OVERVIEW

PERAN MPP DAN PERENCANAAN PEMULANGAN PASIEN

Dr. Rita Sekarsari SKp., Sp KV.,MHSM., M.H. FISQua

*) Disampaikan Pada PITSELNAS VII & KARS EXPO 2023

“MANAJER PELAYANAN PASIEN & “DISCHARGE PLANNING”
16 FEBUARI 2023
No Pendidikan
1 AKPER DEPKES RI 1985
2 S1 PSIK UI 1993
3 S2 Monas Uni Melbourne 2001
4 Pengakuan Ns Sp KV 2011
5 S3 FIK UI 2013, Doktor Keperawatan
6 Fellow ISQUa, 2020
7 S2 UNPAS 2021, Magister Hukum ( Bidang
Kesehatan)
No Pekerjaan
1 Ketua Sub Komite Mutu RSJPDHK 2016 – Saat ini
2 Koordinator Program Diklat RSJPDHK 2012 -
2016
3 Ketua Komite Keperawatan RSJPDHK 2007 - 2012
4 Manajer Instalasi Rawat Inap & Ketua Komite
Keperawatan RSJPDHK 2001- 2007
5 Ka Ru ICU RSJPDHK 1993 - 2001
6 Supervisor Keperawatan RSJPDHK 1993 - 2009
7 Koordinator DIKLAT POST BASIC 1993 - 2001
No Organisasi
1 Ketua II PP PPNI 2010 - 2015
2 President INKAVIN 2006 - 2011 - 2016
3 Ketua Kolegium Keperawatan Spesialis
Kardiovaskular 2010 – 2015 - 2020
4 Pengurus MTKI 2011 - 2016
5 Pengurus PERSI 2015 – Saat ini ( Divisi IKPRS)
6 Pengurus ARSPI 2015 - 2017
7 Surveior/Pembimbing/Konsilor
KARS 2010 - Saat ini
Tim Fungsional KARS 2017 – saat ini
8 Ketua Majelis Kehormatan Etik dan Disiplin MPP PP
IMPPI 2020 – Saat ini
9 Pengurus LDP PERSI 2021 – saat ini
10 Penguji Tingkat Pusat Uji Kompetensi Jabatan
Fungsional 2017 – saat ini
11 Sekretaris Presidium Forum Peduli Profesi
Keperawatan Nasional Indonesia (FPPKNI) 2021 –
saat ini
Kontak :
ritaakbar@yahoo.com
08151626004
➢ Pendahuluan
➢ Peran MPP dalam Starkes 2022
➢ Perencanaan Pemulangan Pasien ( P3 )

Rita Sekarsari_2023
Pendahuluan

Sumber: dr Nico A Lumenta, 2019

Manajemen Pelayanan Pasien berfungsi sebagai sarana

untuk mencapai kesehatan dan otonomi klien melalui
advokasi, komunikasi, pendidikan, identifikasi sumber daya
layanan dan fasilitasi layanan.
Rita Sekarsari_2023
Definition of Case Management
Case management is a collaborative process which
assesses, plans, implements, coordinates, monitors and
evaluates options and services to meet an individual’s
health needs through communication and available
resources to promote quality cost-effective outcomes.
Case Management Society of America, 2010, Standards of Practice for Case Management, CMSA, 2016

Manajemen Pelayanan Pasien (Mn PP)

Suatu proses kolaboratif untuk asesmen, perencanaan,
5

fasilitasi, koordinasi pelayanan, evaluasi dan advokasi

untuk opsi dan pelayanan bagi pemenuhan kebutuhan
komprehensif pasien dan keluarganya melalui komunikasi
dan sumber daya yang tersedia sehingga memberi hasil asuhan
pasien yang bermutu dengan biaya efektif (KARS, 2017)

