PANDUAN

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT ISLAM KARAWANG

Jl. Pangkal Perjuangan KM.2 By Pass Kel. Tanjung Pura Kab. Karawang
Telp. (0267) 414520/414524 Fax (0267) 413277
KARAWANG
 RUMAH SAKIT ISLAM KARAWANG
Jl. Pangkal Perjuangan KM 2 (By Pass) Tanjung Pura Karawang–Jawa Barat
Telp. (0267) 414520-524. Fax. (0267) 413277
E-mail : rsi_karawang@yahoo.com. Website : www.rsislam-karawang.com

KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM KARAWANG
NOMOR : 109/RSIK/SK.DIR/VIII/2022

TENTANG
PANDUAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM KARAWANG

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit maka
diperlukan penyelenggaraan pelayanan dengan berpedoman pada
keselamatan pasien;
b. bahwa agar mutu pelayanan dapat dilaksanakan secara optimal maka
perlu dibuat panduan peningkatan mutu dan keselamatan pasien;
b. bahwa dimaksud dalam poin a dan b diatas, maka perlu ditetapkan
Keputusan Direktur Rumah Sakit Islam Karawang tentang Panduan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang

Rumah Sakit
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 129 tahun 2008
tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 496 tahun
2005 tentang Pedoman Audit Medis di Rumah Sakit
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 66 tahun 2016
tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja Rumah Sakit
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 tahun 2017
tentang Keselamatan Pasien
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 12 tahun 2020
tentanf Akreditasi Rumah Sakit
7. Peratiuran Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 4 tahun 2019
tentang Standar Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar pada
Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan
 8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1438 tahun
2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 80 tahun 2020
tentang Komite Mutu Rumah Sakit
10. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 47 tahun 2021 tentang
Penyelenggaraan Bidan Perumahsakitan

MEMUTUSKAN
Menetapkan:
PERTAMA : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM KARAWANG TENTANG
PANDUAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT ISLAM KARAWANG
KEDUA : Memberlakukan Panduan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Rumah Sakit Islam Karawang sebagaimana dimaksud Diktum PERTAMA
dalam Keputusan ini untuk dijadikan acuan dalam menyelenggarakan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di Rumah Sakit Islam
Karawang.
KETIGA : Panduan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di Rumah Sakit
Islam Karawang sebagaimana terlampir dalam keputusan ini.
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dan apabila dalam
keputusan ini terdapat kekeliruan akan dilakukan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di :Karawang
Pada tanggal : 01 Agustus 2022

RUMAH SAKIT ISLAM KARAWANG

Direktur,

dr. H. Deddy Leto, MARS

LAMPIRAN : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM KARAWANG
NOMOR : 109/RSIK/SK.DIR/VIII/2022
TENTANG : PANDUAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

BAB I
DEFINISI

Pelayanan yang baik dan bermutu merupakan salah satu kebutuhan dasar yang
diperlukan setiap orang. Pendekatan mutu yang ada saat ini berorientasi pada kepuasan
pelanggan atau pasien. Salah satu factor kunci sukses pelayanan kesehatan di rumah sakit
adalah dengan mengembangkan mutu pelayanan klinis sebagai inti pelayanan. Selain itu
dengan semakin meningkatnya pendidikan dan keadaan social ekonimi masyarakat, maka
sistem nilai dan orientasi dalam masyarakat pun mulai berubah. Masyarakat mulai
cenderung menuntut pelayanan umum yang lebih baik, lebih ramah dan lebih bermutu
termasuk pelayanan kesehatan.
Rumah sakit harus memiliki program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
(PMKP) yang menjangkau seluruh unit kerja dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan
dan menjamin keselamatan pasien. Direktur menetapkan Komite/Tim Penyelenggara Mutu
untuk mengelola program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, agar mekanisme
koordinasi pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit
dapat berjalan lebih baik.
Standar ini menjelaskan pendekatan yang komprehensif untuk peningkatan mutu dan
keselamatan pasien yang berdampak pada semua aspek pelayanan, mencakup:
a. Peran serta dan keterlibatan setiap unit dalam program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
b. Pengukuran data objektif yang tervalidasi.
c. Penggunaan data yang objektif dan kaji banding untuk membuat program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien.
Standar PMKP membantu profesional pemberi asuhan (PPA) untuk memahami
bagaimana melakukan perbaikan dalam memberikan asuhan pasien yang aman dan
menurunkan risiko. Staf non klinis juga dapat melakukan perbaikan agar proses menjadi
lebih efektif dan efisien dalam penggunaan sumber daya dan risiko dapat dikurangi. Standar
PMKP ditujukan pada semua kegiatan di rumah sakit secara menyeluruh dalam spektrum
yang luas berupa kerangka kerja untuk perbaikan kinerja dan menurunkan risiko akibat
variasi dalam proses pelayanan. Kerangka kerja dalam standar PMKP ini juga dapat
terintegrasi dengan kejadian yang tidak dapat dicegah (program manajemen risiko) dan
pemanfaatan sumber daya (pengelolaan utilisasi).
Rumah sakit yang menerapkan kerangka kerja ini diharapkan akan:
a. Mengembangkan dukungan pimpinan yang lebih besar untuk program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien secara menyeluruh di rumah sakit;
b. Melatih semua staf tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit;
c. Menetapkan prioritas pengukuran data dan prioritas perbaikan;
d. Membuat keputusan berdasarkan pengukuran data; dan
e. Melakukan perbaikan berdasarkan perbandingan dengan rumah sakit setara atau data
berbasis bukti lainnya, baik nasional dan internasional.
Fokus standar peningkatan mutu dan keselamatan pasien adalah:
a. Pengelolaan kegiatan peningkatan mutu, keselamatan pasien dan manajemen risiko.
b. Pemilihan dan pengumpulan data indikator mutu.
c. Analisis dan validasi data indikator mutu.
d. Pencapaian dan upaya mempertahankan perbaikan mutu.
e. Sistem pelaporan dan pembelajaran keselamatan pasien rumah sakit (SP2KP-RS)
f. Penerapan manajemen risiko.
Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit meliputi tapi tidak
terbatas pada:
a) Pengukuran mutu indikator termasuk indikator nasional mutu (INM), indikator mutu
prioritas rumah sakit (IMP RS) dan indikator mutu prioritas unit (IMP Unit).
b) Meningkatkan perbaikan mutu dan mempertahankan perbaikan berkelanjutan.
c) Mengurangi varian dalam praktek klinis dengan menerapkan PPK/Algoritme/Protokol
dan melakukan pengukuran dengan clinical pathway.
d) Mengukur dampak efisiensi dan efektivitas prioritas perbaikan terhadap keuangan dan
sumber daya misalnya SDM.
e) Pelaporan dan analisis insiden keselamatan pasien.
f) Penerapan sasaran keselamatan pasien.
g) Evaluasi kontrak klinis dan kontrak manajemen.
h) Pelatihan semua staf sesuai perannya dalam program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
i) Mengkomunikasikan hasil pengukuran mutu meliputi masalah mutu dan capaian data
kepada staf.
 BAB II
RUANG LINGKUP

