BAB I

PENDAHULUAN

I. Latar Belakang
Sesuai dengan misi RS PKU Muhammadiyah Bima untuk dapat memberikan
pelayanan bermutu dengan mengutamakan keselamatan pasien, untuk itu RS PKU
Muhammadiyah Bima melakukan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien yang sesuai dengan Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit (SNARS)
Edisi 1. Kegiatan ini dilakukan di setiap unit kerja atau instalasi terkait untuk
mengukur kinerja pelayanan RS dan sebagai manajemen control untuk mendukung
pengambilan keputusan.
Program peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS PKU Muhammadiyah
Bima pada tahun 2019 menetapkan indikator rumah sakit yang sesuai dengan
standart PMKP (PMKP) dari SNARS Edisi 1. Berdasarkan pedoman PMKP dalam
standar 2, pemilihan indikator mutu diklasifikasikan dalam indikator mutu prioritas
RS dan indikator mutu prioritas Unit, yakni: 10 Indikator Area Klinis, 9 Area
Manajemen, 3 Indikator JCI, dan 19 Indikator Unit.
Selain pemantauan yang dilakukan oleh instalasi atau unit kerja masing –
masing, pemantauan juga dilakukan melalui program validasi data. Validasi data
merupakan alat penting untuk memahami mutu dari mutu dan untuk mencapai
tingkat di mana data tersebut cukup meyakinkan bagi para pembuat keputusan.
Hitungan keakuratan dilakukan dengan membandingkan hasil data orang pertama
dengan orang kedua. Hasil data orang kedua harus ≥ 90% dari hasil data orang
pertama untuk dikatakan sebagai valid.
Laporan Triwulan I tahun 2019 ini dibuat untuk mengevaluasi perkembangan
hasil pemantauan indikator mutu yang diambil oleh instalasi atau unit kerja dari
bulan Januari hingga Maret 2019.

II. Tujuan
1) Tujuan Umum
Untuk mengetahui mutu pelayanan dan penerapan keselamatan pasien di RS
PKU Muhammadiyah Bima
2) Tujuan Khusus
A. Dievaluasinya peningkatan mutu RS PKU Muhammadiyah Bima melalui
pemantauan indikator mutu prioritas RS dan Mutu Prioritas Unit
B. Dievaluasinya program keselamatan pasien dengan pemantauan Insiden
Keselamatan Pasien Rumah Sakit (IKP- RS)
C. Dianalisisnya trend atau variasi kejadian yang tidak diinginkan
D. Dievaluasinya pelaksanaan program mutu spesifik lain yang dilakukan oleh
tim / komite / Unit terkait dengan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
sebagai berikut :
1. Program Manajemen risiko di tim manajemen risiko
2. Program Peningkatan mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) di unit
kerja
3. Pemantauan mutu internal dan eksternal di instalasi laboratorium
4. Pengembangan Manajemen Klinik (PMK) di bidang keperawatan
5. Model Praktek Keperawatan profesional (MPKP) di bidang
keperawatan

1
 6. Pemantauan Healthcare Assosiated Infections (HAIs) di komite PPI
7. Morning Report di Komite Medik
8. Audit Medik di Komite Medik
9. Audit Keperawatan di Komite Keperawatan
10. Pelaksanaan kerja sama dan perjanjian lainnya di tim pelaksana
kerjasama
11. Penilaian kinerja yang dilaksanakan di Tim penilaian kerja
E. Didapatkannya rekomendasi dan governing body (dewan pengawas)
mengenai program mutu pelayanan dan penerapan keselamatan pasien di RS
PKU Muhammadiyah Bima.

