PT MEDIKALOKA HERMINA Tbk

Kantor Pusat : Jl. Raya Jatinegara Barat No. 126 Jatinegara, Jakarta Timur 13320
Kantor Cabang : Hermina Tower I Lt. 10 Jl. Selangit Blok B-10 Kav. 04, Kemayoran, Jakarta Pusat 10610
Telp. 021-8572525 Fax. 021-8560601 Website : www.herminahospital s.com

KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA PT MEDIKALOKA HERMINA TBK

NOMOR 547/KEP-DIR/MH/X/2020

TENTANG

PEMBERLAKUAN FORMAT PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT HERMINA

DIREKTUR UTAMA PT MEDIKALOKA HERMINA TBK,

Menimbang : a. bahwa dalam menghadapi era globalisasi, persaingan antar rumah
sakit dan meningkatkan mutu pelayanan pasien serta menjamin
keselamatan pasien perlu mempunyai program Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien sesuai dengan standar akreditasi rumah sakit dan
Kementrian Kesehatan Republik Indonesia yang menjangkau ke seluruh
unit kerja di rumah sakit;
b. bahwa untuk ketertiban administrasi dan keseragaman dalam
penyusunan program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di
Rumah Sakit Hermina dibutuhkan format program kerja sebagai acuan
dalam penyusunan Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf adan b perlu menetapkan
Keputusan Direktur Utama PT Medikaloka Hermina Tbk tentang
Pemberlakuan Format Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan di
Rumah Sakit Hermina ;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 Tentang

Praktik Kedokteran;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 Tentang
Pelayanan Publik;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755 Tahun
2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 82 Tahun
2013 tentang Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun
2017 tentang Keselamatan Pasien;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 12 Tahun
2020 tentang Akreditasi Rumah Sakit;
 PT MEDIKALOKA HERMINA Tbk
Kantor Pusat : Jl. Raya Jatinegara Barat No. 126 Jatinegara, Jakarta Timur 13320
Kantor Cabang : Hermina Tower I Lt. 10 Jl. Selangit Blok B-10 Kav. 04, Kemayoran, Jakarta Pusat 10610
Telp. 021-8572525 Fax. 021-8560601 Website : www.herminahospital s.com

9. KeputusanMenteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 129 Tahun

2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA PT MEDIKALOKA HERMINA Tbk
TENTANG PEMBERLAKUAN FORMAT PROGRAM PENINGKATAN
MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT HERMINA
KESATU : Pemberlakuan format Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
yang selanjutnya disingkat PMKP pada menetapkan sebagai acuan format
dalam penyusunan Program PMKP di Rumah Sakit Hermina dengan
tujuan:
a. Terlaksananya peningkatan mutu pelayanan pasien dan menjamin
keselamatan pasien.
b. Terlaksananya kegiatan PMKP secara menyeluruh di semua unit kerja.
KEDUA : Format Program PMKP di Rumah Sakit Hermina, sebagaimana tercantum
dalam lampiran keputusan ini meliputi:
I. PEDAHULUAN
II. LATAR BELAKANG
III. TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS
IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
VI. SASARAN
VII. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN
IX. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN
X. RENCANA ANGGARAN BIAYA
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di : Jakarta
pada tanggal : 6 Oktober 2020

DIREKTUR UTAMA,

dr. HASMORO
 LAMPIRAN-1
KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA
PT MEDIKALOKA HERMINA Tbk
NOMOR 547/KEP-DIR/MH/X/2020
TENTANG
PEMBERLAKUAN FORMAT PROGRAM
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN
PASIEN
DI RUMAH SAKIT HERMINA

PROGRAM KERJA
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMTAN PASIEN

RUMAH SAKIT HERMINA

TAHUN 20..
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas rahmatnya,
Program kerja Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien dapat diselesaikan dengan tepat
waktu

Program kerja Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien disusun sebagai upaya untuk
terselenggaranya kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien secara menyeluruh yang
sepenuhnya berorientasi pada standar mutu dan keselamatan pasien serta standar akreditasi .

Program ini akan dievaluasi kembali dan akan dilakukan perbaikan bila ditemukan hal-hal
yang tidak sesuai lagi dengan kondisi rumah sakit.

Kami mengucapkan terima kasih kepada pihak-pihak yang dengan segala upaya telah berhasil
menyusun program ini yang merupakan kerjasama dengan berbagai pihak.

Jakarta, Oktober 2020

Direktur RS Hermina

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR.......................................................................................................
DAFTAR ISI......................................................................................................................
I. PENDAHULUAN.................................................................................................
II. LATAR BELAKANG...........................................................................................
III. TUJUAN.................................................................................................................
IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN............................................
V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN.............................................................
VI. SASARAN .............................................................................................................
VII. JADWAL PELAKSANAKAN KEGIATAN.........................................................
VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORANNYA.............
IX. PENCATATAN, PELAPORAN, DAN EVALUASI KEGIATAN.......................
X. RENCANA ANGGARAN BIAYA .....................................................................
 PROGRAM
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT HERMINA
TAHUN 20….

I. PENDAHULUAN

II. LATAR BELAKANG

III. TUJUAN
A. TUJUAN UMUM
Terlaksananya peningkatan mutu pelayanan RS secara berkelanjutan dan
berkesinambungan melalui pengurangan risiko keselamatan pasien.
B. TUJUAN KHUSUS
1. Meningkatkan mutu pelayanan klinik melalui standarisasi asuhan klinis dan
monitoring indikator.
2. Meningkatkan mutu pelayanan manajemen melalui monitoring indikator.
3. Meningkatkan keselamatan pasien melalui pelaporan insiden dan penerapan sasaran
keselamatan pasien.

IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

A. KEGIATAN POKOK
1. Melakukan pengukuran indikator mutu nasional.
2. Melakukan peningkatan mutu pelayanan klinis prioritas.
3. Melakukan peningkatan mutu unit.
4. Melakukan monitoring pengukuran indikator mutu lainnya di rumah sakit.
5. Melakukan pengumpulan data, analisis, pelaporan dan feedback data indikator
mutu terintegrasi.
6. Melakukan pemilihan evaluasi prioritas standar pelayanan kedokteran.
7. Melaksanakan diklat PMKP.
8. Menyiapkan data untuk audit medis dan atau adit klinis.
9. Menyiapkan data untuk penilaian kinerja professional pemberi asuhan, staf klinis
dan non klinis.
10. Menyiapkan data evaluasi kepuasan pasien.

1
 11. Melakukan pengukuran budaya keselamatan.
12. Melakukan pelaporan insiden keselamatan pasien.
13. Melaksanakan program manajemen risiko.

