
aliran heparin ?
1.2. Mampu Sebutkan - Dialyzer

mengenal komponen set
- AVBL (Arteri blood line
HD set. HD
dan Vena Blood line)
- AV fistula
1.3. Mampu Pengkajian apa - Anamnese keluhan

menerima saja yang utama.
pasien. penting pada
- pola makan (status
saat menerima
nutrisi)
pasien HD
- Pola minum dan eliminasi
urie (status hidrasi)

Pengkajian yang - TD, BB

penting saat
menerima pasien - Hasil pemeriksaan lab
HD (lanjutan..) terakhir HB, ureum,
creatinine, elektrolit,
albumin
- Hasil pemeriksaan
penunjang lain: thorax,
EKG
1.4. Mampu Pada mesin HD - UF goal yaitu target
melakukan terdapat volume cairan yang
observasi indikator yang dikeluarkan
selama tampil untuk
- UF remove yaitu kondisi
tindakan monitor proses
yang dicapai saat pasien
HD dan HD,:
dimonitor
dapat
mengatasi Sebutkan dan - Indicator waktu yang sisa
masalah jelaskan
- UF rate yaitu kecepatan
yang fungsinya
ringan. perjam
- Waktu selesai HD
Sebutkan jenis - Jenis gangguan yang

gangguan sering ditemukan
ringan yang adalah:Pusing dan mual
biasa terjadi
- Pusing dan mual pada
pada proses
HD ulang dapat terjadi
HD, analisa
karena reaksi terhadap
penyebabnya
perubahan sirkulasi
dan cara
selama proses HD
menanganinya
- Pusing dan mual pada
pasien HD pertama kali
dapat terjadi karena
reaksi tubuh terhadap
bahan kimia dialyzer
- Tindakan untuk
mengatasi adalah dengan
mengatur posisi kepala
dinaikkan sekitar 300,
pasien diajarkan menarik
nafas panjang
1.5. Mampu Apa artinya UF, UF artinya ultra filtrasi yaitu
melakukan bagaimana cara tindakan mengeluarkan
program menentukan cairan dan sisa metabolisme
UF program UF? dari tubuh
dengan
bimbingan Cara menantukan UF
sampai dengan menghitung BB saat
mandiri ini dikurangi BB saat HD
terakhir = ….. liter

1.6. Mengetah Pada fase pre Persiapan mesin pre HD:

ui proses HD persiapan Melakukan priming sebelum
dialysis mesin yang digunakan untuk membuang
(pre,on,po perlu dilakukan gas pada set HD dan meng
st HD). apa ? isi set HD
Pada fase on Monitoring selama HD:

HD monitoring - Tekanan membrane
yang perlu dialise
diperhatikan - Respon pasien
apa? selama HD
Pada fase post Tindakan post HD

HD apa yang Edukasi ulang tentang
penting - pentingnya menjaga
dilakukan balans cairan,
- asupan nutrisi
- perawatan akses
HD (CVC, cimino,
vena femoral)

DAFTAR CEK KETRAMPILAN DAN PENGETAHUAN PERSYARATAN DASAR
DALAM BATASAN VARIABEL/PANDUAN PENILAIAN
FR-PA-04
Nama Asesi:
Unit kompetensi : Perawat Klinik HD I
Kualifikasi:
Nama asesor:
Tempat Uji Kompetensi:
Persyaratan dasar ketrampilan:
Asesi telah menunjukan ketrampilannya dalam: Y T Bukti Pendukung
Persyaratan dasar pengetahuan:
Asesi telah menunjukan pengetahuannya dalam: Y T Bukti Pendukung

PERANGKAT ASESMEN
SKEMA SERTIFIKASI :
UNIT KOMPETENSI:
____________________________
TIM PERUMUS:
Tim Kompetensi Perawat Klinik

HD II Yakkum
2015

Skema sertifikasi (kualifikasi/klaster/unit): Unit Kompetensi Perawat klinik Hemodialisa II
(Individu/kelompok)

diperlukan)

pembelajaran
kerja*:

teknis/SOP:
Kode dan judul unit kompetensi: Unit Kompetensi Perawat klinik HD II
TL dan T)*
Peninjauan
Melaksana 2.1. Melakukan Hasil uji lisan Uji Soal dan Soal dan kunci
kan preming Lisan kunci jawaban
keperawat (New/ jawaban
an HD II ReUse) Hasil Ceklis
secara Observasi (L) Obser SPO observasi
mandiri. vasi melakukan tindakan
preming melakukan
(New preming ( New
/ReUse) /ReUse)
SPO Ceklis
melakukan observasi
pengelolaan melakukan
dialiser reuse pengelolaan
dialiser reuse
Data/catatan Porto Data/catatan Data/catatan

melakukan folio melakukan melakukan

preming ( New preming preming
/ Re Use) (TL) ( New / Re (New / Re
Data/catatan Use) Use)
pengelolaan melakukan melakukan
dialiser resuse pengelolaan pengelolaan
(TL) dialiser dialiser resuse
resuse
2.2. Melakukan Hasil Obser SPO Ceklis

akses pada Observasi (L) vasi melakukan observasi
CVC akses pada melakukanaks
dengan CVC HD es pada CVC
mandiri.
melakukan Porto melakukan Data/catatan
akses pada folio akses pada melakukan
CVC (TL) CVC akses pada
CVC
2.3. Melakukan Hasil Obser SPO Ceklis

Askses Observasi (L) vasi melakukan observasi
Cimino dan akses Cimino melakukan
penyulit akses cimino
ringan Data/catatan
dengan Data/catatan melakukan
bimbingan melakukan Porto akses Cimino Data/catatan
minimal akses Cimino folio dan penyulit melakukan
dan penyulit ringan akses Cimino
ringan (TL) dan penyulit
ringan
2.4. Melakukan Hasil Uji Lisan Hasil Soal dan Soal dan kunci
observasi (T) Uji kunci jawaban
selama Lisan jawaban
tindakan HD Hasil (T) Ceklis
dan dapat Observasi (L) SPO observasi
mengatasi Obser observasi tindakan
masalah vasi selama observasi
ringan- tindakan HD selama HD
sedang.
SPO Form untuk
mengatasi mencatat hasil
masalah alat observasi
HD selama HD
Ceklis
observasi
mengatasi
masalah alat
HD

observasi observasi observasi
selama selama selama
tindakan HD tindakan HD tindakan HD

dan dapat dan dapat dan dapat

mengatasi mengatasi mengatasi
masalah yang masalah masalah yang
ringan-sedang yang ringan ringan-sedang
(TL) .
2.5. Melakukan Hasil Uji Lisan Uji Soal dan Soal dan kunci
program UF (T) Lisan kunci jawaban
sesuai (T) jawaban
instruksi Hasil Ceklis
dengan Observasi (L) Obser SPO observasi
mandiri. vasi melakukan melakukan
program UF program UF
Data/catatan
program UF Porto melakukan melakukan
(TL) folio program UF program UF
tindakan (T) jawaban
emergency Hasil Ceklis
ringan Observasi (L) Obser SPO observasi
vasi melakukan melakukan
tindakan tindakan
emergency emergency
ringan ringan
Data/catatan Porto
melakukan folio Data/catatan
tindakan melakukan Data/catatan
emergency tindakan melakukan
ringan (TL) emergency tindakan
ringan emergency
ringan

perawatan akses Cimino melakukan
Cimino akses cimino

akses Cimino perawatan akses Cimino
(TL) Cimino
perawatan (T) jawaban
CVC
dengan
tehnik septik
anti septik.
Hasil Obser . SPO Ceklis
Observasi (L vasi melakukan observasi
perawatan melakukan
CVC dengan perawatan
tehnik septik CVC dengan

anti septik tehnik septik

Data/catatan Porto anti septik.
melakukan folio Data/catatan
perawatan melakukan
CVC dengan perawatan Data/catatan
tehnik septik CVC dengan melakukan
anti septik. tehnik septik perawatan
(TL) anti septik. CVC dengan
tehnik septik
anti septik.

LAMPIRAN
Nama Asesor : LSP :
TUK :
No. Unit Kompetensi
Judul Unit Kompetensi : Perawat klinik HD II
Jenis portofolio :

Elemen Kompetensi : Melaksanakan
keperawatan HD II Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
Melakukan preming (New/

2.1.
Reuse) secara mandiri.
Melakukan akses pada CVC
2.2.
dengan mandiri.
Melakukan Askses Cimino dan
2.3.
penyulit ringan dengan
bimbingan minimal
Melakukan observasi selama
2.4.
tindakan HD dan dapat
mengatasi masalah ringan-
sedang.
Melakukan program UF sesuai
2.5.
instruksi dengan mandiri.
Mampu melakukan tindakan
2.6.
emergency ringan

Mampu melakukan perawatan

2.7.
Cimino
Mampu melakukan perawatan
2.8.
CVC dengan tehnik septik anti
septik.
Sebagai tindak lanjut hasil verifikasi terhadap bukti-bukti, substansi dari materi dibawah ini harap
diklarifikasi pada saat wawancara:
........................, ..............
Paraf Asesor :
Paraf Asesi :

CHECKLIST OBSERVASI AKTIVITAS RIIL DITEMPAT KERJA/TUK.

FR-PA-02
Nama Asesi:
Unit Kompetensi : Perawat Klinik Hemodialisa II
Kualifikasi:
Nama asesor:
Tempat Uji
Kompetensi:
ACUAN PEMBANDING
NO
ELEMEN KUK K BK PL
. (DP+IK/SOP, STANDAR,
2.1. Melakukan preming (New/ SPO melakukan preming

Reuse) secara mandiri. (New /Reuse)
Melaksanakan
2 keperawatan
HD II SPO melakukan
pengelolaan dialiser
reuse
2.2. Melakukan akses pada CVC SPO melakukan akses
dengan mandiri. pada CVC HD
2.3. Melakukan Askses Cimino SPO melakukan akses
dan penyulit ringan dengan Cimino
bimbingan minimal
2.4. Melakukan observasi SPO observasi selama

selama tindakan HD dan tindakan HD
ringan-sedang.
SPO mengatasi masalah
alat HD
2.6. Melakukan program UF SPO melakukan program
sesuai instruksi dengan UF
mandiri.
2.7. Mampu melakukan tindakan SPO melakukan tindakan
emergency ringan emergency ringan
2.8. Mampu melakukan SPO melakukan
perawatan Cimino perawatan Cimino
2.9. Mampu melakukan SPO melakukan
perawatan CVC dengan perawatan CVC dengan
tehnik septik anti septik. tehnik septik anti septik

FR-PA-03
Nama Asesi:
Nama Asesor:
Unit kompetensi: Perawat Klinik HD II
Kualifikasi:
Tanggal:
TUK:
Penilaian
POIN YANG DICEK/
DIOBSERVASI
K BK
1. Demonstrasikan melakukan preming SPO melakukan preming (New

(New/ Reuse) secara mandiri. /ReUse)
SPO melakukan pengelolaan dialiser

reuse
2. Demonstrasikan melakukan akses SPO melakukan akses pada CVC
pada CVC dengan mandiri. HD
3. Demonstrasikan melakukan Akses SPO melakukan akses Cimino
Cimino dan penyulit ringan dengan
bimbingan minimal
4. Demonstrasikan melakukan observasi SPO observasi selama tindakan HD
selama tindakan HD dan dapat
mengatasi masalah ringan-sedang. SPO mengatasi masalah alat HD
5. Demonstrasikan melakukan program SPO melakukan program UF
UF sesuai instruksi dengan mandiri.
6. Demonstrasikan melakukan tindakan SPO melakukan tindakan emergency
emergency ringan ringan
7. Demonstrasikan melakukan perawatan SPO melakukan perawatan Cimino
Cimino
8. Demonstrasikan melakukan perawatan SPO melakukan perawatan CVC
CVC dengan tehnik septik anti septik. dengan tehnik septik anti septik

FR-PA-06
Nama Asesi:
Nama Asesor:
Kualifikasi:
Tanggal:
A. Petunjuk
1. Baca dan pelajari setiap langkah/instruksi dibawah ini dengan cermat sebelum
melaksanakan praktek.
1. Demonstrasikan melakukan preming (New/ Reuse) secara mandiri.
2. Demonstrasikan melakukan akses pada CVC dengan mandiri.
3. Demonstrasikan melakukan Akses Cimino dan penyulit ringan dengan bimbingan

minimal
4. Demonstrasikan melakukan observasi selama tindakan HD dan dapat mengatasi

5. Demonstrasikan melakukan program UF sesuai instruksi dengan mandiri.
6. Demonstrasikan melakukan tindakan emergency ringan
7. Demonstrasikan melakukan perawatan Cimino
8. Demonstrasikan melakukan perawatan CVC dengan tehnik septik anti septik.

