PEDOMAN ORGANISASI

KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RS PANTI RAPIH
TAHUN 2017
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Mutu pelayanan kesehatan adalah suatu langkah ke arah peningkatan pelayanan
kesehatan baik untuk individu maupun untuk populasi sesuai dengan luaran (outcome)
kesehatan yang diharapkan dan sesuai dengan pengetahuan profesional terkini.
Undang-Undang tentang Rumah Sakit menyebutkan, penyelenggaraan Rumah Sakit
bertujuan untuk: a) Mempermudah akses masyarakat untuk mendapatkan pelayanan
kesehatan; b) memberikan perlindungan terhadap keselamatan pasien, masyarakat,
lingkungan rumah sakit dan sumber daya manusia di rumah sakit; c) meningkatkan mutu
dan mempertahankan standar pelayanan rumah sakit; dan d) memberikan kepastian
hukum kepada pasien, masyarakat, sumber daya manusia rumah sakit, dan Rumah
Sakit.
Untuk melaksanakan pelayanan kesehatan yang bermutu dengan mengutamakan
keselamatan pasien di RS Panti rapih, perlu dibuat perencanaan peningkatan mutu dan
keselamatan rumah sakit secara terintegrasi. Sehubungan dengan hal tersebut di atas,
maka diperlukan adanya Komite Mutu dan Keselamatan Pasien yang ditetapkan dengan
Keputusan Direktur Utama RS Panti Rapih.
Dengan adanya Komite Mutu dan Keselamatan Pasien (KMKP) di RS Panti
Rapih, diharapkan perencanaan, perancangan, pengukuran, analisis dan perbaikan
proses klinis dan proses manajerial di Rumah Sakit Panti Rapih dapat terus menerus
dikelola, sehingga dapat meminimakan risiko pelayanan yang ada, guna peningkatan
mutu pelayanan yang berkesinambungan.

B. TUJUAN
Pedoman Pengorganisasian Komite Mutu dan Keselamatan pasien RS Panti Rapih
dibuat sebagai pedoman dalam pengorganisasian Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
di RS Panti Rapih dan bertujuan khusus untuk:
1. Menetapkan struktur organisasi, tugas dan wewenang personil Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien
2. Menguraikan tata hubungan kerja KMKP dengan unit terkait.
3. Menetapkan pola ketenagaan, kualifikasi personil, dan kegiatan orientasi tenaga
Komite Mutu & Keselamatan Pasien; dan
4. Menentukan jadwal pertemuan/rapat dan pelaporan KMKP sesuai dengan program
kerja.

C. RUANG LINGKUP
 Pedoman Pengorganisasian Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RS Panti Rapih
digunakan sebagai acuan dalam organisasi internal Komite Mutu dan Keselamatan
Pasien di RS Panti Rapih.

D. BATASAN OPERASIONAL
1. Mutu adalah tingkat dimana pelayanan kesehatan pasien ditingkatkan
mendekati hasil yang diharapkan dan mengurangi faktor-faktor yang tidak diinginkan
(JCAHO, 1993).
2. Peningkatan Mutu merupakan pendekatan secara terus-menerus pada
perbaikan proses pelayanan untuk memenuhi kebutuhan pasien.
3. Keselamatan Pasien Rumah Sakit/Patient Safety adalah suatu system
dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman. Hal ini termasuk: asesmen
risiko; identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien;
pelaporan dan analisis insiden; kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya
serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko.

BAB II
 GAMBARAN UMUM RUMAH SAKIT PANTI RAPIH
(DIBUAT OLEH SEKRETARIAT)

Titik awal berdirinya RS Panti Rapih adalah dibentuknya Yayasan Onder de Bogen
atau dalam bahasa Belanda Onder de Bogen Stichting oleh pengurus Gereja Yogyakarta
pada tanggal 22 Februari 1927. Setelah berdirinya yayasan tersebut, sebagai tanda
pembangunan fisik rumah sakit, maka dimulai dengan peletakan batu pertama oleh Ny.
C.T.M. Schmutzer van Rijckevorsel pada tanggal 14 September 1928. Kongregasi St.
Carolus Borromeus yang berpusat di Belanda telah menerima tawaran dari Gereja
Yogyakarta untuk mengelola rumah sakit yang akan didirikan tersebut. Pada bulan Januari
1929, tibalah lima orang Suster Cinta Kasih St. Carolus Borromeus dari Belanda, dan
mereka adalah: Moeder Gaudentia Brand, Sr. Yudith de Laat, Sr. Ignatia Lemmens, Sr.
Simonia, dan Sr. Ludolpha de Groot. Karena bangunan rumah sakit belum selesai, maka
kelima suster tersebut dititipkan di biara Suster OSF Yogyakarta. Pembangunan rumah sakit
akhirnya dapat diselesaikan pada pertengahan Agustus 1929 dan pada tanggal 24 Agustus
1929 Mgr. A.P.F. van Velsen, SJ berkenan memberkati bangunan baru tersebut. Pada
tanggal 14 September 1929 secara resmi rumah sakit ini dibuka oleh Sri Sultan Hamengku
Buwono VIII dangen nama Rumah Sakit Onder de Bogen.

Para Suster CB yang mengawali karya kesehatan di RS Onder de Bogen melayani

dan merawat orang sakit, meringankan penderitaan sesama sesuai dengan ajaran Injil tanpa
memandang agaman maupun bangsa. Sedikit demi sedikit penderita datang untuk dilayani
dan dirawat dan semakin lama semakin bertambah dan meningkat jumlahnya. Para suster
menjadi prihatin dan merasa tidak puas karena rakyat miskin dan lemah belum bisa
menikmati pelayanan rumah sakit. Oleh karena itu pimpinan Suster-suster CB di Maastricht
mendesak Pengurus Yayasan Onder de Bogen untuk menyediakan fasilitas guna melayani
rakyat kecil, miskin, dan lemah. Melalui uluran tangan Kongregasi Bruder FIC yang berkenan
membantu membangunkan bangsal khusus untuk orang yang tidak mampu yang kemudian
diberi nama Bangsal Theresia.

Pada jaman merintahan Jepang, ada keharusan bahwa nama lembaga termasuk
rumah sakit yang masih menggunakan nama Belanda harus diganti. Mgr. Alb.
Soegijopranoto, SJ, sebagai Uskup pada Keuskupan Semarang berkenan memberikan
nama baru yaitu Rumah Sakit Panti Rapih yang berarti Rumah Penyembuhan. Sejak saat
itu, nama Rumah Sakit Onder de Bogen dirubah menjadi Rumah Sakit Panti Rapih

Dalam perkembangan selanjutnya, jumlah penderita yang datang semakin meningkat

dan masyarakat yang dilayani sangat beragam. Penataan dan pengelolaan rumah sakit
semakin berkembang seiring dengan perkembangan jaman. Poliklinik dan bangsal
perawatan semakin bertambah. Pasien yang tidak mampu/miskin tetap mendapatkan
pelayanan secara baik dan manusiawi, dan mereka dirawat di bangsal Puspita yang
merupakan singkatan dari Pusat Spiritualitas. Kini bangsal Puspita sudah tidak ada, namun
pelayanan bagi pasien yang tidak mampu/miskin tetap dilayani di kelas III dengan pelayanan
Puspita. Guna memenuhi kebutuhan pelayanan, RS Panti Rapih melengkapi fasilitas dan
sarana sesuai dengan standar yang ditetapkan, antara lain: peralatan medis, peralatan
penunjang, fasilitas dan bangunan, maupun pelayan kesehatan.

