RUMAH SAKIT UMUM KASIH IBU

JL. MERDEKA NO.17. LHOKSEUMAWE

Telp : (0645) 48713
E-mail : rski_lsm@yahoo.com

KodeRs : 1174064 KodePos : 24300

13 (TIGA BELAS) INDIKATOR KUNCI/ PRIORITAS MUTU UNIT

No Judul indikator Standar

1. Instalasi Gawat Darurat : waktu tanggap pelayanan 100 %
dokter di gawat darurat
2. Unit farmasi : kepatuhan petugas farmasi dalam 100%
pemberian label obathight alert
3. Unit kamar bersalin : kejadian kematian ibu persalinan 100%
karena preeklamsi/eklamsi
4. Unit kamar operasi: Ketepatan Waktu mulai operasi 100%
5. Unit radiologi : waktu lapor hasil test kritis radiologi ¿5%
6. Unit laboratorium : waktu lapor test kritis laboratorium ≤30%
7. Unit rawat jalan : waktu tunggu di rawat jalan 100%
8. Unit rawat inap : jam visite dokter spesialis 100%
9. Unit rekam medis : pengembalian rekam medis lengkap ¿ 80 %
dalam 24 jam
10. Unit Gizi : ketepatan waktu pemberian makanan pada 100 %
pasien
11. Unit laundry : angka kepatuhan petugas loundry dalam 100%
penggunaan APD
12. Unit keuangan : ketepatan waktu penyampaian laporan 2%
keuangan
13. Unit kebersihan : ketepatan waktu pembuangan sampah 100%

INDIKATOR MUTU UNIT

1. Unit Gawat Darurat

Waktu tanggap Pelayanan Dokter di Gawat Darurat

JUDUL
 Kecepatan pelayanan dokter di gawat darurat adalah Kecepatan pasien
DEFINISI OPERASIONAL
dilayani sejak pasien datang sampai mendapat pelayanan dokter (menit)
TUJUAN PENINGKATAN Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsif dan mampu
MUTU menyelamatkan pasien gawat darurat
Jumlah pasien yang tertangani dengan waktu tanggap ≤ 5 menit setelah
FORMULA pasien datang per bulan : jumlah seluruh pasien UGD pada bulan yang
sama x 100 % = _______ %
Jumlah pasien yang tertangani dengan waktu tanggap ≤ 5 menit setelah
NUMERATOR
pasien datang per bulan
DENUMERATOR Jumlah seluruh pasien UGD pada bulan yang sama

KRITERIA EKSKLUSI -

SUMBER DATA Rekam Medis

PENANGGUNG JAWAB
Kepala UGD
(NAMA & JABATAN)
UGD adalah unit yang memerlukan respon, waktu tanggap yang cepat
ALASAN PEMILIHAN
dalam pelayanan kepada pasien sehingga perlu dipantau kecepatan waktu
INDIKATOR
tanggap ke unit tersebut
TIPE INDIKATOR Struktur Proses Outcome Proses dan Outcome

JANGKA WAKTU LAPORAN 1 bulan

FREKUENSI PENILAIAN Harian Mingguan Bulanan Lainnya …………….
DATA
METODOLOGI Retrospective Sensus Harian
PENGUMPULAN DATA
TARGET SAMPEL &
Populasi (N) = 80 , Sampel (n) = 66
SAMPEL SIZE
AREA MONITORING Unit Gawat Darurat

NILAI AMBANG / STANDAR 100 %

Rekapitulasi dilaksanakan oleh Kepala UGD sebagai informasi awal,

kemudian dianalisa sederhana dan dilaporkan setiap bulannya kepada
JELASKAN BAGAIMANA
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien dan Direktur. Secara umum data
DATA AKAN DISEMINASI
akan dievaluasi serta diseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit
KE STAF
setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien.
RUMAH SAKIT UMUM KASIH IBU

NAMA ALAT N Nama No.R

Tgl
Jam
AUDIT/FORMAT Tanggal lahir,umu Jam dilayani Keterangan
o Pasien M tiba
r
PENCATATAN

Kepala UGD

( )

2. Unit Farmasi

JUDUL Kejadian Nyaris Cidera Peresepan Obat (Medication Error)

