ROOT CAUSE ANALYSIS

Analisis terhadap KTD: Kesalahan pemberian obat Ny. XX YY

TIM RCA:
Ketua : Dr…………..
Anggota : - Dr……………
- …………………….
- ……………………..

Deskripsi singkat kejadian: resep Ny. XX YY tertukar dengan resep Ny. XX ZZ sehingga menyebabkan kesalahan
pemberan obat yang berakibat Ny. XX YY di rawat di ICU Rumah Sakit.

Faktor yang menjadi pencetus (trigger):

1. Hari Kamis merupakan hari kunjungan pasien banyak (235 pasien)
2. Ada 4 orang pasien yang bernama sama Ani
3. Keluarga pasien yang terus menanyakan obat
4. Pada resep Ny. XX YY dan Ny. XX ZZ hanya ditulis dengan Ny. XX.
5. Obat Ny. XX YY tidak disiapkan oleh apoteker atau petugas yang kompeten
6. Pada pukul 12.15 siang ada kejadian lain yang mengalihkan konsentrasi petugas obat

Kronologi kejadian:
Pasien Ny. XX YY datang ke Puskesmas X hari Kamis tanggal 19 Mei 2016, dengan diagnosa rhinitis alergi dan
mendapatkan resep dari Dr. AA obat prednisolon 5 mg tiga kali sehari.
Pada hari yang sama ada 4 orang pasien dengan nama XX yang berobat, dan pada resep terdapat 2 resep tertulis nama
Ny. XX YY. Obat Ny. XX ZZ disiapkan dan diserahkan oleh Retno yaitu petugas cleaning service, karena tenaga teknis
kefarmasian sibuk melayani obat-obat racikan.

Faktor-faktor yang terkait dengan kejadian:

a. Faktor-faktor yang terkait langsung:
- Pada resep tidak ditulis identitas secara lengkap
- Kurang petugas kefarmasian yang kompeten

b. Faktor-faktor yang menunjang terjadinya kejadian:

- Kunjungan pasien banyak
- Keluarga pasien yang tidak sabar
- Kamar mandi yang licin sehingga menyebabkan pasien terpeleset dan mengurangi konsentrasi kerja petugas
farmasi
- Banyak kebijakan dan prosedur pelayanan yang belum disahkan

Analisis akar masalah (gambar diagram tulang ikan/pohon masalah)

Biaya Manusia

Kurang petugas kefarmasian

yang kompeten Kunjungan pasien banyak

Keluarga pasien yang tidak

sabar
Kesalahan
Pemberian
Tidak ditulis identitas Obat
Kamar mandi yang licin
secara lengkap

Kebijakan dan prosedur

pelayanan yang belum disahkan

Alat
Metoda
Rencana solusi:
 1. Kebijakan dan SOP segera disusun dan disahkan
2. Identitas pasien pada resep dilengkapi
3. Petugas farmasi harus kompeten
4. Petugas harus sesuai dengan tupoksi masing-masing
5. Obat diberi label secara jelas dan lengkap
6. Laksanakan system 5B:
a. Benar pasien
b. Benar obat
c. Benar dosis
d. Benar rute
e. Benar frekuensi dan obat tidak expired

Implementasi dan Tindak lanjut:

- Penyusunan dan Pengesahan SOP oleh Kepala Puskesmas
- Melengkapi format resep
- Penambahan tenaga farmasi di puskesmas
- Pemberian label obat di apotek
- Mensosialisasikan 5B

Pelaporan:
Hasil kegiatan RCA dan Rencana Tindak Lanjut dilaporkan ke Dinas Kesehatan di stempel Rahasia.