BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Visi Rumah Sakit Ibu dan Anak (RSIA) Permata Bunda adalah Menjadi
Rumah Sakit Ibu dan Anak tertdepan dengan pelayanan yang profesional,
bermutu, dan terjangkau. Untuk dapat mewujudkan Visi RSIA Permata Bunda
tersebut, maka ditetapkan 4 (empat) Misi sebagai berikut : 1. Melakukan
pengelolaan Rumah Sakit secara Profesional,efektif,efisien dan peduli
lingkungan. 2. Memberikan pelayanan kesehatan yang berfokus kepada
peningkatan mutu dan keselamatan pasien. 3. Menyelenggarakan program
pengembangan SDM dan sarana prasarana yang berkualitas. 4. Mengutamakan
tarif yang terjangkau namum bisa menukung operasional dan perkembangan
rumah sakit. Untuk memberikan pelayanan dengan mengutamakan mutu,
keselamatan dan kepuasan pasien RSIA Permata Bunda melakukan kegiatan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang sesuai dengan Standar
Akreditasi KARS versi 2012. Kegiatan ini dilakukan di setiap unit terkait untuk
mengukur kinerja pelayanan rumah sakit dan sebagai manajemen kontrol untuk
mendukung pengambilan keputusan.
Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSIA Permata Bunda
pada tahun 2018 menetapkan indikator rumah sakit yang sesuai dengan standar
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) dari KARS Versi 2012.
Berdasarkan standar PMKP , dapat diklasifikasikannya indikator rumah sakit
sebagai berikut: 6 Indikator Unit Rawat Jalan, 10 Indikator Unit Rawat Inap, 8
Indikator Unit Gawat Darurat, 7 Indikator Unit Instalasi Bedah Sentral, 8
Indikator Unit Kamar Bersalin dan Perinatologi, 4 Indikator Unit Rekam
Medis, 3 Indikator Pelayanan Gizi, 9 Indikator Administrasi dan Manajemen ,
4 Indikator Unit Farmasi, 3 Indikator Pencegahan dan Pengendalian Infeksi, 4
Indikator Unit Laboratorium Patologi Klinik, 2 Indikator Pengelolaan Limbah,
3 Indikator Pelayanan Ambulance, 1 Indikator Pelayanan Pemulasaraan
Jenazah, 3 Indikator Peelayanan pemeliharaan Sarana Rumah Sakit, 2 Indikator
Pelayanan Laundry.
1
 Selain pemantauan yang dilakukan oleh instalasi / unit kerja masing-
masing, pemantauan juga dilakukan melalui program validasi data.
Penyahihan/validasi data merupakan alat penting untuk memahami mutu dari
data mutu dan untuk mencapai tingkat di mana data tersebut cukup
meyakinkan bagi para pembuat keputusan. Hitungan keakuratan dilakukan
dengan membandingkan hasil data orang pertama dengan orang kedua. Hasil
data orang kedua harus ≥ 90% dari hasil data orang pertama untuk dikatakan
sebagai data valid.
Seiring pemenuhan standar pelayanan kesehatan rumah sakit maka pada
29 Desember 2017 RSIA Permata Bunda diakui telah memenuhi Standar
Akreditasi Rumah Sakit Versi 2012 dan dinyatakan Lulus Perdana ( Bintang
Satu) oleh Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS).
Laporan di tahun 2018 ini dibuat untuk mengevaluasi perkembangan hasil
pemantauan indikator mutu yang diambil oleh instalasi / unit kerja dari bulan
Januari sampai Maret 2018.

B. Tujuan

a. Tujuan Umum

Diketahuinya mutu pelayanan dan penerapan keselamatan pasien di RSIA

Permata Bunda.

b. Tujuan Khusus

Dievaluasinya peningkatan mutu RSIA Permata Bunda melalui pemantauan

indikator mutu yang telah ditetapkan berdasarkan standar PMKP untuk
Triwulan I tahun 2018 di tiap-tiap unit dan instalasi terkait.

2
 BAB II

KEGIATAN PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK (RSIA) PERMATA BUNDA
BULAN JANUARI – MARET 2018

A. Kegiatan Pokok
Seperti telah dijelaskan di atas, kegiatan pemantauan indikator mutu
Triwulan I tahun 2018 yang dilaporkan adalah periode bulan Januari sampai
Maret 2018. Adapun indikator mutu yang dipantau adalah sebagai berikut:
1. Indikator Unit Rawat Jalan
a. Kemampuan Menangani Life Saving di Gawat
b. Ketersedian pelayanan rawat jalan
c. Buka pelayanan sesuai ketentuan
d. Waktu tunggu rawat jalan
e. Kepuasan pelanggan pada rawat jalan
2. Indikator Unit Rawat Inap
a. Pemberi pelayanan di rawat inap
b. Dokter penanggung jawab pasien rawat inap
c. Ketersediaan pelayanan rawat inap
d. Jam visite dr.Spesialis
e. Kejadian infeksi pasca operasi
f. Kejadian infeksi nosokomial
g. Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat kecacatan /
kematian
h. Kematian pasien > 48 jam
i. Kejadian pulang paksa
j. Kepuasaan pelanggan
3. Indikator Unit Gawat Darurat
a. Kemampuan menangani life saving di gawat darurat
b. Jam buka pelayanan di gawat darurat

