KOMITE MUTU

RUMAH SAKIT UMUM BANYUMANIK 2 SEMARANG

Jalan Perintis Kemerdekaan No.57, Banyumanik,
Kec. Banyumanik, Kota Semarang, Jawa Tengah 50265
Telp. (024) 7466525; Email: rsubanyumanik2semarang@gmail.com

Nomor : 011/MUTU/RSUB2/VIII/2021 Semarang, 7 Desember 2021

Lampiran :1 bendel
Perihal : Laporan Evaluasi Program Komite Mutu
RSU Banyumanik 2 Semarang Bulan November 2021

Kepada Yth :
Direktur
RSU Banyumanik 2 Semarang
Semarang

Assalamu’alaikum wr.wb.
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 80 Tahun 2020 tentang Komite Mutu Rumah
Sakit bahwa rumah sakit berkewajiban untuk meningkatkan mutu dan mempertahankan standar
pelayanan rumah sakit melalui penyelenggaraan tata kelola mutu rumah sakit yang baik, berikut
kami sampaikan Laporan Evaluasi Program PMKP RSU Banyumanik 2 Semarang Bulan Juni-
September Tahun 2021.
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan
Alhamdulillah jaza kumullohu khoiro.
Wassalamu’alaikum wr.wb.

RSU Banyumanik 2 Semarang

Ketua Komite Mutu,

Ns. Yensy Ni’ma Agustin, S.Kep.

NIK. 2020. 17
 LAPORAN HASIL EVALUASI
PROGRAM KOMITE MUTU

RUMAH SAKIT UMUM BANYUMANIK 2

SEMARANG
2021
 KATA PENGANTAR

Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit, Keputusan Menteri

Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 129/MENKES/SK/II/2008 tentang Standar Minimal
Pelayanan Rumah Sakit menyebutkan bahwa Rumah Sakit sebagai salah satu sarana kesehatan
yang memberikan pelayanan kesehatan kepada mayarakat memiliki peran yang sangat
strategis dalam mempercepat peningkatan derajat kesehatan masyarakat.

Dalam memberikan pelayanan kesehatan, rumah sakit membuat, melaksanakan dan menjaga
standar mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit sebagai acuan dalam melayani pasien.
Kegiatan ini dilakukan di setiap unit kerja/instalasi terkait untuk mengukur kinerja pelayanan
rumah sakit dan sebagai manajemen kontrol untuk mendukung pengambilan keputusan. Program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit Umum Banyumanik 2 Semarang
menetapkan indikator rumah sakit yang sesuai dengan standar Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP) dari SNARS (Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit) Edisi 1.1.

Laporan Evaluasi Program Komite Mutu ini dimaksudkan untuk memberikan informasi
mengenai data kinerja dan pertanggungjawaban mengenai penyelenggaraan tata kelola mutu di
Rumah Sakit Umum Banyumanik 2 Semarang. Laporan ini juga merupakan bentuk
pertanggungjawaban Komite Mutu RSU Banyumanik 2 Semarang mengenai pelaksanaan tugas
pokok dan fungsi serta kewenangan dalam bentuk program dan kegiatan di Bulan November
2021.

Akhir kata semoga Laporan ini dapat bermanfaat bagi seluruh staf Rumah Sakit Umum
Banyumanik 2 Semarang dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien
Rumah Sakit Umum Banyumanik 2 Semarang. Kritik dan saran untuk perbaikan laporan ini
akan menambah kesempurnaan penyusunan laporan dimasa mendatang.

Semarang, 7 Desember 2021

Ketua Komite Mutu
RSU Banyumanik 2 Semarang

Ns. Yensy Ni’ma Agustin, S.Kep.

NIK. 2020.17

LAPORAN HASIL EVALUASI PROGRAM MUTU RSU BANYUMANIK 2 ii

 LAPORAN EVALUASI PROGRAM MUTU BULAN NOVEMBER TAHUN 2021
KOMITE MUTU
RSU BANYUMANIK 2 SEMARANG

PENGESAHAN
Dalam pembangunan sektor kesehatan, salah satu prakondisi yang harus dipenuhi adalah
meningkatkan mutu pelayanan, salah satu prakondisi yang harus dipenuhi adalah meningkatkan
mutu pelayanan, termasuk pelayanan di rumah sakit agar pengelolaan rumah sakit menjadi lebih
efektif dan efisien. Laporan Evaluasi Program Komite Mutu RSU Banyumanik 2 Semarang
disusun berdasarkan program kerja yang telah disepakati bersama oleh direktur dan seluruh stake
holder yang terlibat dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

Semarang, 7 Desember 2021

Mengetahui,
Direktur Ketua Komite Mutu
RSU Banyumanik 2 Semarang RSU Banyumanik 2 Semarang

Drg. Endang Nuriyati Ns. Yensy Ni’ma Agustin, S.Kep.

