SA 9 Maret 019

BAB.I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas : Kramatwatu
Kab./Kota : Kab.Serang Total Skor 265
Tanggal : 25 oktober 2017 Total EP 590
Surveior : dr. Siti Faizah CAPAIAN 44,92%
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang SK u jenis pelayanan sudah mencakup UKM dan
disediakan berdasarkan prioritas Ada SK Ka Puskesmas tentang UKP (SK Kapus u jenis pelayanan harus
penetapan jenis-jenis pelayananan yg mencakup pelayanan UKM dan UKP)
disediakan di Puskesmas (baik UKP &
10 10 maupun UKM).
EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan Ada informasi tentang jenis-jenis
dan jadwal pelayanan. layanan dalam bentuk media : brosur,
flyer, papan pemberitahuan, poster, web Sudah ada brosur jenis layanan, papan jenis
10 10 dsb. pelayanan sudah tersedia
EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi Ada rekam kegiatan menjalin
dengan masyarakat. komunikasi dgn masyarakat. Telusur :
Tokoh masyarakat, Ka Puskesmas, kelengkapan dokumen : Persiapan keg menjalin
petugas (komunikasi Puskesmas dgn komunikasi,pelaksanaan dan evaluasi harus
5 10 masyarakat). tergambar jelas
EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan Ada bukti dokumen yg berisi hasil-hasil
harapan masyarakat yang dikumpulkan identifikasi kebutuhan & harapan
melalui survei atau kegiatan lainnya. masyarakat yg dikumpulkan melalui
survei dan/atau kegiatan lain kelengkapan dokumen : Persiapan keg menjalin
(pertemuan dgn toma/LS, SMD, data komunikasi,pelaksanaan dan evaluasi harus
5 10 surveilans). tergambar jelas
EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun Ada RUK, RPK Puskesmas (& Renstra)
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat TETAPI yg didalamnya BELUM
dengan melibatkan masyarakat dan sektor menunjukkan bahaw perencanaan
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi disusun berdasarkan hasil analisis
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif. kebutuhan masy. Telusur : Ka
Puskesmas, pengelola program, LS,
tokoh masy (proses penyusunan
0 10 perencanaan Puskesmas). renstra belum ada,
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, Ada upaya2 Perencanaan memuat visi, Upaya-upaya perencanaan harus sesuai dg visi
dan Pelaksana Kegiatan menyelaraskan misi, fungsi dan tupok Puskesmas. misi dan renstra
antara kebutuhan dan harapan masyarakat Notulen rapat/Lokmin: Ka Pusk
dengan visi, misi, fungsi dan tugas pokok BELUM menjelaskan kembali tentang
Puskesmas visi, misi, fungsi & tupok Puskesmas.
Tetapi tidak semua Staf memahami
penyelarasan ini.
0 10
Jumlah 30 60 50,00%
Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara
Ada bukti dilakukannya upaya
aktif untuk memberikan umpan balik tentang
mendapatkan umpan balik dari
mutu, kinerja pelayanan dan kepuasan
masyarakat melalui survei, kotak saran,
terhadap pelayanan Puskesmas
keluhan, klaim, pertemuan di
Puskesmas atau di lapangan yg
mengundang pengguna pelayanan untuk
memperoleh umpan balik. Telusur :
Toma, sasaran program,
pasien/keluarga pasien (umpan balik
5 10 pelayanan).
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan
masyarakat tentang mutu pelayanan Ada : 1). SOP identifikasi kebutuhan
masyarakat & tanggap masyarakat
terhadap mutu pelayanan; 2). hasil
identifikasi & 3). analisis umpan balik
masyarakat. Telusur: Tidak semua
pelaksana memahami Proses
5 10 identifikasi ini
EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan
masyarakat terhadap mutu pelayanan dalam Ada bukti respons terhadap umpan
rangka memberikan kepuasan bagi pengguna balik masyarakat. Telusur : Ke Pusk, PJ
pelayanan. program/upaya, pelaksana, toma, pasien
(upaya-upaya yg telah dilakukan untuk
10 10 menanggapi umpan balik masyarakat).
Jumlah 20 30 66,67%

EP 1 1. Peluang pengembangan dalam
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan Ada hasil identifikasi peluang
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk perbaikan dan tindak lanjutnya (UKM
perbaikan & UKP). Telusur : Ka Puskesmas, PJ
program/upaya, pelaksana kegiatan
(identifikasi & respons peluangan
5 10 pengembangan pelayanan).
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam
pengembangan pelayanan, dan diupayakan Ada bukti-bukti inovasi perbaikan
pemenuhan kebutuhan sumber daya program (UKM)/pelayanan (UKP)
dengan metode PDSA / PDCA. Telusur
: Tidak semua tahapan PDSA/PDCA
dari kegiatan tsb mampu dijelaskan dan
5 10 didokumentasikan.
BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan
Ada hasil-hasil perbaikan
dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu
program/pelayanan (melalui siklus
pelayanan dalam rangka memberikan
PDSA/PDCA) ditunjukkan dengan
kepuasan kepada pengguna pelayanan.
adanya perbaikan mekanisme kerja
(SOP) dan/atau penggunaan teknologi
untuk perbaikan mutu pelayanan.
Telusur : PJ program, pelaksana
(perbaikan dlm mekanisme kerja / SOP
& teknologi sebagai hasil inovasi
0 10 perbaikan).
Jumlah 10 30 33,33%

EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Ada Tim Perencana Tingkat Puskesmas
disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan (SK dan Program kerja Tim PTP).
Puskesmas, melalui analisis kebutuhan Dokumen RUK bandingkan dengan
masyarakat. Renstra Puskesmas (sesuai/tidak).
Renstra Puskesmas mengacu SPM
Kabupaten/Kota dan Renstra
pencapaian SPM Kab/Kota. (Ada
proses informasi Renstra Kab/Kota).
Dokumen Eksternal : SPM Kes
Kab/Kota yg menjadi dasar Renstra
Puskesmas.
5 10
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
Puskesmas sesuai dengan anggaran yang Ada Kegiatan dalam Dokumen RPK
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Puskesmas sesuai dgn rencana anggaran
Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan. yg ditetapkan Dinkes. Dokumen
External Pedoman Perencanaan Tingkat
0 10 Puskesmas, Kemenkes RI.
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan
secara lintas program dan lintas sektoral.
Ada notulen rapat penyusunan
perencanaan Puskesmas LP & LS :
rencana selaras dengan informasi
kebutuhan & harapan masyarakat serta
visi, misi, tupoksi Puskesmas (antara
lain lokmin internal & eksternal).
Telusur : Ada Pelaksana dan Lintas
sektor yang belum faham penyelarasan
5 10 dengan visi misi ini
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana
terintegrasi dari berbagai Upaya Puskesmas. RUP dan RPK Puskesmas : rencana
terintegrasi baik UKM maupun UKP.
Telusur: Masih ada Pelaksana kegiatan
yang tidak memahami bahwa
Kegiatannya terintegrasi dalam RUK
0 10 dan RPK.
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana
Pelaksanaan Kegiatan (RPK) dengan Rencana Pada RPK & RUK rencana terintegrasi
Usulan kegiatan (RUK) dan Rencana Lima UKM & UKP, RPK sesuai dengan
Tahunan Puskesmas. RUK dan Renstra pencapaian SPM
0 10 Puskesmas.
Jumlah 10 50 20,00%

EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan
oleh Pimpinan Puskesmas dan Penanggung
Ada SOP mekanisme monitoring
jawab Upaya Puskesmas untuk menjamin
(mekanisme monitoring melalui : 1).
bahwa pelaksana melaksanakan kegiatan
Minlok bulanan; 2). Pertemuan masing-
sesuai dengan perencanaan operasional.
masing PJ Puskesmas; 3). Telaah
terhadap laporan bulanan; 4). supervisi
Ka Puskesmas thd PJ/pelaksana atau 5).
supervisi PJ thd pelaksana kegiatan.
Telusur: Masih adanya perbedaan
10 10 Persepsi ttg isi dari SOP tsb diatas.
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk Ada SK Penetapan indikator prioritas
monitoring dan menilai proses pelaksanaan untuk monitoring dan menilai kinerja.
dan pencapaian hasil pelayanan.
10 10
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan
monitoring penyelenggaraan pelayanan dan Ada SOP monitoring, analisis terhadap
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan hasil monitoring dan tindak lanjut
Puskesmas maupun Penanggung jawab Upaya monitoring. Telusur : Belum adanya
Puskesmas. persamaan persepsi tentang SOP
monitoring, dalam membahas analisa
10 10 hasil monitoring dan tindak lanjut
EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi
terhadap perencanaan operasional jika Ada Revisi rencana, program kegiatan,
diperlukan berdasarkan hasil monitoring pelaksanaan program berdasarkan hasil
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan monitoring (lihat mekanisme
kebijakan pemerintah. monitoring pada EP1). Ka Puskesmas,
PJ program/upaya Puskesmas & PJ
pelayanan (revisi rencana berdasarkan
0 10 hasil monitoring).
Jumlah 30 40 75,00%
Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai Ada SK Ka Puskesmas tentang jenis
dengan Peraturan Perundangan dan Pedoman pelayanan yg disediakan Puskesmas
dari Kementerian Kesehatan untuk memenuhi (sesuai dengan Peraturan &
kebutuhan dan harapan masyarakat Perundangan & Pedoman Kemenkes
dan memenuhi kebutuhan dan harapan
10 10 masyarakat).
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas Ada Bukti dilakukan sosialisasi tentang
dan memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang jenis-jenis pelayanan pada pengguna
disediakan tersebut. pelayanan. Hasil telusur : Sasaran
program, pasien, keluarga pasien tidak
semuanya faham
ttg jenis layanan yg disediakan.
10 10
Jumlah 20 20 100,00%

EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas Ada rekam bukti pemberian informasi
program maupun lintas sektoral mendapat LP & LS tentang tujuan, sasaran,
informasi yang memadai tentang tujuan, tupoksi dan kegiatan Puskesmas.
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan Telusur : Sasaran program, masy.,
Puskesmas pasien, keluarga pasien, LP & LS (
mereka umumnya hanya mengerti ttg
jenis kegiatan Puskesmas saja; tidak
mengerti ttg tujuan, sasaran, tupoksi
Puskesmas)
5 10
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi
yang jelas dan tepat berkaitan dengan Ada hasil evaluasi dan tindak lanjut
program kesehatan dan pelayanan yang terhadap penyampaian informasi
disediakan oleh Puskesmas kepada kepada masyarakat, sasaran program,
masyarakat dan pihak terkait. LP, LS. Telusur : Puskesmas tidak bisa
menunjukkan semua Dokumen Evaluasi
dan tindak lanjut terhadap penyampaian
5 10 informasi tsb dengan jelas dan rinci.
Jumlah 10 20 50,00%
1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh
pengguna pelayanan Ada hasil evaluasi tentang akses thd
petugas yg melayani program dan akses
thd Puskesmas. Telusur : Sasaran
program, pasien, keluarga pasien
(kemudahan menjangkau Pusk)
10 10
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan
memberi kemudahan bagi pelanggan untuk Ada hasil evaluasi tentang kemudahan
memperoleh pelayanan untuk memperoleh pelayanan yang
dibutuhkan. Telusur : Sasaran program,
pasien, keluarga pasien
(kemudahan memperoleh pelayanan)
5 10
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang
ditentukan. Ada jadwal pelayanan dan bukti
pelaksanaan. Telusur : Petugas
pelaksana program, pelayanan di Pusk
(pelaksanaan jadual pelayanan)
10 10
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam
penyelenggaraan pelayanan memudahkan Telusur : Petugas pelaksana program,
akses terhadap masyarakat. pelayanan di Puskesmas
(mekanisme penyelenggaraan program,
pelayanan)
5 10
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk
memfasilitasi kemudahan akses masyarakat Ada bukti pelaksanaan komunikasi
terhadap pelayanan. dengan masyarakat untuk memfasilitasi
kemudahan akses. Telusur : Masih ada
perbedaan persepsi antara Petugas
pelaksana program dan pemberi
pelayanan di Pusk ttg Strategi
komunikasi tsb.
5 10
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan Ada media komunikasi yg disediakan
pengelola dan pelaksana untuk membantu dan rekam bukti adanya komunikasi
pengguna pelayanan dalam memperoleh masy./pengguna pelayanan dengan
pelayanan sesuai kebutuhan spesifik pengelola dan/atau pelaksana. Telusur:
pengguna pelayanan. Rekam bukti adanya komunikasi antara
Pelanggan dan pelaksana pelayanan
kurang lengkap dan memerlukan waktu
5 10 cukup lama utk dihadapkan ke Surveior
Jumlah 40 60 66,67%

EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan Ada jadwal pelaksanaan kegiatan
Puskesmas. 10 10 Puskesmas
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati
bersama. Telusur : Penanggung jawab
program/upaya Puskesmas, pelaksana
kegiatan
(proses/cara penyusunan jadwal &
memperoleh kesepakatan dgn
pengguna/masyarakat)
5 10
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal
dan rencana yang disusun Ada hasil evaluasi terhadap pelaksanaan
kegiatan apakah sesuai dengan jadwal.
Telusur : Pelaksana program, pelayanan
di Puskesmas (pelaksanaan program
5 10 sesuai dengan jadwal)
Jumlah 20 30 66,67%

EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya Ada SOP Koordinasi dan integrasi
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga penyelenggaraan program dan
terjadi efisiensi dan menjamin penyelenggaraan pelayanan (Dokumen
keberlangsungan pelayanan. Eksternal : Pedoman minlok, Kemenkes
RI). Telusur : Lintas Sektor kurang
memahami program & pelayanan di
10 10 Puskesmas.
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan Ada bukti pendokumentasian prosedur
pelaksanaan kegiatan didokumentasikan. dan pencatatan kegiatan. Telusur :
Pelaksanaan pendokumentasian
prosedur dan pencatatan kegiatan masih
ada yang tercecer; sehingga
Pengambilan Dokumen kembali
memerlukan waktu yang relative lama.
0 10
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah- Ada SOP tentang kajian dan tindak
masalah spesifik yang ada dalam proses lanjut terhadap masalah-masalah
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya spesifik dalam penyelenggaraan
Puskesmas, untuk kemudian dilakukan program dan pelayanan di Puskesmas.
koreksi dan pencegahan agar tidak terulang Dokumen hasil kajian thd masalah-
kembali masalah spesifik dlm penyelenggaraan
program dan pelayanan di Puskesmas.
Telusur : Tidak semua pelaksana
memahami proses identifikasi, kajian,
tindak lanjut masalah-masalah spesifik
terkait penyelenggaraan program dan
pelayanan di Puskesmas).
5 10
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah- Ada hasil kajian dan tindak lanjut
masalah yang potensial terjadi dalam proses terhadap masalah-masalah potensial
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan terjadi dalam penyelenggaraan
upaya pencegahan. pelayanan. Telusur : Kurang tertibnya
pelaksana mencatat masalah2 potensial
sehingga belum semuanya masuk dalam
proses identifikasi, kajian, tindak lanjut
masalah-masalah potensial yang
mungkin terjadi.
5 10
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten
mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan bukti pelaksanaan kegiatan monitoring
dilakukan dengan tertib dan akurat agar pelaksanaan kegiatan dan pelayanan
memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan. Puskesmas serta tindak lanjutnya.
Pelaksanaan program dan pelayanan di
Puskesmas (monitoring pelaksanaan
5 10 kegiatan dan pelayanan Puskesmas)
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten Perbaikan : dilakukan penjadwalan secara
diberikan kepada pengguna pelayanan dan Ada bukti pemberian informasi berkala pemberian informasi kepada pengguna
pihak terkait. kegiatan program dan pelayanan dan mendokumentasikannya
Puskesmas kepada masyarakat. Ada
Dokumen hasil evaluasi pemberian
informasi apakah sesuai kebutuhan dan
konsisten. Telusur : Informasi diberikan
5 10 tidak secara terus menerus.
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja Adanya bukti2 Perbaikan Alur kerja
untuk meningkatkan efesiensi agar dapat dalam pelaksanaan dan pelayanan
memenuhi kebutuhan dan harapan pengguna Puskesmas; hanya sayangnya tidak
pelayanan dirasakan oleh semua pengguna layanan
Puskesmas
0 10
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan
untuk memperoleh bantuan konsultatif jika Ada bukti pelaksanaan konsultatif
membutuhkan antara pelaksana dan pimpinan atau PJ
program/pelayanan. Telusur : Pelaksana
program & pelayanan di Puskesmas
(kesempatan konsultasi dalam
0 10 pelaksanaan program dan pelayanan).
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan Ada SOP koordinasi dalam pelaksanaan
pelayanan program. Telusur : Pelaksana program
& pelayanan di Puskesmas (koordinasi
5 10 dalam pelaksanaan program).
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib Ada SOP tentang penyelenggaraan
administrasi, dan dukungan tehnologi program untuk masing-masing UKM
sehingga pelaksanaan pelayanan minimal dari Puskesmas, SOP untuk
kesalahan, tidak terjadi penyimpangan penyelenggaraaan pelayanan klinis,
maupun keterlambatan. SOP tentang tertib adminsitratif,
pemanfaaat teknologi (bila
dimungkinkan) untuk mempercepat
proses pelayanan maupun untuk
meminimalkan kesalahan , misalnya
penggunaan teknologi informasi.
Telusur : Untuk kegiatan dengan
dukungan tehnology belum jelas
contohnya
5 10
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan
dari pimpinan Puskesmas Telusur : Penanggung Jawab
program/upaya Puskesmas, pelaksana
kegatan (dukungan Kepala Puskesmas
dalam pelaksanaan kegiatan program
0 10 dan pelayanan di Puskesmas).
Jumlah 40 110 36,36%

EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima Ada SOP untuk menerima keluhan dan
keluhan dan umpan balik dari pengguna umpan balik dari masyarakat, penguna
pelayanan, maupun pihak terkait tentang pelayanan, media komunikasi yg
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya disediakan untuk sampaikan umpan
Puskesmas. balik.
10 10
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons,
diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti Ada hasil analisis dan rencana tindak
lanjut terhadap keluhan dan umpan
balik. Telusur : Tidak semua pemberi
layanan di Puskesmas mengetahui
5 10 jenis2 keluhan yang masuk.
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan
terhadap keluhan dan umpan balik. Ada bukti tindak lanjut terhadap
keluhan dan umpan balik. Telusur ke
pelayanan di Puskesmas : Adanya
keluhan karena ketidak-tahuan keluarga
5 10 Pasien tentang Prosedur Pelayanan
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut Ada bukti evaluasi terhadap tindak
keluhan/umpan balik. lanjut keluhan; tetapi tidak ada umpan
balik yang pasti kepada pemberi
5 10
keluhan..
Jumlah 25 40 62,50%

EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian Ada SOP penilaian kinerja oleh
kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan Pimpinan dan Penanggung Jawab
Puskesmas dan Pelanggung jawab Upaya Program / Pelayanan.
Puskesmas dan kegiatan pelayanan
puskesmas 10 10
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk Ada Kebijakan Perencanaan Puskesmas
meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya & Evaluasi Kinerja menyebutkan fokus
Puskesmas dan kegiatan pelayanan penilaian kinerja adalah untuk
Puskesmas meningkatkan kinerja pelaksanaan
UKM maupun UKP. Telusur : Ka
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan pelayanan (Fokus
penilaian kinerja dalam upaya
peningkatan kinerja ~ hasil PKP)
0 10
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan
penilaian kinerja Ada Kebijakan perencanaan Puskesmas
dan penilaian kinerja menyebutkan
Indikator-Indikator yang ditetapkan
untuk penilaian kinerja. Telusur : Ka
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan pelaksana (Indikator-
Indikator yang digunakan untuk
0 10 penilaian kinerja~PKP, SPM, Mutu).
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan Ada Penetapan tahapan untuk mencapai
cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai target bulanan; triwulan; semesteran
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas dan setahun. (Ada pelaksana program
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh yang tidak mengerti bagaimana cara
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan manfaat penetapan tahapan cakupan
Upaya Puskesmas tsb)
0 10
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja Ada rencana monitoring dan penilaian
dilakukan secara periodik untuk mengetahui kinerja, hasil dan tindaklanjutnya secara
kemajuan dan hasil pelaksanaan periodik (notulen lokmin, hasil
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan supervisi, buku kegiatan petugas,
kegiatan pelayanan Puskesmas evaluasi semua progam). Telusur: Ada
Pelaksana program dan pelayanan yang
belum memahami realisasi target2
tersebut sebagai indikator Pencapaian
0 10 Kinerja dia
Jumlah 10 50 20,00%

EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas
dianalisis dan diumpan balikkan pada pihak Ada hasil penilaian kinerja dan
terkait distribusi hasil penilaian kinerja pada
pihak-pihak terkait. Telusur : Lintas
Sektor kurang faham ttg Umpan balik
0 10 hasil penilaian kinerja .
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan
dengan acuan standar atau jika dimungkinkan Ada hasil perbandingan data kinerja
dilakukan juga kajibanding (benchmarking) terhadap standar dan kajibanding
dengan Puskesmas lain dengan Puskesmas lain, serta tindak
lanjutnya. Telusur: Ada perbandingan
data kinerja dengan data kaji banding
0 10 tetapi Tindak lanjutnya Tidak Jelas
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan Ada rekam tindak lanjut penilaian
Puskesmas kinerja dalam bentuk upaya perbaikan
kinerja . Telusur : Tidak semua hasil
0 10 Penilaian Kinerja sudah ditindak lanjuti
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk Ada RUK yang memuat data dan
perencanaan periode berikutnya analisis penilaian kinerja. Telusur :
Masih ada pelaksana yang belum
memahami bahwa hasil Penilaian
Kinerja digunakan utk perencanaan
Puskesmas periode berikutnya
0 10
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya Ada Laporan Penilaian Kinerja dan
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan tindak lanjut kepada Dinkes Kab/Kota.
Kabupaten/Kota
0 10
Jumlah 0 50 0,00%
Total Skor 265

Total EP 590
CAPAIAN 44,92%
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Puskesmas KRAMATWATU
Kabuaten/Kota KABUPATEN SERANG Total Skor 910
Tanggal 29-Nov-17 Total EP 1210
Surveior CAPAIAN 75,21%
KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS PERBAIKAN
EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas didirikan th 1965, ada tambahan gedung
Puskesmas yang mempertimbangkan tata ruang baru berlantai 2 dan gedug rawat inap. Belum ada
daerah dan rasio jumlah penduduk dan bukti analisis kebutuhan pendirian Puskesmas.
ketersediaan pelayanan kesehatan (Bonus) Membuat analisis kebutuhan terhadap berdirinya
0 10 Puskesmas
EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata
ruang daerah Belum ada bukti pertimbangan tata ruang daerah
10 10 dalam pendirian Puskesmas. (Bonus)
EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan Belum ada bukti pertimbangan rasio jumlah penduduk
10 10 dan ketersediaan pelayanan (Bonus)
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku
Puskesmas belum memiliki izin operasional Membuat surat ajuan ke Dinas Kesehatan untuk
10 10 puskesmas mendapatkan perizinan Puskesmas
Jumlah 30 40 75,00%
KRITERIA 2.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan Bangunan fisik Puskesmas adalah bangunan
yang permanen. permanen.
10 10
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat Bangunan fisik Puskesmas tidak bergabung dengan
tinggal atau unit kerja yang lain. tempat tinggal dan unit kerja lain.
10 10
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan Bangunan fisik Puskesmas (persyaratan lingkungan
lingkungan yang sehat. yang sehat bangunan Puskesmas). Sebagian besar
pintu masih terbuka kedalam.
10 10
Jumlah 30 30 100,00%

EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal Sudah tersedia ruang untuk pelayanan yang sesuai
dan kebutuhan pelayanan dengan jenis pelayanan kesehatan di Puskesmas
10 10
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan Ada Denah Puskesmas sesuai dengan tata ruang dan
kenyamanan. memperhatikan akses, keamanan dan kenyamanan
10 10
EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan Sudah ada Pengaturan ruang untuk mengakomodasi
orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia kepentingan orang dengan disabilitas, anak-anak, &
lanjut usia lanjut, handrail, ram dll.
10 10
Jumlah 30 30 100,00%

EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan Sudah tersedia Prasarana Puskesmas sesuai dengan
kebutuhan
10 10
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap Ada jadwal pemeliharaan; dokumen, stiker dll bukti Dilakukan pelaksanaan jadwal, dan dilengkapi
prasarana Puskesmas pelaksanaan pemeliharaan. Telusur : Pelaksana
Pemeliharaan (jadwal & pelaksanaan pemeliharaan)
belum dilaksanakan
5 10
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan Ada bukti pelaksanaan monitoring (pemeliharaan Dilaksanakan monitoring dan pemantaauan serta
prasarana Puskesmas prasarana Puskesmas); Telusur : belum ada Hasil bukti secara lengkap.
monitoring (kartu monitoring), Pelaksana monitoring
pelaksanaan pemeliharaan belum melaksanakan
secara maksimal
5 10
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana Belum dilakukan monitoring (fungsi prasarana Melaksanakan monitoring fungsi prasarana
Puskesmas yang ada Puskesmas). Telusur : Ka Puskesmas, Pelaksana puskesmas dan melampirkan hasil monitoring
Pemeliharaan (monitoring fungsi prasarana yg ada). pemeliharaan prasarana
0 10
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil Belum ada tindak lanjut hasil monitoring fungsi Tindak lanjut monitoring, dilengkapi, setiap
monitoring prasarana Puskesmas seminggu sekali secara berkala dilampirkan dalam
EP
5 10
Jumlah 25 50 50,00%

EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai Ada daftar inventaris peralatan medis dan non medis Melengkapi daftar Inventaris UKM dan UKP
jenis pelayanan yang disediakan (UKP dan UKM).
10 10
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap Ada jadwal pemeliharaan; bukti pelaksanaan Dilakukan pemeliharaan secara kontinu, dan
peralatan medis dan non medis pemeliharaan. Telusur : Dokumen2 Jadwal dan mendokumentasikannya.
pelaksanaan pemeliharaan alat medis & non medis
tercampur. Sehingga tidak bisa menentukan apakah
Pelaksanaan Pemeliharaan sesuai/tidak sesuai dengan
Perencanaan Pemeliharaan
5 10
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan Belum dilaksanakan monitoring (pemeliharaan alat Dilakukan pelaksanaan monitoring pemeliharaan alat
peralatan medis dan non medis medis & non medis); hasil monitoring. Telusur : medis dan non medis.
Pelaksanaan monitoring pemeliharaan alat medis &
non medis kurang efektif.
0 10
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan Belum Ada bukti pelaksanaan monitoring thd fungsi Dilakukan pelaksanaan monitoring terhadap fungsi
medis dan non medis alat medis dan non medis. Telusur : Tidak ada bukti alat medis dan non medis , secara kontinu
monitoring terhadap fungsi peralatan medis dan non
medis
0 10
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil Belum Ada bukti tindak lanjut (hasil monitoring).
monitoring Telusur : Tidak ada hasil Monitoring ditindak lanjuti
0 10
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan Ada daftar alat yang perlu dikalibrasi, jadual dan bukti
non medis yang perlu dikalibrasi pelaksanaan kalibrasi. Telusur : Dokumen daftar alat
yang harus dikalibrasi dan rencana pelaksanaan
Kaliberasi kurang lengkap dan detail.
10 10
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang Ada bukti ijin peralatan yang memerlukan izin
memerlukan izin memiliki izin yang berlaku (contoh : Ro, Incenerator, IPAL). Telusur : PJ alat
medis dan PJ alat non medis (perizinan alat-alat yg
0 10 memerlukan izin).
Jumlah 25 70 35,71%

EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan Ada profil kepegawaian Kepala Puskesmas : Kepala
10 10 Puskesmas adalah Tenaga Kesehatan.
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas 10 10 Ada persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas 10 10 Ada uraian tugas Kepala Puskesmas
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan Ada profil kepegawaian dan persyaratan Kepala
penanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan. Puskesmas. Telusur : Kepala Puskesmas (Kesesuaian
profil kepegawaian Kepala Puskesmas dengan
persyaratan).
10 10
Jumlah 40 40 100,00%

EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai Ada bukti analisis kebutuhan tenaga. Telusur : Kepala
dengan kebutuhan dan pelayanan yang disediakan 10 10 Puskesmas (analisis kebutuhan tenaga).
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap- Ada persyaratan kompetensi untuk tiap jenis tenaga melengkapi bukti kompetensi tiap jenis tenaga
tiap jenis tenaga yang dibutuhkan 5 10 yang ada.
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan Ada hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga
tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan terhadap persyaratan, rencana pemenuhan kebutuhan
dan tindak lanjut (surat usulan). Telusur : Kesesuaian
kebutuhan tenaga
10 10
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga Ada uraian tugas untuk tiap tenaga yang ada. Uraian Tugas masing2 tenaga disosialisasikan dan
yang bekerja di Puskesmas 10 10 diserah terimakan secara langsung
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis, Ada bukti surat izin tenaga medis, keperawatan,
keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain tenaga kesehatan lainnya (SIKP, SIPB, STR, dll).
dipenuhi
10 10
Jumlah 45 50 90,00%

EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang Ada SO Puskesmas yg ditetapkan dengan SK
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 10 10 Kadinkes Kab/Kota.
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung Ada SK Kepala Puskesmas tentang penetapan Melengkapi SK Kepala Puskesmas tentang
jawab Program/Upaya Puskesmas 5 10 Penanggungjawab program Puskesmas. Penanggung Jawab Program Puskesmas
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada Ada SOP Komunikasi dan Koordinasi. Telusur : Dilakukan sosialisasi tentang SOP Komunikasi dan
posisi-posisi yang ada pada struktur Masih ada Penanggung jawab program / upaya dan Koordinasi
pelaksana Puskesmas yang belum faham alur
komunikasi dan koordinasi.
10 10
Jumlah 25 30 83,33%

EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan Ada Uraian Tugas dan kewenangan Kepala Uraian tugas disosialisasikan kembali ke masing2
kewenangan yang berkait dengan struktur Puskesmas, PJ Program dan pelaksana kegiatan. petugas, agar lebih diingat kembali.
organisasi Puskesmas
5 10
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Telusur pemahaman uraian tugas dan kewenangan:
Puskesmas, dan karyawan memahami tugas, Ada karyawan yang tidak faham terhadap uraian
tanggung jawab dan peran dalam penyelenggaraan tugasnya.
Program/Upaya Puskesmas.
5 10
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian Dilakukan evaluasi pelaksanaan uraian tigas dengan
Belum Ada bukti evaluasi pelaksanaan uraian tugas.
tugas bekerjasama dengan tim kredinsialing
Telusur : Ada pelaksanaan uraian tugas yang tidak
0 10 dievaluasi.
Jumlah 10 30 33,33%

EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi Ada bukti evaluasi terhadap SO (Struktur Organisasi). Dilakukan kajiam terhadap struktur organisasi
Puskesmas secara periodik Telusur : Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Puskesmas secara periodik
program / upaya Puskesmas (kajian terhadap SO
Puskesmas).
5 10
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/ Ada bukti tindak lanjut kajian SO, berupa usulan ke dilakukan kajian perubahan Struktur Organisasi
penyempurnaan struktur Dinkes Kab/Kota. Telusur : Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab program / upaya Puskesmas
(tindak lanjut hasil kajian SO).
5 10
Jumlah 10 20 50,00%

EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi Ada persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas, PJ Melengkapi Persyaratak kompetensi kepala
sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab program, dan pelaksanaan kegiatan (Dokumen Puskesmas
Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan. eksternal : Pedoman tentang standar kompetensi
tenaga kesehatan yaitu Permenkes No. 75 th 2014 dan
5 10 buku standar Puskesmas).
EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola Ada pola ketenagaan, pemetaan kompetensi, rencana Melengkapi pemetaan Kompetensi dan rencana
Puskesmas dan karyawan sesuai dengan standar pengembangan kompetensi Kepala Puskesmas, PJ pengembangan PJ Program
kompetensi. Program dan pelaksana kegiatan. Telusur : Tidak
semua mengerti tentang standart kompetensi tersebut
5 10
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun Ada pola ketenagaan, pemetaan kompetensi.
berdasarkan kebutuhan 10 10
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai Ada kelengkapan file kepegawaian untuk semua
dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan, pegawai di Puskesmas yang update.
keterampilan dan pengalaman
10 10
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil Ada bukti pelaksanaan rencana pengembangan
pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan kompetensi (STPPL, sertifikat pelatihan, dsb.).
Telusur : Tidak semua mengerti tentang hal ini; hanya
menunggu penunjukan dari Dinas Kab.
10 10
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan Tidak ada bukti yang lengkap ttg evaluasi dan tindak Melengkapi tindak lanjut dan evaluasi penerapan
terhadap pengelola dan pelaksana pelayanan lanjut penerapan hasil pelatihan. Telusur : Tidak hasil pelatihan
semua penerapan hasil pelatihan dievaluasi.
5 10
Jumlah 45 60 75,00%

EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan Ada SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas mengikuti program orientasi bagi Kepala Puskesmas,
dan Pelaksana kegiatan yang baru untuk mengikuti PJ Program & pelaksana kegiatan yg baru.
orientasi dan pelatihan.
10 10
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan Kerangka acuan program orientasi perlu revisi Melengkapi Bukti KAK Program Orientasi dan
baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab kembali; bukti pelaksanaan kegiatan orientasi. Telusur membuat kurikulum orientasi yang baku dengan
Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan dan ke Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program / bekerjasama dengan Dinas Kesehatan bagian PSDK
tersedia kurikulum pelatihan orientasi. upaya Puskesmas, pelaksana : pelaksanaan kegiatan
orientasi dilaksanakan, tetapi belum ada Kurikulum
yang baku..
5 10
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas, Ada SOP untuk mengikuti seminar (dan kesempatan Mensosialisasikan SOP Mengikuti seminar,pelatihan.
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun meninjau pelaksanaan di tempat lain), pendidikan dan
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau pelatihan. Telusur ke Pelaksana: Masih ada Pelaksana
kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat yang beranggapan bhw peluang mengikuti kegiatan
lain. seminar, meninjau pelaksanaan di tempat lain, diklat
amatlah sulit atau tidak mempunyai Peluang.
10 10
Jumlah 25 30 83,33%

EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Ada SK Kepala Puskesmas tentang visi, misi, tujuan
Puskesmas yang menjadi acuan dalam & tata nilai Puskesmas. Telusur : Kepala Puskesmas
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan (Dokumen proses penyusunan).
Puskesmas
10 10
EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata
nilai dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana Ada SOP tentang komunikasi visi, misi, tujuan dan
pelayanan, dan masyarakat tata nilai Puskesmas. Telusur : Ada sasaran program,
tokoh masyarakat yang belum faham tentang visi,
10 10 misi, tujuan & tata nilai Puskesmas.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai Ada SOP tentang peninjauan kembali tata nilai dan Melengkapi bukti adanya peninjauan kembali tata
dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan tujuan Puskesmas. Bukti pelaksanaan peninjauan nilai dan tujuan Puskesmas.
tujuan relevan dengan kebutuhan dan harapan ulang tata nilai dan tujuan penyelenggaraan program
pengguna pelayanan dan pelayanan. Telusur : Pelaksana, sasaran program,
tokoh masyarakat (peninjauan ulang tata nilai dan
tujuan penyelenggaraan program dan pelayanan).
5 10
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja Ada SOP tentang penilaian kinerja yg mencerminkan Melengkapi SOP tentang penilaian kinerja sesuai dgn
Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan kesesuaian terhadap visi misi, tujuan & tata nilai Visi Misi,tujuan dan tata Nilai Puskesmas.
tata nilai Puskesmas. Puskesmas. Telusur : Ada Pelaksana, sasaran
program, tokoh masyarakat yang belum mengerti
hubungan antara penilaian kinerja dan visi, misi,
tujuan dan tata nilai Puskesmas.
10 10
Jumlah 35 40 87,50%

EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan Ada bukti-bukti pelaksanaan pengarahan yang
Puskesmas mengarahkan dan mendukung dilakukan Kepala Puskesmas kepada PJ; PJ kepada
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana, baik melalui rapat pertemuan maupun
pelaksana dalam menjalankan tugas dan tanggung kegiatan konsultatif. Telusur : Pelaksana program dan Melengkapi Bukti kegiatan dan pengarahan Kapus
jawab mereka. kegiatan (pelaksanaan pengarahan dan dukungan
pimpinan).
5 10
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan Ada SOP penilaian kinerja, Dokumen bukti penilaian
untuk mencapai tujuan yang ditetapkan. kinerja. Telusur : Pelaksana program dan kegiatan
(pelaksanaan penilaian kinerja).
10 10
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Ada Struktur organisasi tiap program.
Upaya Puskesmas yang efektif. 10 10
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang Ada SOP pencatatan dan pelaporan. Dokumen Melengkapi Bukti sosialisasi Pencatatan dan
dibakukan. 5 10 pencatatan & pelaporan. Pelaporan
Jumlah 30 40 75,00%
KRITERIA 2..3.8 SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan Ada uraian tugas Kepala Puskesmas, PJ program dan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas pelaksana kegiatan yang menunjukkan tanggung
dan pelaksana kegiatan untuk memfasilitasi jawab untuk memfasilitasi kegiatan pembangunan
kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan berwawasan kesehatan dan pemberdayaan
pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan, masyarakat. Telusur: Masih ada staf yang tidak
pelaksanaan, dan evaluasi. 10 10 mengerti arti fasilitator Pembangunan berwawasan
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi kesehatan
Ada SOP pemberdayaan masyarakat dalam
peran serta masyarakat dalam pembangunan perencanaan dan pelaksanaan program Puskesmas.
berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas.
10 10
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat
dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas. Ada SOP komunikasi dengan sasaran dan mayarakat
tentang penyelenggaraan program dan kegiatan
Puskesmas. Telusur : Masih banyak Sasaran program,
tokoh masyarakat yang tidak mengerti tentang
5 10 peyelenggaraan program dan kegiatan Puskesmas).
Jumlah 25 30 83,33%

EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap Ada SOP penilaian akuntabilitas PJ program dan
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Puskesmas pelayanan; Dokumen Kerangka Acuan/pedoman
oleh Pimpinan Puskesmas untuk mengetahui penilaian akuntabilitas PJ program dan PJ pelayanan;
apakah tujuan pelayanan tercapai dan tidak Dokumen instrumen penilaian akuntabilitas PJ
menyimpang dari visi, misi, tujuan, kebijakan program dan PJ pelayanan. Telusur : Ada Pelaksanan
Puskesmas, maupun strategi pelayanan. penilaian akuntabilitas dengan bukti dokuman kurang
lengkap.
10 10
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian Ada SK Kepala Puskesmas tentang pendelegaian
wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung wewenang dengan kriteria yang jelas; Dokumen SOP
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana pendelegasian wewenang dari Pimpinan dan/atau PJ
Kegiatan apabila meninggalkan tugas. upaya Puskesmas kepada pelaksanan kegiatan apabila
meninggalkan tugas. Telusur : PJ program/upaya
Puskesmas dan pelayanan dan pelaksanaa kegiatan
program (pendelegasian wewenang).
10 10
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik
dari pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab Ada SOP umpan balik (pelaporan) dari pelaksana
Upaya Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk kepada atasan PJ program dan pimpinan Puskesmas
perbaikan kinerja dan tindak lanjut. untuk perbaikan kinerja. Telusur : Ada laporan umpan
10 10 balik pelaksanaan program kepada pimpinan).
Jumlah 30 30 100,00%

EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan Ada hasil lokakarya mini LP dan LS yang membahas
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan identifikasi dan dan peran pihak-pihak terkait dalam
Puskesmas diidentifikasi. penyelenggaraan program dan kegiatan Puskesmas.
5 10 Melengkapi Hasil Lokakarya mini LP dan LS
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan. 10 10 Ada uraian tugas dari masing-masing pihak terkait.
EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan
koordinasi dengan pihak-pihak terkait. Ada SOP dan bukti pelaksanaan komunikasi dan
koordinasi dengan pihak-pihak terkait. Telusur: Masih
ada pihak2 terkait yang tidak merasa terkait dengan
10 10 tugas pelayanan Puskesmas.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak Ada bukti pelaksanaan evaluasi peran pihak terkait
terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas. dan tindak lanjut. Telusur ke PJ program/upaya
Puskesmas dan PJ pelayanan: Ada pelaksanaan
evaluasi peran pihak terkait dan tindak lanjut, tetapi
dengan dokumen yang masih belum lengkap dan rinci.
5 10
Jumlah 30 40 75,00%

EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau Ada Panduan (manual) mutu Puskesmas. Dokumen
panduan mutu/kinerja Puskesmas. pedoman pelayanan Puskesmas. Dokumen
pedoman/kerangka acuan penyelenggaraan program.
5 10 Dilakukan revisi terhadap pandaun manual mutu
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja Ada pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan
penyelenggaraan untuk tiap Upaya Puskesmas dan untuk masing-masing upaya Puskesmas;
kegiatan pelayanan Puskesmas.
10 10
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas
dan kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai Ada SOP pelaksanaan kegiatan-kegiatan upaya
kebutuhan. Puskesmas. Telusur: Masih ada Staf yang belum fahan
dengan SOP Pelaksanaan kegiatan yang menjadi
10 10 tugasnya.
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang
jelas untuk pengendalian dokumen dan Ada SK pengendalian dokumen, Pedoman
pengendalian rekaman pelaksanaan kegiatan. pengendalian dokumen. SOP pengendalian dokumen,
SOP pengendalian rekaman. Telusur: Masih ada
10 10 Dokumen yang sulit diketemukan kembali
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun Ada panduan penyusunan pedoman, panduan,
pedoman dan prosedur. 10 10 kerangka acuan dan SOP.
Jumlah 45 50 90,00%

EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi Ada SK Kepala Puskesmas tentang komunikasi
internal di semua tingkat manajemen. internal (komunikasi internal dapat dilakukan melalui
lokakarya mini, pertemuan-pertemuan, kegiatan
konsultasi maupun koordinasi).
10 10
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal. 10 10 Ada SOP komunikasi internal
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi Ada dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal.
dan membahas pelaksanaan dan permasalahan Telusur : PJ program/upaya Puskesmas dan PJ
dalam pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas. pelayanan dan pelaksana kegiatan program (proses
kegiatan komunikasi internal). Melengkapi dokumentasi Pelaksanaan komunikasi
5 10 internal
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan Ada bukti pendokumentasian pelaksanaan komunikasi
didokumentasikan. 5 10 internal; tetapi tidak lengkap dan rinci . Melengkapi bukti pendokumenatsian internal
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap
Ada bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi
rekomendasi hasil komunikasi internal.
Internal; tetapi tidak semua rekomendasi ditindak Melengkapi bukti pendokumenatsian dan indak
5 10 lanjuti secara tuntas. lanjut dokumentasi komunikasi internal
Jumlah 35 50 70,00%

EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas Ada bukti dilakukan kajian dampak negatif kegiatan
terhadap gangguan/dampak negatif terhadap Puskesmas terhadap lingkungan.
lingkungan.
5 10
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko
akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan Ada SK Kepala Puskesmas tentang penerapan
kegiatan pelayanan Puskesmas. manajemen risiko; Dokumen panduan manajemen
risiko. Dokumen hasil pelaksanaan manajemen risiko :
identifikasi risiko, analisis risiko, pencegahan risiko:
Semua ada. Telusur : Masih banyak yang belum
dilaksanakan karena masih ada staf yang kurang
5 10 faham pelaksanaan manajemen risiko.
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap Hasil kajian terhadap gangguan/dampak negatif: Ada.
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan, Telusur : Pelaksanaan tindak lanjut hasil kajian
untuk mencegah terjadinya dampak tersebut. dampak negatif terhadap lingkungan &
pencegahannya Tidak semuanya dilaksanakan.
5 10
Jumlah 15 30 50,00%

EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring Ada Identifikasi jaringan & jejaring fasyankes yang
faslitas pelayanan kesehatan yang ada di wilayah ada di wilayah kerja.
kerja Puskesmas
5 10
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan Ada program pembinaan jaringan & jejaring
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan fasyankes, jadual, & penanggung jawab tiap kegiatan
jadual dan penanggung jawab yang jelas pembinaan. Telusur : Kepala Puskesmas, PJ upaya
Puskesmas & PJ pelayanan (program pembinaan
5 10 jaringan & jejaring fasyankes).
EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan Ada rekam kegiatan pelaksanaan pembinaan jaringan
jejaring fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan & jejaring. Telusur : Diakui kadang2 Pembinaan
sesuai rencana. dilaksanakan tidak sesuai dengan Perencanaan
5 10
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil Ada rekam tindak lanjut kegiatan pembinaan. Telusur
pembinaan : Tindak lanjut hasil pembinaan jaringan & jejaring
kurang lengkap.
5 10
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan Dokumentasi rekam pelaksanaan pembinaan jaringan
terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan dan jejaring dan pelaporannya ada tapi kurang
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan lengkap.
5 10
Jumlah 25 50 50,00%

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan Telusur : Kepala Puskesmas, PJ program/upaya
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Puskesmas & PJ pelayanan & pelaksana (keterlibatan
pelaksana dalam pengelolaan anggaran Puskesmas dalam perencanaan, penggunaan, monitoring
mulai dari perencanaan anggaran, penggunaan penggunaan anggaran).
anggaran maupun monitoring penggunaan
anggaran. 10 10
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola Ada SK Ka Puskesmas tentang pengelola keuangan,
keuangan Puskesmas. 10 10 uraian tugas dan tanggung jawab.
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran
dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan Ada panduan peggunaan anggaran dan Pedoman
pelayanan Puskesmas. Pengelolaan Keuangan sesuai dengan jenis dana yg
tersedia di Puskesmas. Tetapi tidak semua staf
10 10 keuangan memahami dengan cermat.
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan. 10 10 Ada panduan pembukuan anggaran.
EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit
penilaian kinerja pengelola keuangan Puskesmas. 10 10 Ada SOP audit penilaian kinerja pengelola keuangan.
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.
Ada hasil audit kinerja pengelola keuangan. Telusur :
Proses audit kinerja pengelola keuangan didukung
10 10 dengan dokumen secara lengkap.
Jumlah 60 60 100,00%

EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan Ada SK dan uraian tugas tanggung jawab pengelola
keuangan.
10 10
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola Ada SK dan uraian tugas tanggung jawab pengelola
keuangan. 10 10 keuangan.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar, Ada panduan pengelolaaan keuangan. Dokumen
peraturan yang berlaku dan rencana anggaran yang rencana anggaran. Dokumen proses pengelolaan
disusun sesuai dengan rencana operasional. keuangan. Dokumen Eksternal : Pedoman pengelolaan
keuangan program dari Dinkes Kab/Kota. Telusur :
Tidak semua Pengelola Keuangan memahami
pelaksanaan pengelolaan keuangan dan penyusunan
rencana anggaran Puskesmas.
10 10
EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan Ada laporan dan pertanggung jawaban keuangan.
dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku. Dokumen Eksternal : Pedoman pengelolaan keuangan
program dari Dinkes Kab/Kota.
10 10
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan Ada bukti pelaksanaan dan tindak lanjut dari audit
dan hasilnya ditindaklanjuti. pengelolaan keuangan. Telusur : Kepala Puskesmas,
pengelola keuangan (proses audit dan tindak lanjut
10 10 audit keuangan).
Jumlah 50 50 100,00%

EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang Ada SK Kepala Puskesmas tentang data dan informasi
harus tersedia di Puskesmas. di Puskesmas; dan SK pengelolaan informasi dengan
uraian tugas dan tanggung jawab.
10 10
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan, Ada SOP pengumpulan, penyimpanan, dan retrieving Sosialisasi SOP pengumpulan, penyimpanan dan
dan retrieving (pencarian kembali) data. (pencarian kembali) data. Telusur : Tidak semua Staf retrieving data
Puskesmas mengerti SOP ini
5 10
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses
menjadi informasi. 10 10 Ada SOP analisis data.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi
SOP pelaporan dan distribusi informasi. Telusur :
informasi kepada pihak-pihak yang membutuhkan
Tidak semua Staf memahami prosedur Pelaksanaan
dan berhak memperoleh informasi.
5 10 pelaporan dan distribusi informasi.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap Tidak ada bukti evaluasi dan tindak lanjut
pengelolaan data dan informasi. 5 10 pengelolaan data dan informasi yang jelas dan terinci.
Jumlah 35 50 70,00%

EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna Ada SK tentang hak & kewajiban sasaran program
Puskesmas. dan pasien pengguna pelayanan Puskesmas. Brosur,
leaflet, poster, media informasi lainnya tentang hak
dan kewajiban sasaran program dan pasien/pengguna
jasa Puskemas.
10 10
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-
pihak yang terkait tentang hak dan kewajiban Tokoh masyarakat dan keluarga pengguna jasa
mereka. Puskesmas telah menerima Brosur, leaflet, dan
melihat poster tentang hak dan kewajiban sasaran
program dan pasien/pengguna jasa Puskemas.
Telusur: Tidak tersedia Staf yang cukup dan trampil di
Loket atau di Puskesmas yang mampu dan sempat
10 10 menjelaskan Hak dan Kewajiban ini secara rinci.
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan
Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap Ada SK untuk pemenuhan hak dan kewajiban
hak dan kewajiban pengguna. pengguna dan Dokumen SOP untuk pemenuhan hak
dan kewajiban pengguna. Telusur : Tidak semua staf
memahami secara utuh SOP Pemenuhan hak dan
10 10 kewajiban pengguna jasa Puskesmas.
Jumlah 30 30 100,00%

EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati bersama Ada SK Kepala Puskesmas dan kesepakatan tentang
oleh pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab peraturan internal yg berisi peraturan bagi karyawan
Upaya Puskesmas dan Pelaksana dalam dalam pelaksanaan upaya dan kegiatan pelayanan di
melaksanakan Upaya Puskesmas dan kegiatan Puskesmas. Telusur : Kepala Puskesmas, PJ
Pelayanan Puskesmas. Program/Upaya Puskesmas & PJ pelayanan,
pelaksana (pelaksanaan aturan main).
10 10
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi, Masih banyak Staf tidak mampu menjelaskan secara
misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas. menyeluruh bahwa peraturan internal (code of
conduct) sesuai visi, misi, tata nilai dan tujuan
5 10
Puskesmas.
Jumlah 15 20 75,00%
KRITERIA 2.5.1. SKOR Maksimal

EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola Ada SK tentang penyelenggaraan kontrak / perjanjian
Kontrak / Perjanjian Kerja Sama kerja sama dengan pihak ke tiga. Dokumen SK
Penetapan Pengelola Kontrak Kerja.
10 10
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama Ada kontrak / perjanjian kerjasama dengan pihak ke
yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang tiga. Dokumen eksternal : Perpres No 70/2012.
berlaku. 5 10 Melengkapi dokumen kontrak dengan pihak ketiga
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama Ada Dokumen kontrak / perjanjian kerjasama dengan
ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, pihak ke tiga memuat: 1). kegiatan yg harus
peran dan tanggung jawab masing-masing pihak, dilakukan; 2). peran & tanggung jawab masing-
personil yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi, masing pihak; 3). personil yg melaksanakan kegiatan;
indikator dan standar kinerja, masa berlakunya 4). Kualifikasi; 5). Indikator & standar kinerja; 6).
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau masa berlaku; 7). Bila terjadi perbedaan pendapat &
terjadi perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi PHK.
pemutusan hubungan kerja.
5 10 Melengkapi dokumen kontrak dengan pihak ketiga

Jumlah 20 30 66,67%

EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada Ada Kejelasan indikator dan standar kinerja dalam
Membuat kembali kejelasan indikator dan standar
pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan. dokumen kontrak atau perjanjian kerjasama.
kinerja dalam dokum kontrak atau perjanjian
5 10 kerjasama dengan pihak ketiga
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh Ada bukti pelaksanaan monitoring pihak ke tiga
pengelola pelayanan terhadap pihak ketiga berdasar kontrak atau perjanjian kerja sama. Telusur :
berdasarkan indikator dan standar kinerja. Pelaksana tidak bisa menjelaskan dengan data/
dokumen yang lengkap ttg hasil Monitoring kinerja
pihak ketiga.
5 10
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan Tidak ada bukti tindak lanjut hasil monitoring yang Melengkapi bukti tindak lanjut hasil monitoring yang
evaluasi 5 10 lengkap dan rinci. lengkap
Jumlah 15 30 50,00%

EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris Ada SK dan uraian tugas serta tanggungjawab
Puskesmas. 10 10 pengelola barang.
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan
Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan
Ada daftar inventaris sarana dan peralatan UKP dan
maupun untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
5 10 UKM, tetapi kurang rapi.
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan
Ada program pemeliharaan (jadwal pemeliharaan).
peralatan Puskesmas.
Dokumen bukti pelaksanaan program pemeliharaan
5 10 (daftar pelaksanaan).
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan Pelaksanaan pemeliharaan tidak bisa dibuktikan sesuai
sesuai program kerja. 5 10 dengan jadwal yang sudah direncanakan
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan Ada Gudang tempat penyimpanan baik ketersediaan
peralatan yang memenuhi persyaratan. 10 10 tempat dan pemenuhan persyaratan penyimpanan.
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan
Ada SK PJ kebersihan lingkungan Puskesmas dan
Puskesmas.
Dokumen program kerja kebersihan lingkungan
10 10 Puskesmas.
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas Telusur : Pelaksanaaan program kerja tidak bisa
sesuai dengan program kerja. 5 10 dibuktikan apakah sesuai/tidak dengan program kerja.
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik Ada SK Pj Kendaraan dan Dokumen program kerja
roda empat maupun roda dua. 10 10 perawatan kendaraan roda empat & roda dua.
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai Telusur : Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai
program kerja 5 10 program kerja.
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris. 10 10 Ada pencatatan dan pelaporan barang inventaris.
Jumlah 75 100 75,00%
Total Skor 910

Total EP 1210
CAPAIAN 75,21%
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Puskesmas CIKEUSAL
Kab/ Kota KABUPATEN SERANG Total Skor 210
Tanggal 31-Agu-17 Total EP 320
Surveior drg. Agus Sukmayadi. CAPAIAN 65,63%
KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab Ada SK PJ manajemen mutu
manajemen mutu. 10 10
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab Ada sk tt penanggungjawab manajeman mutu upt.. Dan ada
Penanggung jawab manajemen mutu. uraian tugas dan tanggungjawab pengendali manajemen
mutu.. Ada bagan struktur tim manajmen mutu per 2017
10 10
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun Ada pedoman peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.
bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu Telusur : Ada Staf yang masih tidak faham terhadap
dengan Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Pedoman Peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas
Upaya Puskesmas.
10 10
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan Ada SK Kepala Puskesmas tentang kebijakan mutu (disusun
dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman bersama). Telusur : Kurangnya pemahaman Staf Puskesmas
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi tentang Pedoman Mutu yang harus sesuai dengan Visi, misi
dan tujuan Puskesmas. dan tujuan Puskesmas.
10 10
EP 5 5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Ada bukti komitmen bersama seluruh jajaran Puskesmas penggalangan komitmen yang dilakukan untuk proses
Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas untuk meningkatkan mutu & kinerja: (pernyataan tertulis, akreditasi ...lakukan proses penggalangan komitmen
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja foto). Telusur : Ada Staf baik di UKM maupun UKP yang (Sudah dilakukan proses penggalangan komitmen)
secara konsisten dan berkesinambungan. masih belum membuat dokumen secara lengkap
5 10
Jumlah 45 50 90,00%

EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Ada rencana tahunan program/kegiatan perbaikan mutu dan
Puskesmas. kinerja Puskesmas tahun 2017. Tetapi RTL dari Evaluasi
hasil kegiatan 2016 yang dijadikan dasar Penyusunan
Rencana Kegiatan Perbaikan Mutu dan Kinerja Puskesmas di
tahun2017 tidak bisa disajikan dengan lengkap dan hanya
difahami 1 staf saja.
5 10
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas Ada bukti-bukti pelaksanaan perbaikan mutu & kinerja.
dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun Dokumen notulen tinjauan manajemen. Tapi pelaksanaan
dan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen yang kegiatan perbaikan mutu & kinerja Tidak diikuti secara
membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang keseluruhan (Total ) Staf baik di UKP: Penyusunan rencana
perlu dilaksanakan. program mutu klinis (UKP); dan dokumen monitoring thp
ketepatan waktu, sasaran dan tempat pelaksanaan (UKM).
5 10
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan Ada SOP pertemuan tinjauan manajemen (untuk membahas
balik pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, VIII macam kegiatan). Telusur ke Kepala Puskesmas, PJ
hasil penilaian kinerja, perubahan proses manajemen mutu: Pelaksanaan pertemuan tinjauan
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan manajemen hanya membahas: I. umpan balik pelanggan, II.
pelayanan Puskesmas, maupun perubahan kebijakan keluhan pelanggan, III. hasil audit internal, IV. hasil
mutu jika diperlukan, serta membahas hasil pertemuan penilaian kinerja, VIII. rekomendasi untuk perbaikan.
tinjauan manajemen sebelumnya, dan rekomendasi untuk Dokumen hasil-hasil pertemuan dan rekomendasi terasa tidak
perbaikan lengkap.
5 10
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen Rencana tindak lanjut terhadap temuan tinjauan manajemen,
ditindaklanjuti dan dievaluasi. bukti dan hasil pelaksanaan tindak lanjut: Belum
dilaksanakan sepenuhnya.
0 10
Jumlah 15 40 37,50%

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Telusur ke Pimpinan puskesmas, PJ Program/ Upaya
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas Puskesmas, pelaksana: Masih banyak PJ Program/ Upaya dan
dan kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan Pelaksana yang belum memahami peran masing-masing
kinerja Puskesmas. dalam peningkatan mutu & kinerja.
5 10
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam Ada identifikasi pihak-pihak terkait (yg terlibat & berperan ( Ada bukti identifikasi pihak-ppihak terkait)
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas. aktif dalam peningkatan mutu & kinerja Puskesmas) dan
peran masing-masing. Telusur ke Pimpinan puskesmas, PJ
Program/ Upaya Puskesmas, pelaksana: Masih ada pihak
terkait yang belum mengerti ttg Keterlibatannya dalam
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.
5 10
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait Ada notulen rapat atau catatan penjaringan aspirasi atau ide- (Ada bukti catatan penjaringan aspirasi dari SMD dan
untuk meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ide dari pihak terkait untuk perbaikan. Dokumen rencana PTP)
ditindaklanjuti. program perbaikan mutu, dan Dokumen bukti pelaksanaan
perbaikan mutu. Telusur : Ada tindak lanjut ide-ide
peningkatan mutu, tetapi tidak didukung Dokumen yang
lengkap dan runtut..
5 10
Jumlah 15 30 50,00%

EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan Ada Laporan kinerja, Dokumen analisis data kinerja.
untuk meningkatkan kinerja Puskesmas. 10 10 Telusur: Masih adanya data2 kinerja yang tertinggal
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap Ada SOP audit internal. Pembentukan tim audit internal.
upaya perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya Pelatihan tim audit internal. Dokumen program kerja audit
mencapai sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan internal. Telusur : Terasa belum semua sasaran Audit Internal
kinerja yang ditetapkan. sempat dikerjakan.
10 10
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal Ada Laporan hasil Audit Internal yang diumpan balikkan ke
kepada Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Pimpinan Puskesmas dan PJ Mutu dll tapi perlu perbaikan
Manajemen mutu dan Penanggung jawab Upaya dan perencanaan audit internal diperhatikan dengan prinsip
Puskesmas untuk mengambil keputusan dalam strategi 3H + 1 P
perbaikan program dan kegiatan Puskesmas.
10 10
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan Ada laporan tindak lanjut temuan audit internal perlu
rekomendasi dari hasil audit internal. 0 10 dilakukan perbaikan
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah Tidak ada bukti melakukan rujukan ke Dinkes atau pihak lain
dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan yg berkompeten (jika Puskesmas tidak dapat menyelesaikan
sendiri oleh Puskesmas. rekomendasi audit internal).
0 10
Jumlah 30 50 60,00%

EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari Ada SOP untuk mendapatkan asupan pengguna tentang
pengguna tentang kinerja Puskesmas. 10 10 kinerja Puskesmas.
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Puskesmas CIKEUSAL
Kab/ Kota KABUPATEN SERANG Total Skor 210
Surveior drg. Agus Sukmayadi. CAPAIAN 65,63%
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum Ada bukti pelaksanaan survei/FGD atau kegiatan-kegiatan
pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa forum-forum pemberdayaan masyarakat; tetapi staf tidak
kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi. mampu menjelaskan dengan baik karena kurang lengkapnya
Dokumen
10 10
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum Ada analisis dan tindak lanjut terhadap asupan. Dokumentasi
pemberdayaan masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti. Proses mengumpulkan asupan, menganalisa dan tindak
10 10 lanjutnya terasa kurang Lengkap dan Cermat
Jumlah 30 30 100,00%

EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang Sudah ada SK ttg penetapan indikator mutu dan kinerja, data
dikumpulkan secara periodik untuk menilai peningkatan hasil pengumpulan indikator mutu dan kinerja, namun baru
kinerja pelayanan. sebagian hasil Indikator mutu yang dikumpulkan dan belum
dikumpulkan secara priodik
10 10
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat Telusur : Ada pelaksana yang belum memahami bahwa
adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja Peningkatan Kinerja Pelayanannya adalah akibat adanya
penyelenggaraan pelayanan upaya perbaikan mutu & kinerja Penyelenggaraan Pelayanan
dia sendiri.
5 10
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif. Ada SOP tindakan korektif. Telusur ke Kepala Puskesmas,
PJ manajemen mutu, pelaksana: Masih banyak yang belum
dianalisis masalah mutu/hasil yg tidak sesuai & belum
menjalankan tindakan korektif yang sudah disepakati.
10 10
EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif. Ada SOP tindakan preventif. Telusur ke Kepala Puskesmas,
PJ manajemen mutu, pelaksana: Masih banyak yang belum
dianalisis masalah mutu/hasil yg tidak sesuai & belum
menjalankan tindakan Prefentif yang sudah disepakati.
10 10
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak Ada bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil yang tidak
sesuai ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan sesuai. Telusur : Terbukti masih ada yang belum di Tindak
korektif, dan tindakan preventif. lanjuti; terhadap hasil yang tidak sesuai, baik di UKM
maupun di UKP.
5 10
Jumlah 40 50 80,00%

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung Rencana kaji banding pelaksanaan pelayanan di Puskesmas
jawab Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji 5 10 ada tapi belum lengkap
EP 2 banding.
2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung Instrumen kaji banding ada tapi masih kurang lengkap,
jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun perbaiki instrument lebih terlihat apa yang akan dilakukan
instrumen kaji banding. pada saat kaji banding
5 10
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan Perencanaan kaji banding dilakukan oleh masing - masing
rencana kaji banding. unit belum ada koordinasi antar program dan unit pelayanan
5 10
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi Sudah ada hasil analisis untuk kaji banding hanya saja masih
peluang perbaikan. 5 10 belum jelas dan perlu perbaikan
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding. Ada rencana tindak lanjut kaji banding hanya pada masing -
masing tim admen, UKM dan UKP (masih mengacu pd pokja
akreditasi)
5 10
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding Pelaksanaan tidak lanjut hasil kaji banding belum
dalam bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun sepenuhnya terlaksana dengan baik dan belum dilengkapi
dalam pelaksanaan program dan kegiatan. dengan bukti pelaksanaan
5 10
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji Tidak ada evaluasi perbaikan kinerja sesudah kegiatan kaji
banding, tindak lanjut dan manfaatnya. 5 10 banding.
Jumlah 35 70 50,00%
Total Skor 210

Total EP 320
CAPAIAN 65,63%
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
Puskesmas
CIKEUSAL
Kab./Kota Total Skor
KAB. SERANG 445
Tanggal Total EP
31-Agu-17 530
Surveior CAPAIAN
HOTLAN P 83,96%
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan Sudah dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan masyarakat, kelompok, dan sasaran, dalam bentuk SMD,
individu yang merupakan sasaran kegiatan. 10 SK tim SMD sudah dibuat, bukti pertemuan sudah ada,
seperti undangan, daftar hadir pertemuan, dan notulen
10 rapat.
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu Sudah dibuat KAK kegiatan, metode dan instrumen, serta
yang merupakan sasaran kegiatan dilengkapi analisis kebutuhan masyarakat sasaran, tetapi bukti
dengan kerangka acuan, metode dan instrumen, 10
proses penyusunan belum dapat dibuktikan dilakukan
cara analisis yang disusun oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas. oleh PJ UKM dan pelaksana UKM
10
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis Catatan hasil identifikasi sudah ada, dicatat dan dan
sebagai masukan untuk penyusunan kegiatan. dianalisa sebagai masukan dan rekomendasi untuk
10
penyusunan kegiatan, tetapi belum ada bukti tertulis
10 bahwa digunakan untuk menyusun rencana kegiatan
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung SK Kepala Puskesmas tentang penetapan jenis-jenis
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada kegiatan UKM sudah dibuat bersama PJ UKM, tetapi
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan 10
belum seluruhnya berdasarkan hasil analisis kebutuhan
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu sebagai sasaran kegiatan UKM. dan harapan masyarakat
10
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan Kegiatan UKM sudah dikomunikasikan kepada
kepada masyarakat, kelompok masyarakat, masyarakat maupun sasaran melalui pertemuan, tetapi
maupun individu yang menjadi sasaran. 10
pertemuan tersebut belum seluruhnya dilengkapi dengan
10 bukti-bukti seperti undangan, daftar hadir, notulen dan
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan rekomendasilintas
Komunikasi hasilprogram
rapat/pertemuan.
dan lintas sektor, sudah
dan dikoordinasikan kepada lintas program dan dilakukan melalui pertemuan tingkat Kecamatan, tetapi
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman 10 tidak dalam pertemuan khusus membahas UKM, tetapi
pelaksanaan kegiatan UKM masuk dalam kegiatan Loakarya Tribulanan, serta
10
dokumen pendukung pertemuan belum seluruhnya bisa
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam Sudah disusun rencana kegiatan untuk tiap UKM,
perlihatkan, terutama pertemuan di kecamatan dandalam
rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas. bentuk RPK, tetapi penyusunannya masih belum
10 desa/kelurahan.
seluruhnya sesuai dengan hasil pertemuan lintas
10 program/lintas sektor .
Jumlah 70 70 100,00%

EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan Sudah dibuat Kerangka Acuan umpan balik dari
untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat 10 masyarakat dan sasaran program tentang pelaksanaan
dan sasaran program tentang pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas
kegiatan UKM Puskesmas.
10
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik Hasil identifikasi sudah didokumentasikan dan dianalisa,
didokumentasikan dan dianalisis. dalam bentuk maktriks, tetapi pemahaman tentang
10
proses analisis dan tindak lanjut hasil identifikasi umpan
10 baik belum baik
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik SOP pembahasan umpan balik sudah dibuat, tetapi
dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala dokumentasi pelaksanaan pembahasan, hasil
Puskesmas, Penanggung jawab UKM pembahasan, tindak lanjut pembahasan, belum dilakukan
Puskesmas, pelaksana, lintas program, dan jika 10
sesuai SOP yang dibuat, yaitu dilakukan bersama Kepala
diperlukan dengan lintas sektor terkait. Puskesmas, Penanggung jawab UKM, pelaksana, lintas
program dan lintas sektor.
10
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan Ada hasil identifikasi yang digunakan untuk perbaikan
rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan. rencana dan pelaksanaan kegiatan, tetapi PJ UKM belum
10
bisa memperlihatkan bukti perbaikan dari rencana
10 pelaksanaan kegiatan
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap
perbaikan rencana maupun pelaksanaan Ada bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan
10
kegiatan. rencana dan pelaksanaan kegiatan
10
Jumlah 50 50 100,00%

EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan Sudah melakukan identifikasi masalah pelaksanaan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan 5 kegiatan UKM, perubahan regulasi, dan pengembangan
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan teknologi dan perubahan pedoman
pedoman/acuan.
10
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan
identifikasi peluang-peluang inovatif untuk Sudah melakukan peluang inovatif untuk perbaikan
perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi permasalahan
5
mengatasi permasalahan tersebut maupun untuk atau menyesuaikan perkembangan teknologi, regulasi
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi, maupun pedoman
regulasi, maupun pedoman/acuan.
10
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas
melalui forum-forum komunikasi atau Sudah ada pembahasan peluang inovatif untuk
pertemuan pembahasan dengan masyarakat, 10 perbaikan melalui forum komunikasi atau pertemuan
sasaran kegiatan, lintas program dan lintas dengan masyarakat,lintas program-lintas sektor
sektor terkait. 10
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan Sudah melakukan perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi
5
dievaluasi. terhadap Inovasi UKM
10
EP 5 0 Sudah ada komunikasi tentang pelaksanaan kegiatan dan
0 evaluasi inovasi kepada lintas program-lintas sektor dan
10 dinas kesehatan
Jumlah 25 50 50,00%
Puskesmas
CIKEUSAL
KAB. SERANG 445
Tanggal Total EP
31-Agu-17 530
Surveior CAPAIAN
HOTLAN P 83,96%

EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan Jadwal kegiatan dan rencana program kegiatan sudah
10
sesuai dengan rencana. 10 disusun
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh
pelaksana yang kompeten. 10 Sudah ada data pelaksana UKM yang kompeten
10
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan Jadwal kegiatan sudah diinformasikan kepada masyarakat
10
diinformasikan kepada sasaran. 10 dan sasaran
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal Sudah ada bukti pelaksanaan kegiatan UKM sesuai
10
yang ditetapkan. 10 dengan jadwal yang ditetapkan
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
10
terhadap pelaksanaan kegiatan. 10 kegiatan sudah disusun
Jumlah 50 50 100,00%

EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan Ada bukti penyampaian informasi tentang kegiatan UKM
kepada masyarakat, kelompok masyarakat, 10 kepada masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
individu yang menjadi sasaran. yang menjadi sasaran
10
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan informasi kegiatan sudah disampaikan kepada lintas
kepada lintas program terkait. 10 program melalui staf meeting dan Lokakarya Bulanan
10 Puskesmas
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampiakan Informasi kegiatan sudah disampaikan kepada lintas
10
kepada lintas sektor terkait. 10 sektor melalui pertemuan lokakarya Tribulan
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan Sudah dilakukan evaluasi informasi terhadap sasaran,
informasi yang disampaikan kepada sasaran, 5 tetapi bukti pelaksanaan belum lengkap, seperti laporan
lintas program, dan lintas sektor terkait. kegiatan, dan instrumen evaluasi.
10
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi Sudah dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi
penyampaian informasi. penyampaian informasi, tetapi kegiatan tindak lanjut
5
belum sepenuhnya hasil dari evaluasi terhadap kejelasan
10 informasi
Jumlah 40 50 80,00%

EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan
UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat Jadwal pelaksanaan kegiatan sudah dibuat, terdiri dari
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh 5 waktu pelaksanaan dan tempat pelaksanaan, serta
masyarakat. mudah diketahui masyarakat dan sasaran
10
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan cara yang dikenal
metode dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat/sasaran melalui cara ditempel di papan
masyarakat atau sasaran. 5 pengumuman kantor desa, kantor camat, pasar, dan
mesjid, tetapi bukti pelaksanaannya dan rencana belum
10 dapat diperlihatkan/dibuat seluruhnya
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi Tahapan kegiatan sudah dikomunikasikan dengan jelas,
dengan jelas kepada masyarakat. 5 melalui pertemuan tetapi daftar hadir dan notulen
10 kegiatan belum ada
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses Sudah dilakukan evaluasi akses informasi, tetapi
masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan 5 menggunakan daftar tlik yang sama untuk semua
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas. program
10
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai
akses masyarakat dan/atau sasaran terhadap 5 Belum semua ditindak lanjuti evaluasi akses masyarakat
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
10
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika
terjadi perubahan diberikan dengan jelas dan SOP sdh dibuat, tetapi belum sesuai, dan bukti perubahan
5
mmudah diakses oleh masyarakat dan sasaran jadwal belum dapat diperlihatkan
kegiatan UKM
10
Jumlah 30 60 50,00%

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk Sudah ada SOP tentang penyusunan jadwal dan tempat
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan 10 pelaksanaan, dan berdasarkan kesepakatan dengan
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran. masyarakat/sasaran
10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor 10 SOP tentang penyusunan jadwal dan tempat pelaksanaan
terkait.
10
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas Ada bukti monitoring pelaksanaan kegiatan, tetapi
memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu, monitoring dilakukan di puskesmas, untuk monitoring di
tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang 5
tempat pelaksanaan kegiatan, bukti tidak/belum
direncanakan. diperlihatkan
10
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti pelaksanaan evaluasi monitoring sudah ada, tetapi
melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu, 5 masih dalam bentuk monitoring melalui laporan
ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan. pertemuan di puskesmas,
10
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan sudah ada bukti tindak lanjut hasil evaluasi tetapi masih
Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi. dalam satu format dokumen dengan monitoring
5
pelaksanaan, Evaluasi terhadap pelaksanaan, sehingga
10 tindak lanjut terhadap hasil evaluasi menjadi tidak jelas
Jumlah 35 50 70,00%

EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Identifikasi masalah dan hambatan sudah dilakukan,
Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi tetapi belum dituangkan dalam bentuk dokumen laporan
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan 10
hasil identifikasi masalah dan hambatan dalam
kegiatan. pelaksanaan kegiatan.
10
Puskesmas
CIKEUSAL
KAB. SERANG 445
Tanggal Total EP
31-Agu-17 530
Surveior CAPAIAN
HOTLAN P 83,96%
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis Bukti pelaksanaan analisis masalah, hambatan dan
terhadap permasalahan dan hambatan dalam 10
rencana tindak lanjut sudah lengkap.
pelaksanaan.
10
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk Rencana tindak lanjut untuk mengatasi masalah dan
mengatasi masalah dan hambatan dalam 10
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan, belum lengkap
pelaksanaan kegiatan.
10
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut. 10 Bukti tindak lanjut belum lengkap
10
Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak 5 Bukti evaluasi terhadap tindak lanjut belum lengkap
lanjut yang dilakukan.
10
Jumlah 45 50 90,00%
KRITERIA 4.2.6 SKOR Maksimal

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media Sudah dibuat SK Kepala Puskesmas tentang penetapan
komunikasi untuk menangkap keluhan 10 media komunikasi untuk menangkap keluhan
masyarakat/sasaran. masyarakat/sasaran
10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk memberikan umpan balik Sudah dibuat SK Kepala puskesmas tentang penetapan
10
terhadap keluhan yang disampaikan. media komunikasi untuk memberikan umpan balik
10
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM dan
Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis 10 Pelaksana sudah melakukan analisis terhadap keluhan,
terhadap keluhan. dibuktikan dengan format analisis keluhan.
10
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak belum semua keluhan ditindak lanjuti dengan bukti
10
lanjut terhadap keluhan. pelaksanaannya
10
Puskesmas, dan pelaksana memberikan
informasi umpan balik kepada masyarakat atau Belum ada dokumen umpan balik yang dapat
10
sasaran tentang tindak lanjut yang telah membuktikan, bahwa kegiatan sudah dilaksanakan
dilakukan untuk menanggapi keluhan.
10
Jumlah 50 50 100,00%

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan Ada SK kepala Puskesmas tentang indikator dan target
10
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan. 10 pencapaian kinerja UKM
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Sudah ada pengumpulan data berdasarkan indikator yang
Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan 10 sudah ditetapkan, tetapi data yang dikumpulkan belum
indikator yang ditetapkan. lengkap.
10
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis Sudah ada analisis terhadap capaian indikator yang
terhadap capaian indikator-indikator yang telah 10
ditetapkan
ditetapkan.
10
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Sudah ada tindak lanjut hasil analisis dalam bentuk
Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti 10 upaya perbaikan-perbaikan, tetapi dokumentasi kegiatan
hasil analisis dalam bentuk upaya-upaya belum dapat diperlihatkan secara lengkap.
10
perbaikan.
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut Dokumen hasil analisis dan tindak lanjut sudah ada, tetapi
10
didokumentasikan. 10 belum lengkap.
Jumlah 50 50 100,00%
Total Skor 445

Total EP 530
CAPAIAN 83,96%
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
Puskesmas CIKEUSAL
Kab./Kota KABUPATEN SERANG Total Skor 715
Surveior H ANDRIANSYAH CAPAIAN 70,79%
KRITERIA 5.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan SK Kepala Puskesmas tentang penetapan
persyaratan kompetensi Penanggung jawab persyaratan kompetensi Penanggung Jawab UKM
UKM Puskesmas sesuai dengan pedoman 10
Puskesmas sudah di buat dan sesuai dengan
penyelenggaraan UKM Puskesmas. pedoman penyelenggaraan UKM PUSKESMAS
10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai SK penetapan penanggung jawab sudah dibuat, dan
10
dengan persyaratan kompetensi. sesuai dengan persyaratan kompetensi
10
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis Analisis sudah dilakukan tetapi kurang lengkap,
kompetensi terhadap Penanggung jawab 10 terutama belum mencantumkan peningkatan
UKM Puskesmas. kapasitas melalui diklat, pelatihan, seminar
10
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil Sudah ada rencana peningkatan kompetensi dan
analisis kompetensi tersebut untuk kapasitas PJ UKM, berdasarkan hasil analisis
peningkatan kompetensi Penanggung jawab 10
kompetensi, tetapi bentuk kegiatannya belum
UKM Puskesmas. dicantum lengkap dengan jadwal kegiatannya
10
Jumlah 40 40 100,00%

EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan
Penanggung jawab UKM Puskesmas SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban orientasi
maupun Pelaksana yang baru ditugaskan 10
sudah dibuat.
untuk mengikuti kegiatan orientasi.
10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka
acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung Ada Kerangka Acuan kegiatan orientasi untuk PJ dan
jawab maupun Pelaksana yang baru 10
pelaksana yang baru ditugaskan
ditugaskan.
10
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung Ada bukti kegiatan orientasi untuk pelaksana yang
jawab dan Pelaksana yang baru ditugaskan 10 baru ditugaskan dan dilaksanakan sesuai kerangka
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan. acuan
10
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi
terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi Ada evaluasi dan tindak lanjut, dan dilengkapi
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 10
dokumen lengkap
Pelaksana yang baru ditugaskan.
10
Jumlah 40 40 100,00%

EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata Ada tujuan, sasaran dan tata nilai UKM, yang
nilai dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas, tetapi dalam
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. 10
bentuk pedoman pengelolaan puskesmas secara
10 umum, belum secara khusus untuk UKM
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut
dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran,
Sudah melalui beberapa pertemuan, tetapi
lintas program dan lintas sektor terkait.
10 dikomunikasikan secara umum dengan kegiatan
lainnya.
10
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian
informasi yang diberikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor ada evaluasi penyampaian informasi, tetapi belum
5
terkait untuk memastikan informasi tersebut ada bukti ditindak lanjuti
dipahami dengan baik.
10
Jumlah 25 30 83,33%

EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas Sudah melakukan pembinaan kepada pelaksana dan
melakukan pembinaan kepada pelaksana tetapi bukti pelaksanaan pembinaan seperti surat
dalam melaksanakan kegiatan. 10
undangan, notulen, belum seluruhnya dilengkapi
10 atau diperlihatkan.
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang
tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan Ada notulen pembinaan, tetapi sebatas daftar hadir
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan 10 dan notulen pertemuan, belum memuat tujuan,
pedoman yang berlaku. tahapan pelaksanaan dan teknis pelaksanaan
10
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik
sesuai dengan jadwal yang disepakati dan 5 Jadwal pembinaan secara periodik belum dibuat
pada waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan.
10
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengkomunikasikan tujuan, tahapan Ada bukti komunikasi lintas program lintas sektor,
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada 0 tetapi baru sebatas pemberitahuan belum dilakukan
lintas program dan lintas sektor terkait. sesuai tahapan
10
melakukan koordinasi dalam pelaksanaan Sudah melakukan koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan kepada lintas program dan lintas 5 kegiatan kepada lintas program-lintas sektor dalam
sektor terkait. bentuk pertemuan
10
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan
lintas sektor terkait yang disepakati bersama Belum disusun kejelasan peran yang diindentifikasi
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM 5 dan disepakati bersama dan sesuai pedoman
Puskesmas. penyelenggaraan UKM
10
Puskesmas CIKEUSAL

melakukan evaluasi dan tindak lanjut ada bukti sebagian sudah dievaluasi dan ditindak
terhadap pelaksanaan komunikasi dan 5 lanjuti, tetapi bukti pelaksanaan belum dituangkan
koordinasi lintas program dan lintas sektor. dalam bentuk dokumen laporan
10
Jumlah 40 70 57,14%

melakukan identifikasi kemungkinan Ada identifikasi terjadinya resiko terhadap
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan 10 lingkungan dan masyarakat akibat pelaksanaan
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan. kegiatan UKM
10
pelaksana melakukan analisis risiko. 10 Ada dokumen analisis resiko
10
pelaksana merencanakan upaya pencegahan 10 Perencanaan upaya pencegahan belum lengkap
dan minimalisasi risiko.
10
pelaksana melakukan upaya pencegahan dan ada pelaksanaan upaya pencegahan, tetapi belum
10
minimalisasi risiko. disusun dalam bentuk dokumen laporan
10
melakukan evaluasi terhadap upaya Belum ada evaluasi terhadap pencegahan dan
10
pencegahan dan minimalisasi risiko. minimalisasi resiko yang sudah dilaksanakan
10
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak
diharapkan akibat risiko dalam pelaksanaan
kegiatan, dilakukan minimalisasi akibat
Tidak ada dokumen laporan dan tindak lanjut yang
risiko, dan kejadian tersebut dilaporkan oleh
Kepala Puskesmas kepada Dinas Kesehatan 5 dilaporkan, bila terjadi kejadian yang tidak
Kabupaten/Kota. diharapkan
10
Jumlah 55 60 91,67%

