PMKP-RS

PANDUAN PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN 2021
RUMAH SAKIT KAMAR MEDIKA

MOJOKERTO
Jln. Empunala No.351 Kota Mojokerto
Telp : (0321) 330066 / 330088
Pedoman PMKP 2021/RS Kamar Medika 1

SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT
NOMOR : 01/ RSKM/SK-DIR/1/2021
Tentang
PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT KAMAR MEDIKA
Menimbang : a. Bahwa sebagai sebagai dasar dari seluruh program dan

sebagai acuan dari berbagai kebijakan dan prosedur
terkait dengan manajemen mutu, resiko dan keselamatan
pasien di Rumah Sakit Kamar Medika.
b. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
pada huruf a di atas, dipandang perlu menetapkan
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit Kamar Medika.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik

Kedokteran;
2. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
129/MENKES/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan
Minimal Rumah Sakit;
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
4. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah

Sakit;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien Rumah
Sakit.

MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
Pertama : Memberlakukan Pedoman Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien pada Rumah Sakit Kamar Medika.
Kedua : Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
sebagaimana dimaksud diktum KESATU tercantum
dalam lampiran yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari keputusan ini.
Ketiga : Surat Keputusan ini berlaku sejak ditetapkannya surat
keputusan ini, apabila dikemudian hari terdapat
perubahan maka surat keputusan ini dapat dirubah
sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Mojokerto
Pada Tanggal : 2021
dr. H. Rambo Garudo, M. Kes (ARS)

Direktur Rumah Sakit Kamar Medika

BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Tujuan Pembangunan Kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk hidup

sehat bagi setiap penduduk agar dapat mewujudkan derajat kesehatan
masyarakat yang optimal, sebagai salah satu unsur kesejahteraan umum dari
Tujuan Nasional. Untuk itu perlu ditingkatkan upaya guna memperluas dan
mendekatkan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dengan mutu yang
baik dan biaya yang terjangkau. Selain itu dengan semakin meningkatnya
pendidikan dan keadaan sosial ekonomi masyarakat, maka sistem nilai dan
orientasi dalam masyarakat pun mulai berubah. Masyarakat mulai cenderung
menuntut pelayanan umum yang lebih baik, lebih ramah dan lebih bermutu
termasuk pelayanan kesehatan. Dengan semakin meningkatnya tuntutan
masyarakat akan mutu pelayanan Rumah Sakit maka fungsi pelayanan
Rumah Sakit Kamar Medika secara bertahap perlu terus ditingkatkan agar
menjadi lebih efektif dan efisien serta memberi kepuasan kepada pasien,
keluarga maupun masyarakat.
Agar upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit Kamar Medika dapat
seperti yang diharapkan maka perlu disusun Pedoman Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien. Dalam pedoman ini diuraikan tentang prinsip upaya
peningkatan mutu, langkah-langkah pelaksanaannya dan dilengkapi dengan
indikator mutu.

1.2 Tujuan
Adapun maksud penyusunan pedoman agar tersedianya acuan bagi rumah
sakit dalam melaksanakan perencanaan, pelaksanaan, dan pengendalian serta
pengawasan dan pertanggungjawaban penyelenggaraan mutu pelayanan
rumah sakit.

BAB II
PENGORGANISASIAN
2.1 Struktur organisasi
Ketua Komite Peningkatan

Mutu & Keselamatan Pasien
Subkomite Peningk Subkomite Kesela Subkomite

atan Mutu matan Pasien Manajemen Risiko
Penanggung Jawab Data
2.2 Uraian Jabatan
2.2. 1. Ketua komite PMKP

1. Persyaratan Jabatan :
Pendidikan : D3 Keperawatan
Pengalaman : Minimal 1 Tahun
Keterampilan & P : 1. Patient Safety

engetahuan 2. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
3. Mutu Pelayanan
4. Kesehatan dan keselamatan kerja
5. FMEA
6. PDSA
Pelatihan : Peningkatan Mutu dan Keselamatan

Pasien dari KARS
Kualifikasi : 1. Leadership
Lainnya 2. Jujur
3. Disiplin
4. Loyalitas
2. Uraian tugas :
1. Sebagai motor penggerak penyusunan program PMKP
RS
2. Melakukan monitoring dan memandu penerapan program
PMKP di unit kerja
3. Membantu dan melakukan koordinasi dengan pimpinan
unit pelayanan dalam memilih prioritas perbaikan,
pengukuran mutu / indikator mutu dan menindaklanjuti
hasil capaian indikator
4. Melakukan koordinasi dan pengorganisasian pemilihan
prioritas program di tingkat unit kerja serta
menggabungkan menjadi prioritas rumah sakit secara

keseluruhan. Prioritas program rumah sakit ini harus
terkoordinasi dengan baik dalam pelaksanaannnya.
5. Menentukan profil indikator mutu, metode analisis dan
validasi data dari data indikator mutu yang dikumpulkan
dari seluruh unit kerja di rumah sakit
6. Menyusun formulir untuk mengumpulkan data,
menentukan jenis data, serta bagaimana alur data dan
pelaporan dilaksanakan
7. Menjalin komunikasi yang baik dengan semua pihak
terkait serta menyampaikan masalah terkait pelaksanaan
program mutu dan keselamatan pasien.
8. Terlibat secara penuh dalam kagiatan Diklat PMKP
9. Bertanggung jawab untuk mengkomunikasikan masalah -
masalah mutu secara rutin kepada semua staf.
10. Menyusun regulasi terkait dengan pengawasan dan
penerapan program PMKP
11. Menerima data IKP yang meliputi pelaporan, verifikasi,
investigasi, dan analisis penyebab insiden keselamatan
pasien.
12. Mengkoordinasikan penyusunan program manajemen
risiko rumah sakit

Kom
2.2. 2. Subkomite Peningkatan Mutu
1. Persyaratan Jabatan :
Pendidikan : Dokter /D3 Keperawatan
Keterampilan & Pe : 1. Patient Safety
ngetahuan 2. Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi
3. Mutu Pelayanan
5. FMEA
6. PDSA
Pasien dan Sistem Manajemen Data
(Internal Training)
Kualifikasi Lainnya : 1. Leadership
2. Jujur
3. Disiplin
4. Loyalitas
2. Uraian tugas :
1. Melakukan pemantauan program mutu di unit kerja
2. Melakukan validasi data indicator mutu
3. Membantu pelaksanaan program peningkatan mutu di ru
mah sakit

4. Melakukan supervisi dalam pengumpulan data indicator
mutu
5. Membantu ketua komite dalam menyusun laporan
indikator mutu
6. Melakukan audit terkait mutu
2.2. 3. Subkomite Keselamatan Pasien dan Manajemen Risiko

1. Persyaratan Jabatan
Pendidikan : Dokter / D3 Keperawatan
Infeksi
3. Mutu Pelayanan
5. FMEA
6. PDSA
Pasien (Internal Training)
2. Jujur
3. Disiplin
4. Loyalitas

2. Uraian tugas :
1. Menyusun kebijakan dan pengaturan di bidang
Keselamatan Pasien untuk ditetapkan oleh pimpinan
fasilitas pelayanan kesehatan;
2. Mengembangkan program Keselamatan Pasien di fasilitas
pelayanan kesehatan;
3. Melakukan motivasi, edukasi, konsultasi, pemantauan dan
penilaian tentang penerapan program Keselamatan Pasien
di fasilitas pelayanan kesehatan;
4. Melakukan pelatihan Keselamatan Pasien bagi fasilitas
pelayanan kesehatan;
5. Melakukan pencatatan, pelaporan Insiden, analisis insiden
termasuk
6. Melakukan RCA, dan mengembangkan solusi untuk
meningkatkan Keselamatan Pasien;
7. Memberikan masukan dan pertimbangan kepada
pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan dalam rangka
pengambilan kebijakan Keselamatan Pasien;
8. Membuat laporan kegiatan kepada pimpinan fasyankes;
dan
9. Mengirim laporan Insiden secara kontinu melalui e-
reporting sesuai dengan pedoman pelaporan Insiden.
10. Membantu ketua komite dalam menyusun program
manajemen risiko

2.2. 4. Penanggung Jawab Data Unit
1. Persyaratan Jabatan
Pendidikan : D3 Kebidanan / Keperawatan
Infeksi
3. Mutu Pelayanan
5. FMEA
6. PDSA
Pelatihan : Sistem Manajemen Data (Internal
Training)
2. Jujur
3. Disiplin
4. Loyalitas
2. Uraian tugas :
1. Menyusun indikator mutu unit kerja
2. Menyusun format pengumpulan indikator mutu unit kerja
3. Menganalisa hasil pencapaian indikator mutu unit kerja,
keselamatan pasien dan manajemen resikonya
(manajemen resikonya (risk gradingrisk grading))

4. Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator
mutu unit kerja,keselamatan pasien dan manajemen
resikonya (keselamatan pasien dan manajemen resikonya
(risk gradingrisk grading))
5. Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi
internal rumah sakit tentang pencapaian indikator mutu
unit
6. Menyusun rekomendasi terhadap hasil pemantauan
indikator mutu unit kerja unit terkait
7. Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan
eksternal program