DEFINISI OPERASIONAL
Jumlah kesalahan yang terjadi dalam tahap peresepan yang dapat
teridentifikasi sebelum pasien terpapar akibat dari kesalahan tersebut.
Kesalahan Peresepan Obat yang dimaksud adalah kesalahan yang
teridentifikasi pada verifikasi resep oleh bagian farmasi, meliputi benar
 pasien, benar obat, benar dosis, benar rute, benar waktu pemberian, tidak
ada duplikasi, tidak ada interaksi obat
TUJUAN PENINGKATAN
Menurunkan kesalahan peresepan
MUTU
(Jumlah lembar resep yang teridentifikasi kesalahan setelah diverifikasi
FORMULA
dibagi Jumlah lembar resep yang ditulis dokter) x 100%
NUMERATOR Jumlah lembar resep yang teridentifikasi kesalahan setelah diverifikasi
DENUMERATOR Jumlah lembar resep yang ditulis dokter
KRITERIA EKSKLUSI Pasien rawat jalan
Instalasi Farmasi ; sampling dilakukan bila jumlah lembar resep > 50 per
SUMBER DATA
bulan
PENANGGUNG JAWAB
Kepala Unit Farmasi
(NAMA & JABATAN)
ALASAN PEMILIHAN Supaya terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan kefarmasian klinik
INDIKATOR berbasis mutu dan keselamatan pasien dalam pencegahan kesalahan obat
TIPE INDIKATOR Struktur Proses Outcome Proses dan Outcome
JANGKA WAKTU LAPORAN 1 bulan
FREKUENSI PENILAIAN Harian Mingguan Bulanan Lainnya …………….
DATA
METODOLOGI Retrospective Sensus Harian
PENGUMPULAN DATA
TARGET SAMPEL &
Populasi (N) = 50 , Sampel (n) = 44
SAMPEL SIZE
AREA MONITORING Unit Farmasi
NILAI AMBANG / STANDAR < 5%
Setiap insiden KNC berkaitan dengan medication error harus dilaporkan
kepada Kepala Unit, Kepala Unit melakukan investigasi sederhana. Hasil
JELASKAN BAGAIMANA
investigasi akan dilaporkan kepadaKomite Mutu dan Keselamatan Pasien
DATA AKAN DISEMINASI
dan Direktur. Secara umum data akan dievaluasi serta diseminasikan
KE STAF
kepada seluruh komponen rumah sakit setiap tiga bulan yang
dikoordinasikan oleh Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

NAMA ALAT Penulisan resep

Nama Nama
AUDIT/FORMAT No Tanggal No.RM Tidak Keterangan
Pasien DPJP Salah
PENCATATAN Salah

Kepala unit

( )

3. Unit Kamar Bersalin

JUDUL Kejadian Kematian Ibu Persalinan karena pre-eklamsi/eklamsi

DEFINISI OPERASIONAL Kejadian kematian ibu persalinan karena Pre-eklampsia/ eklampsia adalah
Jumlah kematian ibu melahirkan karena Preeklampsia/ eklampsia. Pre-
 eklampsia/ eklampsia mulai terjadi pada kehamilan trimester kedua.
Tanda-tanda pre-eklampsia adalah: a. Tekanan darah sistolik > 160 mg dan
diastolik > 120 mmHg b. Proteinuria > 5 mg/24 jam dan Positif 3 atau 4
pada pemeriksaan kualitatif c. Oedem tungkai Eklampsia adalah tanda pre
eklampsia yang disertai dengan kejang dan atau penurunan kesadaran
TUJUAN PENINGKATAN Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit terhadap pelayanan
MUTU kegawatdaruratan obstetri secara aman dan efektif
Jumlah kematian pasien persalinan karena pre-eklampsia/ eklampsia
FORMULA dibagi total Jumlah pasien persalinan dengan preeklampsia/ eklampsia X
100 %
NUMERATOR Jumlah kematian pasien persalinan karena pre-eklampsia/ eklampsia
DENUMERATOR Jumlah pasien persalinan dengan pre-eklampsia/ eklampsia
KRITERIA EKSKLUSI -
SUMBER DATA Rekam Medis Pasien
PENANGGUNG JAWAB
Kepala Unit Kamar Bersalin
(NAMA & JABATAN)
ALASAN PEMILIHAN Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan kegawatdaruratan
INDIKATOR persalinan berbasis mutu dan keselamatan pasien

Nama Meninggal
No Tanggal Diagnosa Tindakan Keterangan
Pasien No.RM
NAMA ALAT ≤48 jam ≥48 jam

