PERATURAN DIREKTUR

RUMAH SAKITKHUSUS IBU & ANAK (RSKIA) ANNISA

NOMOR : 038/PER.DIR/RSKIA-ANNISA/VII/22

TENTANG

PENETAPAN PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT KHUSUS IBU DAN ANAK
ANNISA PAYAKUMBUH

MENIMBANG : a. Bahwa dalam rangka program peningkatan mutu dan

keselamatan pasien di Rumah sakit sesuai dengan
undang-undang dan peraturan yang berlaku
diperlukan ketentuan yang jelas mengenai program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Rumah
Sakit Khusus Ibu dan Anak Annisa Payakumbuh;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam butir a perlu ditetapkan Program
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah
Sakit Khusus Ibu dan Anak Annisa Payakumbuh dan
ditetapkan dengan Keputusan Direktur;
MENGINGAT : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor
36 tahun 2009 tertanggal 13 Oktober 2009 tentang
Kesehatan;
2. Undang-Undang Republik Indonesia No. 44 tahun
2009 tertanggal 28 Oktober 2009 tentang Rumah
Sakit;
3. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 36
tahun 2014 tertanggal 17 Oktober 2014 tentang
Tenaga Kesehatan;
 4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 34 Tahun 2017 tentang Akreditasi Rumah
Sakit;
5. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 11
Tahun 2017 tertanggal 5 Februari 2017 tentang
Keselamatan Pasien;
6. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 77
Tahun 2015 tertanggal 3 Juli 2015 tentang Pedoman
Organisasi Rumah Sakit;
7. Buku Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Rumah
Sakit Tahun 1994.

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN
KESATU : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS
IBU DAN ANAK ANNISA PAYAKUMBUH TENTANG
PENETAPAN PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT KHUSUS
IBU DAN ANAK ANNISA PAYAKUMBUH.
KEDUA : Menetapkan dan memberlakukan Kebijakan Program
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di Rumah sakit
Khusus Ibu dan Anak Annisa seperti tersebut dalam lampiran
Surat Keputusan ini;
KETIGA : Kebijakan Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien di Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Annisa untuk
dapat dilaksanakan dan digunakan sebagai acuan pelaksanaan
kegiatan Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Annisa terlampir;
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila di
kemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Payakumbuh
Pada Tanggal 01 Juli 2022
RSKIA ANNISA
Direktur,

dr. Geby Susanti

 Lampiran I

Peraturan Direktur RSKIA Annisa

NO : 038/PER.DIR/RSKIA-ANNISA/VII/22

Tanggal: 1 Juli 2022

TENTANG

PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

BAB I

PENDAHULUAN

Pelayanan yang berkualitas merupakan cerminan dari sebuah proses yang

berkesinambungan dan berorientasi pada hasil yang memuaskan. Dalam
perkembangan masyarakat yang semakin kritis, mutu pelayanan rumah sakit tidak
hanya disorot dari aspek klinis medisnya saja namun juga dari aspek keselamatan
pasien dan aspek pemberian pelayananannya, karena muara dari pelayanan rumah
sakit adalah pelayanan jasa.

Peningkatan mutu adalah program yang disusun secara objektif dan sistematik
untuk memantau dan menilai untuk meningkatkan asuhan pasien dan
memecahkan masalah-masalah yang terungkap (Jacobalis S, 1989).
 BAB II

LATAR BELAKANG

Rumah sakit adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang kompleks,

padat pakar dan padat modal. Kompleksitas ini muncul karena pelayanan di
rumah sakit menyangkut berbagai fungsi pelayanan, pendidikan dan penelitian,
serta mencakup berbagai tingkatan maupun jenis disiplin. Agar rumah sakit harus
memiliki sumber daya manusia yang profesional baik di bidang teknis medis
maupun administrasi kesehatan. Untuk menjaga dan meningkatkan mutu, rumah
sakit harus mempunyai suatu ukuran yang menjamin peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di semua tingkatan.

Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit sudah diawali

dengan penilaian akreditasi rumah sakit yang mengukur dan memecahkan
masalah pada tingkat input dan proses. Pada kegiatan ini, rumah sakit harus
melakukan berbagai standar dan prosedur yang telah ditetapkan. Rumah sakit
dipicu untuk dapat menilai diri (self assesment) dan memberikan pelayanan sesuai
dengan ketentuan yang telah ditetapkan.

Sebagai kelanjutan untuk mengukur hasil kerjanya perlu ada alat ukur
yang lain, yaitu instrumen mutu pelayanan rumah sakit yang menilai dan
memecahkan masalah pada hasil (output). Tanpa mengukur hasil kinerja rumah
sakit tidak dapat diketahui apakah input dan proses yang baik telah menghasilkan
output yang baik pula. Indikator rumah sakit disusun bertujuan mengukur kinerja
rumah sakit serta nyata sesuai standar yang ditetapkan.

A. TUJUAN
Tujuan Umum : Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di RS.
Tujuan Khusus :
 Meningkatkan mutu pelayanan klinik
 Meningkatkan mutu manajemen
 Meningkatkan pemenuhan sasaran Keselamatan Pasien
B. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
a. Pengukuran Mutu Indikator Nasional Mutu (INM), Indikator Mutu
prioritas Rumah Sakit (IMP RS) dan Indikator Mutu Prioritas Unit
(IMP Unit)
 Indikator Mutu Nasional (INM)
1. Kepatuhan Kebersihan Tangan
2. Kepatuhan Penggunaan APD
3. Kepatuhan Identifikasi Pasien
4. Waktu tanggap SC Emergensi
5. Waktu tunggu rawat jalan
6. Penundaan SC Elektif
7. Kepatuhan Waktu Visite Dokter
8. Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium
9. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
10. Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway
11. Kepatuhan terhadap Resiko Pasien Jatuh
12. Kecepatan Waktu Tanggap Komplain
13. Kepuasan Pasien dan Keluarga

 Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit (IMP-RS)

1. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
a. Kepatuhan Identifikasi Pasien saat Pemberian Obat di Rawat
Inap
b. Kepatuhan petugas Melakukan Handover menggunakan
metode SBAR
c. Kepatuhan pelabelan Obat High Alert
d. Kepatuhan Pelaksanaan Sign In, Time In, dan Sign Out di OK
e. Kepatuhan cuci tangan berdasarkan Five Moment
f. Kepatuhan pengisian Asasment awal Resiko Jatuh
 2. Indikator Pelayanan Klinis Prioritas
Waktu tunggu ketersediaan darah cyto untuk transfusi pada
pasien perdarahan
3. Indikator Tujuan Strategis Rumah Sakit
Survey Kepuasaan Pasien
4. Indikator Perbaikan Sistem
Kecocokan billing Pasien Rawat Inap
5. Indikator Manajemen Resiko
Waktu tunggu pelayanan resep obat jadi ≤ 30 Menit

 Indikator Mutu Prioritas Unit (IMP-Unit)

1. Unit Admision
Waktu tunggu administrasi
2. Unit Farmasi
Kepatuhan petugas unit dalam pengisian Permintaan Obat dan
BHP
3. Unit Rekam Medis
Kelengkapan status Rekam Medis
4. Unit Rawat Jalan
Assasment resiko jatuh pasien rawat jalan
5. Unit Kamar Bersalin
Pelaksanaan IMD di Kamar Bersalin
6. Unit UGD
Ketepatan Dokter Jaga dalam pemiliha Triase
7. Unit OK
Supervisi Anastesi
8. Unit Rawat Inap
Respon Time petugas terhadap Bel Pasien Rawatan (<5Menit)
9. Unit NICU
Ceklis Pemantauan Bayi dengan CPAP
10. Unit Perinatologi
Pemakaian Gelang bayi
 11. Unit Gizi
Pelaporan Permintaan Makan Pasien (Tambahan pasien baru
masuk)
12. Unit Laboratorium
Pengisian Form permintaan Labor
13. Unit CSSD
Ketersediaan Alat Steril
14. Unit Logistik
Kepatuhan pengisian form permintaan unit
15. Unit IT & SIMRS
Update data harian sistem dan informasi Rumah Sakit
16. UPSRS & Kesling
Respon time menanggapi kerusakan Alat ( Max 24 Jam)
17. Unit House Keeping
Kebersihan ruangan, selasar, dan area Rumah sakit
18. Unit Security
Kontrol Keliling
19. ICU/PICU
Pengisian form pemantauan ICU

