RISALAH RAPAT

Hari : Selasa
Tanggal : 14 Desember 2021
Waktu : 13.00 – 15.00 WIB
Tempat : Ruang Zoom
Pimpinan : Ketua Komite Mutu Hal/Subject : Penetapan Indikator Mutu Prioritas Tahun
2022
Daftar Hadir : terlampir Distribusi : Unit Terkait
HASIL RAPAT
1. Rapat dibuka oleh Direktur RSGH dr.Edwin
2. Rapat dilanjutkan dengan pemaparan usulan indikator mutu prioritas 2022 yang diajukan kepala unit dan
kepala instalasi.
3. Berdasarkan usulan indikator mutu prioritas 2022 yang diajukan kepala unit dan kepala instalasi yang dipilih
atas pertimbangan kriteria pemilihan prioritas yaitu :
a. Masalah yang paling f. Kemudahan
banyak di RS pengukuran
b. High volume g. Ketentuan
c. High process pemerintah/
d. Ketidakpuasan persyaratan
pasien dan staf eksternal
e. Patient experience h. Sesuai dengan
tujuan strategis RS
Maka ditentukan bahwa IMP RS adalah sebagai berikut:
a. Indikator Sasaran keselamatan pasien : indikator sasaran keselamatan pasien harus diambil masing-
masing sasaran minimal satu indikator., maka ditentukan indicator ISKP sebagai berikut :
1) Ketepatan identifikasi pasien di ruang perawatan ibu dan anak
2) Kepatuhan DPJP ibu dan anak melakukan verivikasi perintah lisan melalui telepon
3) Kepatuhan double check pada obat high alert
4) Kepatuhan penandaan lokasi operasi sebelum operasi
5) Kepatuhan kebersihan tanganpada petugas medis poli ibu dan anak
6) Kepatuhan pemasangan safety bed pada pasien anak risiko jatuh
b. Pelayanan klinis prioritas perbaikan : Pelayanan ibu dan anak RS Grha Husada dan indicator mutu
yang dipilih sebagai prioritas adalah keberhasilan pemasangan infus pada ibu dan anak, dikarenakan
tingkat probability angka kegagalan pemasangan infus pada anak tahun 2021 cukup tinggi dan
menimbulkan banyak komplai serta memberikan dampak significant terhadap risiko trauma pada anak,
sehingga diperlukan perhatian khusus untuk segera ditindaklanjuti.
c. Tujuan strategis rumah sakit : visi rumah sakit adalah menjadi rumah sakit yang unggul dan
terpercaya sebagai pilihan utama bagi masyarakat wilayah di wilayah Gresik dan sekitarnya, dengan
pusat layanan terpadu anak, gigi dan ibu yang menjadi unggulan layanan utama di Rumah Sakit Grha
Husada, sehingga layanan integrasi dibutuhkan untuk menjamin kualitas mutu layanan pada pasien
ibu dan anak. Atas pertimbangan tersebut maka dipilih indicator sebagai berikut untuk dilakukan
evaluasi:
- Kecepatan respon time pendaftaran pasien poli ibu dan anak
- Kecepatan penyediaan status rekam medis pada pasien ibu dan anak
- Kepuasan pasien poli ibu dan anak terhadap pelayanan di rumah sakit grha husada
d. Perbaikan sistem :
- Sistem penyediaan rekam medis menjadi focus perbaikan dikarenakan rekam medis adalah
pusat informasi penting terkait data pasien, proses penyediaan dan pengelolaan data rekam
medis yang dilakukan secara manual menimbulkan banyak permasalahan antara lain rekam
medis tidak ditemukan, rekam medis hilang atau tidak dikembalikan oleh unit peminjam
sehingga menghambat proses pelayanan, maupun pemberian terapi terutama pada pasien
dengan Riwayat pengobatan sebelumnya
e. Manajemen risiko : proses berisiko tinggi yang harus diperbaiki antara lain seperti:
- Instalasi farmasi menjadi salah satu fokus perbaikan sistem penunjang dalam pelayanan
terutama mendukung keberhasilan pengobatan/pemberian terapi, pengadaan obat perlu
dijadikan focus karena seringnya ketidaktersediaan obat sesuai formularium nasional
sehingga terjadi penundaan terapi karena proses inden obat yang berdampak pada
ketidaktepatan proses pemberian terapi dan penyembuhan pasien serta dapat menimbulkan
complain berulang, sebagai perbaikan system pengadaan obat pada pasien ibu dan anak,
maka di pilihlah indicator untuk perbaikan system yaitu ketersediaan obat pada pasien ibu
dan anak.
 Indicator mutu prioritas ditentukan dan dipilih untuk dijadikan focus perbaikan (IMP unit) sebagai berikut :
No Indikator Judul Standar Unit/ Instalasi
1 IAK Kelengkapan asesmen awal pasien ibu 100 % Rawat Jalan
dan anak
2 IAK keberhasilan pemasangan infus pada 100 % IGD
ibu dan anak
3 IAK Ketidaksesuaian diagnosa pra dan 0% IBS
pasca bedah
4 IAK Pertolongan persalinan pasien melalui < 20% Rawat Inap &
SC Intensif, Bersalin
5 IAK Lama perawatan pasien DHF anak < 4 100 % Rawat Inap &
hari Intensif, Bersalin
6 IAK Keberhasilan pengambilan sampel 100% Instalasi Laborotorium
darah pada anak
7 IAK Keberhasilan pemeriksaan rotgen pada 100% Instalasi Radiologi
pasien anak
8 IAM Ketersediaan obat pada pasien ibu dan 100% Instalasi Farmasi
anak
9 IAM Kecepatan penyediaan status rekam 100% Instalasi rekam medis
medis pasien ibu dan anak
10 IAM Ketepatan waktu penyediaan linen 100% Instalasi laundry
ruang rawat inap
11 IAK Sisa makanan yang tidak dihabiskan <20% Instalasi Dapur
pasien ibu dan anak
12 IAM Tidak adanya complain terkait sarana 100% Bagian umum
dan prasaranan pasien rawat inap ibu
dan anak
13 IAM Kepuasan pasien poli ibu dan anak ≥76,61% Bagian Pemasaran
terhadap pelayanan rumah sakit
14 IAM Kecepatan waktu pemberian informasi 100% Bagian SDM dan
tentang total biaya pasien rawat inap keuangan
kasus anak pada pasien umum dan
asuransi

