BAB I

PENDAHULUAN

Dalam pemantauan mutu pelayanan di RS Panti Rapih dan juga sebagai

syarat dalam penilaian akreditasi RS, telah dilakukan pengukuran indikator mutu
kunci dan indikator mutu di seluruh unit pelayanan. Tahun 2016 ini RS Panti Rapih
masih melanjutkan pengukuran indikator mutu kunci RS tahun 2015 guna diperoleh
data yang langgeng.
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien (KMKP) memiliki peran identifikasi,
menganalisa, dan merencanakan tindak lanjut untuk indikator mutu kunci di RS Panti
Rapih. Bersama-sama dengan penanggung jawab mutu dan Kepala Unit masing-
masing, KMKP juga berperan dalam evaluasi pengukuran mutu di seluruh unit kerja
di RS Panti Rapih.
Adapun program kerja yang ditargetkan untuk dilakukan pada triwulan 4
tahun 2016 ini adalah:
1. Pemantauan indikator mutu kunci RS
2. Menyusun PDSA indikator mutu kunci
3. Melakukan fungsi koordinasi, monitoring pelaksanaan FMEA pelayanan
kateterisasi jantung dan pelayanan pemberian obat di bangsal
4. Melakukan monitoring indikator CP dan ketaatan pengisian CP
5. Ronde Keselamatan Pasien

Laporan KMKP Tahun 2016

 BAB II
PENCAPAIAN PROGRAM KERJA

No Kegiatan Aktualisasi Keterangan

Terlaksana Tidak
terlaksana
1 Pemantauan indikator mutu kunci RS Terlaksana setiap bulannya
2 Menyusun PDSA indikator mutu kunci Terlaksana setiap 3 bulan sekali
3 Melakukan fungsi koordinasi, monitoring pelaksanaan FMEA
pelayanan kateterisasi jantung dan pelayanan pemberian obat
di bangsal
4 Melakukan monitoring indikator CP dan ketaatan pengisian Terlaksana, namun laporan CP masih dalam
CP proses pembuatan
5 Ronde Keselamatan Pasien Belum terlaksana, hanya terlaksana di bulan
Juli 2016

Laporan KMKP Tahun 2016 2

BAB III. PENCAPAIAN INDIKATOR MUTU

Pemantauan indikator mutu yang akan dibahas dalam laporan ini adalah indikator mutu kunci
RS. Adapun capaian indikator mutu kunci RS Panti Rapih triwulan IV tahun 2016 adalah sebagai
berikut:

A. Area klinis
1. Respon Time Penanganan Nyeri pada Pasien Sindrom Koroner Akut (SKA)

Capaian respon time nyeri pada pasien SKA di triwulan IV mengalami peningkatan
bila dibandingkan dengan triwulan sebelumnya. Kendala yang dihadapi dalam
mencapai target adalah:
Kecepatan diagnosa tidak dapat segera ditegakkan karena harus menunggu
pemeriksaan enzim jantung bila gambaran EKG belum spesifik
Agresifitas penanganan nyeri belum menjadi perhatian dalam penatalaksanaan
nyeri SKA
Diperlukannya kesadaran dari semua staf baik dokter maupun perawat untuk
berkomitmen dalam mencapai standar respon time penanganan nyeri pasien SKA
Progresifitas penyakit yang membutuhkan tindakan reperfusi agresif
Hal-hal yang akan dilakukan untuk meningkatkan capaian adalah:
Sosialisasi ulang pencapaian indikator mutu kepada dokter dan perawat IGD
Penanganan nyeri SKA dipantau dan dilaporkan setiap shift
Mendokumentasikan pemantauan SKA pada buku laporan kinerja IGD dan alasan
tidak tercapai
Kolaborasi PSI untuk melengkapi sistem tabulasi melalui SIMRS

2. Ketepatan Waktu Pelaporan Hasil Pemeriksaan Troponin I dari IGD

Laporan KMKP Tahun 2016 3
 Pemantauan ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan Troponin I dari IGD
menunjukkan hasil yang baik (sudah mencapai standar/target). Hal tersebut dapat
menunjukkan bahwa pemasangan bel di IGD dan laboratorium pada tahun 2014 yang
lalu berdampak baik pada pelayanan CITO pemeriksaan Troponin I dari IGD.
Upaya yang akan dilakukan agar ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan
Troponin I dari IGD tetap mencapai standar yang ditetapkan yaitu:
Sosialisasi internal secara terus menerus di laboratorium untuk petugas
administrasi, analis dan dokter penanggung jawab laboratorium terkait pemisahan
transaksi, analisa specimen, penyetujuan hasil, ACC hasil dan pelaporan hasil
kepada pengirim (IGD) untuk mempertahankan dan meningkatkan pelayanan

3. Ketepatan Waktu Pelaporan Hasil Kritis Radiologi

Laporan KMKP Tahun 2016 4

 Rata-rata capaian indikator pelaporan hasil kritis radiologi pada triwulan IV adalah
91%.
Pada bulan Oktober 2016 laporan hasil kritis radiologi belum mencapai standar yang
ditetapkan. Hal tersebut berdampak pada keterlambatan penanganan terhadap pasien.
Hal-hal yang akan dilakukan untuk meningkatkan capaian laporan hasil kritis
radiologi adalah:
Resosialisasi kepada seluruh staf radiologi tentang kriteria hasil kritis radiologi
Koordinasi antara petugas radiologi yaitu radiografer, dokter radiolog, dan
administrasi dalam proses pelaporan hasil kritis radiologi

4. a. Penundaan Operasi

Laporan KMKP Tahun 2016 5

 Capaian indikator Penundaan Operasi di tahun 2016 menunjukkan hasil capaian yang
baik, jauh di bawah batas maksimal (5%). Hal tersebut dikarenakan adanya revisi
kamus indikator pada semester 2 tahun 2015, yaitu mengeksklusikan faktor sosio-
ekonomi dan pasien. Dimana faktor sosio-ekonomi pasien tersebut merupakan
variabel yang tidak dapat dikendalikan oleh RS, sehingga penundaan operasi yang
disebabkan oleh faktor sosio-ekonomi pasien tidak menjadi subyek dalam
pengukuran ini.

b. Kepatuhan Pelaksanaan Asesmen Pra Bedah

Indikator kepatuhan pelaksanaan asesmen pra bedah di tahun 2016 menunjukkan tren
yang menurun. Hal tersebut dikarenakan beberapa hal, yaitu:
Kurangnya kesadaran staf akan pengisisan assesmen pra bedah

Laporan KMKP Tahun 2016 6

 Pasien masuk ke ruang perawatan di atas jam 19.00, alasan karena kepentingan
pasien sendiri atau menunggu kamar kosong, sehingga dokter spesialis bedah
belum melakukan visite dan melakukan assesment pra bedah
Dokter bedah belum mau visite pagi untuk pasien yang dijadwalkan operasi pada
pagi hari itu
Sesama staf tidak saling mengingatkan
Komunikasi belum berjalan dengan efektif
Hal yang akan dilakukan untuk mencapai target adalah:
Melakukan koordinasi dengan Kepala Bidang Pelayanan Medis dan KSM bedah
untuk penyadaran pentingnya Assesmen pra bedah
Melakukan sosialisasi ulang SPO pengisian assesmen pra bedah
Meningkatkan komunikasi yang efektif antar staf
Meningkatkan kerjasama dalam satu tim.
Mengkondisikan pasien masuk ke ruang ranap inap sebelum jam 19.00 WIB
Mempercepat proses pasien pulang.