BAB III
VISI, MISI, FALSAFAH, NILAI, MOTTO DAN TUJUAN RS PANTI RAPIH
(DIBUAT OLEH SEKRETARIAT)

A. Visi Rumah Sakit Panti Rapih

Rumah Sakit Panti Rapih sebagai rumah sakit rujukan yang memandang pasien
sebagai sumber inspirasi dan motivasi kerja dengan memberikan pelayanan kepada
siapa saja secara profesional dan penuh kasih dalam suasana syukur kepada Tuhan.

Penjelasan :

RS Rujukan :

Sebagai rumah sakit yang mampu menerima rujukan dari rumah sakit-rumah sakit
lain di sekitarnya, terutama bagi layanan-layanan sub spesialistik yang tersedia.
Selain itu RS Panti Rapih juga memberikan bimbingan baik medik, keperawatan
maupun non medik kepada rumah sakit lain yang membutuhkan.

Pasien sebagai Sumber Inspirasi dan Motivasi :

Semangat melayani kepada pasien selalu berkembang dengan memperhatikan

perkembangan kebutuhan pasien dalam semua aspek layanan, supaya dapat
memberikan kepuasan yang maksimal.

Pelayanan yang Profesional :

Layanan RS Panti Rapih sungguh-sungguh memperhatikan standar layanan sesuai

dengan perkembangan ilmu dan teknologi yang tersedia (medik, keperawatan,
penunjang medik, dan manajemen).

Penuh Kasih :

Semua orang adalah umat Allah Yang Kudus, yang harus dihargai, dihormati, dan
dibela hak hidupnya secara bersungguh-sungguh. Layanan diberikan dengan
sentuhan yang manusiawi, adil dan tanpa membeda-bedakan pangkat/jabatan, asal
usul, ras, suku dan golongan, agama, serta status sosial.

Syukur :

Setiap orang, baik karyawan maupun pasien merasakan layanan yang ikhlas, jujur
dan penuh kasih, dan mampu merasakan pengayoman Tuhan sebagai pemberi hidup
yang memelihara setiap orang dengan kasih yang tak terbatas, adil, dan tidak
membedakan.

B. Misi Rumah Sakit Panti Rapih

a. RS Panti Rapih menyelenggarakan pelayanan kesehatan menyeluruh secara ramah,
adil, profesional, ikhlas, dan hormat dalam semangat iman Katolik yang gigih
membela hak hidup insani dan berpihak kepada yang berkekurangan.
b. RS Panti Rapih memandang karyawan sebagai mitra karya dengan memberdayakan
mereka untuk mendukung kualitas kerja demi kepuasan pasien dan keluarganya, dan
 dengan mewajibkan diri menyelenggarakan kesejahteraan karyawan secara terbuka,
proporsional, adil, dan merata sesuai dengan perkembangan dan kemampuan.

Penjelasan :

Pelayanan kesehatan menyeluruh :

Dengan memperhatikan aspek fisik, mental, sosial, spiritual, dan intelektual.

Secara ramah :

Ringan menyapa, tulus tersenyum, peka pada harapan/kebutuhan yang dilayani

Secara adil :

Memberikan layanan kesehatan dan sikap melayani yang sama tanpa memandang
strata sosial, pangkat/jabatan, kaya-miskin, asal-usul, dan perbedaan lain.

Secara profesional :

Memberikan layanan sesuai dengan standar yang sudah ditetapkan secara optimal
setara dengan tersedianya sumber-sumber yang ada.

Secara ikhlas :

Kepada siapapun, memperoleh seberapapun, tidak menjadi halangan untuk terus

melayani dan membela kehidupan pasien sampai Tuhan sendiri mengambil
keputusan.

Secara hormat :

Sikap menghargai keunikan sebagai sumber yang mendasari pengabdian kepada

setiap orang dan semua makhluk ciptaan Tuhan.

Siapapun dia, RS Panti Rapih memberikan layanan dengan menghargai hak hidup
setiap orang dan memandang setiap individu sebagai ciptaan Tuhan yang harus
dihargai oleh karena Roh Allah sendiri ada dalam setiap individu itu.

B. Falsafah Rumah Sakit Panti Rapih

1. Setiap pasien adalah citra Allah yang unik yang patut dihargai dan dikasihi.
2. Setiap pasien adalah pribadi yang bermartabat dan mempunyai hak untuk
memperoleh layanan optimal agar dapat menjadi bagian dari masyarakat umum
sehingga derajat kesehatan masyarakat dapat terwujud.
3. Layanan diberikan secara menyeluruh dilandasi iman, pengharapan, dan kasih yang
diwujudkan dalam semangat pendampingan dan layanan kepada para pasien dan
keluarganya.
4. Karyawan RS Panti Rapih adalah bagian integral tak terpisahkan dari karya RS Panti
Rapih, dan kesejahteraan mereka secara wajar dan terhormat menjadi bagian pula
dari tujuan penyelenggaraan pelayanan kesehatan RS Panti Rapih.
C. Nilai-Nilai Rumah Sakit Panti Rapih

Integritas

Melaksanakan tugas didasari konsistensi tindakan, nilai-nilai profesi, secara jujur

dan tanggung jawab dengan sepenuh hati, demi kepentingan organisasi

Compassion

Memahami dan merasakan secara mendalam penderitaan orang lain

serta berani melibatkan diri demi keselamatan sesama.

