PEMERINTAH KABUPATEN SER

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN KRA
Jln Raya Serang-Cilegon Km 8, Kramatwatu – Serang ' (
Email : pkmkramatwatu19@gmail.com

RENCANA AUDIT KLINIS

UPAYA KESEHATAN PERORANGAN

NO UNIT TUJUAN SASARAN

1 PERSALINAN memeriksa kelengkapan dokumen dan fasilitas pelayanan kelengkapan dokumen dan fasilitas
pelaksanaan SOP pelayanan petugas pemberi layanan
menilai capaian kinerja pelayanan PJ unit
menilai mutu klinis pelayanan petugas pemberi layanan
menilai perilaku petugas dalam pelayanan klinis petugas pemberi layanan
mengevaluasi sasaran keselamatan pasien petugas pemberi layanan
2 Rawat inap memeriksa kelengkapan dokumen dan fasilitas pelayanan kelengkapan dokumen dan fasilitas
pelaksanaan SOP pelayanan petugas pemberi layanan
menilai capaian kinerja pelayanan PJ unit
menilai mutu klinis pelayanan petugas pemberi layanan
menilai perilaku petugas dalam pelayanan klinis petugas pemberi layanan
mengevaluasi sasaran keselamatan pasien petugas pemberi layanan
3 UGD memeriksa kelengkapan dokumen dan fasilitas pelayanan kelengkapan dokumen dan fasilitas
pelaksanaan SOP pelayanan petugas pemberi layanan
menilai capaian kinerja pelayanan PJ unit
menilai mutu klinis pelayanan petugas pemberi layanan
menilai perilaku petugas dalam pelayanan klinis petugas pemberi layanan
mengevaluasi sasaran keselamatan pasien petugas pemberi layanan
4 Farmasi memeriksa kelengkapan dokumen dan fasilitas pelayanan kelengkapan dokumen dan fasilitas
pelaksanaan SOP pelayanan petugas pemberi layanan
menilai capaian kinerja pelayanan PJ unit

