LAPORAN

FAILURE MODE EFFECT ANALYSIS (FMEA)

IDENTIFIKASI DAN PENGURANGAN RISIKO

DALAM PELAYANAN LABORATORIUM
DI RSUD TANAH ABANG
DENGAN METODE FAILURE MODE EFFECT ANALYSIS

Oleh :

TIM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RSUD TANAH ABANG

2022
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Keselamatan pasien identik dengan kualitas pelayanan, dimana
semakin baik kualitas layanan maka keselamatan pasien juga akan semakin
baik. Tujuan utama pengembangan program patient safety di rumah sakit dan
fasyankes lainnya adalah, menciptakan budaya patient safety; memperbaiki
akuntabilitas rumah sakit; menurunkan angka HAIs dan melakukan
pencegahan agar kejadian yang tidak diinginkan tidak terulang kembali
(Menkes, 2011).
Keselamatan pasien (patient safety) rumah sakit adalah suatu sistem
dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman yang meliputi
assesmen resiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan
resiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden
dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan
timbulnya resiko dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh
kesalahan akibat melaksanakan atau tidak melaksanakan suatu tindakan yang
seharusnya diambil (Menkes, 2011).
Insiden keselamatan pasien yang selanjutnya disebut insiden adalah
setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau
berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien, terdiri dari
Kejadian Tidak Diharapkan, Kejadian Nyaris Cedera, Kejadian Tidak Cedera
dan Kejadian Potensi Cedera (Menkes, 2011).
Pelayanan laboratorium merupakan salah satu pelayanan yang
memegang peranan penting, khususnya dalam membantu penegakan
diagnosis dan monitoring kemajuan klinis serta efektifitas terapi dan asuhan
pasien. Di rumah sakit, tes laboratorium mensuport/mendukung 70%
keputusan medis. Faktor waktu dan akurasi dari hasil pemeriksaan
laboratorium menjadi hal yang sangat penting dalam dukungan laboratorium
terhadap diagnosis yang ditegakkan. Meskipun angka kesalahan dalam
pelayanan laboratorium mungkin kecil dibandingkan dengan ribuan
 pemeriksaan yang telah dilakukan, namun sebuah kesalahan akan sangat
berpengaruh terhadap status kesehatan pasien dan keselamatan pasien.
Laboratorium RSUD Tanah abang telah dapat menyediakan
pelayanan pemeriksaan yang terdiri dari :
1. Pemeriksaan Hematologi
2. Pemeriksaan Kimia Darah
3. Pemeriksaan Imunologi dan Serologi
4. Pemeriksaan Analisa Gas Darah
5. Pemeriksaan Urin dan Feses
Aspek keselamatan pasien di unit laboratorium tidak lepas dari
program keselamatan pasien rumah sakit, salah satunya program pelaporan
insiden keselamatan pasien. Biarpun belum ada laporan insiden di lab RSUD
Tanah abang, namun banyak potensi kejadian yang mungkin terjadi,. Pada
akhirnya, diperlukan desain ulang terhadap pelayanan laboratorium dari
input, proses hingga outputnya.
Untuk menyelesaikan permasalahan yang terjadi, dicetuskan suatu ide
sistem analisis yang proaktif sebagai strategi pencegahan error dengan
metodeFailure Mode Effect Analysis (FMEA).

B. Tujuan
1. Meningkatkan keselamatan pasien dalam pelayanan laboratorium
2. Mengurangi kejadian yang berpotensi error akibat kegagalan sistem yang
berlaku.
3. Meningkatan mutu dan kepuasan pasien terhadap pelayanan laboratorium.

C. Manfaat
1. Bagi RSUD Tanah Abang :Untuk meminimalkan resiko atau potensi
resiko yang terjadi
2. BagiPasien : Memperoleh pelayanan yang bermutu dan aman.
 BAB II
FAILURE MODE EFFECT ANALYSIS (FMEA)

A. DEFINISI
Failure Mode Effect Analysis (FMEA) adalah suatu alat mutu untuk
mengkaji suatu prosedur secara rinci, dan mengenali model-model
kemungkinan adanya kegagalan atau kesalahan pada suatu prosedur,
melakukan penilaian terhadap tiap model kesalahan atau kegagalan dengan
mencari penyebab terjadinya, mengenali akibat dari kegagalan atau kesalahan
dan mencari solusi dengan melakukan perubahan desain atau
prosedur.Merupakan tahap untuk mengetahui apakah kejadian medication
error pada proses pelayanan laboratorium secara umum telah terjadi.