3
 c. Pemberian pelayanan ke gawat daruratan yang bersertifikat
BLS/PPGD/GELS/ALS/ACLS/ATLS
d. Ketersediaan Tim penanggulangan bencana
e. Waktu tanggap pelayanan dokter di gawat darurat
f. Kepuasan pelanggan di gawat darurat
g. Kematian pasien ≤ 24 jam di gawat darurat
h. Tidak adanya keharusan membayar uang muka
4. Indikator Unit Instalasi Bedah Sentral
a. Waktu tunggu operasi efektif
b. Kejadian kematian dimeja operasi
c. Tidak adanya kejadian operasi salah sisi
d. Tidak adanya kejadian operasi salah orang
e. Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi
f. Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing pada tubuh pasien
setelah operasi
g. Tidak ada komplikasi anastesi karena over dosis, reaksi anastesi
dan slah penempatan endotracheal tube.
5. Indikator Unit Bersalin dan Perinatologi
a. Kejadian kematian ibu karena persalinan
b. Pemberi pelayanan persalinan normal
c. Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit
d. Pemberi pelayanan persalinan dengan tindakan operasi
e. Kemampuan menangani BBLR 1.500 gr – 2.500 gr
f. Pertolongan persalinan melalui seksio cesaria
g. - Keluarga berencana oleh dokter Sp.OG
- Konseling KB Mantap
h. Kepuasan Pelanggan
6. Indikator Unit Rekam Medik
a. Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai
pelayanan
b. Kelengkapan informed consent setelah mendapatka informasi yang
jelas
4
 c. Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat jalan
d. Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat inap.
7. Indikator Pelayanan Gizi
a. Ketetapan waktu pemberian makanan kepada pasien
b. Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien
c. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian diet.
8. Indikator Pelayanan Administrasi dan Manajemen
a. Tidak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat direksi
b. Kelengkapan laporan akuntabilitas kinerja
c. Ketetapan waktu pengusulan kenaikan pangkat ( tidak diterapkan )
d. Ketetapan waktu pengurusan kenaikan gaji berkala
e. Karyawan yang mendapatakan pelatihan minimal 20 jam pertahun
f. Cost Recovery
g. Ketetapan waktu penyusunan laporan keuagan
h. Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat
inap
i. Ketepatan waktu pemberian imbalan (insentif) sesuai kesepakatan
9. Indikator Unit Farmasi
a. Waktu tunggu pelayanan
- Obat jadi
- Obat racikan
b. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat
c. Kepuasan pelanggan
d. Penulisan resep sesuai formularium
10. Indikator Pencegahan dan Pencegahan Infeksi
a. Tersedianya anggota Tim PPI yang terlatih
b. Tersedianya alat pelindung diri (APD)
c. Terlaksananya kegiatan pencacatan dan pelaporan infeksi
nosokomial di rumah sakit, meliputi :
- Infeksi Luka Operasi (ILO)
- Infeksi Saluran Kemih (ISK)
- Infeksi Saluran Infus (ILI/ Flebitis)
5
 11. Indikator Unit Laboratorium Patologi Klinik
a. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium
b. Pelaksana ekspertisi
c. Tidak adanya kesalahan pemberian hasil pemeriksaan laboratorium
d. Kepuasan pelanggan
12. Indikator Pengolahan Limbah
a. Baku mutu limbah cair
b. Pengelolaan limbah padat infeksius sesuai dengan aturan
13. Indikator Pelayanan Ambulance/ Kereta Jenazah
a. Waktu pelayanan ambulance / kereta jenazah
b. Kecepatan memberikan pelayanan ambulance / kereta jenazah di
Rumah Sakit
c. Response time pelayanan ambulance oleh masyarakat yang
membutuhkan
14. Indikator Pelayanan Pemulasaraan Jenazah
a. Waktu tanggap ( response time ) pelayanan pemulasaraan jenazah
15. Indikator Pelayanan Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit
a. Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat
b. Ketepatan waktu pemeliharaan alat
c. Peraltan laboratorium dan alat ukur yang digunakan dalam
pelayanan terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan ketentuan
kalibrasi.
16. Indikator Pelayanan Laundry
a. Tidak adanya kejadian linen yang hilang
b. Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap

B. Kegiatan yang Dilakukan

a. Melakukan pemantauan indikator mutu secara berkesinambungan

b. Melakukan validasi data pemantauan indikator mutu klinik

c. Melakukan tabulasi terhadap data hasil pemantauan indikator mutu

d. Melakukan penyampaian hasil pemantauan indikator mutu oleh masing-

6
 masing bagian/ unit

e. Menyusun laporan hasil pemantauan indikator mutu

C. Jadwal Kegiatan

a. Melakukan pelaporan hasil pemantauan indikator mutu oleh masing-

masing bagian/ unit dilakukan setiap bulan, menyusun program perbaikan
mutu dengan teknik PDCA oleh Penanggungjawab Pengumpul Data
indikator mutu rumah sakit dilaporkan pada Direktur.

b. Melakukan pemantauan indikator mutu serta validasi data yang

dilaksanakan berkesinambungan.

c. Melakukan tabulasi terhadap data hasil pemantauan indikator mutu

(dilaksanakan setiap bulan)

d. Melakukan penyampaian hasil pemantauan indikator mutu dan validasi

data mutu setiap tiga bulan.

e. Menyusun laporan hasil pemantauan indikator mutu dan keselamatan

pasien rumah sakit setiap tiga bulan.

D. Pencatatan dan Pelaporan

Pencatatan dilakukan oleh PMKP Rumah Sakit, kemudian dilakukan
rekapitulasi dan analisa oleh Penanggungjawab PMKP. Hasil analisis tersebut
kemudian dilaporkan ke Direktur
Data hasil pemantauan ditulis pada Form Pemantauan Indikator Mutu dan
dikumpulkan oleh PMKP dengan dilengkapi laporan tindak lanjut program
dengan teknik PDCA, untuk indikator yang belum sesuai dengan standar yang
ditetapkan atau setiap ditemukan suatu permasalahan disetiap instalasi kerja.
Hasil pengolahan dan analisa data dituangkan dalam laporan tertulis
kemudian akan dilaporkan kepada Direktur setiap 3 bulan sekali.