NIK. 2020.01 NIK. 2020.17

Menyetujui,
Ketua Yayasan Al Manshurin Semarang

Prof. Dr. Singgih Tri Sulistyono, M.Hum

LAPORAN HASIL EVALUASI PROGRAM MUTU RSU BANYUMANIK 2 iii

 DAFTAR ISI

Halaman Judul .......................................................................................................................... i

Kata Pengantar .......................................................................................................................... ii
Daftar Isi.................................................................................................................................... iii
BAB I PENDAHULUAN .................................................................................................. 1
A. Latar Belakang .................................................................................................. 1
B. Tujuan ............................................................................................................... 2
BAB II KEGIATAN PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU.......................................... 3
A. Kegiatan Pokok ................................................................................................ 3
B. Rincian Kegiatan............................................................................................... 4
C. Jadwal Kegiatan ............................................................................................... 5
D. Pencatatan dan Pelaporan ................................................................................ 5
BAB III HASIL KEGIATAN ............................................................................................... 6
A. Pemantauan Indikator Mutu Area Klinis ............................................................ 6
B. Pemantauan Indikator Mutu Area Manajemen .................................................. 16
C. Pemantauan Indikator Mutu Area Sasaran Keselamatan Pasien ........................ 26
D. Hasil Monitoring dan Evaluasi Program Mutu Spesifik Lainnya ...................... 32
BAB IV KESIMPULAN ....................................................................................................... 36

LAPORAN HASIL EVALUASI PROGRAM MUTU RSU BANYUMANIK 2 iv

 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Sesuai dengan misi Rumah Sakit Umum Banyumanik 2 Semarang yaitu memberikan
pelayanan kesehatan paripurna yang terbaik kepada masyarakat, untuk itu Rumah Sakit
Umum Banyumanik 2 Semarang melakukan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien yang sesuai dengan PMK No 80 Tahun 2020 Tentang Komite Mutu Rumah Sakit
dan PMK Nomor: 129/Menkes/SK/II/2008 Tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah
Sakit. Kegiatan ini dilakukan di setiap unit kerja atau instalasi terkait untuk mengukur
kinerja pelayanan rumah sakit dan sebagai manajemen kontrol untuk mendukung
pengambilan keputusan.
Selain pemantauan indikator mutu, instalasi atau unit kerja juga melaporkan insiden
keselamatan pasien kepada Sub Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit. Keselamatan
pasien merupakan acuan bagi rumah sakit di Indonesia untuk meningkatkan mutu
pelayanan kesehatan, sebab dengan adanya IKP (Insiden Keselamatan Pasien) dapat
merugikan pasien dan rumah sakit. Salah satu dari standar keselamatan pasien yang ada
adalah hak pasien dalam menerima asuhan yang aman (Permenkes RI, 2011). Pelaporan
insiden bertujuan untuk menurunkan insiden dan mengoreksi sistem dalam rangka
meningkatkan keselamatan pasien dan tidak untuk menyalahkan orang (no blaming).
Laporan ini dibuat untuk mengevaluasi perkembangan hasil pemantauan indikator
mutu serta pelaporan insiden keselamatan pasien oleh instalasi atau unit kerja dari bulan
November 2021.

B. Maksud dan Tujuan

Rumah Sakit berkewajiban untuk meningkatkan mutu dan mempertahankan
standar pelayanan RS melalui penyelenggaraan tata kelola mutu RS yang baik. Komite
Mutu RS sesuai dengan permenkes nomor 80 tahun 2020 adalah unsur organisasi non
structural yang membantu Direktur RS dalam mengelola dan memandu program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
Komite mutu sebagai bentuk pertanggungjawaban kepada Direktur membuat
laporan berkala yang akan diteruskan kepada pemilik rumah sakit atau representasi
pemilik rumah sakit. Maksud penyususnan laporan ini adalah sebagai laporan
pertanggungjawaban tentang penyelenggaraan tata kelola mutu Rumah Sakit dengan
tujuan untuk meningkatkan mutu Rumah Sakit dan mempertahankan standar pelayanan di
RSU banyumanik 2 Semarang.

