97.

91%
BAB I
PENDAHULUAN

Rumah Sakit Umum Daerah Sumbawa mempunyai Visi “ Terwujudnya Sumbawa

gemilang yang berkeadaban “ dan Motto “ Bekerja sebagai ibadah dan ikhlas dalam
pelayanan “ maka dari itu Rumah Sakit Umum Sumbawa terus melakukan upaya peningkatan
mutu pelayanan kesehatan dan menjamin keselamatan pasien, salah satunya dengan cara
memberikan pelayanan bermutu sesuai dengan standar yang telah ditetapkan dan dapat
dijangkau oleh seluruh lapisan masyarakat.
Upaya peningkatan mutu pelayanan dilakukan di semua unit pelayanan, baik pada unit
pelayanan medis, pelayanan keperawatan, maupun pada unit administrasi dan manajemen
melalui program peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang wajib dipantau setiap hari.
Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit Umum Daerah Sumbawa
adalah suatu program berkelanjutan yang disusun secara objektif dan sistematik untuk
memantau dan menilai indikator mutu serta kewajaran pelayanan yang diberikan kepada
pasien.
Indikator mutu yang telah ditetapkan tersebut, telah dipantau dengan instrument yang
disususn berdasarkan kebutuhan data yang diperlukan. Setelah dilakukan pengumpulan data
oleh masing-masing unit dalam rumah sakit, maka rumah sakit menggunakan proses internal
untuk melakukan validasi data sebelum dilaksanakan pelaporan dan publikasi data. Tujuan
dari validasi data ini adalah tersedianya data dan informasi mutu yang valid sebagai dasar
manajemen rumah sakit untuk mengambil keputusan dalam perencanaan, pelaksanaan,
pemantauan, evaluasi program dan peningkatan kewaspadaan serta respon terhadap kejadian
luar biasa yang cepat dan tepat.
 BAB II
PELAKSANAAN KEGIATAN

Kegiatan validasi dilaksanakan di unit-unit terkait baik pelayanan maupun penunjang

yang selama ini melakukan pemantauan indikator mutu. Sesuai dengan prinsip validasi bahwa
yang melakukan adalah pihak yang berbeda dengan pengumpulan data, maka dari itu
pelaksana validasi di Rumah Sakit Umum Daerah Sumbawa adalah Tim Validator data yang
merupakan staf di unit tersebut . yang ditunjuk sesuai SK Direktur nomor 053C Sedangkan
petugas pengumpul data adalah PIC data yang merupakan staf di unit tersebut ditunjuk sesuai
SK Direktur nomor 061C.
Pelaksanaan validasi dilakukan pada semua jenis indicator mutu yaitu Indikator
nasional mutu, indicator mutu prioritas Rmah Sakit (IMP RS) dan indicator mutu prioritas
unit (IMP Unit). Pelaksanaan validasi data dilakukan bila ada perubahan sistem pencatatan
pasien dari manual ke elektronik sehingga sumber data berubah, bila data dipublikasikan ke
masyarakat baik melalui web site rumah sakit atau media lain, bila ada perubahan pengukuran,
bila ada perubahan data pengukuran tanpa diketahui sebabnya, bila ada perubahan subjek data.

A. VALIDASI DATA INDIKATOR NASIONAL MUTU (INM)

Nn No. INDIKATOR TARGET PENANGGUNG

JAWAB
111 1. Kepatuhan cuci tangan ≥ 85% PPI
2. Kepatuhan Penggunaan APD 100 % PPI

3. Kepatuhan identifikasi pasien 100 % IRNA

4. Waktu Tanggap Operasi Sectio ≥ 80% IBS
Sesaria Emergensi
5. Waktu Tunggu Rawat Jalan ≥ 80% Rawat Jalan
6. Penundaan operasi elektif ≤5 % IBS

7. Ketepatan Waktu visite dokter ≥ 80% IRNA

8. Pelaporan hasil kritis 100 % Laboratorim
laboratorium
9. Kepatuhan penggunaan ≥ 80% Farmasi
formularium nasional
(FORNAS)
10. Kepatuhan terhadap clinical ≥ 80% Komite medis
pathway
11. Kepatuhan upaya pencegahan 100 % IRNA
risiko pasien jatuh
12 Kecepatan Waktu Tanggap 100 % Unit Pengaduan
komplain

B. VALIDASI DATA INDIKATOR MUTU PRIORITAS RUMAH SAKIT

NO CAKUPAN INDIKATOR MUTU TARGET
INDIKATOR MUTU
1. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
Kepastian Identifikasi Pasien Kepatuhan Identifikasi Pasien 100%