AUDIT/FORMAT
PENCATATAN

Kepala Unit

( )

4. Unit Kamar Operasi

JUDUL Ketepatan Waktu Mulai Operasi

 Ketepatan Waktu Mulai Operasi adalah waktu mulai operasi yang telah
DEFINISI OPERASIONAL terjadwal pelaksanaannya dan sebelum tindakan induksi dan tim
dinyatakan siap (sign in)
TUJUAN PENINGKATAN Tergambarnya kecepatan dan ketepatan penanganan pasien yang akan
MUTU dioperasi dalam pelayanan bedah
Jumlah pasien yang waktu mulai operasi tepat waktu dalam 1 bulan :
FORMULA
Jumlah seluruh pasien operasi dalam bulan yang sama X 100 % = ___ %
NUMERATOR Jumlah pasien yang waktu mulai operasi tepat waktu dalam 1 bulan
DENUMERATOR Jumlah seluruh pasien operasi dalam bulan yang sama
KRITERIA EKSKLUSI Kondisi pasien tidak memungkinkan
SUMBER DATA Rekam Medis Pasien Operasi
PENANGGUNG JAWAB
Kepala Ruangan Kamar Operasi
(NAMA & JABATAN)
Ketepatan waktu pasien operasi merupakan hal penting dalam keselamatan
pasien terutama pelayanan bedah, maka dalam proses pelaksanaannya
ALASAN PEMILIHAN
harus dilakukan tepat waktu. Berdasarkan pengalaman terdapat keluhan
INDIKATOR
dari pasien terkait waktu mulai pasien operasi sehingga pasien dan
keluarga harus menunggu.
TIPE INDIKATOR Struktur Proses Outcome Proses dan Outcome

JANGKA WAKTU LAPORAN 1 bulan

Ketepatan Waktu
Nama (√)
Nama
No Tanggal No.RM Dokter Tidak Keterangan
Pasien Tepat
NAMA ALAT AUDIT/FORMAT Anestesi tepat
waktu
waktu
PENCATATAN

Kepala Ruangan

( )

5. Unit Radiologi

JUDUL Waktu tunggu di rawat jalan

Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien mendaftar
DEFINISI OPERASIONAL
sampai dilayani oleh dokter spesialis
TUJUAN PENINGKATAN Tersedianya pelayanan rawat jalan spesialistik pada hari kerja di setiap
MUTU rumah sakit yang mudah dan cepat diakses oleh pasien
Jumlah pasien rawat jalan yang dilayani tepat waktu (≤ 60 menit) dalam 1
FORMULA bulan : Jumlah seluruh pasien rawat jalan pada saat yang sama X 100 % =
_____ %
 Jumlah pasien rawat jalan yang dilayani tepat waktu (≤ 60 menit) dalam 1
NUMERATOR
bulan
DENUMERATOR Jumlah seluruh pasien rawat jalan per bulan
KRITERIA EKSKLUSI -

SUMBER DATA E medical record

PENANGGUNG JAWAB
Kepala Unit Rawat Jalan
(NAMA & JABATAN)
ALASAN PEMILIHAN Dengan pelayanan rawat jalan yang tepat waktu akan meningkatkan mutu
INDIKATOR pelayanan rumah sakit
TIPE INDIKATOR Struktur Proses Outcome Proses dan Outcome

JANGKA WAKTU LAPORAN 1 bulan

FREKUENSI PENILAIAN Harian Mingguan Bulanan Lainnya …………….
DATA
METODOLOGI Retrospective Sensus Harian
PENGUMPULAN DATA
TARGET SAMPEL &
Populasi (N) = 80 , Sampel (n) = 66
SAMPEL SIZE
AREA MONITORING Unit Rawat Jalan

NILAI AMBANG / STANDAR 100 %

Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Unit Rawat
Jalan sebagai informasi awal untuk unit tersebut, kemudian data akan
JELASKAN BAGAIMANA
dilaporkan kepada Komite Mutu dan Keselamatan Pasien dan Direktur.
DATA AKAN DISEMINASI
Secara umum data akan dievaluasi serta diseminasikan kepada seluruh
KE STAF
komponen rumah sakit setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite
Mutu dan Keselamatan Pasien.
RUMAH SAKIT UMUM KASIH IBU