BAB III
SISTEM MANAJEMEN DATA TERINTEGRASI
3.1. Definisi
1. Informasi merupakan data yang telah diolah menjadi suatu bentuk yang
mempunyai arti dan bermanfaat bagi manusia. Informasi merupakan
interpretasi data yang disajikan dengan cara yang berarti dan berguna.
2. Data merupakan merupakan fakta atau gambaran mentah (business
facts) yang menunjukkan peristiwa yang terjadi dalam organisasi dan
lingkungan fisik yang dikumpulkan melalui serangkaian prosedur.
3. Indikator adalah suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu
kegiatan denganmenggunakan instrumen. Menurut Crosby, mutu
adalah sesuai yang disyaratkan atau distandarkan(Conformance to
requirement), yaitu sesuai dengan standar mutu rumah sakit yangtelah
ditentukan, baik inputnya, prosesnya maupun outputnya.
4. Indikator mutu adalah variabel yang dapat digunakan untuk
mengevaluasi mutukeadaan atau status dan memungkinkan dilakukan
pengukuran terhadap perubahanyang terjadi dari waktu ke waktu atau
tolok ukur presentasi kuantitatif/ kualitatif yang digunakan untuk
mengukur terjadinya perubahan terhadap besaran target atau standart
yang telah ditetapkan sebelumnya/cara untuk menilai mutu atau
kualitasdari suatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah
sakit.
5. Indikator Mutu Utama/priotitas adalah indikator mutu yang diutamakan
yang akan diimplementasi di rumah sakit meliputi kegiatan:

penyusunan indikator mutu, sosialisasi, uji coba, implementasi,validasi,
analisa, pencatatan dan pelaporan, benchmarking, publikasi,
monitoring danevaluasi, pelaporan ke direksi dan pemilik rumah sakit
dengan kriteria high risk, high volume, highcost dan problem prone.
Sedangkan indikator mutu yang lainnya akan tetap dijadikann indikator
mutu unit.
6. Indikator Mutu Unit adalah indikator mutu yang tetap dijalankan pada
unit terkait, sebagai upayapeningkatan mutu pelayanan. Dimana
kegiatan validasi, monitoring dan evaluasi danbencmarking dilakukan
menyusul setelah indikator mutu utama terlaksana sesuaidengan yang
diharapkan.
7. Indikator mutu area klinis adalah cara untuk menilai mutu atau kualitas
dari suatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit yang
berkaitan langsung dengan proses perawatan dan pelayanan terhadap
penyakit pasien (kepentingan klinis).
8. Indikator mutu area manajerial adalah cara untuk menilai mutu atau
kualitas dari suatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah
sakit yang berkaitan dengan proses me-manage/ mengatur dalam hal
perencanaan, pengorganisasian, pengkoordinasian, dan pengontrolan
sumber daya untuk mencapai sasaran secaraefektif dan efesien. Dimana
penyelesaian pekerjaan inti melalui orang lain (definisi menurut Mary
Parker Follet). Efektif berarti bahwa tujuan dapat dicapai sesuaidengan
perencanaan, sementara efisien berarti bahwa tugas yang ada
dilaksanakansecara benar, terorganisir, dan sesuai dengan jadwal/
target.

9. Indikator mutu area sasaran keselamatan pasien adalah cara untuk
menilai mutu atau kualitas dari suatu kegiatan dalam hal ini mutu
pelayanan di rumah sakit dalam upaya menurunkan angka kejadian/
insiden di rumah sakit untuk meningkatkan keselamatan pasien.
10. Measure.
11. Profil indikator berisi poin-poin indikator mutu dari tiap unit rumah
sakit, didalamnya mencakup judul, dasar pemikiran, dimensi mutu,
tujuan, definisi operasional, jenis indicator,
nominator,denominator,target pencapaian, kriteria,formula pengukuran,
sumber data, frekuensi pengumpulan data, periode analisis data, cara
pengumpulan data, rencana analisis data, cara pengumpulan data,
rencana analisis data, instrument pengambilan data, penganggung
jawab pengumpul data, publikasi data
12. Judul adalah nama yang dipakai untuk buku, bab dalam buku, kepala
berita, dan lain-lain; identitas atau cermin dari jiwa seluruh karya tulis,
bersifat menjelaskan diri dan yang manarik perhatian dan adakalanya
menentukan wilayah (lokasi). Dalam artikel judul sering disebut juga
kepala tulisan
13. Dasar Pemikiran adalah bahan untuk dipikirkan atau dipertimbangkan;
14. Dimensi Mutu adalah suatu pandangan dalam menentukan penilaian
terhadap jenis dan mutu pelayanandilihat dari akses, efektifitas,
efisiensi, keselamatan dan keamanan kenyamanan, kesinambungan
pelayanan, kompetensi teknis, dan hubungan antar manusia
berdasarkan WHO.

15. Tujuan merupakan Sasaran yang hendak di capai oleh seseorang atau
organisasi dalam menjalankan kegiatannya sebagai indikator dalam
mencapai keberhasilan.
16. Definisi Operasional dimaksudkan untuk menjelaskan pengertian dari
indikator.
17. Jenis Indikator berarti satuan dasar klasifikasi indicator
18. Numerator adalah besaran sebagai nilai pembilang dalam rumus
indikator kinerja.
19. Denominator adalah besaran sebagai nilai pembagi dalam rumus
indikator kinerja.
20. Target Pencapaian adalah nilai atau ukuran pencapaian mutu/ kinerja
tertentu yang telah ditetapkan dan wajib dicapai langsung atau bertahap
berdasarkan kemampuan pemilik rumah sakit.
21. Standar adalah sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas,
berat, nilaiatau mutu.Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan
acuan dari berbagaisumber, benchmarking dengan rumah sakit yang
setara, berdasarkan tren yang menuju kebaikan.
22. Kriteria adalah ukuran yang menjadi dasar penilaian atau penetapan
sesuatu
23. Formula adalah susunan atau bentuk tetap; rumus .Pengukuran adalah
penentuan besaran, dimensi, atau kapasitas, biasanya terhadap suatu
standar atau satuan ukur.
24. Sumber Data adalah sumber bahan nyata/keterangan yang dapat
dijadikan dasar kajian yangberhubungan langsung dengan persoalan.
25. Distribusi Frekuensi pengumpulan data adalah daftar nilai data (bisa
nilai individual atau nilai data yang sudah dikelompokkan ke dalam

selang interval tertentu) yang disertai dengan nilai frekuensi yang
sesuai.
26. Periode Analisis Data adalah rentang waktu pelaksanaan kajian
terhadap indikator kinerja yangdikumpulkan.
27. Metode pengumpulan data adalah teknik atau cara yang dilakukan oleh
peneliti untuk mengumpulkan data
28. Rencana Analisis Data adalah sebuah rencana proses untuk memeriksa,
membersihkan, mengubah, dan membuat pemodelan data dengan
maksud untuk menemukan informasi yang bermanfaat sehingga dapat
memberikan petunjuk bagi peneliti untuk mengambil keputusan
terhadap pertanyaan-pertanyaan penelitian.
29. Instrumen pengumpulan data adalah alat bantu yang dipilih dan
digunakan oleh peneliti dalam kegiatannya mengumpulkan agar
kegiatan tersebut menjadi sistematis dan dipermudah olehnya
(Suharsimi, 2004).
30. Penanggungjawab Pengumpul Data adalah orang yang bertugas untuk
mengumpulkan data
3.2. Ruang Lingkup
3.2. 1. Penyusunan Indikator

Mutu
1. Penyusunan indikator mutu unit berdasarkan :
a. Fokus mengukur hal-hal yang ingin diperbaiki di unit
b. Prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis di rumah
sakit.

c. Indikator mutu yang dipergunakan untuk mengukur mutu
di prioritas pengukuran mutu rumah sakit, sumber data
umumnya dari unit dan menjadi indikator mutu unit.
d. Pengukuran mutu nasional, sumber data indikator mutu
nasionaladalah di unit. Karena itu indikator mutu nasional
menjadi indicator mutu unit,
e. Melakukan koordinasi dengan komite medis, bila evaluasi
penerapan panduan praktik klinis dan evaluasi kinerja
dokter menggunakan indikator mutu
f. Bila di unit ada KSO alat medis, outsourcing yan,
misalnya pelayanan gigi, maka perlu ada indikator yang
memonitor mutu alat tersebut.
g. Unit akan mengumpulkan data nya. Indikator menjadi
indikator mutu unit
2. Penyusunan indicator mutu priotitas berdasarkan :

a. Misi dan tujuan strategis RS;
b. Data-data permasalahan yang ada di RS
c. Sistem dan proses yang memperlihatkan variasi proses
penerapan pelayanan dan hasil pelayanan yang paling
banyak, Misalnya pelayanan pasien stroke yang
dilakukan oleh lebih dari satu dokter spesialis syaraf,
memperlihatkan proses pelayanan yang masih bervariasi

atau belum terstandarisasi sehingga hasil pelayanan juga
bervariasi
d. Perbaikan yang berdampak pada efisiensi
a) Dampak perbaikan efisiensi dari suatu proses
klinis yang kompleks pada
b) pelayanan stroke, pelayanan jantung dan
pelayanan high cost lainnya
c) Perbaikan suatu proses mengidentifikasi
pengurangan biaya dan
d) sumber daya yang digunakan
e) Hasil evaluasi dari dampak perbaikan tersebut
dapat menunjang
f) pemahaman ttg biaya relatif yang dikeluarkan
demi investasi mutu
g) dan sumber daya manusia, finansial, dan
keuntungan lain dari
h) investasi tersebut. Oleh karena itu perlu
pembuatan program (tool)
i) sederhana untuk menghitung sumber daya yang
digunakan pada
j) proses yang lama dan pada proses yang baru.
e. Dampak pada perbaikan sistem sehingga efek dari
perbaikan dapat terjadi di seluruh RS
f. Riset klinik dan program pendidikan profesi kesehatan
merupakan prioritas untuk Rumah Sakit Pendidikan.