5. Penggunaan ACE-I atau ARB pada pasien CHF LVSD

Pengukuran penggunaan ACE-I atau ARB pada pasien CHF LVSD dilakukan secara
retrospektif, sehingga tahun 2016 ini dilakukan pengukuran pada pasien CHF LVSD
tahun 2015.
Hasil Penelitian:
a. Terdapat 96 pasien dengan nilai LVEF < 40%.
b. Dari 96 pasien CHF LVSD, terdiri dari 65 laki-laki dan 31 perempuan.
c. Umur
50 tahun : 21
51-60 tahun : 32
61-70 tahun : 28
71-79 tahun : 9
> 80 tahun : 6
d. Total ada 96 kasus yang diteliti
e. Dari 96 berkas yang diteliti, ada 10 subyek penelitian yang dieksklusi, yaitu
sebesar 9 subyek meninggal dunia (no RM 777481, 879625, 818252, 348750,
406991, 934667, 254507, 900183, 928470) dan 1 subyek pulang paksa, tidak mau
meneruskan pengobatan atas permintaan sendiri (no RM 965625)
f. Dari 86 berkas/kasus yang diteliti, terdapat:
69 kasus atau 80,2% mendapat ACE-I atau ARB pada saat pulang.
Terdapat 17 subyek penelitian (19,8%) yang tidak mendapat ACEInhibitor
maupun ARB pada saat pulang, yaitu nomor RM 942228, 844361, 886540,
924800, 937252, 828615, 790051, 953486, 929718, 799812, 508951, 596315,
608169, 081870, 943229, 053382, 160721.
g. ACE-I yang diberikan adalah:
Captopril : 6
Ramipril : 4

Laporan KMKP Tahun 2016 7

 Perindopril :1
h. ARB yang diberikan adalah:
Candesartan : 13
Valsartan : 41
Irbesartan : 3
Telmisartan : 1

6. Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Pemberian Obat

Laporan KMKP Tahun 2016 8

 Di tahun 2016 ini ditemukan adanya kejadian kesalahan pemberian obat kepada
pasien baik di rawat inap maupun rawat jalan. Meski demikian, persentase insiden
tersebut sangat kecil dengan rata-rata 0,02%. Jumlah salah pemberian obat kepada
pasien periode Januari-Desember 2016 sebanyak 104 insiden, dengan distribusi
sebagai berikut: 98 Kejadian Tidak Cedera (KTC), 6 Kejadian Tidak Diharapkan
(KTD), dan 0 Kejadian Sentinel.
Enam (6) KTD yang terjadi merupakan reaksi minor dan dapat diatasi dengan
pertolongan pertama, yaitu reaksi alergi obat dan hiperglikemia.
Hal-hal yang dapat dilakukan untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya
kesalahan pemberian obat yaitu:
Meningkatkan supervisi Apoteker di ruang perawatan
Memaksimalkan fungsi double check pada proses penyiapan dan pemberian obat
baik di farmasi maupun di ruang perawatan
Memberi perhatian khusus pada obat-obat dengan nama, rupa, ucapan mirip
Mengecek kembali kesesuaian program dokter pada Catatan Terintegrasi (RM04)
dengan catatan pengobatan pasien (RM 07)

7. Kelengkapan Pengisian Asesmen Pra Anestesi/Sedasi

Laporan KMKP Tahun 2016 9

 Capaian indikator kelengkapan pengisian asesmen pra anestesi di tahun 2016
menunjukkan tren yang sedikit menurun. Tidak tercapainya indikator tersebut
dikarenakan beberapa hal, yaitu:
Kurangnya kesadaran staf akan pengisisan assesmen pra anestesi
Pasien masuk keruang perawatan diatas jam 19.00 WIB, sehingga dokter spesialis
anestesi sudah selesai visit dan assessment pra anestesi baru diisi di kamar bedah.
Belum ada dokter spesialis anestesi yang mau visite pagi untuk pasien yang
masuk setelah pukul 19.00 WIB
Dokter tidak mau mendokumentasikan dalam form assessment anestesi, bagi
pasien yang dilakukan inform concent di kamar operasi.
Sesama staf dalam satu tim tidak saling mengingatkan
Komunikasi belum berjalan dengan efektif
Untuk memperbaiki capaian indikator ini, ada beberapa hal yang hendak dilakukan:
Melakukan koordinasi dengan Kepala Bidang Pelayanan Medis dan Koordinator
pelayanan anestesi terkait dengan usul penambahan jadwal visite dokter spesialis
anestesi di pagi hari dan penambahan dokter spesialis anestesi
Mengusulkan untuk adanya klinik anestesi
Meningkatkan komunikasi yang efektif antar staf
Meningkatkan kerjasama dalam satu tim anestesi
Bila memungkinkan, pasien dimotivasi masuk ruangan sebelum jam 19.00 WIB,
sehingga akan divisite dr anestesi.

8. Reaksi Transfusi

Laporan KMKP Tahun 2016 10

 9. a. Kelengkapan Telusur Rekam Medis Pasien Rawat Inap

b. Kelengkapan Formulir Persetujuan Tindakan Pembedahan

Laporan KMKP Tahun 2016 11

 Capaian indikator di atas menunjukkan tren menurun. Hal tersebut dikarenakan
beberapa hal, yaitu:
Sesama staf tidak saling mengingatkan/sungkan menegur
Komunikasi belum berjalan dengan efektif , ada pesan yang terputus/tidak
tersampaikan, tidak segera mendaftar operasi ke OK
Pasien masuk keruang perawatan di atas jam 19.00, sehingga dokter spesialis
bedah belum visite, belum inform concent di ruangan dan baru melakukannya di
OK
Dokter bedah belum mau visite pagi untuk pasien yang dijadwalkan operasi pada
hari itu (terutama operasi pada pagi hari)
Kebijakan yang mengatur pendaftaran operasi elektif belum dipatuhi
Hal yang akan dilakukan untuk memperbaiki capaian adalah:
Melakukan koordinasi dengan Kepala Bidang Pelayanan Medis dan KSM bedah
untuk penyadaran pentingnya inform concent bedah
Melakukan sosialisasi ulang SPO pendaftaran operasi elektif di semua ruang
Meningkatkan komunikasi yang efektif antar staf
Meningkatkan kerjasama dalam satu tim.

10. a. Ventilator Assosiated Pneumonia (VAP)

Laporan KMKP Tahun 2016 12

 Angka kejadian VAP di tahun 2016 rata-rata mencapai 17,8 dari nilai maksimal
yang ditetapkan (26,7). Hal tersebut dapat disebabkan karena pelaksanaan
bundle ISK sudah baik. Angka kejadian ISK yang baik tersebut dapat digunakan
sebagai acuan promosi kesehatan.

b. Hospital Acquired Pneumonia (HAP)

Angka kejadian HAP di tahun 2016 rata-rata mencapai 0,3 dari nilai maksimal
yang ditetapkan (2,2). Hal tersebut dapat disebabkan karena perawatan pasien
tirah baring sudah sangat baik.

c. Infeksi Saluran Kencing (ISK)

Laporan KMKP Tahun 2016 13

 Angka kejadian ISK di tahun 2016 rata-rata mencapai 0,7 dari nilai maksimal
yang ditetapkan (2,3). Hal tersebut dapat disebabkan karena pelaksanaan bundle
ISK sudah baik. Angka kejadian ISK yang baik tersebut dapat digunakan sebagai
acuan promosi kesehatan.

d. Infeksi Aliran Darah Primer (IADP)

Dalam tahun 2016 tidak didapatkan kejadian IADP pada kasus pemasangan kateter
vena sentral maupun kateter dialisa.

e. Infeksi Luka Incersi (ILI/Plebitis)

Laporan KMKP Tahun 2016 14

 Angka kejadian ILI di tahun 2016 rata-rata mencapai 0,8 dari nilai maksimal
yang ditetapkan (6,2). Hal tersebut dapat disebabkan karena pelaksanaan bundle
ILI sudah baik. Angka kejadian ILI yang baik tersebut dapat digunakan sebagai
acuan promosi kesehatan.

f. Dekubitus

Angka kejadian Dekubitus di tahun 2016 rata-rata mencapai 1,4 dari nilai
maksimal yang ditetapkan (3,0). Hal tersebut dapat disebabkan karena
perawatan pasien tirah baring sudah sangat baik. Angka kejadian dekubitus yang
baik tersebut dapat digunakan sebagai acuan promosi kesehatan.

g. Infeksi Daerah Operasi

Laporan KMKP Tahun 2016 15

 Angka kejadian IDO di tahun 2016 rata-rata mencapai 2,7% dari nilai maksimal
yang ditetapkan (4,6%). Hal tersebut dapat disebabkan karena pelaksanaan bundle
IDO sudah baik. Angka kejadian IDO yang baik tersebut dapat digunakan sebagai
acuan promosi kesehatan.