5 Pemeriksaan umum
6 Kesehatan Gigi dan Mulut
7 Pendaftaran dan Rekam Medis
8 Laboratorium
9 Imunisasi
10 KIA
menilai mutu klinis pelayanan petugas pemberi layanan
menilai perilaku petugas dalam pelayanan klinis petugas pemberi layanan
mengevaluasi sasaran keselamatan pasien petugas pemberi layanan
memeriksa kelengkapan dokumen dan fasilitas pelayanan kelengkapan dokumen dan fasilitas
pelaksanaan SOP pelayanan petugas pemberi layanan
menilai capaian kinerja pelayanan PJ unit
menilai mutu klinis pelayanan petugas pemberi layanan
menilai perilaku petugas dalam pelayanan klinis petugas pemberi layanan
memeriksa kelengkapan dokumen dan fasilitas pelayanan kelengkapan dokumen dan fasilitas
pelaksanaan SOP pelayanan petugas pemberi layanan
menilai capaian kinerja pelayanan PJ unit
menilai mutu klinis pelayanan petugas pemberi layanan
menilai perilaku petugas dalam pelayanan klinis petugas pemberi layanan
memeriksa kelengkapan dokumen dan fasilitas pelayanan kelengkapan dokumen dan fasilitas
pelaksanaan SOP pelayanan petugas pemberi layanan
menilai capaian kinerja pelayanan PJ unit
menilai mutu klinis pelayanan petugas pemberi layanan
menilai perilaku petugas dalam pelayanan klinis petugas pemberi layanan
mengevaluasi sasaran keselamatan pasien petugas pemberi layanan
memeriksa kelengkapan dokumen dan fasilitas pelayanan kelengkapan dokumen dan fasilitas
pelaksanaan SOP pelayanan petugas pemberi layanan
menilai capaian kinerja pelayanan PJ unit
menilai mutu klinis pelayanan petugas pemberi layanan
menilai perilaku petugas dalam pelayanan klinis petugas pemberi layanan
memeriksa kelengkapan dokumen dan fasilitas pelayanan kelengkapan dokumen dan fasilitas
pelaksanaan SOP pelayanan petugas pemberi layanan
menilai capaian kinerja pelayanan PJ unit
menilai mutu klinis pelayanan petugas pemberi layanan
menilai perilaku petugas dalam pelayanan klinis petugas pemberi layanan
memeriksa kelengkapan dokumen dan fasilitas pelayanan kelengkapan dokumen dan fasilitas
pelaksanaan SOP pelayanan petugas pemberi layanan
menilai capaian kinerja pelayanan PJ unit
 menilai mutu klinis pelayanan petugas pemberi layanan
menilai perilaku petugas dalam pelayanan klinis petugas pemberi layanan
11 Kesehatan Anak memeriksa kelengkapan dokumen dan fasilitas pelayanan kelengkapan dokumen dan fasilitas
pelaksanaan SOP pelayanan petugas pemberi layanan
menilai capaian kinerja pelayanan PJ unit
menilai mutu klinis pelayanan petugas pemberi layanan
menilai perilaku petugas dalam pelayanan klinis petugas pemberi layanan
12 TB Paru memeriksa kelengkapan dokumen dan fasilitas pelayanan kelengkapan dokumen dan fasilitas
pelaksanaan SOP pelayanan petugas pemberi layanan
menilai capaian kinerja pelayanan PJ unit
menilai mutu klinis pelayanan petugas pemberi layanan
menilai perilaku petugas dalam pelayanan klinis petugas pemberi layanan
13 Kusta memeriksa kelengkapan dokumen dan fasilitas pelayanan kelengkapan dokumen dan fasilitas
pelaksanaan SOP pelayanan petugas pemberi layanan
menilai capaian kinerja pelayanan PJ unit
menilai mutu klinis pelayanan petugas pemberi layanan
menilai perilaku petugas dalam pelayanan klinis petugas pemberi layanan
14 PTM memeriksa kelengkapan dokumen dan fasilitas pelayanan kelengkapan dokumen dan fasilitas
pelaksanaan SOP pelayanan petugas pemberi layanan
menilai capaian kinerja pelayanan PJ unit
menilai mutu klinis pelayanan petugas pemberi layanan
menilai perilaku petugas dalam pelayanan klinis petugas pemberi layanan
15 IMS memeriksa kelengkapan dokumen dan fasilitas pelayanan kelengkapan dokumen dan fasilitas
pelaksanaan SOP pelayanan petugas pemberi layanan
menilai capaian kinerja pelayanan PJ unit
menilai mutu klinis pelayanan petugas pemberi layanan
menilai perilaku petugas dalam pelayanan klinis petugas pemberi layanan
16 KB memeriksa kelengkapan dokumen dan fasilitas pelayanan kelengkapan dokumen dan fasilitas
pelaksanaan SOP pelayanan petugas pemberi layanan
menilai capaian kinerja pelayanan PJ unit
menilai mutu klinis pelayanan petugas pemberi layanan
menilai perilaku petugas dalam pelayanan klinis petugas pemberi layanan
17 Gizi memeriksa kelengkapan dokumen dan fasilitas pelayanan kelengkapan dokumen dan fasilitas
pelaksanaan SOP pelayanan petugas pemberi layanan
menilai capaian kinerja pelayanan PJ unit
menilai mutu klinis pelayanan petugas pemberi layanan
menilai perilaku petugas dalam pelayanan klinis petugas pemberi layanan
18 PKPR memeriksa kelengkapan dokumen dan fasilitas pelayanan kelengkapan dokumen dan fasilitas
pelaksanaan SOP pelayanan petugas pemberi layanan
menilai capaian kinerja pelayanan PJ unit
menilai mutu klinis pelayanan petugas pemberi layanan
menilai perilaku petugas dalam pelayanan klinis petugas pemberi layanan
19 Sanitasi memeriksa kelengkapan dokumen dan fasilitas pelayanan kelengkapan dokumen dan fasilitas
pelaksanaan SOP pelayanan petugas pemberi layanan
menilai capaian kinerja pelayanan PJ unit
menilai mutu klinis pelayanan petugas pemberi layanan
menilai perilaku petugas dalam pelayanan klinis petugas pemberi layanan
20 Psikologi memeriksa kelengkapan dokumen dan fasilitas pelayanan kelengkapan dokumen dan fasilitas
pelaksanaan SOP pelayanan petugas pemberi layanan
menilai capaian kinerja pelayanan PJ unit
menilai mutu klinis pelayanan petugas pemberi layanan
menilai perilaku petugas dalam pelayanan klinis petugas pemberi layanan

Mengetahui
Kepala Puskesmas
Dr. Enik Utmawat
 ERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
KESMAS KECAMATAN KRAMATWATU
ang-Cilegon Km 8, Kramatwatu – Serang ' (0254) 230585
Email : pkmkramatwatu19@gmail.com

