PROGRAM PENINGKATAN MUTU

DAN
KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT PANTI RAPIH

TAHUN 2016

1
 HALAMAN PENGESAHAN
PROGRAM KERJA
TAHUN 2016

Dilaporkan oleh Ketua Komite Tanggal Disahkan oleh Direktur Utama Tanggal
Mutu dan Keselamatan pasien

01/02/2016

dr. FR Herin Anggraeni dr. Teddy Janong, Mkes.

2
A. Pendahuluan
Pelayanan yang berkualitas merupakan cerminan dari sebuah proses
yang berkesinambungan dengan berorientasi pada hasil yang memuaskan. Dalam
perkembangan masyarakat yang semakin kritis, mutu pelayanan rumah sakit tidak
hanya disorot dari aspek klinis medisnya saja namun juga dari aspek
keselamatan pasien dan aspek pemberian pelayanannya, karena muara dari
pelayanan rumah sakit adalah pelayanan jasa.
Peningkatan mutu adalah program yang disusun secara obyektif dan sistematik
untuk memantau dan menilai mutu secara kewajaran asuhan pasien, menggunakan
peluang untuk meningkatkan asuhan pasien dan memecahkan masalah-masalah yang
ada. (Jacobalis S, 1998)

B. Latar Belakang
Tahun 2014 ditutup dengan suasana yang penuh syukur dan kegembiraan karena
berkat kerja keras seluruh staf dan dukungan pimpinan, RS. Panti Rapih telah berhasil
lulus akreditasi paripurna sesuai Standar Akreditasi Baru 2012. Hal ini berarti,
pemerintah melalui Kementrian Kesehatan RI telah mengakui bahwa RS. Panti Rapih
mampu memberikan pelayanan sesuai dengan standar yang ditentukan sehingga dapat
memberikan pelayanan medik prima yang berorientasi pada patient safety, fokus
terhadap kebutuhan pasien, efektif dan kompetitif.

Kelulusan tingkat paripurna ini memberikan tantangan pada kita semua bahwa
RS. Panti Rapih harus dapat memberikan pelayanan yang berkualitas tinggi sesuai
dengan harapan pasien dan masyarakat. Untuk menjawab tantangan tersebut, kita
tidak boleh lekas berpuas diri namun perlu menyadari dan mengakui kekurangan-
kekurangan kita dan belajar dari kesalahan-kesalahan yang telah terjadi untuk
perbaikan dan peningkatan mutu secara berkelanjutan dan terus menerus.

Secara internal, kita bisa menilai bahwa masih banyak kekurangan-kekurangan

dalam pelayanan rumah sakit yang membutuhkan perbaikan segera, dilain pihak kita
juga harus menyadari keterbatasan kemampuan dan sumber daya. Oleh sebab itu, RS.
Panti Rapih harus memilih area prioritas agar dihasilkan peningkatan mutu yang
signifikan dan berdaya ungkit tinggi sesuai sumber daya yang dimiliki. Melalui proses
brainstorming berdasarkan high risk, high volume, dan problem prone, telah dipilih
area dan pelayanan prioritas tahun 2015 yaitu Unit Gawat Darurat dengan pelayanan
prioritas Acute Myocard Infark (AMI). Dengan demikian, diharapkan RS. Panti Rapih
mampu memberikan pelayanan kesehatan yang semakin bermutu dan pada akhirnya
mampu memenuhi harapan dan kepuasan pasien untuk mendapatkan pelayanan
kesehatan yang bermutu tinggi dengan berfokus pada pasien dan mengutamakan
aspek keselamatan.

C. Tujuan
3
 Tujuan Umum
Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien RS Panti Rapih secara terintegrasi dan
komprehensif dengan pendekatan multidisiplin untuk mencegah dan mengurangi
kesalahan medis serta risiko pada keselamatan pasien, karyawan, dan rumah sakit.

Tujuan Khusus
1. Meningkatkan mutu di area prioritas yang telah ditetapkan oleh RS melalui
pengukuran indikator mutu dan pemantauan sasaran keselamatan pasien
2. Meningkatkan mutu pelayanan RS Panti Rapih melalui pengukuran indikator
mutu kunci yang meliputi indikator area klinis, indikator area manajemen, dan
indikator sasaran keselamatan pasien.
3. Meningkatkan mutu pelayanan di unit kerja melalui pengukuran indikator mutu
unit.
4. Memastikan mutu tenaga medis melalui evaluasi tahunan terhadap kualitas dan
keamanan pelayanan pasien
5. Meningkatkan mutu pelayanan klinis dan kendali biaya melalui pelaksanaan
Clinical Pathway (CP)
6. Menurunkan risiko cedera pada pasien, staf, dan rumah sakit melalui redesain
proses berisiko tinggi dengan Failure Mode and Effect Analysis (FMEA)
7. Mengurangi dan mengelola risiko di rumah sakit melalui kegiatan identifikasi
risiko, evaluasi risiko dan rekomendasi penanganan risiko
8. Meningkatkan budaya keselamatan pasien serta menurunkan Kejadian Tidak
Diharapkan (KTD) melalui peningkatan pelaporan insiden dan pembelajaran
Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
9. Meningkatkan ketaatan pelaksanaan 6 Sasaran Keselamatan Pasien

D. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan

1. Pengukuran Mutu di Area Prioritas
a. Pemilihan area dan pelayanan prioritas kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien (PMKP)
b. Penetapan area dan pelayanan prioritas
c. Pengukuran mutu dan keselamatan pasien
2. Pengukuran Indikator Mutu Kunci
a. Pemilihan indikator mutu kunci
b. Penetapan indikator mutu kunci
c. Pengukuran indikator mutu kunci
3. Pengukuran Indikator Mutu Unit
4. Pelaksanaan evaluasi tenaga medis terhadap kualitas dan keamanan pelayanan
pasien
5. Pelaksanaan dan Pengukuran Clinical Pathway
6. Pengurangan dan Pengelolaan Risiko Rumah Sakit
a. Pelaksanaan Failure Mode and Effect Analysis (FMEA) minimal 1 proses
setiap tahun
b. Identifikasi Risiko di Rumah Sakit

4
 1) Pembuatan Risk Management Worksheet oleh Sub Komite Manajemen
Risiko
2) Melakukan sosialisasi Risk Management Worksheet di seluruh unit
rumah sakit
c. Penetapan prioritas risiko
1) Melakukan analisa dampak, probabilitas risiko dengan Risk Grading
Matrix
2) Membuat Risk Priority Number
3) Menetapkan prioritas risiko di masing-masing unit
d. Pelaporan risiko
1) Menerima dan mencatat laporan risiko yang berpotensi menimbulkan
kerugian dari unit
2) Evaluasi risiko yang sudah terjadi dan risiko yang berpotensi
menimbulkan kerugian
e. Manajemen risiko
1) Menetapkan menerima atau menolak risiko
2) Pengelolaan risiko yang tidak dapat diterima
3) Melakukan monitoring risiko
4) Melakukan audit
5) Review risiko
6) Membuat Risk Register tahunan
7) Menyusun rekomendasi
f. Investigasi KTD
1) Identifikasi KTD dari pelaporan di Risk Management Worksheet oleh
masing-masing unit
2) Investigasi KTD bekerja sama dengan tim Patient Safety
7. Pengukuran insiden keselamatan pasien
8. Ronde Keselamatan Pasien

E. Cara Melaksanakan Kegiatan

1. Pengukuran Mutu dan Keselamatan Pasien di Area Prioritas
a. Pemilihan area dan pelayanan prioritas kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien (PMKP)
Area prioritas pada tahun 2016 masih melanjutkan area prioritas tahun
2015 yaitu Instalasi Gawat Darurat (IGD), sedangkan pelayanan prioritas
yang telah dipilih adalah Pelayanan Acute Myocardial Infarction (AMI).
Pemilihan area dan pelayanan prioritas untuk pelaksanaan kegiatan
PMKP dilakukan melalui metode scoring oleh seluruh kepala unit/seksi
bersama dengan Komite Mutu dan Keselamatan Pasien. Nilai tertinggi yang
dihasilkan pada metode scoring tersebut kemudian ditetapkan menjadi area
prioritas dan pelayanan prioritas.

b. Penetapan area dan pelayanan prioritas

5
 Hasil dari pemilihan area prioritas dan pelayanan prioritas kemudian
akan diajukan kepada direktur rumah sakit untuk ditetapkan sebagai
prioritas dalam kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien selama
satu tahun tersebut.
Pada tahun 2016 dilakukan penetapan kembali terhadap area dan
pelayanan prioritas tahun 2015
c. Pengukuran mutu dan keselamatan pasien
Pelaksanaan pengukuran mutu dan keselamatan pasien di area
prioritas dilakukan oleh pengumpul data di area prioritas tersebut. Data
pengukuran yang telah diperoleh, kemudian diolah/dihitung dan dianalisa
oleh Person in Charge (PIC) di area prioritas tersebut. Hasil dan analisa
tersebut kemudian dikumpulkan kepada kepala bidang, yang kemudian
memberi tembusan kepada Komite Mutu dan Keselamatan Pasien.
Pada tahun 2016 pengukuran mutu dan keselamatan pasien masih
melanjutkan pengukuran mutu dan keselamatan pasien tahun 2015

2. Pengukuran Indikator Mutu Kunci

a. Pemilihan indikator mutu kunci
Indikator mutu kunci rumah sakit dipilih melalui brainstorming
bersama dengan kepala unit/seksi dan kepala bidang, dengan
mempertimbangkan pula indikator mutu masing-masing unit.
Tahun 2016 tidak dilakukan pemilihan indikator mutu kunci, sebab
akan melanjutkan pengukuran indikator mutu kunci RS tahun 2015.
b. Penetapan indikator mutu kunci
Indikator mutu kunci tahun 2015 (10 indikator area klinis, 9 indikator
area manajemen, dan 6 indikator sasaran keselamatan pasien) diajukan
kembali kepada direktur utama RS untuk ditetapkan menjadi indikator mutu
kunci rumah sakit tahun 2016.
c. Pengukuran indikator mutu kunci
Data indikator mutu kunci rumah sakit diukur oleh pengumpul data di
masing-masing unit dalam periode tertentu (tergantung jenis indikatornya).
Data indikator yang telah diukur, kemudian diolah/dihitung dan dianalisa
oleh masing-masing unit (oleh penanggung jawab mutu unit dan kepala
unit) melalui website peningkatan mutu atau microsoft excell yang disimpan
di server rumah sakit dan dikumpulkan kepada kepala bidang masing-
masing unit, yang kemudian memberi tembusan kepada Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien.