Rita Sekarsari_2023
 MPP dalam STARKES 2022
Standar AKP 3
Rumah sakit memiliki proses untuk melaksanakan kesinambungan pelayanan di rumah sakit dan
integrasi antara profesional pemberi asuhan (PPA) dibantu oleh manajer pelayanan pasien
(MPP)/case manager.
(Maksud dan Tujuan AKP 3)
Pada integrasi vertikal pelayanan berjenjang oleh/melalui berbagai unit pelayanan ke tingkat pelayanan yang
berbeda maka peranan manajer pelayanan pasien (MPP) penting untuk integrasi tersebut dengan komunikasi
yang memadai terhadap profesional pemberi asuhan (PPA). Manajer Pelayanan Pasien (MPP) bukan merupakan
profesional pemberi asuhan (PPA) aktif dan dalam menjalankan manajemen pelayanan pasien mempunyai peran
minimal adalah sebagai berikut:
Peran minimal adalah sbb:
a) Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan asuhan pasien;
b) Mengoptimalkan terlaksananya pelayanan berfokus pada pasien; PERAN MPP
c) Mengoptimalkan proses reimbursemen;
Fungsi sebagai berikut;
a) Asesmen untuk manajemen pelayanan pasien;
b) Perencanaan untuk manajemen pelayanan pasien;
c) Komunikasi dan koordinasi; FUNGSI MPP
d) Edukasi dan advokasi; dan
e) Kendali mutu dan biaya pelayanan pasien.
Rita Sekarsari_2023
 MPP dalam STARKES 2022
Standar AKP 3
Rumah sakit memiliki proses untuk melaksanakan kesinambungan pelayanan di rumah sakit dan
integrasi antara profesional pemberi asuhan (PPA) dibantu oleh manajer pelayanan pasien
(MPP)/case manager.
(Maksud dan Tujuan AKP 3)
Pada integrasi vertikal pelayanan berjenjang oleh/melalui berbagai unit pelayanan ke tingkat pelayanan yang
berbeda maka peranan manajer pelayanan pasien (MPP) penting untuk integrasi tersebut dengan komunikasi
yang memadai terhadap profesional pemberi asuhan (PPA). Manajer Pelayanan Pasien (MPP) bukan merupakan
profesional pemberi asuhan (PPA) aktif dan dalam menjalankan manajemen pelayanan pasien mempunyai peran
minimal adalah sebagai berikut:
Keluaran yang diharapkan dari kegiatan manajemen pelayanan pasien antara lain adalah:
a) Pasien mendapat asuhan sesuai dengan kebutuhannya;
b) Terpelihara kesinambungan pelayanan;
c) Pasien memahami/mematuhi asuhan dan peningkatan kemandirian pasien;
d) Kemampuan pasien mengambil keputusan;
SASARAN MPP
e) Keterlibatan serta pemberdayaan pasien dan keluarga;
f) Optimalisasi sistem pendukung pasien;
g) Pemulangan yang aman; dan
h) Kualitas hidup dan kepuasan pasien.
Rita Sekarsari_2023
 MPP dalam STARKES
(Maksud dan Tujuan APK 3)
➢Agar kesinambungan asuhan pasien tidak terputus, rumah sakit harus menciptakan
proses untuk melaksanakan kesinambungan dan koordinasi pelayanan diantara PPA,
MPP, Pimpinan unit dan staf lain sesuai regulasi Rumah sakit mencakup :
a) Pelayanan darurat dan penerimaan rawat inap;
b) Pelayanan diagnostik dan tindakan;
c) Pelayanan bedah dan nonbedah; Area Kerja
MPP
d) Pelayanan rawat jalan; dan
e) Organisasi lain atau bentuk pelayanan lainnya.

➢ Proses koordinasi dan kesinambungan pelayanan dibantu oleh

penunjang lain seperti panduan praktik klinis, alur klinis/clinical
pathways, rencana asuhan, format rujukan, daftar tilik/check list
lain, dan sebagainya.
➢Diperlukan regulasi untuk proses koordinasi tersebut.
Rita Sekarsari_2023
 MPP dalam STARKES
(Maksud dan Tujuan AKP 3)
➢Dalam pelaksanaan manajemen pelayanan pasien, manajer pelayanan pasien (MPP)
mencatat pada lembar formulir A yang merupakan evaluasi awal manajemen
pelayanan pasien dan formulir B yang merupakan catatan implementasi manajemen
pelayanan pasien. Kedua formulir tersebut merupakan bagian rekam medis. .

➢Pada formulir A dicatat antara lain identifikasi/skrining pasien untuk kebutuhan

pengelolaan manajer pelayanan pasien (MPP) dan asesmen untuk manajemen
pelayanan pasien termasuk rencana, identifikasi masalah – risiko – kesempatan,
serta perencanaan manajemen pelayanan pasien, termasuk memfasiltasi proses
perencanaan pemulangan pasien (discharge planning).

➢Pada formulir B dicatat antara lain pelaksanaan rencana manajemen pelayanan

pasien, pemantauan, fasilitasi, koordinasi, komunikasi dan kolaborasi, advokasi,
hasil pelayanan, serta terminasi manajemen pelayanan pasien.

Rita Sekarsari_2023
 MPP dalam Starkes 2022
➢ Standar AKP 4 : Rumah sakit menetapkan informasi
tentang pasien disertakan pada proses transfer
internal antar unit di dalam rumah sakit.
➢Bila pasien dalam pengelolaan manajer pelayanan
pasien (MPP) maka kesinambungan proses
tersebut di atas dipantau, diikuti, dan transfernya
disupervisi oleh manajer pelayanan pasien
(MPP). → M & T

➢ Standar AKP 5 : Rumah sakit menetapkan dan

melaksanakan proses pemulangan pasien dari
rumah sakit berdasarkan kondisi kesehatan pasien
dan kebutuhan kesinambungan asuhan atau
tindakan.
➢Untuk menjaga kesinambungan asuhan dilakukan
secara terintegrasi melibatkan semua Profesional
Pemberi Asuhan (PPA) terkait difasilitasi oleh
Manajer Pelayanan Pasien (MPP). Keluarga
dilibatkan sesuai dengan kebutuhan .→ M & T

Rita Sekarsari_2023
P
M Form A – Evaluasi Awal MPP
E
A MPP: ..........
N N RS Nama Pasien: .......................
A
D
No RM: .......................
J
E Tanggal Lahir:........................
O
R Tgl Catatan
K Jam
P
U
1. Identifikasi/ Skrining
E
2. Asesmen Manajemen Pelayanan Pasien
L
M 3. Identifikasi masalah - risiko - kesempatan
A
4. Harapan / Sasaran Pasien
E Y
5. Perencanaan Manajemen Pelayanan Pasien, Termasuk Sasaran MPP
A
N N
A
T
N
A
P
S A
Tgl Catatan
S
I
I Jam
A E
N
N

Rita Sekarsari_2023
P
M Form B – Catatan Implementasi MPP
E
A MPP: ..........
N N RS Nama Pasien: .......................
A
D J
No RM: .......................
E Tanggal Lahir:........................
O
R Tgl Catatan
K Jam
P
• Pelaksanaan Perencanaan Manajemen Pelayanan Pasien
U E
• Monitoring
L
M • Fasilitasi, Koordinasi, Komunikasi, Kolaborasi
A
• Advokasi
E Y
• Hasil Pelayanan
A
• Terminasi Manajemen Pelayanan Pasien
N N
A
T
N
A
P
S A
S Tgl Catatan
I
I Jam
A E
N
N

