LAPORAN KEGIATAN KOMITE PENINGKATAN

MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN ( PMKP )

SEMESTER I (JANUARI – JUNI 2019

RUMAH SAKIT UMUM KASIH IBU JL. MERDEKA

NO.17. LHOKSEUMAWE
TAHUN 2019

Semester I
Tahun
2019LADAN
KESELAMA
RSU KASIH
IBU
PROVINSI KSELATA
 SAMBUTAN
KETUA KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN
PASIEN

Alhamdulillah, puji syukur kehadirat Allah,SWT karena atas rahmatNya Laporan

Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Umum Kasih Ibu semester I periode
2019 telah dapat diselesaikan. Laporan ini berisikan kumpulan dari program kegitan Komite
Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Umum Kasih Ibu yang menjangkau keseluruh unit
kerja di Rumah Sakit Umum Kasih Ibu . Untuk melaksanakan program tersebut tidaklah
mudah karena memerlukan koordinasi dan komunikasi yang baik antara kepala bidang/bagian,
keperawatan, penunjang medis, administrasi dan lainnya termasuk kepala unit / instalasi
pelayanan.

Laporan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Umum Kasih Ibu
semester I periode 2019 ini diharapkan dapat menjadi acuan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien semester I periode 2019 berikutnya.

Akhir kata, kami dari Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Umum Kasih Ibu mengucapkan terimakasih kepada semua pihak yang telah membantu
terlaksananya seluruh program dari Komite Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Umum Kasih Ibu sehingga tersusunnya laporan Peningkatan Mutu dan Keselamatan pasien
Rumah Sakit Umum Kasih Ibu semester I Januari-Juni tahun2019. Semoga dengan adanya
laporan ini kita dapat meningkatkan mutu layanan Rumah Sakit Umum Kasih Ibu .

Ketua

Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasen

dr. Fitri Maiyani

 DAFTAR ISI

Hal

SAMBUTAN KETUA PMKP...................................................................................... 1

DAFTAR ISI ................................................................................................................ 2

BAB I PENDAHULUAN.............................................................................. 3

BAB II KEGIATAN ....................................................................................... 5

BAB III PEMBAHASAN ................................................................................ 13

BAB V PENUTUP.......................................................................................... 49
 BAB I
PENDAHULUAN

A. .LATAR BELAKANG

Rumah Sakit Umum Kasih Ibu telah menetapkan untuk mengikuti program Standar
Nasional Akreditasi Rumah Sakit (SNARS) Edisi1 yang dilenggarakan oleh Komisi
Akreditasi Rumah Sakit (KARS). Salah satu penilaian dalam kelompok standar
manajemen rumah sakit dari program akreditasi SNARS Edisi 1 adalah peningkatan
mutu dan keselamatan pasien.Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan pasien dan
menjamin keselamatan pasien maka Rumah Sakit Umum Kasih Ibu mempunyai program
peningkatan mutu dan keselamatan pasienyang menjangkau ke seluruh unit kerja yang
terkait yang nantinya dipakai sebagai ukuran kinerja pelayanan Rumah Sakit Umum
Kasih Ibu dan sebagai manajemen kontrol untuk pengambilan keputusan.
Direktur Rumah Sakit Umum Kasih Ibu bersama sama dengan pimpinan unit
pelayanan dan pimpinan manajemen memilih dan menetapkan pengukuran mutu disetiap
unit pelayanan ataupun unit kerja dan menetapkan mutu pelayanan prioritas Rumah Sakit
Umum Kasih Ibu periode tahun 2019. Berdasarkan hasil rapat koordinasi Direktur
Rumah Sakit Umum Kasih Ibu , Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP) Rumah Sakit Umum Kasih Ibu dan pimpinan – pimpinan unit pelayanan dan
unit kerja di Rumah Sakit Umum Kasih Ibu , maka ditetapkan indikator mutu yang
dilakukan pengukuran mutu. Dari indikator mutu yang telah ditetapkan terdiri dari
indikator mutu rumah sakit , indikator mutu prioritas Syaitu pelayanan Kardiologi dan
Kedokteran Vaskuler,dan indikator mutu unit kerja. Dalam proses pengukuran indikator
mutu Rumah Sakit Umum Kasih Ibu ini di kelompokkan menjadi 3 yaitu indikator mutu
area klinis , indikator mutu area manajemen dan indikator mutu keselamatan pasien.
Setiap indikator dibuat profil indikatornya oleh komite PMKP bekerja sama dengan unit
terkait. Pengumpulan data dilakukan oleh Penanggung Jawab Data unit terkait.
Pemantauan data dilakukan oleh unit kerja / instalasi masing masing yaitu supervisi oleh
kepala instalasi/unit. Selain pemantauan yang dilakukan oleh instalasi/ unit kerja masing
masing, pemantauan juga dilakukan melalui supervisi dan validasi data oleh anggota
komite PMKP.

