PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Jalan Garuda Nomor 5 Sumbawa Besar Telp. 0371-21929
Email:rsudkabsumbawa@gmail.com,website:rsud.Sumbawa.kab.go.id

FORM CEKLIS PENGISIAN INDIKITOR MUTU UNIT

Nama Unit :
Nama Supervisor/Kepala Unit :
Hari/Tanggal :

I. Clinical Pathway :
NO KEGIATAN SUPERVISI YA TIDAK KENDALA RTL HASIL
1. Melaksanakan pengisian form
Clinical Pathway
JUMLAH

II. Pematauan Indikator Mutu Prioritas :

NO KEGIATAN SUPERVISI YA TIDAK KENDALA RTL HASIL
1. Melaksanakan pengisian form
harian pengukuran indicator
mutu prioritas
(* hanya unit yang terkait
dengan area prioritas )
2. Melaksanakan rekap laporan
bulanan pengukuran indicator
mutu prioritas
(* hanya unit yang terkait
dengan area prioritas )
3. Melaksanakan validasi data
indikator mutu prioritas
(* hanya unit yang terkait
dengan area prioritas )
4. Mengumpulkan rekap data
indicator mutu prioritas ke
Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien
RSUD Sumbawa
(* hanya unit yang terkait
dengan area prioritas )
5. Mengumpulkan rekap data
indikator mutu prioritas unit
ke Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien secara
online menggunakan
Sismadak (* hanya unit yang
terkait dengan area prioritas )
Jumlah
 III. PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU UNIT

NO KEGIATAN SUPERVISI YA TIDAK KENDALA RTL HASIL

1. Melaksanakan pengisian form
harian pengukuran indicator
mutu Unit

2. Melaksanakan rekap laporan

bulanan pengukuran indicator
mutu Unit

3. Melaksanakan validasi data

indikator mutu Unit

4. Mengumpulkan rekap data

indicator mutu Unit ke
Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien
RSUD Sumbawa

5. Mennginput data indikator

mutu unit ke Komite Mutu
dan Keselamatan Pasien
RSUD Sumbawa secara online
melalui sismadak

Jumlah

IV. Pemantauan Indikator Mutu Nasional (Wajib) :

NO KEGIATAN SUPERVISI YA TIDA KENDALA RTL HASIL
K
1. Melaksanakan pengisian
form harian pengukuran
indicator mutu nasional
2. Melaksanakan rekap laporan
bulanan pengukuran
indicator mutu nasional
3. Melaksanakan validasi data
indikator mutu nasional
4. Mengumpulkan rekap data
indicator mutu nasional ke
Komite Mutu dan Keselamatan
Pasien RSUD Sumbawa
5. Mengumpulkan rekap data
indikator mutu nasional ke
Komite Mutu dan Keselamatan
Pasien RSUD Sumbawa
menggunakan Sismadak
Jumlah
 V Pemantauan Indikator Sasaran Keselamatan Pasien :
NO KEGIATAN SUPERVISI YA TIDAK KENDALA RTL HASIL
1. Melaksanakan pengisian form
harian pengukuran indicator
sasaran keselamatan pasien
2. Melaksanakan rekap laporan
bulanan pengukuran indicator
sasaran keselamatan pasien
3. Melaksanakan validasi data
indikator sasaran keselamatan
pasien
4. Mengumpulkan rekap data
indicator sasaran keselamatan
pasien ke Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien RSUD
Sumbawa
5. Mengumpulkan rekap data
indikator sasaran keselamatan
pasien ke Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien RSUD
Sumbawa secara online
Jumlah
VI. Pelaporan Insiden :
NO KEGIATAN SUPERVISI YA TIDAK KENDALA RTL HASIL
1. Staf memahami tentang insiden
keselamatan pasien
2. Staf memahami tata laksana
pelaporan insiden keselamatan
Pasien
3. Melaksanakan pelaporan insiden
jika terjadi sesuatu insiden
4. Bukti pelaporan insiden
5. Melaksanakan investigasi
sederhana insiden
6. Bukti pelaksanaan investigasi
Jumlah

NO KEGIATAN SUPERVISI YA TIDAK KENDALA RTL HASIL

1. Apakah Sesuai Target Waktu

2. Apakah di input Harian

3. Apakah Data diambil Dengan Benar

4. Apakah Menggunakan Sismadak

Ket :
1. Centang Ya jika kegiatan benar-benar dilaksanakan
2. Centang Tidak jika kegiatan tidak dilakukan