LAPORAN HASIL EVALUASI PROGRAM MUTU RSU BANYUMANIK 2 1

 1. Tujuan Umum
Untuk mengetahui mutu pelayanan dan penerapan keselamatan pasien di Rumah
Sakit Umum Banyumanik 2 Semarang.
2. Tujuan Khusus
a. Dievaluasinya peningkatan mutu Rumah Sakit Umum Banyumanik 2 Semarang
melalui pemantauan indicator nasional mutu, indicator sasaran keselamatan
pasien, indicator area manajemen, dan indicator area klinik.
b. Dievaluasinya program Komite Mutu dengan pemantauan insiden keselamatan
pasien rumah sakit (IKP – RS).
c. Didapatkannya rekomendasi dan governing body (Yayasan) mengenai program
mutu pelayanan dan penerapan keselamatan pasien di Rumah Sakit Umum
Banyumanik 2 Semarang.

C. Ruang Lingkup
Ruang lingkup laporan ini adalah laporan tentang penyelenggaraan kelola mjtu di
Rumah Sakit Umum Banyumanik 2 Semarang terkait upaya peningkatan mutu,
keselamatan pasien dan manajemen risiko Rumah Sakit dalam bulan November 2021.

LAPORAN HASIL EVALUASI PROGRAM MUTU RSU BANYUMANIK 2 2

 BAB II
KEGIATAN PEMANTAUAN INDIKATOR NASIONAL MUTU

A. Kegiatan Pokok
Kegiatan pemantauan indikator mutu November 2021. Adapun indikator mutu yang
dipantau adalah sebagai berikut :
I. INDIKATOR AREA KLINIS
JUDUL INDIKATOR MUTU TARGET PENANGGUNG JAWAB
Peningkatan Komunikasi Efektif Metode 100% Kepala Seksi Keperawatan
SBAR
Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium 100% Kepala Instalasi Laboratorium &
Instalasi Rawat Inap
Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Thorax 100% Kepala Instalasi Radiologi
Foto
Waktu Tunggu Pelayanan Obat Racikan 100% Kepala Instalasi Farmasi
Waktu Tanggap Pelayanan Dokter di Gawat 100% Kepala Instalasi Gawat Darurat
Darurat
II. INDIKATOR AREA MANAJEMEN
JUDUL INDIKATOR MUTU TARGET PENANGGUNG JAWAB
Kelengkapan Berkas Rekam Medik 24 Jam 100% Kepala Instalasi Rekam Medis
Setalah Selesai Pelayanan
Kecepatan Respon Terhadap Komplain ≥75% Kepala Seksi Humas & Pemasaran
Keterlambatan waktu menangani kerusakan 100% Kepala IPSRS
alat
Keterlambatan Pelayanan Ambulans di 0% Kepala SubBag RT & PPRS
Rumah Sakit
III.INDIKATOR AREA SASARAN KESELAMATAN PASIEN
PENANGGU
AREA INDIKATOR JUDUL INDIKATOR MUTU TARGET
NG JAWAB
ISKP 1 Ketepatan identifikasi Kepatuhan Identifikasi Pasien 100% Ketua Tim
pasien SKP
ISKP 2 Peningkatan Kelengkapan pengisian form 100% Kepala
komunikasi yang Cacatan Perkembangan Pasien Seksi
efektif Terintegrasi (CPPT) pasien Keperawata
n
sesuai SBAR
ISKP 3 Peningkatan keamanan Pelabelan Obat HAM & 100% Kepala
obat NORUM Instalasi
Farmasi
ISKP 4 Kepastian tepat lokasi, Angka Kelengkapan Pengisian 100% Kepala
tepat prosedur, tepat Surgical Checklist di Kamar Instalasi
pasien operasi Operasi Bedah
ISKP 5 Pengurangan risiko Kepatuhan Cuci Tangan 85% Ketua
infeksi terkait pelayaan Komite PPI
kesehatan
ISKP 6 Pengurangan risiko Kepatuhan Upaya Pencegahan 100% Ketua Sub
jatuh Risiko Pasien Jatuh Komite KP
IV. INDIKATOR NASIONAL MUTU
JUDUL INDIKATOR MUTU TARGET PENANGGUNG JAWAB