2
 BAB II
KEGIATAN PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT BULAN
JANUARI-MARET 2019

A. Kegiatan Pokok
Seperti telah dijelaskan di atas kegiatan pemantauan indikator mutu Triwulan
I tahun 2019 yang dilaporkan adalah periode bulan Januari-Maret 2019. Adapun
indikator mutu Prioritas RS yang dipantau adalah sebagai berikut :
1. Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit
a. Assesment pasien
Kelengkapan Assesmen awal medis 1x24 jam setelah pasien masuk rumah
sakit
b. Pelayanan laboratorium yang benar
Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium Patologi Klinik Cito Rawat
Inap dan IGD <30 Menit
c. Pelayanan radiologi
Pengulangan foto rontgen yang disebabkan reject foto
d. Penggunaan antibiotik
Infeksi Daerah Operasi
e. Prosedur bedah
Angka kepatuhan melakukan time out dalam prosedur pembedahan
f. Penggunaan darah dan produk produk darah
Kejadian Reaksi transfusi
g. Penggunaan anastesi dan sedasi
Pengkajian pra-anastesi dilaksanakan untuk pasien pra-operasi elektif
dengan anastesi umum
h. Kesalahan Medis (Medacation errors) dan kejadian Nyaris Cedera (KNC)
Kesalahan pembacaan resep (Prescription Errors)
i. Pencegahan dan Pengendalian infeksi, surveilans dan pelaporan
Angka kejadian plebhibitis pada pasien terpasang infus
j. Ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medis
Ketidaklengkapan pengisian rekam medik 24 jam sejak setelah selasai
pelayanan rawat inap.

2. Indikator di Area Manajerial

a. Pengadaan kebutuhan dan obat obatan esensial
Jumlah kekosongan stok obat esensial
b. Pelaporan Kegiatan
Ketepatan waktu pengiriman laporan bulanan ke dinas kesehatan kota Bima
c. Manajemen resiko
Pelaksanaan standart penanganan tertusuk jarum
d. Manajemen utilisasi
Utilisasi bangsal VIP
e. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
Kepuasan pelanggan
f. Harapan dan kepuasan staf
Kepuasan staf
g. Demografi pasien dan diagnosis
Trend 10 besar diagnose dan data demografi yang bersangkutan

3
 h. Manajemen Keuangan
Cost Recovery rate
i. Pencegahan dan Pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan
masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien, dan staf.
Peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan ketentuan
kalibrasi BPFK

3. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) ( Standar PMKP 3.3)

a. SKP 1 : Mengindentifikasi pasien dengan benar
Ketepatan identifikasi pasien pada gelang identitas
b. SKP 2 : Meningkatkan komunikasi yang efektif
Presentasi Pelaksanaan TBAK ditandatangani oleh pemberi instruksi dalam
waktu 1 x 24 jam
c. SKP 3 : Meningkatkan Keamanan obat- obatan yang harus diwaspadai
Kepatuhan pemeberian label obat high alert oleh farmasi
d. SKP 4 : Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar,
Pembedahan pada pasien yang benar
Kepatuhan pelaksanaan prosedur site marketing pada pasien yang dilakukan
tindakan operasi
e. SKP 5 : Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan
Presentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan
tangan dengan metode enam langkah dan lima momen
f. SKP 6 : Mengurangi resiko cedera pasien akibat terjatuh
Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap di rumah sakit

B. Kegiatan
a. Melakukan pelaporan hasil pemantauan indicator mutu oleh masing – masing
bagian/ unit dilakukan setiap bulan menyusun program perbaikan mutu dengan
teknik PDSA oleh penanggung jawab pengumpul data indicator mutu rumah
sakit dilaporkan pada saat rapat triwulan
b. Melakukan pemantauan indikator mutu serta validasi data yang dilaksanakan
berkesinambungan
c. Melakukan tabulasi terhadap data hasil pemantauan indicator mutu
(dilaksanakan setiap bulan)
d. Melakukan penyampaian hasil pemantauan indicator mutu dan validasi data
mutu setiap tiga bulan
e. Menyusun laporan hasil pemantauan indicator mutu dan keselamatan pasien
rumah sakit tiga bulan

C. Pencatatan dan Pelaporan

a. Mengadakan rapat koordinasi menindaklanjuti hasil analisis data terdahulu
b. Edukasi dan pelatihan – pelatihan tentang indicator mutu, RCA, FMEA
c. Melakukan monitoring kegiatan dengan site visit ke ruangan/ unit kerja
d. Pencatatan setiap indicator klinis dilakukan oleh petugas di setiap unit
pelayanan yang terkait dengan indikator klinis masing – masing untuk
pemantauan dan pelaporan insiden keselamatan pasien sesuai prosedur
pelaporan keselamatan pasien rumah sakit
e. Indikator klinis tersebut dicatat setiap harinya, direkapitulasi oleh kepala ruang
atau kepala unit masing – masing.