Validasi data dilakukan oleh anggota komite PMKP dengan cara melakukan validasi
terhadap 20% sampel. Penetuan jumlah sampel yang akan dinilai dilakukan dengan
 systematic random sampling yaitu jumlah populasi dibagi jumlah sampel hasilnya
dijadikan kelipatan dalam pengambilan sampel. Dilakukan analisa dengan sumber data
tentang indikator yang divalidasi. Hasil validasi dibandingkan dengan hasil analisa
kemudian dikali 100%. Apabila didapatkan hasil > 90% maka data dikatakan valid.
Standar capaian dari indikator mutu yang telah ditetapkan oleh Rumah Sakit Umum
Kasih Ibu diambil dari referensi nasional seperti Kepmenkes no 129 tahun 2008 tentang
Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit, dari capaian/standar yang ada di SISMADAK
dan dari keputusan Kepala Instalasi / Unit terkait. Laporan hasil analisa data semua
indikator mutu Rumah Sakit Umum Kasih Ibu dilakukan oleh unit terkait bekerjasama
dengan komite PMKP Rumah Sakit Umum Kasih Ibu .
Data indikator mutu yang telah ditetapkan dikumpulkan oleh Instalasi/ Unit terkait
sejak bulan Januari-Maret 2019. Semua data indikator mutu dilakukan analisa dan
ditampilkan dalam bentuk grafik-grafik. Hasil analisa data indikator mutu yang termasuk
dalam indikator mutu nasional Rumah Sakit dilakukan banchmarking dengan
SISMADAK.

B. TUJUAN

1. Tujuan Umum

Tergambarnya mutu pelayanan dan penerapan keselamatan pasien di Rumah Sakit

Umum Kasih Ibu

2. Tujuan Khusus

a. Dilakukan evaluasi peningkatan mutu Rumah Sakit Umum Kasih Ibu melalui
pemantauan indikator mutu yang telah ditetapkan yang dilakukan oleh setiap unit.

b. Dilakukan evaluasi program keselamatan pasien dengan pemantauan insiden

keselamatan pasien.

c. Didapatkan rekomendasi dari Dewan Pengawas Rumah Sakit Umum Kasih Ibu
mengenai program mutu pelayanan dan penerapan keselamatan pasien di Rumah
Sakit Umum Kasih Ibu .
 BAB II

KEGIATAN PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU

RUMAH SAKIT UMUM KASUH IBU PERIODE BULAN
JANUARI - JUNI 2019

A. KEGIATAN POKOK

Kegiatan pemantauan indikator mutu Rumah Sakit Umum Kasih Ibu dimulai bulan Januari
tahun 2019. Kegiatan pemantauan ini akan berkesinambungan. Adapun indikator mutu
yang dipantau adalah sebagai berikut :
1. 12 (duabelas) indikator NASIONAL mutu pelayanan di rumah sakit.
a. Kepatuhan Identifikasi Pasien
b. Waktu Tanggap Pelayanan
c. Waktu Tunggu Rawat Jalan (aspek manajemen)
d. Penundaan Operasi Elektif
e. Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis
f. Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium
g. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
h. Kepatuhan Cuci Tangan
i. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh
j. Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway
k. Kepuasan Pasien dan Keluarga
l. Kecepatan Respon Terhadap Komplain

2. Indikator kunci / prioritas di 10 (Sepuluh) area klinis.

a. Asesmen awal medis lengkap dalam 24 jam pada pasien rawat inap
b. Waktu lapor hasil test kritis laboratorium
c. Waktu tunggu hasil pelayanan Radiologi rawat inap
d. Kelengkapan pengisian informed consent tindakan operatif pasien rawat inap
e. Ketepatan waktu pemberian antibiotic pada pasien rawat inap
f. Penulisan resep rawat inap sesuai formularium
g. Kelengkapan asesmen pre anastesi untuk pasien operasi elektif dengan semua jenis
anastesi
h. Kejadian reaksi tranfusi darah
i. Kelengkapan pengisian resume medis dalam 24 jam oleh DPJP setelah pasien pulang
j. Pencegahan dan control infeksi ,surveilans dan pelaporan

3. Indikator kunci / prioritas di 8 (delapan ) Area Manajerial

a. Ketersediaan obat di rumah sakit

b. Ketetapan waktu pelaporan insiden ke sub KPRS

c. Kejadian tertusuk jarum suntik di rawat inap

d. Waktu tunggu rawat jalan

e. Kepuasan pasien rawat inap

 f. Kepuasan staf RS

g. Waktu tunggu pelayanan resep obat jadi

h. Kejadian pasien pulang atas permintaan sendiri (PAPS)

i. Ketaatan penggunaan alat pelindung diri bagi perawat dan dokter di ruangan rawat
inap