Panduan peningkatan mutu dan keselamatan pasien ini digunaka sebagai acuan
dalam meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di pelayanan rumah sakit, sehingga
perlu dipahami oleh selurug unite kerja, yaitu:
1. Bagian Tata Usaha 15. Instalasi Rawat Inap Pediatri
2. Bidang Pelayanan Medis 16. Instalasi Rawat Inap Kebidanan dan
3. Bidang Penunjang Medis Penyakit kandungan
4. Bidang Keuangan 17. Unit Perinatologi
5. Instalasi Gawat Darurat 18. Instalasi Care Unit
6. Instalasi Rawat Jalan 19. Instalasi Rekam Medik
7. Instalasi Farmasi 20. Unit Verifikasi dan Casemix
8. Instalasi Radiologi 21. Unit Pendaftaran
9. Instalasi Gizi 22. Instalasi PKRS
10. Instalasi Rehabilitasi 23. Unit Laundry
11. Instalasi Laboratorium 24. Instalasi Pemeliharaan Sarana dan
12. Instalasi Kamar Operasi Prasarana
13. Instalasi Rawat Inap Penyakit Dalam
14. Instalasi Rawat Inap Bedah

Hubungan koordinasi bidang mutu dan resiko dengan bagian/bidang lain:

KOMITE MEDIK

KOMITE KEPERAWATAN TIM PPI

TIM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

BIDANG LAINNYA TIM K3RS

TIM KPRS
Keterangan :
1. KOMITE MEDIK
a) Bidang Mutu dan Risiko bekerjasama dengan Komite Medik menyusun mutu
clinical pathway agar dapat dievaluasi dan mutu yang dicapai dapat baik.
b) Koordinasi dilakukan dengan cara pertemuan langsung, atau dalam Rapat Triwulan
Koordinasi Mutu.
2. KOMITE KEPERAWATAN
a) Bidang Mutu dan Risiko bekerjasama dengan Komite Keperawatan melakukan
evaluasi etika tenaga keperawatan.
b) Koordinasi dilakukan dengan cara pertemuan langsung, atau dalam Rapat Triwulan
Koordinasi Mutu
3. TIM KPRS
a) Bidang Mutu dan Ketua Tim KPRS adalah orang yang berbeda.
b) Laporan Keselamatan Pasien dibahas bersama – sama Bidang Mutu RS, dalam
suatu rapat integrasi dibahas bersama – sama dalam suatu rapat integrasi
pertriwulan antara Bidang Mutu dan Risiko dengan Tim KPRS.
c) Bidang Mutu dan Risiko bekerjasama dengan tim KPRS untuk menyusun mutu
tentang insiden - insiden keselamatan pasien yang terjadi.
4. TIM PPI
a) Bidang Mutu dan Ketua Tim PPI adalah orang yang berbeda.
b) Laporan bulanan hasil surveilans dari PPI ditembuskan ke Bidang Mutu.
c) Hasil surveilans dibahas bersama – sama dalam suatu rapat integrasi pertriwulan
antara Bidang Mutu dan Risiko dengan Tim PPI.
d) Bidang Mutu bekerja sama dengan Tim PPI menyusun mutu yang berhubungan
dengan infeksi diantaranya persentase infeksi jarum infus, dower kateter,
kepatuhan cuci tangan dan evaluasi cuci tangan.
5. TIM K3RS
a) Bidang Mutu dan Ketua Tim K3RS adalah orang yang berbeda.
b) Laporan Keamanan, Keselamatan dan Kesehatan Kerja RS, dibahas bersama –
sama Bidang Mutu RS dalam suatu rapat integrasi pertriwulan antara Bidang Mutu
dan Risiko dan Tim K3RS.
c) Bidang Mutu dan Risiko bekerjasama dengan Tim K3RS untuk menyusun mutu
tentang program manajemen risiko dan evaluasi program secara
berkesinambungan.
6. BIDANG LAINNYA
a) Bidang Mutu dan Risiko bekerjasama dengan Bidang Pelayanan Medis, Bidang
Penunjang Medis, Bidang Keperawatan, Bagian Personalia, Bagian Marketing,
 Bagian Keuangan, serta Bagian Rumah Tangga, untuk menyusun indikator mutu
pada bagian atau bidang tersebut.
b) Laporan Mutu dan Risiko dibahas bersama – sama dalam suatu rapat koordinasi
per triwulan antara semua Bidang dan Bagian di RS Islam Karawang.
 BAB III
TATALAKSANA