3.2. 2. Area Indikator Mutu
1. Indikator Mutu
Wajib
N
O JUDUL INDIKATOR
1 Kepatuhan Identifikasi Pasien
Emergency Respon Time (Waktu Tanggap Pelayanan
2 Gawatdarurat ≤ 5 menit).
3 Waktu Tunggu Rawat Jalan
4 Penundaan Operasi Elektif
5 Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis
6 Waktu Lapor Hasil Tes Kritis laboratorium
Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional Bagi RS
7 Provider BPJS
8 Kepatuhan Cuci Tangan
Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat
9 Pasien Jatuh pada pasien Rawat Inap
10 Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway
11 Kepuasan Pasien dan Keluarga
12 Kecepatan respon Terhadap Komplain
2. Indikator Area Manajeman

N
O JUDUL INDIKATOR
1 Kecepatan Respon Terhadap Komplaian (KRK)

2 Ketidaktepatan billing resep obat pasien IGD
3 Keterlambatan waktu menangani kerusakan alat
4 Keterlambatan respon time genset
5 Linen hilang
6 Tidak terisinya Angket Kepuasan Pasien Rawat Inap
Keterlambatan waktu penanganan kerusakan hardware /
7
jaringan
3. Indikator Area Klinik

N
O JUDUL INDIKATOR
Kelengkapan asesmen medis dalam waktu 24 jam setelah
1 pasien masuk rawat inap
Ketidakpatuhan pendokumentasian asesmen nyeri secara
2 kontinyu di status pasien
3 Tidak terlaporkannya hasil kritis
4 Pemeriksaan ulang radiologi
5 Tidak dilakukannya penandaan lokasi operasi
Operasi ulang dengan diagnosa sama dan atau
6 komplikasinya
7 Kesalahan Prosedur Operasi
8 Kesalahan Lokasi Operasi

9 Kesalahan Diagnosa Pre dan post operasi
10 Kesalahan penyerahan perbekalan farmasi
11 Ketidaktepatan pemberian obat (5 benar)
12 Ketidaklengkapan asesmen pre anestesi
13 Kejadian Reaksi Transfusi
14 Ketidaklengkapan informed consent
15 Infeksi Daerah Operasi (IDO)
16 Sepsis
17 Infeksi Luka Infus (ILI / Plebitis)
18 Infeksi Saluran Kemih (ISK)
19 Kejadian dekubitus selama masa perawatan
20 Ketidaktepatan identifikasi pasien
21 Insiden keamanan obat yang perlu diwaspadai
22 Kejadian pasien jatuh
Bayi baru lahir yang tidak mendapatkan ASI Eksklusif
23 selama rawat inap
Pasien asma anak yang tidak menerima bronkodilator
24 selama masa rawat inap
25 Keterlambatan operasi sectio caesarea
Kejadian tidak dilakukan Inisiasi Menyusu Dini (IMD)
26 pada bayi baru lahir
27 Ketidaklengkapan pengisian resume medis rawat jalan
28 Sisa makan siang pasien non diit
29 Kesalahan diit pasien
30 Ketidaklengkapan Laporan Operasi

31 Ketidaklengkapan Laporan Anestesi
Insiden tertinggalnya instrumen/kasa/benda lain saat
32 operasi
33 Keterlambatan waktu mulai operasi > 30 menit
34 Ketidakpatuhan pendokumentasian asesmen nyeri
35 Keterlambatan waktu penerimaan obat racikan
36 Keterlambatan waktu penerimaan obat non racikan
37 Kesalahan Posisi Pasien dalam Pemeriksaan Radiologi
38 Kesalahan cetak film pada pemeriksaan radiologi
39 Kehilangan dokumen rekam medis pasien rawat jalan
Angka kelengkapan pengisian surgical checklist di kamar
40 operasi
41 Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
4. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

N
O JUDUL INDIKATOR
1 Kepatuhan Identifikasi Pasien
2 Kepatuhan penerapan prosedur readback
3 Insiden Keamanan Obat Yang Perlu Diwaspadai
Angka kelengkapan pengisian surgical checklist di kamar
4 operasi
5 Kepatuhan Cuci Tangan
Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat
6 Pasien Jatuh pada pasien Rawat Inap

5. Indikator mutu prioritas Rumah Sakit
1) Indikator area klinis (IAK)
2) Indikator area manajemen (IAM)
3) 5 Panduan Praktik Klinis yang di evaluasi
4) Indikator penerapan SKP (ISKP)
6. Indikator mutu unit

1) Indikator mutu nasional (bila ada implementasi di unit)
2) Indikator mutu prioritas RS (bila ada implementasi di
unit)
3) Indikator mutu unit
4) Evaluasi kepatuhan DPJP terhadap PPK (bila ada
implementasi di unit)
5) Data untuk Penilaian kinerja – PPA (bila ada
implementasi di unit)
7. Indikator mutu Ponek

1) Angka keterlambatan operasi section caesaria (SC) ( > 30
menit)
2) Angka keterlambatan penyediaan darah ( > 60 menit)
3) Angka kematian ibu dan bayi

4) Kejadian tidak dilakukannya inisiasi menyusui dini (IMD)
pada bayi baru lahir
8. Indikator mutu pada PAB

1) Asesmen Pra Sedasi
2) Proses Monitoring Status fisiologis selama anestesi
3) Proses Monitoring proses pemulihan anestesi dan sedasi
dalam
4) Evaluasi ulang bila terjadi konversi tindakan dari
local/regional ke general
9. Indikator hasil surveillance

1) Indikator Infeksi Saluran Kencing (ISK)
2) Indikator Infeksi Daerah Operasi (IDO)
3) Indikator Phlebitis
10. Data insiden keselamatan pasien

1) Insiden Keselamatan Pasien (IKP)
2) Kondisi Potensial Cedera (KPC) / “reportable
circumstance”
3) Kejadian Nyaris Cedera / Near Miss
4) Kejadian Tidak Cedera
5) Kejadian Tidak Diharapkan / Adverse Event
6) Kejadian Sentinel

3.2. 3. Profil Indikator Mutu
PROFIL INDIKATOR MUTU
1 Judul Indikator
2 Dasar Pemikiran
3 Dimensi Mutu
4 Tujuan
5 Definisi Operasional
6 Jenis Indikator
7 Numerator
8 Denominator
9 Target Pencapaian
10 Kriteria
- Inklusi
- Eksklusi
11 Formula Pengukuran
12 Sumber Data
Frekuensi Pengumpulan
13
Data
14 Periode Analisis Data
15 Cara Pengumpulan Data
16 Sampel
17 Rencana Analisis
18 Instrumen Pengambilan

Data
19 Penanggung Jawab
3.2. 4. Menentukan jumlah

sample
a. Jika ukuran populasinya diatas 1000, maka sample = 10%,
b. Jika ukuran populasinya ≥ 100, sampelnya paling sedikit
30%
3.2. 5. Sosialisasi Indikator Mutu Ke Unit Terkait

Indikator mutu terpilih yang telah disetujui oleh direktur dan
disepakati bersama dilakukan sosialisasi kepada unit terkait, agar
unit terkait dapat melakukan tindaklanjut. Sosialisasi indikator
mutu antara lain dilaksanakan baik tertulis maupun lisan.
3.2. 6. Uji Coba / Trial Indikator Mutu

Uji coba indikator mutu terpilih pada unit terkait dalam waktu 1
(satu) bulan atau dalam waktu yang telah ditentukan.
3.2. 7. Revisi Dan Menyepakati Bersama

Revisi dari hasil uji coba indikator mutu terpilih dari unit terkait.
3.2. 8. Implementasi Indikator Mutu

Penerapan indikator mutu pada unit terkait untuk dilaksanakan
dalam rangkameningkatkan mutu dan keselamatan pasien.

3.2. 9. Validasi Indikator Mutu
Hasil pelaksanaan indikator mutu pada unit terkait dilakukan
pembuktian dengan cara yang sesuai bahwa setiap prosedur,
kegiatan atau mekanisme yang digunakan alam prosedur dan
pengawasan apakah sudah mencapai hasil yang diinginkan/sesuai
target(minimal sesuai dengan standar pelayanan minimal rumah
sakit-SPM RS).
Apakah data atau informasi yang disajikan sudah sesuai dengan
keadaan senyatanya.
a. Jumlah sample validasi yang digunakan:
Jika populasi ≥180, diambil sample minimal 5% atau
maksimum 50 sample validasi.Jika populasi ≤180, diambil
sample minimal 9 atau jika hanya ada 9 sample, maka 100%
dijadikan sample validasi.
b. Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam proses validasi

indikator mutu:
1) Pencapaian sasaran mutu dilaksanakan validasi dan
analisa data oleh petugas yang berkompeten dengan
dukungan teknologi.
2) Indikator sasaran mutu dilakukan validasi data baik
internal maupun eksternal
c. Validasi data dilakukan saat:

1) Merupakan pengukuran area klinik baru

2) Bila ada perubahan system pencatatan pasien dari
manual ke elektronik sehingga sumber data berubah
3) Bila data di publikasi ke masyarakat baik melalui
instgram atau media lain
4) Bila ada perubahan pengukuran
5) Bila ada perubahan data pengukuran tanpa diketahui
sebabnya
6) Bila ada perubahan subyek data seperti perubahan
umur rata – rata pasien, protocol riset diubah, panduan
praktik klinik baru diberlakukan, ada teknologi dan
metodelogi pengobatan baru
3.2. 10. Pencatatan Dan Pelaporan Indikator Mutu

Pencatatan adalah melakukan pencatatan data penyelenggaraan
tiap kegiatan indikator mutu unit dan melaporkan data tersebut
kepada Direktur berupa laporan lengkap pelaksanaan indikator
mutu dengan menggunakan format yang ditetapkan dan diinput ke
SISMADAK oleh penanggung jawab data
Pelaporan berisi laporan hasil pelaksanaan indikator mutu pada
unit terkait.
a. Pelaporan dari unit ke komite mutu setiap 1 (satu) bulan
b. Pelaporan dari komite ke direksi setiap 1 (satu) bulan
c. Pelaporan dari komite ke direktur rumah sakit setiap 3 (tiga)
bulan

