TABULAR TIMELINE

Waktu 11 Maret 2016 Jam 12

jam 09.00
Kejadian Tn S, 21 tahun ke Pasien selesai
poli Mata di lantai 2 konsultasi hendak
RS Permata Hati turun ke lantai 1.
Informasi Pasien naik ke lantai 2 Pasien tidak sabar
Tambahan menggunakan lift. menunggu lift, dan
memilih lewat tangga
Good Satpam segera
Practice membantu pasien
dibawa ke IGD untuk
pemeriksaan
Masalah Pasien terpeleset dan
(CMP/SDP) jatuh di tangga
 Masalah Pasien jatuh di tangga
(CMP / SDP)
Why ?
Penyebab Tangga licin
Langsung
Petugas CS baru selesai mengepel tangga dan
tidak memasang Tanda peringatan hati-hati licin

Petugas CS tidak dilengkapi dengan

Sarana termasuk Tanda Peringatan Lantai
licin
Bagian Umum tidak melakukan
Root Cause Supervisi dan Evaluasi Kontrak dengan
Pihak Penyedia CS

Faktor
 Faktor Tugas ; Pengambilan Keputusan : Ketersediaan Alat bantu (-)
Kontributor  Faktor Pendidikan & Pelatihan : Supervisor : Pengawasan adekuat
(-)
Rekomendasi Pengawasan secara rutin dan Evaluasi Pihak ke 3
oleh Bagian Umum

Supervisi (Ceklist) dan Evaluasi Kinerja Pihak Ke-3 sebelum

Tindakan masa berakhir Kontrak
 INVESTIGASI SEDERHANA
MASALAH :
Pasien jatuh di tangga

PENYEBAB LANGSUNG
Tangga licin

ROOT CAUSE :
Bagian Umum tidak melakukan Supervisi dan Evaluasi Kontrak dengan Pihak
Penyedia CS

FAKTOR KONTRIBUTOR
Faktor Tugas ; Pengambilan Keputusan : Ketersediaan Alat bantu dalam tugas (-)
Faktor Pendidikan & Pelatihan : Supervisor : Pengawasan adekuat (-)

REKOMENDASI :

Pengawasan secara rutin dan Evaluasi Pihak ke 3 oleh Bagian Umum

TINDAKAN :
Supervisi (Ceklist) dan Evaluasi Kinerja Pihak Ke-3 sebelum masa berakhir Kontrak
 FAKTOR KONTRIBUTOR, KOMPONEN & SUBKOMPONEN DALAM INVESTIGASI INSIDEN KLINIS

Faktor Individu
Komponen Sub Komponen
Masalah fisik Kesehatan Umum (mis. Nutrisi, diet, olahraga, kebugaran)
oCacat fisik (mis. Masalah penglihatan, disleksia)
oKelelahan

Masalah Psikologis o Stres (mis. Gangguan / keasyikan)

o Penyakit kesehatan mental tertentu (mis. Depresi)
o Gangguan mental (mis. Penyakit, obat-obatan, alkohol, nyeri)
o Motivasi (mis. Kebosanan, kepuasan diri, kepuasan kerja rendah)
o Faktor kognitif (mis. Defisit perhatian, gangguan, keasyikan,
kelebihan dan kebosanan)

Sosial Domestik o Masalah rumah tangga / gaya hidup

Masalah Kepribadian o Kepercayaan diri yang rendah / kepercayaan berlebihan
o Berbakat / interaktif, tertutup
o Penolak risiko / pengambil risiko
 FAKTOR KONTRIBUTOR, KOMPONEN & SUBKOMPONEN DALAM INVESTIGASI INSIDEN KLINIS

Faktor Tim
Komponen Sub Komponen
Kongruensi Peran (Job desc) o Apakah ada kesamaan pengertian?
o Apakah definisi peran dipahami dengan benar
o Apakah peran didefinisikan dengan jelas