A. INDIKATOR MUTU
Penyusunan indikator Mutu dilakukan dengan tahapan sebagai berikut :
1. Bidang Mutu dan Resiko bersama manager Bidang/Bagian RS Islam karawang
dipimpin oleh Direktur melakukan pembahasan untuk memilih indikator mutu yang
diusulkan untuk periode berikutnya setiap akhir tahun.
2. Pemilihan indikator perlu memperhatikan hasil evaluasi mutu yang ada dan proses
pelayanan yang harus diperbaiki dengan memperhatikan aspek keselamatan
pasien, legal, dan kebijakan dari instansi terkait serta Standar Akreditasi
Kemenkes.
3. Hasil pemilihan dilakukan dengan menginventarisasi indikator mutu yang mampu
laksana dan sesuai dengan kondisi rumah sakit.
4. Hasil inventarisasi indikator mutu diajukan kepada Dewan Pengawas selaku
perwakilan dari pemilik untuk disetujui.
5. Indikator mutu yang telah disetujui oleh Dewan Pengawas dikembalikan RS Islam
karawang.
6. Hasil yang telah disetujui tersebut dibahas dengan Bidang/ Bagian terkait dan
ditetapkan melalui Keputusan Direktur RS Islam Karawang
7. Tim PMKP membuat definisi operasional terhadap indikator–indikator yang dipakai
dan menentukan standar berdasarkan science (kepustakaan ilmiah) atau
benchmarking rumah sakit lain.
8. Indikator mutu yang telah ditetapkan tersebut akan dilaporkan ke Dewan Pengawas
agar diberlakukan secara resmi dan dilaksanakan secara konsekuen.

Pengumpulan data indikator mutu berdasarkan peraturan yang berlaku yaitu

pengukuran indikator nasional mutu (INM) dan prioritas perbaikan tingkat rumah sakit
meliputi:
a) Indikator nasional mutu (INM) yaitu indikator mutu nasional yang wajib dilakukan
pengukuran dan digunakan sebagai informasi mutu secara nasional.
b) Indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-RS) mencakup:
(1) Indikator sasaran keselamatan pasien minimal 1 indikator setiap sasaran.
(2) Indikator pelayanan klinis prioritas minimal 1 indikator.
(3) Indikator sesuai tujuan strategis rumah sakit (KPI) minimal 1 indikator.
(4) Indikator terkait perbaikan sistem minimal 1 indikator.
 (5) Indikator terkait manajemen risiko minimal 1 indikator.
(6) Indikator terkait penelitian klinis dan program pendidikan kedokteran minimal
1 indikator. (apabila ada)
c) Indikator mutu prioritas unit (IMP-Unit) adalah indikator prioritas yang khusus dipilih
kepala unit terdiri dari minimal 1 indikator.

Indikator mutu terpilih apabila sudah tercapai dan dapat dipertahankan selama 1 (satu)
tahun, maka dapat diganti dengan indikator mutu yang baru. Setiap indikator mutu baik
indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-RS) maupun indikator mutu prioritas unit
(IMP-Unit) agardilengkapi dengan profil indikator sebagai berikut:
a) Judul indikator.
b) Dasar pemikiran.
c) Dimensi mutu.
d) Tujuan.
e) Definisi operasional.
f) Jenis indikator.
g) Satuan pengukuran.
h) Numerator (pembilang).
i) Denominator (penyebut).
j) Target.
k) Kriteria inklusi dan eksklusi.
l) Formula.
m) Metode pengumpulan data.
n) Sumber data.
o) Instrumen pengambilan data.
p) Populasi/sampel (besar sampel dan cara pengambilan sampel).
q) Periode pengumpulan data.
r) Periode analisis dan pelaporan data.
s) Penyajian data
t) Penanggung jawab.

