PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN KRAMATWATU
Jln Raya Serang-Cilegon Km 8, Kramatwatu – Serang ' (0254) 230585
Email : pkmkramatwatu19@gmail.com

RENCANA AUDIT KLINIS

UPAYA KESEHATAN PERORANGAN

NO UNIT TUJUAN SASARAN AUDITOR STANDAR METODE INSTRUMEN AUDIT WAKTU AUDIT I WAKTU AUDIT II KETERANGAN
1 PERSALINAN memeriksa kelengkapan dokumen dan fasilitas pelayanan kelengkapan dokumen dan fasilitas Dr Putri,Wulan Mpsi,H sukron Amd kep instrumen akreditasi observasi checklist audit februari Juli
pelaksanaan SOP pelayanan petugas pemberi layanan SOP Pelayanan wawancara daftar tilik SOP
menilai capaian kinerja pelayanan PJ unit Laporan Bulanan simulasi
menilai mutu klinis pelayanan petugas pemberi layanan Mutu Klinis
menilai perilaku petugas dalam pelayanan klinis petugas pemberi layanan Budaya puskesmas
mengevaluasi sasaran keselamatan pasien petugas pemberi layanan sasaran keselamatan Pasien
2 Rawat inap memeriksa kelengkapan dokumen dan fasilitas pelayanan kelengkapan dokumen dan fasilitas Dr Derliana, Deby Apt, Roviatun AK instrumen akreditasi observasi checklist audit februari Juli
pelaksanaan SOP pelayanan petugas pemberi layanan SOP Pelayanan wawancara daftar tilik SOP
menilai capaian kinerja pelayanan PJ unit Laporan Bulanan simulasi
menilai mutu klinis pelayanan petugas pemberi layanan Mutu Klinis
menilai perilaku petugas dalam pelayanan klinis petugas pemberi layanan Budaya puskesmas
mengevaluasi sasaran keselamatan pasien petugas pemberi layanan sasaran keselamatan Pasien
3 UGD memeriksa kelengkapan dokumen dan fasilitas pelayanan kelengkapan dokumen dan fasilitas Dr Derliana, Deby Apt, Roviatun AK instrumen akreditasi observasi checklist audit februari Juli
pelaksanaan SOP pelayanan petugas pemberi layanan SOP Pelayanan wawancara daftar tilik SOP
menilai capaian kinerja pelayanan PJ unit Laporan Bulanan simulasi
menilai mutu klinis pelayanan petugas pemberi layanan Mutu Klinis
menilai perilaku petugas dalam pelayanan klinis petugas pemberi layanan Budaya puskesmas
mengevaluasi sasaran keselamatan pasien petugas pemberi layanan sasaran keselamatan Pasien
4 Farmasi memeriksa kelengkapan dokumen dan fasilitas pelayanan kelengkapan dokumen dan fasilitas Dr Putri,Wulan Mpsi,H sukron Amd kep instrumen akreditasi observasi checklist audit februari Juli
pelaksanaan SOP pelayanan petugas pemberi layanan SOP Pelayanan wawancara daftar tilik SOP
menilai capaian kinerja pelayanan PJ unit Laporan Bulanan simulasi
menilai mutu klinis pelayanan petugas pemberi layanan Mutu Klinis
menilai perilaku petugas dalam pelayanan klinis petugas pemberi layanan Budaya puskesmas
mengevaluasi sasaran keselamatan pasien petugas pemberi layanan sasaran keselamatan Pasien
5 Pemeriksaan umum memeriksa kelengkapan dokumen dan fasilitas pelayanan kelengkapan dokumen dan fasilitas Dr Putri,Wulan Mpsi,H sukron Amd kep instrumen akreditasi observasi checklist audit maret agustus
pelaksanaan SOP pelayanan petugas pemberi layanan SOP Pelayanan wawancara daftar tilik SOP
menilai capaian kinerja pelayanan PJ unit Laporan Bulanan simulasi
menilai mutu klinis pelayanan petugas pemberi layanan Mutu Klinis
menilai perilaku petugas dalam pelayanan klinis petugas pemberi layanan Budaya puskesmas
6 Kesehatan Gigi dan Mulut memeriksa kelengkapan dokumen dan fasilitas pelayanan kelengkapan dokumen dan fasilitas Dr Derliana, Deby Apt, Roviatun AK instrumen akreditasi observasi checklist audit maret agustus
pelaksanaan SOP pelayanan petugas pemberi layanan SOP Pelayanan wawancara daftar tilik SOP
menilai capaian kinerja pelayanan PJ unit Laporan Bulanan simulasi
menilai mutu klinis pelayanan petugas pemberi layanan Mutu Klinis