7
 BAB III
HASIL KEGIATAN
A. Pemantauan Indikator Mutu
1. Indikator Area Unit Rawat Jalan

No. Standar Indikator SPM/ Target Pencapaian Rata-Rata Keterangan

Januari Februari Maret
1. PMKP Rajal 1 Pemberi pelayanan a. Dokter Sp.B 100% 100% 100% 100% Tercapai
klinik spesialis
b. Dokter Sp.PD 100% 100% 100% 100% Tercapai

c. Dokter Sp.OG 100% 100% 100% 100% Tercapai

d. Dokter Sp.A 100% 100% 100% 100% Tercapai

2. PMKP Rajal 2 Ketersediaan a. Poli Anak 100% 100% 100% 100% Tercapai
pelayanan rawat jalan
b. Poli Penyakit 100% 100% 100% 100% Tercapai
dalam
c. Poli Bedah 100% 100% 100% 100% Tercapai

d. Poli Kebidanan 100% 100% 100% 100% Tercapai

3. PMKP Rajal 3 Kejadian Infeksi Pasca ≤ 1,5 % 2,4% 1,3% 0,7% 1,46% Tercapai
Operasi
4. PMKP Rajal 4 Buka pelayanan sesuai 100 % 100% 100% 100% 100% Tercapai
ketentuan
5. PMKP Rajal 5 Waktu tunggu rawat ≤ 60 menit 100% 100% 100% 100% Tercapai
jalan
6. PMKP Rajal 6 Kepuasan pelanggan ≥ 90 % 76% 69,8% 18,6% 54.8% Tidak Tercapai
pada rawat jalan
≥ 80% 100% 88,4% 62,8% 83,7 Tercapai

≥ 70% 100% 100% 97,9% 99,3% Tercapai

2. Indikator Area Rawat Inap

No. Standar Indikator SPM/ Target Pencapaian Rata-Rata Keterangan

Januari Februari Maret
1. PMKP Ranap 1 Pemberi Pelayanan di Dokter Spesialis 100% 100% 100% 100% Tercapai
Rawat Inap
Perawat Min :D3 100% 100% 100% 100% Tercapai

2. PMKP Ranap 2 Dokter Penanggung 100% 100% 100% 100% 100% Tercapai
jawab Pasien rawat
inap

3. PMKP Ranap 3 Ketersediaan a. Anak 100% 100% 100% 100% Tercapai

Pelayanan Rawat Inap
b. Penyakit dalam 100% 100% 100% 100% Tercapai

c. Kebidanan 100% 100% 100% 100% Tercapai

 d. Bedah 100% 100% 100% 100% Tercapai

4. PMKP Ranap 4 Jam Visite dr. 08.00 s/d 16.00 100% 100% 100% 100% Tercapai
Spesialis Setiap hari kerja
5. PMKP Ranap 5 Kejadian Infeksi ≤ 1,5 % 2,4% 1,3% 0,7% 1,46% Tercapai
Pasca Operasi
- IDO

6. PMKP Ranap 6 Kejadian Infeksi a. ISK ≤ 1,5 % 2,6% 0% 0%

Nosokomial b. Plebitis ≤30% 14% 2,4% 2,7% 3,61%
≤ 1,5 % Total 8,3% 1,2% 1,35% Tidak Tercapai

7. PMKP Ranap 7 Tidak adanya kejadian 100 % 100% 100% 100% 100% Tercapai
pasien jatuh yang
berakibat kecacatan /
kematian

8. PMKP Ranap 8 Kematian Pasien > 48 ≤ 0,24 % 0% 0% 0% 0% Tercapai

jam
9. PMKP Ranap 9 Kejadian Pulang ≤5% 0% 0% 0% 0% Tercapai
Paksa
10. PMKP Ranap 10 Kepuasaan Pelanggan ≥ 90 % 100% 100% 10% 70% Tidak Tercapai
≥ 80% 100% 100% 10% 70% Tidak Tercapai
≥ 70% 100% 100% 80% 93,3% Tercapai

3. Indikator Area Unit Gawat Darurat

No. Standar Indikator SPM/ Target Pencapaian Rata-Rata Keterangan
Januari Februari Maret
1. PMKP UGD 1 Kemampuan 100% 100% 100% 100% Tercapai
Menangani Life 100%
Saving di Gawat
2. PMKP UGD 2 Jam buka pelayanan di 24 jam 100% 100% 100% 100% Tercapai
Gawat Darurat

3. PMKP UGD 3 Pemberian pelayanan 100 % 100% 100% 100% 100% Tercapai
ke gawat daruratan
yang bersertifikat
BLS/PPGD/GELS/AL
S/ACLS/ATLS
4. PMKP UGD 4 Ketersediaan Tim Satu Tim 0% 0% Satu Tim Satu Tim Satu Tim
Penanggulangan
Bencana

5. PMKP UGD 5 Waktu tanggap ≤ 5 menit terlayani, 100% 100% 100% 100% Tercapai
pelayanan dokter di setelah pasien
gawat darurat datang

6. PMKP UGD 6 Kepuasan pelanggan ≥70 % 100% 100% 100% 100% Tercapai
di gawat darurat

7. PMKP UGD 7 Kematian pasien ≤ 24 ≤ dua per seribu 0% 0% 0% 0% Tercapai

jam di gawat darurat (pindah keruang
rawat inap setelah 8
jam)
8. PMKP UGD 8 Tidak adanya 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % Tercapai
keharusan membayar
uang muka

4. Indikator Area Unit Instalasi Bedah Sentral

No. Standar Indikator SPM/ Target Pencapaian Rata-Rata Keterangan

Januari Februari Maret
1. PMKP IBS 1 Waktu tunggu operasi ≤ 2 hari 100% 100% 100% 100% Tercapai
ilektif
2. PMKP IBS 2 Kejadian Kematian ≤1% 0% 0% 0% 0% Tercapai
dimeja operasi