Rita Sekarsari_2023

1. Identifikasi, Seleksi / Skrining Pasien
Kriteria yang digunakan a.l, namun tidak terbatas pada:
1. Usia
2. Pasien dengan fungsi konitif rendah
3. Pasien dengan risiko tinggi
4. Pasien komplain tinggi
5. Kasus dengan penyakit kronis, katastropik, terminal
6. Status fungsional rendah, kebutuhan bantuan ADL
tinggi
7. Pasien dgn riwayat penggunaan peralatan medis di
masa lalu
8. Riwayat gannguan mental, upaya bunuh diri, krisis
keluarga, isus sosial al terlantar, tinggal sendiri,
narkoba
9. Sering masuk UGD, readmisi RS
10. Perkiraan asuhan dgn biaya tinggi
11. Kemungkinan sistem pembiyaan yang komplek,
adanya masalah finansial
12. Kasus yang melebihi rata rata lama dirawat
13. Kasus yang dindentifikasi rencana pemulangannya
berisiko atau yang membutuhkan kontinuitas
pelayanan
Rita Sekarsari_2023
CONTOH F.V.3.1/132A/A/2018
Nama pasien : ……………..….…..……….…..
EVALUASI AWAL Tanggal lahir : ……………..….…..……….…..
MANAJER PELAYANAN PASIEN No rekam medis : ……………..….…..……….…..
(FORM A) (Mohon lengkapi / tempelkan label pasien)
Tanggal masuk : ................................... Diagnosis Medis : .........................................................................................................................
DPJP : ……………...…...…..….....…....…. Manajer Pelayanan Pasien : …………………...…….…...…... Jaminan : …………….….......…
SKRINING
1. Usia
☐ Neonatus dan anak < 18 tahun dengan masalah tumbuh kembang
☐ Pasien Geriatri dengan usia > 70 tahun atau > 60 tahun dengan ketergantungan
2. Berisiko tinggi terhadap :
☐ Pembiayaan pribadi
☐ Sistem pembiayaan yang kompleks/tinggi
☐ Terjadinya konflik interest / masalah etik (penelantaran, kekerasan, pelecehan)
☐ Terjadinya komplain
3. Kasus Kompleks (penyakit kronis, katastropik, terminal)
☐ Kebutuhan alat bantu hidup : ventilator, tracheostomy, IABP, CRRT, ECMO, Pacu Jantung
☐ Multiple diagnosis yang membutuhkan penanganan khusus
☐ Pasien dengan riwayat penggunaan peralatan medis di masa lalu
☐ Membutuhkan pelayanan lanjutan paska discharge atau dengan pemulangan kritis
☐ Ditangani oleh > 2 dokter spesialis
☐ Kasus yang melebihi rata-rata lama rawat
☐ Kasus terminal
4. ☐ Pasien dengan kognitif rendah
5. ☐ Riwayat gangguan mental, upaya bunuh diri, krisis keluarga, issue sosial
6. ☐ Status fungsional rendah, kebutuhan bantuan ADL yang tinggi
7. ☐ Pasien re-admisi dalam waktu 1x24 jam atau dirawat > 2 kali dalam 6 bulan terakhir
 F.V.3.1/132A/A/2018
CONTOH
2. Asesmen untuk Manajemen Pelayanan Pasien Nama pasien : ……………..….…..……….…..
EVALUASI AWAL Tanggal lahir : ……………..….…..……….…..
Komponen asesmen a.l, namun tidak terbatas MANAJER PELAYANAN PASIEN
(FORM A)
No rekam medis : ……………..….…..……….…..
(Mohon lengkapi / tempelkan label pasien)

pada: Tanggal masuk : ................................... Diagnosis Medis : .........................................................................................................................

1. Fisik, Fungsional, Kekuatan-kemampuan, DPJP : ……………...…...…..….....…....…. Manajer Pelayanan Pasien : …………………...…….…...…...

PENGKAJIAN MANAJEMEN PELAYANAN PASIEN
Jaminan : …………….….......…

kemandirian 1. Kondisi fisik, kognitif, status fungsional dan kemandirian :

☐ Fisik normal ☐ Ada gangguan fisik : ………………………………
☐ Kognitif baik ☐ Ada penurunan/gangguan kognitif : ……………………….
2. Riwayat Kesehatan ☐ Sadar
☐ Mandiri
☐ Tidak sadar
☐ Dibantu sebagian ☐ Dibantu penuh

3. Prilaku psiko-sosio-kultural 2. Riwayat kesehatan :

☐ Tidak pernah dirawat ☐ Pernah dirawat : ……………………………..……....

4. Kesehatan mental 3. Perilaku psikososiokultural :

☐ Tenang ☐ Depresi ☐ Marah ☐ Cemas
☐ Lain-lain : ……………………………
5. Tersedianya dukungan keluarga/support 4. Kesehatan mental :
☐ Ada riwayat gangguan mental ☐ Gagal pengobatan ☐ Dalam pengobatan
sistem, kemampuan merawat dari pemberi ☐ Tidak ada gangguan ☐ Terjadi gangguan serius
5. Tersedianya dukungan keluarga, kemampuan merawat dari pemberi asuhan :

asuhan ☐ Handal ☐ Dipertanyakan

6. Finansial / sumber keuangan dari pasien / keluarga :
☐ Krisis ☐ Tidak ada

6. Finansial ☐ Pegawai Negeri

☐ Buruh/ pekerja tidak tetap
☐ Tidak bekerja
☐ Wiraswasta
☐ Pensiunan
☐ Swasta
☐ Lain-lain : ………………........