RENCANA AUDIT KLINIS

UPAYA KESEHATAN PERORANGAN

AUDITOR STANDAR METODE INSTRUMEN AUDIT WAKTU AUDIT I WAKTU AUDIT II

Dr Putri,Wulan Mpsi,H sukron Amd kep instrumen akreditasi observasi checklist audit februari Juli
SOP Pelayanan wawancara daftar tlik SOP
Laporan Bulanan simulasi
Mutu Klinis
Budaya puskesmas
sasaran keselamatan Pasien
Dr Derliana, Deby Apt, Roviatun AK instrumen akreditasi observasi checklist audit februari Juli
SOP Pelayanan wawancara daftar tlik SOP
Laporan Bulanan simulasi
Mutu Klinis
Budaya puskesmas
sasaran keselamatan Pasien
Dr Derliana, Deby Apt, Roviatun AK instrumen akreditasi observasi checklist audit februari Juli
SOP Pelayanan wawancara daftar tlik SOP
Laporan Bulanan simulasi
Mutu Klinis
Budaya puskesmas
sasaran keselamatan Pasien
Dr Putri,Wulan Mpsi,H sukron Amd kep instrumen akreditasi observasi checklist audit februari Juli
SOP Pelayanan wawancara daftar tlik SOP
Laporan Bulanan simulasi
 Mutu Klinis
Budaya puskesmas
sasaran keselamatan Pasien
Dr Putri,Wulan Mpsi,H sukron Amd kep instrumen akreditasi observasi checklist audit maret agustus
SOP Pelayanan wawancara daftar tlik SOP
Laporan Bulanan simulasi
Mutu Klinis
Budaya puskesmas
Dr Derliana, Deby Apt, Roviatun AK instrumen akreditasi observasi checklist audit maret agustus
SOP Pelayanan wawancara daftar tlik SOP
Laporan Bulanan simulasi
Mutu Klinis
Budaya puskesmas
Dr Derliana, Deby Apt, Roviatun AK instrumen akreditasi observasi checklist audit maret agustus
SOP Pelayanan wawancara daftar tlik SOP
Laporan Bulanan simulasi
Mutu Klinis
Budaya puskesmas
sasaran keselamatan Pasien
Dr Putri,Wulan Mpsi,H sukron Amd kep instrumen akreditasi observasi checklist audit maret agustus
SOP Pelayanan wawancara daftar tlik SOP
Laporan Bulanan simulasi
Mutu Klinis
Budaya puskesmas
Dr Putri,Wulan Mpsi,H sukron Amd kep instrumen akreditasi observasi checklist audit april september
SOP Pelayanan wawancara daftar tlik SOP
Laporan Bulanan simulasi
Mutu Klinis
Budaya puskesmas
Dr Derliana, Deby Apt, Roviatun AK instrumen akreditasi observasi checklist audit april september
SOP Pelayanan wawancara daftar tlik SOP
Laporan Bulanan simulasi
 Mutu Klinis
Budaya puskesmas
Dr Putri,Wulan Mpsi,H sukron Amd kep instrumen akreditasi observasi checklist audit april september
SOP Pelayanan wawancara daftar tlik SOP
Laporan Bulanan simulasi
Mutu Klinis
Budaya puskesmas
Dr Derliana, Deby Apt, Roviatun AK instrumen akreditasi observasi checklist audit mei oktober
SOP Pelayanan wawancara daftar tlik SOP
Laporan Bulanan simulasi
Mutu Klinis
Budaya puskesmas
Dr Derliana, Deby Apt, Roviatun AK instrumen akreditasi observasi checklist audit mei oktober
SOP Pelayanan wawancara daftar tlik SOP
Laporan Bulanan simulasi
Mutu Klinis
Budaya puskesmas
Dr Derliana, Deby Apt, Roviatun AK instrumen akreditasi observasi checklist audit april september
SOP Pelayanan wawancara daftar tlik SOP
Laporan Bulanan simulasi
Mutu Klinis
Budaya puskesmas
Dr Putri,Wulan Mpsi,H sukron Amd kep instrumen akreditasi observasi checklist audit mei oktober
SOP Pelayanan wawancara daftar tlik SOP
Laporan Bulanan simulasi
Mutu Klinis
Budaya puskesmas
Dr Derliana, Deby Apt, Roviatun AK instrumen akreditasi observasi checklist audit juni november
SOP Pelayanan wawancara daftar tlik SOP
Laporan Bulanan simulasi
Mutu Klinis
Budaya puskesmas
Dr Putri,Wulan Mpsi,H sukron Amd kep instrumen akreditasi observasi checklist audit mei oktober
SOP Pelayanan wawancara daftar tlik SOP
Laporan Bulanan simulasi
Mutu Klinis
Budaya puskesmas
Dr Putri,Wulan Mpsi,H sukron Amd kep instrumen akreditasi observasi checklist audit juni november
SOP Pelayanan wawancara daftar tlik SOP
Laporan Bulanan simulasi
Mutu Klinis
Budaya puskesmas
Dr Putri,Wulan Mpsi,H sukron Amd kep instrumen akreditasi observasi checklist audit juni november
SOP Pelayanan wawancara daftar tlik SOP
Laporan Bulanan simulasi
Mutu Klinis
Budaya puskesmas
Dr Derliana, Deby Apt, Roviatun AK instrumen akreditasi observasi checklist audit juni november
SOP Pelayanan wawancara daftar tlik SOP
Laporan Bulanan simulasi
Mutu Klinis
Budaya puskesmas