Pelayanan RJ
Tgl
NAMA ALAT N
Tanggal Nama Pasien
No.R
lahir,umu
tepat waktu
Keterangan
AUDIT/FORMAT o M (≤60 mnt)
r
PENCATATAN Ya Tidak

Kepala Unit

( )

6. Unit laboratorium

JUDUL Waktu Lapor Tes Kritis Laboratorium

Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium adalah Waktu yang diperlukan
untuk memberikan jawaban kepada dokter yang mengirim setelah keluar
hasil pemeriksaan dan mulai dibaca oleh dokter spesialis patologi klinik
sampai hasilnya diterima oleh dokter yang mengirim (lisan atau tulisan).
Standar : harus diterima oleh dokter yang mengirim dalam waktu kurang
dari 30 (tiga puluh) menit baik secara lisan maupun tulisan Untuk lisan
DEFINISI OPERASIONAL harus ada bukti TBaK (Tulis, Baca, Konfirmasi) yang dituliskan di rekam
medik Yang dimaksud dengan kritis adalah adalah hasil pemeriksaan yang
termasuk dalam kategori kritis yang ditetapkan dengan kebijakan RS. RED
Category Condition adalah keadaan yang masuk dalam kondisi kategori
kritis atau yang memerlukan penatalaksanaan segera Waktu tunggu yang
memanjang dapat berakibat: menurunkan kepercayaan terhadap layanan
laboratorium dan memperpanjang diagnosa dan terapi penderita
TUJUAN PENINGKATAN
Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
MUTU

FORMULA (Jumlah pemeriksaan laboratorium kritis yang dilaporkan < 30 menit dibagi
jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium kritis) X 100 % = ___ %
NUMERATOR Jumlah pemeriksaan laboratorium kritis yang dilaporkan < 30 menit
DENUMERATOR Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium kritis
Semua pemeriksaan dan hasil pemeriksaan laboratorium yang bukan Kritis
dan tidak termasuk RED Category Condition ; hasil pemeriksaan
KRITERIA EKSKLUSI
laboratorium patologi klinik kritis yang sudah dapat dilihat oleh
DPJP/perujuk melalui sistem informasi dan sudah ditindaklanjuti
SUMBER DATA Catatan data Instalasi Laboratorium ; Rekam Medik
PENANGGUNG JAWAB
Kepala Unit Laboratorium
(NAMA & JABATAN)
ALASAN PEMILIHAN Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan laboratorium rumah sakit
INDIKATOR berbasis mutu dan keselamatan pasien
TIPE INDIKATOR Struktur Proses Outcome Proses dan Outcome
JANGKA WAKTU
1 bulan
LAPORAN
FREKUENSI PENILAIAN Harian Mingguan Bulanan Lainnya ...................
DATA
METODOLOGI Retrospective Sensus Harian
PENGUMPULAN DATA
TARGET SAMPEL &
Populasi (N) = 200 , Sampel (n) = 132
SAMPEL SIZE
AREA MONITORING Unit Laboratorium
NILAI AMBANG / STANDAR 100%
Rekapitulasi dan analisa dilaksanakan oleh Kepala Unit sebagai informasi
JELASKAN BAGAIMANA awal, kemudian hasil analisa per bulan akan dilaporkan kepada Komite
DATA AKAN DISEMINASI Mutu dan Keselamatan Pasien dan Direktur. Secara umum data akan
KE STAF dievaluasi serta diseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap
tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

NAMA ALAT Dilaporka

AUDIT/FORMAT Nama n <30
PENCATATAN N Tangga Hasi Keteranga
Pasie No.R menit
o l l n
n M Tida
Ya
k

Kepala Unit
( ________________)

7. Unit Rawat Jalan

8. JUDUL Waktu tunggu di rawat jalan

Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien mendaftar
DEFINISI OPERASIONAL
sampai dilayani oleh dokter spesialis
TUJUAN PENINGKATAN Tersedianya pelayanan rawat jalan spesialistik pada hari kerja di setiap
MUTU rumah sakit yang mudah dan cepat diakses oleh pasien
Jumlah pasien rawat jalan yang dilayani tepat waktu (≤ 60 menit) dalam 1
FORMULA bulan : Jumlah seluruh pasien rawat jalan pada saat yang sama X 100 % =
_____ %
Jumlah pasien rawat jalan yang dilayani tepat waktu (≤ 60 menit) dalam 1
NUMERATOR
bulan
DENUMERATOR Jumlah seluruh pasien rawat jalan per bulan
KRITERIA EKSKLUSI -

