PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN
KOMITE KESELAMATAN DAN
KESEHATAN KERJA

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

PERDANA MEDICA
TAHUN 2019
 KATA PENGANTAR

Dengan mengucapkan puji dan syukur kehadirat Tuhan yang Maha Esa, yang
telah memberikan rahmat dan karunia-Nya sehingga program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di Rumah Sakit Ibu dan Anak Perdana Medica ini berhasil
disusun.

Upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien merupakan salah satu

komponen yang harus dilaksanakan dalam pelayanan rumah sakit. Identifikasi
Pasien merupakan salah satu komponen dalam pelayanan di rumah sakit. Dalam
program ini dijelaskan tentang program mutu dan keselamatan pasien di RSIA
Perdana Medica.

Penghargaan dan ucapan terima kasih kami sampaikan Direktur PT. Perdana
Medica Sejahtera, Direktur RSIA Perdana Medica dan seluruh staf terkait.

Akhirnya saran dan koreksi demi penyempurnaan program kerja ini sangat kami
harapkan.

.
Terima kasih

Tim Penyusun

2
 PERATURAN DIREKTUR RSIA PERDANA MEDICA

NOMOR : 117/PER/RSPM/XI/2018

TENTANG
PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
KOMITE KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (K3)

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK PERDANA MEDICA

DIREKTUR RSIA PERDANA MEDICA

Menimbang : a. Bahwa untuk meningkatkan kualitas pelayanan Rumah Sakit Ibu

dan Anak Perdana Medica, maka dibutuhkan program kerja
tentang Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Komite
Keselamatan dan Kesehatan Kerja di lingkungan RSIA Perdana
Medica;
b. Bahwa agar penyelenggaraan kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien Komite Keselamatan dan Kesehatan Kerja
berjalan optimal, efektif dan efisien, maka dibutuhkan Program
kerja Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Komite
Keselamatan dan Kesehatan Kerja di Rumah Sakit Ibu dan Anak
Perdana Medica;
c. Bahwa untuk melaksanakan kegiatan sebagaimana dimaksud
pada huruf a dan b, maka perlu ditetapkan Program kerja
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Komite
Keselamatan dan Kesehatan Kerja di Rumah Sakit Ibu dan Anak
Perdana Medica.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

2. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit

3
 3.Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien.

MEMUTUSKAN
Menetapkan :PROGRAM KERJA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN
PASIEN KOMITE KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA DI
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK PERDANA MEDICA.

Pasal 1
Program Kerja Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Komite
Keselamatan dan Kesehatan Kerja Rumah Sakit di RSIA Perdana
Medica digunakan sebagai pedoman tentang K3 bagi RSIA
Perdana Medica.

Pasal 2
Program Kerja Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Komite
Keselamatan dan Kesehatan Kerja di RSIA Perdana Medica
sebagaimana yang dimaksud pada Pasal 1 terdiri atas:
a. Bab I : Pendahuluan
b. Bab II : Latar Belakang
c. Bab III : Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
d. Bab IV : Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
e. Bab V : Cara Melaksanakan Kegiatan
f. Bab VI : Sasaran
g. Bab VII : Scedhule/ Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
h. Bab VIII : Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan
i. Bab IX : Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

Pasal 3
Program Kerja Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Komite
Keselamatan dan Kesehatan Kerja Rumah Sakit di Lingkungan

4
Rumah Sakit Ibu dan Anak Perdana Medica sebagaimana yang
dimaksud pada Pasal 1 tercantum dalam lampiran yang merupakan
bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Direktur ini.

Pasal 4
Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya dan apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam ketetapan ini
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Surabaya
Pada tanggal 12 November 2018
Direktur,

dr. CHESIA CHRISTIANI LIUWAN

5
 DAFTAR ISI
Hal
KATA PENGANTAR.......................................................................................................i
PERATURAN DIREKTUR RSIA PERDANA MEDICA..................................................ii
DAFTAR ISI...................................................................................................................v
BAB I PENDAHULUAN.................................................................................................2
BAB II LATAR BELAKANG..........................................................................................3
BAB III TUJUAN UMUM DAN KHUSUS..................................................................4
BAB IV KEGIATAN POKOK & RINCIAN KEGIATAN...................................................5
BAB V CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN..............................................................7
BAB VI SASARAN.........................................................................................................8
BAB VII SCHEDULE/JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN PROGRAM PMKP UNIT
KERJA............................................................................................................9
BAB VIII EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN.....................................................10
BAB IX PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN........................11