Serang, Januari 2019

PJ PMKP
Dr. Putri Fajarwat
KETERANGAN
 JADWAL KEGIATAN AUDIT KLINIS
UPAYA KESEHATAN PERORANGAN 2019
UPT PUSKESMAS KECAMATAN KRAMATWATU

NO UNIT JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER
1 persalinan V V
2 rawat inap V V
3 UGD V V
4 Farmasi V V
5 pemeriksaan umum V V
6 kesehatan gigi dan mulut V V
7 pendaftaran dan rekam medis V V
8 laboratorium V V
9 imunisasi V V
10 KIA V V
11 kesehatan anak V V
12 PTM V V
13 TB paru V V
14 Kusta V V
15 IMS V V
16 gizi V V
17 KB V V
18 PKPR V V
19 Sanitasi V V
20 Psikologi V V

Mengetahui Serang, Januari 2019

Kepala Puskesmas PJ PMKP
Dr. Enik Utmawat Dr. Putri Fajarwat
DESEMBER
 INSTRUMEN AUDIT INTERNAL UKP

CHECKLIST AUDIT INTERNAL

Bidang/Unit/proses : PERSALINAN TUJUAN :

Tanggal : 1 1
Auditee : 2 Paraf : 2 Memeriksa kelengkapan dokumen
dan fasilitas pelayanan, menilai
3 3 pelaksanaan SOP
1 1 pelayanan,menilai capaian kinerja
2 2 pelayanan,mutu klinis,perilaku
Auditor : 3 Paraf : petugas, sasaran keselamatan
pasien
3
Dokumen/rekam Rekomendasi
No Pertanyaan Audit Observasi Fakta lapangan Temuan Audit
kegiatan Audit
Apakah ada kebijakan Kepala Puskesmas terkait
1 pelayanan persalinan?
Apakah ada kebijakan Kepala Puskesmas terkait
2 penanggung jawab pelayanan?
Apakah ada pedoman terkait pelayanan
3 persalinan di Puskesmas?
Apakah ada SOP masing masing kegiatan di unit
4 persalinan?
Bagaimana pelaksanaan SOP di unit persalinan
sesuai SOAP pasien (contoh :SOP kajian awal,
SOP asuhan kebidanan, SOP pendelegasian
wewenang,SOP rujukan pasien emergensi dan
form monitoringnya, SOP informed consent, SOP
5
layanan klinis,SOP kewaspadaan universal,SOP
pemberian cairan/obat intravena, SOP
pemulangan pasien)
 Bagaimana kelengkapan sarana dan prasarana di
ruang persalinan ? Adakah daftar inventaris
6
peralatan?adakah monev tentang gedung?

Bagaimana pemeliharaan alat di ruang

persalinan? Adakah pelaksanaan kalibrasi?
7 Apakah alat dan bahan yang digunakan sudah
disterilisasi?

Bagaimana penanganan petugas terhadap keluhan

8 pasien ?

Apakah ada PDCA terkait masalah yang

teridentifikasi di pelayanan persalinan?
RPK Bulanan
RPK Tahunan
9 Monitoring setiap bulan dari pj unit termasuk
(monitoring penggunaan peralatan
disposable,pasien selama proses rujukan

Evaluasi setiap bulan dari pj unit (meliputi alat,

sarana dan prasarana)
 INSTRUMEN AUDIT INTERNAL UKP

CHECKLIST AUDIT INTERNAL

Bidang/Unit/proses : RAWAT INAP TUJUAN :

Tanggal : 1 1
Auditee : 2 Paraf : 2 Memeriksa kelengkapan dokumen
3 3 dan fasilitas pelayanan, menilai
1 1 pelaksanaan SOP pelayanan,menilai
capaian kinerja pelayanan,mutu
2 2 klinis,perilaku petugas, sasaran
Auditor : Paraf :
3 keselamatan pasien
3
Dokumen/rekam Rekomendasi
No Pertanyaan Audit Observasi Fakta lapangan Temuan Audit
kegiatan Audit
Apakah ada kebijakan Kepala
1 Puskesmas terkait pelayanan rawat
inap?