LAPORAN HASIL EVALUASI PROGRAM MUTU RSU BANYUMANIK 2 3

 Kepatuhan Penggunaan APD 100% Ketua Komite PPI
Kepatuhan Identifikasi Pasien 100% Ketua Sub Komite KP
Kepatuhan Kebersihan Tangan 100% Ketua Komite PPI
Waktu Tunggu Rawat Jalan 60 menit Kepala Instalasi Rawat Jalan
Penundaan Operasi Elektif 0% Kepala Instalasi Bedah
Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis 80% Kepala Instalasi Rawat Inap
Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium 100% Kepala Instalasi Laboratorium &
Instalasi Rawat Inap
Kepatuhan Penggunaan Formularium 80% Kepala Instalasi Farmasi
Nasional Bagi RS Provider BPJS
Kepatuhan Cuci Tangan 85% Ketua Komite PPI
Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien 100% Kepala Instalasi Rawat Inap &
Jatuh Ketus Sub Komite KP
Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway 80% Ketua Tim CP
Kepuasan Pasien dan Keluarga 80% Kepala SubBag Humas &
Marketing
Kecepatan Respon Terhadap Komplain ≥75% Kepala SubBag Humas &
Marketing

B. Rincian Kegiatan
1. Melakukan pemantauan indikator mutu secara berkesinambungan.
2. Melakukan validasi data pemantauan indikator mutu area klinis, area manajemen,
serta area sasaran keselamatan pasien.
3. Melakukan tabulasi terhadap data hasil pemantauan indikator mutu.
4. Melakukan penyampaian hasil pemantauan indikator mutu oleh masing-masing
bagian/unit.
5. Melakukan validasi data dan menganalisanya.
6. Menyusun laporan hasil pemantauan indikator mutu.
7. Melakukan analisa data terkait insiden keselamatan pasien.

C. Jadwal Kegiatan
1. Melakukan pelaporan hasil pemantauan indikator mutu oleh masing-masing
bagian/unit setiap bulan.
2. Melakukan pelaporan insiden keselamatan pasien oleh masing-masing bagian/unit
kerja secara insidental.
3. Menyusun program perbaikan mutu dengan teknik PDSA oleh penanggung jawab
pengumpul data indikator mutu rumah sakit dan dilaporkan pada saat rapat triwulan.
4. Melakukan pemantauan indikator mutu serta validasi data yang dilaksanakan
berkesinambungan.
5. Melakukan tabulasi terhadap data hasil pemantauan indikator mutu (dilaksanakan
setiap bulan).
6. Melakukan penyampaian hasil pemantauan indikator mutu dan validasi data mutu

LAPORAN HASIL EVALUASI PROGRAM MUTU RSU BANYUMANIK 2 4

 setiap tiga bulan.
7. Menyusun laporan hasil pemantauan indikator mutu dan keselamatan pasien rumah
sakit setiap tiga bulan.

D. Pencatatan dan Pelaporan

Pencatatan dilakukan oleh petugas pengumpul data, kemudian dilakukan rekapitulasi
dan analisa oleh penanggung jawab pengumpul data. Hasil analisis tersebut kemudian
dilaporkan ke Komite Mutu untuk disetujui. Data hasil pemantauan indikator mutu ditulis
pada form pemantauan indikator mutu dan dikumpulkan di Komite Mutu setiap bulan
paling lambat minggu pertama tanggal 8 bulan berikutnya. Sedangkan untuk pelaporan
insiden keselamatan pasien dilaporkan paling lambat 2x24 jam setelah insiden terjadi ke
Sub Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
Hasil pengolahan dan analisa data dituangkan dalam laporan tertulis kemudian akan
dilaporkan kepada direktur setiap 3 bulan sekali dalam rapat evaluasi triwulan.

LAPORAN HASIL EVALUASI PROGRAM MUTU RSU BANYUMANIK 2 5

 BAB III
HASIL KEGIATAN
A. Pemantauan Indikator Mutu Nasional
INDIKATOR MUTU NASIONAL CAPAIA ANALISIS CAPAIAN RTL PIC
TARGET
N
Kepatuhan Kebersihan Tangan 80% 87% - - KOMITE PPI
Kepatuhan Penggunaan APD 100% 75% Kepatuhan Penggunaan APD Sosialisasi ulang tiap 3 bulan KOMITE PPI
di Bulan November meningkat dan adakan pelatihan /
daripada Bulan Oktober penkes terkait PPI
kemarin karena adanya
kesadaran akan pentingnya
APD dalam bekerja dan
sosialisasi rutin dari Komite
PPI ke karyawan, namun target
PPI juga belum tercapai.
Kepatuhan Identifikasi Pasien 100% 14% belum semua perawat sosialisasi ulang SPO TIM SKP
memahami SPO identifikasi Identifikasi
pasien dengan benar.
Waktu Tanggap Operasi Sectio Caesarea 80% - Tidak ada laporan/ tdk ada   KA INS IBS
Emergency ≤ 30 Menit pelayanan
Waktu Tunggu Rawat Jalan 80% 100% - - KA INS RAJAL
Penundaan Operasi Elektif 5% 100% Tidak tercapai   KA INS IBS
Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis 80% 42% KEBANYAKAN DPJP DI MENGINGATKAN DPJP KA INS RANAP
RUMAH SAKIT YANG UNTUK
LAIN SEHINGGA BELUM MENINGKATKAN MUTU
BISA MAKSIMAL UNK RS DENGAN VISIT TEPAT
KETEPATAN JAM VISITE WAKTU SEBELUM JAM
14
Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium 100% 100% - 'Pertahankan pencapaian unit KA INS LABORAT
Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional 80% 100% -   KA INS FARMASI