menilai perilaku petugas dalam pelayanan klinis petugas pemberi layanan Budaya puskesmas
7 Pendaftaran dan Rekam Medis memeriksa kelengkapan dokumen dan fasilitas pelayanan kelengkapan dokumen dan fasilitas Dr Derliana, Deby Apt, Roviatun AK instrumen akreditasi observasi checklist audit maret agustus
pelaksanaan SOP pelayanan petugas pemberi layanan SOP Pelayanan wawancara daftar tilik SOP
menilai capaian kinerja pelayanan PJ unit Laporan Bulanan simulasi
menilai mutu klinis pelayanan petugas pemberi layanan Mutu Klinis
menilai perilaku petugas dalam pelayanan klinis petugas pemberi layanan Budaya puskesmas
mengevaluasi sasaran keselamatan pasien petugas pemberi layanan sasaran keselamatan Pasien
8 Laboratorium memeriksa kelengkapan dokumen dan fasilitas pelayanan kelengkapan dokumen dan fasilitas Dr Putri,Wulan Mpsi,H sukron Amd kep instrumen akreditasi observasi checklist audit maret agustus
pelaksanaan SOP pelayanan petugas pemberi layanan SOP Pelayanan wawancara daftar tilik SOP
menilai capaian kinerja pelayanan PJ unit Laporan Bulanan simulasi
menilai mutu klinis pelayanan petugas pemberi layanan Mutu Klinis
menilai perilaku petugas dalam pelayanan klinis petugas pemberi layanan Budaya puskesmas
9 Imunisasi memeriksa kelengkapan dokumen dan fasilitas pelayanan kelengkapan dokumen dan fasilitas Dr Putri,Wulan Mpsi,H sukron Amd kep instrumen akreditasi observasi checklist audit april september
pelaksanaan SOP pelayanan petugas pemberi layanan SOP Pelayanan wawancara daftar tilik SOP
menilai capaian kinerja pelayanan PJ unit Laporan Bulanan simulasi
menilai mutu klinis pelayanan petugas pemberi layanan Mutu Klinis
menilai perilaku petugas dalam pelayanan klinis petugas pemberi layanan Budaya puskesmas
10 KIA memeriksa kelengkapan dokumen dan fasilitas pelayanan kelengkapan dokumen dan fasilitas Dr Derliana, Deby Apt, Roviatun AK instrumen akreditasi observasi checklist audit april september
pelaksanaan SOP pelayanan petugas pemberi layanan SOP Pelayanan wawancara daftar tilik SOP
menilai capaian kinerja pelayanan PJ unit Laporan Bulanan simulasi
menilai mutu klinis pelayanan petugas pemberi layanan Mutu Klinis
menilai perilaku petugas dalam pelayanan klinis petugas pemberi layanan Budaya puskesmas
11 Kesehatan Anak memeriksa kelengkapan dokumen dan fasilitas pelayanan kelengkapan dokumen dan fasilitas Dr Putri,Wulan Mpsi,H sukron Amd kep instrumen akreditasi observasi checklist audit april september
pelaksanaan SOP pelayanan petugas pemberi layanan SOP Pelayanan wawancara daftar tilik SOP
menilai capaian kinerja pelayanan PJ unit Laporan Bulanan simulasi
menilai mutu klinis pelayanan petugas pemberi layanan Mutu Klinis
menilai perilaku petugas dalam pelayanan klinis petugas pemberi layanan Budaya puskesmas
12 TB Paru memeriksa kelengkapan dokumen dan fasilitas pelayanan kelengkapan dokumen dan fasilitas Dr Derliana, Deby Apt, Roviatun AK instrumen akreditasi observasi checklist audit mei oktober
pelaksanaan SOP pelayanan petugas pemberi layanan SOP Pelayanan wawancara daftar tilik SOP
menilai capaian kinerja pelayanan PJ unit Laporan Bulanan simulasi
menilai mutu klinis pelayanan petugas pemberi layanan Mutu Klinis
menilai perilaku petugas dalam pelayanan klinis petugas pemberi layanan Budaya puskesmas
13 Kusta memeriksa kelengkapan dokumen dan fasilitas pelayanan kelengkapan dokumen dan fasilitas Dr Derliana, Deby Apt, Roviatun AK instrumen akreditasi observasi checklist audit mei oktober
pelaksanaan SOP pelayanan petugas pemberi layanan SOP Pelayanan wawancara daftar tilik SOP
menilai capaian kinerja pelayanan PJ unit Laporan Bulanan simulasi
menilai mutu klinis pelayanan petugas pemberi layanan Mutu Klinis