4. Penyusunan profil indikator mutu dapat segera dilakukan dengan koordinasi antara kepala unit / instalasi
dengan komite mutu, agar dalam pengukuran mulai 1 Januari 2022 dapat berjalan dengan lancar.
5. Pengukuran indikator mutu prioritas diharapkan dapat dilaporkan secara aktual untuk menggambarkan
layanan Rumah Sakit Grha Husada. Sehingga apabila terdapat kekurangan dapat segera dilakukan intervensi.
6. Pelaksanaan kendali mutu dan kendali biaya dilakukan melalui penerapan clinical pathway, pelayanan ibu dan
anak adalah pelayanan baru yang dijadikan prioritas oleh RS, karena pelayanan baru sehingga perlu perhatian
karena berpotensi menimbulkan masalah,dan ketidakpuasan baik dari pasien maupun staf, maka 5 Cp terbaru
ditentukan adalah sebagai berikut :
a. KPD (ketuban pecah dini)
b. Oligohidramnion
c. Infeksi neonatorum
d. Hiperbilirubin
e. asfiksia neonates
komite medik, komite keperawatan dan nakes lain berintegrasi untuk penyusunan CP dan dapat segera
diterapkan pada awal tahun 2022 sehingga mengahasilkan pelayanan yang efektif dan efisien sebagai program
kendali mutu dan kendali biaya.
Tanggapan Direktur Rumah Sakit :
7. Monitoring terhadap proses perbaikan mutu tahun 2022 dan supervisi pelaksanaan program mutu oleh tiap
kepala unit/instalasi.
8. Lakukan proses evaluasi kelanjutan dari monitoring indikator.
9. Lakukan proses validasi data pada indicator mutu yang baru, terjadi perubahan sumber atau subjek data,
perubahan hasil yang tidak diketahui atau mutu yang akan dipublikasi untuk menjamin keakuratan proses
pengukuran data mutu
10. Budayakan melaporkan setiap insiden keselamatan pasien yang terjadi supaya bisa diidentifikasi segera dan
bisa dilakukan tindak lanjut pencegahan agar tidak terulang kembali.
KEPUTUSAN
1. Indikator Mutu yang akan diukur pada tahun 2022 meliputi Indikator Nasional Mutu, IMP RS, dan IMP unit dan
 indokator unit kerja sebagaimana yang terlampir yang telah disepakati dalam rapat ini.
2. Komite Mutu bersama kepala instalasi dimohon segera membuat tindak lanjut berupa Panduan Profil Indikator
Mutu
PENGESAHAN

Pimpinan Rapat, Notulis,

RS Grha Husada

Siti Maria, S.kep.,Ners Annisa Dianasari, S.Kep.,Ns

Ketua Komite Mutu Sekretaris
 Undangan
TINDAK LANJUT & EVALUASI RAPAT
Kepada : Direktur RS, Kepala Bidang,
Dari Kepala
RisalahBagian,
rapat Kepala
pada,
Instalasi, Komite Mutu
Hari : Selasa
Tanggal : 14 Desember 2021
Waktu : 13.00 – 15.00 WIB
Dengan hormat,
Tempat : Aula lt 4 RS Grha Husada
Mengharapkan kehadirannya pada :
TINDAK LANJUT (STUDY)
Hari/ Tgl. : Selasa, 14 Desember 2021
a. Melakukan koordinasi antara kepala unit / instalasi dengan komite mutu dalam menyusun profil indikator mutu,
Waktu : 13.00 – 15.00 WIB
agar dalam pengukuran mulai 1 Januari 2022 dapat berjalan dengan lancar.
Tempat : Ruang Zoom
b. Memotivasi staff pengumpul data agar melaporkan indikator mutu prioritas secara aktual untuk menggambarkan
Acara
layanan :Rumah
Rapat penetapan indikator mutu prioritas tahun
Sakit Grha Husada
2022
EVALUASI (ACTION)
a. Sosialisasi idikator mutu prioritas tahun 2022 tepat
Mengingat pentingnya acara tersebut mohon hadir waktu, pelayanan medik dalam forum komite medik.
oleh bidang
dan adapun jadwal peserta tertera pada lampiran berikutnya.
b. Motivasi kepada semua petugas rumah sakit disampaikan oleh pihak manajemen RSPGD pada saat morning report.
PENGESAHAN
Gresik, 13 Desember 2021
Pimpinan Rapat, Mengetahui Notulis,
RS GrhaSaya,
Hormat Husada Komite Mutu

dr. Koes Maureen Annisa Dianasari, S.Kep.,Ns

Ketua Komite Mutu Sekretaris
Ketua
AnnisaKomite Mutu
Diana, S. dan Manajemen
Kep.,Ns Risiko
Siti Maria, S.Kep.,Ners Sekretaris Komite Mutu dan Manajemen Risiko
Sekretaris Ketua