4. Indikator kunci / prioritas di 6 (enam) Area Sasaran keselamatan pasien.

a. Ketepatan memasang gelang identitas
b. Ketetapan melakukan TBak saat menerima instruksi verbal Melalui telepon
c. Kepatuhan penyimpangan elektrolit pekat
d. Kepatuhan pelaksanaan prodedur site marking pada pasien yang akan di lakukan
operasi
e. Kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan keberhasilan tangan
f. Kepatuhan memasang stiker tambahan dan segitiga risiko jatuh di rawat inap
5. Indikator kunci/ prioritas mutu unit
a. Instalasi Gawat Darurat : waktu tanggap pelayanan dokter di gawat darurat
b. Unit farmasi : kepatuhan petugas farmasi dalam pemberian label obat
hight alert
c. Unit kamar bersalin : kejadian kematian ibu persalinan karena pre
eklamsi/eklamsi
d. Unit kamar operasi : Ketepatan Waktu mulai operasi
e. Unit radiologi : waktu lapor hasil test kritis radiologi
f. Unit laboratorium : waktu lapor test kritis laboratorium
g. Unit rawat jalan : waktu tunggu di rawat jalan
h. Unit rawat inap : jam visite dokter spesialis
i. Unit rekam medis : pengembalian rekam medis lengkap dalam 24 jam
j. Unit Gizi : ketepatan waktu pemberian makanan pada pasien
k. Unit laundry : angka kepatuhan petugas loundry dalam penggunaan APD
l. Unit keuangan : ketepatan waktu penyampaian laporan keuangan
B. KEGIATAN

1. Menetapkan program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Umum
Kasih Ibu sesuai dengan keputusan Direktur.

2. Membuat konsep regulasi yaitu Kebijakan, Pedoman, Panduan serta program kerja
seluruh kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Umum Kasih
Ibu yang ditetapkan oleh direktur.

3. Melakukan sosialisasi tentang Kebijakan, Pedoman, Panduan dan Program Kerja

Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien kepada seluruh staf di seluruh unit pelayanan
dan unit kerja yang ada di Rumah Sakit Umum Kasih Ibu

4. Membuat usulan anggota Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
Rumah Sakit Umum Kasih Ibu untuk mengikuti pelatihan eksternal PMKP yang
diselenggarakan oleh KARS

5. Bersama dengan bidang diklat menyelenggarakan pelatihan Penanggung jawab Data

(PJ) data, workshop Analisa dan Validasi Data dan pelatihan PMKP internal untuk
seluruh penanggung jawab (PJ) data dan seluruh staf rumah sakit yang terlibat dalam
kegiatan PMKP Rumah Sakit Umum Kasih Ibu secara bertahap.

6. Melakukan sosialisasi tentang pelaporan insiden keselamatan pasien di semua unit kerja
di Rumah Sakit Umum Kasih Ibu .

7. Melakukan pemantauan indikator mutu secara berkesinambungan

8. Melakukan validasi data yang dikumpulkan oleh penanggung jawab data unit dan
melakukan pengolahan analisa data bersama sama dengan instalasi/unit kerja terkait
di Rumah Sakit Umum Kasih Ibu .

9. Melakukan penyampaian hasil pemantauan indikator mutu oleh masing masing instalasi
/ unit kerja.
10. Menyusun laporan hasil pemantauan indikator mutu

C. PENCATATAN DAN PELAPORAN

Data hasil pemantauan indikator mutu rumah sakit dicatat oleh petugas unit terkait dalam
sensus harian, direkap oleh penanggung jawab data unit, di supervisi oleh kepala Instalasi /
unit kerja terkait, di validasi oleh anggota Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien (PMKP ) Rumah Sakit Umum Kasih Ibu . Validasi data dilakukan apabila ada
indikator mutu mutu dan perubahan PJ data. Analisa data dilakukan oleh unit terkait
bekerjasama dengan Komite PMKP.
Analisa data dilengkapi dengan improvement program dengan tehnik analisa tulang
ikan (fish bone analyse) Hasil analisa data dituangkan dalam bentuk laporan yang kemudian
akan dilaporkan kepada Direktur dalam bentuk Laporan Semester.
 KEGIATAN PENINGKATAN MUTU DANKESELAMATAN PASIEN
KOMITE PMKP RUMAH SAKIT UMUM KASIH IBU
2019

BULAN
NO PROGRAM KERJA
Januari Februari Maret April Mei Juni
Usulan Kebijakan
PMKP RSU KASIH Tanggal 4 Januari 2019
tentang Penetapan
1 IBU Kebijakan PMKP RSU
KASIH IBU
tanggal 5 Januari 2019
tentang Komite PMKP
2 Penetapan SK Komite PMKP RSU KASIH IBU
RSU KASIH IBU

3 Tanngal 7 Januari
Penyusunan Pedoman PMKP 2019 tentang
Pedoman PMKP RSU
KASIH IBU
4.
Penetapan Area Prioritas Rapat tanggal 7 Januari
PMKP RSU KASIH 2019,Tanggal 14 Januari
IBU 2019 tentang Kebijakan
Penetapan Area Prioritas
PMKP