7. Asuransi / Penjaminan : ☐ Ada, aktif ☐ Ada, tidak aktif ☐ Tidak ada

7. Status Asuransi 8. Riwayat penggunaan obat (Alternatif / NAPZA) : ☐ Ada ☐ Tidak ada
9. Riwayat trauma atau kekerasan : ☐ Ada ☐ Tidak ada
8. Riwayat penggunaan obat, alternatif 10. Pemahaman & kepatuhan terhadap kesehatan (kondisi penyakit) :
☐ Paham ☐ Patuh ☐ Tidak paham ☐ Tidak patuh
9. Riwayat trauma, kekerasan 11. Terjadi perubahan / penurunan kondisi pasien dalam perawatan :
☐ Ya ☐ Tidak ada

10.Pemahaman tentang kesehatan (health 12. Kemampuan menerima perubahan (mekanisme koping) :
☐ Mampu beradaptasi ☐ Tidak mampu beradaptasi
literacy) 13. Keterkaitan dengan aspek legal atau hukum :
☐ Ada ☐ Tidak ada

11.Harapan terhadap hasil asuhan, kemampuan 14. Domisili pasien berasal dari :
☐ Jakarta ☐ Luar Jakarta : …………………………...…

untuk menerima perubahan

15. Tempat tinggal sementara pasien/keluarga selama dirawat dan proses kontrol pertama di RSJPDHK :
☐ Rumah sendiri ☐ Rumah singgah : …………...…………………………
☐ Kontrak / Kost ☐ Lain-lain : ……...........................................................

12.Aspek Legal
Rita Sekarsari_2023
3. Identifikasi masalah dan kesempatan CONTOH
F.V.3.1/132A/A/2018
1. Tingkat asuhan yang tidak sesuai panduan, norma
Nama pasien : ……………..….…..……….…..
yang digunakan EVALUASI AWAL Tanggal lahir : ……………..….…..……….…..
Lakukan identifikasi masalah dan kesempatan a.l, : MANAJER PELAYANAN PASIEN No rekam medis : ……………..….…..……….…..
1. Over/under utilization pelayanan dengan dasar (FORM A) (Mohon lengkapi / tempelkan label pasien)

panduan, norma yang digunakan
2. Ketidakpatuhan pasien
3. Edukasi kurang memadai, atau pemahmanannya
yang belum memadai ttg proses penyakit, kondisi
terkini, daftar obat (health literacy)
4. Kurangnya dukungan keluarga/support system
5. Penurunan determinasi pasien ( ketika tingkat
keparahan / komplikasi meningkat)
6. Kendala keuangan
7. Pemulangan/ rujukan yang belum memenuhi
kriteria, atau sebaliknya pemulangan / rujukan yang
ditunda
4. Identifikasi Harapan / Sasaran Pasien
Lakukan identifikasi harapan/sasaran pasien a.l, :
1. Diagnosis
2. Terapi, Obat, Tindakan.
3. Fungsi Fisik, Mental
4. Lain lain
Rita Sekarsari_2023
Tanggal masuk : ................................... Diagnosis Medis : .........................................................................................................................
DPJP : ……………...…...…..….....…....…. Manajer Pelayanan Pasien : …………………...…….…...…... Jaminan : …………….….......…
IDENTIFIKASI MASALAH
☐ Asuhan pelayanan yang tidak sesuai kebutuhan
☐ Over/under utilisasi pelayanan sesuai standar yang digunakan
☐ Kendala keuangan ketika komplikasi meningkat
☐ Pemulangan atau rujukan yang belum memenuhi kriteria atau ditunda
☐ Edukasi / pemahaman kurang memadai terkait proses penyakit, kondisi penyakit dan rencana pengobatan
☐ Kurang dukungan keluarga
☐ Ketidakpatuhan pasien
☐ Penurunan determinasi pasien (tingkat keparahan / komplikasi meningkat)
☐ Lain-lain : ………………………………………………………………..……..
Identifikasi Harapan / Sasaran Pasien
Diagnosis :
Terapi, Obat, Tindakan:
Fungsi Fisik, Mental :
Lain lain
5. Perencanaan manajeemen pelayanan pasien
1. Jabarkan Sasaran MPP
2. Pahami dan pastikan diagnosis, prognosis,
kebutuhan asuhan, sasaran hasil asuhan
3. Perhatikan kesesuaian rencana asuhan dgn
panduan, norma yang digunakan
4. Tentukan sasaran MPP terukur dan indikator
dalam kerangka waktu yang spesifik, al. Dalam
akses ke pelayanan, asuhan dgn biaya efektif,
mutu asuhan
5. Tentukan/rencanakan pemberian informasi kpd
pasien-keluarga untuk pengambilan keputusan
6. Tentukan/rencanakan juga partisipasi pasien-
keluarga dlm asuhan, termasuk persetujuan
akan kemungkinan perubahan rencana
7. Siapkan fasilitasi mengatasi masalah dan
konflik
8. Perhatikan harapan pembayar, frekuensi
komunikasi, reevaluasi perkembangan pasien,
revisi sasaran jangka pendek dan panjang
Rita Sekarsari_2023
CONTOH
F.V.3.1/132A/A/2018
Nama pasien : ……………..….…..……….…..
EVALUASI AWAL Tanggal lahir : ……………..….…..……….…..
MANAJER PELAYANAN PASIEN : ……………..….…..……….…..
(FORM A)
No rekam medis
(Mohon lengkapi / tempelkan label pasien)
Tanggal masuk : ................................... Diagnosis Medis : .........................................................................................................................
DPJP : ……………...…...…..….....…....…. Manajer Pelayanan Pasien : …………………...…….…...…... Jaminan : …………….….......…
PERENCANAAN
☐ Identifikasi diagnosis, prognosis, kebutuhan dan sasaran hasil asuhan pasien
☐ Fasilitasi untuk mengatasi masalah dan konflik
☐ Pemberian informasi dan edukasi kepada pasien/keluarga untuk pengambilan keputusan
☐ Validasi rencana asuhan konsisten dengan panduan
☐ Rencanakan keterlibatan pasien/keluarga dlm asuhan
☐ Monitor pembiayaan dan penjaminan pasien
☐ Pemantauan pelayanan setelah pasien pulang (Call Back)
☐ Lain-lain : ………………………………………………………………..……..
Tanggal Pengkajian : Paraf & Nama Jelas MPP :
……… /……………… / 20 ……..
( …………………………........….. )