6
 Lampiran : Peraturan Direktur RSIA Perdana Medica
Nomor : 117/PER/RSPM/XI/2018
Tanggal : 12 November 2018
Tentang : Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien Komite Keselamatan dan Kesehatan Kerja
RSIA Perdana Medica

BAB I
PENDAHULUAN

Mutu (kualitas) pelayanan kesehatan menurut Wijono (1999) adalah

derajat dipenuhinya standar profesi atau standar operasional prosedur
(SOP) dalam pelayanan pasien dan terwujudnya hasil-hasil outcome seperti
yang diharapkan oleh profesi maupun pasien yang meliputi pelayanan,
diagnosa terapi, prosedur atau tindakan penyelesaian masalah klinis.
Sedangkan menurut Giebing (1994), kualitas pelayanan kesehatan adalah
tercapainya kriteria keberhasilan pelayanan yang telah ditentukan.
Peningkatan mutu dan Keselamatan Pasien adalah upaya untuk
meningkatkan mutu secara keseluruhan dengan terus menerus mengurangi
risiko terhadap pasien dan staf baik dalam proses klinis maupun lingkungan
fisik, demi tercapai keinginan masyarakat untuk mendapatkan pelayanan yang
berkualitas. Selain pelayanan kesehatan yang berkualitas juga dituntut
pelayanan yang menjunjung/berorientasi pada keselamatan pasien. Cross &
Blue dalam Giebing ( 1994) mengemukakan bahwa kualitas pelayanan
kesehatan berhubungan dengan lima karakteristik proses pelayanan
kesehatan yaitu
a. Dapat dicapai;
b. Diterima masyarakat;
c. Komprehensif;
d. Berkesinambungan; dan
e. Terdokumentasi.
Akreditasi RS merupakan upaya peningkatan mutu pelayanan rumah
sakit yang dilakukan dengan membangun sistem dan budaya mutu. Melalui

7
akreditasi RS diharapkan ada perbaikan sistem di RS yang meliputi input,
process dan product output (meliputi output dan outcome), sehingga tercapai
pelayanan yang berkualitas meliputi safety, satisfaction, selfcare, anxiety,
comfort dan knowledge.
BAB II
LATAR BELAKANG

Latar belakang penyusunan program indikator mutu Komite Keselamatan

Pasien dan Kesehatan Kerja ini adalah terkait dengan beberapa pelayanan yang
dianggap perlu tetapi belum optimal, sehingga perlu pemantauan dengan
parameter-parameter tertentu. Hal ini didasari oleh:
a. Pelayananan belum maksimal
b. Jumlah tenaga yang kurang

8
 BAB III
TUJUAN UMUM DAN KHUSUS

1.1.Tujuan Umum
Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di Komite Komite
Keselamatan Pasien dan Kesehatan Kerja RSIA Perdana Medica.

1.2. Tujuan Khusus

a. Meningkatkan mutu pelayanan klinis
b. Tercapainya pelayanan kesehatan dan asuhan keperawatan
pasien
c. Tercapainya profesionalisme petugas kesehatan dalam melakukan
tindakan berdasarkan standar
d. Tercapainya kinerja kompeten dari Komite Komite Keselamatan Pasien
dan Kesehatan Kerja