LAPORAN HASIL EVALUASI PROGRAM MUTU RSU BANYUMANIK 2 6

 INDIKATOR MUTU NASIONAL CAPAIA ANALISIS CAPAIAN RTL PIC
TARGET
N
Kepatuhan Terhadap Alur Klinis (Clinical 80% - Belum ada laporan   TIM CP
Pathway)
Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien 100% 100% SEBAGIAN BESAR SUDAH DITINGKATKAN LAGI, TIM SKP
Jatuh MELAKUKAN SOSIALISASI KEPADA
KEPETUHAN RESIKO SEMUA PERAWAT
JATUH
Kecepatan Waktu Tanggap Komplain 80% - Tidak ada laporan   KA SIE HUMAS &
MARKETING
Kepuasan Pasien dan Keluarga 80% 95% Kesimpulan tercapai oleh kami Pelayanan dan bidang KA SIE
berusaha memberikan servis lainnya mempertahankan HUMAS &
excellent yang baik capaian MARKETING

Tabel 1.1 Capaian Indikator Mutu Nasional Bulan November 2021

INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN CAPAIA ANALISIS CAPAIAN RTL PIC

TARGET
PASIEN N
Kepatuhan Identifikasi Pasien 100% 14% belum semua perawat sosialisasi ulang SPO TIM SKP
memahami SPO identifikasi Identifikasi
pasien dengan benar.
Peningkatan Komunikasi Efektif dengan Metode 100% 80% dari analisa ternyata masih Melakukan sosialisasi TIM SKP
SBAR banyak peningkatan mengenai SBAR Kepada
komunikasi efektif dengan Perawat
metode SBAR tidak
diverivikasi dan ditandatangani
selama 1x 24 jam oleh
dokter.Perawat lupa untuk
mengingatkan dokter unruk
verifikasi 1x 24 jam
Ketapatan Pelabelan Obat HAM dan NORUM 100% - Tidak ada laporan   KA INS IBS

LAPORAN HASIL EVALUASI PROGRAM MUTU RSU BANYUMANIK 2 7

 INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN CAPAIA ANALISIS CAPAIAN RTL PIC
TARGET
PASIEN N
Kepatuhan Pelaksanaan Prosedure Site Marking 100% 100% -   KA INS IBS
Pada Pasien Sebelum Operasi
Kepatuhan Kebersihan Tangan 80% 87% - - KOMITE PPI
Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien 100% 100% SEBAGIAN BESAR SUDAH DITINGKATKAN LAGI, TIM SKP
Jatuh MELAKUKAN SOSIALISASI KEPADA
KEPETUHAN RESIKO SEMUA PERAWAT
JATUH
Tabel 1.2 Capaian Indikator Mutu Sasaran Keselamatan Pasien Bulan November 2021

IAK (Indikator Area Klinis) TARGET CAPAIAN ANALISIS CAPAIAN RTL PIC
Kelengkapan Pengisian Rekam Medik 24 Jam 100% 92%     KA INS RM
Setelah Selesai Pelayanan
Ketepatan Waktu Pemberian Makanan Kepada 100% 100% Pada bulan Oktober ini jumlah Mempertahankan capaian KA INS GIZI
Pasien pasien arwat inap rata rata 2 - 3
pasien sehingga rentan
distribusi makan pagi 07 - 08
makan siang 12-13, dan sore
18 - 19 relatif terpenuhi,
bahkan makan pagi sebelum
jam 7 , makan siang sebelum
jam 12 dan mkn sore sebelum
jam 18
Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Thorax Foto 100% 98% - - KA INS
RADIOLOGI
Waktu Tanggap Pelayanan Pemulasaran Jenazah 100% - Tidak ada pelayanan   KA
pemulasaran jenazah bulan PEMULASARAN
november JENAZAH
Waktu Tanggap Pelayanan Dokter di Gawat 100% 100%   semoga pencapaian hasil KA INS IGD
Darurat baik ini bisa terus
dipertahankan dan di
aplikasikan dengan