FR-PA-07
Nama Asesi:
Nama Asesor:
Kualifikasi:
Tanggal:
Kriteria Jawaban Keputusan

Pertanyaan Jawaban yang diharapkan
Unjuk Kerja Asesi
K BK PL
2.1 Apa tujuan Tujuan priming adalah
Melakukan priming ? membuat gas dari dalam set
preming HD dan mengisi cairan dalam
(New/ Jelaskan set HD sebelum digunakan
Reuse) perbedaan pada pasien
secara prosedur
mandiri. priming dialiser Proses priming dialyzer baru
baru dengan - Priming luar yaitu
dialiser reuse membuang chemical
dari HD set dengan
cairan 600-700 cc
(sesuai SPO yang
berlaku)
- Priming dalam yaitu
membuang chemical
yang tersisa pada HD
set dan mendeteksi
kinerja mesin dengan
pengaturan UF Goal
dengan cairan 150-300
cc (sesuai SPO yang
berlaku)
Proses priming dialyzer reuse

- Priming luar dilakukan
dengan cairan 1500 cc
- Priming dalam dengan
caran 150-300 cc

2.4 Apa saja 1. Alarm meningkatnya

Melakukan gangguan pada Venouse Pressure dan
observasi mesin yang Dializer pressure
selama bisa muncul
tindakan selama proses Penyebabnya antara lain:
HD dan HD ? Apa - jalur/sirkuit terjepit,
dapat penyebabnya - bekuan darah,
mengatasi dan bagaimana - bengkak pada jaringan
masalah mengatasinya? sekitarr pembuluh darah
ringan- yang dipergunakan
sedang. sebagai akses
Tindakan untuk mengatasi:

bebaskan area yang
terjepit, bila perlu ganti set
HD atau stop HD
2. Loncatan darah sirkuit dan

venous pressure low
Penyebabnya adalah mesin

tidak mampu menarik darah
dari dalam pembuluh darah
menurut program yang
diatur karena akses tidak
lancer
Tindakan yang dilakukan

adalah memperbaiki akses
3. Alarm perubahan
conductivity terjadi karena
pencampuran dialisat oleh
mesin tidak tercapai
Penyebabnya gangguan
pada mesin
Solusi dilakukan oleh

tehnisi mesin
2.5
Jelaskan prinsip Program UF diatur dengan
Melakukan
melakukan menghitung selisih BB saat ini
program
program UF dengan BB saat HD terakhir
UF sesuai
instruksi
dengan
mandiri.

2.6 Sebutkan Penyulit yang bisa terjadi

Mampu kondisi selama HD
melakukan emergency yang - Kram/kejang otot
tindakan dapat terjadi - Hipotensi
emergency saat HD - keringat dingin,
ringan- - nyeri dada,
sedang Jelaskan cara - sesak nafas
mengatasinya - Hipertensi emergency
Tindakan yang dilakukan

- Menurunkan QB
- Kalau perlu stop sementara
proses dialysis dengan
retrans
- Loading cairan
- Mengatur posisi semi fowler
- Memberikan O2
- Masase pada kram otot
- Pada pasien dengan
kondisi hipertensi diberikan
Obat hipertensi 1 jam
sebelum HD selesai
2.8 Mampu Jelaskan tujuan NaCL 0,9% untuk mengisi
melakukan pemberian lumen cathether dengan cairan
perawatan larutan pada fisiologis
CVC prosedur
dengan perawatan CVC Gentamycine untuk mencegah
tehnik berupa: infeksi pada jalur CVC
septik anti - spooling
septik NaCl 0,9% Inviclot untuk mencegah
- Gentamyci bekuan darah dalah lumen
ne 1cc cathether
dicampur
Inviclot 2cc
sehingga
total cairan
3 cc untuk
dua lumen,

FR-PA-04
Nama Asesi:
Unit kompetensi : Perawat Klinik HD II
Kualifikasi:
Nama asesor:
Asesi telah menunjukan ketrampilannya dalam: Y T Bukti Pendukung
Asesi telah menunjukan pengetahuannya dalam: Y T Bukti Pendukung

PERANGKAT ASESMEN
SKEMA SERTIFIKASI :
UNIT KOMPETENSI:
PERANGKAT ASESMEN
____________________________
TIM PERUMUS:
Tim Kompetensi Perawat Klinik

HD III YAKKUM
2015

Skema sertifikasi (kualifikasi/klaster/unit):
Unit Kompetensi Perawat klinik Hemodialisa III
(Individu/kelompok)

diperlukan)

pembelajaran
kerja*:

teknis/SOP:
Kode dan judul unit kompetensi: Unit Kompetensi Perawat klinik HD IIi
TL dan T)*
Peninjauan
Melaksana 3.1. Mampu Hasil Obser . SPO Ceklis

kan melaksana Observasi (L) vasi melaksana observasi
kan tindakan kan tindakan melaksanakan
keperawat
hemodialisa tindakan
an HD III hemodialisa
hemodialisa
secara Data/catatan Data/catatan .
mandiri. melaksanakan Porto melaksana Data/catatan
tindakan folio kan tindakan melaksanakan
hemodialisase hemodialisa tindakan
cara mandiri . . hemodialisa
(TL) .

3.2. Mampu Hasil uji lisan Uji Soal dan Soal dan kunci
melaksana (T) Lisan kunci jawaban
kan akses jawaban
Ceklis
cimino
Hasil Obser SPO observasi
dengan Observasi (L) vasi melakukan melakukan
penyulit akses Cimino akses cimino
dengan dengan
penyulit penyulit

akses Cimino akses Cimino akses Cimino
dengan dengan dengan
penyulit (TL) penyulit penyulit
kan akses jawaban
Hasil Obser Ceklis
CVC dengan
Observasi (L) vasi SPO observasi
penyulit melakukan melakukan
akses CVC akses CVC
dengan dengan
penyulit penyulit
Data/catatan
akses CVC Porto melakukan akses CVC
dengan folio akses CVC dengan
penyulit (TL) dengan penyulit
penyulit
kan tindakan jawaban
Hasil Obser Ceklis
emergency
Observasi (L) vasi SPO observasi
sedang – melakukan melakukan
berat tindakan tindakan
emergency emergency
sedang – sedang – berat
berat
melakukan Porto Data/catatan melakukan
tindakan folio melakukan tindakan
emergency tindakan emergency
sedang – berat emergency sedang – berat
(TL) sedang –
berat
tindakan- jawaban
Hasil Obser tindakan
tindakan
Observasi (L) vasi -tindakan alternative
alternative alternative

3.6. Data/catatan Porto SPO Ceklis

melakukan folio melakukan observasi
tindakan- tindakan melakukan
tindakan tindakan-
alternative Data/catatan
(TL) melakukan Data/catatan
tindakan- melakukan
tindakan tindakan-
alternative tindakan
alternative
Catatan : *) L = Bukti langsung, TL = Bukti tidak langsung, T = Bukti tambahan
Catatan : Asesor :
Nama
No. Reg.
Tanda tangan/
Tanggal

LAMPIRAN
Nama Asesor : LSP :
TUK :
No. Unit Kompetensi
Judul Unit Kompetensi : Perawat klinik HD III
Jenis portofolio :

Elemen Kompetensi : Melaksanakan
keperawatan HD III Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1.1. Mampu melaksana kan tindakan

hemodialisa secara mandiri.
1.2. Mampu melaksana kan akses

cimino dengan penyulit
1.3. Mampu melaksana kan akses CVC

dengan penyulit
1.4. Mampu melaksana kan tindakan

emergency sedang – berat
1.5. Mampu melakukan tindakan-


Sebagai tindak lanjut hasil verifikasi terhadap bukti-bukti, substansi dari materi dibawah ini
harap diklarifikasi pada saat wawancara:
........................, ......................................................................
Paraf Asesor :
Paraf Asesi :

LAMPIRAN
CHECKLIST OBSERVASI AKTIVITAS RIIL DI TEMPAT KERJA/TUK.
FR-PA-02
Nama Asesi:
Unit Kompetensi : Perawat Klinik HD III
Kualifikasi:
Nama asesor:
Tempat Uji
Kompetensi:
ACUAN PEMBANDING
NO.
KUK (DP+IK/SOP, STANDAR, K BK PL
ELEMEN
Melaksanakan 3.1. Mampu melaksana SPO melaksanakan tindakan
keperawatan HD III kan tindakan hemodialisa
hemodialisa secara
mandiri. .
3.2. Mampu melaksana SPO melakukan akses
kan akses cimino Cimino dengan penyulit
dengan penyulit
3.3. Mampu melaksana SPO melakukan akses CVC
kan akses CVC dengan penyulit
dengan penyulit
3.4. Mampu melaksana SPO melakukan tindakan
kan tindakan emergency sedang – berat
emergency sedang –
berat
3.5. Mampu melakukan SPO melakukan tindakan-
tindakan-tindakan tindakan alternative
alternative

FR-PA-03
Nama Asesi:
Nama Asesor:
Unit kompetensi: Perawat Klinik HD III
Kualifikasi:
Tanggal:
TUK:
Penilaian
POIN YANG DICEK/
DIOBSERVASI
K BK
3.1. Demonstrasikan tindakan hemodialisa SPO melaksanakan tindakan hemodialisa

secara mandiri.
3.2. Demonstrasikan pengelolaan akses SPO melakukan akses Cimino dengan
cimino dengan penyulit penyulit
3.3. Demonstrasikan pengelolaan akses CVC SPO melakukan akses CVC dengan
dengan penyulit penyulit
3.4. Demonstrasikan pengelolaan keadaan SPO melakukan tindakan emergency
emergency sedang – berat pada proses sedang – berat
hemodialisa
3.5. Demonstrasikan tindakan-tindakan SPO melakukan tindakan-tindakan
alternative alternative

FR-PA-06
Perangkat Tugas Praktik

asesmen:
Nama Asesi:
Nama Asesor:
Kualifikasi:
Tanggal:
A. Petunjuk
1. Baca dan pelajari setiap langkah/instruksi dibawah ini dengan cermat sebelum melaksanakan
praktek.
1. Demonstrasikan tindakan hemodialisa secara mandiri.
2. Demonstrasikan pengelolaan akses cimino dengan penyulit
3. Demonstrasikan pengelolaan akses CVC dengan penyulit
4. Demonstrasikan pengelolaan keadaan emergency sedang – berat pada proses

hemodialisa
5. Demonstrasikan tindakan-tindakan alternative hemodialisa


FR-PA-07
Nama Asesi:
Nama Asesor:
Kualifikasi:
Tanggal:
Kriteria Jawaban yang Jawaban Keputusan