Apakah ada kebijakan Kepala

Puskesmas terkait penanggung jawab
2
pelayanan?

Apakah ada pedoman terkait

3 pelayanan rawat inap di Puskesmas?

Apakah ada SOP masing masing

4 kegiatan di unit rawat inap?
 Bagaimana pelaksanaan SOP di unit
rawat inap sesuai SOAP pasien
(contoh :SOP kajian awal, SOP
asuhan keperawatan, SOP
pendelegasian wewenang,SOP
rujukan pasien emergensi dan form
monitoringnya, SOP informed
5
consent, SOP layanan klinis,SOP
kewaspadaan universal,SOP
pemberian cairan/obat intravena, SOP
pemulangan pasien)

Bagaimana kelengkapan sarana dan

prasarana di ruang rawat inap ?
Adakah daftar inventaris peralatan?
6 adakah monev tentang gedung?

Bagaimana pemeliharaan alat di

ruang rawat inap? Adakah
pelaksanaan kalibrasi? Apakah alat
7 dan bahan yang digunakan sudah
disterilisasi?

Bagaimana penanganan petugas

8 terhadap keluhan pasien ?

Apakah ada PDCA terkait masalah

yang teridentifikasi di pelayanan
rawat inap?

RPK Bulanan
RPK Tahunan

9
9 Monitoring setiap bulan dari pj unit
termasuk( monitoring penggunaan
peralatan disposable,pasien selama
proses rujukan

Evaluasi setiap bulan dari pj unit

(meliputi alat, sarana dan
prasarana,penyampaian informasi
pasien pulang)
 INSTRUMEN AUDIT INTERNAL UKP

CHECKLIST AUDIT INTERNAL

Bidang/Unit/proses : UGD TUJUAN :

Tanggal : 1 1
Auditee : 2 Paraf : 2 Memeriksa kelengkapan dokumen dan
3 3 fasilitas pelayanan, menilai pelaksanaan
SOP pelayanan,menilai capaian kinerja
1 1 pelayanan,mutu klinis,perilaku petugas,
Auditor : 2 Paraf : 2 sasaran keselamatan pasien
3 3
Dokumen/rekam Rekomendasi
No Pertanyaan Audit Observasi Fakta lapangan Temuan Audit
kegiatan Audit
Apakah ada kebijakan Kepala
1 Puskesmas terkait pelayanan
rawat UGD?

Apakah ada kebijakan Kepala

2 Puskesmas terkait penanggung
jawab pelayanan?

Apakah ada pedoman terkait

3 pelayanan UGD di Puskesmas?

Apakah ada SOP masing masing

4 kegiatan di unit UGD?
 Bagaimana pelaksanaan SOP di
unit rawat inap sesuai SOAP
pasien (contoh :SOP kajian awal,
SOP asuhan keperawatan, SOP
pendelegasian wewenang,SOP
rujukan pasien emergensi dan
5 form monitoringnya, SOP
informed consent, SOP layanan
klinis,SOP kewaspadaan
universal,SOP pemberian
cairan/obat intravena, SOP
pemulangan pasien)

Bagaimana kelengkapan sarana

dan prasarana di ruang rawat inap
? Adakah daftar inventaris
6 peralatan?adakah monev tentang
gedung?

Bagaimana pemeliharaan alat di

ruang rawat inap? Adakah
pelaksanaan kalibrasi? Apakah
7 alat dan bahan yang digunakan
sudah disterilisasi?

Bagaimana penanganan petugas

8 terhadap keluhan pasien ?

Apakah ada PDCA terkait

masalah yang teridentifikasi di
pelayanan UGD?

RPK Bulanan
RPK Tahunan

9
 Monitoring setiap bulan dari pj
unit termasuk (monitoring
9
penggunaan peralatan
disposable,pasien selama proses
rujukan
Evaluasi pj unit (meliputi alat,
sarana dan prasarana), evaluasi
terhadap efektivitas penyampaian
informasi/edukasi pada pasien
 INSTRUMEN AUDIT INTERNAL UKP

CHECKLIST AUDIT INTERNAL

Bidang/Unit/proses : FARMASI TUJUAN :

Tanggal : 1 1
Memeriksa kelengkapan dokumen dan
Auditee : 2 Paraf : 2 fasilitas pelayanan, menilai
3 3 pelaksanaan SOP pelayanan,menilai
1 1 capaian kinerja pelayanan,mutu
Auditor : 2 Paraf : 2 klinis,perilaku petugas, sasaran
keselamatan pasien
3 3
Dokumen/rekam Rekomendasi
No Pertanyaan Audit Observasi Fakta lapangan Temuan Audit
kegiatan Audit
Apakah ada kebijakan Kepala
1 Puskesmas terkait pelayanan farmasi?