B. RINCIAN KEGIATAN
1. Melakukan pengukuran Indikator Mutu Nasional
a. Kepatuhan terhadap clinical pathway.
b. Kepatuhan penggunaan formularium nasional.
c. Ketepatan jam visite dokter spesialis.
d. Waktu tunggu operasi elektif.
e. Waktu tunggu rawat jalan.
f. Kecepatan respon terhadap komplain.
g. Kepuasan pasien dan keluarga di IGD, Rawat Jalan dan Rawat Inap.
h. Emergency respons time.
i. Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium.
j. Angka kejadian pasien jatuh.
k. Angka infeksi luka operasi.
l. Ketepatan identifikasi pasien.
2. Melakukan peningkatan mutu pelayanan klinis prioritas
a. Melakukan pemilihan jenis pelayanan klinis prioritas tahun….yaitu :
pelayanan ............
b. Menetapkan unit implementasi peningkatan mutu pelayanan prioritas di Rumah
Sakit Hermina….yaitu unit:
Unit Pelayanan Prioritas :
1) Instalasi …………
2) Instalasi …………..
3) Instalasi ………..
4) Instalasi …………
5) Instalasi ……….
6) Instalasi ………
7) Instalasi ……….
8) Bagian ………..
9) Bagian ………..

2
c. Melakukan pemilihan indikator mutu prioritas ( IAK, IAM, ISKP)
1) Memilih indikator pelayanan prioritas RS Hermina yaitu terdiri dari Indiaktor
Area Klinis (IAK), Indikator Area Manajemen (IAM) dan Indikator Sasaran
Keselamatan Pasien (ISKP).
2) Menetapkan indikator pelayanan prioritas yaitu:
a) Indikator Area Klinis : ….indikator (semua judul dikaitkan indikator
dikaitkan dengan pelayanna prioritas)
 IAK 1 : judul indikator prioritas
 IAK 2 : judul indikator prioritas
 IAK 3 : judul indikator prioritas
 IAK 4 : judul indikator prioritas
 IAK 5 : judul indikator prioritas
 IAK 6 : judul indikator prioritas
 IAK 7 : judul indikator prioritas
 IAK 8 : judul indikator prioritas
 IAK 9 : judul indikator prioritas
 IAK 10 : judul indikator prioritas
b) Indikator area manajemen :…..indikator ( semua judul dikaitkan dengan
pelayanan prioritas)
 IAM 1: judul indikator prioritas
 IAM 2 : judul indikator prioritas
 IAM 3 : judul indikator prioritas
 IAM 4 : judul indikator prioritas
 IAM 5 : judul indikator prioritas
 IAM 6 : judul indikator prioritas
 IAM 7 : judul indikator prioritas
 IAM 8: judul indikator prioritas
 IAM 9: judul indikator prioritas
c) Indikator SKP : 6 Indikator semua judul dikaitkan dengan pelayanan
prioritas) :
 ISKP 1 : Mengidentifikasi pasien dengan benar pada ….
 ISKP 2 : Meningkatkan komunikasi efektif pada ….
 ISKP 3:Meningkatnya keamanan obat yang perlu diwaspadai pada
pasien ...
3
  ISKP 4 : Terlaksananya proses tepat – lokasi – tepat – prosedur, tepat –
pasien yang menjalani tindakan dan prosedur pada pasien…
 ISKP 5 : Dikuranginya risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
pada…
 ISKP 6 : Mengurangi risiko cedera karena pasien jatuh pada pasien….
d. Melakukan pemilihan 5 standar pelayanan kedokteran prioritas yang akan
dievaluasi yaitu:
1) …..( judul PPK – CP)
2) …..( judul PPK – CP)
3) …..( judul PPK – CP)
4) …..( judul PPK – CP)
5) …..( judul PPK – CP)
e. Melakukan pengumpulan data,analisa, interpretasi data dan feedback data.
f. Melakukan pelaporan.
3. Melakukan peningkatan mutu unit
a. Melakukan pemilihan indikator mutu unit.
1) Melakukan rapat pemilihan indikator mutu unit.
2) Mengusulkan indikator mutu unit ke Direktur RS melalui Bidang Mutu dan
Akreditasi RS.
b. Melakukan penetapan indikator mutu unit
1) Instalasi Gawat Darurat, terdiri dari: (sesuai jumlah indikator yang dipantau
di unit).
a) (Tulis judul indikator mutu unit)
b) ….
c) …
d) …
e) …
2) Instalasi Rawat Jalan, terdiri dari:
a) (Tulis judul indikator mutu unit)
b) ….
c) …
d) …
e) …