Pertanyaan
Unjuk Kerja diharapkan Asesi
K BK PL
3.2. Mampu Jelaskan penyulit Penyulit pada akses
melaksana akses cimino yang cimino antara lain:
kan akses bisa terjadi - Bruit melemah
- Akses bengkak
cimino
Bagaimana - Pembuluh darah
dengan mengatasi penyulit keras
penyulit tersebut ?
Cara mengatasi:
- Bila bruit melemah
pasien dianjurkan
latihan
menggenggam
- Akses yang
bengkak dikomprs
- Akses yang
mengeras dan sulit
insersi tidak
dipergunakan
2.3. Mampu Jelaskan penyulit Penyulit pada akses

melaksana akses CVC yang CVC adalah
kan akses bisa terjadi - Aliran tidak lancar
- Risiko infeksi
CVC
Bagaimana
dengan mengatasi penyulit Penyebab:
penyulit tersebut? - Aliran melalui CVC
tidak lancar dapat
disebabkan karena
posisi lubang
selang dalam
-

2.4.
- pembuluh darah
tertutup bekuan
darah atau
menempel pada
dinding pembuluh
darah atau
tertekuk
Tindakan:
- Memperbaiki
posisi kateter
Pencegahan infeksi
dengan merawat CVC
secara aspetik
2.5. Mampu Jelaskan keadaan Kondisi emergency

melaksana emergency yang berat pada saat HD
kan bisa terjadi pada antara lain disritmia :
hemodialisa SVT, bradikardi, syok
tindakan
kardiogenik, asthma
emergency Bagaimana cardiale
sedang – mengatasi kondisi
berat emergency pada Tindakan:
hemodialisa bantuan hidup lanjut
tersebut? dengan defibrillator dan
medikamentosa
2.6. Mampu Jelaskan tindakan Jenis tindakan
melakukan alternative yang alternative selain
tindakan- dapat dilakukan hemodialisa adalah
pada hemodialisa - CAPD (continuous
tindakan
Peritoneal Dialise)
alternative yaitu proses dialisa
menggunakan
membrane
peritoneal yang diisi
cairan dialisat
- Transplantasi ginjal
- CRRT (continuous
renal replacement
terapi) yaitu proses
dialise
menggunakan
mesin khusus
dialisa yang
berproses kontinyu

FR-PA-04
Nama Asesi:
Unit kompetensi : Perawat Klinik HD III
Kualifikasi:
Nama asesor:
Bukti
Asesi telah menunjukan ketrampilannya dalam: Y T
Pendukung
Bukti
Asesi telah menunjukan pengetahuannya dalam: Y T
Pendukung

FR-ASC-01. PELAKSANAAN ASESMEN DAN REKOMENDASI
Skema Sertifikasi : Perawat klinik HD I
Nomor Skema Sertifikasi :
Tim Asesor : Tempat :
Penjelasan untuk Asesor :
1. Asesor mengorganisasikan pelaksanaan asesmen berdasarkan metoda dan instrumen/sumber-sumber

asesmen seperti yang tercantum dalam perencanaan asesmen.
2. Asesor melaksanakan kegiatan pengumpulan bukti serta mendokumentasikan seluruh bukti pendukung yang
dapat ditunjukkan oleh Asesi sesuai dengan kriteria unjuk kerja yang dipersyaratkan.
3. Asesor membuat keputusan apakah Asesi sudah Kompeten (K), Belum kompeten (BK) atau Penilaian Lanjut
(PL), untuk setiap kriteria unjuk kerja berdasarkan bukti-bukti.
4. Asesor memberikan umpan balik kepada Asesi mengenai pencapaian unjuk kerja dan Asesi juga diminta untuk
memberikan umpan balik terhadap proses asesmen yang dilaksanakan (kuesioner).
5. Asesor dan Asesi bersama-sama menandatangani pelaksanaan asesmen.
6. Beri tanda () pada kolom yang dipilih dengan simbul (*).
PENCAPAIAN KOMPETENSI:
Kode Unit Kompetensi:
Judul Unit Kompetensi : Perawat klinik HD I
Elemen Bukti - Bukti Keputusan

Kriteria Unjuk Kerja
Kompetensi Bukti Bukti Tidak Bukti
Langsung Langsung Tambahan
K BK PL
1. Melaksana 1.1. Mampu mengenal mesin

kan HD.
keperawat 1.2. Mampu mengenal HD
an HD I set.
1.3. Mampu menerima
pasien.
1.4. Mampu menyiapkan
pasien untuk tindakan.
observasi selama
tindakan HD dan dapat
mengatasi masalah yang
ringan.
preming ( New /ReUse)
dengan bimbingan
sampai mandiri.

1.7. Mampu melakukan akses

pada CVC dengan
mandiri.
Akses Cimino dengan
mandiri.
program UF dengan
bimbingan sampai
mandiri
1.10.Mampu mengetahui
proses dialysis
(pre,on,post HD).
Asesi telah diberikan umpan balik/masukan dan Nama Asesor

diinformasikan hasil asesmen/uji kompetensi serta
No. Reg.:
penjelasan terhadap keputusan yang dibuat.
Berdasarkan hasil asesmen tersebut, peserta : Tanda tangan :
Direkomendasikan/Tidak direkomendasikan *)
Untuk mendapatkan pengakuan terhadap unit _______________________ Tgl. ________

kompetensi yang diujikan
Saya mengkonfirmasikan bahwa peserta telah Nama Tenaga Ahli/Subject Specialist :

melaksanakan asesmen pada unit kompetensi ini
dan saya menyatakan
Tanda tangan :
Setuju Tidak setuju _______________________ Tgl. _______
Saya telah mendapatkan umpan balik/ masukan Nama Asesi :

terhadap bukti yang telah saya berikan serta informasi
mengenai hasil asesmen dan penjelasan untuk
keputusan yang dibuat.
Tanda tangan :
_______________________ Tgl. _________

Skema Sertifikasi :

2. Asesor melaksanakan kegiatan pengumpulan bukti serta mendokumentasikan seluruh bukti pendukung
yang dapat ditunjukkan oleh Asesi sesuai dengan kriteria unjuk kerja yang dipersyaratkan.
3. Asesor membuat keputusan apakah Asesi sudah Kompeten (K), Belum kompeten (BK) atau Penilaian
Lanjut (PL), untuk setiap kriteria unjuk kerja berdasarkan bukti-bukti.
4. Asesor memberikan umpan balik kepada Asesi mengenai pencapaian unjuk kerja dan Asesi juga diminta
untuk memberikan umpan balik terhadap proses asesmen yang dilaksanakan (kuesioner).
Judul Unit Kompetensi : Perawat klinik HD II

K BK PL
Melaksana kan 2.1. Melakukan preming

keperawat an (New/ ReUse) secara
HD II mandiri.
2.2. Melakukan akses pada
CVC dengan mandiri.
2.3. Melakukan Askses
Cimino dan penyulit
ringan dengan bimbingan
minimal
2.4. Melakukan observasi
selama tindakan HD dan
ringan-sedang.
2.5. Melakukan program UF
sesuai instruksi dengan
mandiri.
tindakan emergency
ringan
perawatan Cimino


perawatan CVC dengan
tehnik septik anti septik.
Nama Asesor
Asesi telah diberikan umpan balik/masukan dan
No. Reg.:
Direkomendasikan/Tidak direkomendasikan *)
Untuk mendapatkan pengakuan terhadap unit _______________________ Tgl. ________

Nama Tenaga Ahli/Subject Specialist :

Saya mengkonfirmasikan bahwa peserta telah
__________________________
dan saya menyatakan
Tanda tangan :
Setuju Tidak setuju
___________________ Tgl. ___________


Skema Sertifikasi :

2. Asesor melaksanakan kegiatan pengumpulan bukti serta mendokumentasikan seluruh bukti pendukung
yang dapat ditunjukkan oleh Asesi sesuai dengan kriteria unjuk kerja yang dipersyaratkan.
3. Asesor membuat keputusan apakah Asesi sudah Kompeten (K), Belum kompeten (BK) atau Penilaian
Lanjut (PL), untuk setiap kriteria unjuk kerja berdasarkan bukti-bukti.
4. Asesor memberikan umpan balik kepada Asesi mengenai pencapaian unjuk kerja dan Asesi juga diminta
untuk memberikan umpan balik terhadap proses asesmen yang dilaksanakan (kuesioner).
Judul Unit Kompetensi : Perawat klinik IGD III

K BK PL
3.1. Mampu melaksana kan

Melaksana kan
tindakan hemodialisa
keperawatan HD
secara mandiri.
III
akses cimino dengan
penyulit

akses CVC dengan
penyulit

tindakan emergency
sedang – berat


tindakan-tindakan
alternative
Nama Asesor
Asesi telah diberikan umpan balik/masukan dan
No. Reg.:
Direkomendasikan/Tidak direkomendasikan *) _______________________ Tgl. ________
Untuk mendapatkan pengakuan terhadap unit

Nama Tenaga Ahli/Subject Specialist :

Saya mengkonfirmasikan bahwa peserta telah
____________________________
dan saya menyatakan
Tanda tangan :
Setuju Tidak setuju
_______________________ Tgl. ___________


FR-ASC-02. UMPAN BALIK DAN CATATAN ASESMEN
Nama Asesi : Hari / Tanggal :
Nama Asesor : Waktu :
Umpan balik kepada Asesi : (diisi sebelum pengambilan keputusan asesmen)

Umpan balik terhadap pencapaian unjuk Identifikasi kesenjangan Saran tindak lanjut
kerja : pencapaian unjuk kerja : hasil asesmen :
Umpan balik dari Asesi (kuesioner) :

Hasil
Catatan/Komentar
KOMPONEN
Asesi
Ya Tidak
 Saya mendapatkan penjelasan yang cukup memadai mengenai

proses asesmenkompetensi
 Saya diberikan kesempatan untuk mempelajari standar
kompetensi yang akan diases dan menilai diri sendiri terhadap
pencapaiannya
 Asesor memberikan kesempatan untuk
mendiskusikan/menegosiasikan metoda, instrumen dan sumber
asesmen serta jadwal asesmen
 Asesor berusaha menggali seluruh bukti pendukung yang sesuai
dengan latar belakang pelatihan dan pengalaman yang saya
miliki
 Saya mendapatkan jaminan kerahasiaan hasil asesmen serta
penjelasan penanganan dokumen asesmen
 Saya sepenuhnya diberikan kesempatan untuk
mendemonstrasikan kompetensi yang saya miliki selama
asesmen
 Saya mendapatkan penjelasan yang memadai mengenai
keputusan asesmen
 Asesor memberikan umpan balik yang mendukung setelah
asesmen serta tindak lanjutnya
 Asesor menggunakan keterampilan komunikasi yang efektif
selama asesmen
 Asesor bersama saya menandatangani semua dokumen hasil
asesmen
Catatan/komentar lainnya (apabila ada) :
Catatan Pelaksanaan Asesmen :

Saran Perbaikan :
Aspek Negatif dan Positif Dalam Pencatatan Penolakan Hasil
Asesmen : Asesmen : (Asesor/Personil Terkait)


FR-ASC-03: Kaji Ulang Asesmen
Skema Sertifikasi (Unit/klaster/kualifikasi) :
Penjelasan:
1. Kaji ulang sebaiknya dilakukan oleh Asesor yang melakukan supervisi terhadap pelaksanaan
asesmen.
2. Bila dilakukan oleh asesor pelaksana asesmen, maka dilakukan setelah selesai seluruh proses
pelaksanaan asesmen.
3. Kaji ulang dapat dilakukan secara integrasi dalam suatu skema sertifikasi dan/atau kandidat
kelompok yang homogeny
Pemenuhan terhadap Prinsip-prinsip Asesmen