Tataklaksana
MPP
1. Identifikasi, seleksi /
skrining pasien utk
manajemen pelayanan pasien
2. Asesmen untuk manajemen
pelayanan pasien
3. Identifikasi masalah dan
kesempatan
4. Perencanaan manajemen
pelayanan pasien
5. Monitoring
6. Fasilitasi, Koordinasi,
Komunikasi dan Kolaborasi
7. Advokasi
8. Hasil Pelayanan
9. Kompetensi Budaya –
Cultural Competence MPP
10.Manajemen Sumber Daya
11.Terminasi manajemen
pelayanan pasien
Proses
❑ Pada Asesmen MPP gunakan
konsep IAR
❑ I : Kumpulkan informasi, termasuk
Sasaran PPA, Harapan/Sasaran
Pasien, masalah psiko-sosio-
kultural
❑ A : Jabarkan
• Masalah yang mendukung
pencapaian sasaran.
• Masalah yang dapat
menghambat pencapaian
sasaran
❑ R : Susun rencana, jabarkan
Sasaran MPP dan langkah2nya
❑ Implementasi, Monitor, Evaluasi
❑ “Loop” balik untuk menambah a.l.
Asesmen & Rencana
Sasaran MPP
SMART : Spesific, Measurable, Achievable,
Realistic, Time based
1. Pemahaman Pasien ttg
asuhan (penyakit,tindakan)
2. Kepuasan pasien
3. Kemampuan mengambil
keputusan terkait asuhan
4. Keterlibatan & pemberdayaan
5. Kepatuhan thd PPA
6. Kemandirian pasien
7. Dukungan keluarga/yg lain
pasien
8. Pemulangan aman
9. Kesesuaian asuhan dgn
kebutuhannya
10.Kesinambungan pelayanan
Dr Nico A Lumenta
 STARKES 2022: Discharge Planning
➢AKP 3 :
➢Rumah sakit memiliki proses untuk
melaksanakan kesinambungan
pelayanan di rumah sakit dan integrasi
antara profesional pemberi asuhan (PPA)
dibantu oleh manajer pelayanan pasien
(MPP)/case manager
➢Elemen Penilaian AKP 3
➢a) Para PPA telah memberikan asuhan
pasien secara terintegrasi berfokus pada
pasien meliputi poin a) - f) pada maksud
dan tujuan
Rita Sekarsari_2023
➢ Maksud & Tujuan Pelaksanaan asuhan
pasien secara terintegrasi fokus pada pasien
mencakup:
a) Keterlibatan dan pemberdayaan pasien dan keluarga;
b) Dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebagai
Ketua tim asuhan pasien oleh profesional pemberi asuhan
(PPA) (clinical leader);
c) Profesional pemberi asuhan (PPA) bekerja sebagai tim
interdisiplin dengan kolaborasi interprofesional dibantu
antara lain oleh Panduan Praktik Klinis (PPK), Panduan
Asuhan Profesional Pemberi Asuhan (PPA) lainnya, Alur
Klinis/clinical pathway terintegrasi, Algoritme, Protokol,
Prosedur, Standing Order dan CPPT (Catatan
Perkembangan Pasien Terintegrasi);
d) Perencanaan pemulangan pasien (P3)/discharge
planning terintegrasi;
e) Asuhan gizi terintegrasi; dan
f) Manajer pelayanan pasien/case manager.
➢Standar AKP 5
Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan proses pemulangan
pasien dari rumah sakit berdasarkan kondisi kesehatan pasien dan
kebutuhan kesinambungan asuhan atau tindakan.

➢Maksud & Tujuan

Pasien yang memerlukan perencanaan pemulangan pasien (discharge
planning) maka rumah sakit mulai merencanakan hal tersebut sejak awal dan
mencatatnya di pengkajian awal pasien.

Untuk menjaga kesinambungan asuhan dilakukan secara terintegrasi

melibatkan semua profesional pemberi asuhan (PPA) terkait difasilitasi oleh
Manajer Pelayanan Pasien (MPP). Keluarga dilibatkan sesuai dengan
kebutuhan .