Kepemimpinan o Adakah kepemimpinan yang efektif - secara klinis

o Adakah kepemimpinan yang efektif - secara manajemen
o Bisakah pemimpin memimpin
o Apakah tanggung jawab kepemimpinan jelas dan
dipahami
o Apakah pemimpin dihormati

Dukungan dan Faktor Budaya o Apakah ada jaringan pendukung untuk staf
o Reaksi tim terhadap kejadian buruk
o Reaksi tim terhadap konflik
o Reaksi tim terhadap pendatang baru
o Keterbukaan tim
 FAKTOR KONTRIBUTOR, KOMPONEN & SUBKOMPONEN DALAM INVESTIGASI INSIDEN KLINIS

Faktor Komunikasi
Komponen SubKomponen
Komunikasi Verbal o Nada suara dan gaya pengiriman yang sesuai dengan
situasi
o Penggunaan bahasa dengan benar
o Dibuat untuk orang yang tepat
o Saluran komunikasi yang dikenal digunakan (mis.
Kepala unit)

Komunikasi Tertulis o Apakah tulisan mudah dibaca

o Apakah semua catatan tertulis yang relevan disimpan
bersama dan dapat diakses saat diperlukan
o Apakah catatan tertulis lengkap dan update (mis.
ketersediaan rencana manajemen pasien, asesmen
risiko pasien, dll)
o Apakah memo diedarkan ke semua anggota tim
o Apakah komunikasi ditujukan ke orang yang tepat

Komunikasi Non-verbal o Bahasa Tubuh (tertutup, terbuka, agresif, santai, keras

dihadapi)
 FAKTOR KONTRIBUTOR, KOMPONEN & SUBKOMPONEN DALAM INVESTIGASI INSIDEN KLINIS

Faktor Tugas
Komponen SubKomponen
Kebijakan, pedoman, o Mutakhir
prosedur o Tersedia di lokasi yang sesuai (mis. Dapat diakses saat
dibutuhkan)
o Dapat dimengerti / bisa digunakan
o Relevan; Bersih; Jelas; Konten yang Benar; Sederhana
o Sudah usang; Tidak tersedia / hilang; Tidak realistis
o Ditaati / diikuti
o Bertarget dengan tepat (mis. Ditujukan untuk audiens
yang tepat)
Pengambilan Keputusan o Ketersediaan alat bantu mis. Mesin CTG, alat penilaian
risiko, mesin faks untuk memungkinkan penilaian hasil
jarak jauh
o Akses ke saran senior / spesialis
o Bagan dan diagram alur akses yang mudah
o Informasi lengkap - hasil tes, riwayat informan
Prosedural atau Desain Tugas o Apakah pedoman memungkinkan seseorang untuk
melakukan tugas pada waktu yang tepat
o Apakah staf setuju dengan ‘desain tugas / prosedur’
o Apakah tahapan tugas sedemikian rupa sehingga setiap
langkah dapat secara realistis dilakukan
 FAKTOR KONTRIBUTOR, KOMPONEN & SUBKOMPONEN DALAM INVESTIGASI INSIDEN KLINIS

Pendidikan dan Pelatihan

Komponen SubKomponen
Kompetensi o Pengetahuan adekuat
o Keterampilan adekuat
o Lamanya pengalaman
o Kualitas pengalaman
o Dipahaminya tugas
o Pengujian dan Pengkajian
Supervisor o Pengawasan adekuat
o Ketersediaan bimbingan
o Bimbingan adekuat
Ketersediaan / aksesibilitas o Pelatihan kerja
o Pelatihan kedaruratan
o Pelatihan tim
o Pelatihan keterampilan inti
o Kursus penyegaran
Kesesuaian o Konten
o Target audiens
o Gaya pengiriman
o Waktu hari yang disediakan
 FAKTOR KONTRIBUTOR, KOMPONEN & SUBKOMPONEN DALAM INVESTIGASI INSIDEN KLINIS