3. PMKP IBS 3 Tidak adanya kejadian 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % Tercapai
operasi salah sisi

4. PMKP IBS 4 Tidak adanya kejadian 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % Tercapai
operasi salah orang

5. PMKP IBS 5 Tidak adanya kejadian 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % Tercapai
salah tindakan pada
operasi
6. PMKP IBS 6 Tidak adanya kejadian 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % Tercapai
tertinggalnya benda
asing pada tubuh
pasien setelah operasi
7. PMKP IBS 7 Komplikasi anastesi 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % Tercapai
karena over dosis ,
reaksi anastesi dan
salah penempatan
endotracheal tube

5. Indikator Area Unit Bersalin dan Perinatologi

No. Standar Indikator SPM/ Target Pencapaian Rata-Rata Keterangan

Januari Februari Maret
1. PMKP BP 1 Kejadian kematian Ibu a. Pendarahan ≤ 1 % 0% 7,14% 3,2% 5,17% Tidak Tercapai
karena persalinan b. Pre- eklampsia ≤ 0% 7,14% 19,3% 13,22% Tercapai
30%
c. Sepsis ≤ 0,2 % 0% 0% 3,2% 3,2% Tidak Tercapai

2. PMKP BP 2 Pemberi pelayanan a.Dokter Sp.OG 100% 100% 100% 100% Tercapai
persalinan normal
b.Dokter Umum 100% 100% 100% 100% Tercapai
terlatih (Asuhan
Persalinan Normal)
 c. Bidan 100% 100% 100% 100% Tercapai

3. PMKP BP 3 Pemberi Pelayanan Tim PONEK yang - - - - Tidak Ada

Persalinan Dengan Terlatih
penyulit

4. PMKP BP 4 Pemberi Pelayanan a.Dokter Sp.OG 100% 100% 100% 100% Tercapai
Persalinan Dengan
b.Dokter Sp.A 100% 100% 100% 100% Tercapai
Tindakan Operasi
c.Dokter Sp.An 100% 100% 100% 100% Tercapai

5. PMKP BP 5 Kemampuan 100 % 100% 100% 100% 100% Tercapai

menanggani BBLR
1.500 gr - 2.500 gr
6. PMKP BP 6 Pertolongan Persalinan ≤ 20 %
Melalui Seksio Cesaria

7. PMKP BP 7 a. Keluarga Berencana 100% 100% 100% 100% 100% Tercapai

oleh dokter Sp.OG
b. Konseling KB 100 % 100% 100% 100% 100% Tercapai
Mantap
8. PMKP BP 8 Kepuasan Pelanggan ≥ 80 % 100% 100% 55% 85% Tercapai

6. Indikator Area Unit Rekam Medik

No. Standar Indikator SPM/ Target Pencapaian Rata-Rata Keterangan

 Januari Februari Maret
1. PMKP RM 1 Kelengkapan 100 % 70% 75% 80% 75% Tidak
pengisian rekam Tercapai
medik 24 jam setelah
selesai pelayanan
2. PMKP RM 2 Kelengkapan 100 % 100% 100% 100% 100% Tercapai
informed Consent
setelah mendapatkan
informasi yang jelas
3. PMKP RM 3 Waktu penyediaan ≤ 10 menit 25 menit 20 menit 15 menit 20 menit Tidak
dokumen rekam Tercapai
medik pelayanan
rawat jalan
4. PMKP RM 4 Waktu penyediaan ≤ 15 menit 30 menit 25 menit 20 menit 25 menit Tidak
dokumen rekam Tercapai
medik pelayana rawt
inap

7. Indikator Area Unit Gizi

No. Standar Indikator SPM/ Target Pencapaian Rata-Rata Keterangan

 Januari Februari Maret
1. PMKP GZ 1 Ketepatan waktu ≥ 90 % 100% 100% 100% 100% Tercapai
pemberian makanan
kepada pasien

2. PMKP GZ 2 Sisa makanan yang ≤ 20 % 100% 100% 100% 100% Tercapai

tidak termakan oleh
pasien

3. PMKP GZ 3 Tidak adanya kejadian 100 % 100% 100% 100% 100% Tercapai
kesalahan pemberian
diet

8. Indikator Area Administrasi dan Manajemen

No. Standar Indikator SPM/ Target Pencapaian Rata-Rata Keterangan

Januari Februari Maret
1. PMKP ADM 1 Tindak lanjut 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % Tercapai
penyelesaian hasil
pertemuan tingkat
direksi
2. PMKP ADM 2 Kelengkapan laporan 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % Tercapai
akuntabilitas kinerja
3. PMKP ADM 3 Ketepatan waktu 100 % - - - - Tidak Ada
pengusulan kenaikan
pangkat

4. PMKP ADM 4 Ketepatan waktu 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % Tercapai
pengurusan kenaikan
gaji berkala
5. PMKP ADM 5 Karyawan yang ≥ 60 % IPCN
mendapat pelatihan 6 x 12
minimal 20 jam jam = 72
pertahun jam

6. PMKP ADM 6 Cost Recovery ≥ 40 % 100% 100% 100% 100% Tercapai

7. PMKP ADM 7 Ketepatan waktu 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % Tercapai
penyusunan
laporan keuangan
8. PMKP ADM 8 Kecepatan waktu ≤ 2 jam 30 Menit 30 Menit 30 Menit 30 Menit Tercapai
pemberian informasi
tentang tagihan pasien
rawat inap

9. PMKP ADM 9 Ketepatan waktu 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % Tercapai
pemberian imbalan
(intentif) sesuai
kesepakatan waktu
 9. Indikator Area Unit Farmasi

No. Standar Indikator SPM/ Target Pencapaian Rata-Rata Keterangan

Januari Februari Maret
1. PMKP FAR 1 Waktu tunggu a. Obat Jadi ≤ 30 100% 100% 100% 100% Tercapai
pelayanan menit
b. Racikan ≤ 60 100% 100% 100% 100% Tercapai
menit
2. PMKP FAR 2 Tidak adanya kejadian 100 % 100 % 100 % 100% 100% Tercapai
kesalahan pemberian
obat
3. PMKP FAR 3 Kepuasan Pelanggan ≥ 80 % 100% 88,4% 62,8% 83,7% Tercapai
4. PMKP FAR 4 Penulisan resep sesuai 100 %
formularium