5. Rapat Pleno Penetapan Rapat tanggal 10 Januari

Indikator Mutu RS, Unit 2019
1. tanggal 14 Januari 2019
(KomitePMKP, tentang Kebijakan
Direktur,KaBid,KaInst, Penetapan Area Prioritas
KaUnit,Tim PPI,Komite PMKP
2. tanggal 14 Januari 2019
Medik,Komite Keperawatn, tentang Indikator Mutu
Komite Nakes Lainnya) RS 2019
5 Penetapan Penanggungjawab
dan Validator Indikator Mutu
RSU KASIH IBU
Tanggal 12 Januari
2019 tentang Penetapan
Penanggung jawab dan
Validator Indikator Mutu
RSU KASIH IBU

6 tgl Januari 2019 tentang

Penetapan Panduan Manajemen Penetapan Panduan
Resiko Menajemen Risiko RSU
KASIH IBU

20-21 Juni 2019 di

7 Pelatihan PMK P eksternal :20-21 Des 2018 6-7 Februari 2019 Jakarta 1 orang
20-21 Februari
2019

9 Pelatihan PJ Data PMKP 28 Februari 2019 27 Maret 2019

10 Supervisi Komite PMKP

23 Februari 2019 13 Maret 2019
bersama Kepala Unit Kerja ke
Unit Kerja

11 Evaluasi terhadap 5 PPK

Penyakit dalam (sebagai 25 Feb s/d 9
indikator pelayanan prioritas Mar2019
RS)
Pengumpulan Data Pengumpulan Data
12 Pengumpulan Data indikator Pengumpulan Data Pengumpulan Data Pengumpulan Data Pengumpulan
perhari perhari
perhari perhari perhari Data perhari
mutu RS oleh PJ Data
11 Pelaksanaan Supervisi Data
dan Keselamatan Pasien
23 Februari 2019 13 Maret 2019
Oleh Direksi Ka Instalasi dan
Komite
PMKP
Benchmark Data Benchmark Data Benchmark
12 Melaksanakan Benchmark Indikator Mutu Indikator Mutu Data Benchmark Data Benchmark Data
Data Nasional Nasional Indikator Mutu Indikator Mutu Indikator Mutu
Indikator Mutu Nasional Nasional Nasional Nasional

Validasi Data oleh Validasi Data oleh Validasi Data Validasi Data Validasi Data oleh
13 Pelaksanaan Validasi Data oleh Komite PMKP Komite PMKP oleh oleh Komite Komite PMKP
Komite PMKP Komite PMKP PMKP

14 Pelaksanaan Survey Budaya Pelaksanaan Pelaksanaan Survey

keselamatan Survey Budaya Budaya keselamatan
keselamatan

15 Analisa Data dan Evaluasi Analisa

indikator mutu Data dan
Evaluasi
indikator
mutu
Penyampaian
16 Penyampaian Laporan Laporan
Kegiatan Kegiatan
PMKP Trimester I tahun PMKP
2019kepada Direktur Trimester I
tahun
2019kepada
Direktur
 BAB III
HASIL KEGIATAN PENGUKURAN CAPAIAN INDIKATOR MUTU

A. INDIKATOR NASIONAL
1. Kepatuhan Identifikasi Pasien

No Bulan Jumlah Standa Kepatuhan identifikasi

pasien r% Patuh % Tidak patuh %
1 Januari 710 100 518 72,9 192 27,1
2 Februari 556 100 430 77,3 126 22,7
3 Maret 531 100 402 75,7 129 24,3
4 April 479 100 389 81,2 90 18,8
5 Mei 470 100 357 75,9 113 24,1
6 Juni 638 100 505 79,1 133 20,9

120

100100 100 100 100 100 100

80 81 79
77 76 76
73

60

40

27
23 24 24
20 19 21

0
Januari Februari Maret April Mei Juni

Interpretasi :
Identifikasi pasien merupakan upaya rumah sakit menjamin keselamatan pasien. identifikasi
pasien yang benar akan menghindarkan pasien terhadap resiko kesalahan prosedur tindakan,
kesalahan pemberian obat dan lainnya. Berdasarkan grafik diatas dapat dilihat bahwa
kepatuhan identifikasi pasien di Rumah Sakit Umum Kasih Ibu sesuai standar .

Rekomendasi:

- Mmeningkatkan dan mempertahankan capaian indikator dengan selalu melaksanakan

pelayanan sesuai SPO.

- Instalasi rawat inap menambah indikator mutu lain dalam Standar Pelayanan Minimal
untuk meningkatkan mutu pelayanan.
 2. Emergency Respon Time (Waktu Tanggap Pelayanan Gawat Darurat ≤ 5 menit)

No Bulan Jumlah Standa Waktu tanggap pelayanan (IGD)

pasien r% ˂5 % ˃ 5 menit %
menit
1 Januari 472 100 380 81 92 19
2 Februari 365 100 300 82 65 18
3 Maret 259 100 240 93 19 7
4 April 244 100 201 82 43 18
5 Mei 210 100 198 94 12 6
6 Juni 152 100 318 90 54 10
120

100100 100 100 100 100 100

93 94
90

8081 82 82

60

40

2019 18 18
10
7 6
0
Januari Februari Maret April Mei Juni

Interpretasi :

Indikator mutu emergency respon time ≤ 5 menit menggambarkan tingkat keselamatan

pasien gawat darurat berbanding lurus dengan waktu yang dibutuhkan pasien sehingga
mendapatkan pertolongan medis yang tepat. Tujuan pemilihan ini agar terselenggara
pelayanan yang cepat, responsif, dan mampu menyelamatkan pasien gawat darurat.
Berdasarkan grafik hasil analisa data indikator mutu Emergency Respon time ≤ 5 menit
dengan rata-rata yaitu 87 %.