B. KESELAMATAN PASIEN
Rumah Sakit Islam Karawang membuat perencanaan keselamatan pasien dengan
membentuk Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit (PMKP).
Ketua Tim PMKP berkoordinasi dengan Bidang Mutu dan Resiko, yang bertanggung
jawab langsung terhadap Direktur RS.
Mengacu kepada standar keselamatan pasien, maka RS harus merancang proses
baru atau memperbaiki proses yang ada, memonitor dan mengevaluasi kinerja melalui
pengumpulan data, menganalisis secara intensif  KTD, dan melakukan perubahan untuk
meningkatkan kinerja mutu serta keselamatan pasien.
Proses perancangan tersebut mengacu pada Visi, Misi, dan Tujuan RS, kebutuhan
pasien, petugas pelayanan kesehatan, kaidah klinis terkini, praktik bisnis yang sehat,
dan faktor-faktor lain yang berpotensi resiko bagi pasien dengan menggunakan “Tujuh
Langkah Keselamatan Pasien Rumah Sakit”
Pelaksanaan Kegiatan Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien RS islam
Karawang adalah sebagai berikut:
1. Bangun Kesadaran Akan Nilai Keselamatan Pasien
Ciptakan kepemimpinan dan budaya yang terbuka dan adil dengan langkah
penerapan sebagai berikut :
a. Tingkat Rumah Sakit
Rumah Sakit Islam karawang telah memiliki kebijakan yang menjabarkan apa
yang harus dilakukan staf segera setelah terjadi insiden, bagaimana langkah-
langkah pengumpulan fakta harus dilakukan dan dukungan apa yang harus
diberikan kepada staf, pasien dan keluarga :
1) Rumah sakit mempunyai kebijakan dan prosedur yang menjabarkan peran dan
akuntabilitas individual bilamana ada insiden.
2) Rumah sakit telah berupaya menumbuhkan budaya pelaporan dan belajar dari
insiden yang terjadi di rumah sakit.
3) Lakukan asesmen dengan menggunakan survei penilaian keselamatan pasien.
b. Tingkat Unit Kerja / Tim
1) Pastikan semua rekan sekerja merasa mampu untuk berbicara mengenai
kepedulian mereka dan berani melaporkan bilamana ada insiden.
2) Demonstrasikan kepada seluruh personil ukuran-ukuran yang dipakai di RS
Islam karawang untuk memastikan semua laporan dibuat secara terbuka dan
terjadi proses pembelajaran serta pelaksanaan tindakan / solusi yang tepat.
2. Pimpin dan Dukung Staf RS
Bangunlah komitmen dan fokus yang kuat dan jelas tentang Keselamatan Pasien di
seluruh jajaran RS Islam karawang dengan langkah penerapan sebagai berikut :
a. Tingkat Rumah Sakit
1) Direksi bertanggung jawab atas keselamatan pasien.
 2) Telah dibentuk Tim PMKP yang ditugaskan untuk menjadi “penggerak” dalam
gerakan keselamatan pasien.
3) Prioritaskan Keselamatan Pasien dalam agenda rapat jajaran Direksi maupun
rapat-rapat manajemen rumah sakit.
4) Keselamatan Pasien menjadi materi dalam semua program orientasi dan
pelatihan di RS Islam karawang dan dilaksanakan evaluasi dengan pre dan
post test.
b. Tingkat Unit Kerja / Tim
1) Semua pimpinan unit kerja wajib memimpin gerakan Keselamatan Pasien.
2) Selalu jelaskan kepada seluruh personil relevansi dan pentingnya serta
manfaat bagi mereka dengan menjalankan gerakan Keselamatan Pasien.
3) Tumbuhkan sikap ksatria yang menghargai pelaporan insiden.
3. Integrasikan Aktivitas Pengelolaan Resiko
Kembangkan sistem dan proses pengelolaan resiko, serta lakukan identifikasi dan
asesmen hal yang potensial bermasalah dengan langkah penerapan sebagai
berikut :
a. Tingkat Rumah Sakit
1) Telaah kembali input dan proses yang ada dalam manajemen resiko klinis dan
non klinis, serta pastikan hal tersebut mencakup dan terintegrasi dengan
Keselamatan Pasien dan staf.
2) Kembangkan indikator-indikator kinerja mutu dan Insiden Keselamatan Pasien
(IKP) bagi sistem pengelolaan resiko yang dapat dimonitor oleh
Direksi/Manager RS Islam karawang.
3) Gunakan informasi yang benar dan jelas yang diperoleh dari sistem pelaporan
insiden dan asesmen resiko untuk dapat secara proaktif meningkatkan
kepedulian terhadap pasien.
b. Tingkat Unit Kerja / Tim :
1) Dalam setiap rapat koordinasi selalu laksanakan diskusi tentang hal-hal yang
berkaitan dengan Keselamatan Pasien guna memberikan umpan balik kepada
Manager terkait.
2) Pastikan ada penilaian resiko pada individu pasien dalam proses asesmen
resiko rumah sakit.
3) Lakukan proses asesmen resiko secara teratur, untuk menentukan
akseptabilitas setiap resiko, dan ambilah langkah-langkah yang tepat untuk
memperkecil resiko tersebut.
 4) Pastikan penilaian resiko tersebut disampaikan sebagai masukan ke proses
asesmen dan pencatatan resiko rumah sakit.