Peningkatan Komunikasi yang Ketepatan tulbakon saat menerima 100%

Efektif instruksi verbal melalui telpon
dengan adanya paraf pemberi dan
penerima informasi di stempel
TUBAK.
Peningkatan Keamanan Obat Kepatuhan Pelabelan Obat High 100%
yang Perlu Diwaspadai Alert di IGD dan Rawat Inap.
Kepastian Tepat Lokasi, Tepat Kepatuhan Penandaan Lokasi 100%
Prosedur dan Tepat Operasi Operasi
Pengurangan Resiko Infeksi Kepatuhan Cuci Tangan di IGD dan ≥80%
Terkait Pelayanan Kesehatan Rawat Inap
Pengurangan Resiko Pasien Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko 100%
Jatuh Pasien Jatuh.
2. Indikator Pelayanan Klinis Waktu Tanggap Operasi Seksio 70%
Prioritas Sesarea Emergensi ≤ 30 menit
3. Indikator Sesuai Tujuan Angka Kepuasan Masyarakat ≥76,61%
Rumah Sakit (KPI)
4. Indikator Terkait Kepatuhan Implementasi peresepan 100%
Perbaikan Sistem elektronik
5. Indikator Terkait Angka Kejadian Infeksi Daerah ≤2 %
Manajemen Risiko Operasi (IDO)

BAB II
 HASIL VALIDASI DATA

A. VALIDASI INDIKATOR MUTU NASIONAL

(Bulan Juli – September 2022)

1. Kepatuhan Kebersihan Tangan

Judul Indikator Kepatuhan Kebersihan Tangan

Numerator Jumlah tindakan kebersihan tangan yang dilakukan

Denominator Jumlah total peluang kebersihan tangan yang

seharusnya dilakukan dalam periode observasi

Sumber Data PPI

Capaian Indikator 92.97%

Jumlah sampel 301

Justifikasi Perlu Validasi Data akan dipublikasi

Metode Validasi 1. Menggunakan 48 sample

2. Melakukan telaah data yang disampling

3. Analisa data

Hasil Validasi 44/48x100% = 91,66%

Hasil Analisis 91,66 / 92,97x100% = 98,6% data valid

Kesimpulan Data Valid

Tindak Lanjut Validasi akan di lakukan kembali jika ada perubahan

pic data, pengumpul data, sumber data, Numerator,
Denominator.

2. Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)

Judul Indikator Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)

Numerator Jumlah petugas yang patuh menggunakan APD

sesuai indikasi dalam periode observasi

Denominator Jumlah seluruh petugas yang terindikasi

menggunakan APD dalam periode observasi

Sumber Data PPI

Capaian Indikator 86.97%

Jumlah Petugas 301

Justifikasi Perlu Validasi Data akan dipublikasi

Metode Validasi 1. Menggunakan 48 sample

2. Melakukan telaah data yang disampling

3. Analisa data

Hasil Validasi 41/48 x100% = 85,41%

 Hasil Analisis 85,41/86,97x100% = 98,20% data valid

Kesimpulan Data Valid

Tindak Lanjut Validasi akan di lakukan kembali jika ada perubahan

pic data, pengumpul data, sumber data, Numerator,
Denominator.

3. Kepatuhan Identifikasi Pasien

Judul Indikator Kepatuhan Identifikasi Pasien

Numerator Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan

identifikasi pasien secara benar dalam periode
observasi

Denominator Jumlah pemberi pelayanan yang di observasi dalam

periode observasi

Sumber Data Observasi

Capaian Indikator 96.65%

Jumlah Petugas 317

Justifikasi Perlu Validasi Data akan dipublikasi

Metode Validasi 1. Menggunakan 48 sample

2. Melakukan telaah data yang disampling

3. Analisa data

Hasil Validasi 45/48x100% = 93,75%

Hasil Analisis 93,75/96,65x100% = 96,99 % data valid

Kesimpulan Data Valid

Tindak Lanjut Validasi akan di lakukan kembali jika ada perubahan

pic data, pengumpul data, sumber data, Numerator,
Denominator.

4. Waktu Tanggap Seksio Sesarea Emergensi

Judul Indikator Waktu Tanggap Seksio Sesarea Emergensi

Numerator Jumlah pasien yang diputuskan tindakan seksio

sesarea emergensi kategori I(satu) yang mendapatkan
tindakan seksio sesarea emergensi ≤ 30 menit

Denominator Jumlah pasien yang diputuskan tindakan seksio

sesarea emergensi kategori I(satu)

Sumber Data RM

Capaian Indikator 0%

Jumlah Pasien 21
 Justifikasi Perlu Validasi Data akan dipublikasi

Metode Validasi 1. Menggunakan 21 sample

2. Melakukan telaah data yang disampling

3. Analisa data

Hasil Validasi 0/21x100% = 0%

Hasil Analisis Hasil capaian petugas 1 (PIC data) dan hasil

pemantauan validator sama sama 0 berarti valid
Kesimpulan Data Valid

Tindak Lanjut Validasi akan di lakukan kembali jika ada perubahan

pic data, pengumpul data, sumber data, Numerator,
Denominator.