Kepala Unit/Supervisior Unit

(………………………….)
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jalan Garuda Nomor 5 Sumbawa Besar Telp. 0371-21929
Email:rsudkabsumbawa@gmail.com,website:rsud.Sumbawa.kab.go.id

FORM CEKLIS SUPERVISI PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Supervisi oleh :
Nama Supervisor :
Hari/Tanggal :

I. Clinical Pathway :
NO KEGIATAN SUPERVISI YA TIDAK KENDALA RTL HASIL
1. Melaksanakan pengisian form
Clinical Pathway
2. Melaksanakan pengisian form
pemantauan penerapan
Clinical Pathway
JUMLAH

II. Pematauan Indikator Mutu : Prioritas dan Unit

NO KEGIATAN SUPERVISI YA TIDAK KENDALA RTL HASIL
1. Melaksanakan pengisian form
harian pengukuran indicator
mutu prioritas
(* hanya unit yang terkait
dengan area prioritas )
2. Melaksanakan rekap laporan
bulanan pengukuran indicator
mutu prioritas
(* hanya unit yang terkait
dengan area prioritas )
3. Melaksanakan validasi data
indikator mutu prioritas
(* hanya unit yang terkait
dengan area prioritas )
5. Mengumpulkan rekap data
indicator mutu prioritas ke
Komite Mutu dan
Keselamatan pasien
(* hanya unit yang terkait
dengan area prioritas )
6 Melaksanakan pengisian form
harian indicator mutu unit
6. Laporan Bulanan Pengukuran
Indikator Mutu Unit
7. Melaksanakan validasi data
indicator mutu unit
8. Melaksanakan Analisa dalam
indicator mutu unit
9. Mengumpulkan rekap data
indikator mutu unit komite
mutu secara online melalui
Sismadak
10. Bukti rapat (notulen dan daftar
hadir) pemilihan indikator
 mutu unit
11. Bukti sosialisasi program
peningkatan mutu dan
program keselamatan
pasien ke staf
Jumlah

III. Pemantauan Standar Pelayanan Minimal :

NO KEGIATAN SUPERVISI YA TIDAK KENDALA RTL HASIL
1. Melaksanakan pengisian form
harian pengukuran standar
pelayanan minimal
2. Melaksanakan rekapan laporan
bulanan pengukuran standar
pelayanan minimal
3. Melaksanakan validasi data
standar pelayanan minimal
4. Melaksanakan analisa data
standar pelayanan minimal
5. Mengumpulkan rekapan data
standar pelayanan minimal
ke komite Mutu secara online
Jumlah

IV. Pemantauan Indikator Mutu Nasional (Wajib) :

NO KEGIATAN SUPERVISI YA TIDAK KENDALA RTL HASIL
1. Melaksanakan pengisian
form harian pengukuran
indikator mutu nasional
2. Mengumpulkan rekap data
indikator mutu nasional ke
komite Mutu secara online
Jumlah

V. Pemantauan Indikator Mutu Sasaran Keselamatan Pasien :

NO KEGIATAN SUPERVISI YA TIDAK KENDALA RTL HASIL
1. Melaksanakan pengisian form
harian pengukuran indikator
mutu sasaran keselamatan pasien
2. Melaksanakan rekap laporan
bulanan pengukuran indikator
mutu sasaran keselamatan pasien
3. Melaksanakan validasi
data indikator mutu
sasaran keselamatan pasien
4. Mengumpulkan rekap data
indikator mutu sasaran
keselamatan secara online
Jumlah
IV. Pelaporan Insiden :
NO KEGIATAN SUPERVISI YA TIDAK KENDALA RTL HASIL
1. Staf memahami tentang insiden
keselamatan pasien
2. Staf memahami tata laksana
pelaporan insiden keselamatan
pasien
3. Melaksanakan pelaporan insiden
jika terjadi sesuatu insiden
4. Bukti pelaporan insiden
5. Melaksanakan investigasi
sederhana insiden
6. Bukti pelaksanaan investigasi
Jumlah

V. Manajemen Resiko :
NO KEGIATAN SUPERVISI YA TIDAK KENDALA RTL HASIL
1. Pelaksanaan identifikasi risiko
2. Penyusunan risk register
3. Penyusunan FMEA (failure
mode and effectsanalysis)
4. Pelaksanaan pelaporan analis
risiko ke komite PMKP
5. Pelaksanaan tindak lanjut hasil
analisa risiko
Jumlah