4
 3) Instalasi Rawat inap, terdiri dari:
a) (Tulis judul indikator mutu unit)
b) ….
c) …
d) …
e) …
4) Instalasi Kamar Operasi, terdiri dari:
a) (Tulis judul indikator mutu unit)
b) ….
c) …
d) …
e) …
5) Instalasai Kamar bersalin, terdiir dari:
a) (Tulis judul indikator mutu unit)
b) ….
c) …
d) …
e) …
6) Dst…( sesuai jumlah unit yang ada di RS)
c. Melakukan pengumpulan & Analisa data
1) Melakukan pengumpulan data oleh PIC data dalam worksheet di google drive
dan SISMADAK.
2) Merekap hasil capaian indikator setiap bulan dan setiap 3 bulan.
3) Melakukan analisa hasil capaian indikator mutuunit oleh Kepala Instalasi.
d. Melakukan pelaporan indikator
1) Melakukan pelaporan hasilcapaian indikator mutu unit setiap bulan.
2) Melakukan pelaporan hasil capaian indikator mutu unit setiap 3 bulan ke
Bidang Mutu dan Akreditasi.
e. Melakukan rencana perbaikan & pelaksanaan perbaikan.
1) Melakukan perbaikan sesuai rencana indak lanjut sesuai capaian indikator
mutu.
2) Melakukan monitoring perbaikan indikator mutu yang tidak tercapai.
f. Melakukan monitoring mutu unit kerja
1) Melakukan supervisi pengumpulan data oleh Kepala Instalasi.
5
 2) Melakukan supervise pelaporan, implementasi tindaklanjut diunit oleh
Manajer Bidang/Bagian.
3) Melakukan supervise pelaporan, implementasi tindaklanjut diunit oleh
Bidang Mutu dan Akreditasi.
4) Melakukan supervise pelaporan, tindaklanjut oleh Direktur RS.
4. Melakukan monitoring pengukuran indikator mutu lainnya di rumah sakit
a. Indikator Mutu PAB
1) Asesmen Pra Sedasi.
2) Proses monitoring status fisiologis selama anestesi.
3) Proses monitoring proses pemulihan anestesi dan sedasi dalam.
4) Evaluasi ulang bila terjadi konversi tindakan dari local/regional ke
general.
5) Pelaksanaan asesmen pra bedah.
6) Penandaan lokasi operasi.
7) Pelaksanaan surgical safety checklist.
8) Pemantuan diskrepansi diagnosis pre dan post operasi.
b. Indikator Mutu PPRA
1) Perbaikan kuantitas penggunaan antibiotik.
2) Perbaikan kualitas penggunaan antibiotik.
3) Peningkatan mutu penanganan kasus infeksi secara multidisplin dan
terintegrasi.
4) Penurunan angka infeksi rumah sakit yang disebabkan oleh mikroba
resisten.
c. Indikator Mutu PONEK
1) Angka keterlambatan operasi section caesaria (SC) ( > 30 menit).
2) Angka keterlambatan penyediaan darah ( > 60 menit).
3) Angka kematian ibu dan bayi.
4) Kejadian tidak dilakukannya inisiasi menyusui dini (IMD) pada bayi
baru lahir.
d. Indikator mutu PPI
1) Indikator Ventilator Associated Pneumonia (VAP).
2) Indikator Infeksi Saluran Kencing (ISK).
3) Indikator Infeksi Daerah Operasi (IDO).
4) Indikator Hospital Acquired Pneumonia (HAP).
6
 5) Indikator Infeksi Aliran Darah (IAD).
6) Indikator Phlebitis.
e. Indikator mutu profil ringkas rawat jalan
1) ….( tulis judul indikatornya)
2) …..
f. Indikator mutu dan keselamatan pasien proses rujukan
1)…..( tulis judul indikatornya)
2)…..
g. Indikator mutu unit pelayanan yang di outsourcing-kan
1) ……(tulis judul indikatornya)
2) …..
h. Indikator mutu pengadaan teknologi medis baru
1) ……(tulis judul indikatornya)
2) …..
5. Melakukan pengumpulan data, analisis, pelaporan dan feedback data
indikator mutu terintegrasi
a. Melakukan pengumpulan data indikator mutu oleh PIC disetiap unit kerja.
b. Melakukan analisa data capaian indikator sesuai dengan ketentuan analisa data.
c. Melakukan validasi data sesuaidengan ketentuan validasi data.
d. Melakukan pelaporan data indikator mutu dari tingkat unit sampai dengan
kepada Direktur PT Pemilik RS.
e. Menyampaikan feedback hasil capaian indikator mutu ke semua staf di unit
kerja.
f. Terlaksananya publikasi data indikator mutu.
g. Terlaksananya brenchmark data.
6. Melakukan pemilihan evaluasi prioritas standar pelayanan kedokteran &
evaluasi kepatuhan 5 standar pelayanan kedokteran setiap KSM
a. Melakukan pemilihan 5 evaluasi standar pelayanan kedokteran prioritas dan 5
evaluasi standar pelayanan kedokteran tiap KSM melalui rapat KSM.
b. Menetapkan 5 evaluasi standar pelayanan kedokteran prioritas dan evaluasi
standar pelayanan kedokteran tiap KSM yaitu:
1) Standar pelayanan kedokteran prioritas pelayanan ….:
a) …….( tulis judul standar pelayanan kedokteran)
b) ……( tulis judul standar pelayanan kedokteran)
7
 c) ……( tulis judul standar pelayanan kedokteran)
d) ……( tulis judul standar pelayanan kedokteran)
e) ……( tulis judul standar pelayanan kedokteran)
2) Standar Pelayanan Kedokteran KSM Anak:
a) ……( tulis judul standar pelayanan kedokteran)
b) ……( tulis judul standar pelayanan kedokteran)
c) ……( tulis judul standar pelayanan kedokteran)
d) ……( tulis judul standar pelayanan kedokteran)
e) ……( tulis judul standar pelayanan kedokteran)
3) Standar Pelayanan Kedokteran KSM Obgyn:
a) ……( tulis judul standar pelayanan kedokteran)
b) ……( tulis judul standar pelayanan kedokteran)
c) ……( tulis judul standar pelayanan kedokteran)
d) ……( tulis judul standar pelayanan kedokteran)
e) ……( tulis judul standar pelayanan kedokteran)
4) Standar Pelayanan Kedokteran KSM Penyakit Dalam
a) …….( tulis judul standar pelayanan kedokteran)
b) ……( tulis judul standar pelayanan kedokteran)
c) ……( tulis judul standar pelayanan kedokteran)
d) ……( tulis judul standar pelayanan kedokteran)
e) ……( tulis judul standar pelayanan kedokteran)
5) Standar Pelayanan Kedokteran KSM Bedah :
a) …….( tulis judul standar pelayanan kedokteran)
b) ……( tulis judul standar pelayanan kedokteran)
c) ……( tulis judul standar pelayanan kedokteran)
d) ……( tulis judul standar pelayanan kedokteran)
e) ……( tulis judul standar pelayanan kedokteran)
6) StandarPelayanan Kedokteran Gigi Mulut:
a) …….( tulis judul standar pelayanan kedokteran)
b) ……( tulis judul standar pelayanan kedokteran)
c) ……( tulis judul standar pelayanan kedokteran)
d) ……( tulis judul standar pelayanan kedokteran)
e) ……( tulis judul standar pelayanan kedokteran)

8
 7) Standar Pelayanan Kedokteran …….( sesuai dengan jumlah KSM yang ada
di RS)
c. Menyusun 5 evaluasi standar pelayanan kedokteran prioritas dan evaluasi
standar pelayanan kedokteran tiap KSM oleh masing – masing KSM.
d. Sosialisasi 5 evaluasi standar pelayanan kedokteran prioritas dan evaluasi
standar pelayanan kedokteran tiap KSM kepada semua staf medis.
e. Implementasi 5 evaluasi standar pelayanan kedokteran prioritas dan evaluasi
standar pelayanan kedokteran tiap KSM.

7. Melaksanakan diklat PMKP

a. Direksi/Manajer Mutu dan Akreditasi : PMKP SNARS edisi 1.1 (External).
b. Manajer dan Kepala Instalasi : PMKP SNARS edisi 1.1 (External/Internal).
c. Komite Medik dan Komite Keperawatan : PMKP SNARS edisi 1
(External/Internal).
d. Staf Mutu dan Akreditasi : Sistem Manajemen Data (Internal).
e. PIC Data Unit :Sistem Manajemen Data (Internal).
f. Staf Klinis :Standar Berfokus Pada Pasien (Internal).

8. Melakukan audit medis dan atau adit klinis

a. Menentukan topik audit.
b. Melakukan audit medisdan atau audit klinis oleh masing – masing KSM.
c. Merekap hasil audit medis dan atau audit klinis.
d. Melaporkan hasil audit medis dan atau audit klinis ke Komite Medik.

9. Melakukan penilaian kinerja professional pemberi asuhan, staf klinis dan non
klinis
a. Menetapkan indikator mutu yang digunakan untuk penilaian kinerja staf.
b. Melakukan rekapitulasi hasil indikator mutu yang berhubungan dengan
penilaian kinerja staf.
c. Merekaphasil capaian indikator mutu yang digunakan untuk penilaian kinerja
staf klinis dan nonklinis.

10. Melakukan evaluasi kepuasan pasien

a. Menetapkan indikator mutu yang memantau kepuasan pasien.
b. Melakukan pengumpulan data melalui kuesioner pasien RJ maupun RWI.
c. Membuat rekapitulasi hasil pengukuran kepuasan pasien.
d. Membuat pelaporan hasil pengukuran capaian kepuasan pasien.

9
 11. Melakukan pengukuran budaya keselamatan
a. Melakukan pengukuran budaya keselamatan.
b. Pelaporan insiden terkait dengan perilaku yang tidak pantas.
c. Melakukan investigasi dan perbaikan perilaku.