10. Indikator Area Unit Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

No. Standar Indikator SPM/ Target Pencapaian Rata-Rata Keterangan
Januari Februari Maret
1. PMKP PPI 1 Tersedianya anggota ≥ 75 % 100% 100% 100% 100% Tercapai
Tim PPI yang terlatih

2. PMKP PPI 2 Tersediannya alat Tenaga Kesehatan 100% 100% 100% 100% Tercapai
pelindung diri (APD)

3. PMKP PPI 3 Terlaksananya Semua pasien yang 100% 100% 100% 100% Tercapai
kegiatan pencatatan mengalami infeksi
dan pelaporan infeksi pasca operasi
nosokonial di rumah ( adanya tanda-tanda
sakit , meliputi: radang dan
a. Infeksi Luka keluarnya pus dalam
Operasi (ILO) waktu >2x24 jam
b. Infeksi saluran Semua pasien 100% 100% 100% 100% Tercapai
kemih dengan pemasangan
kateter urine >2x24
jam (≤ 5%)
c. Infeksi Luka Semua pasien 100% 100% 100% 100% Tercapai
Infus (ILI/ dengan penggunaan
Flebitis) kateter vena perifer
(≤ 5%)

11. Indikator Area Unit Laboratorium Patologi Klinik

No. Standar Indikator SPM/ Target Pencapaian Rata-Rata Keterangan
Januari Februari Maret
1. PMKP LAB 1 Waktu tunggu hasil ≤ 140 menit 100% 100% 100% 100% Tercapai
pelayanan laboratorium Kimia darah dan
darah rutin

2. PMKP LAB 2 Pelaksana ekspertisi Dokter Sp.PK Dokter Dokter Dokter Sp.PK Tercapai
Sp.PK Sp.PK Sp.PK

3. PMKP LAB 3 Tidak adanya 100 % 100% 100% 100% 100% Tercapai
kesalahan pemberian
hasil pemeriksaan
laboratorium

4. PMKP LAB 4 Kepuasan pelanggan ≥ 80 % 100% 100% 100% 100% Tercapai

12. Indikator Pengelolaan Limbah

No. Standar Indikator SPM/ Target Pencapaian Rata-Rata Keterangan

Januari Februari Maret
1. PMKP LIM 1 Baku mutu limbah a. BOD < 30 mg/l 24,7 29,1 Tercapai
cair b. COD < 80 mg/l 43,3 74,4 Tercapai
c. TTS < 30 mg/l 10 6 Tercapai
 d. PH 6-9 7,62 7,41 Tercapai

2. PMKP LIM 2 Pengelolaan limbah 100% 100% 100% 100% 100% Tercapai
padat infeksius sesuai
dengan aturan

13. Indikator Pelayanan Ambulance/ Kereta Jenazah

No. Standar Indikator SPM/ Target Pencapaian Rata-Rata Keterangan

Januari Februari Maret
1. PMKP AMB 1 Waktu pelayanan 24 jam 24 jam 24 jam 24 jam 24 jam Tercapai
ambulance / kereta
jenazah

2. PMKP AMB 2 Kecepatan ≤ 30 menit - - 15 Menit 15 Menit Tercapai

memberikan
pelayanan
ambulance/kereta
jenazah di Rumah
Sakit

3. PMKP AMB 3 Response time Sesuai ketentuan - - - - Tidak Ada

pelayanan ambulance daerah
oleh masyarakat yang
membutuhkan
 14. Indikator Pelayanan Pemulasaran Ijazah

No. Standar Indikator SPM/ Target Pencapaian Rata-Rata Keterangan

Januari Februari Maret
1. PMKP JEN 1 Waktu tanggap (response ≤ 2 jam - - - - Tidak Ada
time) pelayanan
pemulasaraan jenazah

15. Indikator Pelayanan Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit

No. Standar Indikator SPM/ Target Pencapaian Rata-Rata Keterangan

Januari Februari Maret
1. PMKP SAR 1 Kecepatan waktu ≤ 80 % 100% 100 % 100 % 100 % Tercapai
menanggapi kerusakan
alat

2. PMKP SAR 2 Ketepatan waktu 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % Tercapai
pemeliharaan alat

3. PMKP SAR 3 Peralatan laboratorium 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % Tercapai
dan alat ukur yang
digunakan dalam
pelayanan terkalibrasi
tepat waktu sesuai
dengan ketentuan
kalibrasi
 16. Indikator Pelayanan Laundry

No. Standar Indikator SPM/ Target Pencapaian Rata-Rata Keterangan

Januari Februari Maret
1. PMKP LAU 1 Tidak adanya kejadian 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % Tercapai
linen yang hilang

2. PMKP LAU 2 Ketepatan waktu 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % Tercapai
penyediaan linen untuk
ruang rawat inap
 BAB IV

PEMBAHASAN

1. Pencapaian Indikator Mutu dan Keselamatan Pasien

Indikator yang cenderung belum mencapai target dan perlu dilaksanakan
peningkatan mutu dengan PDCA (Plan, Do, Check, Action ) yang lebih baik
adalah sebagai berikut :

Tabel 1
No. Standar PMKP Indikator Target Area
1. PMKP Rajal 6 Kepuasan pelanggan ≥ 90 % Rawat Jalan
2. PMKP Ranap 10 Kepuasan pelanggan ≥ 90 % Rawat Inap
3. PMKP BP 1 Kejadian kematian ibu 1. Pendarahan ≤ 1 Unit Bersalin dan
karena persalinan % Perinatologi
2. Sepsis ≤ 0,2 %
4 PMKP RM 1 Kelengkapan pengisian 100% Unit Rekam
rekam medik 24 jam Medik
setelah selesai
pelayanan
5 PMKP RM 3 Waktu penyediaan ≤ 10 Menit Unit Rekam
dokumen rekam medik Medik
pelayanan rawat inap
6 PMKP RM 4 Waktu penyediaan ≤ 10 Menit Unit Rekam
dokumen rekam medik Medik
pelayanan rawat inap