Ket :
1. Centang Ya jika kegiatan benar-benar dilaksanakan
2. Centang Tidak jika kegiatan tidak dilakukan

Supervisor Mutu Supervisor Keselamatan Pasien

(……………………………) (………………………….)
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jalan Garuda Nomor 5 Sumbawa Besar Telp. 0371-21929
Email:rsudkabsumbawa@gmail.com,website:rsud.Sumbawa.kab.go.id

FORM CEKLIS SUPERVISI PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Supervisi Unit :
Supervisor :
Tanggal :

I. Clinical Pathway :
NO KEGIATAN SUPERVISI YA TIDAK KENDALA RTL HASIL
1. Melaksanakan pengisian form
Clinical Pathway
2. Melaksanakan pengisian form
pemantauan penerapan
Clinical Pathway
JUMLAH

II. Pematauan Indikator Mutu :

NO KEGIATAN SUPERVISI YA TIDAK KENDALA RTL HASIL
1. Melaksanakan pengisian form
harian pengukuran indicator
mutu prioritas
(* hanya unit yang terkait
dengan area prioritas )
2. Melaksanakan rekap laporan
bulanan pengukuran indicator
mutu prioritas
(* hanya unit yang terkait
dengan area prioritas )
3. Melaksanakan validasi data
indikator mutu prioritas
(* hanya unit yang terkait
dengan area prioritas )
5. Mengumpulkan rekap data
indicator mutu prioritas ke
Komite Mutu dan
Keselamatan pasien
(* hanya unit yang terkait
dengan area prioritas )
6 Melaksanakan pengisian form
harian indicator mutu unit
6. Laporan Bulanan Pengukuran
Indikator Mutu Unit
7. Melaksanakan validasi data
indicator mutu unit
8. Melaksanakan Analisa dalam
indicator mutu unit
9. Mengumpulkan rekap data
indikator mutu unit komite
mutu secara online
10. Bukti rapat (notulen dan daftar
hadir) pemilihan indikator
 mutu unit
11. Bukti sosialisasi program
peningkatan mutu dan
program keselamatan
pasien ke staf
Jumlah

III. Pemantauan Indikator Mutu Nasional (Wajib) :

NO KEGIATAN SUPERVISI YA TIDAK KENDALA RTL HASIL
1. Melaksanakan pengisian
form harian pengukuran
indikator mutu nasional
2. Mengumpulkan rekap data
indikator mutu nasional ke
komite Mutu secara online
Jumlah

IV. Pemantauan Indikator Mutu Sasaran Keselamatan Pasien :

NO KEGIATAN SUPERVISI YA TIDAK KENDALA RTL HASIL
1. Melaksanakan pengisian form
harian pengukuran indikator
mutu sasaran keselamatan pasien
2. Melaksanakan rekap laporan
bulanan pengukuran indikator
mutu sasaran keselamatan pasien
3. Melaksanakan validasi
data indikator mutu
sasaran keselamatan pasien
4. Mengumpulkan rekap data
indikator mutu sasaran
keselamatan secara online
Jumlah

V. Pelaporan Insiden :
NO KEGIATAN SUPERVISI YA TIDAK KENDALA RTL HASIL
1. Staf memahami tentang insiden
keselamatan pasien
2. Staf memahami tata laksana
pelaporan insiden keselamatan
pasien
3. Melaksanakan pelaporan insiden
jika terjadi sesuatu insiden
4. Bukti pelaporan insiden
5. Melaksanakan investigasi
sederhana insiden
6. Bukti pelaksanaan investigasi
Jumlah
VI. Manajemen Resiko :
NO KEGIATAN SUPERVISI YA TIDAK KENDALA RTL HASIL
1. Pelaksanaan identifikasi risiko
2. Penyusunan risk register
3. Penyusunan FMEA (failure mode
and effectsanalysis)
4. Pelaksanaan pelaporan analis
risiko ke komite PMKP
5. Pelaksanaan tindak lanjut hasil
analisa risiko
Jumlah

Ket :
1. Centang Ya jika kegiatan benar-benar dilaksanakan
2. Centang Tidak jika kegiatan tidak dilakukan

Supervisor Mutu Supervisor Keselamatan Pasien

(……………………………) (………………………….)