Rekomendasi :
Meningkatkan dan mempertahankan capaian indikator dengan selalu melaksanakan asuhan
pasien IGD sesuai dengan SPO yang ditetapkan rumah sakit.
3. Waktu Tunggu Rawat Jalan

No Bulan Jumlah Standar Waktu tunggu rawat jalan

pasien ˂ 30 % ˃ 30 menit %
menit
1 Januari 113 ≤ 60 menit 64 56,6 49 43,4
2 Februari 121 ≤ 60 menit 59 48,7 62 51,3
3 Maret 105 ≤ 60 menit 60 57,1 45 42,9
4 April 111 ≤ 60 menit 59 53,1 52 46,8
5 Mei 74 ≤ 60 menit 53 94,6 21 28,3
6 Juni 56 ≤ 60 menit 31 55,3 25 44,6

120

100100 100 100 100 100 100

93 94
90
8081 82 82

60

40

2019 18 18
7 10
6
0
Januari Februari Maret April Mei Juni

Interpretasi

Indikator mutu Waktu Tunggu Rawat Jalan (WTRJ) bertujuan untuk mengetahui waktu
tunggu pelayanan pasien di rawat jalan sehingga terselenggaranya pelayanan poliklinik pada
hari kerja yang mudah da ncepat diakses oleh pasien.WTRJ ini penting karena berakitan
dengan kepuasan pasien terhadap pelayanan rumah sakit. Berdasarkan Peraturan Menteri
Kesehatan RI 129/Menkes/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit, waktu
tunggu rawat jalan adalah ≤ 60 menit. Berdasarkan grafik diatas didapatkan bahwa waktu
tunggu rawat jalan sudah sesuai standar, namun terjadinya penurunan dibulan maret dengan
angka 99,80% hal ini dikarenakan adaptasi perubahan system admisi pasien rawat jalan.
Namun pada bulan April – juni waktu tunggu rawat jalan sudah kembali sesuai standar.

Rekomendasi :
Mempertahankan capaian indikator dengan selalu melaksanakan pelyanan pendaftaran
pasien rawat jalan sesuia SPO, melakukan asuhan pasien rawat jalan sesuai SPO dan
melakukan inovasi prosedur pendaftaran menggunakan tehnologi informasi terkini.
 4. Penundaan Operasi Elektif

No Bulan Jumlah Standar Penundaan Operasi Elektif

pasien Berubah % Tidak %
Berubah
1 Januari 105 < 5% 13 12,3 92 87,7
2 hari
2 Februari 90 < 5% 16 17,7 74 82,3
2 hari
3 Maret 109 < 5% 11 10 98 90
2 hari
4 April 119 < 5% 3 2,5 116 97,5
2 hari
5 Mei 118 < 5% 2 1,6 116 98,4
2 hari
6 Juni 163 < 5% 3 1,8 160 98,1
2 hari

120

100100 100 100 100

97.5 100
98.4 100
98.1
87.7 90
80 82.3

60

40

20 17.7
12.3 10
0 2.5 1.6 1.8
Januari Februari Maret April Mei Juni

Interpretasi :
Ketepatan dan kecepatan penangana mengindikasikan keefektifan dan efisiensi waktu
tunggu operasi. Indikator mutu penundaan operasi elektif pada grafik diatas menunjukkan
kasus penundaan operasi elektif masih belum sesuai standar 5 %, meskipun ada
kecendurungan penurunan dari bulan Januari 2019 namun rata-rata masih belum
memenuhi standar. Untuk menganalisa penyebab angka penundaan operasi yang belum
sesuai standar dibuat suatu diagram tulang ikan sebagai berikut
 FISHBONE

SARANA KEBIJAKAN
-Alat rusak FAKTOR INDIVIDU/MANUSIA
Penurunan kondisi umum pasien -SPO penundaan pasien operasi elektif
-Ruangan kamar op rusak -sosialisasi SPO
-Air tidak mengalir(PDAM dalam perbaikan) Perbaikan kondisi

Penundaan pasien operasi elektif

kelayakan alat dikamar operasi secara berkala 2.Koordinasi dengan pihak terkait apabila ada kerusakan kamar operasi
METODEpihak terkait untuk kelancaran operasi,sarana,dll.
dian/penampungan air 4.Koordinasi dengan seluruh tim,manajemen,dan
Edukasi keluarga adanya penundaan operasi elektif LINGKUNGAN
Monitor/observasi kondisi pasien