Rita Sekarsari_2023
➢Elemen Penilaian AKP 5 Discharge Planning
a) Rumah sakit telah menetapkan kriteria ✓ Bentuk keterkaitan yang
pemulangan pasien sesuai dengan kondisi berkualitas antara rumah sakit,
community based service,
kesehatan dan kebutuhan pelayanan pasien
organisasi non pemerintah dan
beserta edukasinya.
wali pasien (NSW, department of
b) Rumah sakit telah menetapkan kemungkinan health, discharge planning
pasien diizinkan keluar rumah sakit dalam jangka principles, 2005)
waktu tertentu untuk keperluan penting.
c) Penyusunan rencana dan instruksi ✓ Ners mempunyai peranan
pemulangan didokumentasikan dalam rekam penting dalam proses perawatan
medis pasien dan diberikan kepada pasien secara pasien dan sebagai tim discharge
tertulis. planner rumah sakit, karena
pengetahuan dan kemampuan
d) Tindak lanjut pemulangan pasien bila ners dalam proses keperawatan
diperlukan dapat ditujukan kepada fasilitas sangat berpengaruh dalam
pelayanan kesehatan baik perorangan ataupun memberikan kontinuitas perawatan
dimana pasien untuk memberikan pelayanan melalui proses discharge
berkelanjutan. planning (Caroll & Dowling, 2007).
Rita Sekarsari_2023
 Perencanaan Pemulangan Pasien /
Discharge Planning

Pengertian
Perencanaan Pemulangan Pasien (P3) atau Discharge planning :
➢ Adalah kegiatan yang merencanakan dan memfasilitasi perpindahan pasien ke
fasyankes lain atau ke rumah dengan lancar dan aman
➢ Merupakan suatu proses multidisiplin melibatkan PPA dan MPP
➢ Sasarannya adalah meningkatkan / menjaga kontinuitas pelayanan
➢ Proses dimulai saat admisi rawat inap
➢ Memastikan keselamatan pasien keluar dari rumah sakit dan memperoleh asuhan yang
tepat pada fase berikutnya di fasyankes lain atau dirumah
➢ Dasar atau filosofi P3 adalah : keberhasilan asuhan pasien di rawat inap agar berlanjut
juga di rumah.
Rita Sekarsari_2023
 Discharge Planning
Transisi & Kontinuitas Yan
Keluarga :
Asuhan
Dirumah

Pra Admisi : Yan

o eLOS Rawat inap Dirumah Sosial
o Rujukan

Yan
Follow-up
P3/Discharge Edukasi, Pelatihan spesifik : Pasien-Kel • Ke RS Yan Kes
Penunjang,
Planning • Telpon Primer
Rehab

AKP 3 EP a), AKP 5 EP a), dilingkungan

PP 1 EP d).
Proses Pulang :
•Awal & durante ranap
•Kriteria →Std AKP 5
o 24-48 jam pra-pulang
•Tim Multidisiplin o Penyiapan Yan dilingkungan Std AKP 5 EP d):
•Keterlibatan Pasien-Kel o Kriteria pulang + TL pemulangan pasien bila
•Antisipasi masalah o Resume pasien pulang diperlukan dapat ditujukan
•Program Edukasi o Transport kepada fasyankes baik
/Pelatihan o dsb perorangan ataupun
•EDD=Expected Discharge dimana pasien untuk
Date memberikan pelayanan
Discharge Planning berkelanjutan.
• Cegah Komplikasi
Pasca Discharge
• Cegah Readmisi
(Nico Lumenta, KARS, 2022)
 Key elements of IDEAL Discharge Planning
Include Discuss
Libatkan pasien dan Diskusikan dengan pasien dan keluarga 5 area kunci untuk
keluarga sebagai partner melindungi masalah dirumah
1. Jelaskan bagaimana kehidupan dirumah akan terjadi. Termasuk
penuh dalam proses lingkungan, dukungan yang dibutuhkan, apa yang boleh dan tidak
pemulangan boleh dimakan, dan aktivitas apa saja yang boleh dan harus
✓ Selalu libatkan pasien dan dihindari.
keluarga dalam pertemuan 2. Review ttg obat-obatan. Gunakan rekonsilasi daftar obat, jelaskan
tim tentang pemulangan indikasi obat, dosis, cara, dan potensi efek sampingnya.
pasien.
3. Perhatikan tanda peringatan dan masalah. Tuliskan nama dan
kontak informasi dari seseorang untuk dipanggil jika ada masalah
✓ Identifikasi keluarga atau
caregiver yang akan 4. Jelaskan hasil test pasien. Jika hasil test tidak tersedia saat
pemulangan, pastikan mereka tahu kapan mereka akan mengambil
memberikan perawatan hasil test dan pastikan mereka tahu siapa yang harus dihubungi jika
dirumah dan libatkan pada hari hasil tidak tersedia
mereka dalam
5. Tawarkan perjanjian follow up. Yakinkan bahwa pasien dan
perencanaan pemulangan keluarga mengetahui tindak lanjut apa yang diperlukan

Rita Sekarsari_2023
Educate
Mendidik pasien & keluarga dalam bahasa
sederhana ttg kondisi pasien, proses
pemulangan dan langkah selanjutnya disetiap
kesempatan selama pasien di rumah sakit.
Perencanaan Pemulangan harus menjadi
proses yang berkelanjutan karena bukan
hanya satu kali.
➢ Tentukan tujuan pasien & keluarga saat
masuk dan perhatikan kemajuan ke arah
tujuan mereka setiap hari
➢ Libatkan pasien & keluarga dalam bedside
shift report
➢ Share a written list of medicines every
morning
➢ Jelaskan obat-obatan di setiap pemberian:
jenis, dosis, cara dan efek samping
➢ Mendorong pasien & keluarga untuk
mengambil bagian dalam praktik perawatan
untuk mendukung kompetensi dan
kepercayaan diri mereka dalam pengasuhan
di rumah
Rita Sekarsari_2023
Assess
Asses sebaik apa dokter dan perawat menjelaskan ttg
diagnosa, kondisi dan proses perencanaan pemulangan
✓ Berikan informasi kepada pasien dan keluarga dan
ulangi informasi selama pasien di rumah sakit
✓ Minta pasien dan keluarga untuk mengulangi apa
yang dikatakan kembali kepada Anda dalam kata-kata
mereka sendiri untuk memastikan bahwa Anda
menjelaskan hal dengan baik
Listen
Dengarkan hal-hal yg dihormati pasien & keluarganya,
kesukaanya, observasi dan kekhawtirannya.
✓ Mintalah pasien dan keluarga untuk menggunakan board
di kamarnya agar mereka menulis pertanyaan atau
masalah
✓ Tanyakan dengan pertanyaan terbuka
✓ Gunakan dan siapkan check list, booklet untuk
memastikan pasien dan keluarga merasa siap untuk
pulang
✓ Jadwalkan pertemuan dengan pasien, keluarga atau
caregivers minimal satu kali
 Analisis Model
Discharge Planning