Aspek yang dikaji Ulang
Valid Reliable Flexible Fair
Prosedur Asesmen:
 Perencanaan asesmen
 Pra asesmen
 Pelaksanaan asesmen
 Keputusan asesmen
 Umpan balik asesmen
 Pencatatan asesmen
Rekomendasi perbaikan :
Pemenuhan terhadap Dimensi Kompetensi

Aspek yang dikaji Ulang
Task Mgmnt Contingency Environment
Task Skill
Skill Mgmnt Skill Mgmnt Skill
Konsistensi keputusan asesmen
Bukti dari rentang asesmen di periksa

terhadap konsistensi dimensi kompetensi
Rekomendasi perbaikan :

FORMULIR BANDING ASESMEN
Nama Kandidat:
Nama Asesor:
Tanggal Asesmen:
Jawablah dengan Ya atau Tidak pertanyaan-pertanyaan berikutini : YA TIDAK
Apakah Proses Banding telah dijelaskan kepada Anda?
Apakah Anda telah mendiskusikan Banding dengan Asesor?
Apakah Anda mau melibatkan “orang lain”membantu Anda dalam Proses Banding?
Banding ini diajukan atas Keputusan Asesmen yang dibuat terhadap Skema Sertifikasi (Unit
Kompetensi/Klaster/Kualifikasi)berikut:
Skema Sertifikasi :
No. Skema Sertifikasi :
Banding ini diajukan atas alasan sebagai berikut :
Anda mempunyai hak mengajukan banding jika Anda mendapatkan hasil yang Tidak Sah dan/atau Proses
Tidak Sah atau Tidak Adil.
Tanda tangan Asesi : …………………………………………. Tanggal : …………………………….

SURAT PERNYATAAN KERAHASIAAN

(SEBAGAI ASESOR KOMPETENSI)
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Asesor :…………………………………………………………………… ………
No. Reg :……………………………………………………………………………….
Alamat :……………………………………………………………………………….
Sehubungan dengan tugas saya sebagai Asesor Kompetensi dengan ini saya menyatakan
dengan sesungguhnya bahwa saya akan memegang kerahasiaan hasil asesmen kompetensi
yang dilaksanakan oleh LSP Yakkum, kecuali kepada pihak yang berwenang dan terkait seijin
LSP Yakkum.
Apabila saya lalai melaksanakan pernyataan ini, maka saya bersedia bertanggung jawab dan
menerima sanksi sesuai ketentuan yang ditetapkan oleh LSP Yakkum.
Demikian pernyataan kerahasiaan ini saya buat dengan sesungguhnya dan tanpa
tekanan apapun.
..................,.......................................
(...........................................)
Asesor

BERITA ACARA
UJI KOMPETENSI
Pada hari ini, Hari/Tanggal : ................., ...................................... Waktu : Pkl. ….....… s/d ..
…........, bertempat di : , telah dilaksanakan
proses asesmen terhadap Asesi Kompetensi pada sektor / sub sektor / bidang
profesi :................................................................. yang diikuti oleh : ...…..
(…………………..) peserta.
Dari hasil asesmen, peserta yang dinyatakan kompeten adalah ..….. (...…………....) orang
dan yang belum kompeten ….... (...…………....) orang, dengan perincian sebagai berikut :
Hasil Rekomendasi/ Tindak

No. Nama Peserta Keterangan
Asesmen*) Lanjut
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Keterangan : *) Diisi dengan K (Kompeten) atau BK (Belum Kompeten)
Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya, untuk digunakan sebagaimana
mestinya.
…………….………, ..................................... 201....
Asesor : Penanggungjawab kegiatan :

Nama : Nama :
Jabatan :
Tanda tangan : Tanda tangan :
…………………………………. ………..…………………………………….

DAFTAR HADIR
REAL ASSESSMENT
Kode Unit
Unit Kompetensi
ASESI :
No. NAMA TANDATANGAN
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
ASESOR :
No. NAMA TANDATANGAN
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
............................, ......................... 201...
Koordinator Program Kompetensi Yakkum
.......................................................................
LAMPIRAN

DAFTAR CEKLIST OBSERVASI

(dapat dikembangkan sesuai kondisi unit)
CHECKLIST OBSERVASI PERSIAPAN HEMODIALISA
NILAI KET
ASPEK YANG DIOBSERVASI
0 1 2
A. Persiapan Pasien
1. Lakukan cuci tangan sesuai SPO .
2. Identifikasi pasien sesuai SPO identifikasi Pasien.
3. Jelaskan tindakan yang akan dilakukan pada pasien.
4. Ada pernyataan dari dokter nefrologi untuk tindakan
Hemodialisa
5. Ada riwayat penyakit yang mendukung
6. Ada persetujuan tindakan dari pasien / keluarga pasien.
7. Keadaan fisik (ukur TTV)
8. Ada pemeriksaan laboratorium : Hb,Trombocyt, Ureum.
Creatinin, HbSAg, Anti HCV,HIV Aids.
9. Pastikan bahwa pasien benar-benar telah siap untuk
dilakukan Hemodialisa.
B. .Persiapan Alat
1. HD set : dializer , blood line, acid, bicarbonate, . 2 av
fistula,
2. Bak steril berisi : duk, mangkok kecil, kasa.
3. BHP : Nacl, Infus set, spuit, heparin, plester, disinfektan.
(k/p lidocain)
4. Perlak kecil, klem
5. Tensimeter,Termometer,
6. Gelas Ukur
7. Timbangan berat badan.
8. APD : sarung tangan, masker, jas, kaca mata
9. Obat anti histamine bila perlu.
C. .Perawat memastikan air,listrik tidak ada masalah :

1. Selang-selang drainase tidak ketekuk
2. Mesin dihidupkan lakukan pemanasan ( ± 10 menit )
3. Setting dan Priming
D. .Perawat melakukan setting dengan cara :

1. Mengeluarkan dialyser,blood line,Nacl, Infus set dari
kemasan.
2. Menghubungkan ujung blod line dengan dialiser dengan
tehnik aseptik.
3. Menghubungkan Nacl melalui infuse set bebaskan udara
dengan mengisikan terlebih dahulu.

4. Lakukan priming (proses pengisian cairan fisiologi

(NaCL) ke selang dengan posisi dialyser biru (outlet)
diatas dan yang merah (inlet) di bawah.
5. Melanjutkan dengan proses pembilasan (rinsing) .
6. Selesai rinsing dan diberikan heparin dialiser baru 5000
iu dan dialiser ulang 10.000 ui
7. Perawat melepas APD
8. Cuci tangan sesuai SPO.
Jumlah Poin
Nilai = Jumlah poin x 100% Keterangan :

58 Nilai 0 : Tidak dilakukan
Nilai 1 : Dilakukan tidak sesuai prosedur
Nilai 2 : Dilakukan sesuai prosedur
Nilai batas kompeten > 75 %
ASESOR ASESI
(………………………………………) (……………………………………………)

CHECKLIST OBSERVASI MEMULAI HEMODIALISA
NILAI KET
0 1 2
I. Persiapan Alat
1. Mesin HD siap pakai
a. Blood Monitor
b. Blood flow (QB)
c. Arterial pressure
d. Venous pressure
e. Air detector
f. Heparin pump
g. Dialisat monitor
h. Dialisat flow (QD)
i. Blood leak detector
j. TMP
k. Temperatur dialysat
l. Conductifiti
2. RO (Reverse Osmosis)
3. Listrik
4. HD Set.
5. APD
II. Penatalaksanaan :
1. Perawat cuci tangan sesuai SPO.
2. Perawat melakukan identifikasi pasien sesuai SPO
3. Perawat menjelakan tindakan yang akan dilakukan
4. Perawat menanyakan keluhan pasien
5. Perawat mengukur tanda-tanda vital ,BB pasien terlebih
dahulu
6. Perawat sudah menyiapkan mesin dan HD set siap pakai.
7. Perawat memakai APD
8. Perawat melakukan desinfektan pada daerah akses.
9. Matikan QB,klem bagian arterial dan venous line.
10. Klem arterial line yang terhubung dengan selang Nacl 0,9%,
dan hubungkan dengan akses inlet pasien (dengan
menggunakan kasa steril sebagai alas)
11. Ujung venous line dihubungkan ke gelas ukur.
12. Buka semua klem kecuali klem pada selang Nacl 0.9%
13. Jalankan blood pump dengan kecepatan dari 100 cc / mnt
14. Cairan sisa priming ditampung pada gelas ukur jumlahnya
dicatat untuk mengetahui sisa priming.
15. Apabila darah sudah sampai ke venous line matikan
16. blood pump,ujung venous dihubungkan ke akses outlet pasien
(dengan menggunakan kasa sebagai alas)
17. Nyalakan blood pump dari 100 cc/mnt sampai 200 cc/mnt

18.Perawat melakukan program ultrafiltrasi sesuai instruksi dokter

yang merawat.
19.Perawat membalikkan posisi dialyser merah diatas biru dibawah
dengan tujuan untuk membaskan udara yang timbul saat
membalik dializer.
20.Perawat menyalakan pompa heparin dijalankan sesuai
kebutuhan
21.Perawat memeriksa kembali keadaan pasien
22.Perawat membereskan alat-alat .
23.Perawat melepas sarung tangan dan cuci tangan
24.Perawat melakukan cuci tangan sesuai SPO
25.Perawat mendokumentasikan
III.Observasi Selama Hemodialisa
1. Perawat melakukan pengawasan keadaan umum pasien dan

tanda-tanda vital selama HD berlangsung
2. Perawat mengobservasi posisi ,kebocoran pada akses inlet
maupun outlet tiap jam.
3. Perawat mengobservasi keluhan pasien / komplikasi yang
muncul saat hemodialisa berlangsung.
Jumlah Poin

ASESOR ASESI
(………………………………………) (……………………………………………)

CHECKLIST OBSERVASI MENGAKHIRI HEMODIALISA
NILAI KET
0 1 2
A.Persiapan Alat dan Bahan :
1.Bak instrumen steril yang berisi alat dan bahan steril :
a. Depper : 2 buah
b. Kassa 5 biji
c. Alas kain
d. Mangkok
2.NaCl 0,9 %
3.Tensoplast
4.Mikropor /plester
5.APD (kaca mata, sarung tangan, masker, celemek)
6.Ember tempat fistula
7.Ember tempat blood line
8.Spuit 3 / 20 cc (sesuai kebutuhan ) :1 buah
9.Perlak Bantalan pasir 2 kg :1 buah
B.Penatalaksanaan :
1. Perawat melakukan cuci tangan sesuai SPO.
2. Perawat melakukan identifikasi pasien sesuai SPO
3. Perawat memberitahukan pada pasien kalau Hemodilisis
telah selesai dan akan diakhiri
4. Perawat menyiapkan dan mendekatkan semua peralatan
yang akan dipakai
6. Perawat melepas selang infus NaCl dari blood line dan
dipasang konektor (sambungan)
7. Perawat menurunkan Blood pump 50cc / mnt lalu dimatikan.
8. Perawat melepaskan artikel line dari akses kemudian
sambungkan dengan selang infus NaCl dan klem infus
dibuka.
9. Perawat menghidupkan Blood pump (QB) dengan kecepatan
50 – 100 ml / menit dan darah yang ada di blood line
dimasukkan sampai bersih.
10.Perawat memasukkan darah yang ada pada fistula inlet
dengan cara didorong dengan NaCl 0,9 % dalam spuit 3 cc
11.Perawat melepaskan fistula inlet ( Cimino) tekan dengan
depper 10 – 20 menit atau sesuai dengan kondisi pasien
12. Perawat selanjutnya mematikan Blood pump, pasang klem
pada arterial line,infuse NaCl, venouse line dan fistula
outlet.
13.Perawat melepaskan blood line dari fistula outlet
14. Perawat melepaskan fistula outlet, tekan 5 – 10 menit atau
sesuai dengan kondisi pasien,.

