PROGRAM PELAYANAN PRIORITAS

RUMAH SAKIT HERMINA WONOGIRI

RUMAH SAKIT HERMINA WONOGIRI

TAHUN 2021
 KATA PENGANTAR

Semakin meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial ekonomi masyarakat

maka sistem nilai dan orientasi dalam masyarakatpun mulai berubah. Masyarakat
mulai cenderung menuntut pelayanan umum yang lebih baik, lebih ramah dan lebih
bermutu termasuk pula pelayanan kesehatan. Dengan semakin meningkatnya
tuntutan masyarakat atas mutu pelayanan tadi maka fungsi pelayanan kesehatan
termasuk pelayanan dalam rumah sakit secara bertahap perlu terus ditingkatkan
agar menjadi lebih efektif dan efisien serta memberi kepuasan terhadap pasien,
keluarga maupun masyarakat.
Dalam rangka pemantapan peningkatan mutu dan pelayanan tersebut, maka
disusunlah Program Prioritas Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah
Sakit Hermina Wonogiri yang menjadi bagian dari Rencana Strategis Rumah Sakit
Hermina Wonogiri Tahun 2021.
Dalam Program ini diuraikan dengan detail tentang prinsip upaya
peningkatan mutu dan keselamatan pasien pada layanan prioritas, dimulai dari
pembuatan rangcangan mutu (perencanaan), penentuan indikator, bagaimana
pelaksanaannya, monitoring, sampai dengan tahap evaluasi dan diharapkan dapat
menjadi acuan bagi pemilik dan pengelola seluruh unit/bagian/bidang di Rumah
Sakit Hermina Wonogiri.
Semoga Program Prioritas tahun 2021 ini dapat menjadi pegangan untuk
semua unit kerja terkait di Rumah Sakit dan bermanfaat sesuai dengan tujuannya.

Wonogiri, 10 Januari 2021

Direktur RS Hermina Wonogiri
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR......................................................................................... I
DAFTAR ISI.......................................................................................................ii
I. PENDAHULUAN................................................................................……...6
II. LATAR BELAKANG..........................................................................……...6
III. TUJUAN...............................................................................................…….8
IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN..........................……...9
V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN.........................................……….10
VI. SASARAN.........................................................................................……...10
VII. JADWAL KEGIATAN......................................................................……...11
VIII. RENCANA ANGGARAN BIAYA...................................................……..12
IX. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN………..13
X. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN....………...14
 PROGRAM PELAYANAN PRIORITAS
RUMAH SAKIT UMUM HERMINA WONOGIRI
TAHUN 2021