LAPORAN HASIL EVALUASI PROGRAM MUTU RSU BANYUMANIK 2 8

 IAK (Indikator Area Klinis) TARGET CAPAIAN ANALISIS CAPAIAN RTL PIC
pelayanan yang maksimal.
Respon Time Resep Non Racik Kurang dari 30 99%   KA INS
menit 100%   FARMASI
Respon Time Resep Racik Kurang dari 60 menit 100% 100%     KA INS FARMASI

Tabel 1.3 Capaian Indikator Area Klinis Bulan November 2021

IAM ( INDIKATOR AREA MANAJEMEN) TARGET CAPAIAN ANALISIS CAPAIAN RTL PIC
Kecepatan Memberikan Pelayanan 100% #DIV/0!     KA SUB BAG RT &
Ambulance/Kereta Jenazah di Rumah Sakit PPRS
Kecepatan Waktu Menganggapi Kerusakan Alat 100% 82% Kerusakan alat yg terjadi diluar Sudah di Koordinasi dg pihak KA IPSRS
jam kerja, (hari Sabtu & instalasi yg melaporkan
Minggu) kerusakan alat, dg cara
memberikan backup alat atau
datang langsung ke TKP
untuk memperbaiki alat tsb.
Ketepatan Waktu Penyediaan Linen untuk 100% 93%     KA INS CCSD &
Ruang Rawat Inap LOUNDRY
Pelayanan Kasir Rawat Jalan tidak lebih dari 15 100% - Tidak ada laporan   KA SIE
Menit PERBENDAHARAAN
& VERIF
Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 100% - Tidak ada laporan   KA SIE
jam setahun PERBENDAHARAAN
& VERIF
Ketepatan Waktu Pemeliharaan Alat 100% 71% - - KA SUB BAG SDM &
DIKLIT
Pelaporan Kalibrasi Alat Medis di Seluruh Unit 100% 64% Pelaksaan Kalibrasi tahun 2021 Sudah mengajukan anggaran, KA IPSRS
di RS dilakukan 3 tahap, yg pertama & PO sudah di kirimkan
bulan Oktober 2021, kedua pihak keuangan ke vendor
bulan November & yg ketiga kalibrasi. Jadwal kalibrasi
bulan Desember (Sisa Alat bulan Desember keluar pd

LAPORAN HASIL EVALUASI PROGRAM MUTU RSU BANYUMANIK 2 9

 IAM ( INDIKATOR AREA MANAJEMEN) TARGET CAPAIAN ANALISIS CAPAIAN
Kesehatan)
Kesesuain Hasil Pemeriksaan Air bersih dengan 100% - Tidak melakukan sampling
standar karena belum ada tindak lanjut
pengelolaan water treatment
Kesesuaian Hasil Pemeriksaan Udara Dengan 100% - Dari 20 sampel hanya 5 sampel
Standar yang memenuhi syarat
kesehatan yaitu ruang
pendaftaran, isolasi, VIP,
Kamboja (Ruang Jenazah) dan
Laboratorium Sejumlah 15
sampel tidak memenuhi syarat
dikarenakan kondisi ruangan
yang ramai pasien dan kondisi
pertukaran udara serta AC
yang tidak mampu memfilter
kotoran, debu dan bakteri yang
ada.
Ketepatan Jadwal Pengambilan Limbah Medis di 100% 100% -
TPS
Instrumen Hilang 0% 2% Jahit set IGD berkurang 3 set,
GB Homecare juga kurang 1
Kemungkinan perhitungan
yang kurang cermat, akan
dicroschek dengan stok
opname bulan selanjutnya
Kepala unit belum terlibat
dalam stok opname, masih
kurang koordinasi
LAPORAN HASIL EVALUASI PROGRAM MUTU RSU BANYUMANIK 2
RTL PIC
tanggal 20, yang akan
mengerjakan sisa alat yang
belum terkalibrasi.
Perlakuan water treatment KESLING
agar E coli dan Coliform
pemeriksaan mikrobiologi air
bersih dapat sesuai dengan
permenkes yang berlaku.
a. Melakukan pembersihan KESLING
ventilasi alami maupun
buatan seperti AC untuk
penyaringan dan pertukaran
udara yang baik.
b. Menjaga kebersihan tempat
kerja dan lingkungan kerja.
c. Menggunakan purifier
portable untuk ruangan
dengan risiko dan mobilitas
tinggi.
  KESLING
Stok opname lebih teliti lagi, KA INS CCSD &
melibatkan penanggung LOUNDRY
jawab ruangan Mengingatkan
kepala unit untuk stok
opname tiap tanggal 20
dengan koordinasi CSSD
10
 Tabel 1.4 Capaian Indikator Area Manajemen Bulan November 2021