Rita Sekarsari_2023
 Analisis Model Discharge Planning
No Variabel Kegiatan IDEAL BOOST RED Cleveland Ready to
go
1 Screening - v v - v
2 Assessment awal v v v v v
3 Perencanaan tim - v v v v
4 Perencanaan program - v v v v
5 Jadwal v - v - v
6 Validasi/ teach back v v v - -
7 Pelaksanaan:
▪ Saat perawatan v - v v -
▪ Hari H-saat pulang v v v - v
▪ Follow-up v v v v -
Rita Sekarsari_2023
Berdasaarkan kajian dari berbagai Skrining:
literatur terdapat berbagai tahapan Proses seleksi pasien, termasuk kategori pasien dengan
discharge plannning meliputi: pemulangan kritis.
1. Skrining Skrining merupakan kegiatan yang dilakukan oleh perawat untuk
mengidentifikasi faktor risiko yang dapat diatasi oleh pasien
2. Pengkajian Kebutuhan selama perawatan di rumah.
3. Perencanaan Program dan Tim, Faktor resiko meliputi status kognitif atau pengentahuan dari
pasien mengenai penyakit dan pengobatannya. keadaan tempat
4. Pelaksanaan tinggal yang dapat mendukung perawatan pasien, lingkungan
5. Hari Pemulangan/ Evaluasi masyarakat yang aman, faktor kultur dan usia.

Pengkajian kebutuhan:
Proses untuk mengetahui kebutuhan yang diperlukan oleh pasien untuk kelanjutan
perawatan di rumah/ lingkungan
Pengkajian adalah dimulainya mencari dan mengidentifikasi kebutuhan pasien dengan
mencari informasi melalui wawancara pasien dan keluarga serta pemeriksaan fisik dan yang
dapat membantu untuk menentukan tingkat ketergantungan dari pasien. Hasil pengkajian
tersebut untuk selanjutnya akan didiskusikan dengan tim kesehatan lainnya untuk
menyusun perencanaan pemulangan pasien ke rumah.

Rita Sekarsari_2023
Perencanaan program dan tim :
Menetapkan tim yang akan terlibat
untuk memberikan informasi, serta
merencanakan program pemberian
informasi sesuai dengan hasil
pengkajian kebutuhan pasien.
Koordinasi merupakan bentuk
komunikasi dan kerjasama antar tim
dari multidisiplin termasuk kerjasama
dengan klien dan keluarga dalam
menyusun dan melaksanakan
rencana pemulangan
Pelaksanaan program :
Melakukan validasi terhadap program yang
sudah dilaksanakan oleh tim yang terlibat
dalam rencana pemulangan
Hari pemulangan/ evaluasi :
Validasi dan evaluasi terhadap pasien dan
keluarga atas informasi yang telah diperoleh
selama pasien dirawat di rumah sakit untuk
kesiapan pasien dan keluarga dalam
perawatan berkelanjutan di rumah dan
komunitas
Rita Sekarsari_2023
Rita Sekarsari_2023
Rita Sekarsari_2023
 31

Rita Sekarsari_2023
Rita Sekarsari_2023
Rita Sekarsari_2023
Rita Sekarsari_2023
 Vignette
Deskripsi singkat kasus
Dijumpai seorang pasien di RS KARS, Jakarta. Ny S, 34 tahun, sebagai guru SD. Pasien adalah anak tunggal dan
suaminya 40 tahun, sebagai petani dan juga anak tunggal. Pasien tidak memiliki anak dan tidak ada keluarga dekat yang
dapat mensupportnya. Pasien bertempat tinggal di Blitar, Jawa Tengah. Pasien adalah peserta BPJS datang ke poli rawat
jalan RS KARS dengan Diagnois yaitu Mitral Stenosis Severe, Pro Balloon Mitral Valvulotomy (BMV), dirujuk untuk
dilakukan Trans-Esophageal Echocardiografi (TEE).
Saat datang ke poli rawat jalan, pasien diantar oleh suami dengan kondisi sesak, anemis dengan tubuh kurus. Pasien
memiliki riwayat penyakit jantung rematik dalam 2 tahun terakhir, riwayat infeksi paru, diabetes dan tidak memahami
penyakitnya. Sehubungan pasien sesak maka pasien langsung ditransfer ke UGD, untuk dilakukan pemeriksaan TEE.
Setelah dilakukan pemeriksaan TEE kemudian pasien dipindahkan ke ruang rawat inap untuk dipersiapkan tindakan BMV
pada dua hari berikutnya. Hasil pemeriksaan TEE ditemukan adanya trombus pada left atrium.
Pasca tindakan BMV pasien mengalami Mitral Regurgitasi Aktif, dan kondisi pasien bertambah sesak. Pada hari ke 4
perawatan dilakukan konferensi bedah dan diputuskan pasien harus segera dilakukan Mitral Valve Replacement
(MVR)/tindakan pergantian katup jantung. Selanjutnya DPJP menyampaikan rencana tersebut kepada pasien dan
menjelaskan bahwa tindakan itu perlu dilakukan sebagai tindakan medis lanjut setelah tindakan BMV. Saat pasien dan
suami diberitahu, pasien langsung menangis tersedu sedu, bingung, panik dan suami menunduk terdiam dan meneteskan
air mata.
Ners P (yang merawat pasien di ruang intensif care ) kemudian kontak dengan MPP Rani untuk memastikan biaya
tindakan MVR. MPP berkoordinasi dengan petugas RS yang menangani BPJS dan ternyata tindakan MVR tidak
ditanggung oleh BPJS karena pasien dirujuk untuk tindakan BMV (BPJS hanya menanggung satu jenis tindakan dalam
satu kali periode rawat). Untuk tindakan MVR memerlukan biaya sebesar Rp 80 000 000,- (delapan puluh juta rupah),.
MPP memberitahukan kembali hal ini kepada Ners P.
 Vignette
Deskripsi singkat kasus

