Lampiran 2.

FORM ANALISIS AKAR MASALAH (RCA)

1. Kejadian tidak diharapkan (KTD) yang dianalisis.

Kesalahan pemberian obat

2. Tim RCA.

Ketua Tim RCA dr. Niksen

Anggota 1. Suryana, SKM
(pastikan semua area 2. Niswatun Nafi’ah, SKM
terkait terwakili) 3. Rosita, AM.Keb
4. Uye, S. Kep
Petugas pencatat Nurhayati
(notulis)

3. Tanggal pelaksanaan RCA.

Tanggal mulai Tanggal selesai

21 Mei 2016 22 Mei 2016
4. Pengumpulan data dan informasi.

a. Observasi langsung:

1. Cek register kunjungan pasien pada tanggal 19 Mei 2016, ternyata ada 4 pasien bernama Ani.
2. Melihat rekam medis dan kertas resep. Ternyata di kertas resep tertulis nama Ani S ada 2 orang (tidak ditulis dengan nama
lengkap).
3. Di Pelayanan Kefarmasian cek petugas pada hari Kamis tanggal 19 Mei 2016. Petugas pelayanan Kefarmasian yaitu Apoteker,
dibantu oleh seorang tenaga tehnis kefarmasian, dan dua orang petugas cleaning service: Sulastri dan Retno.

b. Dokumen:

Register Kunjungan Rawat Jalan

Kertas Resep
Rekam Medis

c. Wawancara:
Menanyakan kepada petugas Pelayanan Kefarmasian pada tanggal 19 Mei 2016

d. Waktu (kronologi) kejadian (isi table di bawah ini):

Waktu

12.15

Kejadian Petugas Cleaning

Service
menyerahkan obat
kepada Ny. Ani
Sutrisna
Informasi tambahan Puskesmas sedang
banyak pasien
karena bersamaan
dengan hari
pasaran
Good Practice (kalau
ada)
Masalah Pelayanan 1. Petugas di
pelayanan
kefarmasian
kurang kompeten
2. Penambahan
petugas yang
sudah dilatih
pada hari-hari
dimana jumlah
kunjungan pasien
banyak

e. Staf yang terlibat (pelaku) dan waktu:

Staf pelaku Waktu

Apoteker 12.15
Tenaga Teknis 12.15
Kefarmasian
Retno 12.15

f. Identifikasi masalah dalam pengelolaan pelayanan pasien:

Masalah Penjelasan
1. Kesalahan pemberian obat Resep tertukar
 2. Petugas yang tidak kompeten Cleaning Service melayani obat
5. Analisis sebab masalah.

a. Tehnik mengapa

Masalah: Kesalahan pemberian obat

Mengapa Resep tertukar
Mengapa Penulisan nama tidak jelas
Mengapa Petugas pendaftaran terlalu sibuk
Mengapa Jumlah pasien banyak
Mengapa Hari pasaran

Masalah: Petugas yang tidak kompeten

Mengapa Petugas cleaning service melayani obat
Mengapa Keterbatasan tenaga

b. Analisis Penyimpangan:

PROSEDUR YG PROSEDUR YG DILAKUKAN APAKAH TERDAPAT BUKTI

SEHARUSNYA (SOP) SAAT INSIDEN PENYIMPANGAN TERHADAP SOP
 SOP Penyerahan Obat
(masih berbentuk draft)

c. Analisis pertahanan (barrier):

Pertahanan (barrier) apa saja yang sudah Apakah Pertahanan (barrier) tersebut Mengapa Pertahanan (barrier) gagal, dan
ada terkait masalah ini ada/dilakukan apa dampaknya
belum ada SOP Penyerahan Obat -

d. Analisis dengan diagram tulang ikan:

e. Faktor-faktor yang berkontribusi:

1). Faktor di luar fasilitas Budaya Setempat yang rutin menyelenggarakan hari pasaran
kesehatan
(regulasi/peraturan
perundangan, ekonomi,
sosial budaya, dsb)
2). Faktor organisasi dan
manajemen
a). Organisasi dan Manajemen SDM kurang tertata
manajemen
b). Kebijakan internal SK Pelayanan Kefarmasian
c). Prosedur (SOP) SOP sedang disusun belum disahkan
d). Administrasi
e). Budaya keselamatan
f). Sumber daya manusia
g). Pendidikan/pelatihan/
kompetensi
3). Faktor Lingkungan Kerja
a). Bangunan
b). Lingkungan
c). Peralatan/perlengkapan
4). Faktor kontributor:
Tim Kesehatan yang
melayani langsung
a). Supervisi dan konsultasi
b). Konsistensi pelaksanaan
tugas
c). Kepemimpinan dan
tanggung jawab
d). Ketanggapan terhadap
kejadian
5). Faktor kontributor:
Staf
a). Kompetensi
b). Stressor fisik
c). Stressor mental
6). Faktor kontributor:
Tugas
a). Ketersediaan SOP
b). Ketersediaan dan akurasi
hasil test
c). Faktor penunjang dalam
validasi/kalibrasi alat medis
d). Disain tugas
7). Faktor kontributor:
Pasien
a). Kondisi pasien
b). Faktor personal
(kepribadian, bahasa, kondisi
sosial, keluarga, dsb)
c). Pengobatan
 d). Riwayat penyakit
e). Hubungan interpersonal
staf dan pasien
8). Faktor kontributor:
Komunikasi
a). Komunikasi lisan
b). Komunikasi tertulis

6. Rekomendasi dan rencana tindak lanjut.

Akar masalah Tindakan Tingkat Penanggung Waktu Sumber daya Bukti Paraf
pelaksana jawab yang Penyelesaian
dibutuhkan
7. Hasil pelaksanaan dan pelaporan.

Laporan ini bersifat rahasia (confidential), hanya dilaporkan kepada Kepala Puskesmas, dan Komisi Keselamatan Paisen. Laporan ini
tidak boleh di foto copy.