menilai perilaku petugas dalam pelayanan klinis petugas pemberi layanan Budaya puskesmas
14 PTM memeriksa kelengkapan dokumen dan fasilitas pelayanan kelengkapan dokumen dan fasilitas Dr Derliana, Deby Apt, Roviatun AK instrumen akreditasi observasi checklist audit april september
pelaksanaan SOP pelayanan petugas pemberi layanan SOP Pelayanan wawancara daftar tilik SOP
menilai capaian kinerja pelayanan PJ unit Laporan Bulanan simulasi
menilai mutu klinis pelayanan petugas pemberi layanan Mutu Klinis
menilai perilaku petugas dalam pelayanan klinis petugas pemberi layanan Budaya puskesmas
15 IMS memeriksa kelengkapan dokumen dan fasilitas pelayanan kelengkapan dokumen dan fasilitas Dr Putri,Wulan Mpsi,H sukron Amd kep instrumen akreditasi observasi checklist audit mei oktober
pelaksanaan SOP pelayanan petugas pemberi layanan SOP Pelayanan wawancara daftar tilik SOP
menilai capaian kinerja pelayanan PJ unit Laporan Bulanan simulasi
menilai mutu klinis pelayanan petugas pemberi layanan Mutu Klinis
menilai perilaku petugas dalam pelayanan klinis petugas pemberi layanan Budaya puskesmas
16 KB memeriksa kelengkapan dokumen dan fasilitas pelayanan kelengkapan dokumen dan fasilitas Dr Derliana, Deby Apt, Roviatun AK instrumen akreditasi observasi checklist audit juni november
pelaksanaan SOP pelayanan petugas pemberi layanan SOP Pelayanan wawancara daftar tilik SOP
menilai capaian kinerja pelayanan PJ unit Laporan Bulanan simulasi
menilai mutu klinis pelayanan petugas pemberi layanan Mutu Klinis
menilai perilaku petugas dalam pelayanan klinis petugas pemberi layanan Budaya puskesmas
17 Gizi memeriksa kelengkapan dokumen dan fasilitas pelayanan kelengkapan dokumen dan fasilitas Dr Putri,Wulan Mpsi,H sukron Amd kep instrumen akreditasi observasi checklist audit mei oktober
pelaksanaan SOP pelayanan petugas pemberi layanan SOP Pelayanan wawancara daftar tilik SOP
menilai capaian kinerja pelayanan PJ unit Laporan Bulanan simulasi
menilai mutu klinis pelayanan petugas pemberi layanan Mutu Klinis
menilai perilaku petugas dalam pelayanan klinis petugas pemberi layanan Budaya puskesmas
18 PKPR memeriksa kelengkapan dokumen dan fasilitas pelayanan kelengkapan dokumen dan fasilitas Dr Putri,Wulan Mpsi,H sukron Amd kep instrumen akreditasi observasi checklist audit juni november
pelaksanaan SOP pelayanan petugas pemberi layanan SOP Pelayanan wawancara daftar tilik SOP
menilai capaian kinerja pelayanan PJ unit Laporan Bulanan simulasi
menilai mutu klinis pelayanan petugas pemberi layanan Mutu Klinis
menilai perilaku petugas dalam pelayanan klinis petugas pemberi layanan Budaya puskesmas
19 Sanitasi memeriksa kelengkapan dokumen dan fasilitas pelayanan kelengkapan dokumen dan fasilitas Dr Putri,Wulan Mpsi,H sukron Amd kep instrumen akreditasi observasi checklist audit juni november
pelaksanaan SOP pelayanan petugas pemberi layanan SOP Pelayanan wawancara daftar tilik SOP
menilai capaian kinerja pelayanan PJ unit Laporan Bulanan simulasi
menilai mutu klinis pelayanan petugas pemberi layanan Mutu Klinis
menilai perilaku petugas dalam pelayanan klinis petugas pemberi layanan Budaya puskesmas
20 Psikologi memeriksa kelengkapan dokumen dan fasilitas pelayanan kelengkapan dokumen dan fasilitas Dr Derliana, Deby Apt, Roviatun AK instrumen akreditasi observasi checklist audit juni november
pelaksanaan SOP pelayanan petugas pemberi layanan SOP Pelayanan wawancara daftar tilik SOP
menilai capaian kinerja pelayanan PJ unit Laporan Bulanan simulasi
menilai mutu klinis pelayanan petugas pemberi layanan Mutu Klinis
menilai perilaku petugas dalam pelayanan klinis petugas pemberi layanan Budaya puskesmas