B. LANGKAH-LANGKAH FMEA
1. Langkah 1 : Mencari proses yang beresiko tinggi dan membentuk tim
2. Langkah 2 : Menyusun flow-chart pelayanan
3. Langkah 3 : Identifikasi efek kegagalan (failure mode)
4. Langkah 4 : Menetapkan tingkat keparahan dan efek kegagalan dengan
skoring (Risk Priority Number)
5. Langkah 5 : MelakukanRoot Cause Analysis (RCA) dan melakukan
Identifikasi masalah dengan fishbone.
6. Langkah 6 : Desain ulang
7. Langkah 7 : Ujicoba desain ulang
8. Langkah 8 : Evaluasi

C. LANGKAH 1 : MENCARI PROSES YANG BERESIKO TINGGI DAN

MEMBENTUK TIM
1. Proses Berisiko Yang Dipilih Untuk Dianalisis
PELAYANAN LABORATORIUM
2. Alasan Memilih Topik
a. AngkaInsiden Keselamatan Pasien (IKP)padabulanJanuari – Agustus
tahun 2015sebanyak9insiden sehingga rerata terjadi 1-2 insiden per
bulan
b. IKP terkaitpelayanan laboratorium mengalamai kecenderungan
peningkatan jumlah dari tahun 2013 s/d 2014.
c. KTD dan KNC yang selama ini sudah terjadi akibat kesalahan
pelayanan laboratorium antara lain : kesalahan identifikasi pasien,
kesalahan sampling, sampling yang tidak memenuhi syarat, kesalahan
dan kurang adekuatnya proses pemeriksaan, gangguan alat dan Sistem
Informasi laboratorium (Laboratory Information System/LIS),
kesalahan pelaporan.