Assurance

Segala upaya, sikap dan tindakan untuk menjamin sebuah kualitas pelayanan
yang dapat membangun kepercayaan dan kenyamanan pelanggan (pasien,
keluarga pasien, rekan kerja, dll) dalam bentuk informasi atau solusi terhadap
permasalahan yang dihadapi

Respect

Menghormati dan menghargai martabat orang lain tanpa melihat perbedaan

(status, sosial, ekonomi, agama, ras, ide, gagasan, pendapat, aturan,dan sistem
yang telah ditetapkan) dalam rangka menjalankan tugas serta pelayanan kepada
pelanggan (pasien, keluarga pasien, dan rekan kerja)

Embrace Innovation

Keinginan dan kemampuan untuk bekerja secara kreatif melampaui standar

prestasi, serta membuat ide baru untuk perubahan yang konstruktif

D. Tujuan Rumah Sakit Panti Rapih

Mengabdi sesama yang menderita dan sakit agar Nama Tuhan semakin dimuliakan
dengan :

1. Mengantar masyarakat mencapai status kesehatan yang optimal melalui pendekatan

layanan holistik (menyeluruh) yang meliputi aspek biologis, psikologis, sosial,
spiritual, dan intelektual.
2. Menciptakan budaya kerja yang dipenuhi buah penghayatan iman sejati guna
mewujudkan pengabdian yang penuh kasi, saling menghargai, membela hak hidup
setiap insan, dan sekaligus mewujudkan kesejahteraan umum bagi seluruh karyawan
secara wajar.
3. Mengupayakan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan perkembangan ilmu dan
teknologi kedokteran bagi seluruh lapisan masyarakat.

E. Motto Rumah Sakit Panti Rapih

Sahabat untuk Hidup Sehat

Makna motto:
1. Sebagai orang beriman, segenap civitas hospitalia Rumah Sakit Panti Rapih
 meyakini bahwa hidup itu milik Tuhan. Upaya penyembuhan dari penyakit merupakan
doa bersama dari pasien beserta keluarganya dan segenap civitas hospitalia Rumah
Sakit Panti Rapih. Hasil akhir daru upaya penyembuhan dan pelayanan kesehatan
merupakan kekuasaan Tuhan Allah sepenuhnya, dan segenap civitas hospitalia
Rumah Sakit Panti rapih dipanggil dan diutus oleh-Nya untuk menjadi sarana
penyalur rahmat-Nya.
2. Dalam melaksanakan tugas pelayanan, segenap civitas hospitalia Rumah Sakit Panti
Rapih dengan segala kerendahan hati dan kesungguhan hati wajib:
a. Meyakini sepenuhnya bahwa karya pelayanan kesehatan adalah karya Tuhan
Allah sendiri
b. Menyadari keterbatasannya dan dengan demikian tidak akan pernah menjanjikan
kepastian hasil antara maupun hasil akhir dari kegiatan pelayanan yang dilakukan
c. Mengoptimalkan manfaat sumber daya (ilmu, keterampilan, pengalaman klinis,
system dan standar pelayanan, sarana pelayanan ) serta kebersamaan dan
kerjasama dengan sahabat seperutusan yang dimiliki dan tersedia dan atau
mungkin diupayakan ketersediaannya.
d. Memperlakukan pasien dan keluarganya sebagai sahabat sejati dan
memposisikan dirinya sebagai sahabat sejati bagi pasien dan keluarganya.
e. Membangun persahabatan sejati dengan sesame anggota civitas hospitalia
Rumah Sakit Panti Rapih.
f. Menyadari sepenuhnya bahwa pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Panti Rapih
merupakan upaya bersama dari pasien beserta keluarganya dan segenap civitas
hospitalia Rumah Sakit Panti Rapih.
3. Sahabat sejati senantiasa memperjuangkan dan mempersembahkan yang terbaik
bagi sahabatnya.

F. Kebijakan Mutu Rumah Sakit Panti Rapih

Sebagai upaya mewujudkan diri menjadi rumah sakit swasta terbaik di Yogyakarta, maka
Manajemen dan Staf RS Panti Rapih akan menjamin selalu terpenuhinya kepuasan
pelanggan dengan cara memberikan pelayanan medis tercepat dan menyediakan
fasilitas medis terlengkap terutama pada pelayanan unggulan, sesuai dengan
kemampuan rumah sakit dan menyempurnakan sistem manajemen kerja organisasi
melalui pelaksanaan evaluasi kinerja setiap 3 bulan sekali.
 BAB IV
STRUKTUR ORGANISASI RS PANTI RAPIH
(DIBUAT OLEH SEKRETARIAT)
 BAB V
STRUKTUR ORGANISASI KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Direktur Utama
RS Panti Rapih

Ketua

Wakil Ketua

Sekretaris

Koordinator Koordinator
Peningkatan Keselamatan
Mutu Pasien
 BAB VI
URAIAN JABATAN

A. Ketua Komite Mutu dan keselamatan Pasien

1. Tujuan jabatan :
Sebagai koordinator dalam pengendalian manajemen mutu dan keselamatan pasien
RS Panti Rapih.

2. Kedudukan Dalam Organisasi

Direktur Utama
RS Panti Rapih

Ketua

3. Ruang Lingkup Kerja:

a. RKA Komite Mutu dan Keselamatan Pasien (KMKP)
Melakukan pertemuan pembahasan RKA peningkatan Mutu dan keselamatan
pasien sehingga tersedia rancangan kegiatan PMKP dalam tahun tersebut
b. Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Melakukan pertemuan untuk pembahasan program kerja peningkatan mutu
dan keselamatan pasien sehingga program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien dapat menjadi acuan bagi kegiatan peningkatan mutu
dan keselamatan pasien
c. Regulasi KMKP
Melakukan pertemuan untuk pembuatan regulasi KMKP mulai dari kebijakan,
pedoman,panduan,SPO, formulir sehingga dapat menjadi acuan kegiatan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
d. Laporan program kerja
Membuat laporan program kerja setiap triwulan sehingga mengetahui
perkembangan pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
e. Koordinasi KMKP
Melaksanakan pertemuan dengan anggota Komite setiap bulan untuk
membahas permasalahan dan perkembangan dari pelaksanaan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien sehingga kegiatan komite mutu
dapat berjalan dengan baik dan dapat meningkatkan mutu layanan
f. Koordinasi dengan Komite K3,Komite PPI
Melaksanakan pertemuan dengan Komite lain yang berada di lingkungan RS
untuk membahas tentang hasil kegiatan peningkatan mutu yang meliputi
pengumpulan data, analisa data dan rencana tindak lanjut sehingga kegiatan
Komite dapat saling mendukung untuk peningkatan mutu dan keselamatan
pasien RS
g. Program Kerja
Melaksananakan koordinasi kegiatan pengumpulan data bersama dengan
 staf dibawahnya sehingga data yang telah terkumpul dapat memberikan
gambaran kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang harus
diketahui Direktur
Melaksananakan koordinasi kegiatan analisa indikator setingkat RS bersama
dengan staf dibawahnya sehingga indikator yang telah dianalisa tersebut
dapat memberikan gambaran kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien yang harus diketahui Direktur
Mengkoordinasi kegiatan validasi sehingga validasi dapat berjalan dengan
baik
Melaksananakan koordinasi evaluasi dan rencana tindak lanjut bersama
dengan staf dibawahnya terhadap kegiatan yang telah dilaksanakan sehingga
dapat memberikan gambaran kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien yang harus diketahui Direktur
h. Koordinasi dengan Tim Clinical Pathway (CP)
Berperan serta dalam pelaksanaan dan evaluasi CP sehingga CP dapat
dipakai sebagai acuan bagi pelaksanaan layanan di RS yang dapat menjamin
dan meningkatkan mutu proses clinical care
i. Pengelolaan KPI