Apakah ada kebijakan Kepala

Puskesmas terkait penanggung jawab
2
pelayanan?

Apakah ada pedoman terkait pelayanan

3 farmasi di Puskesmas?
Apakah ada SOP masing masing
kegiatan di unit farmasi?SOP penilaian,
pengendalian, penyediaan, dan
penggunaan obat?SOP peresepan ,
pemesanan, dan pengelolaan obat?SOP
menjaga tidak terjadinya pemberian
obat kadaluarsa, SOP peresepan obat
psikotropika dan narkotika, SOP
penggunaan obat yang dibawa sendiri
oleh keluarga pasien? SOP
penyimpanan obat? SOP pemberian
obat kepada pasien dan pelabelan? SOP
pemberian informasi penggunaan obat?
SOP penanganan obat kadaluwarsa?
SOP pelaporan efek samping obat? SOP
4 pencatatan, pemantauan, pelaporan efek
samping obat, KTD? SOP pelaporan
 Apakah ada SOP masing masing
kegiatan di unit farmasi?SOP penilaian,
pengendalian, penyediaan, dan
penggunaan obat?SOP peresepan ,
pemesanan, dan pengelolaan obat?SOP
menjaga tidak terjadinya pemberian
obat kadaluarsa, SOP peresepan obat
psikotropika dan narkotika, SOP
penggunaan obat yang dibawa sendiri
oleh keluarga pasien? SOP
penyimpanan obat? SOP pemberian
obat kepada pasien dan pelabelan? SOP
pemberian informasi penggunaan obat?
SOP penanganan obat kadaluwarsa?
SOP pelaporan efek samping obat? SOP
4 pencatatan, pemantauan, pelaporan efek
samping obat, KTD? SOP pelaporan
kesalahan pemberian obat dan KNC?
SOP penyediaan obat-obat emergensi?
SOP penyimpanan obat emergensi di
unit pelayanan? SOP monitoring
penyediaan obat di unit emergensi?

Bagaimana pelaksanaan SOP di unit

5 farmasi ?

Bagaimana kelengkapan sarana dan

prasarana di ruang farmasi ? Adakah
daftar inventaris peralatan?adakah
6 monev tentang gedung?
 Bagaimana pemeliharaan alat di ruang
farmasi? Adakah pelaksanaan kalibrasi?
Apakah alat dan bahan yang digunakan
7 sudah disterilisasi?

Bagaimana penanganan petugas

8 terhadap keluhan pasien ?

Apakah ada PDCA terkait masalah yang

teridentifikasi di pelayanan farmasi?

RPK Bulanan
RPK Tahunan

Monitoring setiap bulan dari pj unit

9 (monitoring obat emergensi,

Evaluasi setiap bulan dari pj unit

(meliputi alat, sarana dan prasarana),
ketersediaan obat sesuai formularium,
kesesuaian peresepan dengan
formularium, psikotropika
 INSTRUMEN AUDIT INTERNAL UKP

CHECKLIST AUDIT INTERNAL

Bidang/Unit/proses : IMUNISASI TUJUAN :

Tanggal : 1 1
Memeriksa kelengkapan dokumen dan
Auditee : 2 Paraf : 2 fasilitas pelayanan, menilai
3 3 pelaksanaan SOP pelayanan,menilai
1 1 capaian kinerja pelayanan,mutu
Auditor : 2 Paraf : 2 klinis,perilaku petugas, sasaran
keselamatan pasien
3 3
Dokumen/rekam Rekomendasi
No Pertanyaan Audit Observasi Fakta lapangan Temuan Audit
kegiatan Audit
Apakah ada kebijakan Kepala
1 Puskesmas terkait pelayanan imunisasi?

Apakah ada kebijakan Kepala

Puskesmas terkait penanggung jawab
2
pelayanan?

Apakah ada pedoman terkait pelayanan

3 imunisasi di Puskesmas?
Apakah ada SOP masing masing
kegiatan di unit imunisasi?

Bagaimana pelaksanaan SOP di unit

5 farmasi ?

Bagaimana kelengkapan sarana dan

prasarana di ruang imunisasi ? Adakah
daftar inventaris peralatan?adakah
6 monev tentang gedung?