Mengetahui Serang, Januari 2019

Kepala Puskesmas PJ PMKP

Dr. Enik Utmawati Dr. Putri Fajarwati

 JADWAL KEGIATAN AUDIT KLINIS
UPAYA KESEHATAN PERORANGAN 2019
UPT PUSKESMAS KECAMATAN KRAMATWATU

NO UNIT JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
1 persalinan V V
2 rawat inap V V
3 UGD V V
4 Farmasi V V
5 pemeriksaan umum V V
6 kesehatan gigi dan mulut V V
7 pendaftaran dan rekam medis V V
8 laboratorium V V
9 imunisasi V V
10 KIA V V
11 kesehatan anak V V
12 PTM V V
13 TB paru V V
14 Kusta V V
15 IMS V V
16 gizi V V
17 KB V V
18 PKPR V V
19 Sanitasi V V
20 Psikologi V V

Mengetahui Serang, Januari 2019

Kepala Puskesmas PJ PMKP

Dr. Enik Utmawati Dr. Putri Fajarwati

 INSTRUMEN AUDIT INTERNAL UKP

CHECKLIST AUDIT INTERNAL

Bidang/Unit/proses : PERSALINAN TUJUAN :

Tanggal : 1 1
Auditee : 2 Paraf : 2 Memeriksa kelengkapan dokumen
dan fasilitas pelayanan, menilai
3 3 pelaksanaan SOP pelayanan,
1 1 menilai capaian kinerja
2 2 pelayanan,mutu klinis,perilaku
Auditor : 3 Paraf : petugas, sasaran keselamatan
pasien
3
Dokumen/rekam Rekomendasi
No Pertanyaan Audit Observasi Fakta lapangan Temuan Audit
kegiatan Audit
Apakah ada kebijakan Kepala Puskesmas terkait
1 pelayanan persalinan?
Apakah ada kebijakan Kepala Puskesmas terkait
2 penanggung jawab pelayanan?
Apakah ada pedoman terkait pelayanan
3 persalinan di Puskesmas?
Apakah ada SOP masing masing kegiatan di
4 unit persalinan?
Bagaimana pelaksanaan SOP di unit persalinan
sesuai SOAP pasien (contoh :SOP kajian awal,
SOP asuhan kebidanan, SOP pendelegasian
wewenang,SOP rujukan pasien emergensi dan
form monitoringnya, SOP informed consent,
5
SOP layanan klinis,SOP kewaspadaan
universal,SOP pemberian cairan/obat intravena,
SOP pemulangan pasien)

Bagaimana kelengkapan sarana dan prasarana di

ruang persalinan ? Adakah daftar inventaris
6
peralatan?adakah monev tentang gedung?

Bagaimana pemeliharaan alat di ruang

persalinan? Adakah pelaksanaan kalibrasi?
7 Apakah alat dan bahan yang digunakan sudah
disterilisasi?

Bagaimana penanganan petugas terhadap

8 keluhan pasien ?

Apakah ada PDCA terkait masalah yang

teridentifikasi di pelayanan persalinan?

RPK Bulanan
RPK Tahunan
9 Monitoring setiap bulan dari pj unit termasuk
(monitoring penggunaan peralatan disposable,
pasien selama proses rujukan

Evaluasi setiap bulan dari pj unit (meliputi alat,

sarana dan prasarana)
 INSTRUMEN AUDIT INTERNAL UKP

CHECKLIST AUDIT INTERNAL

Bidang/Unit/proses : RAWAT INAP TUJUAN :

Tanggal : 1 1
Auditee : 2 Paraf : 2 Memeriksa kelengkapan dokumen
3 3 dan fasilitas pelayanan, menilai
1 pelaksanaan SOP pelayanan,
1
menilai capaian kinerja pelayanan,
2 2 mutu klinis,perilaku petugas,
Auditor : Paraf :
3 sasaran keselamatan pasien
3
Dokumen/rekam Rekomendasi
No Pertanyaan Audit Observasi Fakta lapangan Temuan Audit
kegiatan Audit
Apakah ada kebijakan Kepala
Puskesmas terkait pelayanan rawat
1
inap?