3. Pengukuran Indikator Mutu Unit

6
 Selain pengumpulan data indikator mutu kunci rumah sakit, unit juga
melakukan pengumpulan data peningkatan mutu dan keselamatan pasien untuk
unitnya masing-masing.
a. Bidang Pelayanan Medik
1) Instalasi Rawat Jalan
a) Meningkatkan sistem pengelolaan Instalasi Rawat Jalan
Pedoman pengorganisasian dan pedoman pelayanan rawat jalan
selesai direvisi pada Triwulan III th 2016
UTW/UTI serta alur/bisnis proses rawat jalan selesai direvisi
pada Triwulan III th 2016
SPO layanan poliklinik umum dan spesialis selesai direvisi
pada Triwulan II th 2016
Panduan dan SPO terkait layanan MCU, Homecare, Klinik
Perjanjian dan penanganan pasien korban kekerasan selesai
direvisi pada Triwulan II th 2016
Mendapatkan pengesahan semua regulasi terbaru sesuai dengan
target waktu penyelesaian revisi setiap regulasi yang ditetapkan
Sosialisasi pedoman pengorganisasian, pedoman pelayanan,
UTW/UTI dan alur/bisinis proses rawat jalan kepada seluruh
staf dalam Triwulan IV th 2016
Sosialisasi revisi SPO layanan polinikinik umum dan spesialis
pada seluruh staf rawat jalan dan unit lain yang terkait dalam
kurun waktu Triwulan III th 2016
Sosialisasi revisi panduan dan SPO terkait layanan MCU,
Homecare, Klinik Perjanjian dan penanganan korban kekerasan
pada seluruh staf rawat jalan serta unit lain yang terkait dalam
kurun waktu Triwulan III th 2016
b) Memantau indikator mutu Instalasi Rawat Jalan
Ketepatan praktek dokter 90%
Response time pasien rawat inap tempat tersedia 60
Response time pasien rawat jalan 60
Memantau sasaran keselamatan pasien dan penerapan standar
keperawatan :
Capaian pelaksanaan kebersihan tangan 6 langkah naik 5%
dibanding tahun 2015
Capaian pelaksanaan kebersihan tangan 5 moments naik 5%
dibanding tahun 2015
Capaian identifikasi pasien yang akan opname naik 5%
dibanding tahun 2015
Capaian pengkajian pasien resiko jatuh yang akan opname
naik 5% dibanding th 2015
Indikator mutu keperawatan instrument A, B, C capaian 90%

7
 IKP di rawat jalan terpantau dan ditindaklanjuti, dengan target
tidak ada KTD (0%)
Kritik dan saran pasien terpantau dan terlaporkan. Jumlah kritik
saran maksimal 0,25% dari total pasien.
Hasil survey kepuasan pasien rawat jalan (dari Humas) 90%
c) Identifikasi risiko di Instalasi Rawat Jalan
Tersedia data identifikasi resiko di rawat jalan pada bulan
Desember setiap tahunnya
d) Menindaklanjuti hasil audit internal dan audit eksternal
ISO/akreditasi
Hasil audit terkait internal rawat jalan yang berstatus open,
closing dalam waktu 3 bulan
e) Mengoptimalkan layanan Klinik VCT, Klinik DOTS dan pelayanan
pasien BPJS:
Pasien TB anak tercatat dan terpantau dan target layanan seperti
angka kesembuhan >85%, angka keberhasilan pengobatan
>85%, angka keberhasilan rujukan >85%, dan default rate <5%
dapat tercapai
Layanan VCT tahun 2015 terselenggara setiap hari pukul
09.00-14.00 dan target VCT/PITC 250 pasien per triwulan
tercapai.
Pelaporan data-data benar/akurat dan tepat waktu sebelum
tanggal 28 setiap bulannya sudah dikirimkan ke Direktur dan
Dinkes
f) Meningkatkan kegiatan koordinasi dan sistem pelaporan Instalasi
Rawat Jalan:
Rapat internal/staf meeting rawat jalan terlaksana pada minggu
ke II setiap bulannya
Melaksanakan/menghadiri rapat Koordinasi Bidang pelayanan
medik dan Koordinasi Direktorat Keperawatan sesuai
undangan
Mengadakan pertemuan incidental sesuai kebutuhan dan
menghadiri pertemuan incidental sesuai undangan
Laporan kegiatan pelayanan rawat jalan selesai dibuat setiap
triwulan yaitu maksimal tanggal 5 bulan berikutnya
g) Meningkatkan market share dengan memberikan pelayanan yang
efektif dan efisien:
Kunjungan Klinik THT th 2016 sebesar 15305 (naik 12%)
Kunjungan Klinik Mata tahun 2016 sebesar 8.650 (naik 10%),
Kunjungan klinik Penyakit Dalam tahun 2016 sebesar 24081
(naik 5%), (endokrinologi) tahun 2016 sebesar 20180 (naik
15%), Kardiologi sebesar 15641 naik (15%), dan
Gastroenterologi sebesar 5405 (naik15%)

8
 Kunjungan Klinik Syaraf sebesar 20.066 (naik 15%)
Kunjungan Klinik Kulit dan Kelamin sebesar 13.329 (naik 5%)
Kunjungan Medical Check Up th 2016 sebesar 1675 (naik 2%)
Kunjungan Klinik Lukas tahun 2016 sebesar 16.381 (naik
10%)
Kunjungan Klinik Rehabilitasi Medik tahun 2016 4089 (naik
25%)
Kunjungan klinik Gigi dan Bedah Mulut tahun 2016 sebesar
23.200 (naik 7%)
Kunjungan klinik Obsgyn th 2016 sebesar 23.294 (naik 2%),
klinik kesehatan anak sebesar 35.832 (naik 2%)
h) Terpenuhinya kebutuhan tenaga Instalasi Rawat Jalan baik secara
kuantitatif maupun kualitatif sesuai pola ketenagaan:
Kebutuhan tenaga keperawatan terpenuhi sesuai pola
ketenagaan sebesar 80 orang
Komplain terhadap sikap pelayan kesehatan (dokter/perawat)
turun 50%
Penilaian kinerja pelayan kesehatan sesuai waktu dan berbasis
KPI
Asesmen kompetensi dan kredensial terlaksana sesuai program
komite keperawatan
100% karyawan baru melaksanakan program orientasi
i) Tersedianya fasilitas layanan sesuai standar di rawat jalan
Fasilitas layanan tersedia setiap hari sesuai standar yang
ditetapkan.

2) Instalasi Gawat Darurat

a) Meningkatkan mutu pelayanan melalui pencapaian indikator
prioritas unit

Respon time pemeriksaan pasien triase merah tercapai 100%

100% Pasien SKA bebas nyeri dalam waktu < 30 menit setelah
pemberian obat
Tidak ada petugas yang mengalami needle stick injuri
SC emergensi disiapkan sesegera mungkin sehingga paling
lambat 30 menit pasien emergensi kebidanan yang dilakukan
operasi sudah disayat
b) Meningkatkan budaya keselamatan pasien melalui pelaporan
insiden dan pelaksanaan sasaran keselamatan pasien

Pelaksanaan ketepatan identifikasi pasien tercapai 100%

Pelaksanaan komunikasi efektif (SBAR) sesuai prosedur
Pemberian obat high alert sesuai prosedur

9
 Tidak terjadi insiden terkait ketepatan posisi dan ketepatan
lokasi operasi
100% petugas melaksanakan 5 moment dan 6 langkah hand
hygiene
Tidak ada insiden pasien jatuh
c) Meningkatkan jumlah kunjungan dan promosi kesehatan
masyarakat

Kujungan pasien IGD tahun 2016 meningkat 10% disbanding

tahun 2015
Pelayanan P3K pada instansi yang membutuhkan terlaksana
dengan baik
d) Memastikan tersedia sumber daya yang mendukung pelayanan

100% jumlah tenaga perawat IGD terpenuhi sesuai dengan

rumus penghitungan tenaga
100 % perawat IGD bersertifikat PPGD
50% perawat IGD mengikuti pelatihan ACLS
100 % dokter jaga IGD bersertifikat ACLS dan ATLS
100 % dokter jaga dan perawat IGD mengikuti pelatiahan
Ponek
100 % dokter dan perawat IGD mengikuti pelatihan dan
simulasi RPBRS
100 % dokter dan perawat IGD mengikuti pelatihan costumer
service
100 % dokter dan perawat IGD mengikuti pelatihan /
rekoleksi /seminar / sosialisasi GPCB
Program CPD terlaksana sesuai program
e) Meningkatkan kompetensi melalui pendidikan dan pelatihan
internal dan eksternal

Pelatihan P3K dan penanganan PPGD awam terlaksana

minimal 1x dalam satu tahun
f) Memastikan ketersediaan sarana dan fasilitas yang mendukung
pelayanan yang efektif dan efisien

100% jumlah tenaga perawat IGD terpenuhi sesuai dengan

rumus penghitungan tenaga
100% perawat IGD bersertifikat PPGD
50% perawat IGD mengikuti pelatihan ACLS
100% dokter jaga IGD bersertifikat ACLS dan ATLS
100% dokter jaga dan perawat IGD mengikuti pelatiahan Ponek
100% dokter dan perawat IGD mengikuti pelatihan dan
simulasi RPBRS

10
 100% dokter dan perawat IGD mengikuti pelatihan costumer
service
100% dokter dan perawat IGD mengikuti
pelatihan/rekoleksi/seminar/sosialisasi GPCB
Program CPD terlaksana sesuai program
g) Memastikan pertemuan staff dapat terlaksana setiap satu bulan
sekali
h) Memastikan evaluasi pelaksanaan program kerja dapat terlaksana
secara periodik setiap triwulan.
i) Memastikan regulasi rumah sakit (pedoman, panduan, prosedur
kerja, SPO, dll) ter- update

100% regulasi telah dilakukan review dan revisi, disyahkan dan

disosialisasikan
100% indikator unit tercapai, tersedianya laporan kinerja fungsi
dan usulan penyempurnaan yang disertai PDSA setiap 3 bulan
sekali dan dikumpulkan sebelum tanggal 10
100% pemantauan mutu KMKP,SKP,PPI,K3 terlaksana disertai
dengan adanya laporan hasil pemantauan setiap bulan sekali
100% rapat koordinasi dan rapat internal dapat terselenggara
sesuai jadwal yang ditetapkan
100% temuan akreditasi ISO dan audit internal, angka
kepuasan pelanggan dapat ditindaklanjuti

3) Unit Hemodialisa (HD)

a) Indikator prioritas unit:

Pemberian edukasi kepada pasien Hemodialisis dilakukan

kurang dari 5 jam sejak pasien masuk ruang HD sesuai dengan
dokumen RM 02I dan RM 02 J
b) Indikator Mutu HD:

Instrumen A target 90 % tercapai 85,38 %,instrument B target

90 % tercapai 94,4 %,instrument C target 90%,tercapai 95,5
%.
Meningkatkan keselamatan pasien

4) Instalasi Kamar Bedah

a) Indikator prioritas unit: Ketepatan waktu pelaksanaan operasi
elektif sesuai dengan jam yang sudah dijadwalkan
b) Meningkatkan sistem pengelolaan rumah sakit sehingga dapat
mempertahankan dan meningkatkan branding rumah sakit guna
mendukung daya saing

11
 c) Memberikan asuhan keperawatan secara profesional,
bertanggung jawab dan bertanggung gugat dengan
mempertimbangkan kode etik dan aspek legal.
d) Peningkatan mutu RS melalui audit internal pemenuhan standar
dan prosedur pelayanan dapat terlaksana.
e) Terciptanya hubungan kerja yang kondusif dan pelayanan IKB
terselenggara dengan baik
f) Memberikan pelayanan keperawatan bermutu dengan
mengutamakan keselamatan pasien
g) Meningkatkan layanan bedah urologi PCNL dan peningkatan
Layanan tembak batu ureter
h) Peningkatan layanan bedah urologi (TURP, tembak batu saluran
kemih) dan bedah syaraf.
i) Pencegahan rest stone pada batu CBD dan pengambilan batu
CBD
j) Peningkatan layanan phacoemulsifikasi
k) Peningkatan layanan orthopedi
l) Peningkatan pelayanan pembedahan, pencegahan hipothermia
m) Peningkatan layanan di Recovery Room
n) Peningkatan Efektifitas komunikasi intern kamar operasi
o) Meningkatkan kwalitas pelayanan di IKB
p) Sertifikasi dan meningkatkan pengetahuan/ ketrampilan staff IKB
dalam bedah dasar
q) Meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan stff IKB dalam
bidang bedah laparoscopi
r) Meningkatkan pengetahuan tentang management kamar bedah
s) Meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan staff IKB dalam
bidang anestesi
t) Meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan perawat IKB dalam
penanganan Gawat Darurat
u) Meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan perawat IKB dalam
pengendalian infeksi nosokomial
v) Meningkatkan pendidikan staff dalam bidang keperawatan

b. Keperawatan
1) Carolus 2 Ruang Anak (CB2RA)
a) Indikator Prioritas Unit:
Assesment keperawatan pasien baru rawat inap kurang dari
24 jam sejak pasien masuk ruang perawatan sesuai dengan
dokumen RM 06 terlaksana 100%.
Pencegahan pasien jatuh dilakukan kurang dari 30 menit
sejak pasien masuk ruang perawatan sesuai dengan dokumen
RM 06 berdasarkan panduan pencegahan pasien jatuh
meliputi skoring, labeling, edukasi.

