ROOT CAUSE ANALYSIS

I. Analisis terhadap KTD (Baiknya berupa kalimat)

  Terjadi kesalahan identifikasi pasien dan kesalahan pemberian Obat OAD terhadap
pasien Rinitis
  Pasien terpeleset di kamar mandi

II. Tim RCA

Ketua Tim RCA dr. Andri

Anggota 1. dr. Slamet
(pastikan semua area 2. Apoteker dan Aspot
terkait terwakili) 3. Tim Cleaning Service
4. Tim Mutu dan Keselamatan Pasien
5. dst.
Petugas pencatat Notulen Puskesmas
(notulis)

III. Diskripsi singkat kejadian:

Adanya laporan dari RSUD mengenai pasien coma hypoglikemia

IV.Faktor yang menjadi pencetus (trigger):

1.  Hari pasar sehingga jumlah pasien melebihi kapasitas 2.  Identitas pasien tidak di tulis lengkap
3.  Keterbatasan personil farmasi

V.Kronologi kejadian: (Harus Detail Kronologis waktu, tempat, kejadian.

Idealnya dibuat Tabel waktu dan tempat)

Pada saat pelayanan kefarmasian sibuk, terjadi beberapa masalah yaitu: a.  Banyak obat racikan dan Asp
  Pasien terpeleset di kamar mandi pada saat semua sibuk di pelayanan
  Ada 4 pasien bernama Ani pada saat yang sama
  Etiket di resep hanya ditulis nama Ani S (Tidak nama lengkap)
  Anak Ny. Ani Sutrisna berkali – kali menanyakan selesainya pemberian obat untuk ibunya (mengejar w
 Yang memberikan dan menyiapkan obat adalah Retno petugas CS yang belum dilatih (ada 2 Ny. Ani S :
 alergi, dan Ny. Ani Saputra dengan Diabetes yang keduanya diperiksa oleh dr. Slamet)

VI. Faktor-faktor yang terkait dengan

kejadian: a.  Faktor-faktor yang terkait
langsung:

  Yang memberikan dan menyiapkan obat adalah Retno petugas CS yang belum dilatih (ada 2 Ny. Ani S :
  Banyak obat racikan dan Aspot fokus mengerjakan racikan
  Ada 4 pasien bernama Ani pada saat yang sama
  Etiket di resep hanya ditulis nama Ani S (tidak nama lengkap) 5.  Tidak ada jalur khusus untuk lansia

b.  Faktor-faktor yang menunjang terjadinya kejadian:

1.  Pasien terpeleset di kamar mandi pada saat semua sibuk di pelayanan 2.  Anak Ny. Ani Sutrisna berk
obat untuk ibunya (mengejar waktu masuk kerja)

VII. Analisis akar masalah (gambarkan diagram tulang

ikan/pohonmasalah) (Boleh Fishbone 5M, atau Pohon Akar Masalah RCA)

Pasien
Terpeleset Di Kamar Kesalahan
Pemeberian Obat
  

VIII. RekomendasidanRencanaTindakLanjut:

Akarmasalah Tindakan Tingkat Penanggungjawab Waktu Sumberdaya BuktiPenyel

pelaksana yang
dibutuhkan

 
1.   Kurangnya
Personil
2.   Pegawai
bekerja tidak
sesuai tufoksi

IX. HasildanPelaporan:

Laporan ini bersifat rahasia (confidential), hanya dilaporkan kepada Kepala

Puskesmas, dan Komisi Keselamatan Paisen. Laporan ini tidak boleh di foto copy.
  

FMEA

I. Unit kerja:

Laboratorium Puskesmas Cikalong

II. Tim FMEA:

Ketua Tim FMEA dr. M Yosa Effendi

Anggota 1.   Tim Lab
(pastikan semua area 2.   Tim Medis Umum dan Gigi
terkait terwakili) 3.  Kebidanan
4.   Keperawatan
5.   Manajemen UPT dan Puskesmas
Petugas pencatat Tim Mutu Akreditasi
(notulis)

III. Peran masing-masing ketua dan anggota

Tim FMEA Peran

Ketua Anggota

IV.Jadualkegiatantim:
 No Kegiatan Waktu Keterangan

V.Alur proses yang sekarang:

VI.Identifikasi Failure modes:

Contoh: pelayanan pemeriksaan lab

No Tahapankegiatanpadaalur Failure modes

proses
1 Bagipasien: Specimen tertukar
Pecimen/preparat tidak dapat dibaca Ketepatan waktu pen
Kualitas Reagen jelek/expired

2 Bagi petugas: Terpapar reagensia korosif

Terpapar bahan infeksius Limbah lab infeksius
3 Bagilingkungan: Limbah reagen korosif
 
VII. Matriks FMEA:

VIII. Menetapkan cut off point dengan diagram Pareto:

 
IX. Alur proses yang baru:

X. Pelaksanaan:

NoKegiatan WaktuPelaksanaan Hasil Keterangan

XI. Monitoring, validasi (bisadihitungulang RPN setelahimplementasi), evaluasi,

danpelaporan