B. Wakil Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

1. Tujuan Jabatan
Membantu Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien dalam mengkoordinasi
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien

2. Kedudukan dalam Organisasi

Ketua KMKP

Wakil Ketua
KMKP
3. Ruang Lingkup Kerja
a. RKA Komite Mutu dan Keselamatan Pasien (KMKP)
Melakukan pertemuan pembahasan RKA peningkatan mutu dan keselamatan
pasien sehingga tersedia rancangan kegiatan PMKP dalam tahun tersebut
b. Program peningkatan Mutu dan keselamatan pasien
Bersama dengan ketua KMKP mengkoordinasi pembuatan rencana dan
desain program peningkatan mutu dan keselamatan pasien sehingga
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien dapat menjadi acuan
bagi kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
c. Regulasi KMKP
Membuat regulasi KMKP mulai dari kebijakan, pedoman, panduan, SPO,
formulir sehingga dapat menjadi acuan kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
d. Koordinasi KMKP
Menggantikan ketua KMKP dan atau menghadiri pertemuan dengan anggota
Komite setiap bulan untuk membahas permasalahan dari pelaksanaan
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien sehingga kegiatan
komite mutu dapat berjalan dengan baik dan dapat meningkatkan mutu
 layanan
e. Koordinasi dengan Direktur
Menghadiri pertemuan dengan direktur sehingga permasalahan terkait
dengan peningkatan mutu dan keselamatan pasien dapat tersampaikan dan
diselesaikan dengan baik
f. Koordinasi dengan Komite K3 dan Komite PPI
Menggantikan ketua KMKP dan atau menghadiri pertemuan dengan Komite
lain (PPI,K3) yang berada di lingkungan RS untuk membahas tentang hasil
kegiatan peningkatan mutu yang meliputi pengumpulan data, analisa data dan
rencana tindaklanjut sehingga kegiatan komite dapat saling mendukung untuk
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
g. Koordinasi dengan Manajemen
Berperan serta dalam kegiatan Akreditasi RS sehingga memberikan masukan
terkait dengan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien yang diperlukan
oleh Panitia AkreditasiKoordinasi dengan Ketua KMKP
h. Koordinasi dengan Panitia Akreditasi RS
Menggantikan Ketua KMKP di dalam pertemuan koordinasi semua kegiatan
yang berhubungan dengan PMKP bila Ketua berhalangan sehingga kegiatan
PMKP dapat terlaksana dengan baik
i. Koordinasi dengan unit lain
Menggantikan ketua KMKP dan atau menghadiri pertemuan dengan unit kerja
meliputi sosialisasi: program PMKP, hasil pemantauan mutu dan keselamatan
pasien, serta regulasi KMKP dan SKP sehingga regulasi KMKP dapat menjadi
acuan dalam pelaksanaan kegiatan PMKP di unit kerja
j. Pengelolaan Insiden Keselamatan Pasien
Melaksanakan koordinasi dalam pengelolaan IKP sehingga dapat digunakan
sebagai bahan pembelajaran
k. Pelaksanaan RCA
Melaksanakan koordinasi dalam pelaksanaan RCA sehingga dapat digunakan
sebagai bahan pembelajaran
l. Pelaksanaan FMEA
Melaksanakan koordinasi dalam pelaksanaan FMEA sehingga dapat
mengurangi dampak bagi pelaksanaan layanan baru atau layanan yang
berisiko
m. Pelaksanaan SKP
Melaksanakan koordinasi dalam pelaksanaan SKP sehingga mempunyai
gambaran implementasi SKP
n. Program Kerja
Melaksananakan koordinasi kegiatan pengumpulan data bersama dengan
staf dibawahnya sehingga data yang telah terkumpul dapat memberikan
gambaran kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang harus
diketahui direktur
Menggantikan ketua KMKP dan atau melaksananakan koordinasi kegiatan
analisa indikator setingkat RS bersama dengan staf dibawahnya sehingga
indikator yang telah dianalisa tersebut dapat memberikan gambaran kegiatan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang harus diketahui direktur
Menggantikan ketua KMKP dan atau melaksananakan koordinasi
pelaksanaan validasi pengukuran indikator mutu sehingga hasil pengukuran
mutu dapat valid untuk diinformasikan ke public
 Menggantikan ketua KMKP dan atau melakukan koordinasi dalam
penyusunan evaluasi dan rencana perbaikan terhadap program peningkatan
mutu sehingga dapat menjadi gambaran terhadap kegiatan peningkatan mutu
dan keselamatan pasien
o. Pelaksanaan CP menunjukkan dampak pada peningkatan mutu pelayanan klinik
Bertanggung jawab dalam koordinasi Tim Clinical Pathway dengan KMKP
sehingga mutu layanan klinik dapat terjamin

C. Sekretaris Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

1. Tujuan Jabatan:
Membantu Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien dalam hal pencatatan dan
pendokumentasian terkait dengan kegiatan Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
RS Panti Rapih.

1. Kedudukan dalam Organisasi:

Ketua KMKP

Wakil Ketua
KMKP

Sekretaris

2. Ruang Lingkup Kerja:

a. RKA Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
Melakukan pertemuan pembahasan RKA peningkatan Mutu dan keselamatan
pasien sehingga kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien dapat
berjalan dengan baik
b. Program Kerja Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Melakukan pertemuan untuk pembahasan program kerja peningkatan mutu
dan keselamatan pasien sehingga program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien dapat menjadi acuan bagi kegiatan peningkatan mutu
dan keselamatan pasien
c. Regulasi KMKP
Membuat regulasi KMKP mulai dari kebijakan, pedoman,panduan,SPO,
formulir sehingga dapat menjadi acuan kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien

d. Laporan program kerja

Melaksananakan koordinasi kegiatan penyusunan laporan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien sehingga program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien dapat sebagai acuan bagi kegiatan KMKP
Membuat laporan program kerja setiap triwulan sehingga mengetahui
perkembangan pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
Berperan serta dalam pelaksanaan validasi pengukuran indikator mutu
sehingga indikator dapat dilakukan analisa dan dilaporkan
Berkoordinasi dengan ketua dan anggota KMKP dalam pelaksaaan evaluasi
 program KMKP sehingga Program KMKP dapat berjalan secara
berkesinambungan
Melaksananakan koordinasi evaluasi dan rencana tindak lanjut bersama
dengan staf dibawahnya terhadap kegiatan yang telah dilaksanakan sehingga
dapat memberikan gambaran kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien yang harus diketahui direktur
e. Sosialisasi program kerja dan regulasi
Berperan serta dalam kegiatan sosialisasi terkait dengan regulasi dan
program KMKP sehingga regulasi dan kegiatan komite mutu dapat di pahami
oleh pelayan kesehatan dan berjalan dengan baik sebagai upaya
meningkatkan mutu layanan di RS
f. Koordinasi dengan Ketua KMKP
Melaksanakan koordinasi dengan ketua KMKP untuk merencana
pengembangan anggota KMKP terkait dengan peningkatan mutu sehingga
kegiatan Komite dapat saling mendukung untuk peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
g. Pembuatan template pemantauan indikator mutu
Membuat templete pemantuan Indikator Mutu unit dan atau RS sehingga
dapat menjadi acuan bagi unit dan atau RS untuk melakukan pemantauan
Indiaktor mutu
h. Pengeloaan indikator mutu
Melaksanakan pengelolan indikator mutu unit dan atau RS mulai dari
pengumpulan data, analisa, dan rencana tindak lanjut) sehingga
mendapatkan gambaran peningkatan mutu di unit maupun di RS
i. Pengelolaan sarana KMKP
Berkoordinasi dengan koordinator mutu dan keselamatan pasien dalam
pelaksanaan monitoring terhadap sarana KMKP meliputi : kebutuhan alat
tulis, kebutuhan rumah tangga, dan fasilitas yang lain sehingga kegiatan
adminstrasi dapat berjalan dengan baik
j. Koordinasi dengan Panitia Akreditasi RS
Menghadiri pertemuan dengan Panitia Akreditasi RS untuk mendapatkan
informasi sebagai acuan dalam pelaksanaan kegiatan mutu dan keselamatan
pasien sehingga dapat menunjang kegiatan Akreditasi RS
k. Pendampingan pembuatan program kerja unit
Melakukan pendampingan pembuatan program kerja uit meliputi : pembuatan
program kerja, pengelolaan Indikator Mutu unit, pembuatan grafik sehingga
program peningkatan mtu dapat berjalan dengan baik
l. Pengelolaan Insiden Keselamatan Pasien
Melakukan koordinasi terkait dengan pengelolaan Insiden Keselamatan
Pasien sehingga Insiden keselamatan Pasien dapat dikelola dan sebagai
bahan pembelajaran
m. Laporan RCA
Melakukan koordinasi terkait dengan Analisa Insiden Keselamatan Pasien
(RCA) sehingga Insiden keselamatan Pasien dapat dikelola dan sebagai
bahan pembelajaran
n. Laporan FMEA
Melakukan koordinasi terkait dengan FMEA sehingga dapat meminimalkan
dapak risiko dari pelayanan baru atau pelayanan yang berisiko
o. Penataan Dokumen
 Bertanggung jawab dalam penataan dokumen KMKP sehingga dokumen
KMKP mudah untuk ditemukan
p. Laporan CP
Berperan serta dalam pelaksanaan CP sehingga CP dapat dipakai sebagai
acuan bagi pelaksanaan layanan di RS yang dapat menjamin dan
meningkatkan mutu proses clinical care

D. Koordinator Peningkatan Mutu

1. Tujuan jabatan :
Sebagai koordinator dalam pelaksanaan program peningkatan mutu RS Panti Rapih

2. Kedudukan Dalam Organisasi

Sekretaris
KMKP

Koordinator Peningkatan
Mutu
3. Ruang Lingkup Kerja:
a. Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Berkoordinasi dengan Sekretaris KMKP terkait dengan pelaksanaan
pembahasan program kerja peningkatan mutu dan keselamatan pasien
sehingga program peningkatan mutu dan keselamatan pasien dapat menjadi
acuan bagi kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
b. Regulasi KMKP
Berkoordinasi dengan Sekretris KMKP dalam pelaksanaan pembahasan
regulasi peningkatan mutu dan keselamatan pasien sehingga regulasi
peningkatan mutu dan keselamatan pasien dapat tersedia
c. Kegiatan Sosialisasi
Berperan serta aktif dalam pelaksanaan Sosialisasi program KMKP meliputi
regulasi KMKP, hasil pemantauan dan rencana tindak lanjut dari indiktor mutu
unit maupun RS sehingga kegiatan komite mutu dapat berjalan dengan baik
dan dapat meningkatkan mutu layanan

d. Laporan Program Kerja

Bersama dengan sekretaris KMKP membuat laporan program kerja setiap
triwulan sehingga mengetahui perkembangan pelaksanaan program
peningkatan mutu
Melaksananakan koordinasi kegiatan pengawasan dan pendokumentasian
terhadap kegiatan peningkatan mutu yang meliputi: pengumpulan data,
analisa,rencana tindak lanjut dan pendokumentasian dari kegiatan mutu
sehingga kegiatan peningkatan mutu di unit dan RS dapat diketahui oleh
semua pelayan kesehatan di masing-masing unit atau di RS
Melakukan koordinasi dengan Sekretaris mutu terkait dengan rencana tindak
lanjut dan pendokumentasian program mutu sehingga program peningkatan
mutu dapat terdokumentasi dengan baik
e. Pelaksanaan Validasi
 Melaksananakan koordinasi kegiatan validasi data bersama dengan staf
dibawahnya sehingga data yang telah terkumpul dapat valid dan memberikan
gambaran kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang harus
diketahui direktur
f. Koordinasi KMKP
Menghadiri pertemuan yang diselenggarakan oleh KMKP sehingga
mengetahui perkembangan dari kegiatan KMKP
g. Koordinasi dengan unit lain
Mengikuti pertemuan yang diselenggarakan oleh unit lain sehingga
mendapatkan informasi untuk meningkatkan kegiatan KMKP
h. Berperan serta dalam kegiatan Akreditasi RS
Mengikuti kegiatan Akreditasi RS sehingga dapat mendukung kegiatan
akreditasi RS
i. Pendampingan program kerja
Melaksanakan pendampingan pembuatan program kerja unit sehingga
kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien di unit dapat terlaksana
j. Pendampingan pengelolaan mutu unit
Berperan serta secara aktif dalam pendampingan dan konsultasi terkait
pengelolaan indikator unit sehingga kegiatan pengelolaan mutu di unit dapat
berjalan dengan baik
k. Kegiatan FMEA
Berperan serta dalam pelaksanaan FMEA sehingga FMEA dapat dipakai
sebagai acuan bagi layanan baru dan atau layanan yang berisiko
l. Kegiatan CP
Berperan serta dalam evaluasi pelaksanaan CP sehingga CP dapat dipakai
sebagai acuan bagi pelaksanaan layanan di RS yang dapat menjamin dan
meningkatkan mutu proses clinical care