Bagaimana pemeliharaan alat di ruang

imunisasi? Adakah pelaksanaan
kalibrasi? Apakah alat dan bahan yang
7 digunakan sudah disterilisasi?

Bagaimana penanganan petugas

8 terhadap keluhan pasien ?

Apakah ada PDCA terkait masalah yang

teridentifikasi di pelayanan farmasi?

RPK Bulanan
RPK Tahunan

Monitoring setiap bulan dari pj unit

9

Evaluasi setiap bulan dari pj unit

(meliputi alat, sarana dan prasarana),
 INSTRUMEN AUDIT INTERNAL UKP

CHECKLIST AUDIT INTERNAL

Bidang/Unit/proses : pelayanan GIZI TUJUAN :

Tanggal : 1 1
Memeriksa kelengkapan dokumen
Auditee : 2 Paraf : 2 dan fasilitas pelayanan, menilai
3 3 pelaksanaan SOP pelayanan,menilai
1 1 capaian kinerja pelayanan,mutu
Auditor : 2 Paraf : 2 klinis,perilaku petugas, sasaran
keselamatan pasien
3 3
Dokume
n/rekam Temuan
No Pertanyaan Audit Observasi Fakta lapangan Rekomendasi Audit
kegiatan Audit
Apakah ada kebijakan Kepala
Puskesmas terkait pelayanan
1 gizi?

Apakah ada kebijakan Kepala

Puskesmas terkait penanggung
2 jawab pelayanan?

Apakah ada pedoman terkait

pelayanan gizi di Puskesmas?
3

Apakah ada SOP masing masing

4 kegiatan di unit pelayanan gizi?

Bagaimana pelaksanaan SOP di

unit pelayanan gizi

Bagaimana kelengkapan sarana

dan prasarana di ruang gizi?
Adakah daftar inventaris
6 peralatan?adakah monev tentang
gedung?

Bagaimana pemeliharaan alat di

ruang gizi?
7

Bagaimana penanganan petugas

terhadap keluhan pasien ?
8

Apakah ada PDCA terkait

masalah yang teridentifikasi di
pelayanan gizi?

RPK Bulanan

RPK Tahunan

9
Monitoring setiap bulan dari pj
unit monitoring indikator mutu

Evaluasi setiap bulan dari pj unit

(meliputi evaluasi kinerja dan
mutu, alat, sarana dan prasarana)
 INSTRUMEN AUDIT INTERNAL UKP

CHECKLIST AUDIT INTERNAL

Bidang/Unit/proses : kesehatan anak/ MTBS TUJUAN :

Tanggal : 1 1
Auditee : 2 Paraf : 2 Memeriksa kelengkapan dokumen
dan fasilitas pelayanan, menilai
3 3 pelaksanaan SOP
1 1 pelayanan,menilai capaian kinerja
2 2 pelayanan,mutu klinis,perilaku
Auditor : 3 Paraf : petugas, sasaran keselamatan
pasien
3
Dokumen/rekam Rekomendasi
No Pertanyaan Audit Observasi Fakta lapangan Temuan Audit
kegiatan Audit
Apakah ada kebijakan Kepala Puskesmas terkait
1 pelayanan Kesehatan anak?
Apakah ada kebijakan Kepala Puskesmas terkait
2 penanggung jawab pelayanan?
Apakah ada pedoman terkait pelayanan
3 Kesehatan anak di Puskesmas?
Apakah ada SOP masing masing kegiatan di unit
4 Kesehatan anak?
Bagaimana pelaksanaan SOP di unit Kesehatan
anak sesuai SOAP pasien ()

Bagaimana kelengkapan sarana dan prasarana di

ruang Kesehatan anak ? Adakah daftar inventaris
6 peralatan?adakah monev tentang gedung?

Bagaimana pemeliharaan alat di ruang

persalinan? Adakah pelaksanaan kalibrasi?
7 Apakah alat dan bahan yang digunakan sudah
disterilisasi?

Bagaimana penanganan petugas terhadap keluhan

8 pasien ?