4
f. Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien bertanggung jawab
mengkoordinasi pengumpulan data indikator klinis yang sudah dicatat dan di
rekapitulasi oleh setiap unit pelayanan dan dilakukan analisa pada akhir bulan
g. Setiap 3 bulan sekali dilakukan analisis menyeluruh untuk dibuat rekomendasi
kepada Direktur RS PKU Muhammadiyah Bima.

5
 BAB III
HASIL KEGIATAN

A. Pemantauan Indikator Mutu Prioritas RS PKU Muhammadiyah Bima

a. Indikator di area klinik bulan Januari-Maret 2019
No Standar Indikator Pencapaian target
Jan Feb Mar
1. Assesment Kelengkapan 66% 70% 75% 100%
Pasien assessmen awal
medis 1x24 jam
setelah pasien
masuk rumah sakit
2. Pelayanan Waktu Tunggu 16,3 16,5 16 <30
laboratorium Hasil Pelayanan menit menit menit Menit
Laboratorium
Patologi Klinik
Cito Rawat Inap
dan IGD

3. Pelayanan Pengulangan foto 5,1% 4,24% 3,89% <2%

radiologi rontgen yang
disebabkan reject
foto
4. Penggunaan Infeksi Daerah 0% 0%/ 0% 0%
antibiotik Operasi
5. Penggunaan Reaksi transfuse 9,2% 8,7% 7,9% <1%
darah dan darah
produk darah
6. Prosedur Angka kepatuhan 93% 100% 100% 100%
bedah melakukan
melakukan time
out dalam
prosedur bedah
7 Penggunaan Pengkajian pra- 77,4% 80% 87,5% 100%
anastesi dan anastesi
sedasi dilaksanakan
untuk pasien pra-
operasi elektif
dengan anastesi
umum
8 Kesalahan Kesalahan 0,3% 0,15% 0,12% 0%
medis pembacaan resep
(medication (prescription
errors) errors)
9 Pencegahan Angka kejadian 8.3‰ 5.04 5.56‰ 5‰
dan plehibitis pada ‰
pengendalian pasien yang
infeksi, terpasang infus
surveilans

6
 dan pelaporan
10 Ketersedian Kelengkapan 75,7% 83,5% 85% 100%
isi dan pengisian rekam
penggunaan medik 24 jam
rekam medik sejak setelah
selesai pelayanan
rawat inap

b. Indikator area manajemen bulan Jan-Maret 2019

No Standar Indikator Pencapaian target
Jan Feb Mar
1. Pengadaan Jumlah 0,4% 0,15% 0,09% 0%
kebutuhan kekosongan
dan obat- stock obat
obatan essensial
essensial
2. Pelaporan Ketepatan waktu 57% 62% 70% 100%
kegiatan pengiriman
laporan bulanan
kedinas
kesehatan kota
Bima
3. Manajemen Pelaksanaan 67% 100% 100% 100%
resiko standart
penanganan
tertusuk jarum
4, Manajemen Utisilasi bangsal 1. BOR : 1. BOR: 1. BOR 1. BOR :
62% 65% : 60%-
utilisasi VIP 2. LOS : 2. LOS : 72% 85%
4hari 4 hari 2. LOS 2. LOS :
3. TOI: 2 3. TOI: 2 :5 6-9
Hari Hari hari hari
3. TOI: 3. TOI:
1-3 1-3
Hari Hari

5. Harapan dan Kepuasaan 68,5% 69,9% 72,57% 85%

kepuasan dan pelanggan
keluarga
6. Harapan dan Kepuasaan staff 72,8% 73,2% 75,4% 80%
kepuasan staff
7. Demografi Trend 10 Deskrips Deskrips Deskrip Deskrips
pasien dan diagnosa dan i i si i
diagnosis data demografi
yang
bersangkutan
8. Pencegahan Peralatan ukur 89,5% 92% 100% 100%
dan medis yang
pengendalian terkalibrasi tepat
dari kejadian waktu sesuai
yang dapat dengan
menimbulkan ketentuan