I. PENDAHULUAN
Tujuan pembangunan kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk hidup
sehat bagi setiap penduduk agar dapat mewujudkan derajat kesehatan masyarakat
yang optimal, sebagai salah satu unsur kesejahteraan umum dari tujuan nasional.
Untuk itu perlu ditingkatkan upaya guna memperluas dan mendekatkan pelayanan
kesehatan kepada masyarakat dengan mutu yang baik dan biaya yang terjangkau.
Selain itu dengan semakin meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial ekonomi
masyarakat, maka sistem nilai dan orientasi dalam masyarakatpun mulai berubah.
Masyarakat mulai cenderung menuntut pelayanan umum yang lebih baik, lebih
ramah dan lebih bermutu termasuk pelayanan kesehatan. Dengan semakin
meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu pelayanan Rumah Sakit maka fungsi
pelayanan RS Hermina Wonogiri secara bertahap perlu terus ditingkatkan agar
menjadi lebih efektif dan efisien serta memberi kepuasan kepada pasien, keluarga
maupun masyarakat.
Salah satu tahap awal agar peningkatan mutu pelayanan RS Hermina
Wonogiri dapat seperti yang diharapkan maka perlu adanya pelayanan yang
menjadi titik berat perbaikan atau unggulan yang akan dijadikan fokus prioritas RS
Hermina Wonogiri di tahun 2021. Rumah Sakit Hermina Wonogiri adalah salah satu
rumah sakit swasta yang berdiri di tengah-tengah persaingan bisnis kesehatan yang
semakin semarak di kota Wonogiri. RS Hermina Wonogiri telah berupaya untuk
menghadapi, menyelesaikan, dan menjadikan rintangan tersebut sebagai dasar
untuk perbaikan disetiap tahun berjalan berikutnya. Adapun langkah yang telah
dilakukan adalah dengan melakukan perbaikan terfokus pada layanan yang dirasa
penting, dan perlu mendapat perhatian khusus. Layanan tersebut dikenal dengan
istilah layanan prioritas.
II. LATAR BELAKANG
RS Hermina Wonogiri merupakan rumah sakit tipe C yang juga merupakan
salah satu tujuan rujukan kasus kebidanan dan kandungan di kota Wonogiri. Hal ini
ditandai dengan adanya data kasus terbesar pada tahun 2020 merupakan kasus-
kasus dari obstetri dan ginekologi.
Pelayanan prioritas di RS Hermina Wonogiri didasarkan pada :
1. Misi dan Tujuan Strategis RS
RS Hermina Wonogiri sebagai RS tipe C yang terus berusaha meningkatkan
mutu pelayanan, dengan pelayanan kesehatan unggulan adalah di bidang ibu dan
anak.
2. Data Permasalahan RS
Pada tahun 2020 terdapat 1 kasus sentinel di bidang obsgin
3. Sistem Pelayanan Klinis Kompleks yang Perlu Efisiensi (High Cost, High Risk)
SPT yang paling sering tidak dipatuhi adalah SPT SC, yang tidak sesuai dengan
standart SPT.
4. Sistem dan Proses yang Bervarasi dalam Penerapan (High Volume)
a. Rujukan masuk terbanyak ke RS Hermina Wonogiri pada tahun 2020 adalah
kasus obsgin
b. Transaksi terbesar didominasi oleh kasus-kasus di bidang kandungan, yaitu
SC dan persalinan spontan
5. Dampak Perbaikan Sistem ke Seluruh Unit di RS
Pada tahun 2020, masih banyak ditemukannya kasus persalinan normal yang
tidak dipimpin langsung oleh DPJP, namun oleh bidan. Berdasarkan permasalahan
di atas maka pelayanan prioritas RS Hermina Wonogiri tahun 2021 adalah
pelayanan kebidanan. Agar pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan ini dapat berjalan optimal, maka perlu dibuat program peningkatan
mutu prioritas di rumah sakit sebagai acuan pelaksanaan. Sehingga memerlukan
dukungan penuh oleh direktur RS, para manager bidang/bagian, kepala instalasi,
kepala ruangan dan kepala unit.
III. TUJUAN
A. TUJUAN UMUM
Meningkatkatnya keberhasilan pelayanan pasien obstetri dan ginekologi di RS
Hermina Wonogiri
B. TUJUAN KHUSUS
1. Meningkatan pelayanan obstetri dan ginekologi di Instalasi Gawat Darurat
2. Meningkatan pelayanan obstetri dan ginekologi di ruang Poliklinik
3. Meningkatan pelayanan obstetri dan ginekologi di ruang OK
4. Meningkatan pelayanan obstetri dan ginekologi di ruang bersalin (VK)
5. Meningkatan pelayanan obstetri dan ginekologi di ruang Perawatan Obsgin
6. Meningkatan pelayanan obstetri dan ginekologi di ruang Laboratorium
IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
A. KEGIATAN POKOK
Peningkatan mutu pelayanan kebidanan secara berkelanjutan dan
berkesinambungan.
B. RINCIAN KEGIATAN
1. Melakukan peningkatan mutu pelayanan Kebidanan di IGD
NO INDIKATOR STANDART
1. Persentase Kelengkapan Dan Kesesuaian Dokumentasi 100%
Assesmen Gadar Oleh Perawat
2. Persentase Kelengkapan Dan Kesesuaian Dokumentasi 100%
Assesmen Gadar oleh dokter
3. Persentase Waktu Tanggap Penanganan Pasien Gawat 100%
Darurat di R. IGD
4. Angka Kejadian Keterlambatan Transfer Pasien SC Cito 100%
dari IGD
5. Persentase Kepatuhan Pelaksanaan Identifikasi Pasien 100%
Obsgin di R. IGD
6. Angka Ketidakpatuhan petugas menggunakan APD 100%
7. Persentase Komunikasi Efektif Dengan CABAK 100%
8. Keamanan Pemberian Obat (Profilaksis) Sebelum 100%
Dilakukan 100%
Tindakan Obsgin
9. Angka Kepatuhan Cuci Tangan Petugas (Dokter dan 100%
Perawat) Di IGD
10. Persentase kecepatan transfer pasien dari IGD ke VK 100%