3. Menetapkan Tim FMEA

Ketua : dr. Dibyaguna
Sekertaris : Syafni Elwina A. Md. KL
Anggota : Bayu
Melani
Rizal
D. LANGKAH 2 : MENYUSUN FLOW-CHART PELAYANAN
E. LANGKAH 3 : IDENTIFIKASI EFEK KEGAGALAN (FAILURE MODE)
Fase/Tahap Failure Mode Potential Effect Potential Cause
Pendaftaran Surat permintaan tidak - Kesalahan sampling dan - Pelayanan penyiapan RM lama
diisi lengkap pemeriksaan - Barcode label habis
- Sosialisasi pentingnya pengisian yang lengkap
belum dilakukan kepada dokter
Kesalahan penempelan - Laporan hasil tidak sesuai - Nama mirip/sama
label identitas pasien kondisi klinis pasien - Proses identifikasi ulang di unit pengirim tidak
- Kesalahan penegakan diagnosis dilakukan
Sampling Kesalahan identifikasi - Kesalahan pemeriksaan dan - Nama mirip/sama
pasien sebelum sampling pelaporan hasil - Proses identifikasi ulang di unit pengirim/lab
tidak dilakukan
Sampling ulang karena - Ketidakpuasan/komplain pasien - Sampel rusak
sampel tidak memenuhi - Kerugian finansial - Volume kurang
syarat - Hasil tidak akurat - Salah masuk vacutainer
Penerimaan Sampel tanpa/salah - Kesalahan pemeriksaan dan - Barcode habis/tidak tersedia
sampel identitas pelaporan hasil - Proses identifikasi tidak dilakukan
 Fase/Tahap Failure Mode Potential Effect Potential Cause
Proses Alat rusak - Penundaan pelayanan - Suhu ruangan tidak sesuai
Analisis - Ketidakpuasan pasien - Suplai listrik tidak stabil
- Ground tidak sesuai standar kebutuhan alat
Reagen tidak memenuhi - Penundaan pelayanan - Suplai reagen dari suplier tidak lancar
syarat : habis/ED/rusak - Ketidakpuasan pasien - Perencanaan kurang tepat
- Penyimpanan tidak sesuai kondisi yg
direkomendasikan
Kegagalan pre-treatment - Pengulangan proses - Penguasaan teknik preparasi kurang
sample /preparasi sample baik/kompetensi /skill
Setting alat lama : - Penundaan pelayanan - Belum paham sistem auto kalibrasi sehingga
menunggu alat kalibrasi - Ketidakpuasan pasien belum dapat mengantisipasi.
ulang sebelum proses
Sumber daya listrik tidak - Penundaan pelayanan - Suplai listrik PLN tidak stabil
memadai : mati, UPS - Ketidakpuasan pasien - Belum ada pembagian kewenangan jelas
rusak, dll maintenance UPS antara EDP dan Elektromedik.
 Fase/Tahap Failure Mode Potential Effect Potential Cause
Pemantauan Mutu Internal - Hasil yang dikeluarkan tidak - Bahan kontrol tidak tersedia/rusak/ terlambat
tidak dilakukan valid datang
- Tenaga Laboratorium Medik (TLM) tidak
menjalankan sesuai SPO
Koreksi Kesalahan identifikasi - Kesalahan pelaporan hasil - Tidak menerapkan SPO identifikasi
Hasil saat entry data
Koneksi antara alat - Kesalahan pelaporan hasil - Ground listrik tidak pernah terpenuhi sesuai
dengan Sistem LIS error standar.
- Kabel LAN dan Kabel arus listrik dijadikan satu
mempengaruhi lalu lintas data elektronik
- Spesifikasi kabel serial lebih lambat
dibandingkan dengancut LAN
Hasil kritis tidak - Mengancam keselamatan pasien - Petugas belum paham pentingnya nilai kritis
dilaporkan
Validasihasil Histori tidak diaktifkan - Tidak dapat mendeteksi - Proses validasi belum terstandarisasi/belum ada
kecenderungan hasil lab dari SPO khusus
waktu ke waktu
 Fase/Tahap Failure Mode Potential Effect Potential Cause
Tidak ada verifikasi - Ketidaksesuaian yang akan - Proses validasi belum terstandarisasi
kesesuaian antara surat menghambat proses berikutnya.
permintaan dan hasil lab
Distribusi ke Gangguan LAN pada - Komunikasi via telepon  lebih Interferensi antara kabel listrik dan kabel data/LAN
pengirim distribusi hasil via SIMRS berisiko
- Penundaan pelayanan
berikutnya
Salah alamat pengiriman : - Kesalahan pelayanan berikutnya Proses identifikasi tidak dilakukan sesuai SPO
pindah kamar, nama mirip - Penundaan pelayanan
dll berikutnya
Hasil laboratorium pasien - Tidak terekam di RM Waktu tunggu pelayanan lab lama, khususnya
pulang - Menyulitkan pelayanan kontrol pengantaran print out hasil.
menumpuk/tertinggal di pasien
ruangan
 F. LANGKAH 4 : MENETAPKAN TINGKAT KEPARAHAN DARI EFEK KEGAGALAN DENGAN SKORING ( RISK
PRIORITY NUMBER)
NO FAILURE MODE OCC SEV DET RPN PRIORITAS
1 Surat permintaan tidak diisi lengkap 9 5 2 90 6
2 Kesalahan penempelan label identitas pasien pada surat permintaan 2 8 8 128 2
3 Kesalahan identifikasi pasien sebelum sampling 2 7 3 42 9
4 Sampling ulang krn sampel tidak memenuhi syarat 3 3 4 36 12
5 Sampel tanpa/salah identitas 4 8 1 32 14
6 Alat rusak 2 6 2 24 15
7 Reagen tidak memenuhi syarat : habis/ED/rusak 3 7 5 105 5
8 Kegagalan pre treatment sample /preparasi sample 2 5 2 20 18
9 Setting alat lama : menunggu alat kalibrasi ulang sblm proses 5 7 1 35 13
10 Sumber daya listrik tidak memadai : mati, UPS rusak, dll 6 4 5 120 3
11 Pemantauan Mutu Internal (PMI) tidak dilakukan 3 7 1 21 17
12 Kesalahan identifikasi saat entry data 2 7 8 112 4
13 Koneksi antara alat dengan Sistem LIS error 7 2 4 56 7
14 Pemeriksaan dan hasil kritis tidak/ terlambat dilaporkan 6 9 3 162 1
15 Histori tidak diaktifkan untuk validasi 2 6 1 12 19
16 Tidak ada verifikasi kesesuaian antara surat permintaan dan hasil lab 8 5 1 40 11
17 Gangguan LAN pada distribusi hasil via SISRUTE 2 2 6 24 16
18 Salah alamat pengiriman : pindah kamar, nama mirip dll 4 7 2 56 8
19 Hasil lab pasien pulang menumpuk/tertinggal di ruangan 7 3 2 42 10
G. LANGKAH 5 : IDENTIFIKASI AKAR PENYEBAB MASALAH (FISH-BONE METHODE)
1. HASIL KRITIS TIDAK/TERLAMBAT DILAPORKAN