Peralatan
Komponen SubKomponen
Display o Informasi benar
o Informasi konsisten dan jelas
o Informasi dapat dibaca
o Umpan balik tepat
o Tidak ada gangguan
Integritas o Tata kerja baik
o Ukuran yang sesuai
o Dapat dipercaya
o Fitur keamanan yang efektif
o Program pemeliharaan yang baik
Posisi o Ditempatkan dengan benar untuk digunakan
o Disimpan dengan benar

Kegunaan o Hapus control

o Panduan pengguna
o Peralatan yang familier
o Peralatan baru
o Standardisasi
 FAKTOR KONTRIBUTOR, KOMPONEN & SUBKOMPONEN DALAM INVESTIGASI INSIDEN KLINIS

Faktor Lingkungan Kerja

Komponen SubKomponen
Faktor Administrasi o Efisiensi umum sistem administrasi, mis. Keandalan
o Sistem untuk meminta catatan medis
o Sistem untuk memesan obat
o Keandalan dukungan administratif
Desain Lingkungan Fisik o Desain kantor: kursi komputer, ketinggian meja, anti silau layar, layar
keamanan, tombol panik, penempatan pengarsipan lemari, fasilitas
penyimpanan, dll.
o Desain area: panjang, bentuk, visibilitas, sempit, luas
Lingkungan o Masalah housekeeping – kebersihan
o Suhu
o Pencahayaan
o Tingkat kebisingan
Staf o Campuran keterampilan
o Ratio Rasio staf terhadap pasien
o Penilaian beban kerja / ketergantungan
o Kepemimpinan
o Gunakan staf Sementara
o Retensi pergantian staf / staf
Beban kerja dan jam kerja o Menggeser kelelahan terkait
o Beristirahat selama jam kerja
o Rasio staf terhadap pasien
o Tugas luar
o Relaksasi sosial, istirahat, dan pemulihan
Waktu o Keterlambatan yang disebabkan oleh kegagalan atau desain system
o Tekanan waktu
 FAKTOR KONTRIBUTOR, KOMPONEN & SUBKOMPONEN DALAM INVESTIGASI INSIDEN KLINIS
Faktor Operasional
Komponen
Struktur Organisasi
Prioritas
Risiko eksternal
Budaya Keselamatan
SubKomponen
o Struktur hierarkis, tidak kondusif untuk diskusi, berbagi
masalah, dll.
o Batas ketat untuk akuntabilitas dan tanggung jawab
o Klinis versus manajerial
o Didorong oleh keselamatan
o Didorong oleh penilaian eksternal, mis. Bisnis utama
o Neraca keuangan terfokus
o Kebijakan dan penggunaan Locum / Agensi
o Kontraktor
o Pinjaman peralatan
o PFI
o Balance Keseimbangan keselamatan / efisiensi
o Kepatuhan terhadap aturan
o Syarat dan Ketentuan Kontrak
o Contoh kepemimpinan (mis. Bukti nyata komitmen
terhadap keselamatan)
o Budaya terbuka
 FAKTOR KONTRIBUTOR, KOMPONEN & SUBKOMPONEN DALAM INVESTIGASI INSIDEN KLINIS

Faktor Pasien
Komponen SubKomponen
Kondisi Klinis o Ko-morbiditas yang sudah ada sebelumnya
o Kompleksitas kondisi
o Keseriusan kondisi
o Dapat dirawat

Faktor social o Budaya / kepercayaan agama

o Gaya hidup (merokok / minum / obat-obatan / diet)
o Bahasa
o Akomodasi tempat tinggal (mis. Bobrok)
o Mendukung jaringan

Faktor Fisik o Keadaan fisik - kurang gizi, pola tidur yang buruk, dll.
Faktor Mental/Psikologis o Motivasi (agenda, insentif)
o Stres (tekanan keluarga, tekanan keuangan)
o Gangguan kesehatan mental yang ada
o Trauma

Hubungan Interpersonal o Staf ke pasien dan pasien ke staf

o Pasien ke pasien
o Keluarga Inter - saudara kandung, orang tua, anak-anak