12. Melakukan pelaporan insiden keselamatan pasien

a. Melaporan IKP secara internal ketim KPRS.
b. Melaporkan IKP ke Pemilik PT.
c. Melaporkan IKP secara eksternal ke KNKP.
d. Melaporkan IKP ke KARS melalui SISMADAK.

13. Melaksanakan program manajemen risiko

a. Melakukan identifikasi risiko di tingkat unit dan tingkat RS.
b. Menyusun risk register.
c. Menyusun strategi untuk menurunkan risiko.
d. Menyusun FMEA.
e. Melakukan monitoring tindak lanjut FMEA.

V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

1. Melalui mekanisme rapat pimpinan
a. Pemilihan dan penetapan pelayanan prioritas RS.
b. Menyusun rencana tindak lanjut pencapaian indikator mutu prioritas.
2. Melalui mekanisme rapat koordinasi antar komite
a.Pemilihan, penetapan indikator mutu unit.
b.Pemilihan 5 standar pelayanan kedokteran prioritas yang akan dievaluasi di setiap
Kelompok Staf Medis.
c.Sosialisasi PPK dan CP ke staf klinis terkait melalui rapat KSM.
d.Sosialisasi indikator mutu RS.
e.Koordinasi semua komponen dari kegiatan PPI.
f. Evaluasi tindak lanjut hasil survey budaya keselamatan.
g.Rapat penetapan risk register.
h.Rapat patient safety.
i. Rapat FMEA.
3. Melakukan audit ke unit- unit pelayanan
a.Pelaksanaan pengumpulan data indikator mutu unit.

10
 b.Pelaporan data surveilans PPI.
c.Pelaksanaan pengumpulan data untuk evaluasi kinerja staf klinis di unit.
d.Pelaksanaan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien dari unit.
e.Tatalaksana terhadap manajemen risiko di unit.
f. Pelaksanaan pengukuran budaya keselamatan.
4. Melakukan pencatatan dan pelaporan
a.Pelaporan indikator mutu RS.
b.Pelaporan indikator mutu unit.
c.Menyediakan data untuk penilaian kinerja staf klinis, dan staf non klinis.
d.Pencatatan dan pelaporan IKP.
e.Pencatatan dan pelaporan risiko.
f. Pencatatan dan pelaporan hasil pengukuran budaya keselamatan dan kejadian
budaya keselamatan.
VI. SASARAN
NO Hasil kegiatan Sasaran
1 Terlaksanan monitoring pengukuran Indikator Mutu Nasional:
1) Kepatuhan terhadap clinical pathway 1) Tercapai100%
2) Kepatuhan penggunaan formularium nasional 2) Tercapai100%
3) Ketepatan jam visite dokter spesialis 3) Tercapai100%
4) Waktu tunggu operasi elektif 4) Tercapai100%
5) Waktu tunggu rawat jalan 5) Tercapai100%
6) Kecepatan respon terhadap komplain 6) Tercapai100%
7) Kepuasan pasien dan keluarga di IGD, Rawat Jalan dan 7) Tercapai100%
Rawat Inap
8) Emergency respons time 8) Tercapai100%
9) Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium 9) Tercapai100%
10) Angka kejadian pasien jatuh 10)Tercapai100%
11) Angka infeksi luka operasi 11)Tercapai100%
12) Ketepatan identifikasi pasien 12)Tercapai100%
2 Terlaksana peningkatan mutu pelayanan klinis prioritas
a. Terpilihnya pelayanan klinis prioritas tahun….yaitu : a. Teralisasi di Bulan Des
pelayanan ............ Tahun …
b. Ditetapkannya unit implementasi peningkatan mutu b. Teralisasi di Bulan Des
pelayanan prioritas yaitu unit : Tahun ….
1) IGD (sesuai unit implementasi pelayanan prioritas)
2) …
3) ….

c. Terpilihnya indikator mutu prioritas ( IAK, IAM, ISKP) c. Terealisasi di Desember

11
NO Hasil kegiatan Sasaran
 IAK = ….indikator tahun 20…
 IAM =….indikator
 ISK =…..indikator
d. Ditetapkannya indikator pelayanan prioritas melalui SK d. Terealisasi dibulan Des
penetapan direktur Tahun …
e. Terpilihnya 5 standar pelayanan kedokteran prioritas yang e. Terealisasi dibulan
akan dievaluasi yaitu: Des….Tahun …
1) …..( judul PPK – CP)
2) …..( judul PPK – CP)
3) …..( judul PPK – CP)
4) …..( judul PPK – CP)
5) …..( judul PPK – CP)
f. Terlaksananya pengumpulan data,analisa, interpretasi data f. Terlaksana 100%
dan feedback data g. Terlaksana setiap bulan dan
g. Terlaksana pelaporan capaianindikator mutu prioritas setiap 3bulan
3. Terlaksananya peningkatan mutu unit
a. Terlaksananya pemilihan indikator mutu unit a. Terealisasi di bulan Des
tahun…
b. Terlaksananya penetapan indikator mutu unit b. Terealisasi di bulan Des
1) Instalasi Gawat Darurat tahun …
2) Instalasi Rawat Jalan
3) Instalasi Rawat inap
4) Instalasi Kamar Operasi Instalasai Kama bersalin
5) Dst…( sesuai jumlah unit yang ada di RS)
c. Terlaksananya pengumpulan & analisa data c. Terlaksana 100%
d. Terlaksanya pelaporan indikator d. Terlaksana setiap bulan dan
setiap 3bulan
e. Terlaksananya rencana perbaikan & pelaksanaan perbaikan e. Terlaksana 100%
f. Terlaksananya monitoring mutu unit kerja f. Terlaksana 100%
4 Melakukan monitoring pengukuran indikator mutu lainnya di
rumah sakit
a Terlaksananya monitoring pengukuran indikator PAB:
1) Asesmen pra sedasi 1) Tercapai100%
2) Proses monitoring status fisiologis selama anestesi 2) Tercapai100%
3) Proses monitoring proses pemulihan anestesi dan sedasi 3) Tercapai100%
dalam
4) Evaluasi ulang bila terjadi konversi tindakan dari 4) Tercapai100%
local/regional ke general
5) Pelaksanaan asesmen pra bedah 5) Tercapai100%
6) Penandaan lokasi operasi 6) Tercapai 100%
7) Pelaksanaan surgical safety checklist 7) Tercapai100%