3.2. 11. Analisis Data Indikator Mutu
Dilakukan per 3 (tiga) bulan dengan cara :
1. Penggunaan statistic dalam melaksanakan analisis data
2. Membandingkan data dirumah sakit dari waktu ke waktu
3. Membandingkan dengan rumah sakit lain
4. Membandingkan dengan standar
5. Membandingkan dengan praktik – praktik yang diinginkan y
ang dalam literature digolongkan sebagai best pratice (prakti
k terbaik) atau better pratice (praktik yang lebih baik) atau pr
atice guidelines (panduan praktik klinik)
3.2. 12. Rapat Pimpinan Indikator Mutu Baik Insidentil, Bulanan Atau Tri
Bulanan
Rapat tinjauan manajemen/ rapat pimpinan baik insidentil maupun
rutin adalah Kegiatan koordinasi yang dilakukan oleh pimpinan
unit yang berkaitan dengan indikator mutu pada unit tersebut dan
kegiatan komite mutu bersama dengan direksi dalam membahas,
mengevaluasi, dan melakukan tindak lanjut mengenai indicator
mutu, dilaksanakan setiap 1 (satu) bulan dan 3 (tiga) bulan.Rapat
antara pemilik dengan corporate tiap 2 bulan sekali.
3.2. 13. Bench Marking Internal / Eksternal

Benchmarking adalah proses yang sistematis dan berdasarkan data
untuk peningkatanberkesinambungan yang melibatkan
perbandingan dengan pihak internal dan atau eksternal untuk

mengidentifikasi, mencapai, dan mempertahankan best practice
dengan cara membandingkan hasil data:
a. Di dalam RS/trend
b. Dengan RS lain
c. Dengan standar yang sudah ditentukan oleh KARS
d. Dengan best practice
Benchmarking data adalah 12 indikator mutu wajib dan indicator

mutu PPI. Database eksternal yang berkontribusi dijamin
keamanan dan kerahasiannya oleh Rumah Sakit Umum Kamar
Medika
Benchmarking ada dua jenis yaitu benchmarking internal dan
eksternal.
a. Internal benchmarking adalah membandingkan proses yang
sama pada area yang berbeda dalam satu organisasi, dalam
periode tertentu. Syarat dilakukannya internal benchmarking
pada unit kerja di Rumah Sakitb Umum Kamar Medika
adalah:
1) Indikator sasaran mutunya sama
2) Unitnya setipe pada Rumah sakit Umum Kamar Medika
3) Jenis layanan setipe
4) Periode frekuensi pengukuran data sama
b. Eksternal Benchmarking adalah membandingkan performa,
target atau proses dengan antara satu atau lebih organisasi.
Penentuan Partner Benchmarking:
1) Jenis rumah sakit sesuai tipe minimal rumah sakit tipe C

2) Tipe organisasi rumah sakit sama di bawah naungan
pemilik rumah sakit
3) Hubungan kompetitif
4) Jenis pasien yang dilayani
5) Ukuran organisasi
6) Lokasi geografis
Jika benchmarking hasil gap analisis positif ataupun negatif dan

perbedaannya sangatbermakna yaitu gap melebihi 10% maka
dilakukan Root Cause Analysis (RCA) untuk menetapkan prioritas
mana yang akan dilakukan perbaikan dengan tetap memperhatikan
siklus PDCA.
Jika hasil lebih jelek dari standar dilakukan langkah sesuai siklus
PDCA:
 Plan : plan lagi sesuatu yang baru, redesign lagi sesuatu yang
baru
 Do : lakukan trial selama 3 (tiga) bulan
 Cek : cek/diukur penggunaannya selama 3 (tiga) bulan.
Selama proses kerja baru wajib membuat sasaran mutu atas
proses kerjabaru tersebut, untuk menentukan bagus atau tidak.
 Action :action apabila ada yang perlu dibenahi kembali SPO
sasaran mutu tersebut.

3.2. 14. Publikasi Data
Publikasi Data Indikator Mutu Antara lain power point saat rapat,
SISMADAK dan sosialisasi baik tertulis maupun lisan. Hasil
pencapaian indikator mutu dilakukan sosialisasi kepada unit
terkait. Agar unit terkait data melakukan tindak lanjut atas angka
capaian indikator mutu yang telah didapat.
3.2. 15. Pemantauan (Monitoring Dan Evaluasi) Dan Tindak Lanjut

Indikator Mutu
Monitoring indikator mutu adalah proses analisis, penilaian dan
pengumpulan informasi secara sistematis dan kontinyu terhadap
indikator mutu sehingga dapat mengidentifikasi persoalan, dapat
mengetahui yang dikerjakan telah berhasil ataubelum (Lienert,
2002) dan dijadikan koreksi untuk penyempurnaan indikator mutu
selanjutnya. Hasil pengukuran indikator mutu yang mencapai
target / standar selama 6 bulan boleh di hentikan / diganti tetapi
untuk indikator mutu wajib dan sasaran keselamatan pasien tetap
harus dimonitoring. Indikator mutu yang tidak tercapai selama 6
bulan dibuat PDSA nya.

3.3. Tata Laksana
3.3. 1. Pemilihan dan Penetapan Indikator Mutu
1. Melakukan Sosialisasi tentang indicator mutu ke seluruh
kepala unit
2. Mengadakan rapat koordinasi dengan Kepala Unit dan Kepala
Bidang yang dihadiri oleh Direktur untuk membahas pemiliha
n, penetapan, pengukuran dan pelaporan indicator mutu di rum
ah sakit
3. Kepala Unit dan Kepala Bidang melakukan pertemuan dengan
seluruh staff di bagiannya masing – masing untuk menentukan
sasaran mutu sesuai dengan Standar Nasional Akreditasi Rum
ah Sakit
4. Kepala Unit membuat surat pengajuan usulan, profil dan form
ulir pemantauan indikator mutu yang ditujukan kepada Kepal
a Bagian
5. Isi dari profil indikator mutu adalah :
a. judul indikator;
b. dasar pemikiran;
c. dimensi mutu;
d. tujuan;
e. definisi operasional;
f. jenis indikator;
g. numerator;
h. denominator;
i. target pencapaian;
j. kriteria;

k. formula pengukuran;
l. sumber data;
m. frekuensi pengumpulan data;
n. periode analisis pengumpulan data;
o. cara pengumpulan data;
p. rencana analisis data;
q. instrument pengambilan data;
r. penanggung jawab pengumpul data
6. Kepala bidang memilih indikator mutu yang akan diajukan ke
direktur
7. Direktur menetapkan indikator mutu
8. Kepala ruangan mensosialisasikan indicator mutu yang sudah
ditetapkan
9. Seluruh bagian menjalankan pemantauan indikator mutu yang
sudah di tetapkan
3.3. 2. Pengumpulan Data Indikator Mutu

1. Penanggungjawab data melalukan pencatatan dan monitoring
setiap indicator mutu menggunakan formulir indicator mutu
2. Setiap bulan kepala unit melaporkan rekapitulasi data
pencatatan dan monitoring beserta analisisnya kepada komite
PMKP sebelum tanggal 5 setiap bulannya
3. Komite PMKP melaporkan hasil analisis menggunakan
metode run chart kepada direktur
4. Komite PMKP melaporkan hasil analisis per 3 bulan kepada
representasi pemilik

3.3. 3. Analisa Data Indikator Mutu
1. Penggunaan statistic dalam melaksanakan analisis data dengan
run chart
2. Membandingkan data dirumah sakit dari waktu ke waktu (anal
isis trend) dari bulan ke bulan
3. Membandingkan dengan rumah sakit lain yang sejenis
4. Membandingkan dengan standar yang ditentukan oleh badan a
kreditasi atau organisasi professional ataupun standar yang di
tentukan oleh peraturan perundang - undangan
5. Membandingkan dengan praktik – praktik yang diinginkan ya
ng dalam literature digolongkan sebagai best pratice (praktik t
erbaik) atau better pratice (praktik yang lebih baik) atau pratic
e guidelines (panduan praktik klinik)
3.3. 4. Publikasi Data Internal Dan Eksternal

1. Publikasi laporan dilakukan secara internal dan eksternal
sesuai kebutuhan.
2. Publikasi internal dilakukan dengan presentasi/laporan hasil
data setiap bulan sesuai kebutuhan dan menggunggah hasil
data ke Intranet rumah sakit yang dapat dilihat oleh seluruh
unit yang membutuhkan.
3. Publikasi eksternal dilakukan dengan kerjasama HUMAS
untuk menyiarkan data ke media masyarakat sesuai dengan
persetujuan Direksi dan kesiapan data

3.3. 5. Validasi Data
1. Mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang tidak
terlibat dalam proses pengumpulan data sebelumnya (data
asli)
2. Menggunakan sampel tercatat, kasus dan data lainnya yang
sah secara statistic. Sample 100% hanya dibutuhkan jika
jumlah pencatatan, kasus atau data lainnya sangat kecil
jumlahnya
3. Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan
4. Menghitung keakuratan dengan membagi jumlah elemen
data yang ditemukan dengan total jumlah data elemen
dikalikan 100. Tingkat akurasi 90% adalah patokan yang
baik
5. Jika elemen data yang diketemukan ternayat tidak sama,
dengan catatan alasannya (misalnya data tidak koleksi
sample baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk
memastikan tindakan menghasilkan tingkat akurasi yang
diharapkan
Langkah Validasi data