4. Kembangkan Sistem Pelaporan

Pastikan staf agar dengan mudah dapat melaporkan kejadian / insiden, serta Rumah
Sakit mengatur pelaporan kepada Tim PMKP denga langkah penerapan sebagai
berikut :
a. Tingkat Rumah Sakit
Sistem pelaporan insiden ke dalam maupun ke luar rumah sakit mengacu pada
Pedoman Keselamatan Pasien RS Islam karawang.
b. Tingkat Unit Kerja / Tim
Berikan semangat kepada seluruh personil untuk secara aktif melaporkan setiap
insiden yang terjadi dan insiden yang telah dicegah tetapi tetap terjadi juga,
karena mengandung bahan pelajaran yang penting.
5. Libatkan dan Berkomunikasi dengan Pasien
Kembangkan cara-cara komunikasi yang terbuka dengan pasien melalui langkah
penerapan sebagai berikut :
a. Tingkat Rumah Sakit
1) RS Islam karawang memiliki kebijakan dan pedoman yang jelas tentang cara-
cara komunikasi terbuka selama proses asuhan tentang insiden dengan para
pasien dan keluarganya.
2) Seluruh staf RS Islam karawang terkait harus mampu memastikan bahwa
pasien dan keluarga mendapat informasi yang benar dan jelas bilamana terjadi
insiden.
3) Seluruh jajaran manajerial harus mampu memberi dukungan, pelatihan dan
dorongan semangat kepada staf agar selalu terbuka kepada pasien dan
keluarganya.
b. Tingkat Unit Kerja / Tim
1) Pastikan seluruh personil menghargai dan mendukung keterlibatan pasien dan
keluarganya bila telah terjadi insiden.
2) Prioritaskan pemberitahuan kepada pasien dan keluarga bilamana terjadi
insiden, dan segera berikan kepada mereka informasi yang jelas dan benar
secara tepat.
3) Pastikan, segera setelah kejadian, tim menunjukkan empati kepada pasien dan
keluarganya.
6. Belajar dan Berbagi Pengalaman tentang Keselamatan Pasien
Seluruh staf harus mampu untuk melakukan analisa akar masalah untuk belajar
bagaimana dan mengapa KTD dan Sentinel itu timbul melalui langkah penerapan
sebagai berikut :
a. Tingkat Rumah Sakit:
1) Pastikan staf yang tekait telah terlatih untuk melakukan kajian insiden secara
tepat, yang dapat digunakan untuk mengidentifikasi penyebab.
2) Kembangkan kebijakan yang menjabarkan dengan jelas kriteria pelaksanaan
Analisa Akar Masalah (Root Cause Analysis / RCA) yang mencakup insiden
yang terjadi dan melakukan melakukan Failure Modes and Effects Analysis
(FMEA) minimum satu kali per tahun untuk proses resiko tinggi.
b. Tingkat Unit Kerja / Tim
1) Diskusikan dalam jajaran unit / tim pengalaman dari hasil analisa insiden.
2) Identifikasi unit atau bagian lain yang mungkin terkena dampak di masa depan
dan bagilah pengalaman tersebut secara lebih luas.
7. Cegah Cedera melalui Implementasi Sistem Keselamatan Pasien
Gunakan informasi yang ada tentang kejadian / masalah untuk melakukan
perubahan pada sistem pelayanan melalui langkah penerapan sebagai berikut :
a. Tingkat Rumah Sakit
1) Gunakan informasi yang benar dan jelas yang diperoleh dari sistem pelaporan,
asesmen resiko, kajian insiden, dan audit serta analisa untuk menentukan
solusi.
2) Solusi tersebut dapat mencakup penjabaran ulang sistem (input dan proses),
penyesuaian pelatihan staf dan / atau kegiatan klinis, termasuk penggunaan
instrumen yang menjamin keselamatan pasien.
3) Lakukan asesmen resiko untuk setiap perubahan yang direncanakan.
4) Sosialisasikan solusi yang dikembangkan oleh KPRS - PERSI.
5) Beri umpan balik kepada staf tentang setiap tindakan yang diambil atas
insiden.
b. Tingkat Unit Kerja / Tim
1) Libatkan seluruh personil dalam mengembangkan berbagai cara untuk
membuat asuhan pasien menjadi lebih baik dan lebih aman.
2) Telaah kembali perubahan-perubahan yang telah dibuat dan pastikan
pelaksanaannya.
 3) Pastikan seluruh personil menerima umpan balik atas setiap tindak lanjut
tentang insiden yang dilaporkan.

Tujuh langkah keselamatan pasien rumah sakit merupakan pedoman yang

komprehensif untuk menuju keselamatan pasien, sehingga tujuh langkah tersebut
secara menyeluruh harus dilaksanakan di RS Islam karawang. Implementasinya secara
sederhana dilakukan setiap unit mencatat semua kejadian terkait dengan keselamatan
pasien pada formulir yang sudah disediakan rumah sakit maksimal 2x24 jam kepada
sekretaris PMKP dan dilaporkan di Morning Meeting. Tim PMKP menganalisis akar
penyebab masalah semua kejadian yang dilaporkan unit kerja dan berdasarkan hasil
akar masalah. Tim PMKP merekomendasikan solusi pemecahan masalah berkoordinasi
dengan Bidang Mutu. Hasil solusi pemecahan masalah diberikan kepada pimpinan
rumah sakit. Rekomendasi untuk “Perbaikan dan Pembelajaran” diberikan umpan balik
kepada unit kerja pelapor. Tim PMKP akan membuat analisis dan trend kejadian di
satuan kerjanya, monitoring dan evaluasi perbaikan kemudian dilaporkan kepada
Komite Nasional Keselamatan Pasien setiap tiga bulan.

PENGUMPULAN DATA UNIT OLEH

PJ / KAPER

VERIFIKASI DATA OLEH

KAINS / KAPER

LAPORAN BULANAN OLEH

KAINS / KAPER

LAPORAN BULANAN DIBERIKAN KE

MANAJER TERKAIT

MANAJER MUTU DAN RISIKO

DIREKTUR RS

PEMILIK RS (DIREKTUR PT)

Rumah sakit harus melaporkan data mutu dan keselamatan pasien ke eksternal
sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan meliputi:
 a. Pelaporan indikator nasional mutu (INM) ke Kementrian Kesehatan melalui aplikasi
mutu fasilitas pelayanan Kesehatan.
b. Pelaporan insiden keselamatan pasien (IKP) ke KNKP melalui aplikasi e-report.

C. MANAJEMEN RESIKO
Manajemen resiko adalah suatu proses mengidentifikasi, mengukur resiko,
serta membentuk strategi untuk mengelolanya melalui sumber daya yang tersedia di
rumah sakit. Ruang lingkup manajemen resiko Meliputi Urusan Resiko Klinis (Pasien
dan Tenaga Kesehatan), Resiko Manajemen (Karyawan, Properti RS, Keuangan,
Hukum).
Terdapat empat prasyarat utama manajemen resiko, yaitu:
1. Kebijakan Manajemen Resiko
2. Perencanaan Dan Pengelolaan Hasil
a. Komitmen Manajemen
b. Tanggung jawab dan kewenangan
c. Sumber Daya Manusia
3. Implementasi Program
4. Tinjauan Manajemen

Elemen utama dari proses manajemen resiko, meliputi:

