ROOT CAUSE ANALYSIS

UPTD PUSKESMAS X

Analisis terhadap KTD: Kesalahan Pemberian Obat Ny. Ani Sutrisna

Tim RCA:
Ketua : Dr. Andri
Anggota : - Dr. Slamet
- Sulastri
- Retno

Diskripsi singkat kejadian: resep Ny. Ani Sutrisna tertukar dengan resep Ny. Ani
Saputra sehingga menyebabkan kesalahan pemberian obat yang berakibat Ny
Ani Sutrisna di rawat di ICU Rumah Sakit

Faktor yang menjadi pencetus (trigger):

1. Hari kamis merupakan hari pasaran jadi kunjungan pasien banyak (235
pasien)
2. Ada 4 orang pasien yang bernama sama Ani
3. Keluarga pasien yang terus menanyakan obat
4. Pada resep Ny. Ani Sutrisna dan Ny. Ani Saputra hanya di tulis dengan Ny.
Ani S.
5. Obat Ny. Ani Sutrisna tidak di siapkan oleh apoteker atau petugas yang
kompeten
6. Pada pukul 12. 15 siang ada kejadian lain yang mengalihkan konsetrasi
petugas obat

Kronologi kejadian: Pasien Ny. Ani Sutrisna datang ke puskesmas X hari Kamis
tanggal 19 Mei 2016, dengan diagnosa rhinitis alergi dan mendapatkan resep
dari dr. Slamet obat prednisolon 5 mg tiga kali sehari.
Pada hari yang sama ada 4 orang pasien dengan nama Ani yang berobat, dan
pada resep terdapat 2 resep tertulis nama Ny. Ani S
Obat Ny Ani Sutrisna di siapkan dan di serahkan oleh retno yaitu petugas
cleaning service, karena tenaga tehnik kefarmasian sibuk melayani obat-obat
racikan.

Faktor-faktor yang terkait dengan kejadian:

a. Faktor-faktor yang terkait langsung:
- Pada resep tidak di tulis identitas secara lengkap
- Kurang petugas kefarmasian yang kompeten

b. Faktor-faktor yang menunjang terjadinya kejadian:

- Kunjungan pasien banyak
- Keluarga pasien yang tidak sabar
 - Kamar mandi yang licin sehingga menyebabkan pasien
terpeleset dan mengurangi konsentrasi kerja petugas farmasi
- Banyak kebijakan dan prosedur pelayan yang belum di sahkan

Analisis akar masalah (gambarkan diagram tulang ikan/pohon masalah)

Manusia
Biaya
Kurang petugas kefarmasian Kunjungan pasien banyak
yang kompeten

Keluarga pasien yang tidak

sabar

Kesalahan
Pemberian
Obat
tidak di tulis identitas secara
Kamar mandi yang licin lengkap

kebijakan dan
prosedur pelayan
yang belum di sahkan

Alat
Metoda

Rencana solusi:
1. Kebijakan dan SOP segera di susun dan disahkan
2. Indentitas pasien pada resep dilengkapi
3. Petugas farmasi harus yang kompeten
4. Petugas harus sesuai dengan tupoksi masing-masing
5. Obat di beri label secara jelas dan lengkap
6. Laksanakan sistem 5 B
a. Benar orang
b. Benar obat
c. Benar dosis
d. Benar rute
e. Benar frekwensi dan obat tidak expire
Implementasi dan Tindak lanjut:
- Penyusunan dan Pengesahan SOP oleh kepala Puskesmas
- Melengkapi format Resep
- Penambahan tenaga Farmasi di puskesmas
- Penberian label obat di Apotek
- Mengsosialisasikan 5B

Pelaporan:
Hasil kegiatan RCA dan Rencana Tindak Lanjut di laporkan ke Dinas Kesehatan
di stempel Rahasia/
 FMEA

Unit kerja:
Laboratorium

Tim FMEA:
1. Dokter fungsional
2. Petugas laboratorium
3. Petugas BP
4. Petugas Rawat Inap

Peran masing-masing ketua dan anggota

Jadual kegiatan tim:

Alur proses yang sekarang:

Identifikasi Failure modes:

Contoh: pelayanan obat di Puskesmas

 No Tahapan kegiatan pada alur Failure modes
proses
1 Menerima resep Salah identitas
Resep tertukar
2 Membaca resep Resep tidak dapat dibaca
Salah membaca resep
Salah identitas
Salah menghitung umur
3 Telaah resep Salah menganalisis internaksi obat
Dst

4 Menyiapkan obat Salah mengambil obat

Matriks FMEA:

N Failure Penyeb Akibat O S D RPN Solusi Indikat

o modes ab (occu (sev (dete (OxSx or
rrenc erity ctabili D) untuk
e) ) ty) validas
i

Menetapkan cut off point dengan diagram Pareto:

Alur proses yang baru:

Pelaksanaan:

Monitoring, validasi (bisa dihitung ulang RPN setelah implementasi), evaluasi,

dan pelaporan