E. Koordinator Keselamatan Pasien

1. Tujuan Jabatan:
Sebagai koordinator dalam pelaksanaan program keselamatan pasien RS Panti
Rapih

2. Kedudukan dalam Organisasi:

Sekretaris
KMKP

Koordinator Keselamatan
Pasien
3. Ruang Lingkup Kerja:
a. Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Berkoordinasi dengan Sekretaris KMKP terkait dengan pelaksanaan
pembahasan program kerja peningkatan mutu dan keselamatan pasien
sehingga program peningkatan mutu dan keselamatan pasien dapat menjadi
acuan bagi kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
b. Regulasi KMKP
Berperan serta dalam pembuatan/revisi regulasi keselamatan pasien yang
meliputi Insiden keselamatan pasien dan sasaran keselamatan pasien
sehingga kegiatan keselamatan pasien dapat berjalan dengan baik
c. Laporan Pemantauan
Mengkoordinasi laporan pemantauan Sasaran Keselamatan Pasien dan
Insiden keselematan pasien dari setiap unit sehingga dapat menjadi acuan
kegiatan keselamatan pasien
d. Laporan Program Kerja
Bersama dengan Sekretaris KMKP membuat laporan program kerja setiap
triwulan sehingga mengetahui perkembangan pelaksanaan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
e. Pelaksanaan Sosialisasi Regulasi KMKP
Berperan serta dalam pelaksanaan Sosialisasi regulasi dan program KMKP
sehingga kegiatan komite mutu dapat diketahui oleh pelayan kesehatan
f. Pelaksanaan Validasi
Berperan serta dalam kegiatan Validasi data bersama dengan staf
dibawahnya sehingga data yang telah terkumpul dapat valid dan memberikan
gambaran kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang harus
diketahui Direktur
g. Koordinasi dengan Sekretaris KMKP
Melaksananakan koordinasi dengan Sekretaris mutu dalam pencatatan dan
pendokumentasian program keselamatan pasien sehingga program kegiatan
keselamatan pasien dapat terdokumentasi dengan baik
h. Koordinasi KMKP
Berperan serta dalam pelaksaaan koordinasi evaluasi dan rencana tindak
lanjut bersama dengan KMKP sehingga dapat memberikan gambaran
kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang harus diketahui
Direktur
i. Koordinasi dengan unit
Berperan serta dalam pelaksanaan koordinasi dengan unit sehingga KMKP
mendapatkan informasi dari unit
j. Berpartisipasi dalam Kegiatan Akreditasi RS
Mengikuti kegiatan Akreditasi RS sehingga dapat mendukung kegiatan
akreditasi RS
k. Pendampingan dan Konsultasi Program Keselamatan Pasien
Melaksanakan pendampingan pembuatan program kerja unit sehingga kinerja
staf dapat baik
l. Pendampingan dan Konsultasi Pemantauan SKP dan IKP
Berperan serta secara aktive dalam pendampingan dan konsultasi terkait
pengelolaan IKP dan SKP unit sehingga kegiatan IKP dan SKP di unit dapat
berjalan dengan baik
m. Laporan Program Kerja
Membuat Laporan kegiatan program keselamatan pasien sehingga dapat
memberikan gambaran kegiatan keselamatan pasien
n. Pelaksanaan RCA
Melaksanakan koordinasi dalam pelaksanaan RCA sehingga dapat digunakan
sebagai bahan pembelajaran
o. Pelaksanaan SKP
Melaksanakan koordinasi dalam pelaksanaan SKP sehingga mempunyai
 gambaran implementasi SKP

F. Anggota Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

1. Tujuan jabatan :
Membantu pelaksanaan kegiatan PMKP di unit pelayanan

2. Kedudukan Dalam Organisasi:

Koordinator Koordinator
Peningkatan Keselamatan
Mutu Pasien

Anggota KMKP
3. Ruang Lingkup Kerja:
a. Koordinasi KMKP
Berkoordinasi dengan KMKP dalam semua kegiatan KMKP sehingga
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien dapat berjalan dengan
lancar
b. Pengolahan data IKP
Berperan serta dalam pengelolaan IKP sehingga kegiatan peningkatan mutu
dan keselamatan pasien dapat berjalan dengan baik
c. Pengolahan data SKP
Berperan serta dalam pengelolaan SKP sehingga kegiatan peningkatan mutu
dan keselamatan pasien dapat berjalan dengan baik
d. Sosialisasi regulasi KMKP
Berperan serta dalam pelaksanaan Sosialisasi regulasi dan program KMKP
sehingga kegiatan komite mutu dapat diketahui oleh pelayan kesehatan

e. Pelaksanaan Validasi
Berperan serta dalam kegiatan Validasi data bersama dengan staf
dibawahnya sehingga data yang telah terkumpul dapat valid dan memberikan
gambaran kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang harus
diketahui direktur
f. Pemantauan data indikator
Berperan serta dalam pelaksanaan pengkuran Indikator sehingga data dapat
disajikan tepat waktu
g. Laporan hasil pemantauan SKP
Berperan serta dalam pelaksanaan pengkuran SKP sehingga data dapat
disajikan tepat waktu
h. Laporan Data IKP
Berperan serta dalam pelaksanaan pelaopran IKP sehingga data dapat
disajikan tepat waktu
i. Pelaksanaan RCA
Berperan serta dalam pelaksanaan RCA sehingga dapat dijadikan proses
pembelajaran
j. Pelaksanaan FMEA
 Berperan serta dalam pelaksanaan FMEA sehingga dapat dijadikan proses
pembelajaran
k. Pelaksanaan Kegiatan Akreditasi RS
Berperan serta dalam kegiatan Akreditasi RS sehingga dapat memberikan
dukungan dalam pelaksanaan Akreditasi RS
 BAB VII
TATA HUBUNGAN KERJA
Narasi Diagram proses level 2

Proses Proses Terkait Aktivitas Antar Proses

Unit Proses

Pemantauan Indikator Semua Administrasi Menerima data indikator mutu kunci RS dari unit terkait
Mutu Rumah Sakit Bidang/Instalasi/Unit/Komite melalui SIM-RS
Menerima data dan analisa indikator mutu dari semua
unit melalui SIM-RS
Pengelolaan Insiden Semua Administrasi Menerima laporan Insiden Keselamatan Pasien melalui
Keselamatan Pasien Bidang/Instalasi/Unit/Komite SIM-RS
(IKP) Menerima hasil investigasi sederhana dan laporan tindak
lanjut insiden dengan grading Hijau-Biru dari semua unit
melalui SIM-RS
Pengelolaan Risiko Semua Administrasi Menerima hasil identifikasi risiko dari semua unit
Bidang/Instalasi/Unit/Komite

Administrasi Menerima dan menindaklanjuti rekomendasi dari

manajemen
Pengolahan Data Komite Mutu dan Pemantauan Indikator Menganalisa data indikator mutu kunci RS
Keselamatan Pasien Mutu RS

Komite Mutu dan Pengelolaan Insiden Melakukan Root Cause Analysis untuk Insiden
Keselamatan Pasien Keselamatan Pasien Keselamatan Pasien dengan grading Kuning-Merah
(IKP)