SUMBER DATA E medical record

PENANGGUNG JAWAB
Kepala Unit Rawat Jalan
(NAMA & JABATAN)
ALASAN PEMILIHAN Dengan pelayanan rawat jalan yang tepat waktu akan meningkatkan mutu
INDIKATOR pelayanan rumah sakit
TIPE INDIKATOR Struktur Proses Outcome Proses dan Outcome

JANGKA WAKTU LAPORAN 1 bulan

FREKUENSI PENILAIAN Harian Mingguan Bulanan Lainnya …………….
DATA
METODOLOGI Retrospective Sensus Harian
PENGUMPULAN DATA
TARGET SAMPEL &
Populasi (N) = 80 , Sampel (n) = 66
SAMPEL SIZE
AREA MONITORING Unit Rawat Jalan

NILAI AMBANG / STANDAR 100 %

Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Unit Rawat
Jalan sebagai informasi awal untuk unit tersebut, kemudian data akan
JELASKAN BAGAIMANA
dilaporkan kepada Komite Mutu dan Keselamatan Pasien dan Direktur.
DATA AKAN DISEMINASI
Secara umum data akan dievaluasi serta diseminasikan kepada seluruh
KE STAF
komponen rumah sakit setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite
Mutu dan Keselamatan Pasien.
RUMAH SAKIT UMUM KASIH IBU

Pelayanan Rawat
NAMA ALAT N
Tanggal Nama Pasien No.RM
Jalan tepat waktu
Keterangan
AUDIT/FORMAT o (≤60 mnt)
PENCATATAN Ya Tidak

Kepala Unit

( )
 8. Unit Rawat Inap

JUDUL Jam visite Dokter Spesialis

Visite dokter spesialis adalah kunjungan dokter spesialis setiaphari kerja
DEFINISI OPERASIONAL sesuai dengan ketentuan waktu kepada setiap pasien yang menjadi
tanggungjawabnya, yang dilakukan antara jam 08.00 sampai dengan 14.00
TUJUAN PENINGKATAN Tergambarnya kepedulian tenaga medis terhadap ketepatan waktu
MUTU pemberian pelayanan
Jumlah visite dokter spesialis antara jam 8 sampai jam 14 dalam 1 bulan :
FORMULA jumlah seluruh visite dokter spesialis dalam 1 bulan yang sama X 100 % =
___ %
NUMERATOR Jumlah visite dokter spesialis antara jam 8 sampai jam 14 dalam 1 bulan
DENUMERATOR jumlah seluruh visite dokter spesialis dalam 1 bulan yang sama.

KRITERIA EKSKLUSI -

SUMBER DATA E medical record

PENANGGUNG JAWAB
Kepala Unit Rawat Inap
(NAMA & JABATAN)
Visite dokter di atas jam 14 menyebabkan proses pemulangan pasien juga
ALASAN PEMILIHAN menjadi terhambat. Akibatnya pasien baru dari UGD maupun dari rawat
INDIKATOR jalan tidak mendapat kamar untuk opname sehingga tidak jarang pasien-
pasien tersebut dirujuk
TIPE INDIKATOR Struktur Proses Outcome Proses dan Outcome

JANGKA WAKTU LAPORAN 1 bulan

FREKUENSI PENILAIAN Harian Mingguan Bulanan Lainnya …………….
DATA
METODOLOGI Retrospective Sensus Harian
PENGUMPULAN DATA
TARGET SAMPEL &
Populasi (N) = 300 , Sampel (n) = 169
SAMPEL SIZE
AREA MONITORING Unit Rawat Inap

NILAI AMBANG / STANDAR 100%

Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Unit Rawat
Inap sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data
JELASKAN BAGAIMANA
akan dilaporkan kepada Komite Mutu dan Keselamatan Pasien dan
DATA AKAN DISEMINASI
Direktur. Secara umum data akan dievaluasi serta diseminasikan kepada
KE STAF
seluruh komponen rumah sakit setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien.
RUMAH SAKIT UMUM KASIH IBU

NAMA ALAT No Tanggal Ruang Nama dokter <14.00 >14.00 Keterangan

AUDIT/FORMAT
PENCATATAN

Kepala Ruangan

( )