Berdasarkan diagram tulang ikan yang telah dibuat maka agar angka penundaan operasi elektif
sesuai standar maka perlu dilakukan upaya :
a. Pemenuhan sarana :
- Memonitor kelayakan alat dikamar operasi secara berkala
- Berkoordinasi dengan pihak terkait apabila ada kerusakan dikamar operasi
- Melakukan pemeriksaan/inspeksi secara berkala ketersedian/penampungan air
b. Sumber Daya Manusia
- Berkoordinasi dengan semua pihak dan terkait untuk kelancaran jalanya operasi.
- meningkatkan SDM yang ada di rumah sakit khususnya untuk ruangan kamar operasi
c. Prosedur:
- Sosialisasi SPO Penundaan waktu operasi elektif. Penjadwalan operasi terintegrasi dari
ruang rawat inap

5. Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis

N Bulan Jumlah Standar Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis
o pasien ˂ 14.00 % ˃ 14.00 %
1 Januari 710 ≥ 80% 540 76,0 170 24
2 Februari 556 ≥ 80% 400 72 156 28
3 Maret 531 ≥ 80% 405 76,3 126 23,7
4 April 479 ≥ 80% 245 51,1 234 48,9
5 Mei 470 ≥ 80% 230 48,9 240 51,0
6 Juni 638 ≥ 80% 430 67,4 208 32,6

120

100100 100 100 100 100 100

80
76 76.3
72
67.4
60
51.1
48.9 51
48.9
40
32.6
28
24 23.7
20

0
Januari Februari Maret April Mei Juni
 6. Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium

No Bulan Jumlah Standar Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium

pasien ˂ 30 menit % ˃ 30 menit %
1 Januari 21 100 21 100 0 0
2 Februari 18 100 16 88,8 2 11,2
3 Maret 22 100 20 90,8 2 1,2
4 April 17 100 15 88,2 2 11,8
5 Mei 22 100 19 86,3 1 13,7
6 Juni 20 100 17 85 3 15

120

100100 100 100 100 100 100

88.8 90.8 88.2 86.3 85
80

60

40

20
11.8 13.7 15
11.2
00 1.2
Januari Februari Maret April Mei Juni

Interpretasi
Indikator mutu waktu lapor hasil kritis laboratorium bertujuan untuk
mendukung keselamatan pasien. Standar capaiananya sebesar 100% . Berdasarkan
grafik diatas belum mencapai standar bahkan pada bulan Maret- April 2019
mengalami penurunan capaiannya. Untuk menganalisa penyebab belum
tercapainya standar indikator mutu waktu lapor hasil test kritis laboratorium
dibuat diagram tulang ikan sebagai berikut :
Berdasarkan diagram tulang ikan yang telah dibuat maka agar indikator mutu waktu lapor
hasil test kritis laboratorium sesuai standar maka perlu dilakukan upaya perbaikan-
perbaikan sarana, sumber daya manusia dan prosedur yaitu :

a. Sarana

- Penyediaan kelengkapan alat laboratorium.

- Penyediaan buku register untuk mencatat hasil test kritis laboratorium.

b. Sumber Daya Manusia :

- Review jumlah tenaga laboratorium patologi klinik sesuai beban kerja

c. Prosedur :

- Review SPO pelaporan hasil test kritis laboratorium oleh analis kesehatan ke dokter
penanggung jawab laboratorium

- Review SPO pelaporan hasil test kritis laboratorium ke DPJP

- Review regulasi tentang pelaporan hasil test kritis laboratorium

- Ada bukti tindak lanjut pelaporan hasil test kritis laboratorium secara kolaboratif

- Penetapan standar waktu pelaporan nilai kritis hasil pemeriksaan laboratorium

maksimal 15 mnt.

- Penentuan hasil test kritis laboratorium oleh Instalasi Laboratorium Patologi Klinik
melalui kesepakatan atau diskusi bersama klinisi

- Monitoring kepatuhan pelaporan hasil test kritis laboratorium melalui audit rekam
medis.
7. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional

No Bulan Jumlah Standar Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional

pasien Sesuai % Tidak Sesuai %
1 Januari 3892 ≥80% 3280 84,2 612 15,8
2 Februari 3805 ≥80% 3405 89,4 400 10,6
3 Maret 3673 ≥80% 3233 88,0 440 12,0
4 April 3913 ≥80% 3313 84,6 600 15,4
5 Mei 3821 ≥80% 3309 86,6 512 83,4
6 Juni 3836 ≥80% 3336 86,9 500 13,1

120

100100 100 100 100 100 100

89.4 88 86.6 86.9
84.2 84.6 83.4
80

60

40

20
15.8 15.4 13.1
10.6 12
0
Januari Februari Maret April Mei Juni

Interpretasi :
Indikator mutu Kepatuhan terhadap penggunaan formularium nasional menggambarkan
efisiensi pelayanan obat kepada pasien JKN sehingga terwujudnya penyelenggaraan
system pelayanan kefarmasian berbasis mutu dan keselamatanpasien. Kepatuhan
penggunaan FORNAS sudah sesuai dengan standar. Kondisi ini diharapkan dapat
dipertahankan.
Rekomendasi :
- Mempertahankan capaian indikator dengan selalu melaksanakan pelayanan sesuai SPO.