15. Perawat memastikan kondisi pasien dalam keadaan baik

16. Setelah darah berhenti, luka ditutup dengan tensoplast atau
dengan kasa betadin
17.Perawat mengukur tekanan darah pasien
18.Perawat melepaskan blood line dari mesin hemodialisis
19. Perawat menyimpan fistula dan blood line pada tempat yang
disediakan.
20. Perawat membereskan alat-alat
22.Perawat cuci tangan sesuai SPO
Jumlah Poin

ASESOR ASESI
(………………………………………) (……………………………………………)

CHECKLIST OBSERVASI
AKSES VASKULER PADA CVC (CATHETER VENA CAVA) DOUBLE/TRIPLE LUMEN
NILAI KET
ASPEK YANG DIOBSERVASI 0 1 2
A.Persiapan Alat dan Bahan :

1.Bak Instrument yang berisi :
a. Mangkok untuk NaCL 0,9%
b. Alas kain steril
2.Heparin
3.Pastik (kasa alkohol ) : 2 biji
4.Klem
5.Spuit 3 cc / 5 cc
B.Penatalaksanaan :
1. Perawat cuci tangan sesuai SPO.
2. Perawat melakukan identifikasi pasien sesuai SPO.
3. Perawat memberikan tahu pasien dan menjelasan
tentang tindakan yang akan dilakukan dan resiko yang
mungkin terjadi saat tindakan berlangsung
4. Perawat mempersilahkan pasien untuk tidur dengan
posisi dibuat senyaman mungkin untuk memudahkan
melakukan tindakan
5. Perawat mengukur tekanan darah pasien sebelum
melakukan tindakan.
6. Perawat mendekatkan semua alat yang akan dipakai.
7. Perawat cuci tangan
9. Perawat membuka balutan pada CVC yang akan
dilakukan akses.
10. Perawat melakukan akses outlet dahulu kemudian inlet :
C. Perawat melakukan Akses Outlet :

1. Perawat membuka balutan dan membuka penutup CVC.
2. Perawat membersihkan area akses vaskuler dengan kasa
alkohol (kemasan) pada canula yang berwarna merah dan
biru
3. Perawat melakukan aspirasi pada canula dengan spuit 3
cc untuk mengecek kelancaran / tidaknya lumen.
4. Jika lumen (dua-duanya) lancar segera spoeling lumen
dengan NaCl 0,9% tanpa / ditambahkan Heparin 250 -
500 iu .
5. Perawat memastikan lumen lancar dan segera hubungkan
lumen outlet dengan Arterial Line dan pump dihidupkan
dari kecepatan 50 – 100 cc / mnt ,untuk bagian inlet
dihubungkan dulu dengan gelas ukur untuk menampung
sisa priming.

D.Perawat melakukan Akses Vaskuler Inlet

1. Perawat memastikan sisa priming ± / ≤ 100cc yang sudah
keluar segera sambungkan Venous BL dengan bagian
inlet pada kanula dengan dialasi kasa steril.
2. Perawat memastikan lumen outlet dan inlet lancar tidak
ada hambatan , fiksasi baik dan kuat tidak mengganggu
ke nyamanan pasien.
3. Setelah AVBL terhubung dengan mesin HD selanjutnya
perawat melaksanakan terapHD I sesuai intruksi dokter
dan pengambilan cairan berdasarkan kenaikan berat
badan sekarang , di kurang berat badan yang lalu,
menentukan waktu / lama dialysis.
4. Perawat selanjutnya menaikkan QB secara bertahap dari
100 cc / menit sampai 200 cc / mnt.
5. Perawat memprogram pemberian heparin sesuai
kebutuhan.
6. Perawat menyampaikan ke pasien kalau tindakan sudah
selesai.
7. Perawat membereskan alat-alat
9. Perawat cuci tangan.
10. Selama Hemodialisa berlangsung perawat melakukan
observasi yang meliputi : keadaan umum pasien , bekas
tusukan mungkin rembes, kebocoran alat (Hollo Fiber),
selang tertekuk.
11. Mendokumentasikan
Jumlah Poin

ASESOR ASESI
(………………………………………) (……………………………………………)

CHECKLIST OBSERVASI AKSES VASKULER PADA CIMINO (AV SHUNT)
NILAI KET
ASPEK YANG DIOBSERVASI 0 1 2
1. Perawat menyiapkan bak Instrument yang berisi :

a. Mangkok untuk NaCL 0,9%
b. Alas kain steril
c. AV.Fistula : 2 buah
d. Mangkok berisi alcohol 70%
e. Mangkok berisi povidone iodine 10 %
f. Lidocain 2% : 1 ampul
g. Heparin
h. Plester
i. Klem
2. Perawat cuci tangan sesuai SPO
3. Perawat melakukan identifikasi pasien SPO.
4. Perawat menjelaskan tindakan yang akan dilakukan.
5. Perawat mempersilahkan pasien untuk tidur dengan posisi dibuat
senyaman mungkin untuk memudahkan melakukan tindakan
6. Perawat mengukur tekanan darah pasien sebelum melakukan
tindakan.
7. Perawat mendekatkan semua alat yang akan dipakai.
10. Perawat menentukan area yang akan dilakukan akses
Perawat melakukan Akses Outlet dengan cara
11. Perawat membersihkan area akses dengan povidone iodine 10%
dengan gerakan melingkar dari arah dalam ke luar,kemudian
diulang dengan cara yang sama dengan menggunakan alkohol
70% dan tunggu sampai kering.
12. Perawat mengisi spuit 3 cc dengan NaCl 0,9% tanpa / tambahkan
Heparin 500-1000 iu dengan melepaskan jarumnya terlebih
dahulu.
13. Perawat memasangkan pada fistula dan dorong NaCl 0,9%
sehingga mengisi selang fistula ,pastikan tidak ada udara.
14. Perawat menusukkan fistula pada vena ,pastikan darah keluar
dengan lancar saat aspirasi kemudian difiksasi dengan plester
dan klem ditutup,spuit dilepas.
15. Perawat melakukan Akses Vaskuler Inlet dengan cara yang
sama seperti Akses Vaskuler Out let.
16. Perawat memastikan tusukan outlet dan inlet lancar tidak ada
hambatan , fiksasi baik dan kuat tidak mengganggu kenyamanan
pasien.
17. Perawat selanjutnya menghubungkan bagian outlet ke arterial
line kemudian pump (QB) dinyalakan dengan putaran 50 –

100cc / mnt.
Jumlah Poin

ASESOR ASESI
(………………………………………) (……………………………………………)

CEKLIST OBSERVASI TINDAKAN PERAWATAN AV SHUNT LENGKAP
Nilai Keterangan
ASPEK YANG DINILAI
0 1 2
A. Persiapan Alat :
1. APD (alat perlindungan diri)
2. Set ganti balut berisi :Kassa steril ( 5 biji), Depers
(2 buah), Pincet anatomis, Gunting benang
3. Perlak
4. Alas kain : 1 buah
5. Mangkok :1 buah
6. NaCL 0,9%
7. Obat : Nebacetin powder / tube, sofratulle
8. Plester /hypafix
9. Gunting plester
10. Tempat sampah infeksi
B. Perawatan AV Shunt baru post operasi :
1. Perawat ruangan tidak boleh membuka balutan
selama 24 jam pertama.
2. Selama 24 jam pertama posisi tangan tidak boleh
ditekuk (sebaiknya di pasang spalk).
3. Perawat tidak boleh mengukur tensi / ambil darah
untuk laborat pada tangan yang dioperasi.
Perawat khusus (HD) melakukan tindakan :
1. Memberitahu kepada pasien akan dilakukan
perawatan AV Shunt / Cimino.
2. Setelah balutan dibuka ,mendengarkan bruit /
desiran,dan memastikan keadaan luka tidak ada
tanda-tanda infeksi pada daerah yang dioperasi
3. Luka dibersihkan dengan NaCL 0,9% selanjutnya
ditaburi Nebacetin ,luka ditutup kembali.
4. Cek bruit (desiran) dengan cara:
- Meraba daerah yang dioperasi
- Mendengarkan dengan stetoskop
5. Pendidikan Kesehatan untuk pasien :
- Tangan yang luka operasi tidak boleh dibuat
menekuk,untuk tumpuan tidur.
- Tidak boleh mengangkat berat,dibebani dengan
tas.
- Tangan yang dioperasi tidak boleh diambil darah
untuk pemeriksaan laboratorium.
- Tangan tidak boleh untuk diukur tensi.
- Tangan hanya boleh mengepal-ngepal bola kecil
dengan tujuan merangsang agar bruit
6. Perawat memberitahukan bahwa perawatan Cimino
telah selesai.
7. Perawat membereskan alat-alat.
9. Perawat mencuci tangan.

10. Perawat memproses Hari ke 2 atau ke 3 pasien

diperbolehkan pulang
11. Edukasi Perawatan luka AV Shunt di rumah :
11.1. Perawat mengingatkan pada pasien agar
luka tetap kering dan bersih
11.2. Perawat melakukan Penkes pada pasien
dan keluarga:
- Tangan luka operasi tidak boleh : dibuat
menekuk, untuk tumpuan tidur,tidak
boleh mengangkat berat,dibebani
dengan tas, tidak boleh diambil darah
- Tangan hanya boleh mengepal-ngepal
bola kecil dengan tujuan merangsang
agar bruit tetap ada.
- Apabila terjadi pembengkaan,nyeri atau
perdarahan,lakukan penekanan pada
daerah bekas operasi dengan kekuatan
secukupnya
- Segera ke Rumah Sakit terdekat .
12. Perawat mengevaluasi keadaan luka sekitar operasi,
memastikan tidak ada tanda-tanda infeksi dan bunyi
desiran (bruit).
13. Hari ke7 jahitan dibuka sebagian,
14. pada HD berikutnya pada hari ke 10 jahitan sisa
dibuka.
15. Minggu ke 4 AV Shunt segera di pakai
C. Pelaksanaan Perawatan Cimino Saat pasien HD
1. Pasien diberi tahu
2. Alat –alat didekatkan
5. Perlak dan duk dipasang dibawah tangan pasien.
6. Balutan kotor dibuka bekas balutan di masukkan ke
tempat sampah infeksius.
7. Perawat membersihkan luka operasi dengan cairan
NaCL 0,9%
8. Jika luka kering ± 7 hari post op jahitan di lepas
sebagian,dan sisanyadilepas saat HD berikutnya.
9. Setelah bersih berikan nebacetin untuk luka basah, bila
luka kering berikan sofratulle
10. Tutup luka dengan kasa steril dan rapikan dengan
hypafik
11. Perawat mengontrol apakah ada suara desiran (bruit)
dengan cara :
- Mendengarkan dengan stetoskop.
12. Perawat melakukan Penkes ke pada pasien antara lain
- Tangan luka operasi tidak boleh : dibuat menekuk,
untuk tumpuan tidur, angkat berat, dibebani
dengan tas
- Tangan tidak boleh diambil darah
dengan tujuan merangsang agar bruit tetap ada.