12
b) Meningkatan efektifitas pelayanan
Capaian BOR 80%, LOS maksimal 4 hari.
Discharge planning terlaksana 100%.
Proses pemulangan pasien 75% terlaksana dalam waktu
kurang dari 3 jam sejak pasien dinyatakan boleh pulang.
c) Meningkatan mutu pelayanan keperawatan dengan pencapaian
indikator mutu:
Pelaksanaan enam indikator mutu 100% tercapai dengan
kriteria :
Penerapan standar asuhan keperawatan (instrumen ABC)
Tercapai 100%.
Dokumentasi komunikasi dengan prinsip SBAR pada
catatan terintegrasi terlaksana 90% dalam 1 tahun.
Kejadian medication error akibat salah dosis obat turun
sebesar 30% dalam 1 tahun.
Petugas hapal 5 moment dan 6 langkah cuci tangan
100%.
Kejadian pasien jatuh dan dalam 1 tahun 0%.
Kejadian salah prosedur operasi dalam 1 tahun 0%.
Pencapaian indikator klinik :
Jumlah KTD, KPC dan KTC menurun 10% dalam 1
tahun.
Infeksi nosokomial 0%.
Infeksi Aliran Darah Primer (IADP) maksimal 11%
dalam 1 tahun.
Infeksi Daerah Operasi (IDO) insisional superfisial max
40%, IDO insisional dalam max 35%, IDO organ max
20% .
Infeksi Saluran Kemih maksimal 36% dalam 1 tahun .
Kepuasan pasien dengan pencapaian 90% .
Kejadian pulang atas permintaan sendiri paksa perbulan
kurang dari 5% dari pasien masuk bulan tersebut.
Elektrolit konsentrat tidak ditemukan di ruang perawatan
pasien.
Kejadian pasien jatuh menjadi 0%.
d) Meningkatkan fasilitas dan pemeliharaannya yang nyaman dan
peralatan yang aman
Kalibrasi alat medik terlaksana 100% sesuai rencana dalam 1
tahun.
Pemeliharaan fasilitas 100% terlaksana dalam 1 tahun
Meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan
e) Peningkatan kualitas pelayan kesehatan

13
 Rencana kredensial Perawat terlaksana 100% dalam 1 tahun.
Rencana sosialisasi terlaksana 100% dalam 1 tahun.
Rencana pelaksanaan evaluasi kinerja perawat terlaksana
100% dalam 1 tahun.
f) Terlaksananya pelaksanaan Pediatrik Intensife Care Unit:
BOR PICU 75%
Perawat yang pelatihan PICU ada 6 orang
2) Carolus ruang perawatan intensif-intermediate (ICU, ICCU, IMC)
a) Meningkatkan mutu pelayanan melalui pencapaian indikator mutu
Indicator mutu prioritas tercapai sesuai target:
Assesmen pasien Baru kurang dari 24 jam tercapai 100%
Verifikasi TBAK tercapai 100%
Edukasi resiko jatuh, cuci tangan tercapai 100%
Tersedianya laporan kinerja fungsi dan usulan penyempurnaan
yang disertai PDSA setiap 3 bulan sekali, dikumpulkan sebelum
tanggal 10.
Tersediannya laporan hasil pemantauan sasaran mutu KMKP, dll
setiap bulan sekali
100% Rapat internal dan koordinasi terselenggara sesuai dengan
jadwal yang ditetapkan pada minggu ke 3
Hasil temuan audit internal berstatus open di proses layanan
rawat inap, dilakukan corrective action/tindakan pencegahan dan
perbaikan dengan target capaian 100%.
b) Meningkatkan kualitas asuhan keperawatan dengan menggunakan
metode MPKPP.
100% perawat Intensif Intermediate memahami metode MPKPP.
Memastikan evaluasi pelaksanaan MPKPP terlaksana secara
periodik setiap 6 bulan sekali.
Dilakukan revisi panduan MPKPP.
Setiap perawat melakukan pengisian Logbook diakhir dinas.
c) Memastikan regulasi pelayanan intensif (kebijakan, pedoman,
panduan, SPO,dll) ter-update.
Review, revisi dan sosialisasi regulasi pelayanan intensif
terlaksana dengan capaian 100%
d) Staf Intensif Intermediate mengikuti pelatihan ICU dan ICCU
Eksternal, mengikuti seminar dan workshop (Perdici, Hiperci,
Cardiac up date, We-Coc), mengikuti pelatihan ACLS, mengikuti
pelatihan: Admin, BHD Awam, PPI awam, Asuhan Keperawatan
dan Dokumentasi, mengikuti pelatihan: Service excellent,
kepribadian, GPCB, mengikuti pelatihan Managemen Dasar dan
Lanjutan
e) Memastikan umlah perawat sesuai dengan standar, pengganti
ASPER yang pensiun ada dan
f) Menciptakan lingkungan dan mengadakan prasarana yang

14
 mendukung pelayanan keperawatan serta memastikan
terpeliharanya peralatan
100% inventarisasi terlaksana
100% pemeliharaan AC dilaksanakan sesuai program
100% dilaksanakan pemeliharaan gedung
100% pengadaan ruang pertemuan terlaksana
100% pengadaan bed elktrik terpenuhi
100% pengadaan assesories ventilator
100% pengadaan assesories bed site monitor
100% pelayanan tidak ada kendala dengan sistem komputerisasi

3) Carolus 3 Ruang Bersalin/Kebidanan dan Kandungan (CB3RB/KK)

a) Indikator mutu prioritas: Assesment Keperawatan pasien baru
rawat inap (CB3KK) dilakukan kurang dari 24 jam sejak pasien
masuk ruang perawatan sesuai dengan dokumen RM 06
b) Kejadian HPP pada persalinan pervagina dapat di atasi dengan
cepat sehingga tidak terjadi syok hypovolemik dengan kriteria
syok sedang sampai berat tercapai 100%
c) Follow up call pasien masuk CB3RB dengan masalah kehamilan
sesuai dengan panduan pelayanan PONEK tercapai seharusnya
100%
d) IMD pada persalinan spontan tanpa komplikasi dan bayi bugar
sesuai dengan panduan IMD RS Panti Rapih tercapai target 100%
e) Peningkatan efektifitas pemakaian tempat tidur:
Jumlah pasien baru (BOR) meningkat 5%, jumlah persalinan
meningkat 5%.
LOS dipertahankan 3-4 hari
Discharge planing terlaksana sesuai ketentuan
Kesiapan tempat tidur untuk pasien baru
f) Peningkatan pelayanan dengan ketersediaan fasilitas sesuai
standar dan kondisi alat siap pakai:
Fasilitas ruang perawatan jumlah mencukupi dan siap pakai
Ruangan menarik.
g) Peningkatan kualitas pelayan kesehatan CB 3RB/KK:
Kegiatan pelatihan/pengembangan internal dan eksternal
Asuhan keperawatan diberikan oleh petugas yang kompeten
h) Melaksanakan jejaring PONEK:
Rekomendasi PONEK EMAS terlaksana sesuai nilai RAPIH
Follow up call pasien masuk CB3RB dengan masalah
kehamilan dilaksanakan sesuai panduan ponek.
Terlaksana pertemuan dengan dinas dan jejaring RS Panti
Rapih.

15
 i) Melaksanakan relasi dengan pelanggan:
Pemberian suvenir kepada ibu bersalin waktu tertentu.
Terlaksananya perayaan hari anak, hari ibu.
4) Carolus 4 Bedah dan Kandungan (CB4BK)
a) Indikator mutu prioritas:
Assesmen pasien baru rawat inap dilakukan kurang dari 24
jam sejak pasien masuk ruang perawatan sesuai dengan
dokumen RM 06 tercapai 100%.
Bayi Rawat Gabung mendapatkan ASI eksklusif tanpa
tambahan susu formula tercapai 100%.
b) Terlaksananya penerapan RSSI-B dan Ponek
Pemantapan rawat gabung
Pemantapan ASI eksklusif
Melaksanakan PMK 24 jam
Pemantapan konseling menyusui
Melakukan konseling KB
Melakukan follow up call ibu resti
c) Peningkatan efektifitas pemakaian tempat tidur
Mempercepat proses pasien pulang
Meningkatkan kerjasama dengan cleaning service
Menyiapkan kamar untuk pasien baru
d) Peningkatan pelayanan dengan ketersediaan fasilitas sesuai
standar dan kondisi alat siap pakai.
Melakukan inventarisasi alat elektromedik, alat tenun, dan
alat rumah tangga
Melakukan pemeliharaan fasilitas dan kalibrasi alat
elektromedik
e) Peningkatan kompetensi perawat dan bidan CB4BK
Menyusun program pelatihan untuk perawat dan bidan
CB4BK
Menyusun program sosialisasi hasil pelatihan/pengembangan
eksternal
Melaksanakan proses kredensial
Pelatihan karakter building, service excellent, nilai-nlai
GPCB, komunikasi efektif.
Mengikutsertakan staf dalam pelatihan Ponek dan pelatihan
yang berkaitan dengan perawatan ibu dan bayi.
f) Meningkatkan relasi dengan pelanggan
Melakukan kegiatan edukasi
Memberikan sovenir pada ibu, pada saat ulang tahun RSPR,
dan Hari Ibu
Perayaan hari ibu