Pelaksanaan surveilans untuk indikator PPI sudah terlaksana setiap bulannya.

Namun demikian, Infection Prevention and Control Nurse (IPCN) belum
melaksanakan tugas observasi dan verifikasi dari hasil surveilans yang telah
dilakukan oleh Infection Prevention and Control Link Nurse (IPCLN). Hal tersebut
juga disebabkan karena IPCN purna waktu dimulai Desember 2016. Tindakan
yang dapat dilakukan untuk meningkatkan capaian Hospital Acquired Infections
(HAIs) adalah:
1) Melakukan revisi surveilans bersama KMKP
2) Melakukan diklat surveilans untuk seluruh IPCN dan IPCLN
3) Memaksimalkan tugas IPCN purna waktu
4) Memaksimalkan hasil data kultur untuk penegakan diagnose HAIs
5) Melakukan koordinasi dengan unit terkait untuk penegakan diagnose HAIs

B. Area Manajemen
1. Ketersediaan Obat dan Alat Kesehatan (Alkes) Emergency di Unit Pelayanan Pasien

Laporan KMKP Tahun 2016 16

 Rata-rata capaian ketersediaan obat dan alkes emergency pada triwulan IV yaitu
88,76%. Masih ditemukan adanya troley emergency yang tidak lengkap ketersediaan
obat dan alkesnya. Hal tersebut mengakibatkan terhambatnya proses pelayanan ketika
ada kondisi kegawatan di ruang perawatan.
Ketidaklengkapan obat dan alkes emergency tersebut dapat disebabkan karena
beberapa hal diantaranya:
saat pelaksanaan supervisi emergency kit/troley, troley/kit baru saja selesai
digunakan oleh perawat/tenaga medis
petugas ruang perawatan lupa belum meminta obat/alat kesehatan untuk
mengganti stok emergency kit/troley
Dalam upaya meningkatkan capaian ada beberapa hal yang akan dilakukan yaitu:
Emergency trolley/kit yang belum lengkap saat supervisi dikarenakan baru
saja selesai digunakan oleh perawat/tenaga medis (dalam satu shift kerja) akan
dimasukkan kriteria eksklusi dalam pengukuran ini
Mengingatkan kembali kepada petugas di ruang perawatan untuk melakukan
proses pencatatan ketika adanya obat/alkes yang digunakan sehingga
secepatnya segera dimintakan obat/alkes dan segera konfirmasi ke farmasi
untuk penyegelan emergency
2. Pasien Tuberkulosis/TB Paru Baru Dirujuk dan Tercatat di Klinik DOTS

Laporan KMKP Tahun 2016 17

 3. Insiden Tertusuk Limbah Benda Tajam

Pada triwulan IV 2016 ditemukan adanya insiden tertusuk limbah benda tajam dengan
rata-rata persentase 0,097%. Bila dibandingkan dengan triwulan sebelumnya, insiden
pada triwulan ini lebih rendah. Hal tersebut dapat dikarenakan karena adanya
pendampingan senior terhadap yuniornya serta sosialisasi teknik penyuntikan dan
pembuangan limbah medis secara tepat.
Adanya insiden tertusuk limbah benda tajam menyumbang potensi terjadinya infeksi
terhadap pelayan kesehatan serta menurunnya kinerja pelayan kesehatan yang dapat
terjadi karena pelayan kesehatan mengalami efek samping obat profilaksis.

Laporan KMKP Tahun 2016 18

 Upaya tindak lanjut yang akan dilakukan untuk mencegah terjadinya insiden tertusuk
limbah benda tajam yaitu:
Bekerjasama dengan Komite PPI dalam pembekalan Pelayan Kesehatan Baru
terkait pengelolaan limbah medis dan limbah benda tajam serta sosialisasi
penyuntikan yang aman (no recaping) dan pengelolaan limbah jarum suntik
secara tepat
Berkoordinasi dengan seksi LLHK untuk memastikan ketersediaan tempat
penampungan limbah benda tajam yang aman dan tidak mudah tembus oleh
tusukan

4. Penggunaan Alat Magnetic Resonance Imaging (MRI)

Penggunaan alat MRI telah jauh melampaui standar yang ditetapkan. Sejak adanya
sistem Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) melalui BPJS menanggung biaya
pemeriksaan MRI, jumlah pemeriksaan MRI semakin meningkat. Namun Instalasi
Radiologi tetap menjaga agar alat tersebut tetap dalam kinerja yang baik, yaitu
dengan cara mengistirahatkan/mematikan alat dalam waktu minimal 10 jam (sesuai
dengan informasi dari pihak ketiga alat MRI).

5. Kepuasan Pasien Rawat Jalan

Laporan KMKP Tahun 2016 19

Laporan KMKP Tahun 2016 20
 6. Kepuasan Staf
No Keterangan
1 Angket dibagikan kepada karyawan
di 5 Direktorat, yaitu Direktorat
Pelayanan Medik, Direktorat
Pelayanan Keperawatan, Direktorat
Keuangan & Logistik, Direktorat
Pelayan Kesehatan & Infrastruktur
dan Direktorat Utama
2 Faktor-faktor yang dianalisa dalam
survey kepuasan kerja ini adalah
faktor Hygiene dan Motivator
3 Identifikasi identitas responden yang Jumlah responden yang berpartisipasi dalam survei sejumlah 75% dari Angka capaian responden yang
mengikuti survey kepuasan kerja ini populasi yaitu sejumlah 971 responden. Komposisi responden terdiri tidak menuliskan identitas dengan
adalah jenis kelamin, pendidikan dan laki-laki sejumlah 172 resonden dan perempuan sejumlah 708 lengkap untuk periode tahun depan
masa kerja
Laporan KMKP Tahun 2016
Analisa Rekomendasi
Pengelompokan direktorat disesuaikan dengan struktur organisasi -
terbaru yaitu sesuai SK Pengurus Yayasan no : 28/YPR/K/B/V/ 2015.
Variabel Kepuasan Kerja diukur menggunakan angket yang berbentuk -
Skala Likert yang dimodifikasi. Angket berskala ini akan mewakili
setiap faktor yang ada di masing-masing kelompok Hygiene dengan
variable :
(1) Kebijakan Perusahaan (2) Pendampingan (3) Hubungan Antar
Karyawan (4) Keselamatan Kerja dan (5) Suasana kerja dan
kelompok Motivator dengan variable yang terdiri dari :
(1) Penugasan Tugas/Kompetensi (2) Sifat Tugas (3) Wewenang dan
Tanggung Jawab (4) Kesempatan Majudan (5) Pencapaian Prestasi.
Skala terbentang dari :
a. 1 = sangat tidak puas
b. 2 = tidak puas
c. 3 = puas
d. 4 = sangat puas
responden. Sejumlah 91 responden tidak menyebutkan identitas. dapat diminimalkan dengan
Komposisi responden menurut tingkat pendidikan adalah terdiri dari memberi penekanan pada instruksi
237 responden berpendidikan maksimal SMA, 14 responden pengisian angket dan melakukan
berpendidikan D1/D2, 515 responden berpendidikan D3, 103 pemantauan kepada subyek untuk
21
No Keterangan Analisa Rekomendasi
responden berpendidikan S1, 15 responden berpendidikan S2/S3, melengkapi identitas oleh Kepala
dan 87 tidak menyebutkan identitas pendidikan. unit terkait.

Komposisi responden menurut masa kerja adalah 203 responden

memiliki masa kerja 1-3 tahun, 111 responden memiliki masa kerja
3-5 tahun, 151 responden memiliki masa kerja 5-10 tahun, 191
reponden memiliki masa kerja 10-20 tahun, 247 responden
memiliki masa kerja diatas 20 tahun, dan 68 responden tidak
memnyebutkan identitas masa kerja.