9
 BAB IV
KEGIATAN POKOK & RINCIAN KEGIATAN

a. Penyusunan Indikator Mutu Unit Kerja

Penyusunan indkator unit kerja di RSIA Perdana Medica disusun dengan
mengambil dari Standar pelayanan minimal atau dari kasus-kasus yang sering
terjadi dan dirasa perlu mendapat perhatian khusus dalam pelaksanaan
pelayanan klinis. Standar Pelayanan Minimal (SPM) adalah ketentuan tentang
jenis dan mutu pelayanan dasar yang merupakan urusan wajib daerah yang
berhak diperoleh setiap warga secara minimal, Juga merupakan spesifikasi
teknis tentang tolok ukur pelyanan minimal yang diberikan oleh Rumah Sakit
kepada masyarakat.
Dalam Penyusunan Indikator Mutu unit kerja unit sebelumnya
mendapatkan edukasi dan pelatihan dari komite PMKP. Kemudian dilakukan
rapat internal pembentukan indikator mutu unit. Penetapan indikator
dilakukan dengan metode skoring atau non skoring.
1) Standar Pelayanan Minimal yang dilakukan di Komite Komite Keselamatan
Pasien dan Kesehatan Kerja adalah:
a) Kepatuhan pemakaian PAD
b) Pemeliharaan tempat tidur pasien
c) Pengadaan bel di toilet pasien
d) Tersedia APAR
e) Tersedia alat kebakaran
2) Indikator Mutu Unit (profil indikator terlampir)
Tersedia APAR
3) Indikator Area Manajemen
Indikator mutu area klinis megacu pada indikator mutu 9 area Manajemen
Rumah sakit yang dilakukan di Komite Keselamatan Pasien dan Kesehatan
Kerja meliputi:
a) IAM 3, Manajemen risiko
Insiden tertusuk jarum
4) Insiden Kecelakaan Kerja
Untuk meningkatkan perhatian, kesejahteraan, keselamatan dan keamanan
petugas/staff dalam bekerja maka dilakukan pencatatan dan pelaporan

10
 insiden kecelakaan kerja sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan tim
K3.
b. Penilaian Kinerja Staf
Adalah penilaian kinerja /Performance Appraisal” dari masing-masing staf
sesuai profesi pada saat bertugas, dilakukan oleh atasannya atau pejabat yang
berwenang dengan menggunakan Pedoman Penilaian K inerja

c. Penilaian Kinerja Unit

Pencatatan dan penilaian kinerja unit dilihat dari:
1. Jumlah BOR
2. Jumlah Komplain

11
 BAB V
CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

Dalam pelaksanaan PMKP di unit kerja dengan menggunaan metode siklus

PDC/SA

Plan: Membuat rencana program dan rencana kerja serta form pengumpulan
data/sensus harian,
Do: Melaksanakan pengumpulan data dan pelaksanaan program PMKP unit
kerja
Study: Melakukan analisa data dan validasi data atas data yang dikumpulkan
Action: Melakukan tindak lanjut atas hasil yang didapatkan
Pelaksanaan kegiatan melalui pertemuan rutin tiap bulan, audit kepatuhan
pelaksanaan indikator dan evaluasi dari penanggung jawab ruangan.

12
 BAB VI
SASARAN

Sasaran Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Komite

K3RS yaitu:
a. Standar Pelayanan Minimal
b. Indikator Mutu Unit
c. Indikator Mutu Area Manajemen

13
 BAB VII
SCHEDULE/JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN PROGRAM PMKP UNIT
KERJA

Jadwal pelaksanaan kegiatan Komite Keselamatan Pasien dan Kesehatan

Kerja
PROGRAM BULAN
PMKP 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Penyusunan
Indikator Mutu
Unit kerja
Penilaian kinerja
staf
Laporan
Penilaian kinerja
unit

14
 BAB VIII
EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN

Dalam evaluasi pelaksanaan kegiatan ini dilakukan secara bekala, setiap

bulan. Data dikumpulkan melalui sensus harian oleh unit kemudian disetorkan
ke Direktur Rumah Sakit melalui Komite PMKP. dilakukan berkala :
a. Bulanan (laporan Ka Unit dan Ka Instalasi) Sarana yang dipakai dalam monev
adalah:
1) Laporan langsung ke Komite PMKP
2) Rapat bulanan

15
 BAB IX
PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

a. Standar pelayanan minimal dan indikator mutu unit dilakukan melalui

sensus harian indikator mutu dan pelaporan setiap bulan lalu dilakukan
dan pembuatan rencana tindak lanjut
b. Pencatatan pelaporan Insiden Keselamatan Pasien unit dan apabila
ditemukan insiden keselamatan pasien dilakukan pelaporan dan pembuatan
kronologis untuk dilaporkan ke KPRS
c. Evaluasi kegiatan dilakukan oleh Kepala Instalasi untuk selanjutnya dilakukan
pembuatan Rencana Tindak Lanjut.

16