2. Melakukan peningkatan pelayanan obstetri dan ginekologi di ruang

Poliklinik
NO INDIKATOR STANDART
1. Presentase Kepatuhan Penggunaan E-Prescription Oleh 100%
DPJP diRWI Pada Pasien Kebidanan
2. Persentase penggunaan obat-obatan FORNAS pasien 100%
obsgyn
3. Persentase kepuasan pasien RWJ Kebidanan yang 100%
dilakukan face to face
4. Persentase kepatuhan petugas menggunakan APD 100%
 5. Persentase Kepatuhan Identifikasi Pasien RWJ 100%
Kebidanan
6. Angka Kepatuhan Cuci Tangan Petugas (Dokter dan 100%
Perawat) Di Poliklinik

3. Melakukan peningkatan pelayanan obstetri dan ginekologi di ruang OK

NO INDIKATOR STANDART
1. Persentase Kepatuhan Identifikasi Pada Pasien 100%
Kebidanan di kamar operasi
2. Persentase penggunaan obat-obatan FORNAS pasien 100%
obsgyn di kamar operasi sesuai dengan SPT
3. Persentase kepatuhan petugas menggunakan APD 100%
4. Prosentase Pengisian formulir keselamatan prosedur 100%
operasi yang lengkap dan sesuai pada pasien kebidanan
5. Angka Kepatuhan Cuci Tangan Petugas (Dokter dan 100%
Perawat) Di Kamar
6. Pengisian assesmen pra sedasi dan anestesi pada pasien 100%
kebidanan
7. Keamanan Pemberian Obat (Profilaksis) Sebelum 100%
Dilakukan Tindakan Obsgin

4. Melakukan peningkatan pelayanan obstetri dan ginekologi di ruang

kebidanan (VK)

NO INDIKATOR STANDART
1. Persentase Kepatuhan Identifikasi Pada Pasien 100%
Kebidanan di kamar bersalin (VK)
2. Persentase penggunaan obat-obatan FORNAS pasien 100%
obsgyn di kamar bersalin
3. Persentase kepatuhan pengisian assesmen awal medis 100%
kebidanan dan kandungan oleh DPJP 1x24 jam
4. Persentase kepatuhan petugas menggunakan APD 100%
5. Persentase Kepatuhan DPJP terhadap PPK- CP pada 100%
pasien kebidanan
6. Presentase Kepatuhan Penggunaan E-Prescription Oleh 100%
DPJP di kamar bersalin (VK) pada Pasien Kebidanan
7. Persentase kepuasan pasien RWI post tindakan obsgyn 100%
yang dilakukan face to face
8. Persentase Kepatuhan Identifikasi Pasien Pada Pasien 100%
Kebidanan
 9. Angka Kepatuhan Cuci Tangan Petugas (Dokter dan 100%
Perawat) Di Kamar bersalin (VK)
10. Persentase kepatuhan petugas menggunakan APD 100%

5. Melakukan peningkatan pelayanan obstetri dan ginekologi di ruang

Perawatan Obsgyn

NO INDIKATOR STANDART
1. Persentase Kepatuhan Identifikasi Pada Pasien 100%
Kebidanan di ruang perawatan kebidanan
2. Persentase penggunaan obat-obatan FORNAS pasien 100%
obsgyn di ruang perawatan kebidanan
3. Persentase kepatuhan pengisian assesmen awal medis 100%
kebidanan dan kandungan oleh DPJP 1x24 jam
4. Persentase kepatuhan petugas menggunakan APD 100%
5. Persentase Kepatuhan DPJP terhadap PPK- CP pada 100%
pasien kebidanan
6. Presentase Kepatuhan Penggunaan E-Prescription Oleh 100%
DPJP di RWI Pada Pasien Kebidanan
7. Persentase kepuasan pasien RWI post tindakan obsgyn 100%
yang dilakukan face to face
8. Angka Kepatuhan Cuci Tangan Petugas (Dokter dan 100%
Perawat) Di ruang perawatan kebidanan
9. Persentase kepatuhan petugas menggunakan APD 100%
10. Kejadian kesalahan penyiapan obat rawat inap pasien 100%
kebidanan