4 Tingkat kepuasan kerja untuk seluruh Faktor Capaian Untuk dapat menciptakan kepuasan
karyawan RS Panti Rapih dan untuk HYGIENE kerja yang mencapai level Puas atau
semua faktor dan semua direktorat Kebijakan Perusahaan 2,81 Sangat Puas, hendaknya dilakukan
adalah 3,01 (Puas). Pendampingan/Supervisory 3,05 usaha untuk dapat memenuhi
Hubungan antar Karyawan 3,06 kepuasan pada kedua faktor,
Keselamatan Kerja 2,78

Laporan KMKP Tahun 2016 22

No Keterangan Analisa Rekomendasi
Suasana Kerja 2,96 Hygiene dan Motivator. Dalam hal
Rata2 Hygiene 2,93 ini perlu dilakukan
MOTIVATOR peningkatan/inovasi pada variabel
Penguasaan Tugas dan Kompetensi 3,07 Kebijakan Perusahaan,
Sifat Tugas 3,10 Keselamatan Kerja dan Suasana
Wewenang dan Tanggung Jawab 3,10
Kerja (faktor Hygiene) dan
Kesempatan Maju 2,98
variabel Kesempatan maju
Pencapaian Prestasi 3,15
Rata2 Motivator 3,08 (faktor Motivator).
Total Capaian Rs 3,01
Usaha yang dilakukan untuk lebih
Keterangan : meningkatkan peformance dan sikap
Tingkat kepuasan kerja untuk seluruh karyawan RS Panti Rapih adalah lebih positif, sebaiknya
3.01, mengindikasikan bahwa capaian kepuasan kerja berada pada taraf menggunakan dan berpusat pada
Puas. faktor faktor motivator. Pekerjaan
Namun demikian jika ditelusur lebih dalam, kondisi capaian ini terdiri seharusnya dirancang sedemikian
dari faktor Hygiene menunjukkan kondisi Tidak Puas tapi pada rupa sehingga menghasilkan derajat
faktor Motivator menunjukkan Puas. Kondisi ini belum dapat penghargaan yang tinggi oleh kedua
digeneralisasikan bahwa PK sudah mencapai kepuasan kerja karena faktor tersebut. Faktor hygiene untuk
diasumsikan faktor Motivator sudah terpenuhi sehingga berada pada menghindari ketidakpuasan kerja
level Puas, sementara faktor Hygiene menunjukkan level Tidak Puas, karyawan dan motivator sebagai
karena capaiannya masih ada di bawah level 3. Artinya, capaian faktor yang memastikan kepuasan
kepuasan kerja secara umum berada pada level Puas (3,01) merupakan kerja karyawan.
hasil rata-rata dari kedua faktor tsb, dimana salah satu faktor masih
perlu ditingkatkan untuk mencapai kondisi Puas yang ideal.

Analisa :
Faktor faktor yang masuk kedalam kelompok motivator cenderung
merupakan faktor yang menimbulkan motivasi kerja yang lebih bercorak

Laporan KMKP Tahun 2016 23

No Keterangan Analisa Rekomendasi
proaktif, sedangkan faktor yang termasuk kedalam kelompok hygiene
cenderung menghasilkan motivasi kerja yang lebih reaktif. Faktor
hygiene bisa memindahkan ketidakpuasan dan meningkatkan
performance.

5 Capaian kepuasan kerja per Direktorat Skor Perlu tindak lanjut dari kebijakan
Direktorat Direktorat Utama 3,16 RS terhadap aspek-aspek sbb:
Direktorat Pelayanan Medik 2,91 a. Peninjauan peraturan / kebijakan
Direktorat Pelayanan Keperawatan 3,04 RS agar lebih sensitif
Direktorat Keuangan dan Logistik 2,97 memfasilitasi kebutuhan PK
Direktorat Pelayan Kesehatan dan 2,96 b. Konsistensi dalam pemberian
Infrastruktur dengan nilai tindakan tegas untuk
Capaian Total Rata2 3,01 pelanggaran peraturan dan tata
tertib yang berlaku
Analisa : c. Usaha yang berkelanjutan untuk
Direktorat Utama mencapai tingkat kepuasan tertinggi dibandingkan meningkatkan kesejahteraan PK
Laporan KMKP Tahun 2016 24
No Keterangan Analisa Rekomendasi
dengan Direktorat lainnya. Kepuasan yang dicapai mencakup semua d. Peninjauan terhadap seluruh
variable baik faktor Hygiene maupun faktor Motivator. Namun faktor di Direktorat Pelayanan
demikian capaian variable kebijakan perusahaan berada pada level Medik.
Tidak Puas yang juga dialami oleh Direktorat lain.
Direktorat Pelayanan Medik mencapai tingkat kepuasan terendah yang
meliputi semua faktor dan variable survey.

6 Capaian kondisi dimana faktor Direktorat Hygiene Dilakukan peninjauan terhadap

faktor Hygiene lebih rendah Direktorat Utama 3,10 kondisi ekstrinsik faktor hygiene,
dibandingkan dengan faktor Pelayanan Medik 2,77 terutama di Direktorat Pelayanan
Motivator. Pelayanan Keperawatan 3,00 Medik, meliputi : (1) Kebijakan
Faktor Hygiene mencapai nilai Keuangan & Logistik 2,90 Perusahaan (2) Pendampingan, (3)
Pelayan Kesehatan dan Infrastruktur 2,89
terendah 1 (Sangat Tidak Puas) dan Hubungan Antar Karyawan, (4)
Capaian Total Rata2 Hygiene 2,93
tertinggi 4 yang bermakna (Sangat Keselamatan Kerja, (5) Suasana
Puas); dicapai oleh 5 Direktorat Kerja, agar dapat diupayakan
Analisa :
perbaikan baik secara fisik maupun
Capaian ini masih relatif sama dengan survey kepuasan kerja tahun
kebijakan RS.
2015 dan 2014.
Faktor hygiene yang tergolong rendah atau tidak terpenuhi secara
memadai dapat mengindikasikan potensi karyawan untuk mengalami
ketidakpuasan akan semakin besar jika tidak dilakukan antisipasi /

Laporan KMKP Tahun 2016 25

No Keterangan Analisa Rekomendasi
peningkatan kualitas terhadap variable-variabel hygiene.

7 Faktor Motivator mencapai angka Direktorat Motivasi Untuk memastikan tidak ada gap
terendah 1 (Sangat Tidak Puas) dan Direktorat Utama 3,21 antara faktor motivator dengan
dicapai oleh 4 direktorat yaitu Pelayanan Medik 3,05 capaian kinerja, manajemen
Direktorat Utama, Pelayanan Medik, Pelayanan Keperawatan 3,08 berkewajiban untuk menjamin
Pelayanan Keperawatan dan Keuangan & Logistik 3,04 kecukupan dua faktor secara
Pelayan Kesehatan dan Infrastruktur 3,03
Keuangan & Logistik. Sementara seimbang dan berkesinambungan.
CAPAIAN TOTAL RATA2 MOTIVATOR 3,08
Direktorat Pelayan Kesehatan dan Oleh karena itu, perlu upaya dan
Infrastruktur mencapai angka perhatian manajemen terhadap
Analisa :
terendah 2. variable-variabel motivator supaya
Faktor motivator dinilai Puas secara keseluruhan oleh karyawan. Hal
Faktor Motivator mencapai angka dicapai kepuasan yang konsisten.
ini mengindikasikan beberapa orang mempunyai dorongan yang kuat
tertinggi 4 dicapai oleh 5 Direktorat
untuk berhasil. Mereka mempunyai hasrat untuk melakukan sesuatu
(Direktorat Utama, Direktorat
dengan lebih baik atau lebih efisien daripada yang telah dilakukan
Pelayanan Medik, Pelayanan
sebelumnya.
Keperawatan, Keuangan & Logistik,
Pelayan Kesehatan & Infrastruktur)

Laporan KMKP Tahun 2016 26

No Keterangan Analisa Rekomendasi

8 Variabel Kebijakan Perusahaan

tertinggi dicapai oleh Direktorat
Manajemen hendaknya memberi
Pelayan Kesehatan dan Infrastruktur
perhatian dan upaya perbaikan
dengan rerata 2,92 dan terendah
terkait dengan kebijakan RS yang
dicapai oleh Direktorat Pelayanan
lebih sensitif memfasilitasi
Medik dengan rerata 2,68. Direktorat Skor kebutuhan PK, penindakan tegas
Direktorat Utama 2,85 terhadap pelanggaran tata tertib
Rerata keseluruhan untuk variabel
Pelayanan Medik 2,68 sebagi wujud komitmen organisasi
Kebijakan Perusahaan sebesar 2.81
Pelayanan Keperawatan 2,87 untuk meningkatkan kesejahteraan
(Tidak Puas).
Keuangan & Logistik 2,76 bagi PK terutama di Direktorat
Pelayan Kesehatan dan Infrastruktur 2,92 Analisa :
dengan capaian terendah.
Capaian Rata2 Kebijakan Terjadi
2,81 penurunan
Perusahaan
kualitas dari
capaian variable Kebijakan Perusahaan. Tahun 2015, capaian
ketidakpuasan hanya dialami oleh Direktorat Keuangan dan Logistik,
namun pada tahun ini variabel Kebijakan Perusahaan dinilai Tidak
Memuaskan bagi semua Direktorat. Kondisi ini paling dirasakan oleh
Direktorat Pelayanan Medik. Hal ini mengidikasikan adanya rasa kurang
percaya terhadap komitmen organisasi dalam memelihara kebutuhan PK.