Tabel 2
No Standar Indikator SPM/ Pencapaian Rata- Ket
Jan Feb Mar
Target Rata
1. PMKP Rajal 6 Kepuasan ≥ 90 % 76% 69,8% 18,6% 54.8% Tidak
pelanggan Tercapai

2. PMKP Ranap Kepuasan ≥ 90 % 100% 100% 10% 70% Tidak

10 Pelanggan Tercapai
3. PMKP BP 1 Kejadian a. Pendara 0% 7,14% 3,2% 5,17% Tidak
kematian han ≤ 1 Tercapai
Ibu karena %
b. Sepsis ≤ 0% 0% 3,2% 3,2% Tidak
persalinan
0,2 % Tercapai

4 PMKP RM 1 Kelengkapa 100% 70 75 80 75 Tidak

n pengisian menit menit menit menit Tercapai
rekam
medik 24
jam setelah
selesai
pelayanan
PMKP RM 3 Waktu ≤ 10 Menit 25 20 15 20 Tidak
penyediaan menit menit menit menit Tercapai
dokumen
rekam
medik
pelayanan
rawat inap
PMKP RM 4 Waktu ≤ 10 Menit 30 25 20 25 Tidak
penyediaan menit menit menit menit Tercapai
dokumen
rekam
medik
pelayanan
rawat inap
2. Analisis Masalah
a. PMKP Rajal 6 (Area Rawat Jalan)
Pada tabel 2 diatas terlihat bahwa tingkat kepuasan pasien setiap bulannya
mengalami penurunan. Dari ≥ 90 % target yang telah ditetapkan, hanya
54,8% yang terpenuhi per triwulannya . Dibulan Maret tingkat kepuasan
pasien mengalami penurunan yang signifikan. Faktor penyebab terjadinya
penurunan tersebut diantaranya :
1. Untuk dibulan Januari dan Februari pengisian kuesioner dilakukan
dengan cara wawancara, sedangkan untuk di bulan Maret pengisian
kuesioner dilakukan dengan cara responden mengisi langsung
kuesioner yang telah disediakan dengan tujuan agar responden lebih
bebas dan leluasa dalam menyampaikan pendapatnya.
2. Di bulan Januari terdapat 4 responden yang menyatakan pilihan
“kurang baik” terhadap kuesioner, 2 responden di bulan Februari dan
12 Responden di bulan Maret. Perbedaan yang sangat jauh antara
bulan Februari dan Maret menyebabkan pengaruh terhadap skor yang
diperoleh pada pengolahan data akhir.
Berikut adalah pertanyaan dengan nilai skor 2 (Kurang baik) :
A. Kuesioner di bulan Januari
a. Petugas apotek bertanggung jawab memberikan obat dan
memberikan penjelasan cara penggunaan obat
b. Rumah sakit tidak menyusahkan keluarga pasien dalam
mengurus prosedur pelayanan
c. Dokter dalam memeriksa dan mendiagnosa penyakit bersikap
ramah, sopan dan bersahabat dalam memberikan pelayanan pada
pasien
d. Membuat catatan dan administrasi yang baik tentang pasiennya
(rekam medik)
B. Kuesioner di bulan Februari
a. Penampilan pemberi pelayanan bersih dan rapi
b. Petugas rekam medis mempermudah dalam urusan pendaftaran
pasien baru
C. Kuesioner di bulan Maret
1. Prosedur penerimaan pasien oleh petugas pelayanan dilakukan
dengan cepat dan tanggap (rekam medik)
2. Petugas rekam medis mempermudah dalam urusan pendaftran
pasien (pasien lama/baru)
 3. Petugas rekam medis memberikan penjelasan/informasi yang
dibutuhkan pasien
4. Kemampuan petugas rekam medis memberikan informasi
mengenai prosedur pelayanan poli rawat jalan
5. Kemampuan perawat memberikan penyuluhan keperawatan
sehubungan dengan penyakit pasien
6. Dokter memberikan pelayanan yang sesuai dengan jadwal yang
telah ditetapkan
7. Waktu tanggap pelayanan dokter > 5 menit
8. Waktu tunggu pasien mulai dari registrasi sampai mendapat
pelayanan ≥ 60 menit
9. Kebersihan kamar mandi, tempat tidur, sarung bantal dan alat
kasur yang bersih
10. Tersedia papan informasi yang jelas tentang prosedur layanan
dan jadwal dokter
11. Tersedia media untuk penyampian keluhan (kotak saran dan
layanan SMS) yang dapat digunakan
12. Keadilan dalam mendapatkan pelayanan (bedasarkan antrian)

Program Peningkatan Mutu :

Dari bulan Januari sampai Maret 2018 persentase tingkat kepuasan

PROBLEM
pelanggan atau pasien rawat jalan adalah 54,8%.
Analisa dilakukan setiap bulan untuk meningkatkan tingkat kepuasan
STEP
pelanggan atau pasien rawat jalan rumah sakit
1. Rencana:
a. Tingkatkan mutu pelayanan kepada pelanggan atau pasien rawat
jalan Rumah Sakit
b. Tingatkan kemampuan petugas pemberi pelayanan rawat jalan
PLAN
Rumah Sakit
2. Harapan :
a. Peningkatan persentase tingkat kepuasan pelanggan atau pasien
rawat jalan rumah sakit sehingga tercapainya target
a. Meningkatkan mutu pelayanan kepada pelanggan atau pasien
rawat jalan Rumah Sakit
DO
b. Meningatkan kemampuan petugas pemberi pelayanan atau pasien
Rumah Sakit
 Setelah melakukan rencana kerja, selanjutnya melakukan check /
penilaian apakah tindakan yang kita lakukan apakah sudah sesuai
CHECK dengan rencana, apakah ibu hamil sudah memahami promosi
kesehatan yang kita berikan atau belum dan apakah ada perubahan
pola hidup yang lebih positif atau tidak terhadap ibu hamil tersebut.
ACTION Selanjutnya merumuskan tindakan perbaikan apabila terdapat
penyimpangan dari pemantaun yang telah dilakukan

