ROOT CAUSE ANALYSIS

Analisisterhadap KTD: Penulisan nama tidak lengkap pada lembaran resep

Petugas tidak kompeten dibidangnya, kebijakan pedoman dan prosedur belum
disusun dan disahkan secara menyeluruh

Tim RCA:
Ketua : dr. Andri
Anggota : dr. slamet, apoteker, sulastri dan retno ( cleaning servis)

Diskripsisingkat kejadian: Pasien ny.Ani Sutrisna koma seLAMA 2 MINGGU,akibat

kesalahan mendapatkan obat. Dikarenakan tertukarnya resep antara ny.Ani sutrisna
dengan ny. Ani saputra.

Faktor yang menjadi pencetus (trigger):

1. Penulisan nama di resep tidak lengkap
2. Petugas tidak kompeten ( cleaning servis yang membantu di apotik)

Kronologi kejadian:
Pada hari kamis tanggal 19 mei 2016, Ny.ani sutrisna di antarkan oleh anak
perempuannya. Ny. Ani sutrisna adalah pasien rujukan balik dari Dokter Sp.THT
dengan diagnosis rhinitis alergi, Ny.Ani sutrisna di periksa oleh dr.Slamet dan
diresepkan obat prednisolone 5 mg 3 X 1. Pada hari yang sama, Ny ani saputra 70 th,
dengan keluhan DM, di periksa oleh dr.slamet dan di berikan resep
gliklazid 80 mg 3 X 1. Di resep tersebut nama kedua pasien di singkat dg nama
Ny.ani S. nomor antrian ny.ani sutrisna 211, sedangkan nomor antrian ny.Ani
saputra 205. Tenaga yang memberikan obat di apotik adalah retno,seorang cleaning
servis. 2 minggu kemudian ny.ani sutrisna di rawat di ICU RSUD karena koma.

Faktor-faktor yang terkait dengan kejadian:

a. Faktor-faktor yang terkait langsung:
1. Kesalahan pemberian obat
2. Tenaga yang tidak kompeten
3. Penulisan identitas di resep tidak lengkap
4. Kurangnya tenaga apoteker
5. Tertukarnya resep antara ny.ani sutrisna dengan ny.ani saputra

b. Faktor-faktor yang menunjang terjadinya kejadian:

1. Kunjungan puskesmas ramai
2. Kamar mandi licin
3. Ada 2 orang pasien dengan nama/ inisial yang sama
4. Anak dari pasien ny.ani sutrisna berulangkali menanyakan obat ibunya
dikarenakan terburu buru mau masuk kerja

Analisis akar masalah (gambarkan diagram tulang ikan/pohon masalah)

 Jumlah kunjungan Penulisan identitas
pasien ramai di resep obat tidak
lengkap

Ny.ani sutrisna
mengalami koma
selama 2 minggu di ICU
RSUD akibat kesalahan
mendapatkan obat

SOP dan kebijakan Petugas tidak

belum semua kompeten
disusun dan di
syahkan

Rencana solusi:
1. Penambahan tenaga apoteker atau memberikan pelatihan kepada SDM yang
di perbantukan di apotek
2. Menyusun dan mensyahkan SOP, kebijakan dan pedoman.
3. Mensosialisasikan kembali alur pelayanan di apotek dan memberikan PIO

Implementasi dan Tindaklanjut:

1. Membuat kebijakan dan menyusun SOP
2. Penempatan tenaga sesuai kompetensi
3. Meminta rekomendasi ke dinas kesehatan untuk memberikan pelatihan
tenaga yang diperbantukan di apotek

Pelaporan:
Berdasarkan kasus di atas maka diperlukan kebijakan dan penyusunan SOP agar
mutu pelayanan di puskesmas sesuai dengan Standar.

Tangal…..
 FMEA

Unit kerja:

Tim FMEA:

Peranmasing-masingketuadananggota

Jadualkegiatantim:

Alur proses yang sekarang:

Identifikasi Failure modes:

Contoh: pelayananobat di Puskesmas

No Tahapankegiatanpadaalur Failure modes

proses
1 Menerimaresep Salah identitas
Reseptertukar
2 Membacaresep Reseptidakdapatdibaca
Salah membacaresep
Salah identitas
Salah menghitungumur
3 Telaahresep Salah menganalisisinternaksiobat
Dst

4 Menyiapkanobat Salah mengambilobat

Matriks FMEA:

N Failure Penyeb Akibat O S D RPN Solusi Indikat

o modes ab (occu (sev (dete (OxSx oruntu
rrenc erity ctabili D) kvalida
e) ) ty) si
Menetapkan cut off point dengan diagram Pareto:

Alur proses yang baru:

Pelaksanaan:

Monitoring, validasi (bisadihitungulang RPN setelahimplementasi), evaluasi,

danpelaporan