LAPORAN HASIL EVALUASI PROGRAM MUTU RSU BANYUMANIK 2 11

B. Program Manajemen Risiko di Sub Komite Manjemen Risiko

No Kode Kategori Ruang Pernyataan Daftar Risiko Pengendalian Pemilik Evaluasi Risiko KET
Risik Risiko Lingkup Risiko Proba Dampak Tingkat Peringk Risiko Proba Dampak RESIDU PENURUNAN
o bility Risiko at Risiko bility Tingkat TINGKAT
Risiko RISIKO (%)
1 L Kepatuha Fasilitas Uji Air untuk 5 3 15 SANGAT Akan Ka Unit 5 3 15 0% Sedang proses
n Instalasi gizi TINGGI dibuatkan Kerja Gizi dibuatkan
tidak instalasi Air instalasi RO
memenuhi RO, yang di
persyaratan alirkan ke
instalasi gizi
4 B Keuangan Bisnis RS linen hilang 3 4 12 TINGGI Melakukan Ka. 3 4 12 0% Identifikasi
identifikasi dan Laundry sudah
stok opname, dan Ka berproses,
membuat Ruang stok opname
tempat linen sudah
penyimpanan dilakukan
terpisah sebagian, stok
opname
instrumen
sudah
dilakukan
sebagian dan
dilakukan
pengukuran
2 P Operasio Bisnis RS Oksigen 5 5 25 SANGAT Penyediaan Ka 2 5 10 60%  
nal habis/tidak TINGGI tabung besar, RT/Bagian
cukup VGL, Data Umum
kebutuhan
oksigen/jam/h
arian, kurangi
penggunaan
oksigen, HFNC
tidak dipakai,

LAPORAN HASIL EVALUASI PROGRAM MUTU RSU BANYUMANIK 2 12

 No Kode Kategori Ruang Pernyataan Daftar Risiko Pengendalian Pemilik Evaluasi Risiko KET
Risik Risiko Lingkup Risiko Proba Dampak Tingkat Peringk Risiko Proba Dampak RESIDU PENURUNAN
o bility Risiko at Risiko bility Tingkat TINGKAT
Risiko RISIKO (%)
memakai alat
ventilator yang
lebih hemat,
CPAP,
2 P Operasio Bisnis RS SDM 4 5 20 SANGAT Audit, Ronde Komite 2 5 10 50% Evaluasi 17
nal keperawatan TINGGI dan Diklat Kep dan Agustus 2021 :
lama tidak internal dan Kasi Sudah
memegang external, melakukan
pasien dan baru pengetesan beberapa
perawat audit
orientasi kematian
sejak
meninggalnya
Tn Totok,
Audit
komplain
pasien dan
audit pasien
pulang, dan
ronde
keperawatan
3 P Operasio Lingkung Angka kuman 3 4 12 TINGGI Menutup Ka CSSD 2 4 8 33% Evaluasi
nal an tinggi lubang antara Menunggu
sterilisasi dan pemeriksaan
ruang logistik angka kuman
steril, udara oleh
memberikan kesling
alat hepafilter,
koordinasi RT
untuk
mencegah
kebocoran air
hujan

LAPORAN HASIL EVALUASI PROGRAM MUTU RSU BANYUMANIK 2 13

 No Kode Kategori Ruang Pernyataan Daftar Risiko Pengendalian Pemilik Evaluasi Risiko KET
Risik Risiko Lingkup Risiko Proba Dampak Tingkat Peringk Risiko Proba Dampak RESIDU PENURUNAN
o bility Risiko at Risiko bility Tingkat TINGKAT
Risiko RISIKO (%)
5 B Keuangan Bisnis RS Instrumen 3 4 12 TINGGI Melakukan Ka. CSSD 2 4 8 33%
hilang operan dengan
tertib dan stok
opname tiap
bulan  
2 B Keuangan Bisnis RS Terlambat kirim 5 5 25 SANGAT Membuat Tim 1 5 5 80%
berkas TINGGI target H plus 2 Casemix
selesei upload
E klaim, Setiap
instalasi
terkait
memasukkan
berkas PDF ke
Freenas selesei
pelayanan
masing-
masing, Tim
casemix
sosialisasi dan
supervisi  
3 S/F Operasio Fasilitas Risiko 4 4 16 SANGAT Penggantian Ka 1 4 4 75%
nal pecah/meledak TINGGI selang karet RT/Bagian
selang oksigen dengan selang Umum 1 Agustus
sentral tembaga 2021
3 S/F Operasio Fasilitas Risiko 4 4 16 SANGAT Penggantian Ka 1 4 4 75%
nal pecah/meledak TINGGI selang karet RT/Bagian
selang oksigen dengan selang Umum 1 Agustus
sentral tembaga 2021
2 F Operasio Fasilitas Kerusakan alat 3 4 12 TINGGI Koordinasi Ka Laundry 1 4 4 67% 29 Juli 2021,
nal hoist/mesin Penanggung peti mati
katrol jawab dipindahkan
Kamboja/pem ke ruang
ulasaraan jenazah, jalur