7
 masalah bagi kalibrasi BPFK
keselamatan
pasien,
keluarga dan
staff

c. Indikator keselamatan pasien bulan Jan-Mar 2019

No Standar Indikator Pencapaian target
Jan Feb Mar
1. Proses Ketepatan 74% 77% 78.9% 100%
identifikasi identifikasi pasien
pasien dengan pada gelang
benar identitas
2. Meningkatkan Kepatuhan 75.60% 79.5% 82.4% 100%
komunikasi verifikasi dengan
yang efektif pengisian TBAK
1x24jam oleh DPJP
3. Meningkatkan Kepatuhan 100% 100% 100% 100%
keamanan pemberian label
obat yang obat high alert oleh
perlu farmasi
diwaspadai
4. Memastikan Kepatuhan 86,7% 80% 87,5% 100%
lokasi pelaksanaan
pembedahan prosedur site
yang benar, marketing pada
prosedur yang pasien yang
benar dan dilakukan tindakan
pembedahan operasi
pada pasien
yang benar
5. Mengurangi Persentase 85% 89% 98% 100%
resiko infeksi kepatuhan petugas
akibat kesehatan dalam
pelayanan melakukan
kesehatan kebersihan tangan
dengan metode 6
langkah 5 momen
pada perawat

6. Mengurangi Insiden pasien jatuh 0% 0% 0% 0%

resiko cedera selama perawatan
akibat jatuh rawat inap di rumah
sakit

8
 BAB IV

ANALISIS DATA

Capaian indikator mutu area manajemen bulan Januari-Maret 2019 dapat digambarkan
dengan grafik sebagai berikut:

a. assessmen awal medis 1x24 jam setelah pasien masuk rumah sakit
Kelengkapan Assesmen Awal Medis 1X24 jam setelah pasien masuk
rumah sakit
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Jan Feb Mar
Target 100 100 100
Capaian 66 70 75

Plan (P) assessmen awal medis 1x24 jam setelah pasien masuk
rumah sakit

Do (D) Komite Medik dan Kepala Ruang menghimbau Dokter

IGD dan DPJP melengkapi assesmen awal dalam 1x24 jam
setelah pasien masuk rumah sakit
Study (S) Capaian target terus meningkat sampai bulan Juni
Action 1. Melakukan supervise ke instalsi rekam medic dan
(A) rawat inap
2. Sosialisaikan panduan dan SPO pengisian rekam medis
3. Melakukan monitoring dan evaluasi ketidaklengkapan
pengisian rekam medis
4. Himbauan saat rapar rutin komite medic dan komite
keperawatan

b. Waktu Tunggu hasil pelayanan laboratorium patologi klinik cito

Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium patologi klinik
cito
35
30
25
Menit

20
15
10
5
0
Jan Feb Mar
Capaian 16.3 16.5 16
Target 30 30 30

9
 Plan (P) Mengupayakan capaian target pelaporan < 30 menit
Do (D) Kepala Instalasi senantiasa mengingatkan supaya petugas
laboratorium
melaporkan hasil cito dalam waktu kurang dari 30 menit
Study (S) Capaian target dalam 3 bulan terakhir < 30menit
Action 1. Sosialiasi SPO Pelaporan hasil laboratorium cito yang
(A) mencakup cara pelaporan dan waktu pelaporan
2. Peningkatan monitoring harian
5. Dokumentasi waktu tunggu hasil cito untuk
mengumpulkan data

c. Pengulangan Foto Rontgen yang disebabkan reject foto

Pengulangan Foto Rontgen yang disebabkan reject foto
6.00%

5.00%

4.00%

3.00%

2.00%

1.00%

0.00%
Jan Feb Mar
Capaian 5.10% 4.24% 3.9%
Target 2% 2% 2%

Plan (P) Mengupayakan angka pengulangan pemeriksaan radiologi

di bawah 2%

Do (D) Petugas Radiologi melakukan pemeriksaan radiologi sesuai

SOP
Supervisi Kepala Ruang terhadap kepatuhan SOP
Study (S) Pada 3 bulan terakhir, angka pengulangan pemeriksaan
radiologi lebih dari 2%
Action 1. Supervisi oleh Kepala bidang penunjang medis dan
(A) Kepala Ruang
2. Meningkatkan kepatuhan SOP pemeriksaan

10
d. Pengkajian Pra-anatesi dilaksanakan untuk pasien praoperasi elektif dengan
anastesi umum
Pengkajian Pra-anatesi dilaksanakan untuk pasien praoperasi
elektif dengan anastesi umum