16
 Follow up call
g) Peningkatan mutu pelayanan keperawatan maternitas
Melaksanakan audit asuhan keperawatan menggunakan
instrumen ABC
Melakukan pemantauan Six Goals keselamatan pasien
Melakukan pemantauan indikator mutu klinik
Pemantapan Metode Praktek Keperawatan Profesional
Pemula
Melaksanakan AMP level 1,2 dan bila perlu level
5) Carolus 4 Bayi Lahir (CB4BL)
a) Terpenuhinya persyaratan PONEK
BBLR yang memenuhi syarat kesehatan, mendapatkan
Perawatan Metode Kanguru minimal 75% => Indikator mutu
prioritas
Terlaksananya AMP kasus perinatal setiap bulan sesuai
jadwal.
IMD Bayi bugar yang lahir di OK, bisa dilakukan minimal
75%.
b) Peningkatan efektifitas pelayanan
Capaian BOR 85%, LOS maksimal 3,5 hari.
Discharge planning terlaksana 100%
Proses pemulangan pasien 75% terlaksana dalam waktu
kurang dari 4 jam sejak pasien dinyatakan boleh pulang.
c) Peningkatan mutu pelayanan
Pelaksanaan enam sasaran mutu 100% tercapai dengan
kriteria:
Ketepatan identitas ibu dan bayi tercapai 100%.
Komplikasi Obat High Allert 0
Salah prosedur operasi 0.
Petugas hapal 5 moment dan 6 langkah cuci tangan 100%.
Komunikasi TBak SBAR diverifikasi 100%
Pasien jatuh 0
d) Pencapaian indikator klinik
Infeksi nosokomial 0
Infeksi Daerah Operasi (IDO) insisional superfisial max 40%,
IDO insisional dalam max 35%, IDO organ max 20%
Infeksi Saluran Kemih maksimal 36% dalam 1 tahun
Kepuasan pasien mencapai 90%
Kejadian pulang paksa perbulan kurang dari 5% dari pasien
masuk bulan tersebut
Angka kejadian pasien jatuh dipertahankan tetap 0
e) Pencapaian indikator mutu prioritas ruangan
f) Pencapaian indicator mutu Keperawatan :
Instrument A/Dokumentasi Keperawatan minimal 90%

17
 Instrumen B/Persepsi pasien terhadap layanana keperawatan
minimal 95%
Instrument C/Pelaksanaan tindakan keperawatan minimal 90%
g) Peningkatan layanan dengan ketersediaan fasilitas yang nyaman dan
peralatan yang aman
Kalibrasi alat medik terlaksana 100% sesuai jadwal
Pemeliharaan fasilitas 100% terlaksana dalam 1 tahun
Penyusutan alat tenun : popok, bedong, selimut dan baju bayi
tidak lebih dari 20% dalam 1 tahun
Realisasi alat baru sesuai RKA
h) Terlaksananya program layanan unggulan yang ditetapkan RS:
Terlaksana home visit perinatal risiko tinggi yang membutuhkan
perawatan di rumah minimal 2 dalam 1 bulan.
Terlaksana follow up call pada 75 % bayi resiko tinggi, pasca
rawat inap.
i) Peningkatan kualitas pelayan kesehatan
Rencana kredensial Perawat terlaksana 100% dalam 1 tahun
Rencana sosialisasi ruangan terlaksana 100 % dalam 1 tahun.
Rencana pelaksanaan evaluasi kinerja perawat dan bidan
terlaksana 100% dalam 1 tahun
Rencana pendidikan lanjut terlaksana
SPK ke D3 : 1 orang
D3 ke S1 : 1 orang
Rencana assessment kompetensi untuk tindakan PMK,
Resusitasi Neonatus, IMD di kamar bedah terlaksana 100 %
6) Carolus 5 Dalam Bedah (CB5DB)
a) Indikator mutu prioritas unit:
Assesmen keperawatan pasien baru rawat inap dilakukan
kurang dari 24 jam sejak pasien masuk ruang perawatan
sesuai dengan RM 06 tercapai 100%
Pasien pulang kurang dari 1 jam sejak menyerahkan tanda
ijin pulang tercapai 100%
b) Peningkatan efektifitas pelayanan
Menurunkan waktu tunggu proses pasien pulang
Mempertahankan LOS maksimal 5 hari, dan capaian BOR
97%
c) Peningkatan mutu asuhan keperawatan
Pencapaian target hasil evaluaisi standar asuhan keperawatan
Pencapaian target indicator keselamatan pasien
Pencapaian target indicator pencegahan dan pengenalian
infeksi
d) Peningkatan mutu pelayan kesehatan
Mengikutsertakan staf dalam pelatihan internal/ eksternal

18
 Memastikan seluruh perawat telah menjalani proses
kredensialing
Memastikan seluruh perawat baru telah melaksanakan uji
kompetensi
Memastikan asuhan keperawatan yang dijalankan sesuai
dengan standar yang berlaku
Memastikan seluruh perawat telah mengikuti pembekalan
yang dipersyaratkan (Resusitasi Jantung Paru/RJP, Service
Quality, perawatan luka, pemberian obat kemoterapi,
intervensi keperawatan)
e) Memastikan pemeliharaan alat secara konsisten dan siap pakai
Alat elektromedik terkalibrasi
Alat elektromedik siap pakai
Alat elektromedik dilakukan inventaris sesuai jadwal
7) Carolus 6 Dalam Bedah (CB6DB)
a) Indikator mutu prioritas: Assesmen keperawatan pasien baru
rawat inap dilakukan kurang dari 24 jam sejak pasien masuk
ruang perawatan sesuai dengan RM 06
b) Peningkatan efektifitas pelayanan
Menurunkan waktu tunggu proses pasien pulang
Mempertahankan LOS maksimal 5 hari, dan capaian BOR
97%
c) Peningkatan mutu asuhan keperawatan
Pencapaian target hasil evaluaisi standar asuhan
keperawatan
Pencapaian target indicator keselamatan pasien
Pencapaian target indicator pencegahan dan pengenalian
infeksi
d) Peningkatan mutu pelayan kesehatan
e) Memastikan pemeliharaan alat secara konsisten dan siap pakai
8) Maria Yosef (MY)
a) Indikator mutu prioritas: Assesmen keperawatan pasien baru
rawat inap dilakukan kurang dari 24 jam sejak pasien masuk
ruang perawatan sesuai dengan RM 06
b) Peningkatan efektifitas pelayanan
Menurunkan waktu tunggu proses pasien pulang
Mempertahankan LOS maksimal 5 hari, dan capaian BOR
97%
c) Peningkatan mutu asuhan keperawatan
Pencapaian target hasil evaluaisi standar asuhan
keperawatan
Pencapaian target indicator keselamatan pasien

19
 Pencapaian target indicator pencegahan dan pengenalian
infeksi
d) Peningkatan mutu pelayan kesehatan
e) Memastikan pemeliharaan alat secara konsisten dan siap pakai
9) Lukas 2
a) Indikator mutu prioritas unit:
Assesmen keperawatan pasien baru rawat inap dilakukan
kurang dari 24 jam sejak pasien masuk ruang perawatan
sesuai dengan RM 06 tercapai 100%
Pasien pulang kurang dari 1 jam sejak menyerahkan tanda
ijin pulang tercapai 100%
b) Peningkatan efektifitas pelayanan
Menurunkan waktu tunggu proses pasien pulang
Mempertahankan LOS maksimal 5 hari, dan capaian BOR
97%
c) Peningkatan mutu asuhan keperawatan
Pencapaian target hasil evaluaisi standar asuhan keperawatan
Pencapaian target indicator keselamatan pasien
Pencapaian target indicator pencegahan dan pengenalian
infeksi
d) Peningkatan mutu pelayan kesehatan
e) Memastikan pemeliharaan alat secara konsisten dan siap pakai
10) Lukas 3
a) Indikator mutu prioritas unit:
Assesmen keperawatan pasien baru rawat inap dilakukan
kurang dari 24 jam sejak pasien masuk ruang perawatan
sesuai dengan RM 06 tercapai 100%
Pasien pulang kurang dari 1 jam sejak menyerahkan tanda
ijin pulang tercapai 100%
b) Peningkatan efektifitas pelayanan
Menurunkan waktu tunggu proses pasien pulang
Mempertahankan LOS maksimal 5 hari, dan capaian BOR
97%
c) Peningkatan mutu asuhan keperawatan
Pencapaian target hasil evaluaisi standar asuhan keperawatan
Pencapaian target indicator keselamatan pasien
Pencapaian target indicator pencegahan dan pengenalian
infeksi
d) Peningkatan mutu pelayan kesehatan
e) Memastikan pemeliharaan alat secara konsisten dan siap pakai
11) Elisabeth Gruyters 1 (EG1)
a) Peningkatan mutu pelayanan melalui pencapaian indikator mutu
prioritas:

20
 Dokumentasi tindakan keperawatan sesuai dengan rencana
keperawatan yang telah dirumuskan tercapai 100%
Pasien pulang kurang dari 30 menit sejak menyerahkan tanda
ijin pulang tercapai 100%
b) Peningkatan efektifitas pelayanan
Proses pemulangan pasien dari dinyatakan boleh pulang oleh
dokter sampai mendapatkan tanda ijin pulang terlaksana 4
jam.
Meningkatkan kerjasama dengan home care
BOR 85 %
LOS 5 hari
c) Peningkatan mutu asuhan keperawatan
Kepuasan pasien tercapai minimal 90%
Capaian hasil Instrumen A 100%
Capaian hasil Instrumen B 90%
Capaian hasil Instrumen C 90%
100% pasien rawat inap memakai gelang identitas
Angka kejadian pasien jatuh turun 15% dari tahun
sebelumnya
Pelaksanaan dan verifikasi menggunakan teknik TBAk pada
komunikasi verbal lewat telephone tercapai 100%
Elektrolit konsentrat tidak ditemukan diruang perawatan
pasien
Kepatuhan pelaksanaan enam langkah cuci tangan 100%
Angka kejadian dekubitus kurang dari 15,1 permil
Angka kejadian Infeksi Daerah Operasi 2,5 permil (IDO A
& IDO B)
Angka kejadian Infeksi Luka Insersi kurang dari 15,1
permil
Pelaporan kejadian Nyaris Cedera meningkat 15% dari tahun
sebelumnya
Angka kejadian Infeksi Saluran Kencing 3 per mil.
d) Peningkatan mutu pelayanan keperawatan
e) Memastikan pemeliharaan alat secara konsisten dan siap pakai
serta kebutuhan alat terpenuhi
12) Elisabeth Gruyters 2 (EG2)
a) Indikator mutu prioritas:
Tindakan keperawatan dilakukan sesuai dengan perencanaan,
sesuai dokumen RM 06
Pada pasien kemoterapi tidak terjadi infeksi jarum infus
selama dilakukan tindakan
b) Meningkatkan mutu pelayanan melalui pencapaian indicator mutu:

21
 Instrumen A tercapai 90%
Instrumen B tercapai 95%
Instrumen C tercapai 95%
Discharge planning tercapai 100%.
c) Penerapan MPKPP terlaksana 100%.
d) Pencapaian proses pasien pulang:
Proses pasien pulangdengan jaminan JKN dan regular
kurang dari 4 jam sejak pasien dinyatakan pulang oleh
dokter tercapai 75%.
Tempat tidur siap pakai untuk menerima pasien baru
maksimal 30 menit setelah pasien meninggalkan ruang
perawatan.
e) BOR tercapai 80%
f) LOS tercapai kurang dari 5%
g) Discharge planning tercapai 100% dalam 1 tahun
h) Meningkatkan budaya keselamatan pasien melalui pelaporan
insiden dan pelaksanaan sasaran keselamatan pasien yaitu:
Pelaporan insiden meningkat maksimal 100% dari tahun 2015.
Jumlah KNC,KTD,KPC,dan KTC turun 10% dalam 1 tahun.
Penerapan Enam Sasaran Mutu tercapai 90%
100% tidak terjadi kesalahan identitas.
Dokumentasi komunikasi dengan prinsip SBAR pada catatan
terintegrasi terlaksana 100% dalam 1 tahun.
i) Kejadian medication error akibat salah dosis obat turun 30% dalam
1 tahun.
j) Kejadian pasien jatuh turun 15% dari tahun sebelumnya.
k) 100% petugas hafal dan menerapkan 5 moment dan 6 langkah cuci
tangan.
l) Kejadian decubitus dan cidera restrain 0 dalam 1 tahun.
m) Mendapatkan data identifikasi resiko,yaitu:
Tersedianya pelaporan kejadian infeksi nosokomial,yang
meliputi ISK, IADP dan HAP.
Tersedianya pelaporan penegakan diagnose TB dan HIV.
n) Pemeliharaan peralatan siap pakai:
Semua alat elektromedik dalam keadaan siap pakaidengan
dibuktikan tanda warna hijau di setiap alat elektromedik.
Semua alat elektromedik dilakukan pemeliharaan sesuai
waktu yang telah ditentukan.
Semua peralatan sebagai penunjang layanan terinventaris
sesuai jadwal.
Penyusutan alat tenun handuk kurang dari 20% dalam 1
tahun.

22
 o) Meningkatkan kualitas pelayan kesehatan,yaitu
100% Perawat EG2 sudah maelakukan assessment
kompetensi.
100% Pelaksanaan assessment kompetensi dan kredensial
terlaksana.
100% Perawat EG2 mengikuti sosialisasi Etika Profesi.
100% program orientasi perawat baru terlaksana.
100% staff EG2 mengikuti sosialisasi pendalaman
perwujudan delapan
unsur pokok GPCB.
75% staff mengikuti program pengembangan.
100% evaluasi kinerja dapat terlaksana.
13) Elisabeth Gruyters 3 (EG3)
a) Indikator mutu prioritas: Tindakan keperawatan dilakukan
sesuai dengan perencanaan,sesuai dokumen RM 06 dapat
tercapai 100% pada setiap periode (triwulan).
b) Mempercepat proses pasien pulang
c) Meningkatan mutu pelayanan keperawatan
d) Melakukan pemeliharaan peralatan dan inventarisasi secara
periodik agar peralatan dalam kondisi siap pakai
e) Meningkatkan kualitas pelayan kesehatan
14) Elisabeth Gruyters 4 (EG4)
a) Indikator mutu prioritas: 100% Tindakan keperawatan sesuai
dengan rencana keperawatan
b) Meningkatkan mutu pelayanan melalui pencapaian indikator
mutu
c) Mempercepat proses pasien pulang
d) Penerapan MPKPP terlaksana 100%.
e) Peningkatan budaya keselamatan pasien
f) Mendapatkan data identifikasi resiko
g) Melakukan pemeliharaan peralatan secara konsisten agar dalam
kondisi siap pakai
h) Meningkatkan kualitas pelayan kesehatan

c. Bidang Penunjang Medik

1) Instalasi Rekam Medis
a) 100% Tersedia Regulasi (Pedoman/panduan/SPO) sesuai dengan
ketentuan dan prosedur yang berlaku dalam pelayanan rekam
medis pada Triwulan 2 Tahun 2016.
b) Kepuasan pasien terkait pemberian informasi pelayanan di Front
Office lebih dari 90%

23
c) Kepuasan pasien terkait komunikasi petugas Front Office di
Pendaftaran dan Pelayanan Surat Keterangan Medis lebih dari
95% selama tahun 2016.
d) Terlaksanakannya Penataan Ulang Rak Penyimpanan Dokumen
Rekam Medis pada Triwulan II Tahun 2016.
e) Tersedianaya Alur, Format, dan Jadwal Pelaporan Pelayanan
RSPR sesuai dengan kebutuhan informasi guna menunjang
proses perencanaan dan pengambilan keputusan pada Triwulan I
Tahun 2016.
f) Terlaksananya Pelaporan Dan Analisa Data sesuai dengan Alur,
Format, dan Jadwal pelaporan baru dimuali dari Triwulan I
Tahun 2016.
g) Tersedianya Fasilitas Kereta Pengambilan Dokumen RM Pasien
Post Rawat Inap yang memadai pada Triwulan I Tahun 2016.
h) Tersedianya Fasilitas Kereta Pengambilan Dokumen RM Pasien
Post Rawat Inap yang memadai pada Triwulan I Tahun 2016.
i) Tersedianya redesign alur dan sistem pelayanan pasien BPJS
terkait dengan pendaftaran dan proses klaim yang elbih efektif
dan efisien pada Triwulan II Tahun 2016.
j) 95 % jumlah SDM sesuai WISN
k) 100 % karyawan baru mengikuti orientasi khusus sesuai
penempatan masing-masing (tersedianya bukti orientasi).
l) Tersedia bukti pelaksanaan rapat koordinasi Instalasi Rekam
Medis (daftar hadir, notulen) setiap 1 (satu) bulan sekali.
m) Fasilitas komputer pendukung layanan BPJS khususnya dalam
proses grouping diangnosis sesuai dengan perhitungan beban
kerja terpenuhi pada Triwulan I Tahun 2016.
n) Tersedianya Sistem Informasi Rekam Medis Eletronik Rawat
Inap dan telah diimplementasikan pada akhir Tahun 2016.
o) Tersedianya Anjungan Pendaftaran Mandiri Center pada
Triwulan 2 Tahun 2016.
p) Terlaksananya Penataan Ulang Area dan sistem Pendaftran
dalam 1 lantai pada Triwulan 2 Tahun 2016.

24
 q) Tergantinya Semua Fasilitas Komputer yang rusak di Instalasi
Rekam Medis dalam periode Tahun 2016.
r) Tersedianya Laporan Kinerja Fungsi dan Usulan
Penyempurnaan, menggunakan Fish bone analysis serta format
PDSA secara periodik setiap 3 bulan (triwulan) sebelum tanggal
10 bulan berikutnya dalam periode tahun 2016.
s) 50 % staf Rekam Medis mengikuti sosialisasi/pelatihan/seminar
internal oleh Komite Mutu dan Keselamatan Pasien (KMKP)
dalam periode tahun 2016.
t) Terlaporkannya Insiden keselamatan pasien yang terjadi di
Instalasi Rekam Medis maksimal 2 x 24 jam dalam periode
tahun 2016.
u) 100% insiden keselamatan pasien yang terjadi di Instalasi
Rekam Medis sudah dilakukan analisa dalam periode tahun
2016.
v) Tidak terjadi insiden keselamatan (mis: kebakaran) dalam
periode tahun 2016.
w) 50% staf Rekam Medis mengikuti sosialisasi/pelatihan/seminar
internal oleh Komite PPI dalam periode tahun 2016.
x) Peningkatan Kemampuan Petugas RM dalam hal pelayanan
rekam medis setelah mengikuti seminar/pelatihan, dapat dilihat
dari evaluasi kinerja dalam penilaian kinerja setelah diikutkan
seminar/pelatihan.
2) Instalasi Laboratorium
a) Sasaran mutu: Ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan
Troponin I dari IGD (60 menit)
b) Indikator mutu:
Angka kejadian reaksi transfuse darah 0.01 %
Ketepatan waktu pelaporan hasil penyediaan darah
emergency 60 menit
Hasil pemeriksaan nilai kritis terlaporkan dan
terdokumentasi
Tidak adanya kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan

25
 laboratorium
Kepuasan pelanggan
3) Instalasi Farmasi
a) Indikator Mutu Prioritas:
Farmasi Rawat Jalan: Waktu tunggu pelayanan resep non
racikan untuk pasien rawat jalan adalah 15 menit dengan
target 90%
Farmasi Rawat Inap: waktu tunggu pelayanan resep pasien
rawat inap yang akan pulang adalah 30 menit dengan target
90%
b) Penyempurnaan program stok komputerisasi farmasi
c) Kalibrasi rutin timbangan digital di farmasi
d) Pengadaan sistem antrian mandiri farmasi rawat jalan
e) Meningkatkan pelayanan farmasi rawat inap dengan melakukan
sistem ODD (One Daily Dose)
f) Kredensial Apoteker
g) Menertibkan pelaporan insiden keselamatan pasien
h) Pengadaan ruang kerja farmasi rawat jalan lantai 2 yang memadahi
i) Pengadaan ruang produksi di Farmasi Rawat Inap
j) Pengadaan gudang untuk penyimpanan resep farmasi agar dapat
memenuhi persyaratan penyimpanan resep
k) Penambahan Tenaga Teknis Kefarmasian (TTK) dan penggantian
TTK yang pensiun
l) Penyusunan Formularium Rumah Sakit sesuai SK Yayasan
m) Pembuatan Suplemen Formularium Rumah Sakit sesuai SK
Yayasan
n) Pertemuan rutin Apoteker pada lingkup Yayasan Panti Rapih dan
Update pengetahuan terkini di bidang farmasi
o) Pertemuan rutin internal farmasi
p) Pelabelan obat kategori High Alert
q) Pelabelan tempat obat dengan NORUM
r) Pelabelan kemasan obat tetes mata yang memiliki kemasan mirip
s) Pengadaan dan perbaikan loker untuk karyawan farmasi

26
 t) Renovasi rak obat ruang racik di farmasi rawat jalan lantai 1
u) Penggantian AC yang sudah berkali-kali bermasalah di farmasi
rawat inap
v) Kalibrasi rutin thermometer digital lemari es
4) Instalasi Radiologi
a) Indikator Mutu Prioritas: Waktu pelaporan hasil kritis radiologi
dari setelah pasien selesai diperiksa sampai dengan hasil selesai
dibaca dan dilaporkan ke perawat/dokter pengirim, untuk CT Scan
40 menit, untuk Foto Polos 30 menit, dan USG 20 menit
b) Terlaksananya kegiatan pemeriksaan radiodiagnostik dengan
lancar
c) Meningkatkan jumlah pasien pemeriksaan MRI 10% dari jumlah
pasien MRI tahun 2014
d) Terlaksananya pendidikan dan pelatihan sebagai upaya
meningkatkan profesionalitas staf Radiologi
e) Mengembangkan dan memaksimalkan pelayanan ESWL
f) Berperan aktif dalam kelancaran pelaksanaan pemeriksaan Cath
Lab RS. Panti Rapih
g) Terkoordinasinya penyelenggaraan pemeriksaan yang bersifat
Radiodiagnostik (USG dan C Arm/Fluoroscopy) yang dilakukan
diluar ruang Instalasi Radiologi
h) Terselenggaranya rapat koordinasi rutin Radiologi. Instalasi
radiologi selalu mengadakan Rapat Koordinasi Rutin setiap bulan
sekali yang diadakan setiap minggu ke 3 dalam setiap bulannya.
5) Instalasi Rehabilitasi Medik (IRM)
a) Indikator Mutu Prioritas: Angka insiden terbakar akibat pelayanan
tindakan fisioterapi diathermy dan stimulasi listrik TENS dan IR
0%
b) Meningkatkan mutu pelayanan IRM
c) Menambah jam buka layanan IRM menjadi 12 jam dari 07.00 s/d
19.00 WIB
d) Jumlah pasien ke IRM meningkat 7,5 % dari tahun 2015.
e) Jumlah pelayanan IRM meningkat 15 % dari tahun 2015
f) Meningkatkan Kepuasan pasien terhadap pelayanan IRM tercapai
95 %.