b. Meningkatkan perbaikan Mutu dan mempertahankan perbaikan

berkelanjutan
Perbaikan yang dilakukan organisasi bersifat terus menerus,
konstan, dan reguler dengan melibatkan seluruh elemen organisasi di
berbagai tingkatan. Hal tersebut dilakukan untuk mengurangi
pemborosan dan variasi; menyederhanakan proses bisnis,
meningkatkan kualitas dan kinerja organisasi. Harapannya dapat
menimbulkan lingkungan yang kondusif untuk berinovasi,
meningkatkan kreatifitas, dan meraih keunggulan bersaing.
Perbaikan yang berkelanjutan dikembangkan oleh salah satu ahli
manajemen mutu, Edward Deming, sekitar tahun 1950. Konsep
tersebut diperkenalkan bersamaan dengan Total Quality Management.
Secara histori, perbaikan yang berkelanjutan dilaksanakan oleh
perusahaan sekiatar abad ke-18, dimana para pimpinan melakukan
perbaikan terhadap pekerja (employee-driven improvements) dan
program insentif sehingga mampu merubah organisasi ke arah yang
lebih baik.
Manajemen risiko diperbaiki secara berkelanjutan melalui
pelajaran dan pengalaman. Lebih lanjut disampaikan dalam dokumen
tersebut bahwa “organisasi sebaiknya secara sinambung meningkatkan
kesesuaian, kecukupan, dan efektivitas kerangka kerja manajemen
risiko, serta bagaimana proses manajemen risiko diintegrasikan”.
Perbaikan berkelanjutan merupakan prinsip yang meningkatkan
efektifitas kerja manajemen risiko. Perbaikan yang dilakukan secara
konsisten adalah suatu siklus berkesinambungan dengan menerapkan
metode PDCA (Plan Do Check Action). Setiap proses dievaluasi
apakah sudah sesuai dengan tujuan organisasi?.  Perbaikan dilakukan
terhadap hal-hal kritis yang tidak sesuai dengan rencana. Hal ini
dilakukan secara periodik dan konsisten.
Perbaikan berkesinambungan dapat dilakukan pada 3 tingkatan
yang berbeda yaitu manajemen, grup dan individu. Pada tingkatan
manajemen, implikasi perbaikan pada strategi organisasi. Level
kelompok mencakup pekerjaan penyelesaian permasalahan pada skala
yang lebih luas. Sedangkan pada level individu, perbaikan berupa
pekerjaaan rutin sehari-hari. Setiap pimpinan perlu mengevaluasi
organisasinya dengan membuat program monitoring dan evaluasi.
Berbagai teknik perbaikan (problem-solving tools) banyak
dikembangkan  seperti six sigma, lean manufacturing, work process,
penyederhanaan pekerjaan, dan monitoring kinerja.
Apabila perbaikan dilakukan secara berkesinambungan, maka ciri-
cirinya antara lain:
1. setiap individu menunjukkan kesadaran dan pemahaman terhadap
visi, misi dan tujuan organisasi
 2. para karyawab menggunakan tujuan strategis organisasi untuk
fokus memprioritaskan aktifitas perbaikan
3. pekerjaan berbasis team work dikembangkan
4. penilaian risiko yang terus menerus terhadap organisasi
5. setiap level manajemen berkomitmen aktif untuk melakukan
perbaikan secara kontinue
6. Karyawan belajar dari pengalaman dirinya sendiri dan orang lain,
baik yang positif maupun negatif
7. Pembelajaran individu maupun kelompok dikembangkan. Pada
akhirnya perbaikan ini bisa menjadi budaya dalam organisasi,
sehingga pengmailan keputusan lebih efisien dan efektif.