100%
80%
60%
40%
20%
0%
Jan Feb Mar
Target 100 100 100
Capaian 77.4 80 87.5

Plan (P) Mengupayakan capaian 100% Pengkajian Pra-anatesi

dilaksanakan untuk pasien praoperasi elektif dengan
anastesi umum

Do (D) 1. Peningkatan Sosialisasi pelaksanaan SPO pengkajian

pra-anastesi pada dokter
2. Meningkatkan peran perawat kamar bedah dan perawat
ruang sebagai mitra kerja dokter untuk melakukan
pelaporan dan mengingatkan dokter melakukan
pengkajian pra-anastesi
Study (S) Pada 3 bulan terakhir, Pengkajian Pra-anatesi dilaksanakan
untuk pasien praoperasi elektif dengan anastesi umum
Masih diibawah 100%
Action 1. Peningkatan Sosialisasi pelaksanaan SPO pengkajian
(A) pra-anastesi pada dokter
2. Meningkatkan peran perawat kamar bedah dan perawat
ruang sebagai mitra kerja dokter untuk melakukan
pelaporan dan mengingatkan dokter melakukan
pengkajian pra-anastesi
3. Monitoring evaluasi pelaksanaan pengkajian pra-
anastesi oleh dokter untuk meningkatkan kepatuhan
pengkajian pra-anastesi

11
e. Kesalahan pembacaan resep
Kesalahan Pembacaan Resep
0.35%
0.30%
Axis Title 0.25%
0.20%
0.15%
0.10%
0.05%
0.00%
Jan Feb Mar
Capaian 0.30% 0.15% 0.1%
Target 0% 0% 0%

Plan (P) Mengupayakan tidak terjadi kesalahan pembacaan resep

Do (D) 1. Melakukan pengecekan ulang sebelum

menyerahkan obat
2. Melakukan konfirmasi pada dokter yang
menuliskan resep bila tulisan sulit dibaca atau
dipahami
3. Pemberian label pada obat-obat LASA dan High
Alert

Study (S) Pada 3 bulan terakhir, masih terjadi kesalahan pembacaan

resep

Action 1. Melakukan pengecekan ulang sebelum

(A) menyerahkan obat
2. Melakukan konfirmasi pada dokter yang
menuliskan resep bila tulisan sulit dibaca atau
dipahami
3. Pemberian label pada obat-obat LASA dan High
Alert

f. Angka kejadian plehibitis pada pasien

Angka Kejadian Plehibitis pada pasien
9.0%
8.0%
7.0%
6.0%
permill

5.0%
4.0%
3.0%
2.0%
1.0%
0.0%
Jan Feb Mar
Capaian 8.3% 5.04% 5.6%
Target 5% 5% 5%

12
 Plan (P) Mengupayakan tidak adanya kejadian plehibitis

Do (D) 1. Meningkatkan kepatuhan terhadap SOP memasang

infus
2. Kepatuhan cuci tangan
3. Mengusulkan pengadaan iv cateter sesuai standar
4. Pemberian tanggal dan jam pada dressing
5. Penggantian infus tiap 3 hari
6. Usulan memperbaiki penerangan di IGD

Study (S) Pada 3 bulan terakhir, angka plehibitis masih diatas standar

Action 4. Melakukan pengecekan ulang sebelum

(A) menyerahkan obat
5. Melakukan konfirmasi pada dokter yang
menuliskan resep bila tulisan sulit dibaca atau
dipahami
6. Pemberian label pada obat-obat LASA dan High
Alert

g. Reaksi Transfusi

Reaksi Transfusi
10.00%
9.00%
8.00%
7.00%
6.00%
5.00%
4.00%
3.00%
2.00%
1.00%
0.00%
Jan Feb Mar
Capaian 9.20% 8.70% 7.9%
Target 1% 1% 1%

Plan (P) Mengupayakan angka reaksi transfuse <1%

Do (D) 1. Sosialisasi SPO pemberian transfuse darah

2. Monitoring dan evaluasi tindakan pemberian darah oleh
perawat
3.
Study (S) Pada 3 bulan terakhir, angka reaksi trasnfusi masih diatas
standar

Action 1. Sosialisasi SPO pemberian transfuse darah

(A) 2. Monitoring dan evaluasi tindakan pemberian darah oleh
perawat
3. Melakukan penggantian blood set setelah melakukan
transfusi

13
h. Kelengkapan pengisian Rekam medic 24 jam setelah selesai pelayanan rawat
inap
Kelengkapan pengisian Rekam medic 24 jam setelah selesai
pelayanan rawat inap