1. Petugas melakukan identifikasi indikator/data yang akan
divalidasi
2. Petugas validasi mengambil data dengan cara

a. Untuk data retrospektif : mengambil data dari sumber
data (buku catatan,register, laporan dll) pada bulan
yang sama ketika data orisinil diambil
b. Untuk data observasi : mengambil data dengan cara
mengobservasi sumber data yang sama
3. Data yang dikumpulkan direkap dan kemudian dibandingkan
dengan data orisinil
4. Data dikatakan sudah valid bila hasil perbandingan antara
data validasi dengan data orisinil minimal 90%, tetapi bila
hasil perbandingan antara data validasi dengan data orisinil
kurang dari 90% maka data orisinil dikatakan belum valid
5. Pada data orisinil yang belum valid, maka harus dilakukan
evaluasi pengumpulan data yang meliputi : penjelasan
definisi operasional, metode pengumpulan data dan waktu
pengumpulan data
6. Setelah evaluasi pengumpulan data dan perbaikannya sudah
dilakukan, maka pengumpulan data dilakukan ulang
7. Setelah pengumpulan data dilakukan ulang, maka kembali
lagi dilakukan validasi data
8. Hasil validasi data dibuatkan berita acara validasi dan
disampaikan ke pihak terkait (bila memerlukan)

3.4. Dokumentasi
Dokumentasi dalam pelaksanaan indikator mutu adalah sebagai bukti
adanya pelaksanaan dan tindak lanjut sebagai upaya peningkatan mutu
pelayanan pada setiap unit rumah sakit.
1. Standar prosedur operasional (SPO) indikator mutu
2. Format usulan indikator mutu dari unit
3. Profil indikator mutu
4. Alat bantu penyusunan, pelaksanaan indikator mutu utama (sensus
harian, formulasi indikator mutu, form checklist, dokumen lainnya)
5. Formulir laporan dari unit kepada komite mutu. Adanya form
pelaporan indikator mutu yang telah diisi lengkap sesuai dengan data
yang ada dan telah dianalisa sesuai formula serta diketahui oleh kains/
kabag unit lengkap dengan tangan dan nama terang
6. Formulir rekapitulasi data indikator mutu dari unit kepadai komite
mutu lengkap dengan rerata target, analisa masalah, analisa tri bulan,
dan tindak lanjut.
7. Formulir rekapitulasi data indikator mutu di komite mutu lengkap
dengan rerata target, analisa masalah, analisa tri bulan, dan tindak
lanjut.
8. Dokumen deskripsi data indikator mutu
9. Hasil kegiatan rapat pimpinan indikator mutu
10. Bukti sosialisasi indikator mutu ke unit
11. Dokumentasi pelaporan komite mutu ke direktur per bulan
12. Dokumentasi pelaporan ke representasi pemilik dan feedbacknya
setiap 3 bulan

BAB IV
KESELAMATAN PASIEN
4.1. Definisi
1. Keselamatan Pasien
Menurut Vincent (2008), keselamatan pasien didefinisikan sebagai peng
hindaran, pencegahan dan perbaikan dari hasil tindakan yang buruk atau
injuri yang berasal dari proses perawatan kesehatan. Pengertian lain tent
ang keselamatan pasien yaitu menurut Emanuel (2008), yang menyataka
n bahwa keselamatan pasien adalah disiplin ilmu di sektor perawatan ke
sehatan yang menerapkan metode ilmu keselamatan menuju tujuan men
capai sistem penyampaian layanan kesehatan yang dapat dipercaya. Kes
elamatan pasien juga merupakan atribut system perawatan kesehatan; Ini
meminimalkan kejadian dan dampak, dan memaksimalkan pemulihan da
ri efek samping.
2. Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman.
Sistem tersebut meliputi assessmen risiko, identifikasi dan pengelolaan
hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insi
den, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implem
entasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko. Sistem tersebut dih
arapkan dapat mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesala
han akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak melakukan tindakan
yang seharusnya dilakukan

3. Cedera
Dampak yang terjadi akibat gangguan struktur atau penurunan fu
ngsi tubuh dapat berupa fisik, sosial dan psikologis. Yang 5 term
asuk harm adalah : "Penyakit, Cedera, Penderitaan, Cacat, dan K
ematian".
a. Penyakit/Disease
Disfungsi fisik atau psikis
b. Cedera/Injury
Kerusakan jaringan yang diakibatkan agent / keadaan
c. Penderitaan/Suffering
Pengalaman/ gejala yang tidak menyenangkan termasuk nyeri, m
al-aise, mual, muntah, depresi, agitasi,dan ketakutan
d. Cacat/Disability
Segala bentuk kerusakan struktur atau fungsi tubuh, keterbatasan
aktifitas dan atau restriksi dalam pergaulan sosial yang berhubun
gan dengan harm yang terjadi sebelumnya atau saat ini.
4. Insiden Keselamatan Pasien (IKP)
Setiap kejadian atau situasi yang dapat mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan harm (penyakit, cedera, cacat, kematian dan lainlain) y
ang tidak seharusnya terjadi.
5. Kondisi Potensial Cedera (KPC) / “reportable circumstance”
Kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi
belum terjadi insiden.
6. Kejadian Nyaris Cedera / Near Miss
Suatu Insiden yang belum sampai terpapar ke pasien sehingga tidak
menyebabkan cedera pada pasien.

7. Kejadian Tidak Cedera
Suatu insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak menimbulkan
cedera, dapat terjadi karena "keberuntungan" (misal; pasien terima
suatu obat kontra indikasi tetapi tidak timbul reaksi obat), atau
"peringanan" (suatu obat dengan reaksi alergi diberikan, diketahui
secara dini lalu diberikan antidotumnya)
8. Kejadian Tidak Diharapkan / Adverse Event
Kejadian Tidak Diharapkan / Adverse Eventadalah suatu kejadian yang
mengakibatkan cedera yang tidak diharapkan pada pasien karena suatu
tindakan (“commission”) atau karena tidak bertindak (“omission”),
bukan karena “underlying disease” atau kondisi pasien. Analisis
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) dilakukan pada :
a. Semua reaksi transfuse yang sudah di konfirmasi
b. Semua kejadian serius akibat efek samping obat
c. Semua kesalahan pengobatan yang signifikan
d. Semua perbedaan besar antara diagnosis praoperasi dan diagnosis
pascaoperasi
e. Efek samping atau pola efek samping selama sedasi moderat atau
mendalam dan pemakaian anastesi
f. Infeksi yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan
g. Wabah penyakit menular selamaya pelayanan kesehatan
9. Kejadian Sentinel
Kejadian Sentinel adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian
atau cedera yang serius; biasanya dipakai untuk kejadian yang sangat
tidak diharapkan atau tidak dapat diterima, meliputi :
a. Kematian yang tidak diduga, termasuk dan tidak terbatas hanya :

a) Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penya
kit pasien atau kondisi pasien
b) Kematian bayi aterm
c) Bunuh diri
b. Kehilangan permanen fungsi yang tidak terkait penyakit pasien at
au kondisi pasien
c. Operasi salah tempat, salah prosedur, salah pasien
d. Terjangkit penyakit kronik atau penyakit fatal akibat transfuse da
rah atau produk darah atau transplantasi organ atau jaringan
e. Penculikan anak termasuk bayi atau anak termasuk bayi dikirim k
e rumah bukan rumah orang tuanya
f. Perkosaan, kekejaman ditempat kerja seperti penyerangan (beraki
bat kematian atau kehilangan fungsi secara permanen) atau pemb
unuhan (yang disengaja) atas pasien, anggota staf, dokter, pengun
jung atau vendor/pihak ketiga ketika berada didalam lingkungan r
umah sakit.
10. Laporan Insiden Keselamatan Pasien Internal
Pelaporan secara tertulis kepada bagian mutu / tim keselamatan pasien
di dalam rumah sakit setiap kondisi potensial cedera (KPC), kejadian
nyaris cedera (KNC) kejadian tidak cedera (KTC), kejadian tidak
diharapkan (KTD) atau kejadian sentinel yang menimpa pasien
maupun karyawan di rumah sakit
11. Laporan Insiden Keselamatan Pasien Eksternal
Pelaporan secara anonim secara elektronik ke luar rumah sakit (KKPR
S, KARS dan Departemen Kesehatan) setiap kondisi potensial cedera
(KPC), kejadian nyaris cedera (KNC) kejadian tidak cedera (KTC),

kejadian tidak diharapkan (KTD) atau kejadian sentinel yang menimpa
pasien maupun karyawan, setelah dilakukan analisa penyebab, rekome
ndasi dan solusinya.
12. Faktor Kontributor
Adalah keadaan, tindakan, atau faktor yang mempengaruhi dan berpera
n dalam mengembangkan dan atau meningkatkan risiko suatu kejadian
(misalnya pembagian tugas yang tidak sesuai kebutuhan).
Contoh :
a. Faktor kontributor di luar organisasi (eksternal)
b. Faktor kontributor dalam organisasi (internal) misalnya tidak ada
prosedur
c. Faktor kontributor yang berhubungan dengan petugas (kognitif at
au perilaku petugas yang kurang, lemahnya supervisi, kurangnya
team workatau komunikasi)
d. Faktor kontributor yang berhubungan dengan keadaan pasien
13. Analisis Matriks Grading Risiko
Penilaian matriks risiko adalah suatu metode analisa kualitatif unt
uk menentukan derajat risiko suatu insiden berdasarkan Dampak dan
Probabilitasnya.
a. Dampak (Consequences) Penilaian dampak / akibat suatu insi
den adalah seberapa berat akibat yang dialami pasien mulai da
ri tidak ada cedera sampai meninggal
b. Probabilitas / Frekuensi / /Likelihood Penilaian tingkat probabili
tas / frekuensi risiko adalah seberapa seringnya insiden terse
but terjadi.