c. Mengurangi varian dalam praktek klinis dengan menerapkan

PPK/Algoritme/Protokol dan melakukan pengukuran dengan clinical
pathway
Clinical Pathway adalah suatu konsep perencanaan pelayanan
terpadu yang merangkum setiap langkah yang diberikan kepada pasien
berdasarkan standar pelayanan medis dan asuhan keperawatan yang
berbasis bukti dengan hasil yang terukur dan dalam jangkauan
waktutertentu selama di rumah sakit (Firmanda. D, 2008).
d. Mengukur dampak efisiensi dan efektifitas prioritas perbaikan tehadap
keuangan dan sumber daya (SDM)
e. Pelaporan dan analisis insiden keselamatan pasien
f. Penerapan sasaran keselamatan pasien
Indikator Keselamatan Pasien adalah suatu variabel yang
digunakan untuk menilai perubahan dalam keselamatan pasien.
Risk Manajemen / Manajemen Resiko adalah suatu pendekatan
proaktif berupa kegiatan klinis dan administratif yang dilakukan untuk
mengidentifikasi, mengevaluasi, dan menyusun prioritas dalam
menangani resiko cidera terhadap pasien, staf RS dan pengunjung,
serta resiko kerugian terhadap institusi RS itu sendiri.Failure Mode and
Effects Analysis (selanjutnya disebut FMEA) adalah proses proaktif
 dalam memperbaiki kinerja dengan mengidentifikasi dan mencegah
potensi kegagalan sebelum terjadi, dimana kesalahan dapat diprediksi
dan diantisipasi sehingga dampak buruk akibat kesalahan itu dapat
dihilangkan atau diminimalisir demi keselamatan pasien.
g. Evaluasi kontrak klinis dan kontrak manajemen
h. Pelatihan semua staf sesuai perannya dalam program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien
Pelaksanaan diklat PMKP berisi :
1. Penjelasan Peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Rumah
Sakit.
2. Cara memonitoring dan evaluasi program PMKP.
3. Peningkatan kemampuan staf dalam peningkatan mutu dan
pelayanan pasien.
4. Pelaksanaan diklat PMKP disesuaikan dengan jadwal pertemuan
yang telah disusun Rumah Sakit.
i. Mengkomunikasikan hasil pengukuran mutu meliputi masalah mutu
dan capaian data kepada staf

C. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN DENGAN

MENGGUNAKAN METODE SIKLUS PLAN, DO, STUDY &
ACTION (PDSA)
Dalam pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Rumah Sakit menggunakan metode siklus mutu PDCA (Plan, Do, Check
and Action). PDCA singkatan bahasa Inggris dari “Plan, Do, Check and
Action”, (Rencanakan, Kerjakan, Cek, Tindak Lanjuti) adalah suatu proses
pemecahan masalahan empat langkah alternatif yang umum digunakan
dalam pengendalian kualitas. Metode ini dipopulerkan oleh W. Edwards
Deming yang sering dianggap sebagai bapak pengendalian kualitas
modern sehingga sering juga disebut dengan Siklus Deming. Deming
sendiri selalu merujuk metode ini sebagai siklus Shewhart, dari nama
Walter A. Shewhart yang sering dianggap sebagai bapak pengendalian
kualitas statistik. Belakangan, Deming memodifikasi PDCA menjadi
 PDSA (Plan, Do, Study, Act) untuk lebih menggambarkan
rekomendasinya.

D. SASARAN
 Pelaksanaan kegiatan & pelaporannya.
Dilakukan evaluasi pelaksanaan kegiatan secara berkala.
 Sarana yang dipergunakan dalam monitoring dan evaluasi adalah
a. Laporan langsung ke Tim PMKP / Direktur ( secara teratur
dan insidentil ).
b. Rapat kerja unit.
c. Rapat kerja manajer.
d. Rapat kerja bulanan.
e. Rapat kerja direktur.
f. Rapat komite – komite.
 BAB III
PENUTUP

Demikian telah disusun program kerja peningkatan mutu dan keselamatan pasien
RS. Diharapkan dengan program kerja ini dapat dipakai sebagai pedoman kerja
dalam meningkatkan mutu pelayanan.

Disusun oleh, Disetujui oleh,

Ketua Komite Mutu DIREKTUR

Vinny Cristy Yulia Amd.Keb dr. Geby Susanti