12
NO Hasil kegiatan Sasaran
8) Pemantuan diskrepansi diagnosis pre dan post operasi 8) Tercapai100%
b Terlaksananya monitoring pengukuran indikator PPRA
1) Perbaikan kuantitas penggunaan antibiotik 1) Tercapai100%
2) Perbaikan kualitas penggunaan antibiotik 2) Tercapai100%
3) Peningkatan mutu penanganan kasus infeksi secara 3) Tercapai100%
multidisplin dan terintegrasi
4) Penurunan angka infeksi rumah sakit yang disebabkan oleh 4) Tercapai100%
mikroba resisten
c Terlaksananya monitoring pengukuran indikator mutu
PONEK 1) Tercapai100%
1) Angka keterlambatan operasi section caesaria (SC) ( > 30
menit) 2) Tercapai100%
2) Angka keterlambatan penyediaan darah ( > 60 menit) 3) Tercapai100%
3) Angka kematian ibu dan bayi 4) Tercapai100%
4) Kejadian tidak dilakukannya inisiasi menyusui dini (IMD)
pada bayi baru lahir
d Melakukan monitoring pengukuran indikator mutu PPI
1) Indikator Ventilator Associated Pneumonia (VAP) 1) Tercapai100%
2) Indikator Infeksi Saluran Kencing (ISK) 2) Tercapai100%
3) Indikator Infeksi Daerah Operasi (IDO) 3) Tercapai100%
4) Indikator Hospital Acquired Pneumonia (HAP) 4) Tercapai100%
5) Indikator Infeksi Aliran Darah (IAD) 5) Tercapai100%
6) Indikator Phlebitis 6) Tercapai100%
e Terlaksananya monitoring pengukuran indikator mutu profil
ringkas rawat jalan :
1) ….( tulis judul indikatornya 1) Tercapai100%
2) ……… 2) …….
f Terlaksananya monitoring pengukuran mutu dan keselamatan
pasien proses rujukan
1) …..( tulis judul indikatornya) 1) Tercapai100%
2) …….. 2) …….
g Terlaksananya pengukuran mutu unit pelayanan yang di
outsourcing kan
1) ……(tulis judul indikatornya) 1) Tercapai100%
2) ……. 2) …….
h Terlaksananya pengukuran mutu pengadaan teknologi medis 1) Tercapai100%
1) ……(tulis judul indikatornya) 2) …….
2) …….
5 Terlaksana pengumpulan data, analisis, pelaporan dan
feedback data indikator mutu terintegrasi
a. Terlaksananya pengumpulan data indikator mutu oleh PIC a.Tercapai100%
disetiap unit kerja sesuai dengan profil indikator

13
NO Hasil kegiatan Sasaran
b. Terlaksananya analisa data capaian indikator sesuai b. Tercapai100%
dengan ketentuan analisa data
c. Terlaksananya validasi data sesuaidengan ketentuan c.Tercapai100%
validasi data
d. Terlaksananya pelaporan data indikator mutu dari tingkat d. Tercapai100%
unit sampai dengan kePemilik
e. Terlaksannaya penyampaikan feedback hasil capaian e.Tercapai100%
indikator mutu ke semua staf di unit kerja
f. Terlaksananya publikasi data indikator mutu f. Tercapai100%
g. Terlaksananya brenchmark data g. Tercapai100%
6 Terlaksananya pemilihan evaluasi prioritas standar pelayanan
kedokteran & evaluasi kepatuhan 5 standar pelayanan
kedokteran setiap KSM
a. Terlaksananya pemilihan 5 evaluasi standar pelayanan a.Terealisasi di bulan Des
kedokteran prioritas dan 5 evaluasi standar pelayanan tahun…
kedokteran tiap KSM
b. Ditetapkannya 5 evaluasi standar pelayanan kedokteran b. Terealisasi di bulan
prioritas dan evaluasi standar pelayanan kedokteran tiap Des tahun …
KSM yaitu:
 Standar pelayanan kedokteran prioritas : sebutkan judul
nya
 Standar pelayanankedokteran KSM Anak : sebutkan
judul nya
 Standar pelayanankedokteran KSM Bedah : sebutkan
judul nya
 Standar pelayanankedokteran KSM Penyakit Dalam:
sebutkan judul nya
 Standar pelayanankedokteran KSM Anak Obgyn :
sebutkan judul nya
 …..
c. Tersusunnya 5 evaluasi standar pelayanan kedokteran c.Terlaksana 100%
prioritas dan evaluasi standar pelayanan kedokteran tiap
KSM
d. Terlaksana osialisasi 5 evaluasi standar pelayanan d. Terlaksana 100%
kedokteran prioritas dan evaluasi standar pelayanan
kedokteran tiap KSM kepada semua staf medis

e. Terlaksana implementasi 5 evaluasi standar pelayanan e.Terlaksana 100%

kedokteran prioritas dan evaluasi standar pelayanan
kedokteran tiap KSM
7 Terlaksananya Diklat PMKP:

14
NO Hasil kegiatan Sasaran
a. Direktur /Direksi/Manajer Mutu dan Akreditasi : PMKP a. Terlaksana 2 orang
SNARS edisi 1.1 (External) eksternal
b. Manajer dan Kepala Instalasi : PMKP SNARS edisi 1.1 b. Terlaksana …orang
(External/Internal) internal
c. Komite Medik dan Komite Keperawatan : PMKP SNARS c. Terlaksana…….orang
edisi . 1 (External/Internal) internal
d. Staf Mutu dan Akreditasi : Sistem Manajemen Data d. Terlaksana…. orang
(Internal) internal
e. PIC Data Unit :Sistem Manajemen Data (Internal) e. Terlaksana ….orang
f. Staf Klinis :Standar Berfokus Pada Pasien (Internal) internal
f. Terlaksana…orang internal
8 Terlaksana audit medis dan atau adit klinis Terlaksana setiap 3 bulan
9 Terlaksananya penyediaan data untuk penilaian kinerja
professional pemberi asuhan, staf klinis dan non klinis
a. Ditetapkannya indikator mutu yang digunakan untuk a. Tercapai100%
penilaian kinerja staf
b. Tersusunnya rekapitulasi hasil indikator mutu yang b. Tercapai100%
berhubungan dengan penilaian kinerja staf
c. Terlaksananya analisa hasil capaian indikator mutu yang c. Tercapai100%
digunakan untuk penilaian kinerja staf klinis dan nonklinis
10 Terlaksananya evaluasi kepuasan pasien
a. Terlaksananya penetapan indikator mutu yang memantau a. Tercapai100%
kepuasan pasien
b. Terlaksananya pengumpulan data melalui kuesioner pasien b. Tercapai100%
RJ maupun RWI
c. Tersusunnya rekapitulasi hasil pengukuran kepuasan c. Tercapai100%
pasien
d. Tersusunnyapelaporan hasil pengukuran capaian kepuasan d. Tercapai100%
pasien
11 Terlaksananya pengukuran budaya keselamatan
a. Terlaksana pengukuran budaya keselamatan a. Setiap 6 bulan
b. Terlaksana pelaporan insiden terkait dengan perilaku yang b. Tercapai 100%
tidak pantas
c. Terlaksananya investigasi dan perbaikan perilaku c. Tercapai100%
12 Terlaksana pelaporan insiden keselamatan pasien
a. Terlaksana pelaporan IKP secara internal ketim KPRS a. Tercapai100%
b. Terlaksana pelaporan IKP ke Pemilik PT b. Tercapai100%
c. Terlaksana pelaporan IKP secara eksternal ke KNKP c. Tercapai100%
d. Terlaksana pelaporan IKP keKARS melalui SISMADA d. Tercapai100%
13 Terlaksananya program manajemen risiko
a. Melakukan identifikasi risiko ditingkat unit dan tingkat a. Tercapai100%
RS