Apakah ada kebijakan Kepala

Puskesmas terkait penanggung
2
jawab pelayanan?

Apakah ada pedoman terkait

3 pelayanan rawat inap di Puskesmas?

Apakah ada SOP masing masing

4 kegiatan di unit rawat inap?
Bagaimana pelaksanaan SOP di unit
rawat inap sesuai SOAP pasien
(contoh :SOP kajian awal, SOP
asuhan keperawatan, SOP
pendelegasian wewenang,SOP
rujukan pasien emergensi dan form
monitoringnya, SOP informed
5
consent, SOP layanan klinis,SOP
kewaspadaan universal,SOP
pemberian cairan/obat intravena,
SOP pemulangan pasien)

Bagaimana kelengkapan sarana dan

prasarana di ruang rawat inap ?
Adakah daftar inventaris peralatan?
6 adakah monev tentang gedung?

Bagaimana pemeliharaan alat di

ruang rawat inap? Adakah
pelaksanaan kalibrasi? Apakah alat
7 dan bahan yang digunakan sudah
disterilisasi?

Bagaimana penanganan petugas

8 terhadap keluhan pasien ?

Apakah ada PDCA terkait masalah

yang teridentifikasi di pelayanan
rawat inap?

RPK Bulanan
RPK Tahunan

9
9 Monitoring setiap bulan dari pj unit
termasuk( monitoring penggunaan
peralatan disposable,pasien selama
proses rujukan

Evaluasi setiap bulan dari pj unit

(meliputi alat, sarana dan prasarana,
penyampaian informasi pasien
pulang)
 INSTRUMEN AUDIT INTERNAL UKP

CHECKLIST AUDIT INTERNAL

Bidang/Unit/proses : UGD TUJUAN :

Tanggal : 1 1
Memeriksa kelengkapan dokumen dan
Auditee : 2 Paraf : 2 fasilitas pelayanan, menilai
3 3 pelaksanaan SOP pelayanan,menilai
1 1 capaian kinerja pelayanan,mutu klinis,
Auditor : 2 Paraf : 2 perilaku petugas, sasaran keselamatan
pasien
3 3
Dokumen/rekam Rekomendasi
No Pertanyaan Audit Observasi Fakta lapangan Temuan Audit
kegiatan Audit
Apakah ada kebijakan Kepala
Puskesmas terkait pelayanan
1
rawat UGD?

Apakah ada kebijakan Kepala

2 Puskesmas terkait penanggung
jawab pelayanan?

Apakah ada pedoman terkait

3 pelayanan UGD di Puskesmas?

Apakah ada SOP masing masing

4 kegiatan di unit UGD?
Bagaimana pelaksanaan SOP di
unit rawat inap sesuai SOAP
pasien (contoh :SOP kajian
awal, SOP asuhan keperawatan,
SOP pendelegasian wewenang,
SOP rujukan pasien emergensi
5 dan form monitoringnya, SOP
informed consent, SOP layanan
klinis,SOP kewaspadaan
universal,SOP pemberian
cairan/obat intravena, SOP
pemulangan pasien)

Bagaimana kelengkapan sarana

dan prasarana di ruang rawat
inap ? Adakah daftar inventaris
6
peralatan?adakah monev tentang
gedung?

Bagaimana pemeliharaan alat di

ruang rawat inap? Adakah
pelaksanaan kalibrasi? Apakah
7 alat dan bahan yang digunakan
sudah disterilisasi?

Bagaimana penanganan petugas

8 terhadap keluhan pasien ?

Apakah ada PDCA terkait

masalah yang teridentifikasi di
pelayanan UGD?

