SURAT PERNYATAAN

MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN GIZI,

MAKANAN DAN DIETETIK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :DARMADI
NIP :19721202 199303 1 011
Pangkat/ golongan : Penata Tk I, III/ d
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Sukamara
Unit kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Sukamara
Menyatakan bahwa :
Nama : Mardona, A.MG
NIP : 19870307 201101 1 001
Pangkat/ golongan : Pengatur TK I, II/ d
Jabatan : Nutrisionis Pelaksana
Unit kerja :UPTD Puskesmas Sukamara Dinas Kesehatan Kabupaten Sukamara
Telah melakukan kegiatan pelayanan gizi, makanan, dan dietetik periode Juli s/d Desember 2014 sebagai berikut :
Jumlah
Satua
Volume Jumla Keterangan/
No Uraian Kegiatan Pelayanan Gizi, Makanan, dan Dietetik Tanggal n
Kegiata h AK Bukti fisik
Hasil
n
1 2 3 4 5 6 7
1. Melakukan pengukuran BB, TBB, umur di unit atau wilayah kerja :
a. Bulanan ( anak balita ) 0,336
2. Melakukan pengukuran LILA di unit/ wilayah kerja 0,028
3. Mencatat dan melaporkan :
4. a. Hasil pengukuran BB, TB, umur 0, 140
b. Hasil pengukuran LILA 0, 020
c. Hasil pengukuran IMT 0, 084
5. Menyediakan kapsul Vit A biasa 0, 112
6. Menyediakan preparat Besi 0, 252
7. Melakukan konsultasi gizi umum, GAKY, AGB, KEP, KVA 5, 990
8. Melakukan pengawasan pada :
 a. Hasil pengukuran BB, TB, Umur O, 448
b. Hasil pengukuran LILA 0, 224
c. Hasil pengukuran IMT 0, 224
9. Melakukan pemantauan kegiatan pengukuran BB, Tb umur di tingkat desa sasaran, SKDN, status gizi : 0, 364
a. Bulanan ( posyandu )
10 Melakukan pemantauan triwulan :
.
a. Distribusi pelayanan gizi (kapsul yodium/pil besi/kap Vit A, obat gizi ) 0, 320
b. Jumlah kader/pelaksana gizi,makanan dan dietetik 0, 096
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sukamara,Desember 2014
Kepala UPTD Puskesmas Sukamara

DARMADI
NIP. 19721202 199303 1 011
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :DARMADI
NIP :19721202 199303 1 011
Pangkat/ golongan : Penata Tk I, III/ d
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Sukamara
Unit kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Sukamara
Menyatakan bahwa :
Nama : Mardona, A.MG
NIP : 19870307 201101 1 001
Pangkat/ golongan : Pengatur TK I, II/ d
Jabatan : Nutrisionis Pelaksana
Unit kerja :UPTD Puskesmas Sukamara Dinas Kesehatan Kabupaten Sukamara
Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi periode Juli s/d Desember2014 sebagai berikut :
Jumlah
Satua
N Volume Jumla Keterangan/
Uraian Kegiatan Pengembangan Profesi Tanggal n
o Kegiata h AK Bukti fisik
Hasil
n
1 2 3 4 5 6 7
1 -
2 -
3 -
4 -
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sukamara,Desember 2014
Kepala UPTD Puskesmas Sukamara

DARMADI
NIP. 19721202 199303 1 011
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG
PELAYANAN GIZI, MAKANAN DAN DIETETIK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :DARMADI
NIP :19721202 199303 1 011
Pangkat/ golongan : Penata Tk I, III/ d
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Sukamara
Unit kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Sukamara
Menyatakan bahwa :
Nama : Mardona, A.MG
NIP : 19870307 201101 1 001
Pangkat/ golongan : Pengatur TK I, II/ d
Jabatan : Nutrisionis Pelaksana
Unit kerja : UPTD Puskesmas Sukamara Dinas Kesehatan Kabupaten Sukamara
Telah melakukan kegiatan Penunjang pelayanan gizi, makanan, dan dietetik periode Juli s/d Desember 2014 sebagai berikut :
Jumlah
Satua
N Volume Jumla Keterangan/
Uraian Kegiatan Penunjang Pelayanan Gizi, Makanan, dan Dietetik Tanggal n
o Kegiata h AK Bukti fisik
Hasil
n
1 2 3 4 5 6 7
1 Sebagai anggota aktif PERSAGI 0, 350

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara,Desember 2014
Kepala UPTD Puskesmas Sukamara

DARMADI
NIP. 19721202 199303 1 011