15
NO Hasil kegiatan Sasaran
b. Menyusun Risk register b. Tercapai100%
c. Menyusun strategi untuk menurunkan risiko c. Tercapai100%
d. Menyusun FMEA d. Tercapai100%
e. Melakukan monitoring tindak lanjut FMEA e. Tercapai100%

16
VII. JADWAL (DISESUAIKAN KEMBALI DENGAN RINCIAN KEGIATAN &
SASARAN)

No KEGIATAN 20.. BULAN ( 20..)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. Melakukan monitoring
pengukuran indikator
mutu nasional
2. Melakukan peningkatan
mutu pelayanan klinis
prioritas
a. Pemilihan jenis
pelayanan klinis
prioritas
tahun….yaitu :
pelayanan ............
b. Penetapan unit
implementasi
peningkatan mutu
pelayanan prioritas di
Rumah Sakit Hermina
c. Memilih indikator
mutu prioritas ( IAK,
IAM, ISKP)
d. Pengumpulan
data,analisa,
interpretasi data dan
feedback data
e. Pelaporan capaian
indikator mutu
prioritas
3. Melakukan peningkatan
mutu unit
a. Pemilihan indikator
mutu unit
b. Penetapan indikator
mutu unit
c. Pengumpulan data &
Analisa data indikator
mutu unit
d. Pelaporan indikator
indikator mutu unit

e. Melakukan rencana

17
No KEGIATAN 20.. BULAN ( 20..)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
perbaikan &
pelaksanaan perbaikan
f. Monitoring mutu unit
kerja
4 Melakukan monitoring
pengukuran indikator
mutu lainnya di Rumah
Sakit
a. Melakukan monitoring
pengukuran indikator
PAB
b. Melakukan monitoring
pengukuran indikator
PPRA
c. Melakukan monitoring
pengukuran Indikator
Mutu PONEK
d. Melakukan monitoring
pengukuran indikator
mutu PPI
e. Melakukan monitoring
pengukuran indikator
mutu profil ringkas
rawat jalan
f. Melakukan monitoring
pengukuran mutu dan
keselamatan pasien
proses rujukan
g. Melakukan
pengukuran mutu
pelayanan yang
dikontrakan
h. Melakukan
pengukuran mutu
pengadaan teknologi
medis
5 Melakukan pengumpulan
data, analisis, pelaporan
dan feedback data
indikator mutu terintegrasi
a. Pengumpulan data
indikator mutu oleh
PIC disetiap unit kerja
sesuai dengan profil

18
No KEGIATAN 20.. BULAN ( 20..)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
indikator
b. Analisa data capaian
indikator sesuai
dengan ketentuan
analisa data
c. Validasi data
sesuaidengan
ketentuan validasi
data
d. Pelaporan data
indikator mutu dari
tingkat unit sampai
dengan ke Pemilik
e. Penyampaikan
feedback hasil
capaian indikator
mutu ke semua staf di
unit kerja
6 Melakukan pemilihan
evaluasi prioritas standar
pelayanan kedokteran &
evaluasi kepatuhan 5
standar pelayanan
kedokteran setiap KSM
a. Pemilihan 5 evaluasi
standar pelayanan
kedokteran prioritas
dan 5 evaluasi standar
pelayanan kedokteran
tiap KSM
b. Penetapan 5 evaluasi
standar pelayanan
kedokteran prioritas
dan evaluasi standar
pelayanan kedokteran
tiap KSM

c. Menyusun 5 evaluasi
standar pelayanan
kedokteran prioritas
dan evaluasi standar
pelayanan kedokteran
tiap KSM

19
No KEGIATAN 20.. BULAN ( 20..)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
d. Sosialisasi 5 evaluasi
standar pelayanan
kedokteran prioritas
dan evaluasi standar
pelayanan kedokteran
tiap KSM kepada
semua staf medis
e. Implementasi 5
evaluasi standar
pelayanan kedokteran
prioritas dan evaluasi
standar pelayanan
kedokteran tiap KSM
7 Diklat PMKP:
a. Direktur
/Direksi/Manajer Mutu
dan Akreditasi : PMKP
SNARS edisi 1.1
(External)
b. Manajer dan Kepala
Instalasi : PMKP
SNARS edisi 1.1
(External/Internal)
c. Komite Medik dan
Komite Keperawatan :
PMKP SNARS edisi .
1 (External/Internal)

d. Staf Mutu dan

Akreditasi : Sistem
Manajemen Data
(Internal)
e. PIC Data Unit :Sistem
Manajemen Data
(Internal)
f. Staf Klinis :Standar
Berfokus Pada Pasien
(Internal)
9 Melaksanakan audit medis
dan atau adit klinis
10 Melaksanakan
pengumpulan data untuk
penilaian kinerja

20
No KEGIATAN 20.. BULAN ( 20..)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
professional pemberi
asuhan, staf klinis dan non
klinis
a. Menetapkan indikator
mutu yang digunakan
untuk penilaian kinerja
staf
b. Membuat rekapitulasi
hasil indikator mutu
yang berhubungan
dengan penilaian
kinerja staf
c. Melaksanakan analisa
hasil capaian indikator
mutu yang digunakan
untuk penilaian kinerja
staf klinis dan
nonklinis
11 Melakukan evaluasi
kepuasan pasien
a. Menetapkan indikator
mutu yang memantau
kepuasan pasien
b. Pengumpulan data
melalui kuesioner
pasien RJ maupun RWI
c. Menyusunrekapitulasi
hasil pengukuran
kepuasan pasien
d. Menyusun pelaporan
hasil pengukuran
capaian kepuasan
pasien
12 Melaksanakan
pengukuran budaya
keselamatan
a. Pengukuran budaya
keselamatan
b. Pelaporan insiden
terkait dengan perilaku
yang tidak pantas
c. Investigasi dan
perbaikan perilaku

21
No KEGIATAN 20.. BULAN ( 20..)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
13 Melaksanakan pelaporan
insiden keselamatan
pasien
a. Pelaporan IKP secara
internal ke Tim KPRS
b. Pelaporan IKP ke
Pemilik (PT………….)
c. Pelaporan IKP secara
eksternal ke KNKP
d. Pelaporan IKP ke
KARS melalui
SISMADAK
e. Pelaporan insiden
keselamatan pasien
14 Terlaksananya program
manajemen risiko
a. Melakukan
identifikasi risiko
ditingkat unit dan
tingkat RS
b. Menyusun Risk
register
c. Menyusun strategi
untuk menurunkan
risiko
d. Menyusun FMEA
e. Melakukan
monitoring tindak
lanjut FMEA