- Instalasi Farmasi menambah indikator mutu dalam Standar Pelayanan Minimal yang
belum tercapai

8. Kepatuhan Cuci Tangan

No Bulan Jumlah Standar Kepatuhan Cuci Tangan
pasien Patuh % Tidak Patuh %
1 Januari 20 ≥ 85% 15 75 5 25
2 Februari 20 ≥ 85% 16 80 4 20
3 Maret 20 ≥ 85% 17 85 3 15
4 April 20 ≥ 85% 18 90 2 10
5 Mei 20 ≥ 85% 18 90 2 10
6 Juni 20 ≥ 85% 19 95 1 5

120

100100 100 100 100 100 100

95
90 90
85
80 80
75

60

40

25
20 20
15
10 10
5
0
Januari Februari Maret April Mei Juni
 Interpretasi :
Target capaian ndikator mutu kepatuhan cuci tangan tahun 2019
sebesar 90%. Berdasarkan grafik diatas kepatuhan cuci tangan belum
mencapai standar, Terdapat peningkatan kepatuhan cuci tangan sejak bulan
Februari 2019 namun masih belum mencapai standar. Untuk menganalisa
penyebab belum tercapainya standar indikator mutu kepatuhan cuci tangan,
dibuat diagram tulang ikan sebagai berikut

Rekomendasi :
Berdasarkan diagram tulang ikan yang telah dibuat
maka agar indikator mutu kepatuhan cuci tanga sesuai
standar maka perlu dilakukan upaya perbaikan- perbaikan
sarana, sumber daya manusia dan prosedur yaitu :
a. Sarana
- Pemeliharaan dan perbaikan wastafel secara berkala
sehingga dapat berfungsi baik.
- Penyediaaan hand rub secara berkala oleh Instalasi
Farmasi sehingga hand rub terjaminkecukupannya.
- Penyediaan tissue disetiap wastafel.
- Penyediaan banner dan poster cuci tangan untuk meningkatkan
kepatuhan cuci tangan.
b. Sumber daya manusia
- Peningkatan pemahaman, kepedulian dan kesadaran pentingnya cuci
tangan
 - Peningkatan kepedulian individu di setiap unit kerja
untuk segera mengganti botol handrub yang kosong
dengan yang terisi
c. Prosedur
- Sosialisai dan momitoring pelaksanaan SPO hand hygiene
- Audit kepatuhan pelaksanaan SPO hand hygiene oleh IPCN dan IPCLN
 9. Kepatuhan upaya pencegahan resiko cedera akibat pasien jatuh

No Bulan Jumlah Standar Kepatuhan pemasangan resiko jatuh

pasien Patuh % Tidak Patuh %
1 Januari 710 100 710 100 0 0
2 Februari 556 100 556 100 0 0
3 Maret 531 100 531 100 0 0
4 April 479 100 479 100 0 0
5 Mei 470 100 470 100 0 0
6 Juni 638 100 638 100 0 0

120

100100 100 100 100 100 100

80

60

40

20

00 0 0 0 0 0
Januari Februari Maret April Mei Juni

Interpretasi :

Kepatuhan upaya pencegahan risiko cedera akibat pasien jatuh di rawat inap
merupakan indikator keselamatan pasien, belum mencapai standar 100%. Untuk
menganalisa penyebab belum tercapainya standar indikator mutu kepatuhan upaya
pencegahan risiko cedera akibat pasien jatuh di rawat inap, dibuat diagram tulang
ikan sebagai berikut
Rekomendasi :
Berdasarkan diagram tulang ikan yang telah dibuat maka agar indikator mutu
kepatuhan upaya pencegahan risiko cedera akibat pasien jatuh di rawat inap sesuai
standar maka perlu dilakukan upaya perbaikan-perbaikan sarana, sumber daya
manusia dan prosedur yaitu :
a. Sarana :
- Perbaikan tempat tidur masih ada yang rusak/tidak Pagar pengamannya
- Perbaikan roda tempat tidur/brankar yang sudah aus/lepas bantalan karetnya
b. Sumber daya manusia
- Peningkatan kesadaran perawat terhadap skrining pasien resiko jatuh
- Peranan Kepala unit kerja / ruangan untuk memonitor pelaksanaan
skrining pasien resiko jatuh

c. Prosedur :
- Peningkatan koordinasi unit kerja dengan Instalasi Pemeliharaan Sarana Rumah
Sakit untuk perbaikan pagar pengaman dan roda tempat tidur/brankar
- Peningkatan koordinasi unit kerja dengan dengan Instalasi Kesehatan dan
keselamatan Kerja Rumah Sakit untuk manajemen faktor-faktor resiko di
lingkungan rumah sakit.
- Monitoring kepatuhan pelaksanaan skrining pasien resiko jatuh di semua unit
pelayanan
- Edukasi kepada petugas dan keluarga pasien di setiap unit kerja tentang
pencegahan pasien resiko jatuh
- Edukasi petugas kepada keluarga pasien untuk meninkatkan pemahaman dan
kesadaran keluarga untuk berperan serta dalam pencegahan cedera pada
pasien resiko jatuh
- Monitor kualitas pagar pengaman/roda tempat tidur/brankar
 10. Kepatuhan terhadap clinical pathway

