PEMERINTAH KABUPATEN NUNUKAN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN NUNUKAN

UPT RS PRATAMA SEBATIK
Jl. Padaelo RT. 09 Desa Tanjung Karang., Kec. Sebatik ,Kab. Nunukan, Kalimantan Utara Kode Pos 77483

KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN NUNUKAN
NOMOR : 025 /RSP-SBT /III/2021

TENTANG
KEBIJAKAN UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
DI RUMAH SAKIT PRATAMA SEBATIK TAHUN 2021

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

DIREKTUR RUMAH SAKIT PRATAMA SEBATIK KABUPATEN NUNUKAN

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan dan

keselamatan pasien di untuk menjaga mutu pelayanan di
Rumah Sakit Pratama Sebatik diperlukan koordinasi antar unit
pelayanan;
b. bahwa agar koordinasi antar unit pelayanan di Rumah Sakit
Pratama Sebatik dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya
Kebijakan Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
sebagai landasan bagi penyelenggaraan seluruh aktivitas
pelayanan di Rumah Sakit Pratama Sebatik;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam a dan b, perlu ditetapkan dengan keputusan Direktur
Rumah Sakit Pratama Sebatik tentang Kebijakan Upaya
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
pratama Sebatik Tahun 2021.

Mengingat : 1. Undang- undang Nomor 29 tahun 2004 tentang praktik

kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2004
Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
 Nomor 4431);
1. Undang – undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009
Tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia
tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Indonesia Nomor 5063);
2. Undang – Undang Republik Indonesia nomor 23 tahun 2014
tentang pemerintahan daerah;
4. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 77 tahun 2015
tentang pedoman organisasi Rumah Sakit;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :
269/MENKES/PER/III/2008 Tentang Rekam Medis.
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11
tahun 2017 tentang keselamatan pasien.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT PRATAMA SEBATIK

TENTANG KEBIJAKAN UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT PRATAMA SEBATIK
TAHUN 2021.
KESATU : Kebijakan Upaya Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien
pada Rumah Sakit Pratama Sebatik sebagaimana tercantum
dalam Lampiran Keputusan ini ;
KEDUA : Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan Program
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Pratama Sebatik dilaksanakan oleh Direktur Rumah Sakit
Pratama Sebatik;
KETIGA : Kepala Unit Penjamin Mutu Rumah Sakit Pratama Sebatik
bertanggung jawab terhadap pelaksanaan Upaya Peningkatan
Mutu dan keselamatan pasien kepada Direktur Rumah Sakit
Pratama Sebatik;
KEEMPAT : Keputusan Direktur ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di :
Pada Tanggal :
DIREKTUR
RUMAH SAKIT PRATAMA SEBATIK

Dr. MUNIRA

Tembusan:
1. Kabag. Tata Usaha RSUD Kab. Nunukan.;
2. Kabid dan Kasi di lingkungan RSUD Kab. Nunukan;
3. Masing-masing bersangkutan;
4. Arsip.
LAMPIRAN : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT PRATAMA SEBATIK
TANGGAL :
NOMOR :
TENTANG : KEBIJAKAN UPAYA PENINGKATAN MUTU
DAN KESELAMATAN PASIEN PADA RUMAH SAKIT
PRATAMA SEBATIK
A. Kebijakan Umum
1. Program mutu dan keselamatan pasien wajib dijalankan di seluruh unit
Rumah Sakit.
2. Pelaksanaan indicator mutu dan pelaporan insiden wajib dilaporkan,
dianalisis, ditindak lanjuti dan dievaluasi bersama unit terkait di Rumah Sakit.
3. Unit Rumah Sakit wajib menjalankan pencegahan terjadinya insiden di Rumah
Sakit melalui pelaporan insiden, tindak lanjut dan solusi guna pembelajaran
agar tidak terulang kembali.
4. Unit Rumah Sakit wajib melaksanakan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.