1. Penetapan tujuan : Menetapkan strategi kebijakan organisasi dan ruang lingkup
manajemen resiko yang akan dilakukan.
2. Identifikasi resiko : Mengidentifikasi apa,mengapa dan bagaimana faktor-faktor yang
mempengaruhi terjadinya resiko untuk analisis lebih lanjut.
3. Analisis resiko : Dilakukan dengan menentukan tingkatan probabilitas dan
konsekuensi yang akan terjadi. Kemudian ditentukan tingkatan resiko yang ada
dengan mengalikan kedua variabel tersebut (konsekuensi / dampak x probabilitas).
4. Evaluasi resiko : Membandingkan tingkat resiko yang ada dengan kriteria standar.
Setelah itu tingkatan resiko yang ada untuk beberapa hazards dibuat tingkatan
prioritas manajemennya. Jika tingkat resiko ditetapkan rendah, maka resiko tersebut
masuk ke dalam kategori yang dapat diterima dan mungkin hanya memerlukan
pemantauan saja tanpa harus melakukan pengendalian.
5. Pengendalian resiko : Melakukan penurunan derajat probabilitas dan konsekuensi /
dampak yang ada dengan menggunakan berbagai alternatif metode,bisa dengan
transfer resiko,dan lain-lain.
6. Monitor dan Review : Monitor dan review terhadap hasil sistem manajemen resiko
yang dilakukan serta mengidentifikasi perubahan-perubahan yang perlu dilakukan.
7. Komunikasi dan konsultasi : Komunikasi dan konsultasi dengan pengambil
keputusan internal dan eksternal untuk tindak lanjut dari hasil manajemen resiko
yang dilakukan.

Tata laksana manajemen resiko yang dilakukan di RS Islam karawang:

1. Identifikasi Resiko
Identifikasi resiko adalah proses menemukan, mengenal dan mendeskripsikan
resiko. Proses identifikasi di rumah sakit melalui pendekatan proaktif dan reaktif.
a. Proses identifikasi proaktif melalui kegiatan yang dilakukan dengan cara proaktif
mencari resiko yang berdampak nyata bagi rumah sakit.
Metode yang dilakukan adalah:
1) Ronde Keselamatan Pasien
2) Brainstorming
3) Survey PPI
4) Pembahasan kasus potensial masalah melalui rapat KSM dan pembahasan
kasus sulit.
5) Audit medis
b. Proses identifikasi resiko reaktif merupakan kegiatan identifikasi yang dilakukan
setelah resiko muncul dalam bentuk insiden keselamatan pasien. Metoda yang
biasa digunakan melalui pelaporan insiden keselamatan pasien.
2. Analisa resiko
Analisa resiko adalah proses untuk memahami sifat resiko dan menentukan
peringkat resiko. Setelah dilakukan identifikasi, resiko dianalisa dengan cara menilai
seberapa sering peluang resiko tersebut muncul, serta berat ringannya dampak yang
ditimbulkan. Analisa resiko yang dilakukan dengan menentukan tingkat atau prioritas
dari resiko yang mungkin terjadi serta dampaknya terhadap proses dan kualitas
pelayanan rumah sakit melalui penghitungan risk priority number (RPN). Risk
Priority Number = Severity x Probability x Detection
RPN merupakan alat untuk menetapkan prioritas penanganan resiko, semakin tinggi
nilai RPN maka prioritas penanganan semakin tinggi dan utama.
a. Root Cause Analysis / RCA
Root Cause Analysis / RCA adalah sebuah alat kerja yang sangat berguna untuk
mencari akar masalah dari suatu insiden yang telah terjadi. Pendekatan RCA
yang diterapkan di RS Islam karawang menggunakan RCA systems-based, yakni
pendekatan gabungan yang merangkul pendekatan-pendekatan RCA yang lain
(satefy-based, production-based, process-based, failure-based), dengan konsep-
konsep yang diadaptasi dari berbagai sudut pandang, seperti change
 management, risk management dan systems analysis. Prinsipnya, yaitu menelaah
sedalam-dalamnya hingga ditemukan akar dari suatu masalah yang terjadi. RCA
dapat dilakukan dengan menggunakan berbagai tools, seperti analisa 5 Whys,
Fishbone (Ishikawa) diagram, dan sebagainya
b. FMEA
Failure Mode and Effect Analysis adalah salah satu tool lean yang merupakan
metode sistematik untuk mengidentifikasi dan mencegah terjadinya masalah
dalam aktifitas (produksi atau pelayanan).
Aktifitas utama dalam melakukan FMEA di rumah sakit antara lain:
1) Analisa Failure Mode adalah proses atau subproses yang melalui berbagai
cara dapat gagal memberikan hasil yang diharapkan.
2) Analisa masalah (hazard analysis) adalah proses mengumpulkan dan
mengevaluasi informasi mengenai masalah yang berkaitan dengan proses
yang dipilih (area yang menjadi fokus FMEA). Tujuannya adalah untuk
memperoleh daftar masalah/kesalahan yang signifikan, yang paling sering
menyebabkan cedera atau sakit.
3) Menetapkan kontrol yang efektif yaitu menentukan langkah pencegahan
(barrier) untuk menghilangkan atau mengurangi secara signifikan semua
kemungkinan terjadinya masalah atau problem dalam aktifitas sehari-hari.
Tahapan FMEA:
1) Identifikasi mode-mode kegagalan potensial selama proses / failure mode.
2) Identifikasi akibat kegagalan yang dialami pelanggan / failure mode.
3) Tentukan nilai “severity”
Severity adalah langkah pertama untuk menganalisa resiko yaitu
menghitung seberapa besar dampak/intensitas kejadian mempengaruhi
output proses.
4) Identifikasi penyebab-penyebab dari kegagalan / causes.
5) Tentukan nilai “occurence”.
Occurrence adalah kemungkinan bahwa penyebab tersebut akan terjadi dan
menghasilkan bentuk kegagalan selama masa penggunaan produk.
Occurrence menunjukkan nilai keseringan suatu masalah yang terjadi
karena potential cause.
6) Identifikasi pengendalian proses “detection” dan “prevention” / current
process control.
7) Tentukan nilai “detection”
 Detection merupakan alat control yang digunakan untuk mendeteksi
potential cause. Identifikasi metode-metode yang diterapkan untuk
mencegah atau mendeteksi penyebab dari mode kegagalan.
8) Hitung nilai RPN untuk menentukan prioritas tindakan yang harus diambil.
9) Tentukan “action” yang harus diambil.
10) Hitung nilai “occurance”, “detection” dan “RPN” yang baru
RPN = S X O X D
RPN merupakan produk matematis dari keseriusan effects (Severity),
kemungkinan terjadinya cause akan menimbulkan kegagalan yang
berhubungan dengan effects (Occurrence), dan kemampuan untuk
mendeteksi kegagalan sebelum terjadi pada pelanggan (Detection).
RPN dapat ditunjukkan dengan persamaan sebagai berikut :
RPN = S X O X D
Angka ini digunakan untuk mengidentifikasikan resiko yang serius, sebagai
petunjuk ke arah tindakan perbaikan.
c. HVA (Hazard Vulnerability Analysis)
HVA suatu identifikasi bahaya dan efek langsung dan tidak langsung bahaya
tersebut terhadap rumah sakit. Bahaya sebenarnya dianalisis dalam konteks
populasi beresiko untuk menentukan kerentanan terhadap setiap bahaya
tertentu. Monev dilakukan oleh Tim K3RS yang berkoordinasi dengan Bidang
Mutu RS.
d. ICRA (Infection Control Risk Asesment)
ICRA (Infection Control Risk Assesment) dalah proses pengurangan resiko dari
infeksi melalui tahapan perencanaan fasilitas, desain, renovasi, dan
pemeliharaan fasilitas melalui pengetahuan tentang infeksi, agen infeksi dan
lingkungan untuk mengantisipasi dampak potensial. Monitoring dan evaluasi
(monev) dilakukan oleh Tim PPI yang berkoordinasi dengan Bidang Mutu RS.
3. Evaluasi resiko
Evaluasi resiko adalah proses membandingkan antara hasil analisa resiko dengan
kriteria resiko untuk menentukan apakah resiko dan/atau besarnya dapat diterima
atau ditoleransi Evaluasi resiko di RS Islam karawang saat ini menggunakan metode
prioritize the risk.
4. Pengelolaan resiko
Hasil dari analisa dan evaluasi resiko menghasilkan suatu rekomendasi bagaimana
penanganan dampak resiko terhadap pelayanan kesehatan rumah sakit tersebut
dapat dihindari atau diturunkan.
5. Pengawasan (Monitor) dan Tinjauan (Review)
 Pengawasan dan tinjauan memang merupakan kegiatan yang umum dilakukan oleh
RS Islam Karawang Dalam melakukan pengawasan dan tinjauan diperlukan suatu
alat bantu yang dinamis dan efektif untuk mendata resiko dan dampak dari resiko
tersebut dan cara penanganannya. Alat bantu yang akan digunakan adalah Risk
Register