Follow-up dan Rencana Lanjutan

Evaluasi pencapaian pada bulan berikutnya dengan rutin

b. PMKP Ranap 10 (Area Rawat Inap)

Pada tabel 2 diatas terlihat bahwa tingkat kepuasan pasien di bulan Maret
mengalami penurunan yang drastis. Dari ≥ 90 % target yang telah
ditetapkan, jika diratakan 70% terget telah terpenuhi per triwulannya .
Dibulan Maret tingkat kepuasan pasien mengalami penurunan yang
signifikan. Faktor penyebab terjadinya penurunan di bulan Maret tersebut
diantaranya :
1. Untuk dibulan Januari dan Februari pengisian kuesioner dilakukan
dengan cara wawancara, sedangkan untuk di bulan Maret pengisian
kuesioner dilakukan dengan cara responden mengisi langsung kuesioner
yang telah disediakan dengan tujuan agar responden lebih bebas dan
leluasa dalam menyampaikan pendapatnya.
2. Di bulan Januari dan Februari tidak ada responden yang menyatakan
pilihan “kurang baik” terhadap kuesioner. Namun di bulan Maret 6
responden menyatakan pilihan “kurang baik” terhadap kuesioner.
Berikut adalah pertanyaan dengan nilai skor 2 (Kurang baik) :
a. Perawat segera menghubungi dokter mengenai obat dan
makanan pasien
b. Tempat tidur telah disiapkan dalam keadaan rapi, bersih dan siap
pakai
c. Kursi roda/trolly tersedia dikantor penerimaan untuk membawa
pasien ke ruang rawat inap
 d. Satpam bertanggung jawab terhadap keamanan lingkungan
rumah Sakit
e. Kemampuan dan keterampilan dokter dalam menangani keluhan
penyakit pasien dan pengobatan yang diberikan
f. Pelayanan yang diberikan petugas sesuai dengan yang
diharapkan.

Program Peningkatan Mutu

Dari bulan Januari sampai Maret 2018 persentase tingkat kepuasan

PROBLEM
pelanggan atau pasien rawat inap adalah 54,8%.
Analisa dilakukan setiap bulan untuk meningkatkan tingkat kepuasan
STEP
pelanggan atau pasien rawat inap rumah sakit
3. Rencana:
a. Tingkatkan mutu pelayanan kepada pelanggan atau pasien rawat
inap Rumah Sakit
b. Tingatkan kemampuan petugas pemberi pelayanan rawat inap
PLAN
Rumah Sakit
4. Harapan :
a. Peningkatan persentase tingkat kepuasan pelanggan atau pasien
rawat inap rumah sakit sehingga tercapainya target
a. Meningkatkan mutu pelayanan kepada pelanggan atau pasien
rawat inap Rumah Sakit
DO
b. Meningatkan kemampuan petugas pemberi pelayanan atau pasien
Rumah Sakit
Setelah melakukan rencana kerja, selanjutnya melakukan check /
penilaian apakah tindakan yang kita lakukan apakah sudah sesuai
CHECK dengan rencana, apakah ibu hamil sudah memahami promosi
kesehatan yang kita berikan atau belum dan apakah ada perubahan
pola hidup yang lebih positif atau tidak terhadap ibu hamil tersebut.
ACTION Selanjutnya merumuskan tindakan perbaikan apabila terdapat
penyimpangan dari pemantaun yang telah dilakukan

Follow-up dan Rencana Lanjutan

Evaluasi pencapaian pada bulan berikutnya dengan rutin
c. PMKP BP 1 (Area Unit Bersalin dan Perinatologi )
Pada tabel 2 diatas terlihat bahwa indikator mengenai kejadian pendarahan turun

di bulan maret menjadi 3,2% yang sebelumnya 7,14% dibulan februari, dari target

0 % yang telah ditetapkan, jika diratakan 5,17% target tidak tercapai per

triwulannya.
Perdarahan merupakan gangguan kehamilan yang pasti membuat ibu

cemas. Khawatir akan terjadi sesuatu yang tidak diinginkan pada janin.

Perdarahan memang belum tentu gejala keguguran.

Perdarahan memang bisa terjadi kapan pun sepanjang kehamilan. Pada

kehamilan trimester pertama ada empat jenis perdarahan yang bisa terjadi:
1. Abortus iminiens. Ini adalah perdarahan pada rahim yang akan

menyebabkan keluarnya sedikit darah, namun embrio utuh dan aman.

2. Abortus insipiens. Ini adalah perdarahan yang lebih banyak diikuti rasa

mulas, embrio masih utuh tapi sudah terjadi pembukaan rahim.

3. Abortus inkomplet. Ini adalah perdarahan yang sangat banyak dan dapat

menimbulkan syok. Sudah terjadi pengeluaran embrio meski masih ada

sisa yang tertinggal di rahim.

4. Hamil ektopik. Disebut juga hamil di luar kandungan, 95% kasusnya

berupa calon janin menempel di saluran telur (tuba falopi). Jika terjadi,

tindakan yang harus dilakukan adalah operasi untuk mengeluarkan janin

dan mengangkat saluran telur yang robek.

Pada kehamilan trimester 2 dan 3, perdarahan bisa terjadi akibat:
1. Plasenta di bawah (plasenta previa), di mana kondisi posisi plasenta

menutupi jalan lahir. Gejalanya, perdarahan tanpa disertai nyeri.