14. Analisis Akar Masalah / Root Cause Analysis (RCA)
Root Cause Analysis (RCA) adalah tool yang populer digunakan oleh
perusahaan yang menjalankan Lean Six Sigma. RCA adalah salah satu
alat (tool) yang digunakan dalam inisiatif problem solving; untuk
membantu tim menemukan akar penyebab (root cause) dari masalah
yang kini sedang dihadapi.
4.2. Ruang Lingkup
1. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

Banyak metode yang digunakan untuk mengidentifikasi risiko, salah
satu caranya adalah dengan mengembangkan sistem pelaporan dan
sistem analisis. Dapat dipastikan bahwa sistem pelaporan akan
mengajak semua orang dalam organisasi untuk peduli akan bahaya atau
potensi bahaya yang dapat terjadi kepada pasien. Pelaporan juga
penting digunakan untuk memonitor upaya pencegahan terjadinya
kesalahan (error) sehingga diharapkan dapat mendorong dilakukannya
investigasi selanjutnya.
a. Mengapa pelaporan insiden penting?
Karena pelaporan akan menjadi awal proses pembelajaran untuk
mencegah kejadian yang sama terulang kembali.
b. Bagaimana memulainya ?
Dibuat suatu sistem pelaporan insiden di rumah sakit meliputi
kebijakan, alur pelaporan, formulir pelaporan dan prosedur
pelaporan yang harus disosialisasikan pada seluruh karyawan
c. Apa yang harus dilaporkan ?

Insiden yang dilaporkan adalah kejadian yang sudah terjadi,
potensial terjadi ataupun yang nyaris terjadi.
d. Siapa yang membuat Laporan Insiden (Incident Report) ?
Siapa saja atau semua staf RS yang pertama menemukan
kejadian/insiden Siapa saja atau semua staf yang terlibat dalam
kejadian/insiden
e. Bagaimana cara membuat Laporan Insiden?
Karyawan diberikan pelatihan mengenai sistem pelaporan insiden
mulai dari maksud, tujuan dan manfaat laporan, alur pelaporan,
bagaimana cara mengisi formulir laporan insiden, laporan insiden
dilaporkan maksimal 2 X 24 jam, pengertian-pengertian yang
digunakan dalam sistem pelaporan dan cara menganalisa laporan.
f. Masalah yang sering menghambat dalam Laporan Insiden
a) Laporan dipersepsikan sebagai pekerjaan perawat
b) Laporan sering disembunyikan / underreport, karena takut
disalahkan.
c) Laporan sering terlambat
d) Bentuk laporan miskin data karena adanya budaya
menyalahkan (blame culture)

2. Analisis Matriks Grading Risiko
Penilaian matriks risiko adalah suatu metode analisa kualitatif
untuk menentukan derajat risiko suatu insiden berdasarkan Dampak
dan Probabilitasnya.
a. Dampak (Consequences) Penilaian dampak / akibat suatu insiden
adalah seberapa berat akibat yang dialami pasien mulai dari tidak
ada cedera sampai meninggal ( tabel 1).
b. Probabilitas / Frekuensi / /Likelihood Penilaian tingkat probabilitas
/ frekuensi risiko adalah seberapa seringnya insiden tersebut
terjadi (tabel 2).
Setelah nilai Dampak dan Probabilitas diketahui, dimasukkan dalam
Tabel Matriks Grading Risiko untuk menghitung skor risiko dan mencari
warna bands risiko.
1. Skor Risiko Skor Risiko = Dampak x Probability
Cara menghitung skor risiko : Untuk menentukan skor risiko
digunakan matriks grading risiko (tabel 3) :
1) Tetapkan frekuensi pada kolom kiri
2) Tetapkan dampak pada baris ke arah kanan,
3) Tetapkan warna bandsnya, berdasarkan pertemuan antara
frekuensi dan dampak.

2. Bands Risiko
Bands risiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam empat
warna yaitu : Biru, Hijau, Kuning dan Merah. Warna “bands”
akan menentukan Investigasi yang akan dilakukan : (tabel 3)
 Bands BIRU dan HIJAU : Investigasi sederhana
 Bands KUNING dan MERAH : Investigasi Komprehensif /
RCA

3. Analisis Akar Masalah / Root Cause Analysis (RCA)
Root Cause Analysis (RCA) merupakan pendekatan terstruktur untuk me
ngidentifikasi faktor-faktor berpengaruh pada satu atau lebih kejadian-ke
jadian yang lalu agar dapat digunakan untuk meningkatkan kinerja).
Root cause merupakan alasan yang paling mendasar terjadinya kejadian
yang tidak diharapkan. Apabila permasalahan utama tidak dapat diidentif
ikasi, maka kendala-kendala kecil akan makin bermunculan dan masalah
tidak akan berakhir. Oleh karena itu, mengidentifikasi dan mengeliminas
i akar suatu permasalahan merupakan hal yang sangat penting. Root caus
e analysis merupakan suatu proses mengidentifikasi penyebab-penyebab
utama suatu permasalahan dengan menggunakan pendekatan yang terstr
uktur.
Selain itu, pemanfaatan RCA dalam analisis perbaikan kinerja dapat me
mudahkan pelacakan terhadap faktor yang mempengaruhi kinerja. Root
Cause(s) adalah bagian dari beberapa faktor (kejadian, kondisi, faktor or

ganisasional) yang memberikan kontribusi, atau menimbulkan kemungki
nan penyebab dan diikuti oleh akibat yang tidak diharapkan.
Langkah-langkah Root Cause Analysis :

Langkah 1 – Definisikan Masalah
Masalah apa yang sedang terjadi pada saat ini?
Jelaskan simptom yang spesifik, yang menandakan adanya masalah terse
but?
Langkah 2 – Kumpulkan Data

Apakah memiliki bukti yang menyatakan bahwa masalah memang benar
ada?
Sudah berapa lama masalah tersebut ada?
Impact apa yang dirasakan dengan adanya masalah tersebut?
Langkah 3 – Identifikasi Penyebab yang Mungkin

Jabarkan urutan kejadian yang mengarah kepada masalah!
Pada kondisi seperti apa masalah tersebut terjadi?
Adakah masalah-masalah lain yang muncul seiring/mengikuti kemuncul
an masalah utama?
Langkah 4 – Identifikasi Akar Masalah (Root Causes)

Mengapa faktor kausal tersebut ada?
Alasan apa yang benar-benar menjadi dasar kemunculan masalah?
Langkah 5 – Ajukan dan Implementasikan Solusi

Apa yang bisa dilakukan untuk mencegah masalah muncul kembali?
Bagaimana solusi yang telah dirumuskan dapat dijalankan?
Siapa yang akan bertanggungjawab dalam implementasi solusi?
Adakah resiko yang harus ditanggung ketika solusi diimplementasikan?
Dalam proyek-proyek improvement Root Couse Analysis Berfungsi an

tar lain sbb:
1. Mengidentifikasi potensi kegagalan/kesalahan produk ataupun pr
oses
2. Mencatat efek yang akan timbul jika benar-benar terjadi kegagala
n/kesalahan
3. Menemukan sebab-sebab potensial dari kesalahan tersebut dan re
siko yang ditimbulkan
4. Membuat daftar dan prioritas tindakan yang dapat dilakukan untu
k mengurangi resiko kegagalan/kesalahan.
Tahapan Umum Saat Melakukan Root Analysis dengan why why anali
sis
1. Menentukan masalahnya dan area masalahnya
2. Mengumpulkan tim untuk brainstorming sehingga kita bisa memi
liki berbagai pandangan, pengetahuan, pengalaman, dan pendekat
an yang berbeda terhadap masalah
3. Melakukan gemba (turun ke lapangan) untuk melihat area aktual,
obyek aktual, dengan data aktual.
4. Mulai bertanya menggunakan Why Why

5. Setelah sampai pada akar masalah, ujilah setiap jawaban dari yan
g terbawah apakah jawaban tersebut akan berdampak pada akibat
di level atasnya.
6. Pada umumnya solusi tidak mengarah pada menyalahkan ke oran
g tapi bagaimana cara melakukan perbaikan sistem atau prosedur.
7. Jika akar penyebab sudah diketahui maka segera identifikasi dan
implementasikan solusinya.
8. Monitor terus kinerjanya untuk memastikan bahwa masalah terse
but tidak terulang lagi.
4.3. Tata Laksana

1. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien Internal
a. Petugas yang menemukan insiden pertama kali terkait dengan
keselamatan pasien melaporkan insiden yang ditemukan ke
atasan langsung unit tempat kejadian
b. Petugas yang menemukan insiden pertama kali terkait dengan
keselamatan pasien membuat laporan insiden sesuai dengan
format dan ketentuan yang ada di formulir “Laporan Insiden”,
dan menyerahkan hasil laporan ke atasan langsung tempat
ditemukannya insiden
c. Atasan langsung unit kerja tempat ditemukannya insiden atau
ketidak sesuaian melakukan grading resiko kejadian terhadap
insiden yang terjadi
d. Atasan langsung unit kerja tempat ditemukannya insiden atau
ketidaksesuaian menyerahkan laporan insiden ke tim keselamatan
pasien

e. Tim keselamatan pasien rumah sakit melakukan RCA (Root
Cause Analyse) terhadap insiden keselamatan yang terjadi dan
membuat rekomendasi perbaikan untuk mencegah agar insiden
keselamatan yang sama tidak terulang kembali di kemudian hari
f. Ketua sub komite keselamatan melaporkan hasil RCA dan
rekomendasi tindak lanjut perbaikan atas insiden yang ditemukan
ke ketua komite mutu dan keselamatan pasien serta direktur
rumah sakit maksimal 2x24 jam setelah insiden ditemukan
g. Ketua komite mutu dan keselamatan pasien serta direktur
Mempelajari dan menandatangani rekomendasi hasil tindak
lanjut RCA atas pelaporan insiden yang terjadi
h. Ketua Sub komite keselamatan pasien mendistribusikan hasil
rekomendasi dari pelaporan RCA yang telah disetujui oleh ketua
komite mutu dan keselamatan pasien serta direktur ke unit kerja
terkait, untuk ditindak lanjuti sebagai upaya pencegahan agar
insiden yang sama tidak terulang lagi di masa mendatang
i. Tim keselamatan pasien melakukan monitoring pelaksanaan
rekomendasi tindak lanjut perbaikan RCA yang telah ditetapkan
di unit kerja terkait
2. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien Eksternal

a. Seluruh insiden keselamatan pasien direkap dan dilaporkan ke Di
rektur oleh bagian mutu
4.4. Dokumentasi
1. Dokumentasi Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien Internal