Program Manajemen Resiko dilaksanakan dengan tahapan sebagai berikut:

PENETAPAN KONTEKS

PENILAIAN RESIKO

IDENTIFIKASI RESIKO

KOMUNIKASI
MONITORING
DAN ANALISIS RESIKO
DAN REVIEW
KONSULTASI

EVALUASI RESIKO

PENETAPAN KONTEKS

D. PEDOMAN PRAKTIK KLINIK DAN CLINICAL PATHWAY

1. PEDOMAN PRAKTIK KLINIK
Dengan memperhatikan Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
1438/Menkes/Per/IX/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran :
Pasal 4 Ayat (1)
Standar Pelayanan Kedokteran disusun secara sistematis dengan menggunakan
pilihan pendekatan:
 a. Pengelolaan penyakit dalam kondisi tunggal yaitu tanpa penyakit lain atau
komplikasi
b. Pengelolaan berdasarkan kondisi.
Pasal 5
Penyusunan dilakukan untuk penyakit atau kondisi yang memenuhi satu atau lebih
kriteria sebagai berikut:
a. Penyakit atau kondisi yang paling sering atau banyak terjadi (high volume)
b. Penyakit atau kondisi yang memiliki resiko tinggi (high risk)
c. Penyakit atau kondisi yang memerlukan biaya tinggi (high cost)
d. Penyakit atau kondisi yang terdapat variasi / keragaman dalam pengelolaannya.
Pasal 10 :
a. Pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan wajib memprakarsai penyusunan SPO
sesuai dengan jenis dan strata fasilitas pelayanan kesehatan yang dipimpinnya.
b. SPO disusun dalam bentuk Pedoman Praktik Klinis (clinical practice guidelines
yang dapat dilengkapi dengan alur klinis (clinical pathway), algoritme, protokol,
prosedur atau standing order.
c. Pedoman Praktik Klinis sebagaimana dimaksud pada ayat (4) harus memuat
sekurang – kurangnya mengenai pengertian, anamnesis, pemeriksaan fisik,
kriteria diagnosis, diagnosis banding, pemeriksaan penunjang, terapi, edukasi,
prognosis dan kepustakaan.
2. CLINICAL PATHWAY
Clinical Pathway (CP) merupakan suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu
yang merangkum setiap langkah yang diberikan kepada pasien berdasarkan standar
pelayanan medis dan asuhan keperawatan yang berbasis bukti dengan hasil yang
terukur dan dalam jangka waktu tertentu selama di rumah sakit.
Tahapan penyusunan clinical pathway di RS Islam karawang adalah sebagai
berikut :
a. Pembentukan Tim Penyusun Clinical Pathway
Tim penyusun clinical pathway terdiri dari staf multidisplin dari semua tingkat dan
jenis pelayanan.
b. Rapat Penetapan Pembuatan 5 Clinical Pathway
Mengacu pada standar Akreditasi (PMKP 2.1) ditentukan 5 area prioritas dengan
fokus penggunaan Pedoman Klinik, Clinical Pathway dan atau protokol.
c. Penyusunan Clinical Pathway
Meliputi : length of stay, biaya per kasus, obat-obatan yang digunakan, tes
diagnosis yang dilakukan, intervensi yang dilakukan, praktisi klinis yang terlibat
dan komplikasi.
 b. Mendesain dokumentasi clinical pathway dan disetujui secara formal dan resmi
c. Melakukan uji coba sebelum akhirnya diimplementasikan di rumah sakit.
d. Melakukan pelatihan kepada para staf dan dokter provider / DPJP untuk
menggunakan clinical pathway.
e. Dilakukan monitoring dan evaluasi
1) Dilakukan penilaian secara secara konsisten dan efektif
2) Analisis variasi dan penelusuran antara praktek dilapangan dengan yang
direkomendasikan dalam clinical pathway
f. Implementasi clinical pathway yang sudah dibuat dan diperbaharui secara berkala
berdasarkan bukti dan hasil evaluasi dari proses dan hasil (outcomes)