9. UnitRekam Medis.

JUDUL INDIKATOR Pengembalian Rekam Medik Lengkap dalam 24 Jam

Pengembalian Rekam Medik Lengkap dalam 24 jam yang dimaksud
adalah jumlah dokumen rekam medik pasien rawat inap yang diisi lengkap
DEFINISI OPERASIONAL dan dikembalikan ke pengelola rekam medik dalam waktu ≤ 24 jam
setelah pasien pulang. Kriteria lengkap mengacu pada Permenkes nomor
269 Tahun 2008 tentang rekam medis
TUJUAN PENINGKATAN Tergambarnya tanggung jawab pemberi pelayanan dalam pengembalian
MUTU rekam medis tepat waktu.
 (Jumlah dokumen rekam medis yang diisi lengkap dan dikembalikan
FORMULA dalam waktu ≤ 24 jam setelah pasien pulang dibagi jumlah seluruh sampel
atau Jumlah pasien pulang)x 100 % = ___ %
Jumlah dokumen rekam medis yang diisi lengkap dan dikembalikan dalam
NUMERATOR
waktu ≤ 24 jam setelah pasien pulang
DENUMERATOR Jumlah seluruh sampel atau jumlah seluruh pasien pulang
KRITERIA EKSKLUSI dokumen rekam medis pasien rawat jalan
SUMBER DATA Instalasi Rekam Medis
PENANGGUNG JAWAB
Kepala Instalasi Rekam Medis
(NAMA & JABATAN)
ALASAN PEMILIHAN
Terwujudnya Ketepatan Waktu Pelayanan
INDIKATOR
TIPE INDIKATOR Struktur Proses Outcome Proses dan Outcome
JANGKA WAKTU
1 bulan
LAPORAN
FREKUENSI PENILAIAN Harian Mingguan Bulanan Lainnya ...................
DATA
METODOLOGI Retrospective Sensus Harian
PENGUMPULAN DATA
TARGET SAMPEL &
Sampling bila jumlah pasien > 50 pasien per bulan
SAMPEL SIZE
AREA MONITORING Instalasi Rekam Medis
NILAI AMBANG /
> 80 %
STANDAR
Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instalasi
Rekam Medis sebagai informasi awal, kemudian per bulannya data akan
JELASKAN BAGAIMANA
dilaporkan kepada Panitia Rekam Medis, Komite Mutu dan Keselamatan
DATA AKAN DISEMINASI
Pasien dan Direktur. Secara umum data akan dievaluasi serta
KE STAF
diseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap tiga bulan
yang dikoordinasikan oleh Komite Mutu dan Keselamatan Pasien.
RUMAH SAKIT UMUM KASIH IBU

Rekam medis
Pengisian Rekam
NAMA ALAT No Tgl
Nama
No.RM DPJP
Jam
Pasien
kembali ≤ 24
jam
Medik
Keterangan
Pasien
AUDIT/FORMAT pulang
Ya Tidak Lengkap
Tidak
Lengkap
PENCATATAN

Kepala unit

( )

10. Unit Gizi

JUDUL
Ketepatan waktu pemberian makanan pada pasien
INDIKATOR
DEFINISI Ketepatan waktu pmberian makanan kepada pasien adalah ketepatan penyediaan
OPERASIONAL makanan pada pasien sesuai dengan jadwal yang telah di tetapkan
TUJUAN
Tergambarnya efektifitas pelayanan instalasi gizi
PENINGKATAN
Fektivitas : efesiensi : kompetetensi : informasi : waktu : hubungan antar manusia.
MUTU
Jumlah pasien rawat inap yang mendapatkan makanan ¿jam 13.00) dalam satu hari x
FORMULA
100 % = ___ %
Jumlah pasien yang rawat inap yang di survey yang mendapatkan makanan yang tepat
NUMERATOR
waktu.
DENUMERATO Jumlah seluruh pasien rawat inap yang di survey
R Dominator : jumlah seluruh pasien rawat inap yang di survey
KRITERIA
-
EKSKLUSI
SUMBER DATA Unit gizi
PENANGGUNG
JAWAB (NAMA Kepala instalasi unit gizi
& JABATAN)
ALASAN
PEMILIHAN Terwujudnya Ketepatan Waktu Pembrian makanan
INDIKATOR
TIPE Struktur Proses Outcome Proses dan Outcome
INDIKATOR
JANGKA 1 bulan
 WAKTU
LAPORAN
FREKUENSI Harian Mingguan Bulanan Lainnya ...................
PENILAIAN
DATA
METODOLOGI Retrospective Sensus Harian
PENGUMPULA
N DATA
TARGET
SAMPEL & -
SAMPEL SIZE
AREA
Instalasi Rekam Medis
MONITORING
NILAI AMBANG
100%
/ STANDAR
JELASKAN Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Unit gizi sebagai
BAGAIMANA informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap hari data akan dilaporkan kepada
DATA AKAN Komite Mutu dan Keselamatan Pasien dan Direktur. Secara umum data akan
DISEMINASI KE dievaluasi serta diseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap tiga bulan
STAF yang dikoordinasikan oleh Komite Mutu dan Keselamatan Pasien.
RUMAH SAKIT UMUM KASIH IBU