No Bulan Jumlah Standar Kepatuhan pemasa

pasien Patuh % Tidak Patuh %
1 Januari 710 80% 630 88,7 70 11,3
2 Februari 556 80% 472 84,8 84 15,2
3 Maret 531 80% 450 84,7 81 15,3
4 April 479 80% 420 87,6 59 12,4
5 Mei 470 80% 415 88,2 55 11,8
6 Juni 638 80% 570 89,3 68 10,7
120

100100 100 100 100 100 100

88.7 87.6 88.2 89.3
84.8 84.7
80

60

40

20
15.2 15.3 12.4
11.3 11.8 10.7
0
Januari Februari Maret April Mei Juni

Interpretasi :
Kepatuhan terhadap clincal pathway menggambarkan terselenggaranya standarisasi
proses asuhan klinis, mengurangi resiko proses asuhan klinis, mengurangi adanya variasi
asuhan klinis dan memberikan asuhan klinis yang tepat waktu serta penggunaan sumber
daya yang efisien dan konsisten sehingga menghasilkan mutu pelayanan yang tinggi
dengan menggunakan praktek klinik yang berbasis bukti.Berdasarkan grafik diatas
menunjukkan kepatuhan terhadap clincal pathway sudah sesuai standar, Hanya Bulan
Mei terjadi penurunan sedikit.

Faktor Individu: Konsistensi pengisian Kebijakan :

Clinical Pathway oleh
Sarana: Profesional Peberi Asuhan - SPO Clinical Pathway

Format Clinical

Kepatuhan terhadap Clinical

Pathway

asi:
Metode:
mengadakan pertemuan rutin dengan KSM untuk melakukan evaluasi Clinical Pathway
Monitoring dan evaluasi
pelaksanaan clinical
Lingkungan:
Monitor ketersediaan format
Clinical Pathway di setiap
unit pelayanan
Rekomendasi :
Mempertahankan capaian indikator dengan selalu melaksanakan asuhan
pasien sesuai dengan clincal pathway yang ditetapkan rumah sakit.
11. Kepuasan pasien dan keluarga

No Bulan Jumlah Standar Kepuasan pasien dan keluarga

pasien % puas % cukup % Kurang %
puas puas
1 Januari 710 100 370 52,1 245 34,5 95 13,4
2 Februari 556 100 321 57,7 185 33,2 50 9
3 Maret 531 100 290 54,7 160 30,1 81 15,2
4 April 479 100 245 50 144 30,0 90 20
5 Mei 470 100 248 52,8 140 29,8 82 17,4
6 Juni 638 100 320 50 220 34,4 98 15,3

120

100100 100 100 100 100 100

80

60 57.7
52.1 54.7 52.8
50 50
40
34.5 33.2 34.4
30.1 30 29.8
20 17.4
13.4 15.2 15.3
9
0 0.83
Januari Februari Maret April Mei Juni

Interpretasi :

Kepuasan adalah tingkat keadaan yang dirasakan seseorang yang merupakan hasil
 dari membandingkan pelayanan yang diberikan dengan harapan merujuk pada
KEP/25/M.PAN/2/2004 Berdasarkan garfikdiatas tamapak kepuasan pasien sudah
mencapai standar. Kepuasan pasien merupakan sebuah pencapaian rumah sakit dalam
memberikan pelayanan prima.

Rekomendasi :

- Mempertahankan capaian indikator dengan selalu melaksanakan pelayanan sesuai SPO.

- Instalasi Pengaduan Masyarakat menambah indikator mutu dalam Standar Pelayanan
Minimal yang belum tercapai
12. Kecepatan Respon Terhadap Komplain belum di edit

No Bulan Jumlah Standar Kepatuhan pemasa

pasien Patuh % Tidak Patuh %
1 Januari 710 80% 630 88,7 70 11,3
2 Februari 556 80% 472 84,8 84 15,2
3 Maret 531 80% 450 84,7 81 15,3
4 April 479 80% 420 87,6 59 12,4
5 Mei 470 80% 415 88,2 55 11,8
6 Juni 638 80% 570 89,3 68 10,7
120

100100 100 100 100 100 100

88.7 87.6 88.2 89.3
84.8 84.7
80

60

40

20
15.2 15.3 12.4
11.3 11.8 10.7
0
Januari Februari Maret April Mei Juni
15