9 Variabel pendampimgan / Perlunya pengembangan kompetensi

supervisory tertinggi dicapai oleh kepemimpinan bagi pejabat
Direktorat Pelayanan Keperawatan struktural agar memahami
dengan rerata sebesar 3.21 terendah kemampuan menjadi pemimpin dan
berada pada Direktorat Pelayanan mengelola SDM. Hal ini meliputi
Medik dengan rerata 2.76 kemampuan atasan untuk :
Direktorat Skor
Direktorat Utama 3.14
Laporan KMKP Tahun 2016 27
Pelayanan Medik 2.76
Pelayanan Keperawatan 3.21
Keuangan & Logistik 3.17
Pelayan Kesehatan dan Infrastruktur 2.99
Capaian Rata-Rata Pendampingan 3,05
No Keterangan Analisa Rekomendasi
a. Melakukan evaluasi kinerja
Rerata keseluruhan untuk variabel atas prestasi kerja karyawan
Pendampingan sebesar 3.05 (Puas). b. Keterandalan merespon setiap
Analisa : masalah dan tindak lanjutnya
Kondisi ini relatif sama dengan capaian hasil survey tahun 2014 dan c. Memberikan motivasi dalam
2015. Dimana Direktorat Pelayanan Medik menilai variable pengembangan karyawan
Pendampingan Tidak Memuaskan. Sementara Direktorat lain mencapai
Tingkat Kepuasan Puas terhadap variable ini.

10 Variabel Hubungan Antar Karyawan Direktorat Skor Internalisasi nilai-nilai organisasi

tertinggi dicapai oleh Direktorat Direktorat Utama 3.28 tahun ini sudah mulai dilaksanakan
Utama dengan rerata sebesar 3.28, Pelayanan Medik 2.98 meskipun belum menyeluruh ke
dan terendah berada pada Direktorat Pelayanan Keperawatan 3.09 semua PK. Perlu diagendakan
Pelayan Kesehatan dan Infrastruktur Keuangan & Logistik 3.01 secara rutin agar sikap dan perilaku
Pelayan Kesehatan dan Infrastruktur 2.95
dengan rerata 2.95 PK sesuai dengan nilai dan budaya
Capaian Rata-Rata Hubungan Antar Karyawan 3,06
kerja yang diharapkan.
Rerata keseluruhan untuk variabel

Laporan KMKP Tahun 2016 28

No Keterangan Analisa Rekomendasi
Hubungan Antar Karyawan sebesar Analisa :
3.06 (Puas.) Tahun 2015 variable ini dinilai Cukup Memuaskan. Saat ini variable ini
mengalami peningkatan capaian menjadi Puas. Adanya keterbukaan dan
kerjasama yang baik antar karyawan dan terjalin komunikasi yang cukup
hangat sehingga menimbulkan semangat untuk bekerja.

11 Variabel Keselamatan Kerja Direktorat Skor Masih seputar perubahan

tertinggi dicapai oleh Direktorat Direktorat Utama 3.03 tunjangan kesehatan menjadi
Utama dengan rerata sebesar 3.03, Pelayanan Medik 2.56 BPJS menjadi faktor Keselamatan
dan terendah berada pada Direktorat Pelayanan Keperawatan 2.74 Kerja dinilai tidak memuaskan.
Pelayanan Medik dengan rerata 2.56 Keuangan & Logistik 2.76 Mulai dari prosedur berobat yang
Pelayan Kesehatan dan Infrastruktur 2.80 bertahap, jenis penyakit yang
Rerata keseluruhan untuk variabel Capaian Rata-Rata Keselamatan Kerja 2,78 dicover dan formula obat yang
Keselamatan Kerja dalah sebesar diberikan. Manajemen terus
2.78 (Tidak Puas). berupaya memberikan fasilitas-
Analisa : fasilitas terkait dengan
Pada hasil survey tahun 2014, variable ini dinilai paling menonjol yang kemudahan prosedur pengobatan.
dirasakan oleh karyawan adalah karena masih adanya Tunjangan Saat ini sudah dibuatkan loket
Kesehatan bagi karyawan. Tahun 2015 variable Keselamatan Kerja BPJS untuk karyawan sehingga
dinilai Tidak Memuaskan. dapat mengurus berkas dengan
Pemberian tunjangan kesehatan bagi karyawan dan perlindungan lebih cepat. Selanjutnya sudah ada
terhadap risiko kecelakaan kerja menjadi variable yang dinilai tidak rencana faskes I untuk
memuaskan dan dirasakan secara umum di seluruh direktorat di tahun memfasilitasi karyawan RS agar
ini. Meskipun demikian Direktorat Utama menilai variable ini pada dapat dirujuk ke RS Panti Rapih.
level Puas.

Laporan KMKP Tahun 2016 29

No Keterangan Analisa Rekomendasi

12 Variabel Suasana Kerja tertinggi

dicapai oleh Direktorat Utama
dengan rerata sebesar 3.21 dan
terendah Direktorat Keuangan dan
Logistik dengan rerata 2.81 Suasana kerja dapat dipengaruhi
oleh perpindahan kantor bagi
Rerata keseluruhan untuk variable beberapa unit kerja terkait
Suasana Kerja adalah sebesar 2.96 Direktorat Skor pelaksanaan pembangunan gedung
(Tidk Puas). Direktorat Utama 3.21 rawat jalan terpadu, sehingga
Pelayanan Medik 2.86 fasilitas kerja yang didapat tidak
Pelayanan Keperawatan 3.11
Analisa : dapat diperoleh seperti tempat
Keuangan & Logistik 2.81
Pelayan Kesehatan dan Infrastruktur 2.82 Variabel ini sebelumnya; meliputi ruang kerja
Capaian Rata-Rata Suasana Kerja 2.96 dinilai yang bersih, cukup pencahayaan,
Tidak sirkulasi udara baik, serta memiliki
Memuaskan oleh 3 Direktorat. Sementara 2 Direktorat lain menilai fasilitas yang memadai, Suasana
Puas. Hal ini mengindikasikan bahwa penyediaan fasilitas kurang kerja di tempat saya saat ini nyaman
merata dalam memenuhi kebutuhan kondisi kerja. Tidak seperti tahun dan kondusif sehingga kurang
2015, dimana variable ini dinilai Cukup Puas dengan suasana kerja mendukung bekerja yang maksimal
yang ada di RS Panti Rapih saat ini. dengan kondisi nyaman.
Hal ini dapat disikapi dengan upaya
untuk memberikan/memenuhi
fasilitas yang memadai selama masa
pembangunan sehingga 2-3 tahun
ini PK dapat nyaman bekerja.