NAMA ALAT Nama Jam pemberian makanan

No Tgl No.RM Keterangan
AUDIT/FORMA Pasien ≤ Jam 13.00 ≥ Jam 13.00

T
PENCATATAN
Kepala unit
( )

11. Unit laundry

JUDUL
Angka kepatuhan petugas laundry dan penggunaan APD
INDIKATOR
DEFINISI Kepatuhan dalam penggunaan APD dalam pengelolaan linen infeksius
OPERASIONAL meliputi pemakaian ; sarung tangan rumah tangga
TUJUAN
Tergambarkannya kepatuhan petugas laundry dalam menggunakan
PENINGKATAN
APD untuk keselamatan kerja
MUTU
Kepatuhan petugas laundry yang menggunakan APD dalam satu hari x 100 % = ___
FORMULA
%
Kepatuhan petugas laundry yang memakai APD lengkap saat
NUMERATOR mengelola linen infeksius.

DENUMERATO Kepatuhan seluruh petugas laundry menggunakan APD dalam melakukan

R pengelolaan linen.
KRITERIA
Seluruh petugas laundry yang mengelola linen infeksius. Kriteria eksklusi
EKSKLUSI
SUMBER DATA Sensus harian, Wilayah Pengamatan Unit Loundry
PENANGGUNG
JAWAB (NAMA Koordinator unit laundry
& JABATAN)
ALASAN
PEMILIHAN Terwujudnya Kepatuhan petugas laundry dalam penggunaan APD
INDIKATOR
TIPE Struktur Proses Outcome Proses dan Outcome
INDIKATOR
JANGKA
WAKTU 1 bulan
LAPORAN
FREKUENSI Harian Mingguan Bulanan Lainnya ...................
PENILAIAN
DATA
METODOLOGI Retrospective Sensus Harian
PENGUMPULA
N DATA
TARGET -
 SAMPEL &
SAMPEL SIZE
AREA
Unit Laundry
MONITORING
NILAI AMBANG
100%
/ STANDAR
JELASKAN Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Unit Laundry sebagai
BAGAIMANA informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap hari data akan dilaporkan kepada
DATA AKAN Komite Mutu dan Keselamatan Pasien dan Direktur. Secara umum data akan
DISEMINASI KE dievaluasi serta diseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap tiga bulan
STAF yang dikoordinasikan oleh Komite Mutu dan Keselamatan Pasien.
RUMAH SAKIT UMUM KASIH IBU

NAMA ALAT Nama Kepatuhan Petugas Laundry Menggunakan APD

No Tgl No.RM Keterangan
AUDIT/FORMA Pasien Patuh Tidak patuh

T
PENCATATAN
Kepala unit
( )