100%
90%
80%
70%
Axis Title

60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Jan Feb Mar
Target 100 100 100
Capaian 57 62 70

i. Jumlah kekosongan stock obat esensial

Chart Title
0.5%
0.4%
0.4%
0.3%
Axis Title

0.3%
0.2%
0.2%
0.1%
0.1%
0.0%
Jan Feb Mar
Capaian 0.4% 0.15% 0.09%
Target 0% 0% 0%

j. Ketepatan waktu pengiriman laporan bulanan ke dinas kesehatan

ketepatan waktu pengiriman laporan bulanan ke dinas kesehatan

100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Jan Feb Mar
Target 100 100 100
Capaian 57 62 70

14
k. Kepuasaan Pelanggan

Kepuasaan Pelanggan
120.0%

100.0%

80.0%

60.0%

40.0%

20.0%

0.0%
Jan Feb Mar
Capaian 68.5% 69.9% 72.6%
Target 100% 100% 100%

l. Kepuasaan Staf
Kepuasan Staff
120.0%

100.0%

80.0%

60.0%

40.0%

20.0%

0.0%
Jan Feb Mar
Capaian 72.8% 73.2% 75.4%
Target 100% 100% 100%

m. Peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu

Peralatan Medis yang Terkalibrasi tepat waktu
120.00%

100.00%

80.00%

60.00%

40.00%

20.00%

0.00%
Jan Feb Mar
Capaian 75.70% 83.50% 85.0%
Target 100% 100% 100%

15
n. Ketepatan identifikasi pasien pada gelang pasien
Ketepatan identifikasi pasien pada gelang pasien
120.00%

100.00%

80.00%
Axis Title

60.00%

40.00%

20.00%

0.00%
Jan Feb Mar
Capaian 75.60% 79.50% 82.4%
Target 100% 100% 100%

o. Kepatuhan verifikasi dengan pengisian TBAK

Kepatuhan verifikasi dengan pengisian TBAK

120.00%

100.00%

80.00%
Axis Title

60.00%

40.00%

20.00%

0.00%
Jan Feb Mar
Capaian 74.00% 77.00% 78.9%
Target 100% 100% 100%

p. Kepatuhan pelaksanaan prosedur site marking

kepatuhan pelaksanaan prosedur site marking
120.00%

100.00%

80.00%

60.00%

40.00%

20.00%

0.00%
Jan Feb Mar
Capaian 86.70% 80.00% 87.5%
Target 100% 100% 100%

16
q. Kepatuhan perawat melakukan Hand Hygiene
Kepatuahn perawat melakukan Hand Hygiene

120.00%
100.00%
80.00%
60.00%
40.00%
20.00%
0.00%
Jan Feb Mar
Capaian 86.70% 80.00% 98.0%
Target 100% 100% 100%

17
 BAB V
HASIL EVALUASI

1. Hasil capaian indikator mutu menurut trend capaian pertriwulan yang telah tercapai
100% adalah :
a. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium patologi klinis cito
b. Infeksi daerah operasi
c. Angka kepatuhan melakukan time out dalam prosedur bedah
d. Pelaksanaan standar tertusuk jarum
e. Utilisasi bangsal VIP
f. Peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu
g. Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh farmasi
h. Insiden pasien jatuh selama perawatan di Rumah Sakit
2. Hasil capaian indikator mutu menurut trend capaian dari bulan per triwulan yang belum
tercapai atau belum sesuai standar dan harus ditingkatkan agar tercapai sesuai target
adalah :
a. Kelengkapan assesmen awal medis 1x24 jam setelah pasien masuk rumah sakit
b. Pengulang foto rontgen akibat reject foto
c. Reaksi transfusi darah
d. Kesalahan pembacaan Resep (Prescription Errors)
e. Pengkajian pra anastesi dilaksanakan untuk pasien pra operasi elektif dengan
anastesi umum
f. Angka kejadian plehibitis
g. Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam sejak setelah selesai pelayanan rawat
inap
h. Jumlah Kekosongan stok obatan esensial
i. Ketepatan waktu pengiriman laporan bulanan kedinas kesehatan kota bima
j. Kepuasan Staf
k. Ketepatan indentifikasi pasien pada gelang
l. Kepatuhan verifikasi dengan pengisian TBAK 1 x24 jam oleh DPJP
m. Kepatuhan pelaksanaan Site Marking
n. Kepatuhan pelaksanaan hand hygiene

18