Pendokumentasian pelaporan insiden keselamatan pasien internal adalah :
a. Laporan/kronologis dibuat menggunakan formulir Laporan Insiden
b. Untuk brands risiko rendah dan sedang menggunakan formulir inves
tigasi sederhana
c. Untuk brands risiko tinggi, sangat tinggi, Kejadian Tidak Diharapka
n KTD, Sentinel menggunakan RCA
d. Laporan/rekapan bulanan menggunakan format table yang dibuat ol
eh bagian mutu dan di ttd oleh Direktur
2. Dokumentasi Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien Eksternal

a. Laporan/rekapan bulanan menggunakan format table yang dibuat ol
eh bagian mutu dan di ttd oleh Direktur
b. Bagian mutu membuat laporan secara anonim secara elektronik ke l
uar rumah sakit
a) KKPRS (Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit)
b) KARS (Komisi Akreditasi Rumah Sakit) menggunakan syste
m SISMADAK

BAB V
MANAJEMEN RISIKO
5.1. Definisi
1. Risiko adalah bahaya, akibat atau konsekuensi yang dapat terjadi akibat
sebuah proses yang sedang berlangsung atau kejadian yang akan
datang. Dalam bidang asuransi, risiko dapat diartikan sebagai suatu
keadaan ketidakpastian, di mana jika terjadi suatu keadaan yang tidak
dikehendaki dapat menimbulkan suatu kerugian.
2. Risiko klinis adalah semua isu yang dapat berdampak terhadap pencapa
ian pelayanan pasien yang bermutu, aman dan efektif.
3. Risiko Non Klinis adalah semua isu yang dapat dapat berdampak terha
dap tercapainya tugas pokok dan kewajiban hukum dari Rumah Sakit s
ebagai korporasi
4. Manajemen risiko (risk management) adalah keseluruhan proses
mengenai identifikasi bahaya (hazards identification), penilaian risiko
(risk assessment), dan menentukan pengendaliannya (risk control), atau
disingkat HIRARC. HIRARC merupakan elemen pokok dalam system
manajemen keselamatan dan kesehatan kerja (K3) yang berkaitan
langsung dengan upaya pencegahan dan pengendalian bahaya.
HIRARC harus dilakukan di seluruh aktivitas organisasi untuk
menentukan kegiatan organisasi yang mengandung potensi bahaya dan
menimbulkan dampak serius terhadap K3 (Ramli, 2010)

5. Manajemen Risiko Terintegrasi adalah pendekatan yang menyeluruh d
an terkoordinasi untuk menilai dan menanggapi seluruh risiko yang dap
at memengaruhi pencapaian tujuan strategis dan finansial perusahaan.
6. Risk Grading Matrix
Matriks Risiko atau Risk Matrix adalah matriks yang digunakan
selama penilaian risiko untuk menentukan tingkat risiko dengan
mempertimbangkan kategori probabilitas atau kemungkinan terhadap
kategori konsekuensi keparahan. Ini adalah mekanisme sederhana
untuk meningkatkan visibilitas risiko dan membantu pengambilan
keputusan manajemen.
7. Root Cause Analysis ( RCA )
Root Cause Analysis (RCA) adalah tool yang populer digunakan oleh
perusahaan yang menjalankan Lean Six Sigma. RCA adalah salah satu
alat (tool) yang digunakan dalam inisiatif problem solving; untuk
membantu tim menemukan akar penyebab (root cause) dari masalah
yang kini sedang dihadapi
8. Failure Modes And Effects Analysis ( FMEA )
Failure mode and effect analysis (FMEA) adalah salah satu tool yang
paling sering digunakan dalam praktek business performance
improvement, dan merupakan teknik yang pertama diciptakan untuk
menganalisa kesalahan (failure) pada proses

5.2. Ruang Lingkup
1. Cakupan Manajemen Risiko

a. Terkait dengan perawatan medis
a) Berhubungan langsung dengan perawatan medis
b) Konsekuensi hasil pengobatan yang tidak sesuai dengan ya
ng diharapkan
c) Kerahasian dan pemberian informasi sesuai
d) Perlindungan dari pelecehan, kelalaian dan serangan
e) Pasien diberitahu tentang risiko
f) Pengobatan yang nondiskriminatif
g) Perlindungan barang berharga pasien dari kerugian dan ker
usakan
h) Pemilihan pasien di triase yang sesuai kebutuhan dan transf
er pasien emergensi
i) Pasien yang diikut sertakan dalam penelitian dan pengguna
an obat – obatan eksperimen harus dengan persetujuan
j) Pasien dipulangkan sesuai dengan kebutuhan
b. Terkait dengan staf medis
a) Apakah telah dilakukan kredensial terhadap staf medis ?
b) Apakah tindakan medis dilakukan sesuai kompetensi dan pr
osedur baku ?
c) Apakah pasien dikelola dengan benar ?
d) Apakah staf yang kita miliki telah cukup dilatih ?
c. Terkait dengan karyawan
a) Menjaga lingkungan yang aman

b) Kebijakan kesehatan pegawai
c) Mengurangi risiko akibat pekerjaan
d. Terkait dengan property
a) Melindungi asset dari kerugian akibat kerugian, banjir dll
b) Catatan rekam medic pasien non – elektronik atau elektroni
k, catatan bisnis dan catatan keuangan, dilindungi dari keru
sakan atau perusakan
c) Prosedur untuk menangani uang tunai dan menjaga barang
– barang berharga
d) Ikatan kerja sama dengan asuransi untuk melindungi fasilit
as dari kerugian
e. Keuangan
a) Bad debt
b) Meningkatnya suku bunga
c) Keuangan dengan kewajiban pembayaran yang buruk
2. Peran Dan Tanggung Jawab Dalam Manajemen Risiko

a. Seluruh anggota staf memiliki tanggung jawab pribadi dalam hal
pelaksanaan manajemen risiko, dan seluruh tingkatan manajemen
harus mengerti dan mengimplementasikan strategi dan kebijakan
manajemen risiko
b. Board / yayasan / Pemilik
Bertanggung jawab dalam hal pelaksanaan prinsip – prinsip Goo
d Governance termasuk mengembangkan proses dan sistem peng
endalian keuangan, pengendalian organisasi, Clinical Governance

dan manajemen risiko. Dalam hal pelaksanaan strategi ini board
berperan :
a) mengarahkan
b) mendukung
c) memonitor
d) persetujuan pembiayaan
e) legalisasi kebijakan dan strategi
c. Pemilik :
a) Memiliki tanggung jawab menyeluruh sesuai dengan Hospi
tal By laws yang telah ditetapkan
b) Memastikan bahwa tanggung jawab dan koordinasi dalam
hal manajemen risiko dalam dokumen ini dilaksanakan den
gan baik
c) Dalam hal pengembangan strategi manajemen risiko ini
CEO mendelegasikan tanggung jawabnya kepada Direktur
Operasional
d. Direktur Operasional :
a) Bertanggung jawab kepada CEO dalam hal implementasi d
an pengembangan manajemen risiko klinis dan keselamatan
pasien
b) Monitor pelaksanaan manajemen risiko klinis
c) Monitor pelaksanaan pelaporan insiden
e. Kepala Keperawatan
a) Koordinasi manajemen risiko keperawatan
b) Identifikasi risiko bidang keperawatan

f. Manajer Keuangan
a) Identifikasi risiko keuangan
b) Membantu cost benefit analysis
c) Mengelola dukungan biaya untuk manajemen risiko
g. Staff K3 – RS
Identifikasi risiko K 3
h. Staff SDM
a) Identifikasi risiko SDM
b) Orientasi manajemen risiko untuk pegawai baru
c) merencanakan pelatihan manajemen risiko
d) Proses Manajemen Risiko
3. Program manajemen risiko menggunakan 5 tahapan proses yaitu :

1. Tetapkan konteks
2. Identifikasi risiko
3. Analisis risiko
4. Evaluasi risiko
5. Kelola risiko
5.3. Tata Laksana

Tahap 1 : Asesmen Risiko
Area asesnmen risiko mencakup :
a. Unit bedah
b. Unit rawat inap
c. Unit rajal
d. Unit kamar bersalin

e. Unit ruang bayi
f. Unit gawat darurat
g. Unit farmasi
h. Unit radiologi
i. Unit gizi
j. Unit laboratorium
Prioritas setiap tahun dipilih berdasarkan ranking risiko tertinggi
Tahap 2 : Identifikasi Risiko

Proses untuk mengidentifikasi apa yang bias terjadi, mengapa dan bagaimana
hal tersebut bias terjadi
Instrumen identifikasi :
1. Laporan insiden
2. Komplain dan litigasi
3. Risk profiling
4. Survei
5. Peran staf

Tahap 3 : Analisis risiko
1. Risk Grading Matrix

Tahap 4 : Penilaian Risiko
1. Prioritas risiko
2. Cost benefit analysis
3. Risk ranking

Tahap 5 : Penanganan Risiko
1. Pengendalian risiko
a. Root Cause Analysis ( RCA )
1) Identifikasi insiden keselamatan pasien yang akan diinvestigasi
2) Tentukan tim investigator
3) Kumpulkan data dan informasi
a. Observasi
b. Dokumentasi
c. Interview
4) Petakan kronologis kejadian
a. Narrative Chronology
b. Timeline
c. Tabular timeline
d. Time person grid
5) Identifikasi CMP (Care Management Problem)
6) Brainstorming Brainwriting Analisis Informasi

a. 5 Why’s
b. Analisis Perubahan
c. Analisis penghalang
d. Analisis Tulang Ikan/Fishbone
7) Rekomendasi dan rencana kerja untuk improvement
b. Failure Modes And Effects Analysis ( FMEA )

1) Tulis semua langkah utama pada proses dalam kolom pertama.
Langkah-langkah inilah yang menjadi kerangka proses.