5. Waktu Tunggu Rawat Jalan

Judul Indikator Waktu Tunggu Rawat Jalan

Numerator Jumlah pasien rawat jalan dengan waktu tunggu ≤ 60

menit

Denominator Jumlah pasien rawat jalan yang di observasi

Sumber Data RM

Capaian Indikator 58.67 %

Jumlah Pasien 1135

Justifikasi Perlu Validasi Data akan dipublikasi

Metode Validasi 1. Menggunakan 48 sample

2. Melakukan telaah data yang disampling

3. Analisa data

Hasil Validasi 28/48x100% = 58,33%

Hasil Analisis 58,33/58,67 x100% = 99,42% data valid

Kesimpulan Data Valid

Tindak Lanjut Validasi akan di lakukan kembali jika ada perubahan

pic data, pengumpul data, sumber data, Numerator,
Denominator.
6. Penundaan Operasi Elektif

Judul Indikator Penundaan Operasi Elektif

Numerator Jumlah pasien yang waktu jadwal operasinya

tertunda lebih dari 1 jam

Denominator Jumlah pasien operasi elektif

Sumber Data Jadwal Operasi di Kamar Operasi

Capaian Indikator 100%

Jumlah Pasien 392

Justifikasi Perlu Validasi Data akan dipublikasi

Metode Validasi 1. Menggunakan 48 sample

2. Melakukan telaah data yang disampling

3. Analisa data

Hasil Validasi 48/48 x100% =100%

Hasil Analisis 100/100 x100%= 100% data valid

Kesimpulan Data Valid

Tindak Lanjut Validasi akan di lakukan kembali jika ada perubahan

pic data, pengumpul data, sumber data, Numerator,
Denominator.

7. Kepatuhan Waktu Visite Dokter

Judul Indikator Kepatuhan Waktu Visite Dokter

Numerator Jumlah di visite Dokter pada pukul 06.00-14.00

Denominator Jumlah pasien yang diobservasi

Sumber Data RM

Capaian Indikator 98,06%

Jumlah Pasien 1045

Justifikasi Perlu Validasi Data akan dipublikasi

Metode Validasi 1. Menggunakan 48 sample

2. Melakukan telaah data yang disampling

3. Analisa data

Hasil Validasi 47/48 x100% = 97,91%

Hasil Analisis 97,91/98,06 x100% = 99,84% data valid

Kesimpulan Data Valid

Tindak Lanjut Validasi akan di lakukan kembali jika ada perubahan

pic data, pengumpul data, sumber data, Numerator,
 Denominator.

8. Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium

Judul Indikator Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium

Numerator Jumlah hasil kritis laboratorium yang dilaporkan ≤

30 menit

Denominator Jumlah hasil kritis laboratorium yang diobservasi

Sumber Data Laboratorium

Capaian Indikator 100%

Jumlah Pasien 1096

Justifikasi Perlu Validasi Data akan dipublikasi

Metode Validasi 1. Menggunakan 48 sample

2. Melakukan telaah data yang disampling

3. Analisa data

Hasil Validasi 48/48 x100% = 100%

Hasil Analisis 100/100 x100% = 100% data valid

Kesimpulan Data Valid

Tindak Lanjut Validasi akan di lakukan kembali jika ada perubahan

pic data, pengumpul data, sumber data, Numerator,
Denominator.

9. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional/ Formularium RS

Judul Indikator Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional/

Formularium RS

Numerator Jumlah R / recipe dalam lembar resep yang sesuai

dengan formularium nasional

Denominator Jumlah R / recipe dalam lembar resep yang

diobservasi

Sumber Data Instalasi Farmasi

Capaian Indikator 100%

Jumlah Resep 255.320

Justifikasi Perlu Validasi Data akan dipublikasi

Metode Validasi 1. Menggunakan 48 sample

2. Melakukan telaah data yang disampling

3. Analisa data

Hasil Validasi 385/385 x100% = 100%

 Hasil Analisis 98,18/100 x100% = 98,18% data valid

Kesimpulan Data Valid

Tindak Lanjut Validasi akan di lakukan kembali jika ada perubahan

pic data, pengumpul data, sumber data, Numerator,
Denominator.

10. Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway

Judul Indikator Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway

Numerator Jumlah pelayanan oleh PPA yang sesuai dengan

clinical pathway

Denominator Jumlah seluruh pelayanan oleh PPA pada clinical

pathway yang diobservasi

Sumber Data Komite Medik

Capaian Indikator 66.67%

Jumlah Pasien 25

Justifikasi Perlu Validasi Data akan dipublikasi

Metode Validasi 1. Menggunakan total sampling 25 pasien

2. Melakukan telaah data yang disampling

3. Analisa data

Hasil Validasi 16/25 x100% = 64%

Hasil Analisis 64/66.67 x 100% = 97% data valid

Kesimpulan Data valid

Tindak Lanjut Validasi akan di lakukan kembali jika ada perubahan

pic data, pengumpul data, sumber data, Numerator,
Denominator.

11. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh

Judul Indikator Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh

Numerator Jumlah pasien rawat inap berisiko tinggi jatuh yang

mendapatkan ketiga upaya pencegahan risiko jatuh

Denominator Jumlah pasien rawat inap berisiko tinggi jatuh yang

diobservasi

Sumber Data RM

Capaian Indikator 98.61%

Jumlah Pasien 389

Justifikasi Perlu Validasi Data akan dipublikasi

Metode Validasi 1. Menggunakan sample 48

 2. Melakukan telaah data yang disampling

3. Analisa data

Hasil Validasi 47/48 x100% = 97.91%

Hasil Analisis 97,91/98,61x 100% = 99,22 % data valid

Kesimpulan Data Valid

Tindak Lanjut Validasi akan di lakukan kembali jika ada perubahan

pic data, pengumpul data, sumber data, Numerator,
Denominator.

12. Kecepatan Waktu Tanggap Terhadap Komplain

Judul Indikator Kecepatan Waktu Tanggap Terhadap Komplain

Numerator Jumlah komplain yang ditanggapi dan ditindaklanjuti

sesuai waktu yang ditetapkan berdasarkan grading

Denominator Jumlah komplain yang disurvei

Sumber Data Humas

Capaian Indikator 97.43%

Jumlah Pasien 14

Justifikasi Perlu Validasi Data akan dipublikasi

Metode Validasi 1. Menggunakan total sampling 18

2. Melakukan telaah data yang disampling

3. Analisa data

Hasil Validasi 13/14 x100% = 93%

Hasil Analisis 93/97x 100% = 96 % data valid

Kesimpulan Data Valid

Tindak Lanjut Validasi akan di lakukan kembali jika ada perubahan

pic data, pengumpul data, sumber data, Numerator,
Denominator.

B. Perbandingan Hasil Pemantauan Rill ( First Abstractor) Dengan Hasil Pemantauan Data Sampling
Validasi (Second Abstractor) Data Indikator Mutu Nasional Mutu Nasional

No Indikator Hasil Hasil % KET.

Pemantauan Pemantauan First (valid jika
Rill (First Data sampling Abstractor nilai validasi
Abstractor) validasi dengan >90%)
( Second Second
Abstractor) Abstractor

Kepatuhan cuci 92.97% 91,66% 98,6% Akurat/valid

1.
tangan
Kepatuhan 86.97% 85,41% 98,20% Akurat/valid
2.
 Penggunaan APD

3. Kepatuhan 96.65% 93,75% 96,99% Akurat/valid

identifikasi pasien

4. Waktu Tanggap 0.00% 0% 100% Akurat/valid

Operasi Sectio
Sesaria Emergensi

5. Waktu Tunggu 58.67% 58,33% 99,42% Akurat/valid

Rawat Jalan

6. Penundaan operasi 100.00% 100% 94,88% Akurat/valid

elektif ≤ 5%

7. Ketepatan Waktu 97% 97% 100% Akurat/valid

visite dokter

8. Pelaporan hasil kritis 100.00 100% 100% Akurat/valid

laboratorium
9. Kepatuhan 100% 100% 100% Akurat/valid
penggunaan
formularium nasional
(FORNAS)

10. Kepatuhan terhadap 66.67% 64% 97% Akurat/valid

clinical pathway

11. Kepatuhan upaya 98.61 97,91% 99,22% Akurat/valid

pencegahan risiko
pasien jatuh

12 Kecepatan Waktu 97.43 93% 96% Akurat/valid

Tanggap komplain

E. Analisa dan Tindak Lanjut

Berdasarkan hasil pengumpulan data Juli sampa[ denga September 2022, semua data dilakukan validasi
oleh tim mutu dikarenakan data akan dipublikasi. Dari semua indikator dinyatakan valid.
F. Rekomendasi
1. Perlu penyusunan sistem validasi yang lebih baik dengan memperjelas kategori kategori validasi yang
diperlukan
2. Tim Pengumpul data perlu memperkuat metode metode pengumpulan data agar dapat digunakan
baik oleh timValidasi maupun analisa data.

Sumbawa Besar, 15 Oktober 2022

Ketua Mutu dan Keselamatan Pasien Sekretaris Komite Mutu

Rumah Sakit Umum Daerah Kota Mataram

Dr.Herumannudin Ns. Rahmawati, S.Kep