PROCESS FASILITAS
Belum ada Auto-calibration
dokumentasi menghambat hasil
Sampel tidak memenuhi pelaporan Supply listrik
syarat sehingga perlu hasil/ nilai tidak memadai
sampling ulang kritis dalam
buku Alat rusak PEMERIKSAAN &
HASIL KRITIS
tersendiri mendadak
TIDAK/TERLAMBAT
DILAPORKAN
Tidak paham jika
Kesulitan Laboratori
harus aktif DPJP sulit sampling um rujukan
Tidak ada
melaporkan dihubungi karena ke luar
kondisi kurang penanggung-jawab
hasil pemeriksaan
Perawat/dokter fisik, responsif
kritis
jaga terlambat penyakit,
PASIEN psikologis
lapor ke DPJP Belum ada monev
FAKTOR
FAKTOR ORGANISASI
&
PETUGAS LINGKUNGAN
KERJA MANAJEMEN
2. KESALAHAN PENEMPELAN LABEL IDENTITAS PASIEN PADA SURAT PERMINTAAN

PROSES FASILITAS

Cek dan ricek Tidak ada Cetakan label

antar petugas printer label (barcode) terbatas
belum berjalan barcode di
unit penting

KESALAHAN
LABEL
IDENTITAS
PASIEN
Tidak patuh Hambatan Supervisi di luar
jam kerja kurang
terhadap SPO komunikasi
optimal Belum ada audit
Load pasien tingkat kepatuhan
Tulisan tidak
tinggi
Area kerja ketepatan identifikasi
jelas tidak rapi

Ketepatan identifikasi
PASIEN FAKTOR FAKTOR
PETUGAS LINGKUNGAN ORGANISASI& belum membudaya
KERJA MANAJEMEN
 3. SUMBER DAYA LISTRIK TIDAK MEMADAI

PROSES FASILITAS

Pemeliharaan Spesifikasi dan

Pemeliharaan instalasi sumber listrik kebutuhan Sumber UPS mati/tidak berfungsi,
listrik belum maksimal cadangan (UPS) listrik utama & tidak segera diganti
belum dilakukan cadangan belum
rutin teridentifikasi

SUMBER LISTRIK
TIDAK MEMADAI

Overheating di Tidak ada

Belum ada area genset komunikasi efektif
petugas yng dengan unit Belum ada pembagian tugas
ditunjuk pemeliharaanketika
Overheating di jelas pihak yang melakukan
memelihara UPS ada penambahan pemeliharaan UPS
area laboratorium alat &butuh listrik