RPK Bulanan
RPK Tahunan
Monitoring setiap bulan dari pj
unit termasuk (monitoring
9
penggunaan peralatan
disposable,pasien selama proses
rujukan
9

Evaluasi pj unit (meliputi alat,

sarana dan prasarana), evaluasi
terhadap efektivitas
penyampaian informasi/edukasi
pada pasien
 INSTRUMEN AUDIT INTERNAL UKP

CHECKLIST AUDIT INTERNAL

Bidang/Unit/proses : FARMASI TUJUAN :

Tanggal : 1 1
Memeriksa kelengkapan dokumen
Auditee : 2 Paraf : 2 dan fasilitas pelayanan, menilai
3 3 pelaksanaan SOP pelayanan,menilai
1 1 capaian kinerja pelayanan,mutu
Auditor : 2 Paraf : 2 klinis,perilaku petugas, sasaran
keselamatan pasien
3 3
Dokumen/rekam Rekomendasi
No Pertanyaan Audit Observasi Fakta lapangan Temuan Audit
kegiatan Audit
Apakah ada kebijakan Kepala
Puskesmas terkait pelayanan farmasi?
1

Apakah ada kebijakan Kepala

Puskesmas terkait penanggung jawab
2
pelayanan?

Apakah ada pedoman terkait

3 pelayanan farmasi di Puskesmas?
Apakah ada SOP masing masing
kegiatan di unit farmasi?SOP
penilaian, pengendalian, penyediaan,
dan penggunaan obat?SOP peresepan ,
pemesanan, dan pengelolaan obat?
SOP menjaga tidak terjadinya
pemberian obat kadaluarsa, SOP
peresepan obat psikotropika dan
narkotika, SOP penggunaan obat yang
dibawa sendiri oleh keluarga pasien?
SOP penyimpanan obat? SOP
pemberian obat kepada pasien dan
pelabelan? SOP pemberian informasi
penggunaan obat? SOP penanganan
obat kadaluwarsa?SOP pelaporan efek
4 samping obat? SOP pencatatan,
pemantauan, pelaporan efek samping
obat, KTD? SOP pelaporan kesalahan
pemberian obat dan KNC? SOP
penyediaan obat-obat emergensi? SOP
penyimpanan obat emergensi di unit
pelayanan? SOP monitoring
penyediaan obat di unit emergensi?

Bagaimana pelaksanaan SOP di unit

5 farmasi ?

Bagaimana kelengkapan sarana dan

prasarana di ruang farmasi ? Adakah
daftar inventaris peralatan?adakah
6 monev tentang gedung?
 Bagaimana pemeliharaan alat di ruang
farmasi? Adakah pelaksanaan
kalibrasi? Apakah alat dan bahan yang
7 digunakan sudah disterilisasi?

Bagaimana penanganan petugas

8 terhadap keluhan pasien ?

Apakah ada PDCA terkait masalah

yang teridentifikasi di pelayanan
farmasi?

RPK Bulanan
RPK Tahunan

Monitoring setiap bulan dari pj unit

9 (monitoring obat emergensi,

Evaluasi setiap bulan dari pj unit

(meliputi alat, sarana dan prasarana),
ketersediaan obat sesuai formularium,
kesesuaian peresepan dengan
formularium, psikotropika
 INSTRUMEN AUDIT INTERNAL UKP

CHECKLIST AUDIT INTERNAL

Bidang/Unit/proses : IMUNISASI TUJUAN :

Tanggal : 1 1
Memeriksa kelengkapan dokumen
Auditee : 2 Paraf : 2 dan fasilitas pelayanan, menilai
3 3 pelaksanaan SOP pelayanan,menilai
1 1 capaian kinerja pelayanan,mutu
Auditor : 2 Paraf : 2 klinis,perilaku petugas, sasaran
keselamatan pasien
3 3
Dokumen/rekam Rekomendasi
No Pertanyaan Audit Observasi Fakta lapangan Temuan Audit
kegiatan Audit
Apakah ada kebijakan Kepala
Puskesmas terkait pelayanan
1
imunisasi?

Apakah ada kebijakan Kepala

Puskesmas terkait penanggung jawab
2
pelayanan?

Apakah ada pedoman terkait

3 pelayanan imunisasi di Puskesmas?
Apakah ada SOP masing masing
kegiatan di unit imunisasi?

Bagaimana pelaksanaan SOP di unit

5 farmasi ?

Bagaimana kelengkapan sarana dan

prasarana di ruang imunisasi ? Adakah
daftar inventaris peralatan?adakah
6 monev tentang gedung?

Bagaimana pemeliharaan alat di ruang

imunisasi? Adakah pelaksanaan
kalibrasi? Apakah alat dan bahan yang
7 digunakan sudah disterilisasi?