13. Bereskan alat-alat yang dipakai

14. Pasien diberitahu kalau tindakan sudah selesai
15. Lepas APD
Jumlah Poin

(Jumlah unsur yang diobservasi x 2) Nilai 0 : Tidak dilakukan
ASESOR ASESI
(………………………………………) (……………………………………………)

CEKLIST OBSERVASI TINDAKAN PERAWATAN AV SHUNT BARU
Nilai Keterangan
ASPEK YANG DINILAI
0 1 2
1. Perawat ruangan tidak boleh membuka balutan selama 24

jam pertama.
2. Perawat memberitahu pasien bahwa selama 24 jam
pertama posisi tangan tidak boleh ditekuk (sebaiknya di
pasang spalk).
3. Perawat tidak boleh mengukur tensi / ambil darah untuk
laborat pada tangan yang dioperasi.
4. Perawat menilai desiran/bruit dengan cara meraba daerah
yang doperasi dan mendengarkan menggunakan
stetoskop
5. Perawat melakukan Pendidikan Kesehatan untuk pasien :
1.1. Tangan yang luka operasi tidak boleh dibuat
menekuk,untuk tumpuan tidur.
1.2. Tidak boleh mengangkat berat misalnya
dibebani dengan tas.
1.3. Tangan yang dioperasi tidak boleh diambil
darah untuk pemeriksaan laboratorium.
1.4. Tangan tidak boleh untuk diukur tensi.
1.5. Tangan hanya boleh mengepal-ngepal bola
kecil dengan tujuan merangsang agar bruit
tetap ada.
6. Perawat memproses persiapan pulang pada Hari ke 2
atau ke 3
Jumlah Poin


CEKLIST OBSERVASI TINDAKAN PERAWATAN AV SHUNT SAAT HEMODIALISA
Nilai Keterangan
ASPEK YANG DINILAI
0 1 2
Persiapan Alat :
1. APD (alat perlindungan diri)
2. Set ganti balut berisi :Kassa steril ( 5 biji), Depers
(2 buah), Pincet anatomis, Gunting benang
3. Perlak
4. Alas kain : 1 buah
5. Mangkok :1 buah
6. NaCL 0,9%
7. Obat : Nebacetin powder / tube, sofratulle
8. Plester /hypafix
9. Gunting plester
10. Tempat sampah infeksi
Pelaksanaan Perawatan Cimino Saat pasien HD

1. Pasien diberi tahu
2. Alat –alat didekatkan
4. Perawat memakai ADP
5. Perlak dan duk dipasang dibawah tangan pasien.
6. balutan kotor dibuka bekas balutan di masukkan ke
tempat sampah infeksius.
7. Perawat mengevaluasi keadaan luka sekitar operasi,
memastikan tidak ada tanda-tanda infeksi
8. Perawat membersihkan luka operasi dengan cairan
NaCL 0,9%
9. Jika luka kering ± 7 hari post op jahitan di lepas
sebagian,dan sisanya dilepas pada hari ke-10 saat
program HD berikutnya.
10. Setelah bersih berikan nebacetin untuk luka basah,
bila luka kering berikan sofratulle
11. Tutup luka dengan kasa steril dan rapikan dengan
hypafik
12. Perawat mengontrol apakah ada suara desiran
(bruit) dengan cara :
- Mendengarkan dengan stetoskup.
13. Perawat melakukan Penkes ke pada pasien meliputi:
- Tangan yang dioperasi tidak boleh dibuat
menekuk, untuk tumpuan tidur, angkat berat,
dibebani dengan tas,
- Tangan yang dioperasi tidak boleh diambil darah

dengan tujuan merangsang agar bruit tetap ada.

14. Bereskan alat-alat yang dipakai
15. Pasien diberitahu kalau tindakan sudah selesai
16. Lepas APD
17. Perawat cuci tangan.
Jumlah Poin

ASESOR ASESI
(………………………………………) (……………………………………………)

CEKLIST OBSERVASI TINDAKAN DEFIBRILASI
Nilai Ket
NO ASPEK YANG DINILAI
0 1 2
1 Perawat melakukan identifikasi pasien sesuai prosedur
2 Perawat melakukan kebersihan tangan sesuai prosedur
3 Cek Kesadaran Pasien, Jika tidak ada respon aktifkan

Sistem Emergency
4 Bebaskan jalan nafas, Cek nadi karotis dalam waktu
kurang dari 10 detik
5 Jika nadi tidak teraba, segera lakukan Resusitasi
Jantung Paru (SPO RJP)
Siapkan defibrillator dan Pasang Monitor EKG, Nilai
Irama Jantungnya jika didapatkan Ventrikel Fibrilasi atau
6 Ventrikel tachicardi tanpa nadi segera hidupkan alat
Defibrillator, Oleskan jelly pada kedua pedal, atur energy
pada 360 joule untuk Monophasic / 250 joule untuk
Biphasic
7 Tempelkan pedal sternum di sternum dan pedal apek di
daerah apek pasien
8 Pastikan semua penolong tidak menyentuh pasien
dengan mengatakan “Every body clear”
9 Sambil menekan kedua pedal lakukan Defibrilasi 360
joule untuk Monophasic / 250 joule untuk Biphasic.
10 Lakukan Resusitasi jantung paru selama 5 siklus atau 2
menit lalu cek nadi dan irama jantung,
Bila irama masih Ventrikel Fibrilasi atau ventrikel
11 takikardi tanpa nadi lakukan defibrilasi 360 joule untuk
Monophasic / 250 joule untuk Biphasic, berkolaborasi
dengan tim emergency rumah sakit.
Lanjutkan Resusitasi jantung paru selama 5 siklus atau 2
12
menit lalu cek nadi dan irama jantung, berkolaborasi
Pasang IV line dan berikan Epineprin 1 mg IV bisa di
13
ulang 3 – 5 menit / Vasopresin 40 unit IV dosis tunggal
sesuaiadvis dokter.
Lakukan intubasi kemudian dilanjutkan dengan
14
pemberian ventilasi 8-10x per menit berkolaborasi
Bila irama menetap, lakukan kembali Defibrilasi 360 joule
15
untuk Monophasic / 250 joule untuk Biphasic,
berkolaborasi dengan tim emergency rumah sakit.
Lakukan Resusitasi jantung paru selama 5 siklus atau 2
16 menit sambil berikan Amiodaron 300mg intravena, lalu
cek nadi dan irama jantung, berkolaborasi dengan tim
emergency rumah sakit.
Lakukan poin 13 dan 14 secara berulang apabila nadi
tidak teraba dan irama jantung masih menetap. Obat
17
yang diberikan epinefrin 1 mg IV bisa di ulang 3 – 5 menit
selang seling dengan amiodaron 150mg iv berkolaborasi

Selama resusitasi pertimbangkan penyebab lain yang

reversible seperti hipoksia, hipovollemia, asidosis,
18
hiper/hipokalemia, hipotermia, thrombosis koroner dan
paru, tamponade jantung, tension pneumothorax, dan
toksin, berkolaborasi dengan tim emergency rumah sakit.
Bila setelah dilakukan resusitasi dan defibrilasi kemudian
19 nadi teraba, optimalkan ventilasi dan oksigenasi,
persiapkan pasien untuk dipindahkan ke ruang intensive
care
Resusiasi dan defibrilasi dihentikan sesuai SPO
20
Menghentikan resusitasi.
JUMLAH
Keterangan :
Nilai = Jumlah poin x 100% Nilai 0 : Tidak dilakukan
40 Nilai 1 : Dilakukan tidak sesuai
prosedur
ASESOR ASESI
(…………………………………) (……………………………………………)

CEKLIST OBSERVASI TINDAKAN KEPERAWATAN DIALIZER ULANG
Nilai Keterangan
0 1 2
1. Persiapan Ruang Re Use
a. Ruangan khusus reuse dengan
penerangan dan ventilasi yang cukup.
b. Drainage
c. Kipas angin
d. Exhaust fan 2 buah
e. RO / Water treatment
f. Almari Penyimpanan Dializer
2.Persiapan Alat
a. Jas lab anti air
b. Kacamata
c. Masker
d. Sarung tangan karet
1 e. Renalin pump
f. Spuit 50 cc 2 buah
g. Gelas ukur volume priming
h. Tutup dializer
i. Jerigen ukuran 10 liter 3 buah
j. Renalin 3,5 %
k. Renalin 1 %
l. Dializer bekas pakai
m. Lebeling
3.Persiapan Perawat
a. Perawat mencuci tangan
b. Perawat memakai APD : Sarung tangan,
Jas , masker , google, topi.
2
Perawat melakukan prosedur Re Use sbb :
1. Petugas reuse menggunakan perlengkapan
APD : jas lab anti air,masker,kacamata,&
sarung tangan karet.
2. Menyalakan exhause fan,kipas angin,dan
aliran air RO.
3. Memastikan penerangan dan ventilasi
ruangan memadai.
4. Setiap dializer yang mau direuse diberi
label nama dan tanggal.
5. Segera setelah hemodialisis selesai,
dializer dilepaskan dari bloodline dengan
membuka arterial line dan memotong
selang venous line 75 cm untuk dipakai
sebagai saluran membuang Renalin saat
rinsing
6. Membilas dializer dengan menggunakan air
RO pada tekanan pompa 2 bar
7. Membersihkan kompartemen darah dan
kompartemen dialisat dengan memasukkan
Renalin 3,5 % didorong dengan

menggunakan spuit 50 cc dengan tekanan .

8. Membiarkan 3 – 5 menit, kemudian bilas
dengan menggunakan air RO.
9. Memastikan kedua kompartemen dializer
bersih dari bekuan darah, apabila masih
ada bekuan darah,ulangi tindakan poin 8
dan 9.
10.Untuk membersihkan layar protein,
masukkan Renalin 3,5 % ke dalam
kompartemen darah dan dialisat biarkan 3
menit .
11.Membersihkan bagian permukaan dializer
yang sulit dijangkau dengan menggunakan
jarum.
12.Membilas kembali kedua kompartemen
dengan menggunakan air RO sampai
bersih.
Perawat melakukan pengukuran volume

priming dengan cara :
1. Menutup kompartemen dialisat dengan
tutup dializer.
2. Mengisi kompartemen darah dengan air
RO sampai bebas udara.
3. Menutup salah satu ujung kompartemen
darah dengan menggunakan satu jari.
4. Memegang dializer dengan posisi vertikal
diatas gelas ukur kosong
5. Melepaskan jari dari ujung kompartemen
darah dan biarkan air RO mengalir secara
gravitasi kedalam gelas ukur.
6. Setelah air RO habis, dorong dengan
3 menggunakan spuit 50 cc bertekanan
cukup sampai kompartemen darah kosong
sama sekalimenghitung air RO ke dalam
gelas ukur.
7. Bila < 80 & dari volume awal, dializer tidak
boleh digunakan lagi.
8. Mengisi kompartemen darah dan dialisat
dari dializer dengan Renalin 3,5 %.
9. Pada saat pengisian renalin 3.5 %, kedua
kompartemen harus bebas udara dengan
cara menepuk-nepukkan dializer.
10. Menutup bagian inlet dan outlet dializer
dengan menggunakan tutup dializer yang
sudah terisi Renalin secara merata.
11.Membilas permukaan luar dializer dengan
air RO.
4
Perawat melakukan Penyimpanan dializer
dengan cara :
1. Menyimpan dializer dalam lemari
penyimpanan sesuai jadwal hemodialisis
pada suhu kamar.
2. Dializer dapat digunakan kembali minimal

24 jam penyimpanan
Perawat melakukan monitoring Dializer Ulang

dengan cara :
5 Selesai proses pembersihan Dializer dan
pengisian Renalin selanjutnya ditempel lebel
untuk memonitoring penggunaan Dializer
berikutnya.
JUMLAH

(Jumlah unsur yang diobservasi x 2) Nilai 0 : Tidak dilakukan
ASESOR ASESI
(………………………………………) (……………………………………………)