PETUGAS FAKTOR LINGKUNGAN FAKTOR

KERJA ORGANISASI&
MANAJEMEN
H. LANGKAH 6 : DESAIN/RANCANGAN ULANG PROSES
NO FM PRIORITAS
1 Pemeriksaan dan hasil kritis
tidak/ terlambat dilaporkan
2 Kesalahan penempelan label
identitas pasien pada surat
permintaan
RANCANGAN ULANG/PERBAIKAN TARGET WAKTU PIC
1. Meningkatkan kedisiplinan pengisian buku 15 Oktober2022 - PJ. Laboratorium
khusus laporan hasil kritis - Kor.shift
2. Edukasi petugas laboratorium (TLM) 25 Oktober 2022 - Ka.Ins.
pentingnya segera melaporkan hasil kritis Laboratorium
(pertemuan & pembuatan poster) - Ka.Ins. IGD
- Manajer Jang.Medik
3. Monitoring dan evaluasi kepatuhan terhadap 25 Oktober 2022 – PJ. Laboratorium
SPO pelaporan hasil kritis 15 Nopember 2022
4. Surat pemberitahuan resmi dari Direktur 27 Oktober 2022 PJ. Laboratorium
kepada laboratorium rujukan luar berkaitan
dengan standar waktu pemeriksaan kritis
5. Membuat SPO rujukan pemeriksaan kritis ke 27 Oktober 2022 - PJ Laboratorium
laboratorium luar - Man. Jang. Med
1. Penambahan jumlah print out barcode per 15 Nopember 2022 - Admin
pasien (20 label barcode waktu masuk -
ranap, 10 labl barcode masuk rawat jalan) - Pengadaan
2. Monitoring dan evaluasi kepatuhan SPO 15 Nopember 2022 Tim KPRS
identifikasi
3. Evaluasi uraian tugas koordinator shift, 15 Nopember 2022 PJ Lab
masukkan supervisi proses pelayanan
4. Penataan ulang/merapikan area kerja unit 15 Nopember 2015 - PJ Semua unit
pelayanan dan Kampanye budaya 5R kerja
(Ringkas,Rapi,Resik,Rawat, Rajin) - Tim PPI
NO FM PRIORITAS RANCANGAN ULANG/PERBAIKAN TARGET WAKTU PIC
3 Sumber daya listrik tidak 1. Menyusun pemetaan utilisasi listrik dan 15 Nopember 2022 Penunjang
memadai kebutuhan
2. Menyusun kebutuhan catu daya cadangan 15 Nopember 2022 Penunjang
3. Menetapkan Spesifikasi dan kebutuhan UPS 15 Nopember 2022 - Man.Jang. Non.
tiap alat dan unit penting Med
- PJ RM
4. Menetapkan tugas dan kewenangan 15 Nopember 2022 - Sekretariat Direktur
pemeliharaan UPS, melalui nota dinas: -
a. UPS melekat pada alat medik  - PJ RM
elektromedik
b. UPS melekat pada komputer  EDP
5. Mengurangi faktor risiko overheating 15 Nopember 2022
ruangan laboratorium:
a. Menutup kaca bagian barat (seperti 15 Nopember 2022 Penunjang
ruang relasi/BPJS)
b. Pemeliharaan AC berkala 15 Nopember 2022 Penunjang
6. Mengurangi faktor risiko overheating area 15 Nopember 2022 Penunjang
genset
I. LANGKAH 7 : UJICOBA DESAIN ULANG
Gambar Diagram Setelah Desain Ulang
a. Diagram Alur Peralatan

Menilai Kelayakan/kebutuhan alat laboratorium

Pembelian/pengadaan Pemeliharaan Perbaikan Kalibrasi

Penunjukan tim Cek jadwal Laporan Cek masa

pembelian pemeliharaan kerusakan berlaku kalibrasi

Menetapkan Kerjasama unit Kerjasama unit 3 bulan sebelum

spesifikasi elektromedik elektromedik berakhir,
mengajukan
1. Spesifikasi alat Perbaikan oleh permohonan
2. Kebutuhan daya elektromedik/ kalibrasi
listrik, arus, supplier
grounding
Menunggu
Evaluasi dan
konfirmasi jadwal
Penunjukkan produk ujicoba kalibrasi
dan supplier

Proses kalibrasi
Proses pembelian

sertifikat
kalibrasi
b. Diagram Alur Pelayanan Laboratorium i.
Rawat Jalan

PASIEN

PENDAFTARAN
(TPPRJ)