13 Variabel Penguasaan Tugas dan Direktorat Skor Secara konsisten dilakukan

Direktorat Utama 3.09
Pelayanan Medik 3.09
Laporan KMKP Tahun 2016 30
Pelayanan Keperawatan 3.11
Keuangan & Logistik 3.06
Pelayan Kesehatan dan Infrastruktur 3.00
Capaian Rata-rata Penguasaan Tugas 3.07
No Keterangan
Kompetensi tertinggi dicapai oleh
Direktorat Keperawatan dengan
rerata sebesar 3.11, dan terendah
berada pada Direktorat Pelayanan
Kesehatan dan Infrastruktur dengan
rerata 3.00
Rerata keseluruhan untuk variabel
Penguasaan Tugasa dalah sebesar
3.07 (Puas).
14 Variabel Sifat Tugas tertinggi
dicapai oleh Direktorat Utama
dengan rerata 3.21, dan terendah
berada pada Direktorat Keuangan
dan Logistik serta Pelayan
Kesehatan dan Infrastruktur dengan
rerata 3.04
Rerata keseluruhan untuk variabel
Sifat Tugas adalah sebesar 3.10 Analisa :
(Puas).
Laporan KMKP Tahun 2016
Analisa Rekomendasi
program pengembangan karyawan
sesuai dengan analisa kebutuhan
organisasi dan individu sehingga
pengembangan dapat terlaksana
secara tepat sasaran melalui
program pengembangan yang
terintegrasi.
Analisa :
Secara umum variable Penguasan Tugas dinilai Memuaskan.
Mengindikasikan bahwa tingkat kepuasan terhadap kemampuan yang
dimiliki untuk menyelesaikan tugas, relatif cukup memadai sehingga
dapat mendukung dalam menyelesaikan pekerjaan.
Evaluasi Job Description
Direktorat Skor (UTW/UTI) perlu dilakukan secara
Direktorat Utama 3.21 periodik / sesuai kebutuhan agar
Pelayanan Medik 3.13
tugas dari setiap jabatan dapat
Pelayanan Keperawatan 3.08
Keuangan & Logistik 3.04 secara konsisten terupdate sesuai
Pelayan Kesehatan dan Infrastruktur 3.04 dengan kebutuhan pelayanan /
Capaian Rata-Rata Sifat Tugas 3.10 organisasi.
Kepuasan terhadap variabel ini hampir merata di seluruh direktorat.
Tingkat kesulitan tugas nampaknya terdistribusi secara merata di
semua sektor pekerjaan sehingga tidak ada perbedaan yang nyata.
31
No Keterangan Analisa Rekomendasi
Masing-masing pekerjaan memiliki tingkat kesulitan sendiri tetapi
mampu diatasi sampai saat ini.
Pengalaman, pengetahuan dan ketrampilan karyawan menjadi
meningkat serta kesempatan untuk mengaktualisasi diri menjadi
terbuka dengan tersedianya kompleksitas pekerjaan yang sesuai
dengan kemampuan.

15 Variabel Wewenang dan Tanggung Direktorat Skor Dilakukan analisa jabatan /

Jawab tertinggi dicapai oleh Direktorat Utama 3.24 evaluasi jabatan secara berkala
Direktorat Utama dengan rerata Pelayanan Medik 3.06 untuk mengevaluasi wewenang dan
3.24dan terendah berada pada Pelayanan Keperawatan 3.09 tugas setiap jabatan agar relevan
Direktorat Pelayanan Medik serta Keuangan & Logistik 3.07 dengan kebutuhan di lapangan.
Pelayan Kesehatan dan Infrastruktur 3.06
Pelayan Kesehatan dan
Capaian Rata-Rata Wewenang dan Tanggung
Infrastrukturdengan rerata 3.06 3.10
Jawab
Rerata keseluruhan untuk variabel Analisa :
Wewenang dan Tanggung Jawab Variabel ini mencapai level Puas. Hal ini mengindikasikan bahwa
adalah sebesar 3.10 (Puas). dengan pekerjaannya saat ini, karyawan telah mampu mengaktualisasi
diri, baik dalam ruang lingkup tugas maupun terkait dalam penggunaan
wewenang yang diberikan atasan.

Hal ini merupakan capaian peningkatan dari hasil survey tahun 2014,

Laporan KMKP Tahun 2016 32

No Keterangan Analisa Rekomendasi
dan 2015 dimana peningkatan capaian variable ini terdistribusi merata
di semua Direktorat (sebelumnya Pelayan Kesehatan & Infrastruktur
menempati posisi terbawah, kemungkinan adanya benturan-benturan
wewenang dengan unit lain dalam penyelesaian tugasnya).

16. Variabel Kesempatan Maju tertinggi Direktorat Skor Dibuat desain jenjang karir bagi
dicapai oleh Direktorat Utama Direktorat Utama 3.15 tenaga kesehatan dan non
dengan rerata 3.35, dan terendah Pelayanan Medik 2.89 kesehatan melalui progam
berada pada Direktorat Pelayanan Pelayanan Keperawatan 2.99 pengembangan manajemen talent.
medikserta Pelayanan Keuangan dan Keuangan & Logistik 2.89 Hal ini bertujuan agar setiap
Pelayan Kesehatan dan Infrastruktur 2.96
Logistik dengan rerata 2.89 individu memiliki kesempatan
Capaian Rata-Rata Kesempatan Maju 2.98
yang sama untuk mengembangkan
Rerata keseluruhan untuk variabel diri sesuai dengan jalur karirnya.
Analisa :
Kesempatan Majua dalah sebesar
Capaian ketidakpuasan terhadap variabel ini dipengaruhi secara
2.98 (Tidak Puas).
signifikan oleh penilaian faktual terhadap ketersediaan peluang
berkembang oleh perusahaan dan peningkatan kompetensi.

17. Variabel Pencapaian Prestasi Direktorat Skor Evaluasi tools penilaian kinerja
tertinggi dicapai oleh Direktorat Direktorat Utama 3.35 berbasis KPI / kompetensi sesuai
Utama dengan rerata 3.35, dan Pelayanan Medik 3.09 dengan tahapan proses yang benar
terendah berada pada Direktorat Pelayanan Keperawatan 3.13 agar penilaian kinerja dapat terukur
Pelayan Kesehatan dan Infrastruktur Keuangan & Logistik 3.12 secara akurat dan tepat sasaran
Pelayan Kesehatan dan Infrastruktur 3.08
dengan rerata 3.08 untuk meningkatkan produktifitas
Capaian Rata2 Pencapaian Prestasi 3,15
Rerata keseluruhan untuk variable kerja.
Pencapaian Prestasi adalah sebesar
Analisa :

Laporan KMKP Tahun 2016 33

No Keterangan Analisa Rekomendasi
3.15 Mengindikasikan bahwa PK memiliki semangat yang positif , berusaha
untuk menyelesaikan pekerjaan dengan sebaik-baiknya sesuai standar
RS dan tepat waktu, serta mampu mengaktualisasi seluruh kemampuan
dan kelebihan melalui pekerjaan saat ini. Rumah Sakit juga sudah
memberikan penghargaan yang sesuai atas pencapaian kontribusi dan
prestasi kerja. Hal ini didukung dengan adanya sistem remunerasi per 3
bulan.

Laporan KMKP Tahun 2016 34

 7. Acute Myocardial Infarction (AMI) Inpatient Mortality

Data AMI Inpatient Mortality tahun 2015 (sebagai data pembanding):

Capaian indikator AMI Inpatient Mortality di tahun 2015 telah menunjukkan

hasil yang baik (berada di bawah batas atas), maka di tahun 2016 batas atas yang
semula 40% diturunkan menjadi 20%. Namun ternyata capaian di tahun 2016
belum sesuai dengan yang diharapkan. Rata-rata pasien AMI di rawat inap yang
meninggal di tahun 2016 adalah 20,24%. Trend AMI Inpatient Mortality di tahun
2016 menunjukkan pola yang tidak beraturan, yang dapat berarti manajemen
pasien AMI di RS Panti Rapih masih membutuhkan pengembangan dan
peningkatan mutu untuk penanganan kasus-kasus AMI baik yang stabil maupun
dengan berbagai komplikasi. Mengoptimalkan pelayanan kardiointervensi untuk
kasus-kasus AMI terutama untuk pelayanan PCI (Primary Cardio Intervention)
sebagai salah satu upaya menekan angka kematian. Upaya yang lainnya yang telah

Laporan KMKP Tahun 2016

 dilakukan adalah melakukan analisa FMEA pelayanan kardiointervensi untuk
mengontrol risiko yang timbul akibat tindakan kardiointervensi baik kasus
emergency maupun elektif.