22
VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORANNYA
1. Evaluasi ditujukan pada evaluasi skedul kegiatan apakah ada pergeseran jadwal, kenapa dan
apa jalan keluar sementara/ perbaikan.
2. Dilakukan setiap 1 (satu) bulan sekali oleh bidang / bagian dan dianalisa setiap triwulan,
untuk di berikan rekomendasi dan di sampaikan kepada Pemilik (Direktur PT)
3. Setelah ada feedback maka disampaikan melalui direktur ke Bidang Mutu & Akreditasi,
Bidang Mutu menyampaikan feedback kepada manajer untuk ditindak lanjuti

IX. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

1. Kegiatan pengumpulan data indiaktor mutu di lakukan oleh PIC data unit dengan
menggunakan worksheet yang ada di google drive dan SISMADAK.
2. Data yang dikumpulkan kemudian diverifikasi oleh kepala instalasi / urusan, dilihat apakah
sudah sesuai dengan profil indiaktor atau belum.
3. Setiap data capaian indikator dilakukan rekapitulasi setiap bulan, dilengkapi dengan analisa
dan tindak lanjut.
4. Setiap tiga bulan, data tersebut direkap dan dianalisis oleh manajer menjadi laporan triwulan
sebagai bentuk evaluasi unit.
5. Bidang Mutu dan Akreditasi RS bertugas melakukan validasi data hasil kegiatan jika ada data
yang harus dievalusi sesuai kebutuhan dalam prosedur validasi.
6. Setelah data valid maka laporan dari hasil analisa setiap unit direkap menjadi laporan hasil
kegiatan rumah sakit, Direktur RS melaporkan kepada Direktur PT Pemilik RS
7. Setelah ada Feedback dari Direktur PT Pemilik RS kepada Direktur RS maka disosialisasikan
kepada semua manajer untuk penyusunan tindak lanjut dan diinformasikan kepada semua staf
diunit kerja.
8. Evaluasi dilakukan secara menyeluruh dari setiap kegiatan sesuai dengan jadwal kegiatan,
hasil evaluasi disampaikan oleh Bidang Mutu dan Akreditasi dan diserahkan ke Direktur PT
Pemilik RS untuk ditindaklanjuti.

23
X. RENCANA ANGGARAN BIAYA

N RENCANA KERJA ESTIMASI BIAYA TOTAL

O PER ITEM

1 Menetapkan prioritas kegiatan yang akan di evaluasi

a. Pemilihan dan penetapan indikator mutu RS di pelayanan prioritas

b. Sosialisasi Indikator mutu yang sudah di tetapkan

Melakukan standarisasi proses asuhan klinis

a. Pemilihan dan penentuan/ penetapan indikator unit

b. Sosialisasi PPK dan CP

c. Rapat hasil audit medik

Kegiatan diklat untuk pelaksanaan PMKP

a. Diklat PMKP standar berfokus pada pasien staf klinis

b. Diklat PIC data Mutu

c. Diklat Staf Mutu

d. Diklat komite medik dan komite keperawatan

e. Diklat manajer mutu dan akreditasi

f. Diklat para pimpinan

g. Diklat Pimpinan

2 Keselamatan pasien

a. Rapat pasien safety

b. Rapat risk register

c. Rapat FMEA

3. Budaya keselamatan

a. Rapat evaluasi hasil survey budaya keselamatan

b. Dll………………

TOTAL
......., Menyetujui,
Direktur RS Hermina Direktur PT Medikaloka…

dr. HASMORO

24
 LAMPIRAN-2
KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA PT
MEDIKALOKA HERMINA Tbk
NOMOR 547/KEP-DIR/MH/X/2020
TENTANG
PEMBERLAKUAN FORMAT PROGRAM
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN
PASIEN
DI RUMAH SAKIT HERMINA

LAPORAN EVALUASI PROGRAM

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)
RS HERMINA…………..
TW I TAHUN 20..

A. PENDAHULUAN
1. Latar Belakang
Pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit harus berkualitas dan memenuhi lima dimensi
mutu yang utama yaitu: tangibles, reliability, responsiveness, assurance, and empathy.
Disadari ataupun tidak, penampilan (tangibles) dari rumah sakit merupakan point pertama
yang ditilik ketika pasien pertama kali mengetahui keberadaannya. Kesesuaian janji
(reliability), pelayanan yang tepat (responsiveness), dan jaminan pelayanan (assurance)
merupakan masalah yang sangat peka dan sering menimbulkan konflik. Dalam proses
pelayanan ini faktor perhatian (empathy) terhadap pasien tidak dapat dilalaikan oleh pihak
rumah sakit.
Program kerja PMKP dibuat sebagai acuan dalam pengoptimalan upaya membentuk budaya
keselamatan pasien yang memberi dampak pada setiap aspek pelayanan. Program kerja ini
juga dibuat guna meningkatkan mutu pelayanan dan mengurangi risiko baik terhadap pasien,
staf dan bisnis Rumah Sakit Hermina ke depan.
Adanya program PMKP yang telah disusun diperlukan adanya pengawasan bahwa program
yang dibuat telah berjalan dan sesuai dengan sasara. Maka dari itu, kegiatan evaluasi program
perlu dilakukan supaya dapat ditentukan langkah pemenuhan selanjutnya dan data capaian
program dapat bermanfaat bagi upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien

2. Maksud dan tujuan

25
 a. Maksud: kegiatan ini dimaksudkan sebagai bahan acuan dalam melakukan evaluasi
kegiatan peningkatan mutudan keselamatan pasien
b. Tujuan :
a. Memberikan gambaran hasil capaian kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien yang dapat digunakan sebagai upaya perbaikan dan tindak lanjut yang harus
dilakukan oleh semua unit kerja
b. Meningkatkan upayapeningkatan mutu dan keselamatan dari semua unit kerja di
Rumah Sakit

3. Ruang Lingkup
Ruang lingkup laporan evaluasi program inimeliputi:
a. Pendahuluan
b. Kegiatan yang dilaksanakan
c. Hasil Kegiatan
d. Analisa dan tindak lanjut
e. Simpulan dan Saran
f. Penutup

26
B. KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN
1. Hasil Pelaksanaan Kegiatan

HASIL PELAKSANAAN KEGIATAN

PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)
RS HERMINA
TW …..TAHUN 20..