12. Unit Keuangan

JUDUL
Ketepatan waktu penyampaian laporan keuangan
INDIKATOR
DEFINISI Pengelolaan keuangan adalah cara untuk menilai sistem pengelolaan suatu kegiatan
OPERASIONAL dengan menggunakan instrumen
TUJUAN
PENINGKATAN Tergambarkannya ketepatan waktu petugas dalam pentampaian laporan keuangan
MUTU
Kepatuhan petugas dalam menyampaikan laporan keuangan dalam satu hari x 100 %
FORMULA
= ___ %
Kepatuhan petugas dalam menyampaikan laporan keuangan
NUMERATOR
DENUMERATO Jumlah sistem pengelolaan keuangan
R
KRITERIA
-
EKSKLUSI
SUMBER DATA Sensus harian, wilayah pengamatan unit keuangan
PENANGGUNG
JAWAB (NAMA Koordinator unit keuangan
& JABATAN)
ALASAN
PEMILIHAN Terwujudnya Ketepatan waktu penyampaian laporan keuangan
INDIKATOR
TIPE Struktur Proses Outcome Proses dan Outcome
INDIKATOR
JANGKA
WAKTU 1 bulan
LAPORAN
FREKUENSI Harian Mingguan Bulanan Lainnya ...................
PENILAIAN
DATA
METODOLOGI Retrospective Sensus Harian
PENGUMPULA
N DATA
TARGET
SAMPEL & -
SAMPEL SIZE
AREA
Unit keuangan
MONITORING
NILAI AMBANG
2%
/ STANDAR
 JELASKAN Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Unit keuangan sebagai
BAGAIMANA informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap hari data akan dilaporkan kepada
DATA AKAN Komite Mutu dan Keselamatan Pasien dan Direktur. Secara umum data akan
DISEMINASI KE dievaluasi serta diseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap tiga bulan
STAF yang dikoordinasikan oleh Komite Mutu dan Keselamatan Pasien.
RUMAH SAKIT UMUM KASIH IBU

NAMA ALAT Nama Ketepatan waktu penyampaian laporan keuangan

No Tgl No.RM Keterangan
AUDIT/FORMA Pasien tepat Tidak tepat

T
PENCATATAN
Kepala unit
( )

13. Unit Kebersihan

JUDUL
Ketepatan waktu pembuangan sampah
INDIKATOR
Proses observasi ketepatan petugas ruangam dalam melakukan pemilahan
sampah medis dan non medis yang ada di ruangan sesuai dengan klasifikasi dan
tempat pembuangan sampahnya.

Klasifikasi sampah medis dan non medis, meliputi :

 Limbah Medis Padat (kantong kuning) : kassa/kapas bekas, masker,
DEFINISI handscoon, selang suction, kateter urine, selang drain, NGT, pampers/
OPERASIONAL pembalut, underpad, infus set/ transfusi set, transfusi bag
 Limbah sitostatika (kantong ungu) : plabot obat kemoterapi, spuit obat
kemoterapi, vial/ obat kemoterapi
 Limbah bahan berbahaya dan beracun (kantong coklat) : vial obat, botol
obat, obat kadaluarsa, bahan kimia kadaluarsa
 Limbah umum (kantong hitam) : kertas, tissu, kardus obat, plastik
pembungkus infus dan spuit
TUJUAN
Tergambarnya upaya petugas ruangan rawat inap dalam ketepatan pemilahan
PENINGKATAN
MUTU sampah medis dan non medis
Jumlah tepat pemilahan sampah dalam waktu 1 bulan : jumlah momen
FORMULA
dilakukan observasi dalam 1 bulan x 100% = _____%

NUMERATOR Jumlah pemilahan sampah medis dan non medis yang tepat tempat dalam satu
kali observasi
DENUMERATOR Jumlah momen observasi pemilahan sampah medis dan non medis
Sampah dalam safety box Sampah di luar ruangan rawat inap bedah cempaka
KRITERIA
EKSKLUSI
Sampah umum di kamar pasien

SUMBER DATA Observasi

PENANGGUNG
JAWAB (NAMA Koordinator unit kebersihan
& JABATAN)
ALASAN
PEMILIHAN Terwujudnya Kepatuhan petugas kebersihan
INDIKATOR
TIPE Struktur Proses Outcome Proses dan Outcome
INDIKATOR
JANGKA
WAKTU 1 bulan
LAPORAN
FREKUENSI Harian Mingguan Bulanan Lainnya ...................
PENILAIAN
DATA
METODOLOGI Retrospective Sensus Harian
PENGUMPULAN
DATA
TARGET
SAMPEL & -
SAMPEL SIZE
AREA
Unit kebesihan
MONITORING
NILAI
AMBANG / 100%
STANDAR
JELASKAN Rekapitulasi data harian oleh Tim Mutu Ruangan dan pelaporan bulanan ke
BAGAIMANA Komite Mutu dan Keselamatan Pasien.
DATA AKAN
DISEMINASI KE
STAF
RUMAH SAKIT UMUM KASIH IBU

NAMA ALAT Nama Ketepatan waktu pembuangan sampah

No Tgl No.RM Keterangan
AUDIT/FORMAT Pasien Tepat waktu Tidak tepat waktu

PENCATATAN
Kepala unit

( )