6. Melakukan peningkatan pelayanan obstetri dan ginekologi di Laboratorium

NO INDIKATOR STANDART
1. Persentase Kepatuhan Identifikasi Pada Pasien 100%
Kebidanan di instalasi laboratorium
2. Persentase pelaporan hasil kritis pemeriksaan lab <30 100%
menit
3. Angka Kesalahan input hasil laboratorium pasien 100%
kebidanan
4. Persentase kepatuhan petugas menggunakan APD 100%
5. Angka Kepatuhan Cuci Tangan Petugas (Dokter dan 100%
Perawat) Di instalasi laboratorium
6. Persentase kepatuhan petugas menggunakan APD 100%
V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
1. Melalui mekanisme rapat pimpinan
a) Memilih prioritas pelayanan
b) Menetapkan prioritas pelayanan
c) Menetapkan indikator mutu prioritas
d) Menyusun rencana tindak lanjut pencapaian indikator mutu prioritas
2. Melalui mekanisme rapat koordinasi antar komite
Membahas tindak lanjut capaian indikator mutu prioritas dengan komite
terkait
3. Melakukan audit ke unit –unit pelayanan
Melihat pengumpulan data indikator mutu prioritas sesuai dengan tanggal
berjalan dengan menggunkan sistem manajemen data terintegrasi
4. Melakukan pencatatan dan pelaporan
a) Pencatatan pemilihan pelayanan prioritas melalui rapat dalam notulen
rapat
b) Mengumpulan data indikator mutu prioritas dalam seharian/data dasar
yang ada di unit, yang direkap setiap bulan dan setiap 3 bulan
c) Melaporkan hasil capaian indikator mutu prioritas setiap 3 bulan oleh
direktur RS

VI. SASARAN

NO INDIKATOR STANDART
1. Melakukan peningkatan mutu pelayanan obstetri dan 100%
ginekologi di IGD
Persentase Kepatuhan Pelaksanaan Identifikasi Pasien 100%
Obsgin di R. IGD
Angka Ketidakpatuhan petugas menggunakan APD 100%
Persentase Komunikasi Efektif Dengan CABAK 100%
5. Keamanan Pemberian Obat (Profilaksis) Sebelum 100%
Dilakukan Tindakan Obsgin
6. Melakukan peningkatan mutu pelayanan obstetri dan 100%
ginekologi di Poliklinik
 7. Melakukan peningkatan mutu pelayanan obstetri dan 100%
ginekologi di Kamar Operasi
8. Melakukan peningkatan mutu pelayanan obstetri dan 100%
ginekologi di Kamar Bersalin
9. Melakukan peningkatan mutu pelayanan obstetri dan 100%
ginekologi di Ruang perawatan kebidanan
10. Melakukan peningkatan mutu pelayanan obstetri dan 100%
ginekologi di Laboratorium

VII. JADWAL KEGIATAN

Agar kegiatan PMKP dapat berjalan dengan baik dan terarah, maka perlu
dibuat jadwal kegiatan guna memantau kegiatan yang dilaksanakan sesuai jadwal
dan tercapai sesuai sasaran yang ditetapkan.
TAHUN 2021
NO KEGIATAN TW I TW II TW III TW IV
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Meningkatan √ √ √ √
mutu pelayanan
prioritas melalui
indikator mutu
rumah Sakit
2 Meningkatkan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
pelayanan
obsgin di IGD
3 Meningkatkan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
pelayanan
obsgin di Front
Office
4 Meningkatkan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
pelayanan
obsgin di
Poliklinik
5 Meningkatkan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
pelayanan
obsgin di
Poliklinik
6 Meningkatkan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
pelayanan
obsgin di
Perawatan Anak
7 Meningkatkan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
 pelayanan
obsgin di
Perawatan Ibu
8 Meningkatkan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
pelayanan
obsgin di
Perawatan
Kebidanan
9 Meningkatkan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
pelayanan
obsgin di Kamar
Operasi (OK)
10 Meningkatkan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
pelayanan
obsgin di Kamar
Bersalin (VK)
11 Meningkatkan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
pelayanan
obsgin di
Pelayanan
Intensif
12 Meningkatkan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
pelayanan
obsgin di Farmasi
13 Meningkatkan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
pelayanan
obsgin di
Radiologi
14 Meningkatkan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
pelayanan
obsgin di
Laboratorium
15 Meningkatkan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
pelayanan
obsgin di instalasi
Gizi
16 Meningkatkan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
pelayanan
obsgin di
Poliklinik

VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

Evaluasi dari jadwal kegiatan dilakukan setiap 1 bulan sekali sehingga bila
dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal maka
dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu program secara keseluruhan.
Evaluasi dilakukan oleh bagian mutu dan akreditasi. Laporan evaluasi pelaksanaan
kegiatan program kerja pelayanan prioritas dibuat oleh bidang mutu dan akreditasi
RS Hermina Wonogiri setiap triwulan

IX. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

A. PENCATATAN
Laporan Indikator Mutu Rumah Sakit dan Indikator Mutu Unit
a. Pencatatan data indikator mutu dilakukan pada e-worksheet menggunakan sistem
manajemen data dengan menggunakan google sheet.
b. Penginputan data dilakukan secara harian oleh para PJ. Mutu Unit sebagian
menggunakan softcopy

B. PELAPORAN
1. LAPORAN BULANAN INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT
a. Data dari Instalasi / Unit dikumpulkan setiap bulan oleh Penanggung Jawab /PJ.
Mutu di Unit Kerja.
b. Data diverifikasi oleh Kepala Instalasi /Kepala Urusan kemudian diberikan
kepada Manager dan Wakil Direktur terkait untuk diverifikasi dan disetujui.
c. Data yang telah dilakukan verifikasi disusun dalam bentuk laporan bulanan
Indikator Mutu.
d. Laporan bulanan diberikan kepada manager masing masing untuk dilakukan
analisa
e. Laporan bulanan yang sudah dianalisa oleh manager diberikan ke bagian mutu
dan akreditasi dan bagian mutu melakukan analisa statistik, saran, validasi dan
survey.
f. Laporan yang sudah dilakukan analisa statistik oleh bagian mutu diberikan
kepada wadir medis untuk koreksi analisa jika setuju laporan di teruskan ke
direktur
g. Direktur RS memberikan kooreksi analisa trand/statistik dan dilakukan
persetujuan
h. Direktur memberikan atas laporan tersebut kepada Manager Mutu untuk
kemudian diberikan kepada direksi PT untuk laporan mutu dan feed back
Instalasi/Unit/Urusan terkait untuk ditindaklanjuti.
2. LAPORAN TRIWULAN INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT
a. Data dari Instalasi / Unit dikumpulkan setiap triwulan oleh Penanggung Jawab
/PJ. Mutu di Unit Kerja.
b. Data diverifikasi oleh Kepala Instalasi /Kepala Urusan kemudian dibuat analisa
dan rencana tindaklanjut pada indikator yang tidak tercapai.
c. Data yang telah dianalisa diberikan kepada Manager dan Wakil Direktur terkait
untuk diverifikasi dan disetujui.
d. Data yang telah dilakukan verifikasi disusun dalam bentuk laporan Triwulan oleh
staf mutu.
e. Laporan Triwulan indikator mutu diberikan kepada manager mutu untuk
dilakukan verifikasi dan validasi, serta memberikan rekomendasi persetujuan
atas analisa yang rencana tindaklanjut yang telah dibuat untuk kemudian
diberikan kepada Direktur Rumah Sakit.
f. Direktur RS melakukan penelaahan terhadap rekomendasi tindaklanjut yang
diajukan, jika disetujui maka laporan pencapaian indikator Mutu Rumah Sakit
diberikan kepada Direktur PT. Medilakoka Wonogiri
g. Direktur PT. Medilakoka Wonogiri memberikan feed back atas laporan tersebut
kepada Direktur Rumah Sakit untuk kemudian diberikan kepada Instalasi/
Unit/Urusan terkait untuk ditindaklanjuti.
X. RENCANA ANGGARAN BIAYA
Rencana Anggaran Biaya Program Pelayanan Prioritas RS Hermina
Wonogiri
NO KET JUMLAH @RP TOTAL
1 Kertas HVS 3 Rim 43.000 129.000
2 Post It 2 Buah 12.000 24.000
3 Bantek 5 Buah 28.000 140.000
4 Biaya Fotocopi 8 Paket 12.000 96.000
SUB TOTAL 389.000
Rata” total biaya perbulan 32.416

Wonogiri, 10 Januari 2021

Disusun oleh, Disetujui oleh,
Manager Mutu dan Akreditasi Direktur RS Hermina Wonogiri

Tania Aprilita S, Amd. Kep dr. Wenny Retno Sarie L, MMRS