2) Buat daftar potensi kesalahan (failure mode) untuk setiap langkah
proses. Analisa dan temukan titik-titik kesalahan yang mungkin
terjadi di setiap tahapan proses.
3) Buat daftar mengenai efek dari failure mode yang ada dalam
daftar sebelumnya. Jika terjadi kesalahan, perkirakan efek yang
akan dirasakan oleh process owner (anda) dan oleh pelanggan
anda.
4) Buatlah rating, efek mana yang paling besar hingga yang paling
kecil. Beri angka 1 untuk yang efeknya paling kecil, dan 10 untuk
yang efeknya paling besar. Pastikan tim memahami dan
menyetujui rating tersebut sebelum anda memulai. Masukkan
angka pada kolom ‘SEV’ (severity).
5) Identifikasi penyebab dari failure mode (kesalahan) sehingga
menimbulkan efek tersebut. Buatlah rating seperti yang anda
lakukan pada daftar efek diatas yang mengidentifikasi penyebab
mana yang paling mungkin dan mana yang paling tidak mungkin.
Beri angka 1 untuk yang paling rendah kemungkinannya dan 10
untuk yang paling tinggi kemungkinannya. Masukkan dalam
kolom ‘OCC’ (occurence).
6) Identifikasi kontrol yang ada untuk mendeteksi isu-isu kesalahan
yang ada dalam daftar anda, dan buat rating berdasarkan
efektifitasnya dalam mendeteksi dan mencegah kesalahan. Nilai
1 artinya anda memiliki kontrol yang dapat dibilang sempurna,
dan angka 10 berarti anda tidak memiliki kontrol apapun
terhadap failure, atau memiliki kontrol namun sangat lemah.

Masukkan dalam kolom ‘DET’ (detection). Jika ada SOP yang
teridentifikasi, catatlah nomor SOP tersebut.
7) Kalikan angka-angka pada
kolom severity (SEV), occurence (OCC), dan detection (DET)
dan masukkan hasilnya pada kolom ‘risk priority number’
(RPN). Kolom ini akan menghasilkan angka-angka yang akan
membantu tim anda untuk menetapkan prioritas fokus. Jika,
misalnya, anda memiliki poin severity 10 (paling besar
efeknya), occurence 10 (terjadi setiap waktu), dan detection 10
(tidak terdeteksi), nilai RPN menjadi 1000. Ini berarti kondisi
telah sangat serius.
8) Sortir nilai pada RPN dan identifikasi isu yang paling kritikal dan
mendesak untuk segera ditangani. Tim harus membuat prioritas
fokus.
9) Tetapkan tindakan spesifik yang akan dilakukan dan delegasikan
kepada orang yang bertanggung jawab di area tersebut. Jangan
lupa untuk menentukan deadline tanggal, kapan tindakan ini
harus mulai/selesai dilakukan.
10) Setelah tindakan dilakukan, hitung ulang
nilai occurence dan detection. Dalam banyak kasus,
nilai severity tidak perlu diubah kecuali jika pelanggan
memutuskan bahwa hal tersebut bukanlah isu yang penting

2. Pembiayaan risiko
5.4. Dokumentasi
Dokumentasi manajemen risiko dalam bentuk :

1. Program manajemen risiko setiap tahun
2. Root Cause Analysis ( RCA ) setiap ada kejadian KTD dan sentinel
3. Failure Modes And Effects Analysis ( FMEA ) 1 setiap tahun
4. Laporan program manajemen risiko dilaporkan ke Direktur

BAB VI
MONITORING DAN EVALUASI
1 Seluruh jajaran manajemen Rumah Sakit Kamar Medika secara berkala

melakukan monitoring dan evaluasi program keselamatan pasien yang
dilaksanakan oleh Komite Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Kamar Medika.
2 Komite Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Kamar Medika secara
berkala (paling lama 2 tahun) melakukan evaluasi pedoman, kebijakan dan
prosedur keselamatan pasien yang dipergunakan di Rumah Sakit Kamar
Medika.
3 Komite Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Kamar Medika
melakukan evaluasi kegiatan setiap bulan dan membuat tindak lanjutnya.
4 Komite Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Kamar Medika
melakukan analisa pemenuhan indikator setiap tiga bulan dan membuat
tindak lanjutnya (laporan triwulan).
5 Alur pelaporan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien:
1. Hasil pemantauan mutu unit dilaporkan pada tanggal 3 setiap bulan kep
ada bagian mutu
2. Bagian mutu merekap dan melaporkan hasil pemantauan pada tanggal
5 setiap bulannya ke Direktur

3. Laporan dari Direktur ke pemilik setiap 3 bulan
BAB VII
PENUTUP
Pedoman yang disusun ini merupakan langkah awal sebagai

pedoman/panduan bagi rumah sakit untuk melakukan pengukuran, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap Indikator RS. Pedoman ini diharapkan dapat diterapkan oleh
RS dan menjadi pedoman bersama dalam mengukur Indikator rumah sakit.
Hasil pengukuran indikator rumah sakit tersebut kedepannya diharapkan dapat

diakses dan dipublikasikan untuk perbaikan internal rumah sakit dan eksternal
untuk bukti akuntabilitas pada masyarakat. Pedoman ini masih dalam tahap
perkembangan sehingga tidak menutup kemungkinan adanya masukan demi
tercapainya perbaikan bagi buku pedoman ini
Mojokerto, 2021
Direktur Rumah Sakit Kamar Medika
dr. H. Rambo Garudo, M. Kes (ARS)


PMKP-RS

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PMKP-RS

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PANDUAN PENINGKATAN MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN 2021

RUMAH SAKIT KAMAR MEDIKA

Pedoman PMKP 2021/RS Kamar Medika 1

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Menimbang : a. Bahwa sebagai sebagai dasar dari seluruh program dan

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik

Pedoman PMKP 2021/RS Kamar Medika 2

Pedoman PMKP 2021/RS Kamar Medika 3

dr. H. Rambo Garudo, M. Kes (ARS)

Pedoman PMKP 2021/RS Kamar Medika 4

1.1 Latar Belakang

Tujuan Pembangunan Kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk hidup

Pedoman PMKP 2021/RS Kamar Medika 5

Pedoman PMKP 2021/RS Kamar Medika 6

2.1 Struktur organisasi

Ketua Komite Peningkatan

Subkomite Peningk Subkomite Kesela Subkomite

Penanggung Jawab Data

2.2 Uraian Jabatan

2.2. 1. Ketua komite PMKP

Pedoman PMKP 2021/RS Kamar Medika 7

Pelatihan : Peningkatan Mutu dan Keselamatan

Pedoman PMKP 2021/RS Kamar Medika 8

Pedoman PMKP 2021/RS Kamar Medika 9

Pedoman PMKP 2021/RS Kamar Medika 10

2.2. 3. Subkomite Keselamatan Pasien dan Manajemen Risiko

Pedoman PMKP 2021/RS Kamar Medika 11

Pedoman PMKP 2021/RS Kamar Medika 12

Pedoman PMKP 2021/RS Kamar Medika 13

Pedoman PMKP 2021/RS Kamar Medika 14

Pedoman PMKP 2021/RS Kamar Medika 15

Pedoman PMKP 2021/RS Kamar Medika 16

Pedoman PMKP 2021/RS Kamar Medika 17

Pedoman PMKP 2021/RS Kamar Medika 18

3.2. Ruang Lingkup

3.2. 1. Penyusunan Indikator

Pedoman PMKP 2021/RS Kamar Medika 19

2. Penyusunan indicator mutu priotitas berdasarkan :

Pedoman PMKP 2021/RS Kamar Medika 20

Pedoman PMKP 2021/RS Kamar Medika 21

2. Indikator Area Manajeman

Pedoman PMKP 2021/RS Kamar Medika 23

3. Indikator Area Klinik

Pedoman PMKP 2021/RS Kamar Medika 24

Pedoman PMKP 2021/RS Kamar Medika 25

4. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

Pedoman PMKP 2021/RS Kamar Medika 26

6. Indikator mutu unit

7. Indikator mutu Ponek

Pedoman PMKP 2021/RS Kamar Medika 27

8. Indikator mutu pada PAB

9. Indikator hasil surveillance

10. Data insiden keselamatan pasien

Pedoman PMKP 2021/RS Kamar Medika 28

PROFIL INDIKATOR MUTU

Pedoman PMKP 2021/RS Kamar Medika 29

3.2. 4. Menentukan jumlah

3.2. 5. Sosialisasi Indikator Mutu Ke Unit Terkait

3.2. 6. Uji Coba / Trial Indikator Mutu

3.2. 7. Revisi Dan Menyepakati Bersama

3.2. 8. Implementasi Indikator Mutu