LAPORAN HASIL EVALUASI PROGRAM MUTU RSU BANYUMANIK 2 14

 No Kode Kategori Ruang Pernyataan Daftar Risiko Pengendalian Pemilik Evaluasi Risiko KET
Risik Risiko Lingkup Risiko Proba Dampak Tingkat Peringk Risiko Proba Dampak RESIDU PENURUNAN
o bility Risiko at Risiko bility Tingkat TINGKAT
Risiko RISIKO (%)
untuk dibebaskan
meletakkan
peti diruang
jenazah/meng
kosongkan
jalur
2 N Kepatuha Nakes adanya 3 3 9 SEDANG komunikasi KaInst RM 2 2 4 56%
n lain ketidaklengkap dengan unit
an catatan terkait apabila
medis pasien ada
ketidaklengkap
an dokumen
rekam medis
untuk
dilengkapi  
4 B Operasio Staf resiko 4 2 8 SEDANG 0 Ka. 2 2 4 50%
nal Medis terjadinya Farmasi
kesalahan dan Ka.
pemberian obat Rawat inap  
5 B Operasio Bisnis RS resiko 2 4 8 SEDANG 0 Ka. 2 2 4 50%
nal penumpukan Farmasi
obat maupun
stok expired
karena
kesalahan
perencanaan  
2 P Operasio Fasilitas Risiko cedera 3 2 6 SEDANG Memberi alas IGD 1 2 2 67%
nal akibat jatuh karet yang
terpeleset cukup lebar  

LAPORAN HASIL EVALUASI PROGRAM MUTU RSU BANYUMANIK 2 15

C. Program Komite Mutu di Unit Kerja
a. Perlu peningkatan motivasi unit kerja untuk melaksanakan pengumpulan data dan
pelaporan indikator mutu unit kerja
b. PDSA terhadap indikator mutu unit yang belum mencapai target belum semua
dilaksanakan
c. Melaksanakan koordinasi setiap bulan dengan unit untuk membahas indikator unit.
d. Menyusun clinical pathway.

D. Insiden Keselamatan Pasien di Rumah Sakit

LAPORAN IKP BULAN NOVEMBER

1.2
1
0.8
0.6
0.4
0.2
0
ORANGE
BIRU

HIJAU

HIJAU
BIRU

BIRU

HIJAU
KNC KTC KNC KTC KTC KTC KNC
Billing Pasien Injeksi belum Kesalahan Kesalahan Lupa mem- Tabung sampel Tindakan op-
belum dima- disuntikkan ngebon obat penulisan CM berikan obat in- darah berisi erasi belum
sukkan laporan operasi jeksi sesuai sampel darah dientry di SIM
& Marking waktu pasien jatuh
dan pecah

Grafik 1 Laporan Insiden Keselamatan Pasien

LAPORAN HASIL EVALUASI PROGRAM MUTU RSU BANYUMANIK 2 16

 BAB IV
KESIMPULAN

Berdasarkan pemantauan indikator nasional mutu, area klinis, manajemen dan sasaran
keselamatan pasien selama bulan November 2021, diperoleh hasil:
1) Masih diperlukan sosialisasi tentang cara membuat analisa capaian mutu unit dengan
PDSA
2) Kemampuan unit dalam melakukan olah data masih harus ditingkatkan
3) Belum konsisten dalam melakukan prosedur dalam bekerja
Kesimpulan tentang program keselamatan pasien;
1) Budaya lapor IKP belum terbentuk
2) Budaya Keselamatan Pasien belum terbentuk
Recomendasi ;
1) Sosialisasi
2) Mentoring dan
3) Supervisi

Direktur,
Rumah Sakit Umum Banyumanik 2
Semarang

Drg. Endang Nuriyati

NIK.2020.01

LAPORAN HASIL EVALUASI PROGRAM MUTU RSU BANYUMANIK 2 17

REKOMENDASI DIREKTUR :
REKOMENDASI YAYASAN :