Apakah ada PDCA terkait masalah yang

teridentifikasi di pelayanan Kesehatan anak?
RPK Bulanan
RPK Tahunan
9 Monitoring setiap bulan dari pj unit monitoring
indikator mutu

Evaluasi setiap bulan dari pj unit (meliputi alat,

sarana dan prasarana)
 INSTRUMEN AUDIT INTERNAL UKP

CHECKLIST AUDIT INTERNAL

Bidang/Unit/proses : Pemeriksaan Umum TUJUAN :

Tanggal : 1 1
Auditee : 2 Paraf : 2
3 3
1 1
Auditor : 2 Paraf : 2
3 3
Memeriksa kelengkapan dokumen
pelayanan, menilai pelaksanaan SO
pelayanan,menilai capaian kinerja
pelayanan,mutu klinis,perilaku pet
sasaran keselamatan pasien

No Pertanyaan Audit Observasi Dokumen/rekam Fakta lapangan Temuan Audit

kegiatan
Apakah ada kebijakan Kepala Puskesmas terkait
1 pelayanan rawat pemeriksaan umum?
Apakah ada kebijakan Kepala Puskesmas terkait
2 penanggung jawab pelayanan?
Apakah ada pedoman terkait pelayanan Pemeriksaan
3 Umum di Puskesmas?
Apakah ada SOP masing masing kegiatan di unit
4 Pemeriksaan Umum?
Bagaimana pelaksanaan SOP di unit pemeriksaan
umum (contoh :SOP kajian awal, SOP pendelegasian
5 wewenang, SOP informed consent, SOP layanan
klinis,SOP kewaspadaan universal)

Bagaimana kelengkapan sarana dan prasarana di ruang

peeriksaan umum? Adakah daftar inventaris peralatan?
6
adakah monev tentang gedung?

Bagaimana pemeliharaan alat di ruang pemeriksaan

7 umum? Adakah pelaksanaan kalibrasi?
 Bagaimana penanganan petugas terhadap keluhan
8 pasien ?
Apakah ada PDCA terkait masalah yang teridentifikasi
di pelayanan pemeriksaan umum?
RPK Bulanan
9 RPK Tahunan
Monitoring setiap bulan dari pj unit
Evaluasi dari pj unit (meliputi alat, sarana dan
prasarana), evaluasi terhadap efektivitas penyampaian
informasi/edukasi pada pasien
 TUJUAN :

kelengkapan dokumen dan fasilitas

menilai pelaksanaan SOP
menilai capaian kinerja
mutu klinis,perilaku petugas,
elamatan pasien

Rekomendasi Audit
 INSTRUMEN AUDIT INTERNAL UKP

CHECKLIST AUDIT INTERNAL

Bidang/Unit/proses : Laboratorium TUJUAN :

Tanggal : 1 1
Memeriksa kelengkapan dokumen
Auditee : 2 Paraf : 2 dan fasilitas pelayanan, menilai
3 3 pelaksanaan SOP pelayanan,menilai
1 1 capaian kinerja pelayanan,mutu
Auditor : 2 Paraf : 2 klinis,perilaku petugas, sasaran
keselamatan pasien
3 3
Dokume
n/rekam Temuan
No Pertanyaan Audit Observasi Fakta lapangan Rekomendasi Audit
kegiatan Audit
Apakah ada kebijakan Kepala
Puskesmas terkait pelayanan
1 laboratorium?

Apakah ada kebijakan Kepala

Puskesmas terkait penanggung
2 jawab pelayanan?

Apakah ada pedoman terkait

pelayanan Laboratorium di
3 Puskesmas?

Apakah ada SOP masing masing

kegiatan di unit Laboratorium?
4

Bagaimana pelaksanaan SOP di

unit laboratorium (contoh :SOP
pemeriksaan laboratorium,SOP
permintaan pemeriksaan,
penerimaan spesimen,
pengambilan dan
penyimpanan,SOP pemantauan
5 pelaksanaan prosedur
pemeriksaan laboratorium, SOP
penilaian ketepatan waktu
penyerahan hasil,SOP
penggunaan alat pelindung diri )

Bagaimana kelengkapan sarana

dan prasarana di ruang
laboratorium? Adakah daftar
6 inventaris peralatan?adakah
monev tentang gedung?

Bagaimana pemeliharaan alat di

ruang laboratorium? Adakah
7 jadwal dan pelaksanaan
kalibrasi?

Bagaimana penanganan petugas

terhadap keluhan pasien ?
8

Apakah ada PDCA terkait

masalah yang teridentifikasi di
pelayanan laboratorium?
RPK Bulanan

RPK Tahunan

Monitoring kepatuhan terhadap

prosedur pemeriksaan lab
,Monitoring pelaksanaan
9 prosedur penyampaian hasil
laboratorium yang kritis,
monitoring penggunaan
APD,Monitoring dan evaluasi
ketersediaan dan penyimpanan
reagensia

Evaluasi dan tindak lanjut

pemantauan ketepatan waktu
penyerahan hasil laboratorium,
evaluasi terhadap rentang nilai
KBK