8. Kecepatan Penanganan Administrasi Pasien Pulang Rawat Inap

Capaian indikator kecepatan penanganan administrasi pasien pulang rawat inap

(dihitung sejak closing transaksi farmasi rawat inap sampai dengan closing
transaksi rekening rawat inap) mengalami peningkatan dari pencapaian triwulan
III.
Hal tersebut dipengaruhi oleh:
Perbaikan berkelanjutan atas evaluasi SIMRS Rawat Inap
Teller bank penerimaan pembayaran rawat inap sudah mulai memahami
prosedur SIMRS
Dalam rangka meningkatkan capaian kecepatan penanganan administrasi pasien
pulang rawat inap, ada beberapa hal yang dapat dilakukan yaitu:
Observasi berkesinambungan terkait kecepatan proses administrasi
pemulangan pasien
Melakukan koordinasi terus menerus dengan bidang/seksi terkait, untuk
mempertahankan kelancaran dan kecepatan layanan pasien pulang
Evaluasi potensi kendala sistem serta alur prosedur yang baru sehingga dapat
ditindaklanjuti demi perbaikan pelayanan serta pencapaian indikator mutu

Laporan KMKP Tahun 2016

 9. Pelayan Kesehatan Terampil dalam Menggunakan APAR
Pelaksanaan resosialisasi penggunaaan APAR kepada seluruh pelayan kesehatan
dan vendor yang dilakukan secara bertahap dengan tujuan pelayan
kesehatan/vendor mampu mengoperasionalkan APAR dan mampu melakukan
pemadaman bila terjadi kebakaran serta mampu mengevakuasi korban sesuai
dengan tugasnya.
Resosialisasi tersebut terlaksana pada 25 unit kerja, yaitu:
Unit Kerja Tanggal Pelaksanaan Resosialisasi
Elisabeth 1 3 Februari 2016 dan 30 Juni 2016
Elisabeth 2 4 Februari 2016 dan 22 Juni 2016
Elisabeth 3 1 Februari 2016 dan 16 Juni 2016
Elisabeth 4 2 Februari 2016 dan 18 Juni 2016
Lukas 2 12 Februari 2016 dan 08 Juni 2016
Lukas 3 11 Februari 2016 dan 02 Juni 2016
Maria Yoseph 13 Februari 2016
CB2 RA 15 Februari 2016 dan 17 Juni 2016
CB3 RK 6 Februari 2016 dan 07 Juni 2016
CB3 RB/KK 6 Februari 2016 dan 27 Juni 2016
CB4 BK 5 Februari 2016 dan 04 Juni 2016
CB5 DB 9 Februari 2016 dan 10 Juni 2016
CB6 DB 10 Februari 2016 dan 16 Juni 2016
Farmasi Lt 1 (Ralan) 19 Februari 2016 dan 01 Juli 2016
IGD 20 Februari 2016 dan 08 Juli 2016
Humas dan Operator 20 Februari 2016 dan 01 Juli 2016
Radiologi 23 Februari 2016 dan 05 Juli 2016
Rekam Medik 24 Februari 2016 dan 04 Juli 2016
Laboratorium 25 Februari 2016 dan 02 Juli 2016
Logistik 15 Juni 2016
Loundry 20 Juni 2016 dan 10 September 2016
Fisioterapi 21 Juni 2016
Dapur Besar 23 Juni 2016
Sosialisasi Karyawan 01 Juli 2016
Baru
Petugas Cleaning 30 Agustus 2016, 03 September 2016
Service dan 05 September 2016

Laporan KMKP Tahun 2016

 C. AREA SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)
1. Kesalahan Identifikasi Pasien

Berdasarkan hasil laporan kesalahan identifikasi pasien tersebut di atas, maka

diperlukan langkah-langkah untuk menurunkan terjadinya kesalahan identifikasi
pasien dengan cara :
a. Mereview SPO Identifikasi Pasien saat akan melakukan asuhan kepada pasien
b. Melakukan supervisi pelaksanaan ketepatan identifikasi pasien
c. Memberikan pembekalan pada karyawan baru
d. Memberikan review pelaksanaan ketepatan identifikasi pasien pada karyawan
secara periodik
e. Menggunakan label identitas electronic pada semua berkas rekam medis, resep
dan sampel, tidak menggunakan tulisan tangan
f. Pada saat pelaksanaan pemeriksaan penunjang pemberian identitas setelah
melakukan identifikasi pasien secara benar

Laporan KMKP Tahun 2016

 2. Pelaksanaan TBaK yang dilakukan Verifikasi

Berdasarkan hasil pelaksanaan dan verifikasi menggunakan teknik TBaK pada

komunikasi verbal via telephone tersebut diatas,maka diperlukan langkah-langkah
untuk meningkatkan dengan cara:
a. Memberikan tanda pada bagian dari dokumen rekam medis pasien yang belum
dilakukan verifikasi
b. Komunikasi yang belum dilakukan verifikasi dilaporkan pada saat pergantian
shift jaga
c. Selalu mengingatkan pada dokter untuk melakukan verifikasi
d. Dokter jaga bangsal keliling melakukan verifikasi setelah melakukan
komunikasi lisan melalui telepon

Laporan KMKP Tahun 2016

 3. Kelengkapan Label Double Check pada Penggunaan Elektrolit Konsentrat

Berdasarkan hasil Pelaksanaan Kelengkapan Label Double Check pada

Penggunaan Elektrolit Konsentrat tersebut di atas,maka diperlukan langkah-
langkah untuk meningkatkan dengan cara:
a. Pemberian label double check bersama dengan pemberian elektrolit konsentrat
b. Melakukan pemantauan pelaksanaan kelengakapan label double check pada
penggunaan electrolit konsentrat
c. Melakukan Sosialisasi SPO Label elektrolit Konsentrat yang baru

4. Kepatuhan Pelaksanaan Site Marking

Laporan KMKP Tahun 2016

 Berdasarkan hasil Kepatuhan Pelaksanaan Marking Site tersebut diatas,maka
diperlukan langkah-langkah untuk meningkatkan dengan cara:

a. Melakukan review regulasi mulai dari panduan sampai ke SPO Pelaksanaan

Marking site
b. Melakukan pemantauan terhadap pelaksanaan marking site
c. Membuatkan leaflet gambar marking site
d. Bekerjasama dengan manajemen untuk melakukan evaluasi terhadap dokter
dalam pelaksaanaan marking site

5. Pelaksanaan Kebersihan Tangan (6 Langkah)

Laporan KMKP Tahun 2016

 Berdasarkan hasil kepatuhan pelaksanaan kebersihan tangan di atas, maka
diperlukan langkah-langkah untuk meningkatkan capaian yaitu dengan cara:
a. Memberikan pembekalan pada setiap pelayan kesehatan baru
b. Memberikan review pada pelayan kesehatan secara periodik
c. Melakukan pemantauan pelaksanaan 6 langkah secara periodik
d. Bekerjasama dengan komite keperawatan untuk memasukkan kegiatan
kebersihan tangan di dalam kompenen penilaian Assemen kompetensi

6. Insiden Pasien Jatuh

Laporan KMKP Tahun 2016

 Berdasarkan grafik di atas, diketahui tidak ada insiden pasien jatuh yang berakibat
kecacatan permanen/kematian. Namun demikian, insiden pasien jatuh masih
terjadi. Langkah-langkah yang akan dilakukan untuk mengurangi insiden pasien
jatuh adalah:
a. Melakukan edukasi kepada pasien dan keluarga untuk pencegahan jatuh secara
kontinyu
b. Melakukan asesmen jatuh setiap shift jaga
c. Melaporkan pasien yang berisiko jatuh pada setiap pergantian shift jaga

D. Laporan Insiden Keselamatan Pasien tahun 2016

1. Jumlah Laporan Insiden

Laporan KMKP Tahun 2016

 2. Distribusi Insiden Berdasarkan Jenisnya

Laporan KMKP Tahun 2016

 *Jumlah insiden tahun 2016 yang tertera pada grafik batang di atas merupakan
jumlah insiden tahun 2016

Insiden keselamatan pasien yang terjadi pada tahun 2016 ini didominasi oleh
KNC (insiden sudah terjadi, tetapi belum sampai ke pasien) dan KTC (insiden
sudah terjadi, sudah sampai ke pasien, tetapi tidak memberi dampak/kerugian).
Tingginya jumlah KTC merupakan hal yang harus ditindak-lanjuti, meskipun
tidak berdampak kepada pasien, tetapi tingginya insiden KTC tersebut
menunjukkan menurunnya budaya keselamatan pasien (budaya double check
sebelum memberikan obat/tindakan keperawatan/pemeriksaan penunjang

Laporan KMKP Tahun 2016

 medis/kegiatan lain yang berhubungan dengan pasien, budaya mendahulukan
keselamatan pasien dibandingkan kecepatan pelayanan).
Budaya keselamatan pasien yang meningkat akan nampak pada pola insiden
keselamatan pasien. Bila keselamatan pasien RS meningkat, maka KPC (kondisi
potensial terjadi insiden, namun belum terjadi insiden) dan KNC meningkat,
sedangkan KTC, KTD dan Sentinel menurun.