27
 g) Meningkatkan pendidikan D4 Profesi Fisioterapi sesuai standar
perundangan yang berlaku.
h) Meningkatkan ketrampilan tenaga /karyawan di instalasi
Rehabilitasi Medik inhouse training dan external trainning
6) Instalasi Pelayanan Gizi
a) Indikator mutu prioritas: Ketepatan Pemberian Diet
b) Menyelenggarakan kegiatan perencanaan dan produksi makanan
bagi pasien, catering diet, karyawan, biara dan room
c) Menyelenggarakan alur kerja yang efektif dalam proses
produksi dan distribusi,dan terbebas dari risiko terjadinya
infeksi nosokomial serta menyelenggarakan penyegaran udara
yang cukup, dengan perbaikan sistem penghawaan dan
perbaikan exhaust
d) Terpenuhinya kebutuhan peralatan yang digunakan untuk
memperlancar proses penyelenggaraan makanan meliputi:
refrigerator, rak stainless steel, work counter with splash sliding
door no splash back, food trolley service, komputer dan printer,
dan peralatan APD
e) Menjamin ketersediaan stock bahan makanan di gudang dapur
agar tidak terjadi stock out
f) Pengembangan catering diet dengan sistem delivery sehingga >
80 % pasien puas terhadap catering RS
g) Evaluasi ketepatan pemberian diet pasien dengan target 100
pasien rawat inap mendapatkan makanan sesuai dengan dietnya
h) Terlaksananya kegiatan konseling rawat inap dan rawat jalan
dengan lebih efektif dan efisien menggunakan media
audiovisual
i) Tersedianya alat pengukuran antropometri untuk kegiatan
skrining lanjut
j) Menyelenggarakan pelayanan gizi berbasis teknologi
informatika sehingga pelayanan gizi semakin efektif dan efisien
k) Meningkatkan Higiene dan Sanitasi makanan, peralatan makan,
penjamah makanan dan ruangan di dapur

28
 l) Terlaksananya pendidikan dan pelatihan sebagai upaya
meningkatkan profesionalisme sumber daya manusia khususnya
meningkatkan pengetahuan dan kemampuan dietisien dalam
melaksanakan proses asuhan gizi

d. Bidang Infrasruktur
1) Seksi Pengelolaan Linen, Lingkungan Hidup dan Kebersihan (LLHK)
a) Indikator mutu prioritas: Pengolahan Limbah Padat Medis
diruangan sesuai dengan aturan, target 100% atau 0% tidak ada
inseden
b) Memastikan pemantauan dan pengelolaan limbah : cair, padat
(medis dan non medis ), limbah B3, benda tajam, serta gas sesuai
regulasi dan hasil pemantauan mutu 100% memenuhi baku mutu
yang dipersyaratkan
c) Memastikan terkelolanya linen sesuai regulasi dan standar dan
85% tidak ada keluhan dari hasil/mutu cucian serta ketepat
d) Memastikan mutu air bersih untuk pelayanan 100% memenuhi
baku mtu baik secara (kimia,fisika,biologi)
e) Memastikan mutu lingkungan baik indoor maupun outdoor 100%
memenuhi standart dan pemantauan mutu biologi 100% memenuhi
standart baku mutu
f) Memastikan kualitas udara gas buang pada cerobong dan udara
ambient 100% memenuhi baku mutu
g) Memastikan terkendalinya serangga dan binatang pengganggu di
lingkungan rumah sakit dan 80% tidak ada keluhan dalam setiap
bulan
h) Memastikan ketersediaan fasilitas alat dan bahan pendukung
pelayanan pengelolaan linen dan lingkungan 100% dalam kondisi
aman dan layak digunakan
i) 100% staf LLHK dapat mengikuti pelatihan eksternal untuk
meningkatkan kemampuan dalam mendukung kelancaran kegiatan
pengelolaan linen dan lingkungan. Untuk tenaga profesi 100%
telah melakukan uji kompetensi

29
 j) Rapat koordinasi/rapat rutin staff Seksi LLHK dapat terlaksana
setiap bulan sekali setiap tanggal 26
2) Seksi Transportasi dan Sekuriti
a) Indikator mutu prioritas
Sekuriti: Tidak terjadi Kehilangan Barang milik Pasien
dan Penunggu pasien bangsal rawat inap, berdasarkan
laporan resmi dan barang yang hilang tidak diketemukan
Transportasi: Semua Permintaan layanan transportasi dapat
dilayani 10 menit dari waktu yang telah di tetapkan oleh
peminta layanan
b) Indikator Mutu
Mendukung efisiensi penggunaan energi listrik dan air
80% Tamu, pengunjung, penunggu pasien, pekerja lepas
harian dan vendor teridentifikasi dan terdokumentasi
80% Tamu, pengunjung, penunggu pasien, pekerja lepas
harian dan vendor mendapat kartu identitas dengan
klasifikasi warna yang berbeda
100% perbaikan tata kelola dan pemantauan penggunaan
amano
100% sekuriti menggunakan amano
100% keamanan bayi terjamin dengan penambahan 7 orang
personil sekuriti untuk pengamanan program unggulan
rawat gabung
100% rambu-rambu larangan merokok tersedia sesuai
kebutuhan dan dalam kondisi lengkap ddan tidak rusak
100% pengunjung, karyawan dan penunggu pasien tidak
ada yang merokok
100% jadwal patrol pemantauan putung rokok terlaksana
100% semua kelen
gkapan APAR terpantau dan siap pakai
100% jadwal pemeliharaan APAR oleh rekanan terlaksana
100% APAR telah dilakukan pengisian ulang sesuai jadwal
100% seluruh APAR terpasang Manometer

30
 100% Ujicoba APAR terlaksana sesuai jadwal.
Semua karyawan RSPR mampu menggunakan APAR
Maksimal 10 menit dari waktu yang telah ditetapkan oleh
peminta layananan, layanan transportasi dapat di penuhi
100% semua armada dilakukan pengecekkan setiap hari.
100% semua armada dilakukan pemeliharaan / service
sesuai dengan jadwal dan km tempuh
100% semua tenaga sekuriti mendapat pelatihan
100% semua tenaga transportasi mendapat pelatihan
100% dokumen telah ter-upgrade sesuai regulasi
100% Rapat rutin Sekuriti dan Pengemudi dapat terlaksana
setiap satu bulan sekali sesuai jadwal
3) Seksi Pengelolaan Sarana Teknik dan Bangunan
a) Sasaran Mutu:
Pemeliharaan Peralatan Medis 95% terpelihara
Pemeliharaan Ruangan Pasien yang Bercak/Bernoda Jamur
95% terpelihara
b) Memastikan adanya inventarisasi peralatan medis
c) Memastikan peralatan medis baru berfungsi dengan baik, ada
pelatihan bagi operator dan teknisi tentang cara mengoperasikan
dan melakukan pemeliharaan, kelengkapan alat (sertifikat of
origin, buku manual alat, kartu garansi) terpenuhi
d) Peningkatan mutu layanan dan memenuhi ketentuan perundang-
undangan yang berlaku tentang pemeriksaan/kalibrasi/verifikasi
fasilitas baik medis maupun non medis
e) Peningkatan mutu layanan melalui peningkatan pemenuhan
ketepatan waktu pemeliharaan peralatan medis maupun non medis
f) Memastikan bahwa penghematan/efisiensi energi listrik tercapai
g) Meningkatkan mutu layanan dengan memberikan rasa aman bagi
pasien, pengunjung maupun staf, dan memastikan ketersediaan air
bersih, listrik, maupun cadangan listrik selama 24 jam terus
menerus, dengan melakukan pemantauan utility dan sistem kunci
secara teratur dan berkesinambungan

31
 h) Memastikan bahwa peralatan yang tidak layak pakai dilakukan
penarikan alat
i) Memastikan kesehatan staf khususnya kesehatan pendengaran
melalui pemeriksaan kesehatan pendengaran staf secara
berkesinambungan
j) Memastikan kesehatan staf khususnya bagi teknisi elektromedis
melalui pemeriksaan HbsAg
k) Meningkatkan kompetensi staf melalui internal dan external
training
l) Memastikan rapat koordinasi Seksi Pengelolaan Sarana Teknik dan
Bangunan dapat terlaksana
m) Meningkatkan mutu layanan dengan melakukan evaluasi kepada
pihak ketiga yang bekerjasama dengan Rumah Sakit Panti Rapih
dalam hal pemeliharaan peralatan

e. Bidang Keuangan
1) Indikator Mutu Prioritas: Proses perhitungan akhir rekening pasien
pulang rawat inap selesai dalam waktu maksimal 30 menit (dihitung
sejak closing transaksi farmasi rawat inap/closing perasat online ruang
perawatan sampai dengan closing transaksi rekening rawat inap)
dengan target pencapaian 95%
2) Indikator Mutu Seksi Perbendaharaan dan Administrasi Jasa Medis:
a) Ketepatan proses closing shift bank dan supervisor perbendaharaan
untuk transaksi rawat jalan
b) Ketepatan pengentrian data billing di instalasi rawat jalan.
c) Ketepatan perhitungan IJM dokter ranap tunai dan instansi non
BPJS.
d) Ketepatan pengentrian data billing penagihan oleh verifikator ralan
instansi.
e) Ketepatan perhitungan IJM ranap BPJS Kesehatan.
f) Kecepatan pembayaran kuitansi intern selambat-lambatnya 3 hari
setelah diterima dari P2K (khusus untuk kuitansi intern perjalanan
dinas mengantar pasien).