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
yang mewajibkan Penanggung jawab dan
Pelaksana UKM Puskesmas untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat dan SK Kepala Puskesmas tentang fasilitasi peran serta
sasaran dalam survei mawas diri, 10 masyarakat dalam kegiatan UKM Puskesmas sudah
perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan ada
evaluasi pelaksanaan UKM Puskesmas.
10
menyusun rencana, kerangka acuan, dan KAK dan SOP prosedur pemberdayaan masyarakat
10
prosedur pemberdayaan masyarakat. sudah disusun
10
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan, Ada SOP SMD, bukti pelaksanaan, dan hasil SMD, i
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM 10
bukti kegiatan dapat diperlihatkan
Puskesmas.
10
melakukan komunikasi dengan masyarakat Ada SOP komunikasi dengan masyarakat dan
dan sasaran, melalui media komunikasi yang 10
sasaran UKM
ditetapkan.
10
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan Sudah ada upaya pelaksanaan kegiatan UKM yang
UKM Puskesmas yang bersumber dari dalam pelaksanaanya bersumber dari swadaya
swadaya masyarakat serta kontribusi swasta. 10
masyarakat, tetapi baru sebatas penyediaan tempat,
10 dan tenaga pelaksana, dan belum ada penggalangan
Jumlah 50 50 100,00% peran dan kontribusi swasta

EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang Ada rencana kegiatan UKM, dan sudah terintegrasi
0
terintegrasi dalam RUK Puskesmas. 10 dalam RUK Puskesmas
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi Ada rencana UKM untuk tahun berjalan dan
5
dalam RPK Puskesmas. 10 terintegrasi dengan RPK Puskesmas
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik
pada RUK maupun RPK yang bersumber Ada RUK, RPK dengan kejelasan sumber biaya dari
dari APBN, APBD, swasta, dan swadaya 5 APBN, APBD, serta sumber biaya swasta dan
masyarakat. swadaya belum ada
10
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas
disusun oleh Penanggung jawab UKM Ada Kerangka Acuan UKM, yang disusun oleh PJ
10
Puskesmas. UKM Puskesmas
10
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung Ada jadwal kegiatan yang disusun oleh PJ UKM
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana. 10 Puskesmas, jadwal kegiatan yang disusun jelas
10 waktu dan tempat kegiatannya
Jumlah 30 50 60,00%

Puskesmas CIKEUSAL

EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community
health analysis) dilakukan. Kajian kebutuhan masyarakat sudah dilakukan, dan
10 hasil kajian sudah ada dalam bentuk dokumen,
tetapi belum dilengkapi bukti pelaksanaan kegiatan
10
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran Kajian kebutuhan masyarakat dan harapan sasaran
dilakukan sudah dilakukan, dan hasil kajian sudah ada dalam
10 bentuk dokumen, tetapi belum dilengkapi bukti
pelaksanaan kegiatan
10
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
membahas hasil kajian kebutuhan
Ada RUK tetapi penyusunan belum sepenuhnya
masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan dan
10 berdasarkan hasil kajian kebutuhan dan harapan
harapan sasaran dalam penyusunan RUK.
sasaran
10
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas membahas hasil kajian Ada RPK tetapi belum disusun sepenuhnya
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian 10 berdasarkan hasil kajian kebutuhan dan harapan
kebutuhan dan harapan sasaran dalam
sasaran
penyusunan RPK.
10
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan
dengan memperhatikan usulan masyarakat Ada jadwal sesuai tetapi belum sepenuhnya
10
atau sasaran. memperhatikan usulan masyarakat atau sasaran
10
Jumlah 50 50 100,00%

EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas Ada tabel monitoring tentang pelaksanaan
melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan. 5 kegiatan, tetapi proses pelaksanaan dan hasil
10 kegiatan monitoring belum sepenuhnya
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan difahami/disampaikan serta diperlihatkan.
Ada SOP Monitoring, jadwal, tetapi bukti
prosedur yang jelas. 5 pelaksanaan monitoring belum sepenuhnya
10 diperlihatkan atau belum lengkap
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil
monitoring oleh Kepala Puskesmas, Ada SOP Pembahasan hasil monitoring, tetapi bukti
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 10
kegiatan pembahasan hasil monitoring tidak ada
Pelaksana.
10
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring, Belum semua penyesuaian terhadap rencana
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan 10 kegiatan berdasarkan hasil monitoring dan
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan
kebutuhan serta harapan masyarakat/sasaran
harapan masyarakat atau sasaran.
10
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana Ada SOP perubahan rencana kegiatan, tetapi proses
kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur 10 perubahan rencana kegiatan, belum sepenuhnya
yang jelas. sesuai SOP yang disusun
10
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring Monitoring sudah dilakukan, tetapi dokumentasi
5
didokumentasikan. 10 proses tidk dapat diperlihatkan
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan
perubahan rencana kegiatan Tidak ada dokumentasi proses pembahasan
5
didokumentasikan. perubahan rencana kegiatan dan hasil pembahasan
10
Jumlah 50 70 71,43%

EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab
UKM Puskesmas yang ditetapkan oleh SK uraian tugas Penanggung jawab UKM sudah
10
Kepala Puskesmas. dibuat/ditetapkan
10
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang Sudah ada uraian tugas Pelaksanan yang ditetapkan
10
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. 10 Kepala Puskesmas
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab, Sudah ada tugas yang berisi tugas, tanggung jawab
10
dan kewenangan. 10 dan kewenangan
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan
tugas integrasi. 10 Sudah ada dokumen tugas pokok dan integrasi
10
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada Ada sosialisasi kepada pelaksana, melalui
10
pengemban tugas 10 pertemuan
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan Uraian tugas didistribusikan, dibuktikan dengan
10
kepada pengemban tugas. 10 tanda terima surat tentang uraian tugas
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas
program terkait. Sudah disosialisasikan kepada lintas program, tetapi
10
bukti pelaksanaan belum lengkap diperlihatkan
10
Jumlah 70 70 100,00%

EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring
terhadap Penanggung jawab UKM Sudah ada dokumen hasil monitoring pelaksanaan
Puskesmas dalam melaksanakan tugas 5
uraian tugas
berdasarkan uraian tugas.
10
Puskesmas CIKEUSAL

melakukan monitoring terhadap pelaksana
dalam melaksanakan tugas berdasarkan 5 Ada hasil monitoring
uraian tugas.
10
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung Tindak lanjut hasil monitoring tidak dilakukan
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas 5 karena tidak terjadi penyimpangan terhadap
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
pelaksanaan uraian tugas
monitoring.
10
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
Penanggung jawab UKM Puskesmas Tindak lanjut tidak dilakukan karena tidak terjadi
5
melakukan tindak lanjut terhadap hasil penyimpangan terhadap pelaksanaan uraian tugas
monitoring.
10
Jumlah 20 40 50,00%

EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala SK dan SOP tentang kajian ulang uraian tugas,sudah
10
Puskesmas. dibuat dan ditetapkan
10
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian Ada dokumen tentang pelaksanaan kajian ulang
sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh 5 terhadap uraian tugas sesuai dengan yang
penangung jawab dan pelaksana. ditetapkan oleh PJ dan pelaksanana
10
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu Hasil kajian menetapkan tidak perlu dilakukan
dilakukan perubahan terhadap uraian tugas, 5 perubahan terhadap uraian tugas, jadi revisi tidak
maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas. diperlukan
10
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari Tidak ditemukan penetapan oleh kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai 5 karena berdasarkan usulan dari PJ UKM sesuai hasil
hasil kajian. kajian, tidak diperlukan perubahan uraian tugas
10
Jumlah 25 40 62,50%

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik
lintas program maupun lintas sektor untuk 5 Ada hasil identifikasi pihak terkait dan perannya
berperan serta aktif dalam pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas.
10
bersama dengan lintas program
mengidentifikasi peran masing-masing lintas 10 Ada uraian peran lintas program
program terkait.
10
bersama dengan lintas sektor
mengidentifikasi peran masing-masing lintas 10 Ada uraian peran lintas sektor
sektor terkait.
10
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor
didokumentasikan dalam kerangka acuan. 10 Ada KAK peran lintas program dan lintas sektor
10
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas Pertemuan lintas program dan pertemuan lintas
sektor dilakukan melalui pertemuan lintas sektor dalam rangka menjalin komunikasi sudah
program dan pertemuan lintas sektor. 10
dilakukan, seperti lokakarya bulanan lintas program
10 dan lokakarya tribulanan lintas sektor
Jumlah 45 50 90,00%

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan SK dan SOP tentang penetapan kebijakan dan
dan prosedur komunikasi dan koordinasi 10 prosedur komunikasi dan koordinasi program sudah
program. dibuat
10
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas Ada bukti pelaksanaan koordinasi melalui
melakukan komunikasi kepada pelaksana, pertemuan, untuk bukti pelaksanaan koordinasi
lintas program terkait, dan lintas sektor 10
yang lain yang sudah ditetapkan, belum bisa
terkait. dibuktikan
10
pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap Ada bukti pelaksanaan koordinasi melalui
kegiatan dalam pelaksanaan UKM 5 pertemuan, untuk bukti pelaksanaan koordinasi
Puskesmas kepada lintas program terkait,
yang lain, belum bisa dibuktikan
lintas sektor terkait, dan sasaran.
10
melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Belum dilakukan evaluasi koordinasi dalam
5
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan. pelaksanaan kegiatan
10
Jumlah 30 40 75,00%

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan,
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan Ada SK Kepala Puskesmas, tentang penetapan
pengelolaan dan pelaksanaan UKM 10 peraturan, kebijakan dan prosedur acuan
Puskesmas. pengelolaan dan pelaksanaan UKM puskesmas
10
Puskesmas CIKEUSAL

EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan
format-format dokumen yang digunakan SOP dan panduan pengendalian dokumen sudah
10
dikendalikan. disusun
10
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman- SOP Pengendalian dokumen eksternal dan
pedoman yang menjadi acuan dikendalikan 5 pelaksanaan pengendalian dokumen eskternal.
sebagai dokumen eksternal.
10
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan
hasil pelaksanaan kegiatan disimpan dan 5 Ada SOP dan bukti penyimpanan pengendalian
dikendalikan.
10
Jumlah 30 40 75,00%

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan Ada SK Kepala Puskesmas tentang monitoring
monitoring kesesuaian pengelolaan dan kesesuaian pengelolaan dan pelaksanaan UKM
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap Puskesmas.
peraturan, pedoman, kerangka acuan, 10
rencana kegiatan, dan prosedur pelaksanaan
kegiatan.
10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
monitoring. 10 Ada SOP monitoring, jadwal dan pelaksanaan
10
memahami kebijakan dan prosedur PJ UKM belum memahami sepenuhnya kebijakan
10
monitoring. dan prosedur monitoring
10
melaksanakan monitoring sesuai dengan Ada hasil monitoring, tetapi belum melakukan
5
ketentuan yang berlaku. kepada semua ketentuan yang berlaku
10
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring Belum dilakukan evaluasi kebijakan dan prosedur
5
dievaluasi setiap tahun. 10 monitoring
Jumlah 40 50 80,00%

evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas. 10 Ada SK evaluasi kinerja UKM puskesmas
10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
evaluasi kinerja. 10 Ada SOP evaluasi kinerja UKM
10
memahami kebijakan dan prosedur evaluasi Penjab UKM belum sepenuhnya memahami
10
kinerja. kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja
10
melaksanakan evaluasi kinerja secara SOP evaluasi kinerja sudah disusun, tetapi bukti
periodik sesuai dengan ketentuan yang 5 pelaksanaan secara periodik belum dapat
berlaku. diperlihatkan secara lengkap
10
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap Hasil evaluasi kebijakan dan prosedur monitoring
UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap 5 yang dilakukan setiap tahun belum dilengkapi bukti
tahun. pelaksanaan kegiatannya
10
Jumlah 40 50 80,00%

EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab SOP monitoring kesesuaian proses pelaksanaan
UKM Puskesmas melakukan monitoring 10 program UKM sudah disusun, dan bukti
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan. pelaksanaan monitoring sudah didokumentasikan
10
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk Ada hasil monitoring tetapi belum ditindak lanjuti
perbaikan dalam pengelolaan dan 5 untuk perbaikan dalam pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan. pelaksanaan kegiatan
10
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut Dokumentasi hasil monitoring dan tindak lanjut
5
perbaikan didokumentasikan. 10 perbaikan belum lengkap
Jumlah 20 30 66,67%

memberikan arahan kepada pelaksana untuk Pengarahan oleh Penanggung Jawab UKM sudah
5
pelaksanaan kegiatan. dilakukan
10
melakukan kajian secara periodik terhadap kajian dilakukan setiap 6 bulan sekali terhadap
5
pencapaian kinerja. pencapaian kinerja
10
bersama pelaksana melakukan tindak lanjut Bukti pelaksanaan melakukan tindak lanjut terhadap
5
terhadap hasil penilaian kinerja. hasil penilaian kinerja sudah ada
10
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut
didokumentasikan dan dilaporkan kepada Belum dilakukan laporan terhadap hasil kajian dan
5
Kepala Puskesmas. tindak lanjut
10
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas
hasil penilaian kinerja bersama dengan 5 Ada jadwal, notulen pertemuan tidak ada
Kepala Puskesmas.
10
Jumlah 25 50 50,00%

Puskesmas CIKEUSAL

EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas melakukan penilaian penilaian kinerja sudah dilakukan,sesuai dengan
kinerja sesuai dengan kebijakan dan 5
kebijakan dan prosedur penilaian kinerja
prosedur penilaian kinerja.
10
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja Pertemuan penilaian kinerja belum dilakukan secara
5
paling sedikit dua kali setahun. 10 periodik, hanya dilakukan bila diperlukan
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,
didokumentasikan, dan dilaporkan. Tindak lanjut hasil penilaian kinerja belum dilakukan
5
untuk semua program, dokumentasi belum lengkap
10
Jumlah 15 30 50,00%

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka Ada SK Kepala Puskesmas tentang hak dan
10
acuan. kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka acuan
10
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran
dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana, Sudah dikomunikasikan kepada LinProg-Linsek,dan
lintas program dan lintas sektor terkait. 10
bukti kegiatan sudah dapat diperlihatkan
10
Jumlah 20 20 100,00%

EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan,
tata nilai dan budaya dalam pelaksanaan
UKM Puskesmas yang disepakati bersama Kepala Puskesmas sudah menentukan tata nilai, dan
10
dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas budaya dalam pelaksanaan UKM
dan Pelaksana.
10
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Penjab dan pelaksana belum sepenuhnya
Pelaksana memahami aturan tersebut. 10 memahami tata nilai, aturan dan budaya dalam
10 penyelenggaraan UKM
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Belum semua aturan, tata nilai dan budaya
10
Pelaksana melaksanakan aturan tersebut. 10 dilaksanakan
melakukan tindak lanjut jika pelaksana Belum semua di tindak lanjuti bila tidak patuh
melakukan tindakan yang tidak sesuai 5
terhadap aturan untuk pelaksana UKM
dengan aturan tersebut.
10
Jumlah 35 40 87,50%
Total Skor 715

Total EP 1010
CAPAIAN 70,79%
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
Puskesmas CIKEUSAL
Tanggal Total EP 290

EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Penggalangan komitmen terhadap peningkatan kinerja
Pelaksana untuk meningkatkan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan UKM telah dilaksanakan
10
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan UKM bersama program Admen dan UKP, tetapi bukti proses
Puskesmas secara berkesinambungan. belum diperlihatkan secara lengkap.
10
peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan Ada SK Kepala Puskesmas tentang peningkatan kinerja
10
pelaksanaan UKM Puskesmas. dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
10
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai Ada SK Kepala Puskesmas tentang penetapan tata nilai
10
dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan. 10 dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan UKM
Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja Pemahaman tentang upaya perbaikan kinerja dan tata nilai
dan tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan 10 dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan belum
kegiatan UKM Puskesmas. sepenuhnya dipahami
10
menyusun rencana perbaikan kinerja yang Sudah ada rencana perbaikan kinerja, tetapi belum
merupakan bagian terintegrasi dari perencanaan 5 terintegrasi dengan perbaikan Mutu Puskesmas, dan PJ
mutu Puskesmas. UKM tentang proses penyusunan belum paham
10
memberikan peluang inovasi kepada pelaksana, ada bukti peluang inovasi program UKM atas masukan
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk lintas program, tetapi belum dilakukan terhadap lintas
5
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan sektor, karena dokumen pendukung pertemuan dengan
UKM Puskesmas. lintas sektor tidak dapat diperlihatkan
10
Jumlah 50 60 83,33%

EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama Ada pertemuan membahas kinerja dan upaya perbaikan
pelaksana melakukan pertemuan membahas dalam Lokakarya bulanan Puskesmas, tetapi bukan pada
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu 10
pertemuan khusus UKM dan bukti pertemuan belum
dilakukan. lengkap
10
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan Penilaian kinerja sebagian sudah dilakukan berdasarkan
indikator-indikator kinerja yang ditetapkan indikator kinerja UKM, tetapi SPM Kabupaten Lampung
untuk masing-masing UKM Puskesmas Utara dan kebijakan Dinas Kesehatan Lampung Utara, belum
mengacu kepada Standar Pelayanan Minimal 10
ditetapkan sebagai dokumen acuan internal Puskesmas,
Kabupaten/Kota, dan Kebijakan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota. serta hasil penilaian belum lengkap diperlihatkan untuk
10 masing-masing UKM
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Penanggung jawab dan pelaksana sudah menunjukan
Pelaksana menunjukkan komitmen untuk 10 komitmen, melalui Buku Catatan Pribadi, tetapi belum
meningkatkan kinerja secara disertai kegiatan nyata
10
berkesinambungan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan PJ dan pelaksana UKM belum menyusun rencana perbaikan
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan 5
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian kinerja
penilaian kinerja.
10
dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja sudah melakukan perbaikan kinerja secara
5
secara berkesinambungan. berkesinambungan tetapi belum semua
10
Jumlah 40 50 80,00%

EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor Ada keterlibatan lintas program dan lintas sektor dalam
terkait dalam pertemuan monitoring dan monitoring melalui pertemuan, tetapi bukti pertemuan
evaluasi kinerja. 5
belum lengkap, seperti surat undangan, daftar hadir, dan
10 notulen pertemuan
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait
memberikan saran-saran inovatif untuk Bukti saran Lintas program dan lintas sektor memberikan
5
perbaikan kinerja. masukan inovatif, belum ada
10
EP 3 3. Lintas program dan lintas sektor terkait
berperan aktif dalam penyusunan rencana Belum ada bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana
5
perbaikan kinerja. perbaikan kinerja
10
EP 4 4. Lintas program dan lintas sektor terkait Ada peran aktif lintas program dan lintas sektor dalam
berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan 5 pelaksanaan perbaikan kinerja, tetapi bukti tertulis tidak
kinerja. diperoleh
10
Jumlah 20 40 50,00%

EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya Survei sudah dilakukan terhadap masyarakat, tetapi
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk 10 instrumen daftar pertanyaan dibuat sama untuk semua
perbaikan kinerja. sasaran
10
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat Ada pertemuan lintas program/lintas sektor tentang
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan 5 masukan perbaikan kinerja, tetapi belum dilakukan
perbaikan kinerja. terhadap tokoh masyarakt, LSM
10
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga keterlibatan tokoh masyarakat, LSM dan lintas sektor dalam
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam 5 perencanaan perbaikan kinerja sudah ada, tetapi bukti
perencanaan perbaikan kinerja. belum sepnuhnya diperlihatkan
10
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga Belum ada bukti adanya keterlibatan tokoh masyarakt, LSM
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam 5 dan lintas sektor dalam pelaksanaan kegiatan perbaikan
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
10 kinerja.
Jumlah 25 40 62,50%

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan Ada SK Kepala Puskesmas tentang penetapan kebijakan dan
kinerja. 10 prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja,
dan SOP Pendokumentasian kegiatan sudah dibuat.
10
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
Puskesmas CIKEUSAL
Tanggal Total EP 290

EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan Ada dokumentasi perbaikan kerja, tetapi belum
5
sesuai prosedur yang ditetapkan. 10 sepenuhnya sesuai dengan prosedur yang ditetapkan
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan
kepada pelaksana, lintas program dan lintas Sudah dilakukan kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan
sektor terkait. 5 kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor terkait.
tetapi bukti kegiatan belum bisa dinilai keabsahannya
10
Jumlah 20 30 66,67%

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Sudah menyusun rencana kaji banding program
Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun berdasarkan hasil penilaian kinerja masing-masing program
rencana kaji banding. 10 UKM, tetapi bukti proses penyusunannya belum
berdasarkan koordinasi dengan Kepala Puskesmas dan PJ
10 UKM, hanya dilakukan oleh pelaksana UKM.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Sudah menyusun instrumen kaji banding tentang apa yang
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan nanti akan dipertanyakan oleh pelaksana program, tetapi
Pelaksana menyusun instrumen kaji banding. 10
belum sepenuhnya instrumen yang dibuat sesuai dengan
10 permasalahan hasil analisa penilaian kinerja program
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama Sudah melaksanakan kaji banding, tetapi laporan hasil
dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji 10 kegiatan oleh pelaksana program, belum lengkap, seperti
banding. notulen kegiatan.
10
dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang Penanggung Jawab dan pelaksana UKM belum
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang 10 mengidentifikasi peluang perbaikan berdasarkan hasil kaji
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja. banding yang dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.
10
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama Penanggung Jawab dan pelaksana UKM belum melakukan
10
dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja. 10 perbaikan hasil kegiatan kaji banding.
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas Penanggung Jawab UKM belum melakukan evaluasi
10
melakukan evaluasi kegiatan kaji banding. 10 kegiatan kaji benading
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas Penanggung Jawab UKM belum melakukan evaluasi
melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja 5 terhadap perbaikan kinerja setelah dilakukan kegiatan kaji
setelah dilakukan kaji banding. benading
10
Jumlah 65 70 92,86%
Total Skor 220

Total EP 290
CAPAIAN 75,86%
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Puskesmas CIKEUSAL
Surveior dr. RISKA SOFIANI CAPAIAN 80,13%
KRITERIA 7.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS perbaikan
EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran. 10 10 Ada SOP pendaftaran
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran. 10 10 Ada bagan alur pendaftaran
EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti
prosedur tersebut. 5 10 Bukti sosialisasi kurang lengkap dan pelaksanaan SOP belum ada
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti
alur yang ditetapkan. Belum ada pembuktian bahwa semua pasien mengetahui alur (
survey , wawancara , sosialisasi blm ada bukti2 lgkp )
5 10
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa
pelanggan puas terhadap proses pendaftaran. Ada kotak saran dan survei kepuasan pelanggan , ada bag
5 10 informasi dilengkapi buku ttg keluhan dan tanggapan pasien
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan
tidak puas 10 10 Belum ada hasil tindak lanjut , lengkap dg data2 (PDCA) sudah dilakukan PDCA
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di
tempat pendaftaran. 5 10 Ada SOP Identifikasi pasien dan belum ada bukti pelaksanaan
Jumlah 50 70 71,43%

EP 1 1. Tersedia media informasi tentang
pendaftaran di tempat pendaftaran 10 10 Ada brosur, banner
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan
informasi pendaftaran memperoleh
Belum ada hasil evaluasi thdp penyampaian informasi dan proses
informasi sesuai dengan yang dibutuhkan
5 10 pemberian informasi
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi
lain tentang sarana pelayanan, antara lain
tarif, jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan
tempat tidur untuk Puskesmas
perawatan/rawat inap dan informasi lain
yang dibutuhkan
10 10 Ada SOP penyampaian informasi , banner , brosur
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai
yang dibutuhkan ketika meminta informasi
kepada petugas
10 10 Ada buku catatan keluhan pasien tapi belum dievaluasi sudah di evaluasi
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama
dengan fasilitas rujukan lain 10 10 Ada informasi ttg fasilitas ditempat rujukan ( banner , brosur )
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain 10 10 Ada MOU dg semua tempat rujukan
Jumlah 55 60 91,67%

EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga Ada informasi hak dan kewajiban pasien melalui banner, brosur ,
10 10 penyuluhan
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diperhatikan oleh petugas selama proses
Ada SOP penyampaian hak dan kewajiban dan belum ada bukti
pendaftaran
10 10 pelaksanaan sudah dilakukan pelaksanaan
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan
petugas memahami hak dan kewajiban
Ada informasi hak dan kewajiban pasien melalui banner, brosur ,
masing-masing
5 10 penyuluhan kpd pasien tp belum ada bukti pemahaman pasien
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang
terlatih dengan memperhatikan hak-hak
pasien/ keluarga pasien
10 10 Belum ada petugas RM ada petugas rekam medis
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di
ruang pendaftaran 10 10 Ada kriteria petugas RM
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien,
ramah, dan responsif terhadap kebutuhan
pelanggan
10 10 Belum ada pelaksanaan SOP pendaftaran pelaksanaan SOP pendaftaran (+)
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas
di ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit Ada SOP mekanisme koordinasi petugas di ruang
terkait agar pasien/ keluarga pasien pendaftaran dengan unit lain/ unit terkait , SOP rpt antar
memperoleh pelayanan unit, SOP transfer pasien tp belum lengkap
10 10
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak
dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas
dalam proses pemberian pelayanan di
Puskesmas Bukti sosialisasi Informasi hak dan kewajiban pasien melalui
10 10 banner, brosur , penyuluhan belum di dokumentasikan
Jumlah 75 80 93,75%

EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan
klinis yang dipahami oleh petugas
Ada SOP dan alur pelayanan, ada bukti sosialisasi , belum ada
10 10 bukti pemahaman petugas
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh
informasi dan paham terhadap tahapan dan
Ada bukti2 sosialisasi tahapan dan prosedur pelayanan ( banner,
prosedur pelayanan klinis
10 10 brosur ), blm ada bukti pemahaman
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di
Ada informasi jenis dan jadwal pelayanan melalui banner ,
Puskesmas berserta jadwal pelayanan
10 10 brosur
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan lain untuk menjamin
kelangsungan pelayanan klinis (rujukan
klinis, rujukan diagnostik, dan rujuakn
konsultatif) 10 10 Ada MOU
Jumlah 40 40 100,00%

Puskesmas CIKEUSAL
EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang yang paling
sering terjadi pada masyarakat yang dilayani
10 10 Belum ada data2 hasil identifikasi

EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi
atau membatasi hambatan pada waktu
pasien membutuhkan pelayanan di
10 10 Belum ada bukti pelaksanaan untuk mengatasi hambatan tersedia bukti pelakanaan mengatasi hambatan
Puskesmas.
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan. 5 10 Belum ada laporan tindak lanjut
Jumlah 25 30 83,33%

EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan
penunjang serta kajian sosial) untuk
mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan
harapan pasien dan keluarga pasien
mencakup pelayanan medis, penunjang
medis dan keperawatan
10 10 Ada SOP pengkajian awal klinis tp blm ada pelaksanaan
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang
kompeten untuk melakukan kajian
10 10 Ada bukti kompetensi petugas
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada
Ada SOP pelayanan medis , SOP asuhan keperawatan , belum
standar profesi dan standar asuhan
10 10 ada bukti pelaksanaan ada bukti pelaksanaan (+)
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu
10 10 Belum ada bukti yg lengkap di RM
Jumlah 40 40 100,00%

EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan
harus dicatat dalam rekam medis
10 10 Ada SOP ttg kelengkapan isi RM
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi
yang dibutuhkan untuk kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian lain yang
diperlukan
10 10 Belum ada form kajian awal klinis dan bukti pengisian ada form kajian awal klinis
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas
kesehatan yang lain untuk menjamin
perolehan dan pemanfaatan informasi
tersebut secara tepat waktu
10 10 Ada SOP Koordinasi dan komunikasi , belum dicatat di RM sudah tercatat di rekam medis
Jumlah 30 30 100,00%

EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas
melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi. Proses triase tidak dilaksanakan karena keterbatasan luas
10 10 ruangan proses triase dilaksanakan sesuai prioritas
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan
kriteria ini. 5 10 Ada bukti pelatihan
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi
kebutuhan. 10 10 Tidak ada proses pelaksanaan triase tersedia bukti pelaksanaan triase
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat
stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan
Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan Ada SOP rujukan pasien emergensi , belum ada bukti yang
yang mempunyai kemampuan lebih tinggi lengkap ttg monitoring pasien dan menghubungi tempat
10 10 rujukan tersedia bukti pelaksanaan dan monitoring pasien
Jumlah 35 40 87,50%

EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan
yang profesional dan kompeten 10 10 Belum ada persyaratan kompetensi petugas tersedia persyaratan kompetensi petugas
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang
profesional untuk melakukan kajian jika
Ada SK tim interprofesi , belum ada SOP penanganan secara
diperlukan penanganan secara tim
5 10 interprofesi ,belum ada bukti pelaksanaan
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian
wewenang secara tertulis (apabila petugas
tidak sesuai kewenangannya)
10 10 Ada SK , tapi belum lengkap ttg tugas2 yg didelegasikan
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional
yang memenuhi persyaratan
10 10 Belum ada bukti pelatihan
Jumlah 35 40 87,50%

EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat
pemeriksaan yang memadai untuk
melakukan pengkajian awal pasien secara
10 10 Ada daftar persyaratan peralatan klinis, dan daftar inventaris alat
paripurna
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan Ada SOP pemeliharaan alat dan sterilisasi blm ada jadwal
di tempat pelayanan 10 10 kalibrasi tersedia jadwal kalibrasi
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang
digunakan menjamin keamanan pasien dan
Ada SOP pemeliharaan gedung dan sterilisasi , belum ada
petugas
5 10 pelaksanaan dan jadwal monev juga monev alat2 disposible
Jumlah 25 30 83,33%
Puskesmas CIKEUSAL
EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang
jelas untuk menyusun rencana layanan
medis dan rencana layanan terpadu jika
diperlukan penanganan secara tim.
10 10 Ada SK dan SOP rencana layanan terpadu
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam
pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan
prosedur tersebut serta menerapkan dalam
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana
layanan terpadu Petugas mengetahui layanan terpadu tetapi blm memahami ,
5 10 notulen tdk lgkp
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian
pelaksanaan rencana terapi dan/atau rencana
asuhan dengan kebijakan dan prosedur
5 10 Ada SOP audit klinis dan blm ada evaluasi
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi
ketidaksesuaian antara rencana layanan
dengan kebijakan dan prosedur
0 10 Belum ada bukti tindaklanjut
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
dan hasil tindak lanjut. 0 10 Belum dilakukan evaluasi thdp pelaksanaan dan tindak lanjut
Jumlah 20 50 40,00%

EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan
melibatkan pasien dalam menyusun rencana Pasien dilibatkan dalam menyusun rencana layanan , ada
layanan informed consent
10 10
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap
pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin
dicapai
10 10 Belum dilakukan secara maksimal dilakukan secara maksimal
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut
mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai dilskuksn secara maksimal
budaya pasien
10 10 Belum dilakukan secara maksimal
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia,
pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk
Ada SK hak dan kewajiban pasien yg isinya memuat hak memilih
memilih tenaga/ profesi kesehatan
10 10 tenaga kesehatan
Jumlah 40 40 100,00%

EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna
untuk mencapai hasil yang diinginkan oleh
tenaga kesehatan dan pasien/keluarga pasien
10 10 SOP layanan terpadu ada, blm ada kajian SOAP yg lengkap
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan
tahapan waktu yang jelas 5 10 Belum dilakukan
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan
dengan mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan sumber daya manusia
5 10 Belum dilakukan
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien
dipertimbangkan sejak awal dalam
Ada SOP identifikasi risiko tp belum ada bukti pelaksanaannya pd
menyusun rencana layanan
5 10 saat kajian pasien
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan Informasi efek samping dan risiko pengobatan belum ditulis
diinformasikan 10 10 di RM sudah ditulis dalam RM
EP 6 6. Rencana layanan tersebut Rencana layanan belum didokumentasikan dalam rekam
didokumentasikan dalam rekam medis 10 10 medis sudah didokumentasikan dalam RM
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga
memuat pendidikan/penyuluhan pasien. 5 10 Sudah dilakukan,tapi tidak ditulis dlm rekam medik sudah ditulis dalam RM
Jumlah 50 70 71,43%

EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko
yang akan dilakukan
10 10 Ada informed consent lengkap
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko 10 10 Ada form informed consent lengkap
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh
persetujuan tersebut 10 10 Ada SOP informed consent
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent
didokumentasikan. 10 10 Ada bukti informed consent didokumentasikan sudah didokumentasikan
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Ada SOP evaluasi informed consent , tp belum dilakukan
terhadap pelaksanaan informed consent. 10 10 evaluasidan tindak lanjut sudah dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
Jumlah 50 50 100,00%

EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta
jejaring fasilitas rujukan 10 10 Ada SOP rujukan
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan
kebutuhan pasien untuk menjamin ada bukti dokumentasi pelaksanaan rujukan yg sesuai dengan
kelangsungan layanan SOP
10 10
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/ Ada SOP persiapan pasien rujukan dan bukti pelaksanaan belum
keluarga pasien untuk dirujuk 5 10 lengkap
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan
untuk memastikan kesiapan fasilitas tersebut
untuk menerima rujukan. Komunikasi dilakukan tapi isi komunikasi tsb tidak
10 10 didokumentasikan secara lengkap isi komunikasi sudah didokumentasikan lengkap
Jumlah 35 40 87,50%

Puskesmas CIKEUSAL
EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan
dengan cara yang mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan
rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan
rujukan harus dilakukan
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas
kesehatan lain untuk menjamin
kelangsungan asuhan
10 10 Ada perjanjian kerjasama
Jumlah 30 30 100,00%

EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan
penerima rujukan bersama pasien.
10 10 Ada SOP rujukan dan resume klinis
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien. 10 10 Resume klinis kurang lengkap
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan
tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan 10 10 Resume klinis lengkap
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien
akan pelayanan lebih lanjut 10 10 Resume klinis lengkap
Jumlah 40 40 100,00%

EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung
semua pasien selalu dimonitor oleh staf
Belum ada bukti monitoring pasien, tapi ada bukti sertifikat
yang kompeten.
0 10 kompetensi
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor
sesuai dengan kondisi pasien. 5 10 Dilakukan oleh petugas yang kompeten ( ada bukti sertifikat )
Jumlah 5 20 25,00%

EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur
pelayanan klinis 10 10 Ada SOP pelayanan klinis
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana
layanan mengacu pada pedoman dan
Belum ada SOP proses penyusunan dan penerapan rencana
prosedur yang berlaku
10 10 layanan tersedia SOP
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan
pedoman dan prosedur yang berlaku 5 10 Belum ada bukti penilaian pelaksanaan SOP pelayanan klinis
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana
layanan 5 10 Belum ada bukti pencatatan di RM tersedia bukti
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien
didokumentasikan 10 10 Belum ada bukti pencatatan di RM
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan
berdasarkan perkembangan pasien. 10 10 Belum ada bukti pencatatan di RM tersedia bukti
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam
medis 10 10 Belum ada bukti pencatatan di RM tersedia bukti
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis,
pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi sebelum memberikan persetujuan
mengenai tindakan yang akan dilakukan
yang dituangkan dalam informed consent.
10 10 Ada informed consent
Jumlah 70 80 87,50%

EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau
berisiko tinggi yang biasa terjadi 10 10 Ada daftar kasus gawat darurat
EP 2 diidentifikasi
2. Tersedia kebijakan dan prosedur
penanganan pasien gawat darurat
(emergensi)
10 10 Ada SK dan SOP penanganan pasien emergensi
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur
penanganan pasien berisiko tinggi 10 10 Ada SK dan SOP penanganan pasien beresiko tinggi
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia
pelayanan gawat darurat 24 jam
10 10 Ada MOU dengan sarana pelayanan kesehatan yg lain
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan
(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya
infeksi yang mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas
maupun pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi. Ada SOP dan panduan kewaspadaan universal/pengendalian
5 10 infeksi , belum ada pelaksanaan
Jumlah 45 50 90,00%

EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian
obat/cairan intravena diarahkan oleh
Ada SOP dan SK penanganan , penggunaan dan pemberian
kebijakan dan prosedur yang baku
10 10 cairan intravena
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai
kebijakan dan prosedur 5 10 Belum ada bukti pelaksanakan sesuai SOP
Jumlah 15 20 75,00%

EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan Ada indikator untuk memantau dan menilai layanan klinis tp
menilai pelaksanaan layanan klinis. 10 10 belum tepat
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap
layanan klinis dilakukan secara kuantitatif
maupun kualitatif
5 10 Belum ada pemantauan dan penilaian
Puskesmas CIKEUSAL
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
Belum ada data pencapaian tujuan dan hasil pelaksanaan
pelaksanaan layanan klinis
10 10 layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator
yang dikumpulkan 5 10 Belum ada analisa
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
analisis tersebut untuk perbaikan layanan
klinis
5 10 Belum ada tindak lanjut
Jumlah 35 50 70,00%

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak
pasien selama pelaksanaan asuhan
10 10 Ada SOP dan SK identifikasi dan penanganan keluhan
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan
menindaklanjuti keluhan tersebut 10 10 Ada SOP tindak lanjut
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien
ditindaklanjuti 0 10 Belum ada tindak lanjut
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan
dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga
pasien.
0 10 Belum ada dokumentasi yg lengkap
Jumlah 20 40 50,00%

menghindari pengulangan yang tidak perlu
Ada SK dan SOP menghindari pengulangan tp blm ada bukti
dalam pelaksanaan layanan
5 10 pelaksanaan
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk Ada SK dan SOP layanan klinis yg menjamin
menjamin kesinambungan pelayanan 10 10 kesinambungan pelayanan
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang
yang dibutuhkan dipadukan dengan baik,
sehingga tidak terjadi pengulangan yang
tidak perlu.
5 10 Belum dilakukan sesuai dengan SOP
Jumlah 20 30 66,67%

EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang hak mereka untuk menolak atau
tidak melanjutkan pengobatan. Ada SK dan SOP yg memuat hak untuk menolak atau tidak
10 10 melanjutkan pengobatan , ada pelaksanaan informed consent
Sdh dijalankan, dan ditulis secara lengkap dalam informed
tentang konsekuensi dari keputusan mereka.
5 10 consent
tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut. Sdh dijalankan, dan ditulis secara lengkap dalam informed
5 10 consent
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan. Sdh dijalankan, dan ditulis secara lengkap dalam informed
5 10 consent
Jumlah 25 40 62,50%

EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan
sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas Ada SK jenis2 anestesi lokal dan sedasi
10 10
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi
dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
Ada SK tentang yang mempunyai kewenangan melakukan
kompeten
10 10 anaesthesi/ sedasi
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi
dipandu dengan kebijakan dan prosedur
Ada SOP pelaksanaan anaesthesi lokal dan sedasi tp tidak ada
yang jelas
5 10 bukti pelaksanaan yg ditulis di RM
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan
sedasi petugas melakukan monitoring status
fisiologi pasien
0 10 Tidak ada bukti monitoring
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi
lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis
pasien
5 10 Tidak ditulis dalam RM
Jumlah 30 50 60,00%

EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor melakukan
kajian sebelum melaksanakan pembedahan
5 10 Sudah dilakukan, belum dicatat direkam medik
melakukan pembedahan minor
merencanakan asuhan pembedahan
berdasarkan hasil kajian.
melakukan pembedahan minor menjelaskan
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan
alternatif kepada pasien/keluarga pasien
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus
mendapatkan persetujuan dari
10 10 Ada SOP informed consent dan bukti pelaksanaannya
Puskesmas CIKEUSAL
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan Ada SOP tindakan pembedahan dan prosesnya ditulis di RM tp
prosedur yang ditetapkan 5 10 tidak lengkap
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam
rekam medis 10 10 Dilakukan tp tidak dicatat di rekam medik
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus
menerus selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan dalam rekam
medis
10 10 Dilakukan monitoring tapi tidak dicatat di rekam medik monitoring dicatat dalam RM
Jumlah 50 70 71,43%

EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan
mencakup aspek penyuluhan kesehatan
10 10 Dilaksanakan tp tidak ditulis di RM
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan
mencakup informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek
etika di Puskesmas dan PHBS.
10 10 Ada panduan penyuluhan dan materi penyuluhan
EP 3 3. Tersedia metode dan media
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi
pasien dan keluarga dengan memperhatikan
kondisi sasaran/penerima informasi (misal
bagi yang tidak bisa membaca
5 10 Belum ada media yg dpt dimanfaatkan secara maksimal
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas
penyampaian informasi kepada
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat
berperan aktif dalam proses layanan dan
memahami konsekuensi layanan yang
diberikan
0 10 Belum ada hasil evaluasi
Jumlah 25 40 62,50%

EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk
pasien tersedia secara reguler 10 10 TIDAK RANAP ranap, sudah sesuai untuk pasien
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien,
makanan telah dipesan dan dicatat untuk
semua pasien rawat inap.
10 10 TIDAK RANAP ranap, sudah dicatat dan dipesan
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas
status gizi dan kebutuhan pasien 10 10 TIDAK RANAP ranap, dilakukan pemesanan berdasarkan status gizi
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan,
maka makanan yang diberikan konsisten
dengan kondisi dan kebutuhan pasien
5 10 TIDAK RANAP ranap
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang
pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien.
Jumlah 45 50 90,00%

EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang
baku mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang
baku mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu,
dan memenuhi permintaan dan/atau
kebutuhan khusus
Jumlah 30 30 100,00%

EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi. 10 10 TIDAK RANAP ranap
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk
merencanakan, memberikan dan memonitor
pemberian asuhan gizi
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi
dimonitor 10 10 TIDAK RANAP ranap
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi
dicatat dalam rekam medis 10 10 TIDAK RANAP ranap
Jumlah 40 40 100,00%

EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak
lanjut pasien 10 10 TIDAK RANAP tersedia prosedur pemulangan
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam
pelaksanaan proses pemulangan dan/tindak
lanjut tersebut
10 10 TIDAK RANAP
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk
menetapkan saat pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
5 10 TIDAK RANAP
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan
balik pada pasien yang dirujuk kembali
sesuai dengan prosedur yang berlaku, dan
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan
yang merujuk balik.
5 10 TIDAK RANAP
Puskesmas CIKEUSAL
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif
penanganan bagi pasien yang memerlukan
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak
mungkin dilakukan
5 10 TIDAK RANAP
Jumlah 35 50 70,00%

EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai
tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas
kepada pasien/keluarga pasien pada saat
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke
sarana kesehatan yang lain
5 10 TIDAK RANAP
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi
yang disampaikan dipahami oleh
5 10 TIDAK RANAP
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap
prosedur pelaksanaan penyampaian
informasi tersebut
5 10 TIDAK RANAP
Jumlah 15 30 50,00%

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan
pilihan pasien (misalnya kebutuhan Ada SOP transportasi rujukan, petugas kompeten yang
transportasi, petugas kompeten yang mendampingi, sarana medis dan keluarga yang
mendampingi, sarana medis dan keluarga memenemani selama proses rujukan, dan ada dokumentasi
yang menemani) selama proses rujukan.
5 10
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana
yang dapat menyediakan pelayanan rujukan
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan
yang diinginkan
10 10 Ada informed choice
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan
SOP rujukan 5 10 Ada SOP kriteria pasien yg dirujuk , dan bukti pelaksanaan
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari
pasien/keluarga pasien 10 10 Ada informed consent
Jumlah 30 40 75,00%
Total Skor 1210

Total EP 1510
CAPAIAN 80,13%
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
Tanggal 9 MARET 2019 Total EP 1720
Surveior - CAPAIAN 72,09%
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan
laboratorium yang dapat dilakukan di
Ada SK dan SOP tentang jenis pemeriksaan lab,tp bbrp
Puskesmas
10 10 pemeriksaan tdk sesuai standard
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas
kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan
Tidak ada analis , yg ada petugas lulusan SMA blm
dan jam buka pelayanan
10 10 mendapatkan pendidikan khusus
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh
analis/petugas yang terlatih dan
berpengalaman
10 10 Tidak ada analis analis
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan
laboratorium dilakukan oleh petugas yang
terlatih dan berpengalaman
10 10 Tidak ada analis analis (+)
Jumlah 40 40 100,00%

permintaan pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan penyimpan
spesimen
10 10 Belum ada SK dan SOP permintaan pemeriksaan
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan
laboratorium 10 10 Ada SOP pemeriksaan lab
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut 10 10 Belum ada SOP pemantauan, blm ada pelaksanaan sudah dilakukan pemantauan
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan
waktu penyerahan hasil pemeriksaan
Ada SOP penilaian ketepatan waktu , belum ada sudah dilaksanakan pemantauan, evaluasi dan tindak
laboratorium
10 10 pelaksanaan , evaluasi dan tindak lanjut lanuut
pemeriksaan di luar jam kerja (pada
Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas
yang menyediakan pelayanan di luar jam
kerja)
10 10 TIDAK RANAP tersedia SOP diluar jam kerja
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk
pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya
Ada SK dan SOP pemeriksaan lab beresiko tinggi ada
spesimen sputum, darah dan lainnya)
10 10 pelaksanaannya tp petugasnya bukan analis petugas analis
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja, dan alat pelindung diri
bagi petugas laboratorium
10 10 Ada SOP keselamatan kerja petugas
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap
penggunaan alat pelindung diri dan Ada SOP APD,SOP pemantauan , belum ada pelaksanaan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan SOP
keselamatan kerja
10 10 sudah dilakukan pelaksanaan
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan Ada SOP pengelolaan bahan berbahaya dan beracun,
berbahaya dan beracun, dan limbah medis dan limbah medis hasil pemeriksaan laboratorium dan
hasil pemeriksaan laboratorium ada kerjasama pembuangan limbah
10 10
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen
di laboratorium 10 10 Ada SOP pengelolaan reagen
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak
lanjut terhadap pengelolaan limbah medis
Ada SOP pengelolaan limbah tp tidak ada pemantauan dan
apakah sesuai dengan prosedur
0 10 TL
Jumlah 100 110 90,91%

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu
yang diharapkan untuk laporan hasil
pemeriksaan.
10 10 Ada SK penetapan waktu penyampaian hasil lab pasien
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat
Tidak ada SOP pemantauan waktu penyampaian hasil lab
diukur.
10 10 pasien gawat darurat dan bukti pelaksanaan tersedia SOP
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam
kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan
Belum ada pelaksanaan pemantauan ketepatan waktu
pasien
10 10 penyampaian sudah dilaksanakan pemantauan ketepatan waktu
Jumlah 30 30 100,00%

EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk
mengembangkan prosedur untuk pelaporan
hasil yang kritis dan pemeriksaan
10 10 Tidak ada SOP pelaporan hasil lab yang kritis tersedia SOP
diagnostik
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai Tidak ada SOP penetapan nilai ambang kritis untuk
ambang kritis untuk setiap tes 10 10 setiap tes tersedia SOP
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa
dan kepada siapa hasil yang kritis dari
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan
10 10 Belum ada SOP dan pelaksanaannya tersedia SOP dan pelaksanaanya
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang Ada SOP tentang apa yg dicatat di RM , belum ada bukti
dicatat di dalam rekam medis pasien 10 10 pencatatan di RM sudah ada bukti pencatatan di RM
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi
ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan
Belum dilakukan monitoring, tindak lanjut thdp
hasil monitoring
10 10 penyampaian hasil kritis dilakukan monitoring dan tindak lanjut
Jumlah 50 50 100,00%

EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan
lain yang harus tersedia 10 10 Ada SK reagensia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain
tersedia, dan ada proses untuk menyatakan
jika reagen tidak tersedia
10 10 Tidak ada SK buffer stok tersedia SK
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan
didistribusi sesuai pedoman dari produsen
atau instruksi penyimpanan dan distribusi
yang ada pada kemasan
10 10 Ada SOP penyimpanan dan distribusi reagen
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang
dilaksanakan untuk mengevaluasi semua
reagensia agar memberikan hasil yang
akurat dan presisi Ada SOP evaluasi reagensia , belum ada bukti pelaksanaan
10 10 , evaluasi dan tindak lanjut ada bukti pelaksanaan
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label
secara lengkap dan akurat 5 10 Tidak semua ada pelabelan reagensia secara lengkap dilakuakn pelabelan
Jumlah 45 50 90,00%

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap
pemeriksaan yang dilaksanakan
10 10 Tidak ada SK rentang nilai rujukan hasil lab
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus
disertakan dalam catatan klinis pada waktu
Ada form hasil yg memuat rentang nilai normal tapi tdk
hasil pemeriksaan dilaporkan
10 10 sesuai krn ada bbrp alat tidak sesuai dg standard
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh
laboratorium luar harus mencantumkan
rentang nilai
10 10 Tidak ada rujukan lab
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi Belum pernah dilakukan evaluasi thdp rentang nilai dan
berkala seperlunya 0 10 tindak lanjut
Jumlah 30 40 75,00%

pengendalian mutu pelayanan laboratorium 10 10 Ada SK dan SOP pengendalian mutu pelayanan lab
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi
instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh Ada SOP kalibrasi atau validasi instrumen/alat ukur
pihak yang kompeten sesuai prosedur sesuai prosedur
10 10
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi
dilakukannya kalibrasi atau validasi, dan 10 10 Tidak ada dokumen kalibrasi yg masih berlaku
EP 4 masih
4. berlaku
Apabila ditemukan penyimpangan
dilakukan tindakan perbaikan 10 10 Tidak ada dokumen perbaikan alat yg pernah dilakukan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal
terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak
yang kompeten
10 10 Belum ada PME sudah dilakukan PME
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen
dan pasien bila pemeriksaan laboratorium
tidak dilakukan di Puskesmas, dan
Puskesmas memastikan bahwa pelayanan
tersebut diberikan sesuai dengan kebutuhan
pasien
10 10 Ada SOP rujukan laboratorium
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi
dilakukannya pemantapan mutu internal 10 10 Belum ada PME dan PMI sudah dilakukan PME dan PMI
Jumlah dan eksternal
70 70 100,00%

EP 1 1. Terdapat program
keselamatan/keamanan laboratorium yang
mengatur risiko keselamatan yang potensial
di laboratorium dan di area lain yang
mendapat pelayanan laboratorium. Ada kerangka acuan program keselamatan/ keamanan
10 10 laboratorium
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program Belum ada Panduan Program Keselamatan pasien di
keselamatan di Puskesmas 10 10 Puskesmas
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan
kegiatan pelaksanaan program keselamatan
kepada pengelola program keselamatan di
Puskesmas sekurang-kurangnya setahun Ada SOP pelaporan program keselamatan/keamanan kerja
sekali dan bila terjadi insiden keselamatan , tp belum ada laporan kegiatan
10 10
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis
tentang penanganan dan pembuangan bahan
Belum ada SK tp ada SOP penanganan dan pembuangan
berbahaya
10 10 limbah berbahaya
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan Belum ada penerapan manajemen risiko lab dan
tindak lanjut risiko keselamatan di 10 pelaksanaannya
EP 6 laboratorium
6. Staf laboratorium diberikan orientasi Ada SOP orientasi untuk prosedur dan praktik
untuk prosedur dan praktik keselamatan/keamanan kerja , belum ada pelaksanaan
keselamatan/keamanan kerja orientasi
10 10
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat
pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru
dan penggunaan bahan berbahaya yang
baru, maupun peralatan yang baru. Belum ada pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru
0 10 , bahan berbahaya, peralatan baru
Jumlah 50 70 71,43%

EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk
menilai dan mengendalikan penyediaan dan Ada SOP penilaian dan pengendalian penyediaan dan
penggunaan obat penggunaan obat
10 10
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan Ada SOP penyediaan dan penggunaan obat, belum
dan penggunaan obat 10 10 ada bukti pelaksanaan prosedur yg lengkap
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung Ada SK penanggung jawab pelayanan obat tetapi tidak
jawab 10 10 sesuai tersedia SK yang sesuai
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang
menjamin ketersediaan obat-obat yang Ada SK dan SOP penyediaan obat yg menjamin
seharusnya ada ketersediaan obat
10 10
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama
tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada
Puskesmas yang memberikan pelayanan
gawat darurat
10 10 TIDAK RANAP
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat
Puskesmas Ada daftar formularium obat Puskesmas
10 10
EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
ketersediaan obat dibandingkan dengan
formularium
10 10 Belum dilakukan evaluasi dan TL dilakukan evaluasi dan TL
kesesuaian peresepan dengan formularium. 10 10 Belum ada evaluasi dan tindak lanjut dilakukan evaluasi dan TL
Jumlah 80 80 100,00%

EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak Belum ada SK tentang petugas yang berhak memberikan
memberikan resep 10 10 resep
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang
menyediakan obat dengan persyaratan yang
Ada SK tentang petugas yang berhak menyediakan obat ,
jelas
10 10 tp bukan apoteker apoteker (+)
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi
kewenangan dalam penyediaan obat tidak
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat
pelatihan khusus Ada SK petugas penyedia obat ,belum ada pelatihan petugas sudah mengikuti pelatihan TOT pengelolaan dan
10 10 khusus penyimpanan obat
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan,
pemesanan, dan pengelolaan obat Ada SK dan SOP peresepan, pemesanan, dan
pengelolaan obat
10 10
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak
terjadinya pemberian obat yang
Ada SOP menjaga tidak diberi obat ED,pelaksanaan FIFO ,
kedaluwarsa kepada pasien
10 10 FEFO, kartu stok
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap
penggunaan dan pengelolaan obat oleh
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota secara
teratur
10 10 Belum ada bukti pelaksanaan pengawasan oleh Dinkes
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak
menuliskan resep untuk obat-obat tertentu
Belum ada SK dan ada SOP peresepan obat psikotropika
(misal psikotropika dan narkotika)
10 10 dan narkotika tersedia SK dan SOP
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan
obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa TIDAK RANAP
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien
10 10 ranap
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan Ada lemari khusus pemegang kunci tidak sesuai standard
secara ketat
10 10 sesuai standar
Jumlah 90 90 100,00%

EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat
10 10 Belum ada SOP penyimpanan obat
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan Penyimpanan belum dilakukan sesuai dengan
persyaratan 10 10 persyaratan
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai
dengan label obat yang jelas (mencakup
nama, dosis, cara pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya) Ada SOP pemberian obat ke pasien dan pelabelan belum
10 10 lengkap
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi
penggunaan obat yang memadai dengan
bahasa yang dapat dimengerti oleh
10 10 Ada SOP pemberian informasi penggunaan obat
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang
kemungkinan terjadi efek samping obat Belum ada penjelasan tentang kemungkinan terjadi
atau efek yang tidak diharapkan PIO (+)
efek samping obat atau efek yang tidak diharapkan
10 10
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang Petugas belum memberikan petunjuk tentang
penyimpanan obat di rumah penyimpanan obat di rumah
10 10 PIO (+)
penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak
10 10 Ada SK dan SOP penanganan obat ED
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai Belum ada bukti yg lengkap kalau obat ED telah dikelola
kebijakan dan prosedur. 10 10 sesuai prosedur
Jumlah 80 80 100,00%

EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek
samping obat 10 10 Ada SOP pelaporan effek samping
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan
dalam rekam medis 10 10 Belum didokumentasikan di rekam medik sudah didokumentasikan dalam RM
mencatat, memantau, dan melaporkan bila Ada SOP pencatatan, pemantauan, dan pelaporan
terjadi efek samping penggunaan obat dan effek samping obat dan KTD, dan belum ada bukti
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat pelaporan
10 10
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD
ditindaklanjuti dan didokumentasikan Belum ada pelaporan ,belum ada tindak lanjut dan
10 10 didokumentasikan sudah dilaporkan dan didokumentasikan
Jumlah 40 40 100,00%

EP 1 1. Terdapat prosedur untuk
mengidentifikasi dan melaporkan kesalahan
pemberian obat dan KNC Ada SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian
10 10 obat dan KNC
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC
dilaporkan tepat waktu menggunakan
prosedur baku
10 10 Belum ada laporan kesalahan pemberian obat dan KNC sudah ada laporan
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang
bertanggung jawab mengambil tindakan
untuk pelaporan diidentifikasi
10 10 Belum ada SK penanggungjawab tindak lanjut pelaporan
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan
pemberian obat dan KNC digunakan untuk
memperbaiki proses pengelolaan dan
pelayanan obat.
10 10 Belum ada laporan dan bukti perbaikan sudah ada laporan
Jumlah 40 40 100,00%

EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit
dimana akan diperlukan atau dapat terakses
segera untuk memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi Belum ada SK dan SOP obat2 emergensi di unit kerja, dan
10 10 belum ada daftar obat2 emergensi tersedia SK dan SOP
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan
bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga
dan dilindungi dari kehilangan atau
pencurian Belum ada SK dan SOP penyimpanan obat2 emergensi di
10 10 unit pelayanan, penyimpanan juga belum sesuai
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti
secara tepat waktu sesuai kebijakan
Puskesmas setelah digunakan atau bila
kedaluwarsa atau rusak Belum ada SOP monitoring penyediaan obat emergensi ,
10 10 belum ada hasil monitoring , tindak lanjut
Jumlah 30 30 100,00%

EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi
standar nasional, undang-undang dan
peraturan yang berlaku.
10 10 Tidak ada radiodiagnostik
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan
secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk
memenuhi kebutuhan pasien.
Jumlah 20 20 100,00%

EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang
mengatur risiko keamanan dan antisipasi
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di
luar unit kerja
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian
dari program keselamatan di Puskesmas,
dan wajib dilaporkan sekurang-kurangnya
sekali setahun atau bila ada kejadian
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur dan memenuhi standar terkait,
undang-undang dan peraturan yang berlaku.
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur penanganan dan pembuangan
bahan infeksius dan berbahaya.
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang
diidentifikasi diimbangi dengan prosedur
atau peralatan khusus untuk mengurangi
risiko (seperti apron timah, badge radiasi
dan yang sejenis)
radiodiagnostik diberi orientasi tentang
prosedur dan praktik keselamatan
radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk
prosedur baru dan bahan berbahaya
Jumlah 70 70 100,00%
EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan
pemeriksaan diagnostik 10 10 Tidak ada radiodiagnostik
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan
pengalaman yang memadai melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman
yang memadai menginterpretasi hasil
pemeriksaan.
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai,
memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat
untuk memenuhi kebutuhan pasien 10 10 Tidak ada radiodiagnostik
Jumlah 50 50 100,00%

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang
harapan waktu pelaporan hasil 10 10 Tidak ada radiodiagnostik
EP 2 pemeriksaan.
2. Ketepatan waktu pelaporan hasil
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan
ditindak lanjuti
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan
dalam kerangka waktu untuk memenuhi
kebutuhan pasien
Jumlah 30 30 100,00%

EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan
radiologi dan dilaksanakan 10 10 Tidak ada radiodiagnostik
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan
EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing
peralatan 10 10 Tidak ada radiodiagnostik
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan
perawatan peralatan 10 10 Tidak ada radiodiagnostik
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak
lanjut 10 10 Tidak ada radiodiagnostik
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk
semua testing, perawatan dan kalibrasi
peralatan
Jumlah 60 60 100,00%

EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua
perbekalan penting ditetapkan 10 10 Tidak ada radiodiagnostik
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan
penting lain tersedia 10 10 Tidak ada radiodiagnostik
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan
didistribusi sesuai dengan pedoman 10 10 Tidak ada radiodiagnostik
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara
periodik untuk akurasi dan hasilnya. 10 10 Tidak ada radiodiagnostik
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara
lengkap dan akurat 10 10 Tidak ada radiodiagnostik
Jumlah 50 50 100,00%

EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan
seseorang yang kompeten 10 10 Tidak ada radiodiagnostik
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh
petugas yang kompeten. 10 10 Tidak ada radiodiagnostik
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi
mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan kebijakan dan prosedur,
ditetapkan dan dilaksanakan.
melakukan pengawasan administrasi
mempertahankan program kontrol mutu
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau
dan me-review pelayanan radiologi yang
disediakan
Jumlah 60 60 100,00%

EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk
pelayanan radiodiagnostik, dan
dilaksanakan.
10 Tidak ada radiodiagnostik
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi
metode tes. 10 Tidak ada radiodiagnostik
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk
pengawasan harian hasil pemeriksaan. 10 Tidak ada radiodiagnostik
perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan. 10 Tidak ada radiodiagnostik
pendokumentasian hasil dan langkah-
langkah perbaikan.
10 Tidak ada radiodiagnostik
Jumlah 0 50 0,00%

EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi lain yang
konsisten dan sistematis Ada SK kode klasifikasi diagnosis dan terminologi menurut
10 10 ICD X
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi yang disusun Ada standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan
oleh Puskesmas (minimal 10 besar terminologi yang disusun oleh Puskesmas (minimal
penyakit) 10 besar penyakit)
10 10
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-
singkatan yang digunakan dalam pelayanan
sesuai dengan standar nasional atau lokal
10 10 Blm ada pembakuan singkatan yg digunakan

Jumlah 30 30 100,00%

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses
petugas terhadap informasi medis
10 10 Ada SK dan SOP tentang akses rekam medik
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang
dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan
tugas dan tanggung jawab
10 10 Belum ada pelaksanaan akses rekam medik sesuai dg SOP
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
Belum ada bukti sosialisasi SK dan SOP tentang akses
prosedur
10 10 rekam medik sudah dilakukan sosialisasi
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan
keamanan informasi
10 10 Belum dilakukan sesuai prosedur
Jumlah 40 40 100,00%

EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis
bagi setiap pasien dengan metoda Ada SK pelayanan rekam medik namun belum ada sop
identifikasi yang baku
0 10
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan
dokumentasi memudahkan petugas untuk Ada SK pelayanan rekam medik memuat tentang
menemukan rekam pasien tepat waktu Pembuatan sop pengkodean dan dokumentassi rekam
pengkodean, penyimpanan, dan dokumentasi rekam
maupun untuk mencatat pelayanan yang medik
medik lengkap
diberikan kepada pasien
5 10
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur
penyimpanan berkas rekam medis dengan
kejelasan masa retensi sesuai peraturan
perundangan yang berlaku.
10 10 Ada SK dan SOP penyimpanan rekam medik Pembuatan sk dan sop masa retensi
Jumlah 15 30 50,00%

EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan, dan
kontinuitas asuhan yang diberikan
10 10 Ada SK tentang isi rekam medik sudah di revisi
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis 10 10 Ada bukti penilaian terhadap kelengkapan rekam medik tersedia bukti penilaian
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan Ada SOP kerahasiaan rekam medik dan belum ada
rekam medis 10 10 pelaksanaannya
Jumlah 30 30 100,00%

EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas Ada SK dan SOP pemantauan lingkungan fisik puskesmas,
dipantau secara rutin. 10 10 tp blm lengkap Jadwal
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas
dan sistem lain yang digunakan dipantau
secara periodik oleh petugas yang diberi
tanggung jawab Belum ada SK petugas penanggung jawab , belum ada
10 pelaksanaan dan dokumen pemantauan
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani Belum ada SOP menangani kebakaran, ketersediaan APAR
masalah listrik/api apabila terjadi kebakaran 10 ,belum ada simulasi penggunaan tersedia SOP menangani kebakaran
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur Ada SK dan SOP tentang pemantauan, pemeliharaan
inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan dan perbaikan alat , belum ada jadwal pemeliharaan
perbaikan alat
10
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan
perbaikan alat dilakukan sesuai dengan
prosedur dan jadwal yang ditetapkan
10 Belum ada bukti pelaksanaan
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan,
hasil dan tindak lanjut inspeksi,
pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan
yang telah dilakukan.
10 Belum ada dokumentasi pelaksanaan, hasil dan TL
Jumlah 10 60 16,67%

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan Ada SK dan SOP inventarisasi, pengelolaan,
dan penggunaan bahan berbahaya penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya
10
pengendalian dan pembuangan limbah Ada SK dan ada SOP pengendalian dan pembuangan
berbahaya limbah berbahaya tapi belum benar
10
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan Belum ada bukti pelaksanaan pemantauan, evaluasi
kebijakan dan prosedur penanganan bahan dan tindak lanjut terhadap penanganan bahan
berbahaya berbahaya
10
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan Belum ada bukti pelaksanaan pemantauan, evaluasi
kebijakan dan prosedur penanganan limbah dan tindak lanjut terhadap penanganan limbah
berbahaya berbahaya
10
Jumlah 0 40 0,00%

EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin Belum ada rencana program keamanan lingkungan dan
lingkungan fisik yang aman 10 fisik puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung
jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan
program untuk menjamin lingkungan fisik
yang aman Belum ada SK penanggung jawab pengelolaan keamanan
10 lingkungan fisik
EP 3 3. Program tersebut mencakup Belum ada program perencanaan, pelaksanaan,
perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan pendidikan dan pelatihan petugas, pemantauan, dan
pelatihan petugas, pemantauan, dan evaluasi
10
evaluasi
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan program
tersebut.
10 Belum ada monev dan tindak lanjut
Jumlah 0 40 0,00%

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk
memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya
10 Ada SK dan SOP memisahkan alat yang bersih dan kotor
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat
yang perlu disterilkan 10 Ada SOP sterilisasi
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap
pelaksanaan prosedur secara berkala
10 Belum ada bukti pelaksanaan pemantauan secara berkala
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan,
persyaratan-persyaratan fisik, tehnis,
maupun petugas yang berkaitan dengan Ada SOP tentang penanganan bantuan peralatan dan
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi belum ada bukti pelaksanaan SOP
10
Jumlah 0 40 0,00%

EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang
ada di Puskesmas 10 Ada daftar inventarisasi alat
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola
alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang Ada SK Penanggung jawab pengelola alat ukur dan
sejenis secara teratur, dan ada buktinya dilakukan kalibrasi secara teratur
10
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan, Ada SOP sistem kontrol , testing dan perawatan peralatan,
testing, dan perawatan secara rutin 10 dan belum ada bukti pelaksanaannya
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut
didokumentasikan 10 Belum ada dokumentasi
penggantian dan perbaikan alat yang rusak
agar tidak mengganggu pelayanan Ada SK dan ada SOP penggantian dan perbaikan alat yg
10 rusak , belum ada bukti pelaksanaan
Jumlah 0 50 0,00%

EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga
klinis di Puskesmas dengan persyaratan
kompetensi dan kualifikasi.
10 Ada pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi petugas tersedia pola ketenagaan
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga
untuk memberikan pelayanan yang sesuai Ada SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan
dengan kewenangan kewenangan
10
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang Belum ada SOP kredensial, tim kredensial dan bukti
mencakup sertifikasi dan lisensi 10 pelaksanaan tersedia SOP kredensial dan tersedia TIM kredensial
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan
kompetensi tenaga klinis agar sesuai
Ada pemetaan dan rencana peningkatan kompetensi,
persyaratan dan kualifikasi
10 bukti pelaksanaan
Jumlah 0 40 0,00%

EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan
Ada penilaian kinerja petugas , belum ada evaluasi , hasil
klinis secara berkala
10 evaluasi dan tindak lanjut secara berkala
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut
terhadap hasil evaluasi 10 Belum ada bukti analisis dan bukti tindak lanjut
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis berperan aktif dalam
Belum ada SK ttg keterlibatan petugas layanan klinis dlm
meningkatkan mutu pelayanan klinis
10 peningkatan mutu tersedia SK
Jumlah 0 30 0,00%

EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan
10 Tidak ada bukti penyediaan informasi
klinis
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen
Puskesmas bagi tenaga kesehatan untuk
Belum ada dukungan manajemen pendidikan dan
memanfaatkan peluang tersebut
10 pelatihan
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang
mengikuti pendidikan atau pelatihan,
Belum ada SOP evaluasi hasil pelatihan dan bukti
dilakukan evaluasi penerapan hasil
10 pelaksanaan evaluasi
pelatihan di tempat kerja.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian
pelaksanaan kegiatan pendidikan dan
pelatihan yang dilakukan oleh tenaga
kesehatan. Belum ada dokumentasi evaluasi hsl pelatihan /
10 pendidikan
Jumlah 0 40 0,00%

EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan klinis mempunyai
uraian tugas dan wewenang yang
didokumentasikan dengan jelas
10 Ada uraian tugas
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang
memenuhi persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan klinis,
ditetapkan petugas kesehatan dengan
persyaratan tertentu untuk diberi
kewenangan khusus
10 Belum ada SK pendelegasian wewenang
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi
kewenangan khusus, dilakukan penilaian
terhadap pengetahuan dan keterampilan Belum ada penilaian oleh tim kredensial ttg kompetensi
yang terkait dengan kewenangan khusus petugas yg diberi kewenangan
yang diberikan
10
terhadap pelaksanaan uraian tugas dan
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan
0 10 Belum ada evaluasi dan TL
Jumlah 0 40 0,00%
Total Skor 1240

Total EP 1720
CAPAIAN 72,09%
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
Puskesmas CIKEUSAL
Surveior dr. ELVY W CAPAIAN 35,34%
EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam
merencanakan dan mengevaluasi mutu
layanan klinis dan upaya peningkatan Ada SK kewajiban tenaga klinis dlm peningkatan mutu dan
keselamatan pasien. keselamatan pasien , belum ada rapat perencanaan dan
0 10 evaluasi , bukti kegiatan perbaikan mutu ditiap unit layanan
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu
klinis untuk monitoring dan penilaian mutu
klinis.
10 10 Ada SK ttg indikator mutu layanan klinis , belum ada penilaian
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis,
dan pelaporan mutu klinis dilakukan secara
berkala.
5 10 Belum ada bukti pelaksanaan
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga
klinis melakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap hasil monitoring dan penilaian
mutu klinis.
5 10 Belum dilaksanakan evaluasi dan TL setiap bulan
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi
terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian
Nyaris Cedera (KNC). Belum ada bukti monitoring, evaluasi, analisis dan tindak
5 10 lanjut
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan Ada SK dan SOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC,
risiko dalam pelayanan klinis. dan risiko dalam pelayanan klinis blm ada pelaksanaan
10 10
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC
dilakukan analisis dan tindak lanjut. 5 10 Belum ada bukti pelaksanaan analisis dan tindak lanjut
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam sudah ada bukti tetapi belum dilengkapi
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis
Belum ada bukti pelaksanaan identifikasi risiko, analisis dan
dan ditindaklanjuti.
5 10 tindak lanjut risiko pelayanan klinis
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya sudah ada bukti analisis dan upaya meminimalkan resiko tapi
untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis 5 10 Belum ada bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko belum lengkap
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya
kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC,
upaya peningkatan keselamatan pasien
direncanakan, dilaksanakan, dievaluasi, dan
ditindaklanjuti
0 10 Belum ada bukti pelaksanaan ,evaluasi dan tindak lanjut
Jumlah 50 100 50,00%

EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan
perilaku dalam pelayanan klinis oleh tenaga
klinis dalam pelayanan klinis yang sudah ada indikator penilaian perilaku petugas ,pelaksanaan
mencerminkan budaya keselamatan dan evaluasi perilaku dan tindak lanjut secara berkala
budaya perbaikan yang berkelanjutan.
10 10
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien
diterapkan dalam pelayanan klinis sudah ada indikator budaya mutu dan keselamatan pasien,
pelaksanaan evaluasi budaya mutu dan tindak lanjut secara
10 10 berkala
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam
kegiatan peningkatan mutu yang
sudah ada keterlibatan tenaga klinis dalam penyusunan
ditunjukkan dalam penyusunan indikator
indikator untuk menilai perilaku dalam pemberian
untuk menilai perilaku dalam pemberian
pelayanan klinis
pelayanan klinis dan ide-ide perbaikan
10 10
Jumlah 30 30 100,00%

EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan
sudah ada rencana peningkatan mutu dan keselamatan
klinis dan upaya keselamatan pasien.
5 10 pasien tetapi belum lengkap
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien yang
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.
sudah ada bukti pelaksanaan , evaluasi dan tindak lanjut tapi
5 10 belum lengkap
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan
sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak
lanjuti sudah ada bukti pelaksanaan , evaluasi dan tindak lanjut tapi
5 10 belum lengkap
Jumlah 15 30 50,00%

EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki
ada penetapan area prioritas dengan dasar yang kuat tapi
dengan kriteria yang ditetapkan
5 10 bukti telusur belum lengkap
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen
dan pemahaman terhadap peningkatan mutu
dan keselamatan secara berkesinambungan
ditingkatkan dalam organisasi Ada dokumentasi penggalangan komitmen , pelaksanaan
5 10 sosialisasi ttg mutu dan keselamatan pasien
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen
memahami pentingnya peningkatan mutu
dan keselamatan dalam layanan klinis
0 10 Belum memahami secara menyeluruh
tenaga klinis menetapkan pelayanan
Tidak ada bukti keterlibatan ( notulen rapat ) dlm
prioritas yang akan diperbaiki
0 10 menetapkan pelayanan prioritas
tenaga klinis menyusun rencana perbaikan
pelayanan prioritas yang ditetapkan dengan
sasaran yang jelas
0 10 Belum dilakukan rencana perbaikan pelayanan
Puskesmas CIKEUSAL
tenaga klinis melaksanakan kegiatan
perbaikan pelayanan klinis sesuai dengan
rencana
0 10 Belum dilakukan perbaikan pelayanan klinis sesuai rencana
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
kegiatan perbaikan pelayanan klinis 0 10 Belum ada evaluasi dan tindak lanjut
Jumlah 10 70 14,29%

EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun
dan dibakukan didasarkan atas prioritas
fungsi dan proses pelayanan
5 10 Ada SOP dan SK pelayanan klinis
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan
acuan yang jelas 5 10 Ada SOP layanan klinis dan acuannya jelas
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan
dalam penyusunan standar 5 10 Belum ada SK penetapan dokumen eksternal
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan Ada SOP prosedur penyusunan layanan klinis tapi belum
standar/prosedur layanan klinis 5 10 sesuai
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan
klinis sesuai dengan prosedur 0 10 Ada SOP layanan klinis di tiap unit pelayanan
Jumlah 20 50 40,00%

EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu Ada SK ttg indikator mutu layanan klinis tp tidak melalui
layanan klinis yang telah disepakati bersama 5 10 proses kesepakatan
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan
pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok
Pikiran.
10 10 Ada SK ttg sasaran keselamatan pasien tp belum benar
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan
klinis mencakup aspek penilaian pasien,
pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan
obat antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial
0 10 Belum dilakukan pengukuran mutu layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap
indikator-indikator keselamatan pasien
Belum diakukan monitoring , evaluasi dan tindak lanjut pada
sebagaimana tertulis dalam Pokok Pikiran
0 10 indikator keselamatan pasien
Jumlah 15 40 37,50%

EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien yang akan dicapai 5 10 Belum ada proses penetapan target yg akan dicapai
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya
yang dimiliki
0 10 Belum ada pertimbangan dalam penetapan target
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut
melibatkan tenaga profesi kesehatan yang
terkait
0 10 Notulen rapat tidak ada
Jumlah 5 30 16,67%

EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dikumpulkan secara periodik
0 10 Belum ada data mutu layanan klinis yg dikumpulkan
pasien didokumentasikan
0 10 Belum ada data keselamatan pasien yg dikumpulkan
pasien dianalisis untuk menentukan rencana
dan langkah-langkah perbaikan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien belum
0 10 dianalisis
Jumlah 0 30 0,00%

EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab untuk peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien Ada SK penanggung jawab peningkatan mutu layanan klinis
5 10 dan keselamatan pasien
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien yang
Ada SK dan pembentukan tim mutu dan keselamatan pasien
berfungsi dengan baik
5 10 dan uraian tugasnya
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung
jawab tim Ada uraian tugas dan tanggung jawab tim
0 10
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana
yang disusun Belum ada bukti perencanaan program peningkatan mutu ,
10 10 tidak ada pelaksanaan dan monev
Jumlah 20 40 50,00%

EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan dikumpulkan secara teratur 5 10 Belum ada data monitoring belum dilakukan secara berkala
Puskesmas CIKEUSAL
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil
kesimpulan untuk menetapkan masalah
sudah ada hasil analisis, kesimpulan dan rekomendasi hasil
mutu layanan klinis dan masalah
5 10 monitoring mutu
keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah sudah ada bukti analisis penyebab masalah , tdk secara
5 10 berkala
EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan
mutu yang dituangkan dalam rencana
perbaikan mutu
5 10 sudah ada rencana program perbaikan mutu
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan,
dan ketersediaan sumber daya
0 10 Belum ada penyusunan program perbaikan mutu
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
melaksanakan kegiatan perbaikan yang Ada SK Penanggung jawab untuk melaksanakan
direncanakan kegiatan perbaikan yang direncanakan
5 10
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan 5 10 Ada SK petugas pemantau pelaksanaan kegiatan
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil Belum ada bukti pelaksanaan, monitoring, analisis dan
pemantauan upaya peningkatan mutu tindak lanjut terhadap monitoring pelaksanaan perbaikan
layanan klinis dan keselamatan pasien mutu, tidak secara berkala
0 10
Jumlah 30 80 37,50%

EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah Belum ada pencatatan peningkatan setelah dilaksanakan
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan
layanan klinis dan keselamatan pasien keselamatan pasien
0 10
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil
penilaian dengan menggunakan indikator-
indikator mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien untuk menilai adanya Belum ada bukti evaluasi penilaian dgn menggunakan
perbaikan 0 10 indikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk Belum ada tindak lanjut perbaikan , dan belum ada
perubahan standar/prosedur pelayanan. 0 10 perubahan SOP
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap Belum ada pendokumentasian terhadap seluruh upaya
keseluruhan upaya peningkatan mutu peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
layanan klinis dan keselamatan pasien
0 10
Jumlah 0 40 0,00%

distribusi informasi dan komunikasi hasil-
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien Ada SOP dan SK penyampaian informasi hasil peningkatan
10 10 mutu dan keselamatan pasien tp belum lengkap
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
disosialisasikan dan dikomunikasikan
kepada semua petugas kesehatan yang
memberikan pelayanan klinis Belum dilaksanakan sosialisasi dan komunikasi hasil
0 10 peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Belum ada evaluasi terhadap pelaksanaan sosialisasi dan
sosialisasi dan komunikasi tersebut 0 10 komunikasi tersebut
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan Belum ada pelaporan hasil peningkatan mutu layanan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien klinis dan keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan
ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Kabupaten/Kota
0 10
Jumlah 10 40 25,00%
Total Skor 205

Total EP 580
CAPAIAN 35,34%
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM CAPAIAN
E.P
1 ADMEN 265 590 44,92%

2 ADMEN 910 1210 75,21%
3 ADMEN 210 320 65,63%
4 UKM 445 530 83,96%
5 UKM 715 1010 70,79%
6 UKM 220 290 75,86%
7 UKP 1210 1510 80,13%
8 UKP 1240 1720 72,09%
9 UKP 205 580 35,34%
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 5420 7760
CAPAIAN Puskesmas 69,85%
Puskesmas : Wirun (P3306090202)

Kabupaten : Purworejo
Tanggal : 2 - 6 Agustus 2017
Surveior
1. dr. H. Hendro Santoso, M.Si (ADMEN)

2. drg. Agus Sukmayadi (UKM)
3. drg. Y.M.Y Yuliati (UKP)
4
5
6
7

SA 9 Maret 019

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SA 9 Maret 019

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.1.3. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.1.4. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.1.5. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.2. SKOR SKOR Maksimal

1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.4. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.5. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.6. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.3.1. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.3.2. SKOR SKOR Maksimal

Total Skor 265

KRITERIA 2.1.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.1.3. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.1.4. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.1.5. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.2.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.2.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.3. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.4. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.5. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.6. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.7. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.9. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.10. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.11. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.12. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.13. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.14. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.15. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.16. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.17. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.4.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.4.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.5.1. SKOR Maksimal

5 10 Melengkapi dokumen kontrak dengan pihak ketiga

KRITERIA 2.5.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.6.1. SKOR Maksimal

Total Skor 910

KRITERIA 3.1.2. SKOR Maksimal

KRITERIA 3.1.3. SKOR Maksimal

KRITERIA 3.1.4. SKOR Maksimal

KRITERIA 3.1.5. SKOR Maksimal

KRITERIA 3.1.6. SKOR Maksimal

KRITERIA 3.1.7. SKOR Maksimal

Total Skor 210

KRITERIA 4.1.2. SKOR Maksimal

KRITERIA 4.1.3. SKOR Maksimal

KRITERIA 4.2.1. SKOR Maksimal

KRITERIA 4.2.2. SKOR Maksimal

KRITERIA 4.2.3. SKOR Maksimal

KRITERIA 4.2.4. SKOR Maksimal

KRITERIA 4.2.5. SKOR Maksimal

KRITERIA 4.2.6 SKOR Maksimal

KRITERIA 4.3.1. SKOR Maksimal

Total Skor 445

KRITERIA 5.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

KRITERIA 5.1.2. SKOR Maksimal