CEKLIST OBSERVASI TINDAKAN KEPERAWATAN PEMASANGAN BLOOD LINE PADA

MESIN HEMODIALISA
Nilai Ket
0 1 2
Persiapan Alat :
a. Mesin HD siap pakai
b. Satu set AVBL
1 c. Infus set
d. NaCL 0,9% 1,5 – 2 liter
e. APD (sarung tangan,kaca mata,jas,topi)
Perawat melakukan langkah-langkah :

Perawat memakai APD (sarung tangan,kaca
2
mata,jas.topi)
Perawat mengambil satu set blood line (BL) yang masih
3 terbungkus rapi dan utuh dalam kemasan,pastikan tidak
ada kerusakan pada kemasannya
Perawat membuka kemasan AVBL yang terdiri dari
arterial blood line dan venous blood line dengan urutan
sbb:
1) Yang pertama pasang arterial line pada segmen pump
dengan mengikuti petunjuk yang ada
Lalu putar sesuai arah yang ada. Lalu bable trup
4 dipasang dengan posisi tegak.
2) Yang kedua pasang venous line dan bable trup posisi
tegak ,selang dipasang melalui sensor bable trup
3) Sambungkan bagian inlet arterial line dengan
diualyser
4) Ikuti jalur yang ada kemudian sambungkan bagian
outlet venous line dengan outlet dialyser.
5 Selama pemasangan AVBL tidak boleh menyentuh lantai
Perawat masang infus set pada NaCL dan sambungkan
6
dengan inlet arterial line
Selanjutnya perawat melakukan pengisian blood line
7 dengan NaCL 0,9% secara gravitasi sampai bubble trup
vena terisi ¾ nya ,kemudian klem masing-masing ditutup

8 Perawat melepas APD dan cuci tangan
JUMLAH

ASESOR ASESI
(…………………………………)
(…………………………………)

CEKLIST OBSERVASI TINDAKAN KEPERAWATAN PEMASANGAN ORO PHARYNGEAL

AIRWAY (OPA)
Nilai Keterangan
0 1 2
Persiapan alat :
1. Oro Pharingeal Airway (OPA) sesuai ukuran
1 2. Spatula lidah
3. Plester
4. Sarung tangan
2 Perawat melakukan identifikasi pasien sesuai prosedur
Perawat melakukan kebersihan tangan sesuai
3
prosedur
4 Pakai sarung tangan
Pilih OPA yang ukurannya sesuai dengan penderita.
5 Ukuran sesuai dengan jarak dari sudut mulut penderita
sampai canalis auditivus eksterna
Buka mulut penderita dengan dengan manuver chin lift
6
atau teknik cross-finger (scissors technique)
7 Bila ada sumbatan , bebaskan jalan nafas.
Sisipkan spatula diatas lidah penderita, cukup jauh

8 untuk menekan lidah, hati-hati jangan merangsang
penderita sampai muntah
Masukkan OPA sampai ke posterior dengan posisi
OPA melengkung ke atas Setelah masuk putar OPA
sehingga sesuai dengan lengkungan lidah sampai
9
sayap penahan berhenti pada bibir penderita. OPA
tidak boleh mendorong lidah hingga menyumbat jalan
nafas.
10 Fiksasi OPA dengan plester agar tidak lepas.
11 Lepaskan sarung tangan
12 Lakukan kebersihan tangan sesuai prosedur
Jumlah
Keterangan :
Nilai = Jumlah poin x 100% Nilai 0 : Tidak dilakukan
24 Nilai 1 : Dilakukan tidak sesuai
prosedur
ASESOR ASESI
(…………………………………) (……………………………………………)

CEKLIST OBSERVASI TINDAKAN KEPERAWATAN PEMBERIAN HEPARIN /

HEPARINISASI
Nilai Keterangan
0 1 2
Perawat mempersiapkan pemberian heparin :
1. Dosis awal (diberikan pada saat akses) sesuai SPO
di unit
2.Dosis maintenance (dalam spuit 10 cc/ 20cc
1
diencerkan dengan NaCl 0,9%) untuk pemberian
 Continue : 1000 IU/jam
 Intermitten : 1000 IU/jam
 Minimal / ketat : 500 IU/ jam
Perawat membersihkan bagian atas vial heparin
2
dengan menggunakan kasa alkhohol
Perawat mengisi spuit dengan heparin sesuai
3 kebutuhan menggunakan spuit 1cc (misalnya 0,5 cc
heparin/2500 I )
Perawat mengisi spuit 10 cc/ 20cc dengan NaCl 0,9%
4
sebanyak 10 cc
Perawat mengambil Heparin yang ada pada spuit 1cc
5 dituangkan kedalam spuit 10 cc/20cc yang sudah diisi
NaCl 0,9% (sesuai kebutuhan)
Perawat menyambungkan spuit 10 cc/20cc pada
heparin line, kemudian pasang pada heparine pump.
6 Program heparin pump untuk 3 jam pertama (cara ini
untuk pemberian heparin secara continue dan
minimal).
Untuk pemberian heparin intermitten, heparin
7
diberikan secara manual (bolus) tiap jam

ASESOR ASESI
(……………………………………………)
(…………………………………)

CEKLIST OBSERVASI PENERIMAAN PASIEN BARU UNTUK TINDAKAN HEMODIALISA
Nilai Keterangan
0 1 2
1. Persiapan Alat :
1) Ada alat tulis
1
2) Ada data pasien lama / baru
3) Ada data pemeriksaan laboratorium yang
mendukung.
2 Perawat menerima pasien dari IGD, Rawat jalan .
Perawat memperkenalkan diri kepada pasien dan

3
mengorientasikan pasien.
Perawatmemberikan informasi dan edukasi kesehatan

4
kepada pasien/keluarga sesuai dengan kondisi pasien.
Perawatmengukur tanda-tanda vital dan anamnese

5
pasien
Perawat melaporkan kondisi pasien dan hasil

6
pemeriksaan fisik kepada dokter yang akan merawat
Perawatmelaksanakan program terapi setelah

7
mendapat persetujuan pasien/keluarga
Perawat mengecek perlengkapan persyaratan HD

8 (surat yang diperlukan) pemerikssan laboratorium yang
mendukung.
Perawat mencatat semua perlengkapan yang dibawa

9
pasien ke dalam catatan perawatan.

ASESOR ASESI
(……………………………………) (……………………………………………)
CEKLIST OBSERVASI TINDAKAN KEPERAWATAN MELAKUKAN SUCTIONING

Nilai Keterangan
0 1 2
Perawat melakukan persiapan alat:

1. Kasa secukupnya
2. Perlak dan pengalas
1 3. Mesin Suction
4. Suction kateter steril sesuai ukuran
5. Cairan NaCL
6. Sarung tangan 1 pasang

2 Lakukan Identifikasi pasien sesuai SPO
3 Lakukan kebersihan tangan sesuai SPO
4 Pakai sarung tangan bersih
Berikan posisi yang nyaman pada pasien kepala sedikit
5
ekstensi
6 Letakkan pengalas dibawah dagu pasien
7 Berikan Oksigen 2 – 5 lpm
8 Hidupkan mesin, cek tekanan dan botol penampung

Masukkan kanul suction dengan hati-hati (Hidung : ± 5 cm /
9
mulut ± 10 cm / OPA ± 10 cm )
Pada pasien dengan ETT, masukkan kanul suction sampai
10 ada rangsangan batuk lalu tarik ± 1-2 cm untuk mencegah
trauma karina
Hisap lendir dengan menutup lubang canule dan menarik
11 sambil memilin kanul suction perlahan (± 5 detik untuk anak,
±10 dtk untuk dewasa)
Bilas canule dengan larutan NaCL dan berikan kesempatan
12
pasien bernafas
13 Berikan oksigenasi
Ulangi prosedur tersebut 3 – 5 kali suctioning sampai airway
14
bersih
Setelah selesai, kanul suction dilepas dan tempatkan di
15
tempat sampah infeksius
16 Observasi keadaan umum klien dan status pernafasannya
17 Observasi sekret tentang warna, bau dan volumenya
18 Lepas sarung tangan
19 Lakukan kebersihan tangan sesuai SPO
JUMLAH
ASESOR ASESI
(……………………………………) (……………………………………………)
CEKLIST OBSERVASI TINDAKAN KEPERAWATAN RINSING

Nilai Keterangan
0 1 2
1 A. .Persiapan Mesin :
1. Mesin HD siap dipakai
2. Aliran listrik
3. Sirkulasi air RO(Reverse Osmosis)
4. Cairan konsentrat Acid (A) dan Bicarbonat (B)
beserta konektor.
B. Persiapan Alat dan Bahan:
1. Mesin yang siap pakai sudah terpasang blood
line.
2. Diaizser baru maupun ulang yang sudah
dibuang cairan desinfektannya
(formalin,hemoklin,renalin)
3. Gelas ukur.
2 Perawat cuci tangan
3 Perawat memakai APD (jas, masker, sarung tangan)
4 Perawat melakukan pengecekkan aliran
listrik,membuka kran air RO
5 Perawat menghidupkan mesin dengan menekan
tombol on / of
6 Perawat memasukkan tubing konsentrat A dan B ke
dalam cairan konsentrat
7 Mesin ditunggu sampai siap pakai yang ditandai
dengan :
a. Tombol bypass sudah tidak berkedip.
b. Nilai Coductiviti sesuai standart otomatis mesin
8 Perawat memasang dializer baru jika dializer ulangan
(re use) sebelumnya pengawet dibuang terlebih dulu
9 Perawat memposisikan dializer dengan posisi biru
diatas dan merah dibawah dengan cara sbb :
a. Untuk dializer re use : sambungkan arterial line
dengan inlet dializer.
b. Potongan blood line pada outlet dializer reuse
ditempatkan ke dalam gelas ukur untuk
menampung cairan hasil bilasan.
c. Untuk dializer baru :Venous line dan arterial line
disambungkan pada inlet dan outlet dializer.Ujung
venous line ditempatkan matkan lalu klem dibuka.
1) Setelah semua sirkulasi terisi dan bebas dari
udara ,pompa dimatikan klem ke dua ujung
blood line,lalu menghubungkan dengan
memakai konektor dan klem dibuka.
2) Melakukan program ultrafiltrasi pada dializer
baru / ulang dengan UF:200 cc dengan waktu
15 menit .(NaCL 0,9% sebanyak 500cc)
3) Setelah UF dan waktu tercapai segera
memberikan Heparin 5000 iu (untuk dializer
baru),sedangkan dializer ulang / re use
diberikan heparin 10000 iu,dengan kecepatan
QB 200 cc/mnt ± 5-10 menit dengan tujuan
heparin merata.
10 Perawat melakukan proses rinsing dengan cara :
a.Sirkulasi tertutup :
1) Mengalirkan Nacl 0,9% ke dalam sirkulasi

dengan kecepatan 100-200cc/mnt.