32
 g) Pembayaran transaksi rawat jalan menggunakan mesin EDC tanpa
kendala.
h) Pembayaran transaksi rawat inap menggunakan mesin EDC tanpa
kendala.
3) Indikator mutu Seksi Administrasi Rekening Pasien
Proses perhitungan akhir rekening pasien pulang rawat inap selesai
dalam waktu maksimal 30 menit (dihitung sejak closing transaksi
farmasi rawat inap/closing perasat ruang perawatan sampai dengan
closing transaksi rekening rawat inap).
4) Indikator mutu Seksi Administrasi Piutang dan Penagihan
a) Proses administrasi penagihan piutang selesai dalam waktu 15
hari sejak tanggal pulang pasien rawat jalan dan rawat inap.
b) Proses penyerahan berkas klaim BPJS Kesehatan ke koder
selambat-lambatnya H+1 sejak berkas diterima di back office
administrasi piutang.
c) Proses penyerahan berkas pelunasan Surat Penagihan (SP) dari
relasi/instansi kerjasama harus sudah disampaikan ke Seksi
Perbendaharaan dan Administrasi Jasa Medis selambat-lambatnya
H+1 setelah diterimanya rekening Koran bank.
d) Pengukuran tingkat pengembalian klaim yang sudah dikirimkan ke
relasi/instansi kerjasama.

f. Bidang Akuntansi
a) Indikator Mutu Prioritas: Penyajian laporan keuangan paling
lambat tanggal 15 tiap bulan berikutnya.
b) Indikator Mutu lain:
90% SK Tarif yang berlaku berumur maksimal 2 tahun
Tersedia kir 10 Ruang tiap bulan tercapai 100%
Laporan Cash flow selesai maksimal H+1 sejak transaksi
tercapai 100%

g. Bidang Logistik
1) Indikator Mutu Prioritas:

33
 Seksi Pergudangan Umum : 90% Penanganan pesanan barang
tidak sesuai terselesaikan dalam 2 hari
Seksi Pergudangan Farmasi : 90% permintaan obat-obat high alert
dipenuhi sesuai jumlah dan spesifikasi
2) Penerimaan barang sesuai dengan surat pesanan =
95% permintaan unit kepada seksi pergudangan umum terpenuhi dalam
jumlah dan spesifikasi
3) Penerimaan perbekalan farmasi sesuai dengan surat pesanan =
95% permintaan unit kepada seksi pergudangan farmasi terpenuhi
dalam jumlah dan spesifikasi

h. Bidang Pengelola Pelayan Kesehatan (P2K)

1) 100% pelayanan kepegawaian dapat terlayani
2) 100 % surat bernomor dan penyimpanan mudah dicari
3) Program kepegawaian terintegrasi mulai dari proses rekrutmen,
penggajian, pengembangan terealisasi
4) 70% Pelayan Kesehatan yang berhak telah menjalani check Up
kesehatan dalam tahun berjalan.
5) 70% Pelayan Kesehatan yang harus menjalani pemeriksaan telah check
Up kesehatan dalam tahun berjalan.
6) 75% Pelayan Kesehatan rumah sakit memiliki seragam/pakaian dinas
baru. - Penyediaan seragam pelayan kesehatan yang sesuai ketentuan
7) 100% kebutuhan makan terpenuhi.
8) 100% karyawan keluar mendapatkan haknya.
9) 100% makan karyawan aman dikonsumsi
10) 100% karyawan meninggal mendapat karangan bunga duka cita
11) 100% tenaga kesehatan sudah melengkapi persyaratan perijinan dalam
waktu 1 bulan sejak masuk atau masa berlaku habis
12) 100 % Pelayan Kesehatan menerima penghasilan dan tanpa koreksi.
13) 100% Pelayan Kesehatan menerima THR tepat waktu dan tersedia
Panduan penerimaan THR.
14) 100 % kejadian kecelakaan kerja dan kematian dapat diklaimkan sesuai
plafon
15) 100% iuran yadapen karyawan terbayar
16) 100% Pelayan Kesehatan menerima uang penghargaan
17) 100% purna karya mendapatkan penghargaan masa bhakti.
18) 100% pensiunan memiliki kartu identitas pension
19) 100% Pelayan Kesehatan & keluarga yang rawat jalan dan rawat inap
terlayani
20) 100% Pelayan Kesehatan & keluarga yang rawat inap terlayani
21) 100% purna karya mengikuti acara pelepasan
22) 100 % Pelayan Kesehatan menerima uang bantuan pengadaan kacamata
sesuai PKB
23) 100% permohonan SEP terlayani
24) 90% permintaan PK dapat terpenuhi untuk setiap perioda seleksi
25) 100% permintaan PK sesuai dengan MPP
26) 100% tenaga kesehatan telah di kredensial dan rekredensial

i. Satuan Pengawasan Internal (SPI)

34
 1) Sasaran mutu: Jumlah temuan audit internal pemenuhan standard dan
prosedur pelayanan berstatus close
2) Indikator mutu ;
Terlaksananya audit internal pemenuhan standar dan prosedur
pelayanan (audit mutu) sesuai jadwal
Terlaksananya monitoring dan evaluasi/monev hasil temuan audit
pemenuhan standar dan prosedur pelayanan (audit mutu) sesuai
jadwal
Terlaksananya audit operasional sesuai jadwal
Terlaksananya monitoring dan evaluasi/monev hasil temuan audit
operasional
Memastikan instrumen audit ter-update
Meningkatkan kompetensi/skill staf audit melalui pelatihan, baik
internal training maupun eksternal training
Memastikan rapat koordinasi SPI dapat terlaksana sesuai yang
dijadwalkan
Memastikan program kerja dapat terlaksana sesuai yang
direncanakan

j. Bidang Hukum
1) Peningkatan mutu pelayanan melalui pencapaian sasaran mutu:
a) melaksanakan sosialisasi tentang regulasi terbaru kepada semua
pelayan kesehatan sesuai dengan bidangnya;
b) mendampingi semua pelayan kesehatan yang sedang menghadapi
masalah hukum kesehatan/sengketa medis;
c) menetapkan semua SPK/MOU sesuai undang-undang yang
berlaku;
d) menyusun semua draft SPK/MOU sesuai prinsip legal drafting;
dan
e) menyediakan dokumen regulasi terbaru tahun 2015.
2) Peningkatan mutu pelayanan melalui pencapaian indikator mutu:
a) menyusun draft SPK/MOU sesuai legal drafting maksimal 3 hari
dari data masuk;
b) menyediakan materi sosialisasi/edukasi paling lambat 7 hari
sebelum pelaksanaan;
c) dalam 1 bulan terdapat minimal 3 peraturan/undang-undang
yang telah terdokumentasi; dan
d) membuat laporan hasil kegiatan maksimal 3 hari setelah tanggal
pelaksanaan.
3) Meningkatkan mutu rumah sakit melalui monitoring dan evaluasi :
a) membuat jadwal monev,
b) membuat surat pemberitahuan monev kepada pihak terkait;
c) mendistribusikan surat pemberitahuan monev kepada pihak
terkait;

35
 d) melaksanakan monev setiap 3 bulan sekali;
e) membuat hasil monev setiap 3 bulan sekali; dan
f) menyerahkan hasil monev kepada pihak terkait.
4) Meningkatkan skill dan kemampuan dalam melaksanakan tugas sesuai
bidang :
a) mengikuti pelatihan; dan
b) mengikuti seminar, konggres/workshop/lokakarya yang
mendukung skill.
5) Memastikan pertemuan bidang hukum sesuai yang dijadwalkan :
a) Okey kakamembuat jadwal pertemuan; dan
b) melaksanakan pertemuan sesuai jadwal.
k. Bidang Perencanaan dan Pengembangan Usaha (PPU)
1) Indikator mutu prioritas: Terdapat 90% Perjanjian Kerja Sama antara
relasi dengan RS Panti Rapih yang tidak expired pada periode tersebut
2) Setiap bulan terdapat minimal 1 perusahaan / institusi yang
bekerjasama dengan RS Panti Rapih
3) Ikut dalam upaya meningkatkan jumlah pasien baru sebanyak 2%
dibandingkan periode tahun sebelum nya tercapai 100%
4) Majalah Panti Rapih Care terbit setahun 4 x tepat waktu, tercapai 75%
5) Pengunjung web RS Panti Rapih di www.pantirapih.or.id meningkat
10% dari tahun sebelumnya

l. Unit Pembelian
1) Indikator mutu prioritas: Proses pengadaan cito gudang obat tidak
lebih dari 4 jam dengan target pencapaian 70%
2) Proses pengadaan pembelian rutin dapat terpenuhi tidak lebih dari 4
hari dengan target pencapaian 80%.
3) Tercapainya pelaksanaan update daftar supplier dengan target
pencapaian 80% supplier yang sudah bekerjasama dengan RS.Panti
Rapih.
4) Tercapainya pelaksanaan seleksi supplier sesuai dengan kriteria
standar rumah sakit bersama logistic, keuangan dan sekretariat dengan
target pencapaian 70% untuk supplier baru yang akan bekerja sama
5) Tercapainya pelaksanaan kerjasama dengan supplier tentang
pengadaan barang yang bisa delivery dengan target pencapaian 70%
supplier yang belum bisa delivery dapat menjadi delivery.
6) Tercapainya pelaksanaan membuat aturan bersama terkait system
pengadaan barang dengan status Cito dengan target pencapaian telah
dibuat aturan bersama terkait system pengadaan barang dengan status
cito dan 30% permintaan Cit Tercapainya pelaksanaan pembuatan
program evaluasi kinerja supplier yang terintegrasi dengan unit terkait
dengan target pencapaian 80% program evaluasi kinerja supplier
dapat digunakan.

36
 7) Tercapainya pelaksanaan pengadaan obat sesuai formularium nasional
dan e-catalogue dengan target pencapaian 70%
8) Tercapainya pelaksanaan reprogram SIM RS pembelian mengenai
surat pesanan dalam pencarian pengadaan barang dan supplier yang
sudah diproses dengan target pencapaian 100% reprogram SIM RS
dilaksanakan.
9) Tercapainya pelaksanaan pembuatan program computer data
penawaran barang dari supplier dengan target pencapaian 100%
pembuatan program computer dapat dilaksanakan.
10)Tercapainya pelaksanaan membentuk penanggungjawab 5R dan
membudayakan 5 R (Ringkas, Rapi, Resik, Rawat, dan Rajin) di
lingkungan kerja unit Pembelian dengan target pencapaian 70%.
11)Tercapainya pelaksanaan pelatihan dan pengembangan Program
Pencegahan dan pengendalian infeksi di Unit Pembelian dengan
target pencapaian 70%.
12)Tercapainya pelaksanaan kewaspadaan dan upaya pencegahan bencana
di area Rumah Sakit dengan target pencapaian 70%.

4. Pelaksanaan evaluasi tenaga medis terhadap kualitas dan keamanan pelayanan

pasien
Pelaksanaan evaluasi tenaga medis terhadap kualitas dan keamanan
pelayanan pasien dilakukan melalui proses kredensial yang dilakukan setiap tiga
tahun sekali dan dievaluasi setiap tahunnya. Evaluasi tersebut dikoordinasi oleh
bidang Pelayanan Medik RS Panti Rapih.