B. Kebijakan Khusus
1. Prioritas pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien meliputi 5
area yaitu rawat jalan, rawat inap, Instalasi Gawat Darurat (IGD), kamar
bedah dan sasaran keselamatan pasien.
2. Jenis indicator mutu yang dilaksanakan di rumah sakit yaitu jenis indicator
mutu pelayanan, terdiri atas indicator Area Klinis, Indikator Area Manajerial,
Indikator Area Sasaran Keselamatan Pasien.
3. Pelaksanaan Indikator Mutu meliputi penyusunan jenis indicator, kamus profil
indicator, sosialisasi indicator, trial indicator, implementasi indicator mutu,
validasi, pencatatan dan pelaporan analisis data, rapat pimpinan,
benchmarking, publikasi data, evaluasi dan tindak lanjut (monitoring dan
evaluasi) indicator mutu serta pelaporan ke pimpinan Rumah Sakit dan Dinas
Kesehatan Kabupaten Nunukan.
4. Manajemen tata kelola mutu dan keselamatan pasien dilaksanakan oleh
Komite Mutu dan Komite Keselamatan Pasien berdasarkan pedoman,
panduan, kebijakan serta SPO mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit.
5. Pimpinan Rumah Sakit menyetujui rencana mutu dan keselamatan pasien
serta secara regular menerima dan menindaklanjuti laporan tentang
pelaksanaan perbaikan program mutu dan keselamatan pasien.
6. Apabila dalam upaya pencapaian target dari suatu proses, program/system
tidak sesuai yang diharapkan, Rumah Sakit membuat rancangan baru dan
melakukan modifikasi dari system dan proses sesuai prinsip peningkatan
mutu dan keselamatan pasien . rancangan proses yang baik adalah :
a. Konsisten dengan visi dan misi rumah sakit.
b. Memenuhi kebutuhan pasien, masyarakat dan staff rumah sakit.
c. Menggunakan pedoman praktek terkini, standar pelayanan medis,
kepustakaan ilmiah, dan informasi lain berdasarkan rancangan praktek
klinik.
d. Sesuai dengan praktik bisnis yang sehat.
e. Relevan dengan informasi dari manajemen resiko.
f. Berdasarkan pengetahuan dan keterampilan yang ada di rumah sakit.
g. Berdasarkan praktik klinik yang baik/ lebih baik/ sangat baik dari rumah
sakit.
h. Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan mutu terkait.
i. Mengintegrasikan dan menggabungkan berbagai proses dan system.
7. Dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit,
pedoman praktik klinik dan clinical pathway dan atau protocol klinis digunakan
untuk pedoman dalam memberikan asuhan klinik.
8. Komite mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit berkolaborasi dengan
petugas yang berpengalaman, memilii pengetahuan dan keterampilan cukup
dalam mengumpulkan dan maganalisa data-data mutu dan keselamatan
pasien secara sistematik.
9. Pimpinan Rumah Sakit memberikan bantuan teknologi, sarana prasarana dan
dukungan lainnya untuk mendukung program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
10. Rumah Sakit menetapkan kebijakan pelaporan insiden dari unit ke komite
keselamatan pasien Rumah Sakit dalam upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
11. Rumah Sakit wajib melaksanakan manajemen resiko di setiap unit.
12. Rumah sakit wajib melaksanakan kegiatan 7 (tujuh) langkah keselamatan
pasien.
13. Rumah sakit melaksanakan 6 (enam) sasaran keselamatan pasien.
14. Rumah Sakit menjalankan standar keselamatan pasien.
15. Seluruh tenaga Rumah Sakit wajib menjalankan pelayanan bekerja
berdasarkan standar yang berlaku.
16. Rumah Sakit membuat report incidence yang meliputi kejadian insiden, KPC,
KNC, KTD, dan sentinel event dalam waktu maksimal 2x24 jam.
17. Rumah Sakit bersama komite keselamatan pasien mengupayakan
terlaksananya Root Cause Analysis (RCA) dan Failure Mode Effect Analysis
(FMEA).
18. Rumah Sakit melaksanakan monitoring dan evaluasi pelaksanaan kegiatan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
19. Dukungan system informasi mutu dan keselamatan pasien bersifat
confidentiality (data rekam medis sangat rahasia, harus memiliki wewenang
dengan baik) dalam bidang pengumpulan data.
20. Rumah sakit melaksanakan program alokasi sumber daya berupa sumber
daya manusia dan alat teknologi pendukung.
21. Review dokumen tahunan dalam perencanaan di reviw dan diperbaiki setiap
tahunnya.
22. Approval berupa peran direktur dan kepala dinas kesehatan kabupaten
menyetujui dan menandatangani panduan mutu.
23. Penyampaian informasi PMKP kepada staf disampaikan melalui media
komunikasi, melalui media elektronik, IT online, koordinasi, sosialisasi secata
tertulis, pamflet/madding/banner, dll.
24. Monitoring dan evaluasi peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan
metodelogi PDSA ( Plan, Do, Study and Action ).
25. Surat keputusan ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak tanggal di terbitkan
dan akan dilakukan evaluasi minimal 1 (satu) tahun sekali.
26. Apabila hasil evaluasi mensyaratkan adanya perubahan dan perbaikan, maka
akan dilakukan perubahan dan perbaikan sebagaimana mestinya.
 Direktur
Rumah Sakit Pratama Sebatik

dr. Munira
Nip. 19871110 201412 2 001