Bagaimana penanganan petugas

8 terhadap keluhan pasien ?

Apakah ada PDCA terkait masalah

yang teridentifikasi di pelayanan
farmasi?

RPK Bulanan
RPK Tahunan

Monitoring setiap bulan dari pj unit

9

Evaluasi setiap bulan dari pj unit

(meliputi alat, sarana dan prasarana),
 INSTRUMEN AUDIT INTERNAL UKP

CHECKLIST AUDIT INTERNAL

Bidang/Unit/proses : pelayanan GIZI TUJUAN :

Tanggal : 1 1
Memeriksa kelengkapan dokumen
Auditee : 2 Paraf : 2 dan fasilitas pelayanan, menilai
3 3 pelaksanaan SOP pelayanan,
1 1 menilai capaian kinerja pelayanan,
Auditor : 2 Paraf : 2 mutu klinis,perilaku petugas,
sasaran keselamatan pasien
3 3
Dokume
Temuan
No Pertanyaan Audit Observasi n/rekam Fakta lapangan Rekomendasi Audit
kegiatan Audit
Apakah ada kebijakan Kepala
Puskesmas terkait pelayanan
1 gizi?

Apakah ada kebijakan Kepala

Puskesmas terkait penanggung
2 jawab pelayanan?

Apakah ada pedoman terkait

pelayanan gizi di Puskesmas?
3

Apakah ada SOP masing

masing kegiatan di unit
4
pelayanan gizi?

Bagaimana pelaksanaan SOP di

unit pelayanan gizi

Bagaimana kelengkapan sarana

dan prasarana di ruang gizi?
Adakah daftar inventaris
6 peralatan?adakah monev
tentang gedung?

Bagaimana pemeliharaan alat

di ruang gizi?
7
 Bagaimana penanganan
petugas terhadap keluhan
8
pasien ?

Apakah ada PDCA terkait

masalah yang teridentifikasi di
pelayanan gizi?

RPK Bulanan

RPK Tahunan

9
Monitoring setiap bulan dari pj
unit monitoring indikator mutu

Evaluasi setiap bulan dari pj

unit (meliputi evaluasi kinerja
dan mutu, alat, sarana dan
prasarana)
 INSTRUMEN AUDIT INTERNAL UKP

CHECKLIST AUDIT INTERNAL

Bidang/Unit/proses : kesehatan anak/ MTBS TUJUAN :

Tanggal : 1 1
Auditee : 2 Paraf : 2 Memeriksa kelengkapan dokumen
dan fasilitas pelayanan, menilai
3 3 pelaksanaan SOP pelayanan,
1 1 menilai capaian kinerja
2 2 pelayanan,mutu klinis,perilaku
Auditor : 3 Paraf : petugas, sasaran keselamatan
pasien
3
Dokumen/rekam Rekomendasi
No Pertanyaan Audit Observasi Fakta lapangan Temuan Audit
kegiatan Audit
Apakah ada kebijakan Kepala Puskesmas terkait
1 pelayanan Kesehatan anak?
Apakah ada kebijakan Kepala Puskesmas terkait
2 penanggung jawab pelayanan?
Apakah ada pedoman terkait pelayanan
3 Kesehatan anak di Puskesmas?
Apakah ada SOP masing masing kegiatan di
4 unit Kesehatan anak?
Bagaimana pelaksanaan SOP di unit Kesehatan
anak sesuai SOAP pasien ()

Bagaimana kelengkapan sarana dan prasarana di

ruang Kesehatan anak ? Adakah daftar
6 inventaris peralatan?adakah monev tentang
gedung?

Bagaimana pemeliharaan alat di ruang

persalinan? Adakah pelaksanaan kalibrasi?
7 Apakah alat dan bahan yang digunakan sudah
disterilisasi?

Bagaimana penanganan petugas terhadap

8 keluhan pasien ?

Apakah ada PDCA terkait masalah yang

teridentifikasi di pelayanan Kesehatan anak?