5. Pelaksanaan dan Pengukuran Clinical Pathway (CP)

Pelaksanaan CP dikoordinasi oleh kepala bidang pelayan medis, dengan
melibatkan tenaga medis, tenaga keperawatan, penunjang medis, dan pihak
keuangan. Pengukuran atau evaluasi terhadap pelaksanaan CP dilakukan oleh
tim CP yang telah dibentuk pada tahun 2014 yang lalu. Hasil evaluasi tersebut
diinformasikan kepada Komite Mutu dan Keselamatan Pasien, yang kemudian
akan dilaporkan kepada Direktur Rumah Sakit
Clinical Pathway yang akan diterapkan dan diukur di tahun 2016 akan
melanjutkan CP tahun 2015 ini yaitu:
a. KSM Orthopedi : Fraktur Femur Tertutup
b. KSM Urologi : BPH
c. KSM Penyakit Dalam : AMI (STEMI dan NSTEMI), DF-DHF Dewasa
d. KSM Anak : Demam Dengue
e. KSM Saraf : Stroke Non Hemorrhagic
f. KSM Obsgyn : Persalinan Normal, Pre Eklamsi Berat (PEB)

6. Pengurangan dan Pengelolaan Risiko Rumah Sakit

a. Pelaksanaan Fail ure Mode and Effect Analysis (FMEA) minimal 1 proses
setiap tahun

37
 Pemilihan proses yang akan dilakukan FMEA ditentukan berdasarkan
peringkat pada risk register rumah sakit atau dapat pula berdasarkan
scoring nilai high risk, high volume, dan problem prone suatu proses.
b. Pelaksanaan Identifikasi Risiko di Rumah Sakit
1) Identifikasi Risiko di Rumah Sakit
Membuat Risk Management Worksheet oleh Sub Komite
Manajemen Risiko
Melakukan sosialisasi Risk Management Worksheet di seluruh unit
rumah sakit
2) Penetapan prioritas risiko
Melakukan analisa dampak, probabilitas risiko dengan Risk
Grading Matrix
Membuat Risk Priority Number
Menetapkan prioritas risiko di masing-masing unit
3) Pelaporan risiko
Menerima dan mencatat laporan risiko yang berpotensi
menimbulkan kerugian dari unit
Mengevaluasi risiko yang sudah terjadi dan risiko yang berpotensi
menimbulkan kerugian
4) Manajemen risiko
Menetapkan, menerima atau menolak risiko
Mengelola risiko yang tidak dapat diterima

Melakukan monitoring risiko

Melakukan audit
Mereview risiko
Membuat Risk Register tahunan
Menyusun rekomendasi
c. Investigasi KTD
1) Identifikasi KTD dari pelaporan di Risk Management Worksheet oleh
masing-masing unit
2) Investigasi KTD bekerja sama dengan tim Patient Safety

7. Pengukuran Insiden Keselamatan Pasien (IKP)

a. Menerima laporan IKP dari unit melalui SIM RS setiap harinya
b. Mengirim laporan IKP ke unit untuk dianalisa melalui SIM RS
c. Menerima analisa IKP unit
d. Melakukan re-grading terhadap laporan IKP unit
e. Merekap IKP setingkat RS setiap bulan
f. Membuat laporan IKP dan analisanya kepada Direktur Utama RS setiap 3
bulan sekali

8. Ronde Keselamatan Pasien

38
 Ronde keselamatan pasien dilakukan secara berkala setiap 4 bulan sekali.
Pelaksanaan ronde keselamatan pasien juga melibatkan pimpinan, diantaranya
Kepala Bidang dan Jajaran Direksi, dilaksanakan bersama dengan Satuan
Pengawas Internal, Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi, Komite
Kesehatan dan Keselamatan Kerja

F. Sasaran
1. Tercapainya 100% pengukuran indikator mutu dan pemantauan sasaran
keselamatan pasien di area prioritas
2. Tercapainya 100% pengukuran indikator kunci yang meliputi indikator area
klinis, indikator area manajemen, dan indikator sasaran keselamatan pasien
3. Tercapainya 100% indikator mutu/sasaran mutu unit
4. Terlaksananya 100% evaluasi tenaga medis terhadap kualitas dan keamanan
pelayanan pasien setiap 1 tahun sekali
5. Tercapainya 80% pelaksanaan Clinical Pathway
6. a. Terlaksananya Failure Mode and Effect Analysis (FMEA) minimal 1 proses
setiap tahun
b. Tersedianya Risk Register Rumah Sakit setiap tahunnya

7. Tercapainya 25% peningkatan budaya keselamatan pasien dan menurunkan

Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) melalui peningkatan pelaporan insiden dan
pembelajaran Kejadian Nyaris Cedera (KNC) dibandingkan tahun 2015
8. Terlaksananya ronde keselamatan pasien setiap 4 bulan sekali

39
G. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan

40
No. Kegiatan Tahun 2016 Biaya
PIC
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 (Rp ,000)
1. Review dan revisi kebijakan Ketua 3,000
peningkatan mutu dan Komite
keselamatan pasien Mutu dan
Keselamatan
Pasien
2. Review dan revisi pedoman Ketua 2,000
peningkatan mutu dan Komite
keselamatan pasien Mutu dan
Keselamatan
Pasien
3. Review dan revisi panduan risk Ketua Sub 2,000
manajemen Komite
Manajemen
Risiko
4. Revisi formulir PDSA versi Ketua Sub 500
KARS Komite
Mutu dan
Akreditasi
5. Pemantauan indikator mutu Ketua Sub 500
kunci RS Komite
Mutu dan
Akreditasi
6. Menyusun PDSA indikator mutu Ketua 500
kunci Komite
Mutu dan
Keselamatan
Pasien
7. Menyusun Tim Evaluasi Kinerja Ketua 500
Staf Komite
Mutu dan
Keselamatan
Pasien
8. Melakukan fungsi koordinasi, Ketua Sub 500
41
monitoring pelaksanaan FMEA Komite
pelayanan kateterisasi jantung Manajemen
dan pelayanan pemberian obat di Risiko
 Jadwal Pelatihan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Biaya
Tahun 2015
Materi Sasaran Narasumber Peserta PIC (Rp ,000)

I II III IV
Pelatihan Internal
Pelatihan peningkatan mutu Peserta memiliki KMKP PIC Ketua Sub 3,000
(pengukuran, pengolahan pemahaman yang sama pengukuran, PJ Komite Mutu
data, validasi, dan analisa terkait dengan mutu/ dan
pengukuran, validasi, dan pengumpul Akreditasi
data)
analisa data indikator data, dan PJ
mutu RS SDM/validator
Pelatihan pengoprasian Anggota KMKP dan KMKP Anggota KMKP Ketua Sub 2,000
sistem informasi pengolahan Penanggungjawab bekerja sama dan Komite Mutu
mutu RS pengolahan data dari dengan PSI Penanggungjaw dan
masing-masing unit kerja ab mutu unit Akreditasi
dapat mengoperasikan
sistem informasi
pengolahan mutu RS
Pelatihan investigasi Meningkatkan Sub komite Kepala ruang, Ketua sub 0
sederhana & analisa insiden pengetahuan kepala keselamatan kepala komite
ruang/unit dalam hal pasien unit/instalasi , keselamatan
analisa insiden kepala bidang pasien
keselamatan pasien
Pembekalan karyawan baru Meningkatkan Sub komite Karyawan baru Ketua Sub 0
pemahaman karyawan keselamatan Komite
baru terhadap insiden pasien Keselamatan
keselamatan pasien dan Pasien
pelaksanaan Sasaran bekerja sama
Keselamatan pasien dengan P2K

42
 Biaya
Tahun 2015
Materi Sasaran Narasumber Peserta PIC (Rp ,000)

I II III IV
Pembekalan mahasiswa Meningkatkan Sub komite Mahasiswa Ketua Sub 0
praktik pengetahuan kepada keselamatan praktik Komite
mahasiswa yang akan pasien Keselamatan
menjalani praktik klinik Pasien
terhadap insiden bekerja sama
keselamatan pasien dan dengan
Pelaksanaaan Sasaran komite
Keselamatan Pasien keperawatan,
bidang
pelayan
medik, dan
P2K
Pemberian pembekalan Meningkatkan Ketua Sub Outsourcing dan Ketua Sub 2,000
Pelaksanaaan Sasaran pengetahuan kepada Komite rekanan yang Komite
Keselamatan Pasien kepada Outsourcing ataupun Keselamatan berada Keselamatan
rekanan tentang Pasien dilingkungan Pasien
outsourcing atau rekanan
Pelaksanaaan Sasaran bekerja sama RS bekerja sama
Keselamatan Pasien dengan LHK dengan LHK
Pelatihan manajemen risiko Meningkatkan Sub Kepala ruang, Ketua Sub 3,000
pengetahuan kepala Manajemen kepala unit, Manajemen
ruang, kepala unit, kepala Risiko kepala bidang Risiko
bidang tentang
manajemen risiko
terhadap implementasi
akreditasi versi baru

43
 Biaya
Tahun 2015
Materi Sasaran Narasumber Peserta PIC (Rp ,000)

I II III IV
Pelatihan eksternal

Worksop keselamatan pasien Meningkatkan PERSI PJ mutu dan Ketua 10,000

bekerjasama dengan Persi pengetahuan PJ mutu dan Asuhan Komite Mutu
Asuhan (keperawatan), (keperawatan), dan
PJ mutu unit tentang PJ mutu unit Keselamatan
keselamatan pasien RS Pasien
Workshop Manajemen Risiko Meningkatkan IMRK Anggota sub Ketua 10,000
pemahaman anggota sub komite Komite Mutu
komite manajemen risiko manajemen dan
terhadap Hazard risiko Keselamatan
Vulnarebility Asessment Pasien
(HVA)

44
 Jadwal sosialisasi Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Materi Sasaran Penaggung- Peserta Tahun 2015 Biaya
jawab 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 (Rp ,000)

Sosialisasi pemantauan Mencegah Ketua Sub Perawat 5,000

pemberian elektrolit konsentrat terjadinya komite ruper
dan high alert menggunakan cedera pada keselamatan
stiker pemberian obat pasien
electrolit
konsentrat dan
high alert
Sosialisasi cuci tangan kepada Cuci tangan 6 Ketua Sub Masyarakat 0
masyarakat di sekitar rumah langkah menjadi Komite sekitar RS
sakit budaya Keselamatan
Pasien
bekerja sama
dengan
PKRS

45
H. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
Laporan data pengukuran sasaran mutu dan indikator mutu kunci RS dari
instalasi/seksi/unit dilaporkan kepada Komite Mutu dan Keselamatan Pasien setiap bulan,
maksimal tanggal 10 bulan berikutnya. Analisa dan evaluasi pengukuran sasaran mutu
dan indikator mutu kunci RS dari instalasi/seksi/unit dilaporkan kepada Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien setiap 3 bulan sekali, maksimal tanggal 10 bulan berikutnya.
Evaluasi pelaksanaan kegiatan mutu dan keselamatan pasien akan dilakukan
setiap 3 bulan sekali melalui rapat/pertemuan Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
dengan Koordinator Mutu Keperawatan, Kepala Bidang terkait, Ketua K3, Ketua KPPI.
Rencana perbaikan kinerja dicatat dalam formulir PDSA (Plan, Do, Study,
Action) dan dilakukan evaluasi keberhasilannya. PDSA terus dilakukan sampai
implementasi kegiatan yang dilakukan berhasil untuk meningkatkan mutu. Keberhasilan
peningkatan mutu diinformasikan kepada seluruh karyawan RS secara berkala melalui
Buletin Keselamatan Pasien, minimal 3x dalam satu tahun.

I. Pencatatan, Pelaporan, dan Evaluasi Kegiatan

1. Laporan kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien dibuat setiap 3 bulan
sekali ditujukan kepada pimpinan rumah sakit (direktur utama).
2. Laporan kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien setiap 1 semester (6
bulan) dibuat dan ditujukan kepada Pimpinan Rumah Sakit, kemudian Pimpinan
Rumah Sakit akan meneruskan laporan pelaksanaan dan evaluasi kegiatan tersebut
kepada pemilik rumah sakit (Yayasan).

46