Komite Mutu dan Pengelolaan Risiko Melakukan rekapitulasi hasil identifikasi dan skoring
Keselamatan Pasien risiko dari semua unit
Melakukan analisa modus kegagalan dan dampak
berdasarkan skoring risiko RS
Administrasi Komite Mutu dan Pengolahan Data Menerima data indikator mutu kunci RS, mutu unit,
Keselamatan Pasien Clinical Pathway, laporan Insiden Keselamatan Pasien,
Identifikasi risiko unit yang sudah diolah
Direktur/Manajemen Pemantauan dan Melaporkan data indikator mutu kunci RS, mutu unit,
Evaluasi Kinerja Clinical Pathway, laporan Insiden Keselamatan Pasien
dan Identifikasi risiko unit yang sudah dianalisa
Memberikan rekomendasi terkait hasil analisa data
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien kepada
Manajemen
Rencana Bisnis dan Memberikan usulan pengembangan bisnis dari KMKP
Strategis (POR 02)

Program Kerja dan Mengajukan Rencana Program Kerja dan Anggaran

Anggaran (POR 03) Menerima dan melaksanakan Program Kerja dan
Anggaran yang telah disahkan
Komite Keselamatan Pasien Pelaporan Insiden Melaporkan hasil Root Cause Analysis untuk Insiden
RS (Nasional) Keselamatan Pasien Keselamatan Pasien dengan grading Kuning-Merah

Bidang/Komite Administrasi Evaluasi capaian indikator mutu RS

Sekretariat RS Pengendalian/Dokumen Mengajukan usulan dokumen/regulasi
Arsip Menerima dokumen/regulasi yang telah disahkan
Administrasi Mengirim surat usulan, permohonan, dll yang ditujukan
kepada direksi
Menerima surat edaran, disposisi, dan surat dinas lain
Bidang P2K Perencanaan dan Mengajukan permohonan pelatihan
Pengembangan PK

Administrasi PK

Penghasilan dan

Bidang Logistik
Akuntansi
Bidang Promosi Kesehatan
RS (PKRS)
Pengendali Sistem Informasi
(PSI)
Yanmed
Yanmed
Satuan Pengawas Internal
Instalasi Pelayanan Gizi
Seksi Linen, Lingkungan
Hidup dan Kebersihan
Evaluasi Kerja
Pelayanan Permintaan Menerima barang yang dibelanjakan
Unit
Realisasi Anggaran Mengajukan permintaan/order unit
Pengelolaan Aset Menerima penomoran aset
Administrasi Mengajukan permintaan pembuatan leaflet/brosur
Inovasi dan Mengajukan usulan/permintaan informasi
Pengembangan
Pemeliharaan Menerima layanan pemeliharaan alat/teknologi informasi
Perbaikan Mengajukan permohonan perbaikan alat/teknologi
informasi
Monitoring dan Menerima hasil pengurangan risiko klinis/Clinical
Evaluasi Kinerja PM Pathway
Monitoring dan Menerima hasil evaluasi kinerja staf medis
Evaluasi Kinerja PM
Audit Internal Sebagai audity/menerima pelaksanaan audit internal
Administrasi Permintaan order snack/makanan/minuman untuk
pertemuan
Produksi dan Distribusi Penyediaan snack/makanan/minuman untuk pertemuan
Pengelolaan Mengajukan permintaan tata ruang untuk pertemuan
Lingkungan Menerima pelayanan house keeping
 Pengelolaan Limbah Memberikan limbah/sampah untuk dikelola
Seksi Teknik Administrasi Mengajukan permintaan perbaikan infrastruktur
Perbaikan Infrastruktur Menerima layanan perbaikan infrastruktur
Pemeliharaan Menerima layanan pemeliharaan infrastruktur
 BAB VIII
POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL

A. Pola Ketenagaan
Standar Minimal RS Panti Rapih
No Jabatan
Pendidikan Pengalaman Jumlah
1 Ketua Komite S1 1. Minimal 3 tahun bekerja di lingkungan RS Panti 1
Mutu dan Rapih dan atau telah memiliki pengalaman dalam
Keselamatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RS
Pasien sekurang-kurangnya selama 2 tahun
2. Mengikuti pelatihan managemen mutu RS dan
Keselamatan Paisen RS serta Manajemen risiko
RS
2 Wakil Ketua S1 1. Minimal 3 tahun bekerja di lingkungan RS Panti 1
Komite Mutu Rapih dan atau telah memiliki pengalaman dalam
dan peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RS
Keselamatan sekurang-kurangnya selama 2 tahun
Pasien 2. Mengikuti pelatihan managemen mutu RS dan
Keselamatan Paisen RS serta Manajemen risiko
RS
3 Sekretaris D3 1. Minimal 3 tahun bekerja di lingkungan RS Panti 1
Komite Mutu Rapih dan atau telah memiliki pengalaman dalam
dan peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RS
Keselamatan sekurang-kurangnya selama 2 tahun
Pasien 2. Mengikuti pelatihan managemen mutu RS dan
Keselamatan Paisen RS serta Manajemen risiko
RS
4 Koordinator D3 1. Minimal 3 tahun bekerja di lingkungan RS Panti 1
Peningkatan Rapih dan atau telah memiliki pengalaman dalam
Mutu peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RS
sekurang-kurangnya selama 2 tahun
2. Mengikuti pelatihan managemen mutu RS dan
Keselamatan Paisen RS serta Manajemen risiko
RS
5 Koordinator D3 1. Minimal 3 tahun bekerja di lingkungan RS Panti 1
Keselamatan Rapih dan atau telah memiliki pengalaman dalam
Pasien peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RS
sekurang-kurangnya selama 2 tahun
2. Mengikuti pelatihan managemen mutu RS dan
 Keselamatan Paisen RS serta Manajemen risiko
RS

6 Anggota D3 1. Minimal 2 tahun bekerja di lingkungan RS Panti 1

Rapih
2. Mengikuti pelatihan managemen mutu RS dan
Keselamatan Paisen RS serta Manajemen risiko
RS

B. Kualifikasi Personil
1. Persyaratan Kompetensi Inti:
a. Integrity
b. Compassion
c. Assurance
d. Respect
e. Embrace Innovation

