FORM A.

SENSUS HARIAN INDIKATOR MUTU DARI UNIT KEPADA

KOMITE MUTU

FORM A. SENSUS HARIAN INDIKATOR SASARAN MUTU

UNIT : Pelayanan
JUDUL INDIKATOR AREA : Kepatuhan Identifikasi Pasien
BULAN :
TAHUN : 2021
AREA MONITORING : Sub Komite Keselamatan Pasien
SUMBER DATA : Pengamatan/ form pengumpulan
(Populasi >1000, sampel 10%;data/ aplikasi
populasi pelaporan
≥100, sampel 30%; popula
SAMPLE SIZE : sampel 100%)

Tabulasi Jumlah Indikator Numerator (Jumlah pasien

Tanggal
rawat jalan dengan waktu tunggu ≤ 60 menit)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
JUMLAH 0

Verifikator Indikator Mutu Utama/

Indikator Mutu Unit

FORM B. Laporan Bulanan Dari Unit/Instalasi Ke Tim PMKP

FORM B. LAPORAN BULANAN DARI UNIT KE TIM MUTU

NAMA UNIT : Pelayanan

INDIKATOR SASARAN MUTU : Berorientasi kepada pasien
AREA : Pelayanan
NUMERATOR : Jumlah proses identifikasi pasien yang dilakukan secara benar --> melaku
DENOMINATOR : Jumlah total peluang identifikasi yang diobservasi
FORMULA : Numerator / Denominator x 100%
TARGET : 100%
HASIL INDIKATOR MUTU UNIT : #DIV/0!
KESIMPULAN : TERCAPAI/ TIDAK
ANALISA UNIT :

REKOMENDASI :

Penanggungjawab Indikator Mutu

(Wafdulloh Setyawan, A.Md.Kep.)

OR MUTU DARI UNIT KEPADA
MUTU

IKATOR SASARAN MUTU

ikasi Pasien

matan Pasien
pengumpulan
sampel 10%;data/ aplikasi
populasi pelaporan
≥100, sampel 30%; populasi <100,

Tabulasi Jumlah Indikator Denominator

(Jumlah pasien rawat jalan yang diamati)
 0

Semarang, 2021
Penanggungjawab Indikator Mutu

Drg. Afrinda Shinta

Unit/Instalasi Ke Tim PMKP

DARI UNIT KE TIM MUTU

pasien

ifikasi pasien yang dilakukan secara benar --> melakukan pengecheckan identitas visual/ verbal
g identifikasi yang diobservasi
minator x 100%

Semarang, 2021
Verifikator Indikator Mutu Terkait