NO KEGIATAN STANDAR HASIL ANALISA TINDAK LANJUT

1 Melakukan pengukuran indikator mutu nasional
2 Melakukan peningkatan mutu pelayanan klinis
prioritas
a. Pemilihan jenis pelayanan klinis prioritas
tahun….yaitu : pelayanan ............
b. Penetapan unit implementasi peningkatan mutu
pelayanan prioritas di Rumah Sakit Hermina
c. Memilih indikator mutu prioritas ( IAK, IAM,
ISKP)
d.Pengumpulan data,analisa, interpretasi data dan
feedback data
e. Pelaporan capaianindikator mutu prioritas
Melakukan peningkatan mutu unit
a. Pemilihan indikator mutu unit
3 b. Penetapan indikator mutu unit
c. Pengumpulan data & Analisa data indikator
mutu unit
d. Pelaporan indikator indikator mutu unit
e. Melakukan rencana perbaikan & pelaksanaan
perbaikan
f. Monitoring mutu unit kerja

NO KEGIATAN STANDAR HASIL ANALISA TINDAK LANJUT

27
NO KEGIATAN STANDAR HASIL ANALISA TINDAK LANJUT
Melakukan pengukuran indikator mutu
pelayanan lain di RS:
a. Melakukan pengukuran indikator PAB
b. Melakukan pengukuran indikator PPRA
c. Melakukan pengukuran Indikator Mutu
PONEK
d. Melakukan pengukuran indikator mutu PPI
4 e. Melakukan pengukuran indikator mutu profil
ringkas rawat jalan
f. Melakukan pengukuran mutu dan
keselamatan pasien proses rujukan
g. Melakukan pengukuran mutu pelayanan yang
dikontrakan
h. Melakukan pengukuran mutu pengadaan
teknologi medis
Melakukan pengumpulan data, analisis,
pelaporan dan feedback data indikator mutu
terintegrasi
a. Pengumpulan data indikator mutu oleh PIC
disetiap unit kerja sesuai dengan profil
indikator
b. Analisa data capaian indikator sesuai
5 dengan ketentuan analisa data
c. Validasi data sesuai dengan ketentuan
validasi data
d. Pelaporan data indikator mutu dari tingkat
unit sampai dengan ke Pemilik
e. Penyampaikan feedback hasil capaian
indikator mutu ke semua staf di unit kerja
NO KEGIATAN STANDAR HASIL ANALISA TINDAK LANJUT

28
NO KEGIATAN STANDAR HASIL ANALISA TINDAK LANJUT
Melakukan pemilihan evaluasi prioritas standar
pelayanan kedokteran & evaluasi kepatuhan 5
standar pelayanan kedokteran setiap KSM
a. Pemilihan 5 evaluasi standar pelayanan
kedokteran prioritas dan 5 evaluasi standar
pelayanan kedokteran tiap KSM
b. Penetapan 5 evaluasi standar pelayanan
kedokteran prioritas dan evaluasi standar
pelayanan kedokteran tiap KSM

6 c. Menyusun 5 evaluasi standar pelayanan

kedokteran prioritas dan evaluasi standar
pelayanan kedokteran tiap KSM
d. Sosialisasi 5 evaluasi standar pelayanan
kedokteran prioritas dan evaluasi standar
pelayanan kedokteran tiap KSM kepada
semua staf medis
e. Implementasi 5 evaluasi standar pelayanan
kedokteran prioritas dan evaluasi standar
pelayanan kedokteran tiap KSM

Diklat PMKP:
a. Direktur /Direksi/Manajer Mutu dan
Akreditasi : PMKP SNARS edisi 1.1
(External)
b. Manajer dan Kepala Instalasi : PMKP
12 SNARS edisi 1.1 (External/Internal)
c. Komite Medik dan Komite Keperawatan :
PMKP SNARS edisi . 1 (External/Internal)
d. Staf Mutu dan Akreditasi : Sistem
Manajemen Data (Internal)
NO KEGIATAN STANDAR HASIL ANALISA TINDAK LANJUT

29
NO KEGIATAN STANDAR HASIL ANALISA TINDAK LANJUT
e. PIC Data Unit :Sistem Manajemen Data
(Internal)
f. Staf Klinis :Standar Berfokus Pada Pasien
(Internal)

13 Melaksanakan audit medis dan atau adit klinis

Melaksanakan pengumpulan data untuk penilaian
kinerja professional pemberi asuhan, staf klinis
dan non klinis
a. Menetapkan indikator mutu yang digunakan
untuk penilaian kinerja staf
14 b. Membuat rekapitulasi hasil indikator mutu
yang berhubungan dengan penilaian kinerja
staf
c. Melaksanakan analisa hasil capaian
indikator mutu yang digunakan untuk
penilaian kinerja staf klinis dan nonklinis
Melakukan evaluasi kepuasan pasien
a. Menetapkan indikator mutu yang
memantau kepuasan pasien
b. Pengumpulan data melalui kuesioner pasien
15 RJ maupun RWI
c. Menyusunrekapitulasi hasil pengukuran
kepuasan pasien
d. Menyusun pelaporan hasil pengukuran
capaian kepuasan pasien
Melaksanakan pengukuran budaya keselamatan
a. Pengukuran budaya keselamatan
16 b. Pelaporan insiden terkait dengan perilaku
yang tidak pantas
c. Investigasi dan perbaikan perilaku
NO KEGIATAN STANDAR HASIL ANALISA TINDAK LANJUT
17 Melaksanakan pelaporan insiden keselamatan
30
 NO KEGIATAN STANDAR HASIL ANALISA TINDAK LANJUT
pasien
a. Pelaporan IKP secara internal ketim KPRS
b. Pelaporan IKP ke Pemilik PT
c. Pelaporan IKP secara eksternal ke KNKP
d. Pelaporan IKP keKARS melalui
SISMADAK
e. Pelaporan insiden keselamatan pasien
Terlaksananya program manajemen risiko
a. Melakukan identifikasi risiko ditingkat unit
dan tingkat RS
18 b. Menyusun Risk register
c. Menyusun strategi untuk menurunkan risiko
d. Menyusun FMEA
e. Melakukan monitoring tindak lanjut FMEA

Catatan: Kegiatan disesuaikan dengan waktu kegiatan yang ada di program kegiatan

31
 2. Hambatan
Adapun dalam melakukan kegiatan dalam program peningkatan mutu dan keselamatan
terdapat beberapa kendala diantaranya :
a. …
b. ….
Hal ini karenakan :……………..
3. Tindak Lanjut
Berdasarkan hasil kegiatan program PMKP di TW I Pada TW I terdapat .. …agenda
kegiatan. Dari …..kegiatan, maka terdapat ….kegiatan yang telah dilaksanakan sesuai
dengan jadwal rencana kegiatan, artinya…..% telah terlaksana sesuai rencana jadwal
kegiatan.
Adapun yang belum tercapai yaitu…% kegiatan diantranya:
a. …
b. …….
Hal ini dikarenakan………..
Hasil kegiatan program PMKP TW ….akan dilaporkan kepada Direktur PT dan akan
mendpatkan feedback untuk disampaikan kembali ke unit
4. Hal lain yang dilaporkan

C. SIMPULAN DAN SARAN

1. Berdasarkan hasil capaian kegiatan program di TW I dapat ditingkatkan sistem monitoring
terhadap pengumpulan indikator mutu sehingga pengumpulan data oleh PIC data lebih
akurat
2. …….dst( isi simpulan dan saran disesuaikan dengan hasil capaian masing – masing RS)
D. PENUTUP
Demikian laporan kegiatan pelaksanaan program PMKP TW … disampaikan dengan harapan
dapat menjadi bahan pertimbangan dan masukan untuk meningkatkan pelayanan mutu dan
keselamatan Rumah Sakit.

…...,…………. Menyetujui
Direktur RS Hermina Direktur PT Medikaloka…

…………………. dr. HASMORO