3. Distribusi Insiden Berdasarkan Tipe

Laporan KMKP Tahun 2016

Laporan KMKP Tahun 2016
Laporan KMKP Tahun 2016 48
 Insiden tahun 2016 yang terbanyak adalah insiden pasien jatuh, yang berdampak
minor (cedera ringan). Sedangkan kecelakaan berkaitan dengan adanya luka bakar
kecil pada pasien yang dilakukan operasi dan pada pasien yang dilakukan fisioterapi
dengan menggunakan cool terapi

E. Laporan Pelaksanaan Clinical Pathway (CP)

Kami belum dapat menyajikan laporan pelaksanaan Clinical Pathway triwulan IV
pada laporan ini. Hal tersebut dikarenakan proses analisa di tingkat tim CP belum
selesai.

Laporan KMKP Tahun 2016

 BAB IV
CATATAN HASIL AUDIT INTERNAL

(Tidak ada audit internal terhadap Komite Mutu dan Keselamatan Pasien pada
Triwulan IV ini)

BAB V
PERMASALAHAN DAN SOLUSINYA

Kegiatan/Program Permasalahan yang Solusi

Ditemui
Ronde Keselamatan Terlaksana 1x di tahun Membuat jadwal pelaksanaan
Pasien 2016, pada bulan Juli Ronde Keselamatan Pasien
(tidak sesuai dengan rutin dan mengagendakan
jadwal, 2-3 kali selama setiap bulannya
setahun)

BAB VI
RENCANA TINDAK LANJUT

1. Koordinasi internal KMKP dilakukan setiap hari Rabu untuk meningkatkan

koordinasi dan mengupdate info-info terbaru terkait peningkatan mutu dan

keselamatan pasien yang ada di unit kerja

2. Mengagendakan dan mempersiapkan Ronde Keselamatan Pasien yang dilakukan

setiap bulan di tahun 2017

Laporan KMKP Tahun 2016

LAMPIRAN SURVEY KEPUASAN PELAYAN KESEHATAN:
(1) Identitas Responden (resume poin 3)

(2) Capaian Kepuasan Kerja Berdasarkan Variabel

(resume poin 4)

RATA-RATA Total
Variabel Skor Pembulatan Tingkat Kepuasan
Kebijakan Perusahaan 2.81 2 Tidak Puas
Pendampingan / Supervisori 3.05 3 Puas
Hubungan Antar Karyawan 3.06 3 Puas
Keselamatan Kerja 2.78 2 Tidak Puas
Suasana Kerja 2.96 2 Tidak Puas
Penguasaan Tugas / Kompetensi 3.07 3 Puas
Sifat Tugas 3.10 3 Puas
Wewenang & Tanggung Jawab 3.10 3 Puas

Laporan KMKP Tahun 2016

 Kesempatan Maju 2.98 2 Tidak Puas
Pencapaian Prestasi 3.15 3 Puas
RATA-RATA Total 3.01 3 Puas

(3) Capaian Kepuasan Kerja Berdasarkan Direktorat

(resume poin 5)

Capaian Rata Rata Per Direktorat

Direktorat Rata- Pembulatan Skala Kepuasan
Rata
Direktorat Utama 3.16 3 Puas
Pelayanan Medik 2.91 2 Tidak Puas
Pelayanan Keperawatan 3.04 3 Puas
Keuangan & Logistik 2.97 2 Tidak Puas
Pelayan Kesehatan dan 2.96 2 Tidak Puas
Infrastruktur

Laporan KMKP Tahun 2016

 (4) Capaian Kepuasan Kerja Berdasarkan Faktor Hygiene Dan Motivasi
(resume poin 6 &7)

Capaian Faktor per Direktorat

Direktorat Hygiene Motivator
Direktorat Utama 3.10 3.21
Pelayanan Medik 2.77 3.05
Pelayanan Keperawatan 3.00 3.08
Keuangan & Logistik 2.90 3.04
Pelayan Kesehatan dan 2.89 3.03
Infrastruktur

Capaian Faktor Total

Faktor Skor
Hygiene 2.93
Motivator 3.08
RATA2 3.01

Laporan KMKP Tahun 2016

 (5) Capaian Kepuasan Kerja Masing Masing Variabel Dan Direktorat
(resume 8-17)

Variabel Direktorat Direktorat Direktorat Direktorat Direktorat Rata-

Utama Pelayanan Pelayanan Keuangan Pelayan Rata
Medik Keperawata dan Kesehatan &
n Logistik Infrastruktur
Kebijakan 2,85 2,68 2,87 2,76 2,92 2.81
Perusahaan
Pendampingan / 3,14 2,76 3,21 3,17 2,99 3.05
Supervisori
Hubungan Antar 3,28 2,98 3,09 3,01 2,95 3.06
Karyawan
Keselamatan 3,03 2,56 2,74 2,76 2,80 2.78
Kerja
Suasana Kerja 3,21 2,86 3,11 2,81 2,82 2.96

Penguasaan 3,09 3,09 3,11 3,06 3,00 3.07

Tugas /
Kompetensi
Sifat Tugas 3,21 3,13 3,08 3,04 3,04 3.10
Wewenang & 3,24 3,06 3,09 3,07 3,06 3.10

Laporan KMKP Tahun 2016

Tanggung Jawab
Kesempatan 3,15 2,89 2,99 2,89 2,96 2.98
Maju
Pencapaian 3,35 3,09 3,13 3,12 3,08 3.15
Prestasi
Rata-Rata 3.16 2.91 3.04 2.97 2.96 3.01

(6) Capaian Kepuasan Kerja Per Item Dalam Variabel

Variabel N1 N2 N3
Kebijakan Perusahaan 2.70 2.80 2.71
Pendampingan/Supervisory 2.96 2.99 2.88
Hubungan antar Karyawan 2.9 3.12 2.98
Keselamatan Kerja 2.36 2.79 2.77
Suasana Kerja 2.83 2.90 2.88
Penguasaan Tugas 3.04 3.07 3.05
Sifat Tugas 3.10 3.01 3.13
Wewenang dan Tanggung Jawab 3 3 3
Kesempatan Maju 2.90 2.86 2.98
Pencapaian Prestasi 3.13 3.06 3.04

Laporan KMKP Tahun 2016

Laporan KMKP Tahun 2016 56
Count of Pembulatan Tingkat Kepuasan
Variabel Puas Sangat Puas Sangat Tidak Tidak Puas Grand Total
Puas
Hubungan Antar Karyawan 723 42 8 198 971
Kebijakan Perusahaan 509 15 27 419 970
Keselamatan Kerja 359 17 48 547 971
Kesempatan Maju 682 42 11 236 971
Pencapaian Prestasi 839 64 68 971
Pendampingan / Supervisori 649 83 34 205 971
Penguasaan Tugas / Kompetensi 809 70 3 89 971
Sifat Tugas 797 70 1 103 971
Suasana Kerja 638 43 20 270 971
Wewenang & Tanggung Jawab 845 42 84 971
Grand Total 6850 488 152 2219 9709

REKAP CAPAIAN KEPUASAN KERJA

ITEM PENILAIAN PUAS TIDAK PUAS TOTAL
RESPONDEN
TOTAL 7338 2371 9709
% TOTAL 76% 24%
HYGIENE FACTOR 3078 1776 4854

Laporan KMKP Tahun 2016 57

% HYGIENE 63% 37%
MOTIVATOR FACTOR 4260 595 4855
% MOTIVATOR 88% 12%

Laporan KMKP Tahun 2016 58

Laporan KMKP Tahun 2016 59