2) Perawat melakukan pembebasan udara,saat
pembilasan,dengan menepuk-nepuk dializer
atau memberi tekanan. Untuk Dializer reuse
blood pump dimatikan kemudian disambungkan
venous line dengan outlet dializer,seluruh klem
dibuka,blood pump dijalankan kembali.
b. Sirkulasi terbuka :
Menyambungkan cairan dialisat dengan dializer
dengan posisi outlet di bawah dan inlet di atas .
Menyambungkan bagian inlet dengan potongan
selang dihubungkan ke gelas ukur ( NaCL 0,9%
sebanyak 1000 cc) untuk dializer re use, untuk
dializer baru dengan NaCl 0,9% sebanyak 500
cc
Setelah NaCL keluar1000cc (dializer ulang) dan
500cc (pada dializer baru) ,selanjutnya
menyambungkan bagian outlet , inlet dengan
konektor.
Melakukan sirkulasi 5-10 menit dengan kecepatan
putaran (QB) 200-250 cc/menit.
Memasukkan heparin 5000 iu pada dializer baru, dan
dializer ulang 10.000 iu (sesuai kebutuhan)
dalam sirkulasi. dengan tujuan heparin merata.
Mesin siap untuk dilakukan tindakan
Perawat melepas APD
Perawat cuci tangan.
Persiapan selesai tindakan siap untuk dimulai
Jumlah poin

ASESOR ASESI
(……………………………………) (……………………………………………)
CEKLIST OBSERVASI TINDAKAN RESUSITASI JANTUNG PARU

Nilai Ket
0 1 2
Kaji respon (panggil, goncangan lembut, rangsang nyeri),
1 lihat napas, bila tidak ada napas atau napas gasping,
segera aktifkan sistem EMS (call for help)
2 Check nadi Carotis tidak lebih dari 10 detik,
Bila nadi tidak teraba, atau ragu-ragu …..segera mencari
3
titik kompresi (center of chest)
Tempatkan 1 tangan pada titik tersebut, tangan yang lain
4
letakkan diatasnya dengan posisi jari-jari saling bertautan
Lakukan kompresi 30 kali, kecepatan tidak kurang dari
5
100 x/mnt atau sekitar 18 detik
6 Buka jalan napas (head tilt - chin lift / jaw thrust)
Keluarkan benda asing yang ada dalam mulut (cross
7
fingers, fingers sweep)
Berikan 2 kali bantuan napas (1detik/nafas) kaji adanya
8
pengembangan dada
9 Lanjutkan CPR sampai 5 siklus (30 kompresi : 2 ventilasi)
10 Setelah 5 siklus CPR, periksa nadi carotis.
Bila nadi belum ada,… lanjutkan CPR 5 siklus lagi Bila
nadi teraba…., lihat pernapasan (bila belum ada upaya
11
napas), lakukan rescue breathing (RB), dan check nadi
setiap 2 menit.
Bila nadi dan napas ada…, lakukan head to toe
12 examination
(check adanya luka, perdarahan dan patah tulang),
13 Berikan posisi recovery, bila tidak ada kontra indikasi
JUMLAH

ASESOR ASESI
(……………………………………) (……………………………………………)

CEKLIST OBSERVASI TINDAKAN HEMODIALISIS DENGAN TEKNIK SLED
DILAKUKAN
YA TIDAK
1 A.Persiapan Alat:
a. Persiapan sepertHD I biasa
b. Mesin HD siap di Unit Intensive
B.Persiapan SDM:
a. Tehnisi siap untunk seting Mesin.
b. Perawat Mahir (PK III /PK IV)
2 Perawat memastikan keadaan pasien terlebih dahulu
3 Perawat menjelaskan keadaan pasien kepada keluarga,kemungkinan hal

terburuk HD tidak dilanjutkan
4 Perawat melakukan akses seperti tindakan HD biasa.
5 Perawat melaksanakan therapHD I sesuai instruksi Nefrologi.
6 Perawat melakukan program / setting mesin antara lain :

Mesin Hemodialisis.
Pada dasarnya semua mesin hemodialisis dapat dipergunakan asal
dapat memperlambat aliran darah (Qb) dan aliran dialisat (Qd) serta
dapat mengatur profile natrium, bikarbonat dan suhu cairan dialisat.
Mesin yang dipakai hendaknya mesin dengan volumetric control, jangan
memakai mesin manual yang mengandalkan pengaturan TMP untuk
proses ultrafiltrasi
7 Program mesin hemodialisis.

Aliran darah (Qb) dibuat 100 - 150 ml / mnt.
Aliran dialisat (Qd.) dibuat 200 - 300 ml / mnt.
Suhu dialisat dibuat 35,0 – 35,5 C
Natrium dialisat dinaikkan sampai 145-150 mmol/L
Bikarbonat dialisat diatur sesuai kebutuhan.Dengan program ini maka
proses dialisis akan berlangsung lambat,sehingga hemodinamik pasien
akan lebih stabil.
8 Akses darah.
Untuk pasien yang belum mempunyai sarana hubungan sirkulasi yang
tetap, sebaiknya dipasang vaskuler kateter double lumen, karena
hemodialisis akan berlangsung lama
9 Tempat hemodialisis.
Sebaiknya dilakukan diruang perawatan intensif (ICU). Hemodialisis
dengan teknik SLED ini memerlukan observasi yang sangat ketat dan
kadang-kadang pasien juga memerlukan alat bantu lain, misalnya alat

bantu nafas,maka ICU adalah tempat yang paling tepat.
10 Waktu
Untuk mencapai adekuasi yang diharapkan, maka waktu hemodialisis
diperpanjang menjadi 6-12 jam.
Ultrafiltrasi cairan tergantung kondisi pasien, apabila pasien sangat tidak
stabil, maka pada awal hemodialisis tidak dilakukan ultrafiltrasi atau
dibuat serendah mungkin. Ultrafiltrasi pelan-pelan dinaikkan bila
hemodinamik pasien mulai stabil.
11 Ginjal Buatan / Dialyzer / Hollo Fiber .

Bisa memakai Low Flux maupun High Flux dialyzer.
Dipilih ginjal buatan dengan priming volume dan surface area yang tidak
terlalu besar, tergantung dengan berat badan pasien.
12 Prinsipnya, makin kecil ginjal buatan yang dipakai tentu makin sedikit
pula darah yang berada pada sirkulasi ekstrakorporeal, sehingga
hemodinamik pasien tetap stabil.
13 Setelah melaksanakan therapHD I,alat alat dibereskan
14 Perawat melakukan pendokumentasian.
15 Perawat melepas APD
16 Perawat Cuci tangan

ASESOR ASESI
(………………………………………) (……………………………………………)
CEKLIST OBSERVASI TINDAKAN KEPERAWATAN SOCKING

Nilai Keterangan
0 1 2
Perawat melakukan persiapan alat:
Alat dan Bahan :

1
 Mesin Hemodialisa yang sudah siap pakai
 Dializer baru atau re use yang sudah dibuang
cairan desinfektannya (renalin)
Perawat memasang dialiser pada mesin

2 Hemodialisa dengan posisi merah diatas dan biru
dibawah.
Perawat menghubungkan kedua handsen

3 konektor dialisat dengan dializer,merah ke merah
dan biru ke biru.
Perawat mengalirkan dialisat ke dalam dializer

4 dengan menggunakan tekanan (TMP) 200 mmHg
selama 15 menit.
JUMLAH

ASESOR ASESI
(……………………………………………)
(………………………………………)

3 - BAB I HD DST Lengkap - Fix

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

3 - BAB I HD DST Lengkap - Fix

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Standar Kompetensi Perawat Klinik Hemodialisa Yakkum

Sesuai dengan Misi Yakkum yaitu memberikan pelayanan seutuhnya, diperlukan

Pedoman Uji Kompetensi Perawat Klinik Hemodialisa Yakkum 1

3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 1333/Menkes/SK/XII/1999

1. Asesor Kompetensi Yakkum adalah seseorang yang memiliki kompetensi dan

Pedoman Uji Kompetensi Perawat Klinik Hemodialisa Yakkum 2

14. Matriks Kompetensi merupakan tabel kompetensi perawat klinik yang

Pedoman Uji Kompetensi Perawat Klinik Hemodialisa Yakkum 3

25.2. Perawat Klinik HD II

Pedoman Uji Kompetensi Perawat Klinik Hemodialisa Yakkum 4

KOMPONEN UJI KOMPETENSI

A. STANDAR KOMPETENSI KERJA

C. CALON ASESI UJI KOMPETENSI

D. MATERI UJI KOMPETENSI

E. TEMPAT UJI KOMPETENSI (TUK)

F. BIAYA UJI KOMPETENSI

Pedoman Uji Kompetensi Perawat Klinik Hemodialisa Yakkum 5

PELAKSANAAN UJI KOMPETENSI

A. TATA LAKSANA UJI KOMPETENSI

1. Tujuan Uji Kompetensi

2. Rambu-Rambu Pelaksanaan Uji Kompetensi, meliputi:

2.1. Uji kompetensi dilaksanakan dengan prosedur, proses serta lingkup

3. Prinsip-Prinsip Uji Kompetensi, meliputi:

Pedoman Uji Kompetensi Perawat Klinik Hemodialisa Yakkum 6

3.7. Memenuhi persyaratan keselamatan kerja, artinya seluruh penilaian harus

4. Flow Chart atau Alur Pelaksanaan Uji Kompetensi

Pedoman Uji Kompetensi Perawat Klinik Hemodialisa Yakkum 7

4.2. Penjelasan flow chart Pelaksanaan Uji Kompetensi

4.2.1.1. Bagian Perawat Klinik HD RS Yakkum memberikan informasi

4.2.2. Permohonan dan pendaftaran untuk diproses, dengan tahapan:

4.2.3. Pengajuan aplikasi uji kompetensi, dengan tahapan:

4.2.3.1. Proses uji kompetensi dimulai dengan mengisi formulir

4.3. Pemeriksaan Kelengkapan Aplikasi (Pra-Penilaian), meliputi:

Pedoman Uji Kompetensi Perawat Klinik Hemodialisa Yakkum 8

dicantumkan pada formulir aplikasi dengan bukti-bukti pendukung

4.4. Uji Kompetensi,menggambarkan proses yang diperlukan untuk mengases

4.4.5.2. Langkah ke-2 yaitu mempelajari standar kompetensi yang

Pedoman Uji Kompetensi Perawat Klinik Hemodialisa Yakkum 9

4.4.5.2.1.2. Deskripsi Unit Kompetensi.

4.4.5.3. Langkah ke-3 yaitu merencanakan uji kompetensi/penilaian

4.4.5.4. Langkah ke-4 yaitu Melaksanakan Penilaian Mandiri dengan

Pedoman Uji Kompetensi Perawat Klinik Hemodialisa Yakkum 10

kompetensi menjadi lebih efektif dan efisien. Hal

4.4.5.5. Langkah ke-5 yaitu Melaksanakan Konsultasi Pra

4.4.5.6. Langkah ke-6 yaitu melaksanakan uji kompetensi dengan

4.4.5.7. Langkah ke-7 yaitu merekomendasikan hasil uji kompetensi.

4.4.5.8. Langkah ke-8 yaitu Pemberitahuan dan Rekomendasi

Pedoman Uji Kompetensi Perawat Klinik Hemodialisa Yakkum 11

4.4.5.8.4. Asesor membuat laporan dan rekomendasi

4.4.5.9. Langkah ke-9 yaitu Proses Banding, Asesi diberikan

4.4.5.10. Langkah ke-10 yaitu Mengkaji-ulang Uji Kompetensi

B. TATA TERTIB PELAKSANAAN ASESMEN (UJI KOMPETENSI)

Pedoman Uji Kompetensi Perawat Klinik Hemodialisa Yakkum 12

Pedoman Uji Kompetensi Perawat Klinik Hemodialisa Yakkum 13

Dalam melaksanakan monitoring perlu memperhatikan hal-hal sebagai berikut:

2. Aspek-aspek yang dimonitor

Pedoman Uji Kompetensi Perawat Klinik Hemodialisa Yakkum 14

Dalam pelaksanaan evaluasi perlu memperhatikan hal-hal sebagai berikut :

Pedoman Uji Kompetensi Perawat Klinik Hemodialisa Yakkum 15

INSTRUMEN ASESMEN UJI KOMPETENSI

1. SURAT PERMOHONAN ASESMEN KOMPETENSI

Pedoman Uji Kompetensi Perawat Klinik Hemodialisa Yakkum 16

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)