ROOT CAUSE ANALYSIS

I. Analisis terhadap KTD

Kesalahan pemberian obat atas nama ny ani sutrisna dan ny ani saputra yyang
dilakukan oleh petugas clening servise bernama Retno pada saat kejadian
membantu petugas farmasi , dan pada hari tersebut pasien lebih dari 200 orang

II. Tim RCA

Ketua Tim RCA Ketua PMKP

Anggota 1.era supianti
(pastikan semua area 2.rut farida s
terkait terwakili) 3.deby
4.yovy
5.dst.
Petugas pencatat
(notulis) Deby

III. Diskripsi singkat kejadian:

Resep yang tertukar dan pemberin obat yang salah antara Ny Ani Sutrisna dan
Ani Saputra yang mengakibatkan Ny Ani Sutrisna di rawat di ICU Rumah Sakit.

IV. Faktor yang menjadi pencetus (trigger):

Pasien banyak, tenaga farmasi kurang, tenaga farmasi kurang kompeten,tulisan

resep tidak lengkap, petugas pemberi obat tidak melakukan pengecekan ulang
kesesuaian resep dengan pasien

V. Kronologi kejadian:

Pada tanggal 19 Mei 2016 pada hari kamis Ny Ani Sutrisna merupakan pasien
Rhinitis Alergi yang di resepkan obat prednisolon 5 mg 3X1 sedangkan Ny Ani
Saputra adalah pasien diabetes dengan resep obat glikklzid. karena sibuk dan
rame pasien sehingga yang menyiapkan resep obat ny Ani Sutrisna di siapkan
oleh Retno seorang tenaga CS.
 VI. Faktor-faktor yang terkaitdengankejadian:
a. Faktor-faktor yang terkaitlangsung:

Petugas farmasi , cleaning servise, dokter

b. Faktor-faktor yang menunjangterjadinyakejadian:

Pasien rame, petugas farmasi kurang, tulisan resep tidak lengkap,

VII. Analisisakarmasalah (gambarkan diagram tulangikan/pohonmasalah)

Manusia Sistem Pengendalian

kekurangan tenaga Tidak ada pengawasan
Tenaga Tidak kompeten

Resep yg Tertukar

SOP belum disosialisasi

Sistem Breakdown Sumber daya

VIII.RekomendasidanRencanaTindakLanjut:

Akarmasalah Tindakan Tingkat Penanggungjawab Waktu Sumberdaya BuktiPenyelesaia

pelaksana yang
dibutuhkan

Tenaga Mengusulkan Kepala kapus atk Surat usulan

Kurang pengadaan puskesmas
tenaga
Tenaga tidak Pelatihan Petugas Petugas farmasi atk Adanya pelatihan
kompeten internal farmasi internal

IX. HasildanPelaporan:

Laporan ini bersifat rahasia (confidential), hanya dilaporkan kepada Kepala

Puskesmas, dan Komisi Keselamatan Paisen. Laporan ini tidak boleh di foto copy.
 FMEA

I. Unit kerja:

II. Tim FMEA:

Ketua Tim FMEA ........................................................................................................

Anggota 1......................................................................................................
(pastikan semua area 2......................................................................................................
terkait terwakili) 3......................................................................................................
4......................................................................................................
5.dst.
Petugas pencatat
(notulis) .........................................................................................................

III. Peranmasing-masingketuadananggota

Tim FMEA Peran

Ketua
Anggota

IV. Jadualkegiatantim:

No Kegiatan Waktu Keterangan

V. Alur proses yang sekarang:

VI. Identifikasi Failure modes:

Contoh: pelayananobat di Puskesmas

No Tahapankegiatanpadaalur Failure modes

proses
1 Menerimaresep Salah identitas
Reseptertukar
2 Membacaresep Reseptidakdapatdibaca
Salah membacaresep
Salah identitas
Salah menghitungumur
3 Telaahresep Salah menganalisisinternaksiobat
Dst

4 Menyiapkanobat Salah mengambilobat

VII. Matriks FMEA:

N Failure Penyeb Akibat O S D RPN Solusi Indikat

o modes ab (occu (sev (dete (OxSx oruntu
rrenc erity ctabili D) kvalida
 e) ) ty) si

VIII. Menetapkan cut off point dengan diagram Pareto:

IX. Alur proses yang baru:

X. Pelaksanaan:

No Kegiatan WaktuPelaksanaan Hasil Keterangan

XI. Monitoring, validasi (bisadihitungulang RPN setelahimplementasi), evaluasi,

danpelaporan