PERIKSA DOKTER
IDENTIFIKASI

SURAT PERMINTAAN
PEMERIKSAAN
IDENTIFIKASI

ENTRY DATA
PELAYANAN LABORATORIUM
IDENTIFIKASI

SAMPLING DAN
PEMBERIAN LABEL PASIEN
PADA TABUNG SPESIMEN 1. IDENTIFIKASI
2. PENILAIAN
KUALITAS
PREPARASI SPESIMEN

PROSES ANALISIS

KOREKSI HASIL
IDENTIFIKASI

VALIDASI DAN INTERPRETASI

 VALIDASI DAN INTERPRETASI

PEMERIKSAAN / HASIL KRITIS PEMERIKSAAN / HASIL TIDAK

LAPOR DOKTER PATOLOGI

HUBUNGI IGD/POLIKLINIK CETAK HASIL

IDENTIFIKASI

HASIL DISERAHKAN PASIEN

 ii. Rawat Inap

ASESMEN MEDIS

IDENTIFIKASI

SURAT PERMINTAAN
PEMERIKSAAN
IDENTIFIKASI

SAMPLING DAN
PEMBERIAN LABEL PASIEN
PADA TABUNG SPESIMEN
IDENTIFIKASI

ENTRY DATA
PELAYANAN LABORATORIUM
1. IDENTIFIKASI
2. PENILAIAN
KUALITAS
PREPARASI
SPESIMEN

PROSES ANALISIS

KOREKSI HASIL
IDENTIFIKASI

VALIDASI DAN INTERPRETASI

PEMERIKSAAN / HASIL KRITIS PEMERIKSAAN / HASIL TIDAK

LAPOR DOKTER PATOLOGI

KLINIK

LAPOR PERAWAT RUANG CETAK HASIL

IDENTIFIKASI

HASIL DISERAHKAN
LANGKAH 8 : IMPLEMENTASI DAN MONITORING
DESAIN/RANCANGAN BARU
Monitoring RPN Pasca Implementais Desain Ulang Pelayanan
Laboratorium
RPN RPN
Failure
Sebelum Setelah
Mode Perbaikan
Desain Desain
Prioritas
Ulang Ulang
Pemeriksaan 1. Meningkatkan kedisiplinan 162 135
dan hasil pengisian buku khusus laporan
kritis tidak/ hasil kritis
terlambat 2. Edukasi petugas laboratorium
dilaporkan (TLM) pentingnya segera
melaporkan hasil kritis
(pertemuan & pembuatan
poster)
3. Monitoring dan evaluasi
kepatuhan terhadap SPO
pelaporan hasil kritis
4. Surat pemberitahuan resmi dari
Direktur kepada laboratorium
rujukan luar berkaitan dengan
standar waktu pemeriksaan
kritis
5. Membuat SPO rujukan
pemeriksaan kritis ke
laboratorium luar
Kesalahan 1. Penambahan jumlah print out 128 64
penempelan barcode per pasien (20 label
label barcode waktu masuk ranap,
identitas 10 label barcode masuk rawat
pasien pada jalan)
surat 2. Monitoring dan evaluasi
permintaan kepatuhan SPO identifikasi
3. Evaluasi uraian tugas
koordinator shift, masukkan
supervisi proses pelayanan
4. Penataan ulang/merapikan area
kerja unit pelayanan dan
Kampanye budaya 5R
(Ringkas,Rapi,Resik,Rawat,
Rajin)
 RPN RPN
Failure
Sebelum Setelah
Mode Perbaikan
Desain Desain
Prioritas
Ulang Ulang
Sumber daya 1. Menyusun pemetaan utilisasi 120 100
listrik tidak listrik dan kebutuhan
memadai 2. Menyusun kebutuhan catu
daya cadangan
3. Menetapkan Spesifikasi dan
kebutuhan UPS tiap alat dan
unit penting
4. Menetapkan tugas dan
kewenangan pemeliharaan
UPS
5. Mengurangi faktor risiko
overheating ruangan
laboratorium
6. Mengurangi faktor risiko
overheating area genset