RPK Bulanan
RPK Tahunan
9
Monitoring setiap bulan dari pj unit monitoring
indikator mutu

Evaluasi setiap bulan dari pj unit (meliputi alat,

sarana dan prasarana)
 INSTRUMEN AUDIT INTERNAL UKP

CHECKLIST AUDIT INTERNAL

Bidang/Unit/proses : Pemeriksaan Umum TUJUAN :

Tanggal : 1 1
Auditee : 2 Paraf : 2 Memeriksa kelengkapan dokumen dan
3 fasilitas pelayanan, menilai pelaksanaan SOP
3
pelayanan,menilai capaian kinerja pelayanan,
1 1 mutu klinis,perilaku petugas, sasaran
Auditor : 2 Paraf : 2 keselamatan pasien
3 3
No Pertanyaan Audit Observasi Dokumen/rekam Fakta lapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit
kegiatan
Apakah ada kebijakan Kepala Puskesmas terkait
1 pelayanan rawat pemeriksaan umum?
Apakah ada kebijakan Kepala Puskesmas terkait
2 penanggung jawab pelayanan?
Apakah ada pedoman terkait pelayanan Pemeriksaan
3 Umum di Puskesmas?
Apakah ada SOP masing masing kegiatan di unit
4 Pemeriksaan Umum?
Bagaimana pelaksanaan SOP di unit pemeriksaan
umum (contoh :SOP kajian awal, SOP pendelegasian
5 wewenang, SOP informed consent, SOP layanan
klinis,SOP kewaspadaan universal)

Bagaimana kelengkapan sarana dan prasarana di

ruang peeriksaan umum? Adakah daftar inventaris
6
peralatan?adakah monev tentang gedung?

Bagaimana pemeliharaan alat di ruang pemeriksaan

7 umum? Adakah pelaksanaan kalibrasi?
Bagaimana penanganan petugas terhadap keluhan
8 pasien ?
Apakah ada PDCA terkait masalah yang
teridentifikasi di pelayanan pemeriksaan umum?

RPK Bulanan
9 RPK Tahunan
Monitoring setiap bulan dari pj unit
Evaluasi dari pj unit (meliputi alat, sarana dan
prasarana), evaluasi terhadap efektivitas penyampaian
informasi/edukasi pada pasien
 INSTRUMEN AUDIT INTERNAL UKP

CHECKLIST AUDIT INTERNAL

Bidang/Unit/proses : Laboratorium TUJUAN :

Tanggal :
No Pertanyaan Audit
Apakah ada kebijakan Kepala
Puskesmas terkait pelayanan
1 laboratorium?
1 1
Memeriksa kelengkapan dokumen
Auditee : 2 Paraf : 2 dan fasilitas pelayanan, menilai
3 3 pelaksanaan SOP pelayanan,
1 1 menilai capaian kinerja pelayanan,
Auditor : 2 Paraf : 2 mutu klinis,perilaku petugas,
sasaran keselamatan pasien
3 3
Dokume
Temuan
Observasi n/rekam Fakta lapangan Rekomendasi Audit
kegiatan Audit

Apakah ada kebijakan Kepala

Puskesmas terkait penanggung
2 jawab pelayanan?

Apakah ada pedoman terkait

pelayanan Laboratorium di
3 Puskesmas?

Apakah ada SOP masing

masing kegiatan di unit
4
Laboratorium?

Bagaimana pelaksanaan SOP di

unit laboratorium (contoh :SOP
pemeriksaan laboratorium,SOP
permintaan pemeriksaan,
penerimaan spesimen,
pengambilan dan penyimpanan,
SOP pemantauan pelaksanaan
5 prosedur pemeriksaan
laboratorium, SOP penilaian
ketepatan waktu penyerahan
hasil,SOP penggunaan alat
pelindung diri )

Bagaimana kelengkapan sarana

dan prasarana di ruang
laboratorium? Adakah daftar
6 inventaris peralatan?adakah
monev tentang gedung?
 Bagaimana pemeliharaan alat
di ruang laboratorium? Adakah
7 jadwal dan pelaksanaan
kalibrasi?

Bagaimana penanganan
petugas terhadap keluhan
8
pasien ?

Apakah ada PDCA terkait

masalah yang teridentifikasi di
pelayanan laboratorium?

RPK Bulanan

RPK Tahunan

Monitoring kepatuhan terhadap

prosedur pemeriksaan lab ,
Monitoring pelaksanaan
9 prosedur penyampaian hasil
laboratorium yang kritis,
monitoring penggunaan APD,
Monitoring dan evaluasi
ketersediaan dan penyimpanan
reagensia

Evaluasi dan tindak lanjut

pemantauan ketepatan waktu
penyerahan hasil laboratorium,
evaluasi terhadap rentang nilai
KBK