Selanjutnya Ners P menemui pasien dan suaminya. Ners P menyampaikan bahwa tindakan penggantian
katup jantung tidak dapat ditanggung BPJS dan diperlukan biaya konstribusi dari pasien sebesar
Rp 80 000 000,- (delapan puluh juta rupah),. Suami dan istri langsung menangis dan mengatakan mereka
tidak punya uang, suami tidak punya ada akomodasi di jakarta, dan minta untuk dipulangkan saja, mereka
juga mengeluh tidak menerima penjelasan sebelumnya jika harus dilakukan tindak lanjut medis seperti ini.

Ners P menghubungi MPP Rani kembali untuk menangani kasus ini. Kemudian MPP mempelajari rekam
medis pasien terutama berbagai catatan dokter dan perawat. Selanjutnya MPP berkoordinasi dengan DPJP
untuk meminta penjelasan tentang kondisi pasien yang saat ini mengalami Mitral Regurgitasi Aktif. Dari hasil
koordinasi dengan DPJP didapatkan informasi bahwa terjadinya Mitral Regurgitasi Aktif adalah merupakan
komplikasi dari tindakan BMV sehingga pasien perlu dilakukan MVR, namun yang disampaikan kepada
pasien bahwa tindakan MVR diperlukan sebagai tindakan lanjut dari BMV.

MPP Rani berdiskusi dengan DPJP, dan mengusulkan agar tindakan lanjut medis tersebut agar ditanggung
oleh RS KARS, karena kondisi keuangan pasien tidak siap untuk ini dan rencana tindakan lanjut tersebut
tidak dijelaskan sebelumnya. Disisi lain, rencana MVR merupakan komplikasi yang terjadi akibat tindakan
BMV. DPJP mempersilahkan MPP untuk memproses pengusulan tersebut ke RS KARS.
 Vignette
Deskripsi singkat kasus

Selanjutnya MPP Rani menemui penangung jawab CSR (Corporate Social Responsibility ) untuk bernegosiasi agar
tindakan MVR untuk Ny S dapat ditanggung oleh RS KARS. MPP Rani menjelaskan kronologis yang terjadi yang
menyebabkan tindakan MVR pasca BMV harus dilakukan, termasuk dijelaskan kondisi pasien yang tidak memiliki
biaya untuk tindakan lanjut medis tersebut. Selanjutnya MPP juga menemui Direktur Pelayanan Medis untuk
menyampaikan permasalahan pasien dan mengusulkan agar tindakan MVR agar dapat segera dilakukan dan RS
KARS yang menanggung biayanya. Dari hasil diskusi dengan Dirmed agar disampaikan ke DPJP untuk membuat
surat ke Komite Medis tentang kronologis dan usulan tindakan MVR untuk pasien. MPP kemudian berkoordinasi
kembali dengan DPJP untuk memastikan surat ke Komite Medis. Follow up terus dilanjutkan.
Setelah selama 2 minggu proses negosiasi biaya berlagsung akhirnya pasien diputuskan untuk dilakukan MVR atas
biaya dari RS KARS. Pasien setuju untuk dilakukan tindakan tersebut. Paska tindakan MVR kondisi hemodinamik
lebih baik dan pasien mendapat berbagai terapi antara lain: furosemide tab 1 x 40 mg, concor tab 1x 1.25 mg,
candesartan tab 1 x 8 mg, phenoximetyl pen tab 2 x 250 mg, notisil tab 1 x 4 mg dan 1 x 5 mg, n asetil sistein tab
3x 200 mg dan paracetamol 3 x 500 mg. Namun kondisi pasien masih tampak depresi, apalagi mendapat kabar
bahwa ibu pasien meninggal dunia dan ayahnya sedang sakit berat juga.
MPP melakukan follow up kepada pasien dan keluarga, pasien mengeluh tidak ngerti tentang semua obat yang
diberikan dan mengatakan malas minum obat karena terlalu banyak. MPP melakukan koordinasi dengan DPJP,
PPJA, Ahli Gizi, Apoteker untuk memastikan agar pasien mendapatkan edukasi terkait penyakitnya, obat – obatan,
diet/makanan. MPP terus menjalin keterlibatan dengan pasien dan keluarga untuk mendapatkan informasi terkait
kesiapan dalam perencanaan pemulangan pasien.
Terimakasih

Rita Sekarsari_2023