E. PENILAIAN KINERJA
1. Rumah Sakit
Penilaian menggunakan Laporan Kinerja RS yang dilaporkan secara rutin perbulan
dan pertriwulan dalam Laporan Eksekutif RS, Laporan Indikator Mutu RS.
2. Unit Kerja
Menggunakan indikator laporan Standar Mutu Pelayanan yang dilaporkan
pertriwulan.
3. Tenaga Profesi Dokter / Staf Medis
Kegiatan pemantauan staf medis di RSIA Herima Ciputat terdiri dari dua hal, yakni
pemantauan dari segi mutu profesi dan dari segi etika disiplin, dimana masing –
masing Sub Komite bertanggung jawab kepada Ketua Komite Medis. Manajemen
bersama – sama dengan Komite Medik menetapkan dua hal yang dievaluasi pada
pelayanan staf medis, yakni Evaluasi Kinerja Profesi yang berkesinambungan (on
going profesional practice) dan Evaluasi Kinerja Profesi yang terfokus (focused
profesional practice evaluation).
4. Para Pimpinan RS dan Staf
Penilaian kompetensi adalah suatu proses atau cara untuk melakukan pemberian
nilai atau angka terhadap suatu kewenangan untuk menentukan suatu ketrampilan,
pengetahuan dan perilaku karyawan yang dapat diamati dan diterapkan. Tujuan
penilaian kinerja adalah memberikan pedoman kepada para pejabat dan
karyawan dalam tata cara memberikan penilaian kompetensi. Standar kompetensi
terdiri dari kompetensi dasar, kompetensi teknis, kompetensi manajerial, kompetensi
leadership, dan kompetensi enterpreneurship. Kriteria penilaian kompetensi
karyawan dibedakan menjadi 2 yaitu jajaran struktural dan jajaran fungsional.
Periode penilaian kompetensi dilakukan 2 kali periode dalam setahun (setiap 6 bulan
 sekali), tahapan penilaian dilakukan secara bertahap. Evaluasi kontrak termasuk
juga didalamnya dengan calon karyawan. Calon karyawan kontrak yang direkrut
harus memenuhi kualifikasi dan kompetensi sesuai dengan persyaratan pekerjaan
yang telah ditentukan. Setiap periode kontrak bulan ke-6 dan ke-9 dilakukan
evaluasi menggunakan tools kompetensi.

F. EVALUASI KONTRAK DAN PERJANJIAN LAINNYA

Hal – hal yang dilakukan evaluasi pada perjanjian RS dengan pihak ketiga adalah
perjanjian pada suatu instansi rumah sakit dengan pihak ketiga, adalah sebagai berikut :
1. Ketaatan terhadap peraturan perundang – undangan yang berlaku.
2. Nilai tambah bagi rumah sakit.
3. Pertimbangan manajemen.
Evaluasi kontrak di atas, dilakukan selambat – lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum
berakhirnya masa perjanjian kerjasama.

G. PROGRAM PMKP DI UNIT KERJA

Suatu Progam untuk menilai Mutu Pelayanan dari masing – masing Bidang / Bagian
(Unit Kerja) di Rumah Sakit Islam Karawang..

H. RAPAT
1. Rapat bulanan unit kerja dengan bagian mutu RS
2. Rapat triwulan seluruh unit kerja dengan mutu RS
NO NAMA UNIT KERJA PJ KETERANGAN
 BAB IV
DOKUMENTASI

Pencatatan/dokumentasi dilakukan sebagai berikut:

1. Setiap indikator mutu area klinis, area manajemen, dan area sasaran keselamatan
pasien dilakukan pengukuran dengan menggunakan formulir yang telah dibuat
2. Data hasil pengukuran indikator mutu area klinis, area manajemen, dan area sasaran
keselamatan pasien yang telah diukur dilaporkan ke PMKP setiap bulan sebelum
tanggal 7.
3. Setiap PPK yang ditetapkan untuk dipantau dan dievaluasi, melakukan audit klinis dan
audit medis pada panduan praktik klinis/alur prioritas di tingkat rumah sakit oleh komite
medik
4. Laporan hasil pengukuran data mutu dan evaluasi audit klinik dilaporkan kepada
Direktur Rumah Sakit Islam Karawang setiap 3 bulan.