1. Persyaratan Kompetensi Teknis:

a. Ketua KMKP dan Wakil Ketua KMKP harus mempunyai kemampuan:
1) Memiliki keterampilan dalam mengoperasionalkan komputer (menguasai Ms.
Word, Visual Fox Pro dan Ms. Excel)
2) Mampu menyelesaikan permasalahan dengan analisa diagram tulang
ikan/PDSA
3) Undang-undang terkait Rumah sakit
4) Bahasa Inggris Minimal Pasif
5) Mampu melaksanakan analisa data Rumah sakit
6) Mampu melaksanakan analisa risiko ( FMEA)
7) Mampu melakukan analisa Insiden Keselamatan Pasien serta RCA
8) Memiliki pengetahuan dan pengalaman dalam Clinical Pathway

b. Sekretaris Komite Mutu dan Keselamatan Pasien, Koordinator Peningkatan

Mutu, Koordinator Keselamatan Pasien, Anggota harus mempunyai kemampuan:
1) Memiliki keterampilan dalam mengoperasionalkan komputer (menguasai Ms.
Word, Ms. Excel dan Ms.Power Point)
2) Mampu menyelesaikan permasalahan dengan analisa diagram tulang
ikan/PDSA
3) Undang-undang terkait Rumah sakit
4) Mampu melaksanakan analisa data Rumah sakit
5) Mampu melaksanakan analisa risiko (FMEA)
6) Mampu melakukan analisa Insiden Keselamatan Pasien serta RCA

2. Persyaratan Kompetensi Manajerial:

a. Ketua KMKP dan Wakil Ketua KMKP harus mempunyai kemampuan:
 1) Memiliki kemampuan memimpin termasuk di dalamnya kemampuan untuk
mengorganisir, memberikan pengarahan, memotivasi, mengambil keputusan,
memberikan inspirasi, dan keteladanan bagi staf yang dipimpin
2) Kemampuan Problem Solving, terutama untuk mengenali, menganalisa dan
memecahkan masalah yang dihadapi dengan melibatkan orang lain secara
benar dan efektif
3) Kemampuan mengembangkan staf, terutama untuk mengajarkan atau
mendorong pengembangan staf
4) Mampu menjalin relationship yang berarti mendorong terjadinya interaksi,
sinergi, kerjasama yang kondusif, dan mampu menjalin hubungan sosial yang
positif
5) Memiliki kemampuan untuk berinovasi, yang berarti mampu menciptakan ide-
ide kreatif, berani mencoba dan mengembangkannya demi kemajuan
organisasi

b. Sekretaris Komite Mutu dan Keselamatan Pasien, Koordinator Peningkatan

Mutu, Koordinator Keselamatan Pasien, Anggota harus mempunyai kemampuan:
1) Kemampuan Problem Solving, terutama untuk mengenali, menganalisa dan
memecahkan masalah yang dihadapi dengan melibatkan orang lain secara
benar dan efektif.
2) Kemampuan mengembangkan staf, terutama untuk mengajarkan atau
mendorong pengembangan staf.
3) Mampu menjalin relationship yang berarti mendorong terjadinya interaksi,
sinergi, kerjasama yang kondusif, dan mampu menjalin hubungan sosial yang
positif.
4) Memiliki kemampuan untuk berinovasi, yang berarti mampu menciptakan ide-
ide kreatif, berani mencoba dan mengembangkannya demi kemajuan
organisasi.

BAB IX
KEGIATAN ORIENTASI
Pelayan Kesehatan yang pertama kali (baru) ditugaskan di Komite Mutu dan Keselamatan
Pasien harus mengikuti kegiatan orientasi yang meliputi:
No Waktu Materi Pelaksana Evaluasi
1 Menyesuaikan Pelaporan Insiden Ketua Mampu
jadwal Keselamatan Pasien, ACC KMKP&Koordinator melaksanakan
orientasi P2K Laporan Insiden, Analisa Keselamatan pengelolaan IKP
Laporan Insiden (sederhana Pasien
dan RCA)
2 Menyesuaikan Cara pengukuran Indikator Ketua Mampu
jadwal Mutu, Validasi dan Analisa KMKP&Koordinator melaksanakan
orientasi P2K Indikator Peningkatan Mutu pengelolaan
Indikator mutu
RS
3 Menyesuaikan Manajemen risiko Ketua KMKP, Wakil Mampu
jadwal (identifikasi risiko, grading Ketua KMKP, melaksanakan
orientasi P2K risiko, pengendalian risiko, Sekretaris KMKP kegiatan
dan tata cara FMEA) manajemen
risiko

BAB X
PERTEMUAN / RAPAT
 Dalam menjalankan tugas dan tanggung jawab Komite Mutu dan Keselamatan
Pasien, diperlukan adanya evaluasi program kerja dan koordinasi internal maupun eksternal
KMKP guna peningkatan mutu pelayanan Rumah sakit. Untuk itu perlu diadakan agenda
pertemuan dengan jadwal pertemuan rutin sebagai berikut:
NO NAMA JENIS WAKTU TEMPAT PESERTA MATERI
RAPAT
- Evaluasi
1 Rapat Komite Rutin Setiap Rabu Ruang Seluruh Personil Kinerja
Mutu dan Minggu 1 Komite- Komite Mutu dan - Evaluasi
Keselamatan komite Keselamatan Mutu
Pasien Pasien - Pemecaha
n masalah
- Tindak
Lanjut Kinerja
- Rekomen
dasi

2 Rapat Rutin Tanggal 15 Antonius Komite Mutu dan - Evaluasi

Koordinasi tiap Tiga Lantai 2 Keselamatan Indikator Mutu
Program Mutu Bulan Sekali Pasien, PJ Kamus RS
Indikator, PJ Mutu, - Penyusun
Unit Terkait an PDCA
3 Rapat Rutin Tiap 2 bulan Ruang KMKP, Komite - Koordinasi dan
Koordinasi sekali, pada Komite- PPI, Komite K3 evaluasi rutin
dengan minggu kedua komite pelaksanaan
Komite PPI kegiatan
dan Komite pemantauan di
K3 unit
3 Rapat Khusus Insidental Insidental Insidental Komite Mutu dan - Pemecahan
Keselamatan Masalah
Pasien (Beserta khusus
unit terkait jika
dipelukan)

BAB XI
PELAPORAN
A. Laporan Harian dan Bulanan
Laporan harian dan bulanan merupakan laporan data pengukuran indikator
mutu dari unit kerja kepada Komite Mutu dan Keselamatan Pasien (tergantung
periode pengukuran setiap indikator) serta laporan insiden keselamatan pasien yang
dapat dilaporkan setiap hari kepada KMKP.

B. Laporan Triwulan
Indikator mutu dari unit kerja serta insiden keselamatan pasien yang telah
dilaporkan ke KMKP, kemudian diolah, dianalisa dan dilaporkan kepada Direktur
Utama RSPR setiap tiga bulan sekali.

C. Laporan Tahunan
Laporan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang telah
dilaksanakan selama 1 tahun dilaporkan kepada Direktur Utama setiap akhir tahun
yang juga merupakan Laporan KMKP Triwulan IV.
Laporan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien RSPR akan
dilaporkan kepada pemilik RS, dalam hal ini Yayasan Panti Rapih setiap 6 (enam)
bulan sekali oleh Direktur Utama RSPR.