FORM ANALISIS AKAR MASALAH (RCA)

1. Kejadian yang akan dianalisis:

Kejadian nyaris jatuh di depan loket pendaftaran

2. Tim RCA:

a. Ketua Tim:
dr. Fryzka
b. Anggota :
dr. Dewi
dr. Zulfia
drg. Fina
dr. Bombong
Reza
Putri
c. Petugas notulen:
dr. Dewi

3. Tanggal pelaksanaan RCA:

8-9 Maret 2016
4. Pengumpulan data dan informasi:

a. Observasi langsung:
Observasi lokasi kejadian. Jalan turunan di depan pendaftaran memang berpotensi terjadinya kejadian jatuh atau terpeleset

b. Dokumen:
Foto lokasi

c. Wawancara:
Wawancara dengan dr Bombong yang melaporkan kejadian ini

d. Waktu kejadian :

Waktu

08.45 08.50 09.00

Kejadian Pasien Pasien Pasien keluar dari

datang ke masuk ruang periksa dokter
KPF menuju ruang menuju bagian
bagian periksa pendaftaran/farmasi
pendaftaran dokter
Informasi Pasien Pasien hampir jatuh
tambahan menuju terpeleset saat
ruang melewati jalan
periksa turunan
dokter
 melewati
lokasi
kejadian
tetapi tidak
terjadi
insiden
Masalah Jalanan menurun
dengan lantai licin
dan tanpa pegangan

e. Staf yang terlibat dan waktu:

Staf yang Waktu

terlibat
dr. Bombong
Reza
Putri

f. Identifikasi masalah dalam pengelolaan pelayanan pasien

Masalah Penjelasan
Jalanan menurun dengan lantai licin dan tanpa Kejadian hampir jatuh/terpeleset bisa
pegangan disebabkan karena:
-jalanan menurun
 -lantai licin
-tidak adanya pegangan
-pasien lansia
-memakai alas kaki yang licin

5. Analisis sebab masalah :

a. Tehnik mengapa

Masalah:

Mengapa pasien hampir jatuh/terpeleset Karena jalanan menurun, lantai licin, tanpa pegangan
Mengapa lantai licin Semua model lantai sama antara jalanan menurun maupun datar

Mengapa pasien lain tidak terpeleset Pasien lansia dengan menurunya keseimbangan, mungkin pasien
memakai alas kaki yang licin

Mengapa lansia tersebut berjalan sendiri Tidak adanya prosedur kepedulian terhadap pasien berkebutuhan
khusus

Mengapa

b. Analisis Penyimpangan:
 PROSEDUR YG PROSEDUR YG DILAKUKAN APAKAH TERDAPAT BUKTI
NORMAL (SOP) SAAT INSIDEN PENYIMPANGAN DLM PROSES

Tidak ada bukti penyimpangan

karena belum adanya SOP
Tidak ada petugas yang mambantu kepedulian terhadap pasien
- lansia saat berjalan di area menurun berkebutuhan khusus

c. Analisis Barier;

Barier apa saja yang sudah ada terkait masalah Apakah barrier tersebut ada/dilakukan Mengapa barrier gagal, dan apa dampaknya
ini

Belum ada barier terkait masalah ini

d. Fish bone analysis (gambarkan diagram tulang ikan)

 lansia, alas kaki licin jalanan menurun

JATUH

SOP pasien berkebutuhan khusus lantai licin

Tidak ada pegangan

e. Faktor-faktor yang berkontribusi:

1) Faktor di luar FKTP (regulasi/peraturan perundangan, ekonomi, social budaya, dsb)

Tidak ada
2) Faktor organisasi dan manajemen:
a). Organisasi dan manajemen
tidak ada
b). Kebijakan internal

c). Prosedur
belum adanya prosedur kepedulian terhadap pasien berkebutuhan khusus
d). Administasi
e). Budaya keselamatan
 tidak adanya barier untuk mendukung keselamatan pasien
f). SDM
-
g). Pendidikan/pelatihan/kompetensi
-
3) Faktor Lingkungan kerja:
a). lantai licin
b). tidak ada pegangan untuk area menurun
c). tidak ada peringatan lantai licin

4) Faktor contributor: Tim kesehatan:

a). Supervisi dan Konsultansi
b). Konsistensi pelaksanaan tugas
c). Kepemimpinan dan tanggung jawab
d). Respons terhadap kejadian

5) Faktor Kontributor: staf

a). Kompetensi
b). Stressor fisik dan mental

6) Faktor Kontributor: Tugas

a) Ketersediaan SOP
b) Ketersediaan dan akurasi hasil test
c) Faktor penunjang dalam validasi alat medis
d) Disain tugas

7) Faktro contributor: Pasien

a) Kondisi: pasien lansia
b) Personal (kepribadian, Bahasa, kondisi social, keluarga)
c) Pengobatan
d) Riwayat
e) Hubungan staf dan pasien
 8) Faktor contributor: komunikasi
a) Komunikasi verbal
b) Komunikasi tertulis

6. Rekomendasi dan rencana tindak lanjut:

Akar masalah Tindakan Tingkat Penanggung Waktu Sumber daya Bukti Paraf
pelaksana jawab yang dibutuhkan Penyelesaian
Lantai licin Pemasangan Manajer Reza 14 Maret 2016 1 orang untuk Di setiap jalan
karpet berwarna pelayanan memasang menurun sudah
terang pada karpet dilapisi karpet
area jalan 1 orang sebagai berwarna merah
menurun penanggung terang
jawab dan
dokumentasi

SOP kepedulian Pembuatan SOP Manajer Dr. Zulfia April 2016 Seluruh staf
terhadap pasien kepedulian pelayanan
berkebutuhan terhadap pasien
khusus berkebutuhan
khusus

7. Hasil pelaksanaan dan pelaporan