2. Plasenta lepas (solutio plasenta), di mana pelekatan plasenta robek

sebagian atau lepas. Gejalanya, perdarahan berupa bercak darah warna

Program Peningkatan Mutu

 Dari bulan Januari sampai Maret 2018 persentase pendarahan adalah 5,17%
PROBLEM

Analisa dilakukan setiap bulan untuk menurunkan angka pendarahan pada

STEP
ibu hamil dirumah sakit.
1. Rencana:
a. Sarakan kepada pasien untuk selalu memeriksakan kandungan ke
pelayanan kesehatan terdekat
b. Deteksi dini bahaya kehamilan
c. Lakukan upaya promosi kesehatan tentang kehamilan pada rawat
PLAN
jalan di RSIA Permata Bunda
d. Bagikan leaflet seputar kehamilan
2. Harapan :
a. Tercpainya persentase atau menurunnya angka pendarahan pada
ibu hamil
a. Menyarankan kepada pasien untuk selalu memeriksakan kandungan
ke pelayanan kesehatan terdekat
b. Mendeteksi dini bahaya kehamilan
c. Melakukan upaya promosi kesehatan tentang kehamilan pada rawat
DO
jalan di RSIA Permata Bunda
d. Membagikan leaflet seputar kehamilan

Setelah melakukan rencana kerja, selanjutnya melakukan check /

penilaian apakah tindakan yang kita lakukan apakah sudah sesuai dengan
CHECK rencana, apakah ibu hamil sudah memahami promosi kesehatan yang kita
berikan atau belum dan apakah ada perubahan pola hidup yang lebih positif
atau tidak terhadap ibu hamil tersebut.
ACTION Selanjutnya merumuskan tindakan perbaikan apabila terdapat penyimpangan
dari pemantaun yang telah dilakukan

Follow-up dan Rencana Lanjutan

Evaluasi pencapaian pada bulan berikutnya dengan rutin

d. PMKP RM 1, 3 dan 4 ( Area Unit Rekam Medik )

Pada tabel 2 diatas dapat dilihat bahwa :
 1. Indikator mengenai kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah

selesai pelayanan meningkat dibulan maret menjadi 80% yang sebelumnya

75% dibulan februari, dari target 100% yang telah ditetapkan, jika diratakan

hanya 75% target yang tercapai per triwulannya.

2. Indikator mengenai waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan

rawat jalan meningkat dibulan maret menjadi ≤ 15 menit yang sebelumnya ≤

20 menit dibulan februari, dari target ≤ 10 menit yang telah ditetapkan, jika

dirata-ratakan target tercapai per triwulannya.

3. Indikator mengenai waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan

rawat inap meningkat dibulan maret menjadi ≤ 20 menit yang sebelumnya ≤

25 menit dibulan februari, dari target ≤ 15 menit yang telah ditetapkan, jika

dirata-ratakan target tercapai per triwulannya.

Program Peningkatan Mutu

Dari bulan Januari sampai Maret 2018 diketahui bahwa :

1. Persentase kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai
pelayanan adalah 75%
PROBLEM 2. Persentase waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat
jalan ≤ 20 menit
3. Persentase waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat
inap ≤ 25 menit
Analisa dilakukan setiap bulan untuk meningkatkan kelengkapan pengisian
rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan dan waktu penyediaan
STEP
dokumen rekam medik pelayanan rawat jalan dan rawat inap sesuai dengan
target.
PLAN 1. Rencana:
a. Berikan pengarahan, pengetahuan dan pelayanan kepada petugas
rekam medis, perawat dan dokter tentang arti penting kelengkapan
pengisian dokumen rekam medis rawat jalandan rawat inap berupa
identifikasi, autentifikasi, pelaporan dan pencatatan.

b. Adakan sosialisasi agar melengkapi pengisian secara lengkap dan

 benar setelah melakukan tindakan atau pemeriksaan dan koreksi
dokumen rekam medis setelah kembali dari poli

c. Kepala Unit Rekam Medis dapat memberikan sanksi tentang

prosedur kerja yang tidak dijalankan dan sosialisasi kembali tentang
prosedur kerja kelengkapan pengisian dokumen rekam medis.

d. Adanya sarana untuk menulis ketidaklengkapan dokumen rekam

medis berupa kartu kendali

2. Harapan :
a. Tercpainya persentase atau meningkatnya meningkatkan
kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai
pelayanan
a. Memberikan pengarahan, pengetahuan dan pelayanan kepada
petugas rekam medis, perawat dan dokter tentang arti penting
kelengkapan pengisian dokumen rekam medis rawat jalan berupa
identifikasi, autentifikasi, pelaporan dan pencatatan.

b. Mengadakan sosialisasi agar melengkapi pengisian secara lengkap

dan benar setelah melakukan tindakan atau pemeriksaan dan koreksi
DO dokumen rekam medis setelah kembali dari poli

c. Kepala Unit Rekam Medis dapat memberikan sanksi tentang

prosedur kerja yang tidak dijalankan dan sosialisasi kembali tentang
prosedur kerja kelengkapan pengisian dokumen rekam medis.

d. Mengadakan sarana untuk menulis ketidaklengkapan dokumen

rekam medis berupa kartu kendali

Setelah melakukan rencana kerja, selanjutnya melakukan check /

penilaian apakah petugas rekam medik sudah bekerja sesuai dengan SPO
CHECK
yang telah dtetapkan.
 BAB V
PENUTUP

Demikian laporan pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien

Rumah Sakit Ibu dan Anak (RSIA) Permata Bunda Kota Solok, khususnya dari
Unit Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien sebagai upaya peningkatan mutu
layanan dan keselamatan pasien rumah sakit. Upaya yang dilakukan adalah upaya
maksimal yang bisa dikerjakan saat ini, tentunya upaya yang berkesinambungan
dan tidak mengenal lelah terus dilakukan sehingga tercapai hasil tertinggi bagi
semua komponen pemberi dan pengguna layanan rumah sakit